Weiterbildung und Kompetenzvermittlung in der Intensivmedizin
Verfasst von: Axel R. Heller und Michael P. Müller
Lehre und Weiterbildung sind komplexe Prozesse, die über ein Verstehen der Sachzusammenhänge in einer Verhaltensänderung der Lernenden resultieren sollen. Die formenden Faktoren dabei sind die Arbeitsumgebung, das Curriculum, eigene Erfahrungen sowie die Inhalte besuchter Weiterbildungsveranstaltungen und bettseitiger Weiterbildungsaktivitäten. Dies gilt im Besonderen in der Intensivmedizin, denn die Relevanz einer zertifizierten ärztlichen Weiterbildung für das Überleben von Patienten nach Standardeingriffen konnte zweifelsfrei belegt werden. Am nachhaltigsten aber wirkt Lernen an einem positiven Vorbild, das die vermittelten Inhalte – fachlicher wie nicht fachlicher Natur – selbst vorlebt.
Ein grundsätzlicher Vorteil der Erwachsenenbildung ist die vergleichsweise hohe Lernmotivation und Zielorientierung der Lernenden. Dies gilt explizit auch für die neuen Mitarbeiter der Generation Z. Entsprechend sollten die Weiterbilder diese gerne übersehene Lernmotivation unter Berücksichtigung des Weiterbildungsstands als Triebfeder für eine effektive intensivmedizinische Weiterbildung zu nutzen lernen, sowohl im Interesse der Lernenden als auch der Institution. Der Lehrende oder Mentor sollte sich als Steigbügelhalter für den Lernenden verstehen (Feld et al. 2015) und einen Realitätsschock beim Einsteiger verhindern (Koch et al. 2013). In einer anspruchsvollen Weiterbildung haben Ausbildende die sich selbst besonders kenntnisreich und bedeutend in den Vordergrund stellen, keinen Platz. Andererseits müssen sich die Lernenden auch in ihr selbst gewähltes Arbeitsumfeld hineinentwickeln und ihre Weiterbildung mit intrinsischer Motivation selbst mitgestalten (Heller und Schaffer 2017). „Wer immer darauf wartet, von anderen motiviert zu werden, wird es selten zu etwas bringen“ (Malik 2014). Bei alldem dürfen aber auch weiche Mitarbeiterfaktoren nicht unberücksichtigt bleiben und es wird vom Weiterbilder Work- Life Kompetenz erwartet (Heller und Heller 2009).
Wissensvermittlung in der Intensivmedizin muss in diesem Sinne als Kontinuum von der studentischen Lehre (Beckers et al. 2009) über die Intensivzeit während der Facharztweiterbildung (Heller und Koch 2006) und Intensivspezialisierung bis hin in die tägliche Praxis verstanden und gelebt werden. Dabei werden bereits während der studentischen Ausbildung Lehrmethoden angewandt, die das lebenslange Lernen fördern und methodisch den Grundstein für die lernerzentrierte Weiterbildung legen (Heller 2015).
Einflussfaktoren für die Kompetenzvermittlung sind die Arbeitsumgebung, das Curriculum, eigene Erfahrungen, Weiterbildungsaktivitäten und Lernen am Vorbild.
Um dies zu erreichen, müssen Lehrende in der Intensivmedizin einer Reihe von Qualitätsansprüchen genügen (Dorman et al. 2004). Neben der formal nachgewiesenen intensivmedizinischen Fachkompetenz im entsprechenden Fachbereich (Subspezialisierung) und kontinuierlichem eigenem Lernen (Literatur, Kongresse) muss die Weiterbildung ein Herzensanliegen des Weiterbildenden sein, was sich in der Schaffung von zeitlichen Freiräumen, Entwicklung der eigenen Lehrbefähigung, dem Engagement in intensivmedizinischen Netzwerken sowie einem eigenen Curriculum zeigt. Bereits die Musterweiterbildungsordnung (MWBO) der Bundesärztekammer von 2004 schreibt die Vorlage eines entsprechenden Weiterbildungsprogramms bei der Beantragung der Weiterbildungsbefugnis vor. In der MWBO von 2018 wird dies noch einmal besonders betont (Sorgatz et al. 2018). Allerdings ist absehbar, dass die Umsetzung dieser 2018er MWBO noch einige Zeit beanspruchen wird, weil mit Drucklegung die Rückkopplung mit den Fachverbänden erst zum Abschluss kommt und die flächendeckende Neubewertung aller (!) Weiterbildungsermächtigten mit entsprechendem Begutachtungsprozess der Landesärztekammern aussteht.
Zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Lehre ist der regelmäßige Austausch mit anderen Lehrenden innerhalb und außerhalb der Institution obligat (Ortwein et al. 2007). Ein ergänzender Aspekt, der den Horizont sowohl der Lernenden als auch der Lehrenden weitet, ist die Schaffung eines Umfelds, in dem intensivmedizinische Forschung (klinisch, experimentell, Versorgungsforschung) im weitesten Sinne gedeihen kann (Koch et al. 2017a). Schließlich sollte der Lehrende mit Qualitätssicherungssystemen vertraut (Brenner et al. 2019; Kumpf 2021) sein, sowie mit ethischen, rechtlichen und betriebswirtschaftlichen Themen, soweit sie die Intensivmedizin berühren (Koch et al. 2017b). Idealerweise hat die weiterbildende Intensivstation bereits eine intensivmedizinische Zertifizierung erfolgreich durchlaufen (Bingold et al. 2014)
Lehrende in der Intensivmedizin müssen neben reiner Fachkompetenz Mindeststandards erfüllen in eigener Weiterbildung, Lehrbefähigung, Curricularentwicklung, Netzwerk, Forschung und Qualitätsmanagement.
Die Relevanz einer zertifizierten ärztlichen Weiterbildung für das Überleben von Patienten nach Standardeingriffen konnten Silber et al. zweifelsfrei belegen (Silber et al. 1992). Auch zeigen Auswertungen über die Einführung eines zeitlich gestuften Prüfungskonzepts für den Anästhesiefacharzt in den USA, dass mehrere Teilprüfungen verteilt über die Weiterbildungszeit die Lernkurve im Sinne des „assessment drives learning“ beschleunigen (Zhou et al. 2018). Inwiefern allerdings die Inhalte der frühen Prüfungen über die Zeit abrufbar bleiben, wird im begleitenden Editorial dahingestellt (Murray und Boulet 2018). Es muss aber festgehalten werden, dass das eigenmotivierte Absolvieren einer umfänglichen Prüfung wie des European Diploma in Anaesthesiology and Intensive Care (EDAIC) das Wissen steigert und zumindest in Deutschland ein persönliches Qualifikationsmerkmal darstellt, wo diese Prüfung nicht obligatorischer Teil der Facharztanerkennung ist, anders wie z. B. in Österreich, den Niederlanden oder Polen (Engelhardt und Geldner 2018).
Medizinische Aus-, Weiter- und Fortbildung wird in Deutschland häufig stiefmütterlich nach dem Motto „see one – do one – teach one“ (Vozenilek et al. 2004) behandelt. Die qualitätssichernde Maßnahme „get one“ existiert begreiflicherweise nur in Ausnahmefällen (McDonald und Thompson 2002). Ein strukturiertes Erlernen von Prozeduren und Maßnahmen unter Supervision (Heller und Koch 2006) hat noch nicht im wünschenswerten Umfang in Deutschland Einzug gehalten und gehört noch nicht durchgängig zur Lehrkultur.Umfrageergebnisse bei deutschen Oberärzten zeigen, dass strukturierte Anleitung in 71 % der Einrichtungen erfolgt, „learning by doing“ allerdings noch immer 50 % ausmacht (Mehrfachauswahl möglich (Goldmann et al. 2006)). Allerdings steigt der Stellenwert einer hoch qualitativen Weiterbildung im Zuge des Fachkräftemangels und der Möglichkeit sich als Lernende die Weiterbildungsstätte schon heute nach ihrem Lehrangebot auszusuchen.
Das Fehlen einer ärztlichen Lehrerausbildung und mangelnde Wertschätzung der Lehrtätigkeit für Karriereentscheidungen ist eine der Ursachen für den Status quo. Andererseits ist auch die Entgeltstruktur der Krankenhäuser, die keine Vergütung für die ärztliche Weiter- und Fortbildungstätigkeit erhalten ein Grund dafür, dass weder eine diesbezügliche Personalstruktur vorgehalten wird noch eine Lehr- und Lernkultur etabliert sind. Diese Situation kann sich unter dem betriebswirtschaftlichen Primat der Fallpauschalen nur dann bessern, wenn analog der Pflege auch die ärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Weiterbildungsaufwendungen ausgegliedert werden. Nach wie vor arbeitenviele Kliniken vorrangig mit Facharztbesetzung und bilden nicht mehr weiter. Hierdurch erscheint vordergründig ein Qualitäts- und Ressourcenproblem gelöst (notwendige Supervision, nicht indizierter diagnostischer Aufwand, Fehlerbehebungskosten, verlängerte Verweildauer etc.). Folge ist aber ein klar zu beobachtender Stillstand in der fachlichen Weiterentwicklung der jeweiligen Institution (Sun et al. 2019).
Da in Deutschland die medizinische Lehrerausbildung noch in den Kinderschuhen steckt und die Wertschätzungskultur für Ausbildertätigkeiten weithin fehlt, ist „learning by doing“ noch immer an der Tagesordnung.
Trotz dieser schwierigen Ausgangslage im Stellenwert von Aus-, Fort- und Weiterbildung sind in den letzten Jahren gleichfalls positive Entwicklungen zu beobachten. So sind die Evaluation der Lehrveranstaltungen an den Universitäten sowie die Veröffentlichung der Ergebnisse mittlerweile durch die Approbationsordnung vorgeschrieben, und die Qualität der Weiterbildung an den Krankenhäusern wird im Rahmen eines bundesweiten Benchmarking -Projekts der Bundesärztekammer evaluiert (Korzilius 2009). Der anfängliche Hype um diese grundsätzlich begrüßenswerte Evaluation ist mittlerweile aber der allgemeinen Bewertungsmüdigkeit zum Opfer gefallen. Diese in der Schweiz bereits lange bestehenden Vergleichsmöglichkeiten der Qualität in der Weiterbildung hätten das Potenzial auch in Deutschland wesentlich für die Arbeitgeberwahl durch den Arzt sein. Relevanter in der Praxis erscheinen aber Weiterempfehlungen unter Kollegen und ein glaubhafter strukturierter Internetauftritt mit den Angeboten der Klinik. Dies ist in Bewerbungsgesprächen regelmäßig nachvollziehbar und ein spürbarer Standortvorteil. Die Qualität der Wissensvermittlung muss daher für die Weiterbildenden ein zentrales Interesse sein, gerade auch im Hinblick auf den demografischen Wandel mit zunehmender Patientenkomplexität und dem mancherorts bereits massiven Fachkräftemangel.
Weiterempfehlungen unter Kollegen und ein glaubwürdiger und strukturierter Internetauftritt mit den Angeboten der Klinik werden im Rahmen des mittlerweile manifesten Fachkräftemangels Migrationsbewegungen hin zu den in der Lehre ausgewiesenen bzw. zumindest bemühten Kliniken auslösen.
Zur Professionalisierung der Lehre und zur Etablierung von medizinischer Lehrkompetenz in Deutschland sind Masterprogramme für Medical Education (MME) über Jahre etabliert worden. MME Absolventen strukturieren zunächst Curricula in den Universitäten. Diese vornehmlich auf die studentische Lehre fokussierten Maßnahmen strahlen aber auch positiv auf die ärztliche Weiter- und Fortbildung aus, indem dieses Know-how ebenfalls in lokale Curricula für Weiter- und Fortbildung einfließt.
Neue Chancen entstehen durch die zunehmend über die Universitäten verbreitete medizinische Lehrerausbildung „Master of Medical Education“ (MME).
Umfeld intensivmedizinischer Aus-, Weiter- und Fortbildung
Unabhängig von der Art der hoch spezialisierten Tätigkeit in Risikobereichen (Luftfahrt, Reaktorbetrieb, Militär etc.) muss sich die Wissensvermittlung einerseits innerhalb einer Berufsgruppe anderseits aber auch im interdisziplinär/multiprofessionellen Team immer sowohl an den Zielen der Arbeitsprozesse selbst, aber auch an ihrem Umfeld orientieren. Vor diesem Hintergrund ist auch die Diskussion zu sehen, ob ein intensivmedizinischer Abschluss mit dem formalen Qualifikationsziel „Zusatzbezeichnung“ wie in Deutschland oder als eigene „Facharztbezeichnung“ erreicht werden soll. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat hier gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften seit jeher und vorausschauend das Zusaztbezeichnungsmodell favorisiert, weil andernfalls der reguläre Personalzustrom aus den Fachgebieten versiegt und der ohnehin bestehende Personalmangel in der Intensivmedizin aggraviert wird (van Aken und Zacharowski 2016).
Bei der nüchternen Analyse des intensivmedizinischen Arbeitsumfelds müssen jedem Teammitglied Schwächen (Kinzl et al. 2007) eingeräumt werden. Die Institution hat aber dafür Sorge zu tragen, dass diese Schwächen durch organisatorische und ausbilderische Maßnahmen aufgefangen werden (Eisold und Heller 2017). Ein Mentorenprogramm (Feld et al. 2015) und Peer-Teaching (Sopka et al. 2015), sowie die Berücksichtigung weicher Faktoren können dabei helfen Lernende gut in das neue Umfeld einzuführen (Heller und Heller 2009). Voraussetzungen für eine erfolgreiche Aus- und Weiterbildungstätigkeit in der Intensivmedizin sind klare Führungsstrukturen (Heller 2009, 2016) und ein offener Dialog aller beteiligten Berufsgruppen mit dem eigenen Bedürfnis zur Qualitätsverbesserung. Die vor einigen Jahren von unseren Fachgesellschaften bereits eingeführten Qualitätsindikatoren (Kumpf 2021) und Qualitätssicherungsprogramme u. a. mit Peer- Reviews (Bause et al. 2019) erleichtern die konkrete Umsetzung (Brenner et al. 2019).
Eine gemeinsame Vision Aller für eine patientenzentrierte Intensivtherapie und das Ziel der bestmöglichen Patientenversorgung unter Einbeziehung evidenzbasierter Behandlungsalgorithmen muss die tägliche Versorgung tragen (Heller 2009). Zum Aspekt der Qualitätssicherung gehört dabei in allen beteiligten Berufsgruppen eine offene Fehlerkultur (Kap. „Patientensicherheit in der Intensivmedizin“) und die fortlaufende Messung der Ergebnisqualität auch als Prüfstein der Weiterbildung. Ebenso muss die Wirtschaftlichkeit der Intensivbehandlung Gegenstand der Weiterbildung sein, auch wenn Controllingabteilungen von Krankenhäusern regelmäßig überfordert sind mit der Vorlage steuerungsrelevanter Leistungszahlen für die interdisziplinäre Intensivmedizin. Eine fest verankerte positive Kommunikationskultur mit den Patienten und Angehörigen gehört darüber hinaus zu den guten Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche Weiterbildungstätigkeit (Eisold und Heller 2017; Dorman et al. 2004).
Organisatorische und Ausbildungsmaßnahmen müssen allgegenwärtige Schwächen im Team auffangen. Dazu gehören ein offener Dialog, Qualitätsmessung und -verbesserung, Patientenzentrierung, EBM und Handlungsalgorithmen.
Das in Abb. 1 dargestellte Führungsmodell für medizinische Hochrisikoeinrichtungen (Heller 2009), wie es Intensivstationen sind, bezieht die relevanten Umfeldfaktoren mit ein: Es legt eine modifizierte Schwerpunktsetzung bei der Betrachtung des Plan-Do-Check- Act (PDCA)-Zyklus (Deming 1986) auf die Kommunikation und Rahmenbedingungen nahe. Zunächst wird ein (Therapie-) Ziel definiert (Plan), das als Führungsaufgabe an die Teammitglieder kommuniziert wird. Bereits in diesem Stadium des Task Management können in der Intensivmedizin die Rahmenbedingungen Komplexität, Zeitdruck und Fehlerrisiko entscheidende Auswirkungen auf die Qualität der weiteren Schritte bis zur Zielerreichung haben (Kap. „Patientensicherheit in der Intensivmedizin“). Um die Auswirkungen dieser Störgrößen einzudämmen, können aber verhaltensorientierte Techniken wie evidenzbasierte Algorithmen („standard operation procedures“; SOP ) (Bleyl und Heller 2008; Nachtigall et al. 2009), Simulatortraining sowie Crew Ressource Management (Abschn. 6.2) und Critical Incident Reporting (CIRS) (Hübler et al. 2008) ergänzend zur rein kognitiven Wissensvorhaltung Outcome-relevant eingesetzt werden (Eisold und Heller 2017; Haut et al. 2009).
Abb. 1
Komponenten und Störgrößen der Zielerreichung in der Intensivmedizin ( weiß Führungsaufgaben, grau Teamaufgaben, blau Störfaktoren). (Mod. nach (Heller 2009))
×
Unter Mitarbeit des Teams kommt es zur Ausführung (Do) der z. B. im Rahmen der Visite kommunizierten Aufgabe. Das Ergebnis hängt hierbei maßgeblich von der Effizienz (die Dinge richtig tun) des Gesamtteams ab. Die Frage, ob das Ergebnis dem ursprünglich definierten Ziel entspricht, wird vielfach nicht gestellt, ist aber der Kernpunkt eines jeden Qualitätsmanagements und damit Führungsaufgabe (Deming 1986). Nur im Abgleich von erreichtem Ergebnis mit dem einst definierten Ziel (Check) kann die Effektivität (die richtigen Dinge tun) eines Teams überhaupt erst bestimmt werden.
Genau diese Einsichtsfähigkeit, dass das Ergebnis einer Aufgabe und ihr ursprünglich definiertes Ziel vielfach diskrepant sind und eine Nachjustierung der Aufgabenstellung (Act) mit erneutem Durchlaufen eines Zyklus verlangt, macht gute Intensivmediziner aus. Hier wird deutlich, wie Verhaltensaspekte, wie rechtzeitige selbstkritische Rückmeldungen aus dem Team, zu einem wichtigen Steuerinstrument werden (Eisold und Heller 2017). Auf diese Weise lässt sich die Zielerreichung innerhalb eines Visiten-Visiten-Zyklus sowohl effektiv als auch effizient gestalten.
Effizienz misst sich am erreichten Ergebnis, Effektivität am ursprünglichen Ziel. Ein Metalernziel der Weiterbildung ist, dass regelhaft ein Unterschied zwischen Ziel und Ergebnis besteht und Nachjustierungen notwendig sind.
Ziele des intensivmedizinischen Abschnitts der Facharztweiterbildung
In seinem Buch „Das Unerwartete managen“ beschreibt K. Weick Besonderheiten von Hochrisikoorganisationen (HRO), zu denen er auch die intensivmedizinische Versorgung zählt (Weick und Sutcliffe 2007). Diese Eigenschaften sind genau diejenigen Lernziele, die der Arzt während seiner intensivmedizinischen Weiterbildung verinnerlichen muss:
Menschen brauchen oft zu lange, um zu erkennen, dass die Ereignisse ihren Erwartungen zuwider laufen und dass eine problematische Situation eskaliert. Wenn sie dann verspätet erkennen, wie das Unerwartete seine Wirkung entfaltet, gehen ihre Bemühungen, das Unglück einzudämmen, außerdem häufig in die falsche Richtung.
Als wesentliche Kennzeichen des Erfolgs von HROs beschreibt Weick ein entschlossenes achtsames Handeln mit der Würdigung schwacher Anzeichen auf sich anbahnende Probleme, sowie der Konzentration darauf, negative Wirkungen mit flexiblen Mitteln symptomatisch einzudämmen, um das Gesamtsystem möglichst schnell wieder funktionstüchtig zu machen. Dazu gehören die ständig aktualisierte, nicht zu vereinfachende Deutung der komplexen Zusammenhänge und ggf. eine kontraintuitive starke Reaktion (Therapie) auf schwache Signale mit demjenigen Teil des Teams mit der größten Kompetenz für dieses Problem (Rochlin et al. 1998) und nicht durch das Mitglied mit der höchsten hierarchischen Stellung (Eisold und Heller 2017; Heller und Müller 2008). Zuletzt ist das Vorhandensein einer offenen Fehlerkultur Kennzeichen des Erfolgs und der Sicherheit von HROs. Gaba hat die Schlüsselelemente des Crew Ressource Managements zusammengefasst, die eine angemessene Reaktion auf das Unerwartete unter Zeitdruck erleichtern sollen und die auch als übergeordnete Lernziele für Teamarbeit in der Intensivmedizin gelten können (Übersicht).
Schlüsselelemente des Crew Ressource Management (Howard et al.1992)
Kenne Deine Arbeitsumgebung.
Antizipiere und plane voraus.
Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst.
Nutze alle verfügbaren Informationen.
Reevaluiere immer wieder.
Benutze Merkhilfen.
Übernimm die Führungs- oder eine Helferrolle.
Fordere frühzeitig Hilfe an.
Kommuniziere effektiv.
Verteile die Arbeitsbelastung.
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen.
Verhindere Fixierungsfehler.
Teamarbeit aktiv fördern.
Setze die Prioritäten dynamisch.
Der Erfolg von Hochrisikoorganisationen (HRO) liegt in flexiblem entschlossenem Reagieren auf sich anbahnende Probleme. Negative Wirkungen werden symptomatisch eingedämmt, um das Gesamtsystem schnell wieder funktionstüchtig zu machen.
Für eine nachhaltige Weiterbildung konnten dabei gerade im medizinischen Kontext einige Erfolgsfaktoren identifiziert werden (Mattern et al. 1983). Zuallererst muss der zeitliche Freiraum für die Weiterbildung auf der Intensivstation aktiv gegen den Widerstand der Vielzahl von Aufgaben geschaffen werden. Mehrere Jahre währende Vorstöße der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und anderer Fachgesellschaften mit dem Ziel der Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung konnten bislang politisch nicht durchgesetzt werden (Goetz et al. 2015). Zudem ist ein Klima des Vertrauens und der Patientenzuwendung auf der Station eine wertvolle Vorbedingung für eine erfolgreiche Weiterbildung. Unabdingbar für den Lehrenden sind Fachkompetenz und die hieraus abgeleitete klinische Glaubwürdigkeit. Sind diese Vorbedingungen erfüllt, so haben sich Einführungs- und Abschlussgespräche für die Lernenden als unverzichtbar erwiesen. Zunächst, um den individuellen Bedarf an Förderung und Forderung zu ermitteln und um später ein Feedback für die weitere Entwicklung zu geben, aber auch, um den Wissenszuwachs überhaupt erst messen zu können (Heller und Koch 2006).
In diesem Zusammenhang müssen auch die Musterweiterbildungsordnungen der Landesärztekammern berücksichtigt werden, die mindestens jährlich zu dokumentierende Weiterbildungsevaluationen fordert. Ein Clinical Mentor Programm (Feld et al. 2015) oder auch Befragungen können hier das Procedere erleichtern, wobei gleichermaßen auch die Lehrperformance parallel dazu erhoben werden muss (Koch et al. 2017a, b; Heller und Koch 2006).
Erfolgsfaktoren für die Weiterbildung
Schaffung zeitlichen Freiraums,
Klima des Vertrauens und der Patientenzuwendung,
klinische Glaubwürdigkeit des Lehrenden,
Einführungs- und Abschlussgespräche.
Einführungs- und Abschlussgespräche ermöglichen erst die Messbarkeit des Lerneffekts und vermitteln Wertschätzung.
Die Visite bildet ein Schlüsselelement der intensivmedizinischen Kompetenzvermittlung. Einen wesentlichen Beitrag zur Schulung der differenzialdiagnostischen Kenntnisse und von Problemlösungsfähigkeiten im eigenen Umfeld liefern auch Fallvorstellungen durch den Lernenden. Dabei soll der Lehrende eher mit sparsamen Rückfragen den Zusammenhang klären lassen, als im Monolog sein eigenes Wissen in den Vordergrund stellen.
Weiterhin gehören auch moderierte Journal Clubs (Bagheri, et al. 2010) und das Unterstützen beim Verfassen von Case Reports (Herter und Heller 2020), Fallvignetten (Ventzke et al. 2022) Letters to the Editor (Umlauf und Heller 2022) oder CME Artikel (Schumann und Wiege 2022) zu den erfolgreichen Methoden der Wissensvermittlung. Für häufig wiederkehrende klinische Situationen können in diesem Rahmen auch Algorithmen gemeinsam entwickelt werden. Die Präsentation von Themen im Rahmen von Vorträgen oder spontanen Referaten und Falldiskussionen durch Lehrende z. B. Oberärzte und Mentoren (Feld et al. 2015) oder Lernende als Peer-Teaching (Sopka et al. 2015) ist ebenfalls methodisch wertvoll, wenn sie konkret und ohne Weitschweifigkeit am aktuellen klinischen Problem bleibt. Das hierdurch bereits gezielt stattfindende Lernen durch Lehren, auch im Studierendenunterricht ist eine sehr effektive Möglichkeit des Wissenstransfers (Sun et al. 2019; Sopka et al. 2015).
Letztlich kann durch die beschriebenen Personalentwicklungsmaßnahmen trotz Mitarbeiterrotation sichergestellt werden, dass Know-how im Team aufgebaut, erhalten und entwickelt wird (Mattern et al. 1983; Rochlin et al. 1998). Abgerundet wird der Leistungsstandard in der intensivmedizinischen Weiterbildung, wenn psychosoziale sowie ethische Aspekte des Handelns sowohl am Patienten als auch im Team eine tragende Rolle spielen.
Elemente des Wissenstransfers (Beispiele)
Fallvorstellungen und -diskussionen innerhalb oder außerhalb der Visite sowie
Präsentationen durch Lehrende und Lernende auch als Peer Teaching.
Publikationen (z. B. Letter, Case reports, Fallvignetten, CME-Artikel)
Trotz Mitarbeiterrotation müssen Aufbau, Erhalt und Fortentwicklung des Know-how im Team sichergestellt werden.
Entwicklung und Implementierung eines Curriculums
Die intensivmedizinischen Kompetenzziele sind Ausschnitte aus den allgemeinen ärztlichen Kompetenzzielen: Medizinischer Experte, Teamarbeiter, Kommunikator mit Patienten und Angehörigen, Organisator, lebenslanger Lerner, Gesundheitsfürsorger und professionell Handelnder (Ortwein et al. 2007). Neben den in Abschn. 3 angesprochenen Aspekten ist die Erreichung dieser allgemeinen Kompetenzziele Prüfstein für ein jedes Curriculum.
Kompetenzziele
Experte
Teamarbeiter
Kommunikator
Organisator
Lerner
Gesundheitsfürsorger
Professionalität
Um ein krankenhausindividuell passgenaues Intensivcurriculum zu erstellen, das einen Nutzen sowohl für die Weiterbildung als auch für die Krankenversorgung erwarten lässt, hat sich eine 6-stufige Vorgehensweise, die konsequent aufeinander aufbaut, als zweckmäßig erwiesen (Kern et al. 1998): Dazu gehört zu allererst eine Umfeld- und Bedarfsanalyse für spezifische Wissensinhalte und Kompetenzen von Seiten der Station an die Mitarbeiter, die vom Profil der Station geprägt ist. Dabei wird es umso einfacher sein, ein passgenaues Curriculum zu entwickeln, je genauer die Problemlage definiert ist. Der Erfolg aller weiteren Schritte für eine verbesserte Patientenversorgung und Weiterbildung hängt davon ab, inwiefern ein genaues Verständnis des Bedarfs existiert. Inhalt dieser Analyse muss es sein, aus der Perspektive der Beteiligten (Arzt, Patient, Pflege etc.) die gegenwärtige Bewältigungsstrategie für ein Problem einer idealen Lösung gegenüberzustellen sowie disponierende und verstärkende Faktoren zu ermitteln. Hier können bereits existierende Curricula (Dorman et al. 2004; Heller und Koch 2006) oder auch Leitliniendatenbanken und Qualitätsindikatoren (Kumpf 2021) sehr hilfreich sein. Dabei ist es auch wichtig, dass diese Analyse nicht vom grünen Tisch eines Einzelnen aus, sondern im interprofessionellen Team der Ausbilder einer Klinik erfolgt.
Entwicklung eines Curriculum s (6-stufig)
1.
Bedarfsanalyse seitens der Patienten/der Station
2.
Bedarfsanalyse seitens der Lernenden
3.
Zieldefinition
4.
Festlegung der Lehrmethoden
5.
Implementierung
6.
Feedback
Im 2. Schritt ist zu klären, welcher Bedarf auf Seiten der lernenden Zielgruppe besteht. Dabei sind sowohl kognitive Vorbedingungen wie die individuelle Fachrichtung, Weiterbildungsstand im Hinblick auf intensivmedizinische Inhalte, Zusatzweiterbildungen als auch affektive (Engagement, Werte, Rollenvorstellungen) und psychomotorische Fähigkeiten bestimmend. Ebenso sind selbst erkannte Defizite der Lernenden und verfügbare oder bevorzugte Lehrressourcen und Lehrformate (Art der Patienten, Medienzugang, Mentoren) bedarfsbestimmend.
Hieraus wird klar, dass der 3. Schritt – Festsetzung der konkreten Aufgaben und Ziele des Curriculums – erst dann möglich ist, wenn die Bedarfslagen ermittelt sind. Ihre explizite Formulierung ist deswegen von Bedeutung, weil der Lehrinhalt nur auf diese Weise transparent gemacht und priorisiert werden kann. Gleichzeitig werden die Lernenden fokussiert, und es wird so erst eine Evaluierbarkeit ermöglicht. Dabei können sich Ziele auf die kognitive (z. B. Kenntnis von Definitionen und Zusammenhängen), affektive (Wertungen) oder psychomotorische Entwicklung (z. B. Angehörigengespräch) der Lernenden beziehen, aber auch auf den Prozess (Teilnahme an Veranstaltungen) oder auch das bisher bewirkte Outcome der dem Lernenden zugewiesenen Patienten.
Die Formulierung von Ziele n ist indes eine vielfach unterschätzte Aufgabe. Ein wirkungsvoll formuliertes Ziel beinhaltet 5 Grundkomponenten:
Wer wird wie viel (wie gut) von was bis wann tun?
Bis zum Ende der Intensivrotation (wann) wird der Weiterbildungsassistent (wer) anhand von 5 Fällen (wie viel) das Standardvorgehen bei Patienten mit ICB (was) demonstrieren (tun). Eine entsprechende Lernziel sammlung (Dorman et al. 2004) kann dann als Logbuch erarbeitet werden (Heller und Koch 2006), anhand dessen die Erfüllung der Lehrgegenstände nachgewiesen werden kann.
Ziele können erst dann definiert werden, wenn die Bedarfslagen geklärt sind. Sie beziehen sich auf kognitive, affektive oder psychomotorische Fähigkeiten, die am Lernprozess selbst oder am Outcome gemessen werden können.
Definition
Lernzieldefinition
Wer wird wie viel von was bis wann tun?
Diese Ziele und Lerninhalte bestimmen unter Berücksichtigung der Schritte 1 und 2 die notwendigen Weiterbildungsstrategien und Lehrmethoden, die in Tab. 1 zusammengefasst sind. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Lernerfolg zwar durch Variation geeigneter Lehrmethoden steigt, die Methodenauswahl aber immer auch vor dem Hintergrund der verfügbaren Lehrressourcen getroffen werden muss.
Tab. 1
Kongruenz von Lehrziel und Lehrmethode. (Nach (Kern et al. 1998))
Lehrmethode
Lernziel
Kognitiv
Affektiv
Psychomotorisch
Wissen
Problemlösung
Denkweise
Skills
Verhalten
Literaturstudium
+++
+
+
+
o
Vorlesung
+++
+
+
+
o
Diskussionen
++
++
+++
+
+
Übungen zu Problemlösung
++
+++
+
o
+
Programmiertes Lernen
+++
++
o
+
o
Lernprojekte
+++
+++
+
+
+
persönliche Vorbilder
o
+
++
+
++
Demonstration
+
+
+
++
++
Erfahrungen am Lebenden
+
++
++
+++
+++
Erfahrungen am Simulator a
+
++
++
+++
++
Video-Feedback
+
o
o
+++
+
Eingriffe Verhalten/Umgebung
o
o
+
+
+++
o nicht empfehlenswert, + gelegentlich nützlich, ++ geeignet, +++ sehr geeignet
aAbhängig vom Komplexitätsgrad
Erst jetzt beginnt die Implementierungsphase des Curriculums. Hierbei steht zunächst die Ressourcenproblematik (Personal, Zeit, Räume, Kosten) im Vordergrund (Goldmann et al. 2006). Entsprechend ist hier das frühzeitige Gewinnen von interner und externer Unterstützung (finanziell, administrativ) eine notwendige Vorbedingung, denn die notwendigen Verwaltungs- und Kommunikationsaufgaben (Materialien, Ausrüstung, Zeitpläne, Evaluationen) müssen z. B. aus existierenden Sekretariaten heraus übernommen werden. Gleichermaßen müssen Hürden (finanziell, Interessens- und Autoritätskonflikte) identifiziert und entgegnet werden. Schließlich hat sich die Einführung über eine Pilotphase vor dem vollständigen „roll out“ bewährt, da erstens Probleme in der Pilotphase im Kleinen behoben werden können und zweitens ein erfolgreicher Pilot dem Gesamtprojekt Triebkraft und Nachfrage verleiht.
Ressourcenknappheit ist die wesentliche Hürde für die Implementierung eines Curriculums. Eine Pilotphase ermöglicht es, Umsetzungsprobleme schnell zu erkennen und zu beheben.
Um die Bedarfsgerechtigkeit des Curriculums an die sich ständig ändernden Rahmenbedingungen anzupassen und sein langfristiges Überleben zu sichern, ist eine regelmäßige beiderseitige Evaluation und Feedback, sowohl der Weiterbildenden als auch der Weiterzubildenden, von hoher Bedeutung (Moll-Khosrawi et al. 2020; Koch et al. 2017b). Die Ergebnisse der Evaluation müssen anschließend für Verbesserungen des Curriculums im Sinne eines PDCA Zyklus (Deming 1986) herangezogen werden (Müller et al. 2005). Die Anpassung des Curriculums an den Bedarf sichert erst eine Compliance sowohl der Lernenden als auch der Lehrenden mit der Lehrsystematik über die Zeit, da sie dann erst als sinnvoll erachtet und gelebt wird. Dabei muss auch dem Team der Lehrenden motivierende Wertschätzung von Seiten der Klinikadministration entgegengebracht werden (Faculty-development-Programme, Auslobung von Lehrpreisen, Anerkennung von aktiver Weiter- und Fortbildungstätigkeit im Rahmen von Habilitationsverfahren, Öffentlichkeitsarbeit etc.).
Die Anpassung eines Curriculums an die sich über die Zeit wandelnden Bedarfslagen sichert dessen langfristige Akzeptanz. Regelmäßige Evaluationen liefern die Datengrundlage hierfür.
Um ein nachhaltiges Curriculum zu entwickeln zu validieren und zu erhalten ist ein nicht unerheblicher Aufwand notwendig (Moll-Khosrawi et al. 2020). Sollten Weiterbildungskosten jemals von den Kostenträgern finanziert werden, dann könnten Möglichkeiten über das Eigenengagement Einzelner hinaus eröffnet werden. Die Qualität der Weiterbildung wird zukünftig einer der Faktoren sein, die entscheiden, ob ein Krankenhaus seine Personalstellen besetzen kann oder nicht. Daher ist ein entsprechendes Engagement in die Curricularentwicklung und -implementierung lohnend. Ein zukunftsweisendes kompetenzbasiertes Weiterbildungscurriculum wurde durch den Arbeitskreis Weiterbildung der DGAI entwickelt und den Ärztekammern zur Integration in die Musterweiterbildungsordnung vorgelegt (Breuer et al. 2015; Goetz et al. 2015). Im Ergebnis blieb aber die aktuell zu implementierende MWBO von 2018 weit hinter den tatsächlichen Möglichkeiten für unser Fach zurück.
Die Qualität der Weiterbildung wirkt sich nicht nur positiv auf die Performance der aktuellen Mitarbeiter aus, sie erleichtert zudem das Recruiting zukünftiger Mitarbeiter.
Vom Wissen zum Können
Die Fähigkeiten, die von Lernenden der Intensivmedizin in den unterschiedlichen Abschnitten ihrer Aus-, Weiter- und Fortbildung erwartet werden, sind in Abb. 2 dargestellt. Dabei wird von reinem Faktenwissen (Physiologie, Biochemie etc.) ausgegangen, das bereits im Studium erweitert wird durch immer realitätsnähere und fallbezogene Lehrkonzepte, die zunehmend Verhaltensaspekte und Problemlösefähigkeiten als Lehrinhalte berücksichtigen. Eine Vielzahl von Fähigkeiten und Fertigkeiten kann u. a. auch an Simulatoren unterschiedlichen Realitätsgrades erlernt oder trainiert werden.
Abb. 2
Evolution der Lehrkonzepte und Einordnung in die intensivmedizinische Ausbildung (R2 = Unschärfe, τ = Zeitkonstante)
×
Im Gegensatz zur nicht linearen und komplex vernetzten Realität vermittelt klassischer Frontalunterricht oder ein Literaturstudium lediglich theoretische und fachbezogene Einzelinhalte. Dieses Wissen allein reicht nicht aus, ohne Weiteres in die Praxis umgesetzt zu werden (Abb. 2), da die unüberschaubare Kombinationsmöglichkeit des Wissens bei jeder weiteren Aufgabe neu zu einer tragfähigen Lösung zusammengesetzt werden muss.
Diese Neukonfiguration der Inhalte ist aufwendig, weil die gegebene Situation nicht mit bekannten gespeicherten Handlungen kongruent ist. Es muss also eine bewusste zeitaufwendige Analyse der Informationen erfolgen sowie eine bewusste, das Problem lösende Planungsentscheidung und Ausführung. Diese Vorgehensweise ist unter Berücksichtigung der in Abb. 1 dargestellten Rahmenbedingungen in der Intensivmedizin inakzeptabel. Die neue Approbationsordnung für Ärzte nimmt sich dieses Problems an, indem schon im vormals präklinischen Studienabschnitt klinisches Wissen z. B. innerhalb eines Z- Curriculums einfließt (Härtl et al. 2017).
Die Summe aller kognitiven Einzelinhalte kann nicht ohne Weiteres in die intensivmedizinische Praxis umgesetzt werden. Die Komplexität macht eine zeitaufwendige Rekombination der Inhalte erforderlich.
Zunächst können Praktika unter Zuhilfenahme kleiner Skills-Trainer durchgeführt werden, die z. B. die Fähigkeit, einen Venenzugang zu etablieren, schulen. Diese Stufe ist beim intensivmedizinischen Weiterbildungsassistenten in der Regel bereits erreicht. Erlernte Zuordnungen von Signal – zu Handlungsmustern können so direkt umgesetzt werden. Damit werden bereits Module für die Problemlösung bereitgehalten, die ein erster Schritt zur qualitätssichernden Standardisierung und somit sinnvoll im medizinisch-zeitkritischen Umfeld sind. Trotzdem ist beim Zusammenbau der „Module“ noch ein hoher aktiver Regulationsgrad mit entsprechendem Zeitversatz notwendig.
Die klinische Realität zeigt, dass bei weitem nicht alle wie im Beispiel dargestellten Möglichkeiten der Wissenskombination (Abb. 2) eintreten. Die Menge der ausreichend häufig vorkommenden Notfälle beschränkt sich auf eine überschaubare Anzahl von Szenarien.
Komplexere Problemlösungen liegen dann bereits als Engramme vor, die nur noch auf die moderat variablen Randbedingungen angepasst werden müssen. Entsprechend kann die Umsetzung sofort nach der „Blickdiagnose“ (Feststellung des Kreislaufstillstandes) beginnen. Dieses Niveau sollten zumindest für die Basisreanimation alle approbierten Ärzte erreicht haben. Weiterhin ist zu fordern, dass diese Fähigkeiten über das gesamte Berufsleben eines Arztes „up to date“ und jederzeit abrufbar gehalten wird. Ein Schritt hin zur kompetenzbasierten Wissensvermittlung in der Weiterbildung ist die Aufteilung der Inhalte in Entrustable Professional Activities (EPA) (Moll-Khosrawi et al. 2020a). Eine von bisher 47 anvertrauten professionellen Tätigkeiten in der Anästhesie ist die Narkoseführung bei Patienten mit akutem Abdomen. Mit jeder EPA wird jetzt auch für den Regelbetrieb ein Tätigkeits- Engramm erzeugt (Abb. 2) dass den Lernenden Handlungssicherheit gewährt.
Algorithmen sind Engramme der Teammitglieder, die eine zeitnahe Lösung von Problemen ermöglichen, da nur noch Randbedingungen angepasst werden müssen.
Schließlich erfordert die Simulation komplexer Szenarien entsprechend auch High-fidelity-Simulatoren, die eine besondere Realitätsnähe und Informationskomplexität bieten (Baschnegger et al. 2017). Komplexe Notfallsituationen in der Intensivmedizin zeichnen sich häufig durch eine Notwendigkeit zur Entscheidungsfindung unter Zeitdruck bei eigentlich unzureichenden Informationen aus. Oft ist hier auch ein shared decision making erfolgsentscheidend, das die Kombination von Fachwissen verschiedener hoch spezialisierter Einzelpersonen, deren Denken in einem gemeinsamen mentalen Modell und deren Interaktionsfähigkeit voraussetzt (van den Bossche et al. 2009).
In der realistischen Arbeitsumgebung am High-Fidelity-Simulator können in echtzeitigen Szenarien Problemlösefähigkeiten trainiert werden (Baschnegger et al. 2017).
Spätestens in dieser Komplexitätsstufe wird auch Crew Ressource Management zum erfolgskritischen Faktor (Abschn. 6.2), wo ein „kollektives Bewusstsein“ (Abb. 2) zur Fehlerrobustheit bzw. Resilienz beiträgt (van den Bossche et al. 2009). Die ad hoc- Entwicklung eines gemeinsamen Mentalen Modell befähigt die Akteure bei der Problembewältigung auf scheinbar widersprüchliche Informationen, neue Situationen oder fachliche Defizite einzelner Teammitglieder mit shared decision making und Kommunikationskompetenz zu reagieren.
Mit steigender Komplexität der Anforderungen an ein Team werden Verhaltensaspekte zunehmend erfolgsentscheidend, die nur am Simulator trainiert werden können.
Nutzung von Simulatoren und Algorithmen für unterschiedliche Aspekte der Wissensvermittlung
Die Trainingsanforderungen und Einsatzbereiche verschiedener Lehrmethoden unterscheiden sich in Abhängigkeit vom Weiterbildungsziel und dem existierenden Weiterbildungsstand (Tab. 1, Abb. 2). Dabei sind im Wesentlichen technische und nicht technische Fertigkeiten (Verhalten, Kommunikation, shared decision making) sowie Prozeduren und Systemkenntnis zu unterscheiden.
Für die Lehrformate gilt: „One size does not fit all“.
Technische Fertigkeiten
In der Medizin sind in vielen Bereichen manuelle Fertigkeiten von großer Bedeutung. Ein Beispiel aus der Intensivmedizin ist die endotracheale Intubation, die Übung erfordert und eine Reihe von Komplikationsmöglichkeiten vom Zahnschaden bis hin zum letalen Ausgang bietet. Das Erlernen der Intubation kann prinzipiell an einem einfachen Intubationstrainer geübt werden. Diese Skills-Trainer sind kostengünstig und eignen sich für Übungen von Einsteigern in die Intensivmedizin. Vergleichbare Übungsmodelle sind auch in anderen Hochrisikobereichen etabliert, so können beispielsweise Flugzeugbesatzungen das Öffnen der Notausgänge trainieren.
Eine Besonderheit der medizinischen Skills-Trainer im Vergleich zu anderen Berufsfeldern ist jedoch die hohe Variabilität der realen Umstände. Ein Atemwegsmodell zum Üben der Intubation mag anatomisch gut nachgebildet sein, allerdings variiert die Anatomie der Atemwege von Patient zu Patient so stark, dass eine gute Intubationsleistung am Skills-Trainer keine wirkliche Sicherheit bei der Intubation am Patienten gibt. Selbst der erfahrene Intensivmediziner erlebt gelegentlich Situationen, in denen die Intubation schwierig oder gar unmöglich ist. Diese Fälle treten etwa mit einer Häufigkeit von knapp 10 % aller Patienten auf (Schäuble und Heidegger 2022). Nun muss eine alternative Oxygenierungsmöglichkeit bzw. Atemwegssicherung gewählt werden. In etwa 0,29 % aller Fälle tritt eine lebensbedrohliche Situation ein, wenn auch die Maskenbeatmung nicht funktioniert („cannot ventilate – cannot oxygenate“) (Schäuble und Heidegger 2022).
An einer größeren Klinik müssen somit 50–80 solcher vitalen Atemwegsnotfälle pro Jahr einkalkuliert und damit auch im kontinuierlichen Training für alle am Patienten tätigen Berufsgruppen und Hierarchieebenen berücksichtigt werden. Am Skills-Trainer kann sowohl die Prozedur der Intubation trainiert als auch Systemkenntnis hinsichtlich der Anwendung verschiedener Atemwegshilfen im Kontext von Leitlinien (Schäuble und Heidegger 2022) oder des adaptierten lokalen Protokolls (Heller und Juncken 2020) erworben werden.
Skills-Trainer ermöglichen die modulare Entwicklung psychomotorischer Fähigkeiten, können die Variabilität der medizinischen Wirklichkeit allerdings nur bedingt abbilden.
Nicht technische Fertigkeiten
In der Medizin, ähnlich wie in der Luftfahrt, werden etwa 80 % aller kritischen Ereignisse durch menschliche Fehler verursacht (Arnstein 1997). Sogenannte Crew-Ressource-Management- (CRM-) Fortbildungen (Eisold und Heller 2017) vermitteln Fertigkeiten zur Reduktion der menschlichen Fehler in kritischen Situationen unter Einbeziehung des gesamten Teams (Baschnegger et al. 2017) (Abb. 2).
Bereits in den frühen 1990er-Jahren wurden die verfügbaren Anästhesiesimulatoren in einer für Anästhesisten typischen Arbeitsumgebung betrieben. Komplette OP-Teams trainierten nach einem von der Arbeitsgruppe um David Gaba entwickelten Curriculum die Bewältigung kritischer Ereignis se in Echtzeit (Howard et al. 1992). Hierbei wurde der Schwerpunkt des Trainings auf nicht-technische Fertigkeiten gelegt (Tab. 2). Um die 4 Kernkompetenzen des CRM (Übersicht) zu vermitteln, hat sich die Kombination von Simulatortraining unter Mitwirkung von Psychologen in einem 6-stufigen Lehrkonzept bewährt (Müller et al. 2007). Somit kann ein optimaler Transfer des psychologischen Problemlösungswissens in die medizinische Praxis erreicht werden.
Tab. 2
7 Prinzipien zur Vermittlung von Prozeduren und technischen Fertigkeiten. (McLeod et al. 2001)
Prinzip
Anmerkungen
1. Planung
Welches sind die Ziele der Prozedur?
Welches sind die Bedürfnisse der Lernenden?
Sind die Lernenden vorbereitet? (Literatur/AV-Medien)
Die 4 Kernkompetenzen des Crew Ressource Management (CRM)
Situationsbewusstsein
Teamarbeit
Organisationsfähigkeit
Entscheidungsfindung
Crew Ressource Management (CRM) überträgt psychologisches Problemlösungswissen als Situationsbewusstsein, Teamarbeit, Organisationsfähigkeit und Entscheidungsfindungsfähigkeit in die Medizin.
Stufe 1
Dabei wird in der Stufe 1 ein Notfallszenario mit vorbildhafter Verwendung von nicht technischen Fähigkeiten zur Lernzieldemonstration durch die Instruktoren vorgeführt.
Stufe 2
In der Stufe 2 werden psychologische Grundlagen des CRM sowie Strategien der jeweiligen Kernkompetenz interaktiv vermittelt.
Stufe 3
Eine Festigung erfolgt dann in Stufe 3 anhand abstrakter psychologischer Übungen.
Stufe 4
Erst in Stufe 4 wird dieses Wissen auf eine reale medizinische Umgebung übertragen. Hierzu dient ein kurzes interaktives Simulatorszenario mit Instruktoren und Teilnehmern, wobei die jeweilige zu vermittelnde Kernkompetenz eine Schlüsselrolle bei der Problemlösung spielt.
Stufe 5
In Stufe 5 erfolgt ein Übungsszenario mit 2–3 Teilnehmern am High-Fidelity-Simulator mit Fokus auf die thematisierte Kernkompetenz. Die restlichen Teilnehmer verfolgen das Geschehen per Videoübertragung und diskutieren die Abläufe im Hinblick auf die aktuellen Lernziele.
Stufe 6
Schließlich erfolgt in Stufe 6 eine videoassistierte Analyse für die Akteure von 4 Seiten: Selbsteinschätzung durch die Akteure, Einschätzung durch die Beobachter sowie durch die medizinischen und psychologischen Instruktoren. Nach Durchlaufen der 4 Kernkompetenzblöcke folgen weitere Simulatorszenarien mit Debriefing, die auf komplexere Art alle CRM-Kompetenzen fordern.
Mit zunehmendem Professionalitätsgrad der Mitarbeiter (Abb. 2) sind Verhaltensaspekte und Kommunikationskompetenz in kritischen Situationen neben dem medizinischen Wissen und den technischen Fähigkeiten zunehmend erfolgsentscheidend. Ein Baustein dabei ist das Denken in gemeinsamen mentalen Modellen des Teams (z. B. Leitlinie/Algorithmus) und einem hieraus abgeleiteten shared decision making. Daher gehört CRM zu den Lernzielen eines nachhaltigen Intensivcurriculums.
CRM schult das Problemlösungsverhalten der Mitarbeiter, das mit steigender Komplexität der Aufgaben und der Behandlerstruktur Outcome-relevant wird.
Prozeduren und Handlungsabläufe
Der Nutzen von Algorithmen sowohl in der intensivmedizinischen Versorgung als auch in der Früherkennung kritischer Situationen ist in der Literatur mittlerweile empirisch gut abgesichert (Heller et al. 2020; Müller et al. 2014; Nachtigall et al. 2009). Während Algorithmen in der Patientenversorgung früher vielerorts als Hilfsmittel für Anfänger verpönt waren, zeigt sich heute klar, dass die stringente Einführung von Algorithmen einen größeren Effekt auf das Überleben der Patienten hat als die individuelle Erfahrung des behandelnden Arztes (Haut et al. 2009; Koch et al. 2019). Für die Erstellung von SOPs eignen sich dabei besonders solche Situationen, in denen unter großem Zeitdruck wenig komplexe kritische Situationen bewältigt werden müssen (Müller et al. 2006) und für die eine Evidenz besteht (Heller und Juncken 2020).
Algorithmen eignen sich für wenig komplexe Situationen, die unter Zeitdruck bewältigt werden müssen vorliegt. Ein verbessertes Outcome durch Algorithmeneinsatz ist empirisch belegt.
Ein gutes Beispiel für das erfolgreiche Teaching von Erkennungs- und Behandlungsalgorithmen stellt die Reanimation dar (Heller et al. 2020; Müller et al. 2014). Die regelmäßig überarbeiteten Leitlinien geben die Maßnahmen in der Reihenfolge vor, in der nach derzeitigem Kenntnisstand die Überlebenschance der Patienten am höchsten ist. Zur Gewährleistung einer bestmöglichen Patientenversorgung muss der Ablauf der Reanimation nach den aktuellen Leitlinien allerdings regelmäßig trainiert werden. Interaktive elektronische Gedächtnis- und Entscheidungshilfen die auch für Smartphones adaptiert sind (Richter et al. 2021) können helfen. Sie ersetzen aber keinesfalls das Lernen der Inhalte und das Training am Simulator (Tab. 1).
Dabei gibt es eine große Vielfalt an Trainingsmodellen und Simulatoren, an denen die entsprechenden Abläufe geübt werden können. Während die Industrie mit jeder Generation an Übungsmodellen weitere Funktionen implementiert (z. B. blaue LEDs zur kaum realistischen Darstellung einer Lippenzyanose), muss der Nutzen solcher zusätzlichen Funktionen immer mit Rücksicht auf die Zielgruppe abgewogen werden. Für ein vollkommen hinreichendes Low-fidelity-Training des Reanimationsablaufs verleiten komplexere Möglichkeiten zur Eröffnung verwirrender Nebenschauplätze, die das eigentliche Lernziel aus dem Fokus rücken und eher der Selbstdarstellung des Ausbildenden dienen. So sind beim Herzstillstand die Qualität der Basismaßnahmen (v. a. der Herzdruckmassage) sowie der Zeitpunkt der Defibrillation diejenigen Faktoren mit dem größten Einfluss auf die Überlebensrate und stellen demnach den Schwerpunkt bei der Schulung dar (Olasveengen et al. 2021).
Virtual Reality (VR) Anwendungen wie sie für die Ausbildung in der präklinischen Notfall- und Katastrophenmedizin bereits dokumentiert sind (Lerner et al. 2020) könnten auch in der Intensivmedizin Bedeutung gewinnen. VR kann zwar aufgrund unzureichender Haptik (noch) nicht für ein Skillstraining dienen, bei dem manuelle Fähigkeiten realistisch trainiert werden sollen. Gleichwohl können aber komplexe Abläufe und die kollaborative interprofessionelle Entscheidungsfindung mit beliebig vielen Patienten in beliebigen Umgebungen trainiert werden. Eine VR- Basisanwendung wäre z. B. eine Nachtdienstreifeprüfung für die Intensivstation mit typischer Stationsbelegung. Hieraus könnten für Fortgeschrittene weitere herausfordernde Szenarien weiterentwickelt (Ressourcenmangel, technische Ausfälle, Evakuierung, etc.). Eine andere Anwendung wäre das räumlich aufgelöste und nachvollziehbare Nachstellen von Zwischenfällen.
Folglich steht und fällt die zielgruppenorientierte Effektivität eines Simulatortrainings mit der Lehrqualifikation der Lehrenden und mit der Passgenauigkeit des Lehrcurriculums (Dorman et al. 2004).
Der Lehrinhalt und die Simulatorkomplexität müssen immer an den tatsächlichen Bedarf der Zielgruppe angepasst werden. Weniger ist meistens mehr.
In der Vermittlung von Prozeduren und technischen Fähigkeiten am Simulator genauso wie in der klinischen Lehrpraxis hat sie eine 7-stufige Vorgehensweise (Tab. 2) als zweckmäßig herausgestellt (McLeod et al. 2001). Ein evidenzbasiert erarbeiteter Handlungsalgorithmus muss dabei den Mitarbeitern auf geeignetem Wege jederzeit abrufbar kommuniziert werden. Dazu eignen sich ein regelmäßig zu aktualisierendes Kitteltaschenbuch sowie die Form als Poster in entsprechenden Gefährdungsbereichen. Zusätzlich sollten die SOPs auch im Intranet verfügbar sein. St. Pierre hat mit einer Arbeitsgruppe des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten eine interaktive elektronische Gedächtnis- und Entscheidungshilfe für Notfälle in der Anästhesiologie (eGENA) entwickelt (Eismann et al. 2020). Mittlerweile ist sie auch für Smartphones adaptiert und kostenfrei verfügbar (Richter et al. 2021). Bei allen elektronischen Möglichkeiten ist aber oft das Poster der SOP für das Management des schwierigen Atemwegs an jedem Beatmungsplatz eine wichtige Entscheidungshilfe und fördert das Lernen und regelmäßige rekapitulieren. Obligat ist weiterhin das jährliche Training (pflegerisches und ärztliches Personal) mit den im Algorithmus angegebenen Hilfsmitteln am Skills-Trainer.
Handlungsalgorithmen müssen für die Mitarbeiter stets zugänglich sein und regelmäßig trainiert werden.
Systemkenntnis
Insbesondere in der Intensivmedizin fand in den letzten Jahrzehnten eine starke Technisierung statt. Dies führte u. a. durch Verbesserung der Überwachungsmöglichkeiten zu einer Erhöhung der Patientensicherheit. Die Abhängigkeit unserer Patienten von Überwachungsmonitoren, Respiratoren und anderen technischem Hilfsmitteln birgt jedoch auch zusätzliche Gefahren. Wie auch in anderen Hochrisikobereichen ist die Bedienung der Geräte durch Menschen oft fehlerbehaftet.
Ein Intensivarbeitsplatz setzt sich üblicherweise aus Geräten unterschiedlicher Hersteller zusammen. Damit ist nur selten gewährleistet, dass die Geräte über entsprechende Schnittstellen – beispielsweise hinsichtlich einer Alarmhierarchie – miteinander kommunizieren. Auch sind die verschiedenen Geräte häufig nicht so angeordnet, dass der Anwender alle Funktionen und Messwerte gleichzeitig im Blick hat. Nicht zuletzt die große Anzahl an Geräten verschiedener Hersteller oder auch gleicher Hersteller, aber unterschiedlicher (Software-) Versionen erschweren die reaktionsschnelle und korrekte Bedienung durch den nicht routinierten Anwender.
Bei der Nutzung von Medizintechnik ist stets mit Bedienfehlern zu rechnen.
Obwohl der Gesetzgeber für Geräteeinweisungen strenge Auflagen gibt (Deutsch et al. 2018), ist eine einmalige Schulung kein Garant für das Ausbleiben von Fehlbedienungen. Beim Training am Patientensimulator kann die nötige Systemkenntnis geschult werden, die die Wahrscheinlichkeit gefährlicher Fehlbedienungen reduziert. Als besonders wertvoll sind Trainings einzuordnen, in denen der Umgang mit technischen Problemen bei den medizinischen Geräten geschult wird. Moderne Simulatorzentren in der Medizin stellen die komplette Arbeitsumgebung eines oder mehrerer Intensivplätze nach. Das Training kann im Team und in Echtzeit erfolgen, sodass die Zwischenfallsituationen unter ähnlichen Bedingungen wie in der Realität gemeistert werden müssen (Baschnegger et al. 2017).
Teamtrainings zu technischen Problemen verbessern die Systemkenntnis und reduzieren die Fehlbedienungsrate.
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