Teleintensivmedizin – Möglichkeiten und Grenzen einer Innovation

Die „American Telemedicine Association“ beschreibt Telemedizin als einen Austausch medizinischer Informationen zwischen 2 Orten durch elektronische Kommunikationsmittel, mit dem Ziel, den Gesundheitszustand eines Patienten zu verbessern. Kommunikationsmittel können hierbei Video- und Audioübertragung sowie elektronische Übermittlung von Vitalparametern und Untersuchungsbefunden sein. Zu betonen ist, dass Telemedizin nicht einheitlich definiert ist und Unterschiede in der Umsetzung bestehen.

Teleintensivmedizin beschreibt die Anwendung von Telemedizin auf der Intensivstation. Hierbei unterstützt und berät ein Telemedizinzentrum eine unterschiedliche Anzahl an Satellitenintensivstationen (Abb. 1). Ein kontinuierlicher Datenaustausch in Echtzeit ermöglicht regelmäßige Visiten sowie Konsultationen bei Bedarf, zwischen behandelnden Ärzten vor Ort und ihren Fachkollegen auf der Teleintensivstation. Zusätzlich können Experten unterschiedlicher Disziplinen beratend an den Visiten teilnehmen. Die Kombination aus Audio-/Videokonferenz, der Übertragung von Vitaldaten und elektronischer Dokumentation bietet eine gemeinsame, einheitliche Sicht auf den Patienten. Teleintensivmedizin ist jedoch nicht allein auf die technische Dimension begrenzt, sondern bietet ein komplexes Zusammenspiel aus technischer Kommunikationsinfrastruktur, erweiterten Monitoring-Algorithmen zur Entscheidungsunterstützung und auch Umsetzung von anerkannten Behandlungsbündeln zur Verstärkung der Leitlinienadhärenz.

Welche Einzelfaktoren zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch Teleintensivmedizin beitragen, kann aus den durchgeführten Interventionsstudien nur zum Teil erklärt werden. Allein das mögliche Interaktionsspektrum zwischen Intensivstation und Teleintensivstation sowie der Grad an Integration elektronischer Informationssysteme sind so unterschiedlich, dass eine systematische Analyse erschwert wird (Lilly et al. 2014c).

Eine Ursache könnte sich durch Volumeneffekte ergeben, d. h. dass Intensivstationen durch Assoziation mit einem Telemedizinzentrum zu einem Verbund zusammenwachsen und sich somit durch geteilte Expertise in Abläufen und Routine ein wechselseitiger Vorteil für die beteiligten Intensiveinheiten und konsekutiv auch für den Patienten ergibt. Sicherlich spielen auch die automatisch durchgeführten Überwachungsmaßnahmen eine Rolle, denn über intelligente Algorithmen werden die Patienten unabhängig von Arbeitsbelastung, Erfahrung und tageszeitlich schwankender Vigilanz kontinuierlich überwacht. Obwohl automatische Hinweise auf kritische Laborparameter sich auch außerhalb der Teleintensivmedizin als nützlich erweisen, um z. B. die Reaktionszeit zu verkürzen (Kuperman et al. 1999), ist in der Teleintensivmedizin zwischen hochintegrierten Systemen, die kontinuierlich Vitaldaten überwachen und diese mit automatischen Algorithmen auswerten und Installationen mit hoher Überwachungsintensität allein durch kontinuierliche Vitaldatenübertragung und regelmäßige Televisiten kein Unterschied in der Sterblichkeitsreduktion festzustellen (Wilcox und Adhikari 2012). Der entscheidende Einflussfaktor ist nach der Metaanalyse von Wilcox (Wilcox und Adhikari 2012) die Intensität der teleintensivmedizinischen Überwachung. Nur Systeme mit kontinuierlicher Vitaldatenübertragung (sog. „high-intensity passive systems“) und Systeme mit kontinuierlicher Überwachung und automatischen, algorithmenbasierten Alarmen (sog. „active systems“) waren in der Lage, zu einer Reduktion der Sterblichkeit beizutragen, wohingegen Systeme ohne kontinuierliche Datenübertragung (sog. „low-intensity passive systems“) keinen Einfluss hatten.

Ein weiterer Einflussfaktor auf die Prognose der Patienten haben Aufnahmezeitpunkt und ärztliche Besetzung. Somit könnte ein weiterer Grund für die Effektivität der Teleintensivmedizin darin liegen, dass durch teleintensivmedizinische Zusatzversorgung auch in der Nacht und an Wochenenden die Versorgungsqualität konstant bleibt. Dies ist jedoch kein monokausaler Zusammenhang. In der Arbeit von Sadaka et al. (2013) wurden Patienten, die während des Tages aufgenommen wurden mit Patientin verglichen, die während der Nacht aufgenommen wurden. In beiden Gruppen war gleichermaßen eine Reduktion der Sterblichkeit in der teleintensivmedizinischen Interventionsgruppe nachweisbar.

Um Erklärungsmodelle zur Wirkungsweise der Intervention Teleintensivmedizin zu evaluieren, wurden prospektiv definierte Einzelfaktoren auf ihre Korrelation mit den Parametern Liegedauer und Sterblichkeit untersucht (Lilly et al. 2014b). Dabei konnten folgende Schlüsselfaktoren identifiziert werden:

Telemedizin wird bei Patienten und Angehörigen nicht nur als wertvolle zusätzliche Versorgungsform wahrgenommen, sondern aktiv nachgefragt (Whitten und Mair 2000). Wie bei anderen telemedizinischen Verfahren, so ist auch bei der Teleintensivmedizin die Akzeptanz ein wichtiger Schlüssel zur erfolgreichen Umsetzung. Eine Reihe von Publikationen untersuchte die Personalzufriedenheit und Akzeptanz von Teleintensivmedizin bei ärztlichem und pflegerischem Personal unterschiedlicher Intensivstationen. Selbst in personell gut ausgestatteten Intensivstationen war eine hohe Akzeptanz zu verzeichnen (Young et al. 2011; Romig et al. 2012). Die Einfachheit der Bedienung und der wahrgenommene Nutzen für den Anwender spielt hierbei eine erhebliche Rolle und trägt entscheidend zum nachhaltigen Gebrauch der telemedizinischen Interventionen bei. Ein weiterer entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Nutzung und positive Wahrnehmung von Telemedizin im klinischen Alltag ist die Umsetzung der technischen Komponente. Die eingeführten telemedizinischen Applikationen sollten sich im Idealfall einheitlich in das bereits bestehende Krankenhausinformationssystem einfügen und keine zusätzlichen Schnittstellen verursachen.

Teleintensivmedizin ist kein universelles Verfahren, um die Sterblichkeit oder Verweildauer auf der Intensivstation zu reduzieren. Neben organisatorischen und qualitativen Rahmenbedingungen der telemedizinischen Versorgung haben die Ausgangslage und Strukturmerkmale der untersuchten Intensivstationen einen erheblichen Einfluss (Kahn 2011). So konnte bei Patienten mit nur geringer Erkrankungsschwere und niedrigem Sterblichkeitsrisiko im Gegensatz zu Patienten (Sadaka et al. 2013; Wilcox und Adhikari 2012) mit durchschnittlichem Sterblichkeitsrisiko durch Teleintensivmedizin keine signifikante Reduktion der Sterblichkeit und der Verweildauer auf der Intensivstation erzielt werden (Nassar et al. 2014). Möglicherweise ist die Beeinflussung der Intensivsterblichkeit bei niedriger, nichtrisikoadjustierter Sterblichkeit geringer ausgeprägt ist als bei hohen Sterblichkeitsraten. In der Arbeit von Thomas et al. (2009) ist eine Reduktion der Intensivsterblichkeit bei allen Patienten, eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit jedoch nur bei höherer Erkrankungsschwere nachweisbar.

Betont werden muss, dass die Situation US-amerikanischer Intensivstationen nicht ohne Weiteres auf andere Länder übertragen werden kann. Bereits die Behandlung durch einen Intensivmediziner kann die Sterblichkeit um 40 % und die Verweildauer auf der Intensivstation um 14–51 % senken. In den USA steht demgegenüber nur für 10–20 % der Krankenhäuser tatsächlich ein Intensivmediziner zur Verfügung. Die Frage, wie die jeweiligen Qualitätsmerkmale der untersuchten Intensivstationen und somit die Ausgangssituation vor Beginn telemedizinischer Interventionen tatsächlich waren, kann letztendlich nicht sicher beantwortet werden. Denkbar wäre jedoch ein, je nach Ausgangslage, unterschiedlich großer Einfluss der telemedizinischen Versorgung auf das Behandlungsergebnis. Sicherlich ist jedoch davon auszugehen, dass eine konsequente Umsetzung von Präventionsmaßnahmen während des Behandlungsverlaufs positive Effekte auf die Patientenversorgung hat (Lilly et al. 2014b, 2011).

Weiterhin ist anzumerken, dass Teleintensivmedizin kein Mittel zum Personalabbau oder arztersetzendes Verfahren ist, sondern ein additives Versorgungs- und Organisationskonzept, welches beispielsweise im ländlichen Raum, bei Personalmangel oder zu Dienstzeiten in der Nacht und am Wochenende Unterstützung bieten kann (2011).

Technische Herausforderungen, wie die Verfügbarkeit einer ausreichenden Übertragungsbandbreite, sind insbesondere im ländlichen Raum möglich, werden aber in Zukunft durch den weiteren Ausbau der Breitbandversorgung in Deutschland zu überwinden sein. Der Gesetzgeber hat mit dem 3. Juni 2020 beschlossenen „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ und dem am 29. Oktober 2020 in Kraft getretenen Krankenhauszukunftsgesetz mit einem Fördervolumen von 4,3 Milliarden € nicht nur ein klares Signal zur Stärkung der Krankenhäuser, sondern auch die Mittel bereitgestellt, die Chancen der Digitalisierung für die Krankenversorgung zu nutzen.

Der wichtige Aspekt des Datenschutzes kann zum einen technologisch gelöst werden, indem eine gesicherte, End-zu-End-verschlüsselte Datenverbindung zwischen den Intensivstationen und der Teleintensivstation hergestellt wird. Besonderes Augenmerk ist, unabhängig von den telemedizinischen Anwendungen, für den Fall einer Datenspeicherung oder Auswertung außerhalb des Krankenhauses auf einen eventuell gesondert zustimmungspflichtigen Tatbestand der Auftragsdatenverarbeitung zu richten. Diese Auftragsdatenverarbeitung beschränkt sich jedoch nicht auf die Telemedizin, sondern ist z. B. zu Abrechnungszwecken rechtssicher in der Routine umsetzbar und umgesetzt.

Außerhalb von öffentlichen Förderprojekten existiert in Europa derzeit noch kein allgemein übertragbares Vergütungsmodell, das die Gegenfinanzierung einer teleintensivmedizinischen Versorgung ermöglicht. Untersuchungen aus den USA über zusätzliche Ausgaben oder Kostenreduktion durch Teleintensivmedizin reichen vor allem aufgrund hoher Ausgangsinvestitionen, von zusätzlichen Krankenhauskosten von 5600 $ pro Patient bis zu einer Kostenreduktion von 3000 $ pro Patient (Kumar et al. 2013) im ersten Jahr.

Generalisierte Aussagen zur Übertragbarkeit der Kosteneffizienz der Teleintensivmedizin sind wegen der Abhängigkeit von der individuellen Ausgangslage und unterschiedlicher Vergütungssysteme derzeit noch nicht zu treffen. Es kann jedoch damit gerechnet werden, dass sich aus vermindertem Ressourcenverbrauch, wie dem Rückgang des Anteils beatmeter Patienten (McCambridge et al. 2010), weniger Organdysfunktionen durch schnellere Interventionen und vor allem reduziertem Bedarf an langfristiger Pflege (Lilly et al. 2011) eine günstige Kosten-Nutzen-Relation bei Betrachtung des Gesamtsystems bei gleichzeitig resultierender höherer Lebensqualität der Patienten ergibt. Aufgrund des langfristigen Nutzens für die behandelten Patienten mit reduzierten Behandlungs- und Folgekosten ist die Ausarbeitung von tragfähigen Finanzierungskonzepten auch für die Kostenträger interessant. Für zwei der aus dem Innnovationsfonds des G-BA (Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss) geförderten Projekten, TELnet@NRW (Marx et al. 2022) und ERIC sind mittlerweile nach der Evaluation klare Empfehlungen zur Verstetigung in Richtung der Gesundheitsministerien, der Selbstverwaltung sowie der Kostenträger ausgesprochen worden.^1,2