Verfasst von: Thorsten Steiner, Lea Küppers-Tiedt, Stefan Schwab und Werner Hacke
Unter zerebrovaskulären Notfällen werden in diesem Kapitel folgende Krankheitsbilder zusammengefasst:Die Reihenfolge dieser Aufstellung entspricht der Häufigkeit der Krankheitsbilder (Tab. 1).
Erstes Kriterium bei der klinischen Evaluation ist die Vigilanz: Verletzungen der Hemisphären führen erst dann zu einer Vigilanzminderung, wenn entweder beide Hemisphären betroffen sind oder wenn es durch eine Raumforderung in einer Hemisphäre zu einer Hirnstammkompression kommt. Infratentorielle Prozesse führen häufig bereits bei Symptombeginn zu einer ausgeprägten Vigilanzminderung.
Differenzialdiagnosen
Prinzipiell ist ein ischämischerHirninfarkt klinisch nicht mit ausreichender Sicherheit von einer intrazerebralen Blutung zu unterscheiden. Große Blutungen führen im Durchschnitt früher zu einer Vigilanzminderung als Infarkte. Der Kliniker erlebt jedoch häufig nicht den initialen Verlauf. Der dringende klinische Verdacht eines Schlaganfalls ergibt sich aus der Akuität des Symptombeginns und dem Vorliegen fokaler neurologischer Defizite. In der Notfallsituation können Syndrome der Hemisphären von infratentoriellen Syndromen unterschieden werden. Diese Unterscheidung ist wichtig, da im Hirnstamm lebenswichtige Steuerungsfunktionen für Herz, Kreislauf und Atmung lokalisiert sind und Hirnstammprozesse daher einen akut letalen Ausgang nehmen können.
Neurologisches Bild
Fokale Defizite treten bei einer Schädigung der Hemisphären kontralateral (sensomotorische Hemiparese) auf, während Hirnstammläsionen (oberhalb der Pyramidenbahnkreuzung) zu beidseitigen (Tetraparese) oder gekreuzten Symptomen (z. B. kontralaterale Hemiparese mit dissoziierter Sensibilitätsstörung und ipsilateraler Hirnnervenparese) führen. Beispielsweise können Achsabweichungen der Bulbi, Nystagmen, Okulomotorikstörungen, Störung des Pupillen- oder Cornealreflexes, Schluckstörungen oder Dysarthrie als Zeichen der Hirnstammschädigung auftreten.
Schädigungen bestimmter Gangliengruppen führen zu Atemstörungen (dorsolateraler Pons), Schwindel (Vestibulariskerne: lateraler Pons) und Erbrechen (Area postrema in der Medulla oblongata). Dysarthrie, Ataxie und Vigilanzminderung können sowohl bei Läsionen der Hemisphären als auch bei infratentoriellen Läsionen auftreten. Bei der gezielten Suche nach weiteren klinischen Kennzeichen der jeweiligen Syndrome gelingt die differenzialdiagnostische Eingrenzung in den meisten Fällen.
Aufnahme auf die Intensivstation
Indikationen
Eine progrediente neurologische Verschlechterung, vor allem der Vigilanz kann durch prolongierte Blutung, Hirnödem oder Liquorzirkulationsstörung bedingt sein und ist eine Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation.
Patienten mit initialerBewusstseinstrübung, schwerer SAB oder mit ausgedehnter ICB müssen intensivmedizinisch überwacht werden, falls eine therapeutische Konsequenz zu erwarten ist. Bei exzessiver Hypertonie ist eine adäquate Blutdrucküberwachung und -therapie meist nur auf der Intensivstation möglich.
Ergeben sich aus der initial durchgeführten kranialen Computertomographie (CCT) Hinweise auf eine Liquorzirkulationsstörung, z. B. bei Blutungen mit Ventrikeleinbruch, SAB, raumfordernder Kleinhirn- oder Hirnstamminfarkt oder bei Verdacht auf eine Kompression des III. Ventrikels bzw. eine Blockade des Foramen Monroi, sind eine Ventrikeldrainage und intensivmedizinische Überwachung notwendig.
Therapie einer Kreislaufinstabilität: Hypertonie (wenn systolischer Blutdruck >200 mmHg und diastolischer Blutdruck >110 mmHg bei ischämischem Schlaganfall bzw. systolischem Blutdruck >170 mmHg nach Thrombolyse bzw. systolischer Blutdruck >140 mmHg bei der intrazerebralen Blutung), Hypotonie, Hypo- und Hypervolämie
Ein Großteil der Patienten mit akuter zerebrovaskulärer Erkrankung, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, ist (durch Schluckstörungen, Erbrechen und Vigilanzminderung) stark aspirationsgefährdet. Daher ist in der Akutversorgung ein besonderes Augenmerk auf Aspirationsschutz zu legen (Oberkörperhochlagerung, Anlage einer Magensonde).
Ab einer Sauerstoffsättigung <95 % sollte Sauerstoff gegeben werden (Kobayashi et al. 2018). Bei respiratorischer Insuffizienz sollte zur Vermeidung einer zerebralen Hypoxie frühzeitig, d. h. vor Erreichen kritischer arterieller Blutgaswerte, intubiert werden. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten mit beeinträchtigten Schutzreflexen wird die Indikation zur Intubation zur Sicherung der Atemwege ebenfalls großzügig gestellt. Eine Nicht-invasive Beatmung kommt aufgrund der eingeschränkten Schutzreflexe, der Vigilanzstörung und der Aspirationsgefahr im Regelfall nicht in Frage.
Cave
Die Intubation soll schonend erfolgen, um Hirndruckspitzen durch Pressen oder Blutdruckanstieg zu verhindern.
Ein Blutdruckabfall nach der Intubation muss möglichst schnell mit Volumengaben, bei fehlender Wirkung mit Katecholaminen behandelt werden, um einen Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks zu verhindern. Depolarisierende Muskelrelaxanzien können durch initiale Faszikulationen hirndrucksteigernd wirken und sollten daher nicht ohne Präcurarisierung verwendet werden.
Bei der Überwachung der Vitalparameter ist das Blutdruckmangement in der Akutphase zerebrovaskulärer Erkrankungen von entscheidender Bedeutung.
Spontan erhöhte Blutdruckwerte in der Akutphase nach einem Schlaganfall sind ein häufiges Phänomen. Ebenso regelhaft kann eine Verschlechterung neurologischer Symptome nach Gabe von Antihypertonika beobachtet werden
Bei ischämischen Schlaganfällen sollte erst dann eine Senkung des Blutdrucks vorgenommen werden, wenn bei mehreren Blutdruckmessungen in 15-minütigen Abständen keine Tendenz einer spontanen Senkung zu beobachten ist bzw. erst bei dauerhaft erhöhten Blutdruckwerten die Gefahr einer Einblutung in das Infarktgewebe steigt (Tab. 2) (Ringleb et al. 1998).
Tab. 2
Blutdruckbehandlung bei Schlaganfällen: a) Bei Ischämie: moderate Senkung des Drucks (nicht mehr als 25 % in 24 Stunden), wenn systolischer Blutdruck >220 mmHg und diastolischer Blutdruck>120 mmHg; bei Thrombolyse oder interventioneller Therapie, wenn systolischer Blutdruck >180/105 mmHg ( Ringleb et al. 2021) b); bei intrazerebraler Blutung sollte der systolische Druck unter 140 mmHg, allerdings insgesamt nicht um mehr als 90 mmHg gesenkt werden (Steiner et al. 2021). Der Blutdruck sollte wiederholt im Abstand von 15 min gemessen werden oder kontinuierlich
Medikament
Dosierung
Nebenwirkungen
Parenterale Einmalgaben
Urapidil i.v. (Ebrantil)
5–25 mg
Hypotension
Clonidin s.c./i.v. (Catapressan, Paracefan)
0,075 mg
Initiale Blutdrucksteigerung, Sedierung
Parenterale Dauertherapie
Clevidipin (! Off-label Therapie, sofern nicht perioperativ)
2,0 mg/h über die ersten 1,5 Minuten, dann nach Wirkung bis maximal 32 mg/h
Urapidil 250 mg/50 ml
2–8 ml/h
oben
Clonidin 0,75 mg/50 ml
1–5 ml/h
Sedierung
Dihydralacin 100 mg/50 ml (Nepresol)
1–2 ml/h
Kombination mit Clonidin zur Vermeidung von Tachykardien
Cave
Der Blutdruck darf bei Ischämie nicht zu rasch oder gar auf hypotensive Werte gesenkt werden, um bei erhöhtem intrakraniellem Druck den zerebralen Perfusionsdruck nicht zu reduzieren.
Für intracerebrale Blutungen gelten deutlich niedrigere Zielwerte (<140 mmHg systolisch).
Bezüglich der protektiven Wirkung einer Temperatursenkung bei akuten zerebralen Schädigungen sind die Datenlage und die Leitlinienempfehlungen uneinheitlich. Es gibt aber Hinweise darauf, dass Hyperthermie in der Akutphase eines Schlaganfalles mit einer Erhöhung der Akutletalität verbunden ist (Prasad und Krishnan 2010) und Patienten mit Fieber von einer Temperatursenkung profitieren (den Hertog et al. 2009; Greer et al. 2008). Daher halten wir eine Temperatursenkung ab 37,5 °C für sinnvoll. Gleiches gilt für Hyper- als auch Hypoglykämien, so dass ein engmaschiges Monitoring des Blutzuckers und eine konsequente Therapie leitliniengerecht erfolgen sollten (Zielbereich zwischen 70 mg/dl und 200 mg/dl (4 und 11 mmol/l) (Ringleb et al. 2021). Diese strenge Blutzuckereinstellung betreffend den unteren Zielwert, bei der auch Werte bis 70 mg/dl toleriert werden, geht mit 5-fach vermehrten Hypoglykämien und ohne Überlebensvorteil bei kritisch Kranken einher (Yamada et al. 2017). Alle anderen intensivmedizinischen Leitlinien im deutschsprachigen Raum, aber auch international, empfehlen daher eine eher moderate bis milde Blutzuckereinstellung zwischen 140 und 180 mg%, entsprechend 7,8–10 mmol/L. (Roth et al. 2021).
Ischämischer Hirninfarkt
Die pathophysiologische Begründung, den ischämischen Infarkt als Notfall zu behandeln, ergibt sich aus dem Penumbrakonzept: Eine irreversible Schädigung von Neuronen tritt ab einer Senkung des zerebralen Blutflusses auf Werte <8–10 ml/100 g Hirngewebe/min ein. Außerhalb des Infarktkerns kann die Durchblutung – abhängig von der Qualität der Kollateralversorgung – im Ischämiebereich bei 10–20 ml/100 g/min liegen, d. h. nach Wiederherstellung einer normalen Perfusion können Neurone in dieser Zone prinzipiell zu normaler Funktion zurückkehren. Dieser Bereich wird Penumbra genannt.
Von entscheidender Bedeutung für diesen Prozess ist die Zeit: Der Infarktkern kann zunehmend die ganze Penumbra erfassen. Gelingt es nicht, in dieser Zeit eine normale Perfusion herzustellen, erstreckt sich der Infarkt über das gesamte Ischämiegebiet. Deshalb wird dieser Zeitraum als therapeutisches Fenster bezeichnet. Die Größe des therapeutischen Fensters ist interindividuellen Schwankungen unterworfen und beispielsweise vom Ausmass der Kollateralversorgung abhängig.
Ätiologie
Die TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)-Klassifikation weist die Ursachen für ischämische Infarkte in 5 Subgruppen zu (Adams et al. 1993: Etwa 25 % der Schlaganfälle lassen sich auf eine Erkrankung der großen Gefäße und etwa 20 % auf eine Erkrankung der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) zurückführen, ca. 15 % sind kardioembolisch bedingt (Kolominsky-Rabas et al. 2001). Seltene, andere Ursachen finden sich besonders bei jungen Patienten mit Schlaganfällen. Die Tab. 3 zeigt eine Untersuchung von Patienten im Alter von 16 bis 45. Wenn keine Ursache oder mehrere konkurrierende Ursachen gefunden werden, wird die Kategorie „unklare Ursache“ gewählt.
Tab. 3
Seltene Ursachen für ischämische Schlaganfälle bei jungen Erwachsen (16 bis 45 Jahre) nach (Nach Nedeltechev et al. 2005)
Ohne bildgebende Verfahren ist eine eindeutige und aus therapeutischen Gründen notwendige Differenzierung von Ischämie und Blutung nicht möglich (Abb. 1 und 3).
Abb. 1
Darstellung eines ischämischen Hirninfarktes a) im Nativ-CCT Dichteminderung in den Stammganglien rechts, b) im MRT, Infarktdemarkation in der FLAIR-Sequenz in den Stammganglien links
×
Kraniale Computertomographie und Kernspintomographie
Frühzeichen einesHemisphäreninfarkts sind bei 60 % der CCT bereits innerhalb von 2 Stunden und bei 80 % innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn sichtbar (Hacke et al. 1998; von Kummer et al. 1995).
Mittels Perfusions-CT und CT-Angiographie oder diffusions- und perfusionsgewichteter Magnetresonanztomographie (MRT) ist es möglich, noch besser zwischen Ischämie- und Infarktbezirk zu unterscheiden und einen zugrundeliegenden Gefäßverschluß nachzuweisen. (Abb. 2). Vor einer systemischen Thrombolyse im 4,5-Stunden-Zeitfenster ist ein Nativ-CT ausreichend, dennoch sollte bei Thrombolyseindikation zusätzlich eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik (CT- oder MR-Angigraphie) durchgeführt werden, um die Indikation zu einer interventionellen Rekanalisation prüfen zu können (Ringleb et al. 2021). Sowohl CT- als auch MRT-Bildgebung sind für den Nachweis einer intrazerebralen Blutung geeignet (Nguyen et al. 2021).
Abb. 2
Erweiterte Bildgebung beim ischämischen Hirninfarkt mit Perfusions-CT. Beispiel für ein deutliches „Mismatch“ zwischen Veränderungen in der a) CBV-Darstellung (cerebral blood flow) und der b) TTP-Darstellung (time-to-peak) als Ausdruck einer deutlichen Differenz zwischen irreversibel (CBV) und reversibel (TTP) geschädigtem Hirngewebe im Stromgebiet der A. cerebri media rechts. Letzteres ist prinzipiell durch Thrombolyse/Thrombektomie zu retten („Tissue At Risk“)
×
Therapie
Lysetherapie
Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit rt-PA Alteplase (Actilyse®) beim Hemisphäreninfarkt gelten in einem Zeitfenster zwischen Symptom- und Therapiebeginn von <4,5 h als gesichert (Hacke et al. 2008; Berge et al. 2021). Allerdings gelten klare Anwendungseinschränkungen, die wir im Folgenden wiedergeben.
Anwendungseinschränkungen für die Lysetherapie mit Actilyse (Alteplase)
Die Therapie darf nur innerhalb von 4,5 h nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls eingeleitet werden, nachdem zuvor eine intrakranielle Blutung durch geeignete bildgebende Verfahren, wie eine Computertomographie (CT) des Schädels, ausgeschlossen wurde.
Die Therapie darf nur unter Hinzuziehung eines in der neurologischen Intensivmedizin erfahrenen Arztes erfolgen.
Die Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls mit Actilyse darf nur auf Intensivstationen bzw. auf entsprechend ausgestatteten „Stroke Units“ erfolgen, welche weiterhin durch die folgenden Merkmale gekennzeichnet sind:
Die Möglichkeit zur Durchführung einer CCT muss 24 h am Tag bestehen.
Der als verantwortlich geltende Radiologe muss in der Auswertung von CCT in der Frühphase des ischämischen Insults nachweislich qualifiziert sein.
Es muss eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem nahegelegenen neurochirurgischen Zentrum etabliert sein.
rt-PA wird in einer Dosierung von 0,9 mg/kg KG (maximal 90 mg) i.v. verabreicht, wobei 10 % der Dosis als Bolus über eine Minute gegeben werden, der Rest über eine Stunde als Dauerinfusion. Die systemische Thrombolyse im 4,5 Stunden Zeitfenster soll unabhängig vom Alter und bei behindernden Schlaganfallsymptomen unabhängig vom Schweregrad erfolgen. Aufgrund der Zeitabhängigkeit soll die Thrombolyse so früh wie möglich gegeben werden. In einem Zeitfenster von >4,5 h soll vor der Thrombolyse eine erweiterte Bildgebung (wie oben beschrieben) durchgeführt werden.
Die Rate symptomatischer intrazerebraler Blutungen lag in der ECASS-III-Studie (Therapiezeitfenster 4,5 h) bei 2,4 % und 0,2 % in der rt-PA- bzw. in der Placebogruppe (Hacke et al. 2008). Entscheidend ist die Beachtung klinischer und computertomographischer Ausschlusskriterien (Boehringer Ingelheim 2011).
Mechanische Rekanalisation (Thrombektomie)
Bei Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf (A. Carotis, A. cerebri media, A. cerebri anterior) soll innerhalb von 6 Stunden zusätzlich zur Thrombolyse eine mechanische Thrombektomie erfolgen (Turc et al. 2019). In Einzelfällen kann entschieden werden, das Zeitfenster bei Anwendung erweiterter Bildgebung zu verlängern (Nogueira et al. 2018; Albers et al. 2018) Bei einem Hirninfarkt durch einen Gefäßverschluss der A. vertebralis oder A. basilaris sollte möglichst frühzeitig eine mechanische Thrombektomie erfolgen (wenn möglich in Kombination mit einer systemischen Thrombolyse). Das Zeitfenster hierfür kann auf der Basis der klinischen und bildgebenden Befunde bis zu 24 Stunden betragen (Liu et al. 2020).
Behandlung des raumfordernden postischämischen Ödems
Zu den allgemeinen Maßnahmen in der Initialtherapie gehören:
Oberkörperhochlagerung (≤30°),
Fiebersenkung bzw. Normothermie,
Normalisierung der Blutzuckerwerte,
Optimierung der Blutdruckwerte (oben), wobei die Aufrechterhaltung einer suffizienten zerebralen Perfusion oberstes Gebot sein muss.
Osmotherapeutika (Mannitol, hypertone Kochsalzlösung) können eingesetzt werden, haben aber häufig bei raumfordernden Infarkten nur einen begrenzten Effekt.
Etwa 10 % der Patienten mit einem Hemisphäreninfarkt entwickeln innerhalb von 24–72 h nach Symptombeginn ein raumforderndes Hirnödem, einen sog. malignen Mediainfarkt. Insgesamt 80 % dieser Patienten sterben durch ein zentrales Herz-Kreislauf-Versagen nach transtentorieller Herniation mit Hirnstammkompression, sofern lediglich eine konservative Hirndrucktherapie durchgeführt wird (Hacke et al. 1996). Durch eine Entlastungstrepanation kann die Zahl der Patienten, die aufgrund der Erkrankung sterben oder schwerstbehindert überleben von 75 % auf 24 % gesenkt werden (Vahedi et al. 2007). Diese Therapie ist auch bei älteren Patienten (>60 Jahre) effektiv, wenn auch die absolute Senkung der Mortalität etwas geringer (bis 40 %) ausfällt. Es sollte, möglichst unter Einbeziehung des Patientenwillens und der Angehörigen eine kritische Abwägung erfolgen, da nach Hemikraniektomie das Risiko eines Überlebens mit schwerer Behinderung (mRS 5) erhöht ist. In Einzelfällen ist auch die moderate systemischeHypothermie eine Option (Steiner et al. 2001) – Hyperthermie sollte aber immer vermieden werden (van der Worp et al. 2021).
Bei raumfordernden Kleinhirninfarkten sollte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage bei obstruktivem Hydrozephalus sowie bei drohender klinischer Verschlechterung eine chirurgische Entlastung erfolgen.
Behandlung weiterer Komplikationen
Hämodynamisch wirksame Stenosen der extra- oder intrazerebralen Gefäße (z. B. Dissektion der A. carotis interna, Stenosen der A. cerebri media) stellen ein besonderes Problem dar, wenn die neurologische Symptomatik mit Veränderungen des Blutdrucks fluktuiert. Dieses Problem kann sich insbesondere bei Patienten mit chronischer Hypertonie einstellen, bei denen die zerebrale Perfusion an ein höheres Druckniveau adaptiert ist. In diesen Fällen muss der systemische Druck bis über die „Symptomschwelle“ angehoben werden. Durch Katecholaminzufuhr wird der systemische Druck angehoben (Hypertension). Empfohlene systolische Werte liegen für Normotoniker bei mindestens 140 mmHg und für Hypertoniker bei mindestens 160 mmHg. Bei zusätzlicher Volumengabe soll eine deutliche Hämodilution vermieden werden. Ziel der Therapie ist ein langsames Ausschleichen, ohne dass erneut neurologische Fokalsymptome auftreten. Grundsätzlich besteht bei symptomatischen Karotisstenosen die Indikation zu Intervention entweder mittels Thrombendarteriektomie oder Stenting (Ringleb et al. 2021).
Intrazerebrale Blutung
Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB) haben eine Inzidenz von etwa 25–30/100.000 Einwohner pro Jahr. Sie stellen nach dem ischämischen Hirninfarkten die zweithäufigste Ursache für einen Schlaganfall (ca. 15 %) dar. Die Sterblichkeit ist unverändert hoch mit bis zu 50 % innerhalb von 3 Monaten und von 60 % innerhalb eines Jahres (Sacco et al. 2009).
Etwa 30 % aller Patienten mit spontaner ICB erleiden eine Nachblutung innerhalb der ersten 3 Stunden nach Symptombeginn, weitere 10 % bluten innerhalb der folgenden 21 Stunden nach (Al-Shahi Salman et al. 2018). Daher ist eines der wichtigsten Ziele der Akutbehandlung die Verhinderung der Hämatomexpansion.
Die arterielle Hypertonie ist der wesentliche Risikofaktor für viele Subtypen der spontanen ICB (vgl. Tab. 4). Durch die moderne neuroradiologische Diagnostik mit Angiographie, CT und MRT werden jedoch vermehrt auch andere Blutungsursachen diagnostiziert. Die meisten Patienten mit spontaner ICB haben bei Aufnahme und während des Klinikaufenthalts erhöhte Blutdruckwerte. Der Anteil hypertensiver Blutungen schwankt zwischen 45 und 70 % (Bahemuka 1987; Boonyakarnakul et al. 1993; Brott et al. 1986).
Infektiös: z. B. Endokarditis (rupturierendes mykotisches Aneurysma)
Vaskulitisch: Arteritis, Angiitis
Kollagenosen (z. B. Dissektionen intrakranieller Arterien)
Koexistierende Ursachen
Unbekannte Ursache
Nicht klassifizierbar
Weitere Ursachen für intrazerebrale Blutungen
Weitere Ursachen für intrazerebrale Ursachen sind der Tab. 4 zu entnehmen:
Diagnostik
Nach Sicherung der Vitalfunktionen muss auch bei gering ausgeprägter Symptomatik ohne Verzögerung eine radiologische Diagnostik erfolgen (Abb. 3). Bei Blutungen im Stammganglienbereich in Verbindung mit einer Bluthochdruckanamnese reicht eine CCT meist aus. Bei atypisch lokalisierter Blutung oder fehlender Hypertonusanamnese ist die Nativ-CT zur weiteren Differenzialdiagnose nicht ausreichend.
Abb. 3
Darstellung einer Kleinhirnblutung rechts im a) Nativ-CCT und b) MRT (T2*-Wichtung)
×
Bei einigen Patienten, bei denen z. B. der Verdacht auf eine große arteriovenöse Malformation besteht, kann bereits die kontrastmittelangehobene CT (CTA) die Diagnose sichern; oft wird aber eine MRT oder eine Angiographie notwendig sein, um behandelbare Blutungsursachen möglichst schnell zu diagnostizieren.
Eine sofortige Angiographie ist bei Verdacht auf zerebrale Aneurysmen indiziert wenn nach Durchfürhung einer CTA weiterhin der Verdacht auf ein Aneurysma besteht oder eine CTA nicht zur Verfügung steht. Der Verdacht ergibt sich bei Blutungen in den Vorzugslokalisationen – wie Temporallappen und Fissura Sylvii, medianer Frontallappen und Interhemisphärenspalt – sowie bei begleitender Subarachnoidalblutung.
Therapie
Die wesentlichen therapeutischen Probleme in der Akutphase der spontanen ICB sind:
Nachblutungen, die sich bei fast 30 % aller ICB bereits innerhalb von 3 h nach Symptombeginn ereignen und mit einer messbaren klinischen und prognostischen Verschlechterung einhergehen,
Erhöhungen des intrakraniellen Drucks; akut durch Zunahme der Blutung, subakut durch Ödembildung oder Hydrozephalus bei Einbruch der ICB in das Ventrikelsystem,
Begleiterscheinungen und Komplikationen, wie erhöhte Blutdruck-, Temperatur- und Blutzuckerwerte, Schmerzen und Krampfanfälle u. a. Diese Begleiterscheinungen können zu einer Exazerbation der erstgenannten Probleme führen. Die Behandlungen der Begleiterscheinungen und Komplikationen sind mit Ausnahme eines erhöhten Blutdrucks ähnlich wie bei der Ischämie.
Operative Hämatomausräumung
In der STICH- (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage) Studie wurden 1033 Patienten mit akuter ICB innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Blutung eingeschlossen. Wesentliches Einschlusskriterium war das Prinzip der „Unsicherheit“ („the clinical uncertainty principle“): Patienten mit einer ICB wurden dann eingeschlossen, wenn die verantwortlichen Ärzte nicht sicher waren, ob ein frühzeitiges operatives oder konservatives Vorgehen bei dem jeweiligen Patienten gewählt werden sollte.
Die Operation erfolgte dann innerhalb von 24 Stunden nach Randomisierung. Die Blutung musste mindestens 2 cm im Durchmesser betragen und der Glasgow Coma Score (GCS) bei Aufnahme >5 sein. Patienten mit sekundären Blutungen und Kleinhirnblutungen wurden nicht eingeschlossen. Primärer Endpunkt war ein „gutes klinisches Ergebnis“ („favourable outcome“) auf der Extended Glasgow Outcome Scale (eGOS) nach 6 Monaten.
In der STICH-Studie ergab sich kein Vorteil für die Hämatomausräumung bezüglich des klinisch-funktionellen Ergebnisses und der Mortalität. Verschiedene Post-hoc-Analysen von STICH geben Anlass zu der Vermutung, dass bestimmte Untergruppen von Blutungen von einer Operation profitieren könnten, wie oberflächennah gelegene Blutungen (<1 cm) oder lobäre Blutungen ohne Ventrikeleinbruch. Diese Vermutung bestätigte sich allerdings nicht in der STICH-2-Studie (Mendelow et al. 2013): Patienten mussten innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn eingeschlossen und innerhalb von 12 Stunden operiert werden. Die mediane Zeit von Symptombeginn bis zur Operation lag bei den operierten Patienten bei 26 Stunden und bei den initial nicht der Operation zugewiesenen Patienten (konservative Behandlungsgruppe) bei 46 Stunden. Dies betraf 20 % der konservativen Behandlungsgruppe. Leider waren die Patienten auch in dieser Studie wieder nach dem Prinzip der Unsicherheit eingeschlossen worden, dass heißt nur dann, wenn sich der behandelnde Neurochirurg nicht sicher war, dass eine Operation Erfolg haben könnte. Damit bleibt die Entscheidung für eine Operation wieder eine individuelle Entscheidung.
Auch diverse Metaanalysen konnten keine Vorteile der chirurgischen gegenüber der konservativen Therapie nachweisen (Gregson et al. 2012). Ein Grund für dieses Ergebnis ist sicher die Heterogenität der verschiedenen Studien. In einer neuen Analyse der beiden STICH-Studien von Gregson et al. 2019 fanden sich Vorteile einer Hämatomausräumung bei Patienten mit einem initialen GCS von 10–13 und großen Blutungen mit Volumina zwischen 60 und 110 ml. Daher kann bei dieser Patientenpopulation eine Hämatomausräumung erwogen werden (Steiner et al. 2021). Auch eine minimalinvasive Methode mit Anlage eine Katheters in das Hämatom mit Absaugung der Blutung und anschließender Applikation von rt-PA in die Hämatomhöhle zur Drainage der Blutung ist eine Option. Im Endeffekt bleibt die operative Therapie aber weiterhin eine individuelle Entscheidung, die im interdisziplinären Konsens getroffen werden sollte.
Übersicht
Aus den o.g. Gründen muss die Entscheidung für eine Operation individuell getroffen werden. Folgende Richtlinien sollten dabei beachtet werden:
Initial komatöse Patienten oder Patienten mit bilateralen Pupillenstörungen profitieren in der Regel nicht von einer Operation.
Bei Nachweis einer Liquorzirkulationsstörung wird eine externe Ventrikeldrainage angelegt (unten), falls die individuelle Prognose nicht gegen den Eingriff spricht.
Patienten mit kleinen Blutungen ohne Bewusstseinstrübung oder Pupillenstörung haben möglicherweise auch ohne Operation eine gute Prognose.
Patienten mit progredienter Verschlechterung können möglicherweise von einer frühzeitigen Hämatomausräumung profitieren.
Nichtoperative Behandlung der spontanen ICB
Behandlung der Hypertonie
Es ist davon auszugehen, dass die akute arterielle Hypertension ein Hauptfaktor der Hämatomexpansion ist. Nach drei grossen randomisierten klinischen Studien (INTERACT,INTERACT-2, ATACH-2) (Anderson et al. 2008; Anderson et al. 2013; Qureshi et al. 2014), mehreren kleineren Studien und Metaanlysen empfehlen die aktuellen Leilinien eine Blutdrucksenkung des systolischen Blutdruckes unter 140 mmHg möglichst innerhalb von 2 Stunden. Dabei sollte der systolische Blutdruck aber nicht mehr als 90 mmHg gesenkt werden, da sich dann das Risiko eines akuten Nierenversagens erhöht (Steiner et al. 2021). Zur Akuttherapie empfehlen wir intravenöse Antihypertensiva wie Urapidil, Clonidin, Dihydralazin oder Clevidipin.
Hämostatische Therapie
Bereits vor Jahren wurde versucht, mit hämostatischen Substanzen Blutungen zu stoppen oder das Risiko von Nachblutungen zu senken.
Die intravenöse Gabe von Tranexamsäure (1 g Bolus, 1 g über 8 Stunden) wurde in der TICH-2-Studie untersucht (Sprigg et al. 2018). Es konnte dadurch eine signifikante Reduktion der Nachblutungen in 24 Stunden und der frühen Sterblichkeit, aber keine Verbesserung des funktionellen Outcomes erreicht werden. Daher empfehlen wir die Gabe von Tranexamsäure nach obigem Schema bei spontanen intrazerebralen Blutungen (ohne Einnahme von gerinnungshemmende Substanzen) zu erwägen.
Bei Blutungen unter oralen Vitamin-K-Antagonisten sollten 10 mg Vitamin K infundiert und die INR mittels Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PPSB, mindestens 30 U/kg, iv) normalisiert werden. Bei Blutungen unter direkten Antikoagulantien sollten die spezifischen Antidots (Idarucizumab bei Dabigatran sowie Andexanet alpha bei Rivaroxaban und Apixaban) gegeben werden. Für Edoxaban ist die Therapie bislang nicht zugelassen, daher wird weiterhin die Gabe von PPSB (50 IU/kg KG) empfohlen. Dies gilt auch für die anderen direkten Antikoagulantien, wenn das spezifische Antidot nicht zur Verfügung steht (Steiner et al. 2021).
Thrombozytenkonzentrate sollten auch bei Blutungen unter Thrombozytenaggregationshemmern nicht gegeben werden (Baharoglu et al. 2016).
Auch der Einsatz von rekombinantem Faktor VIIa bei akuter ICB wird nicht empfohlen, da prospektive Studien keinen klinischen Effekt gezeigt haben (Steiner et al. 2021).
Externe Ventrikeldrainage
Bei Zeichen des Liquoraufstaus in der CT ist eine externe Ventrikeldrainage(EVD) indiziert. Bei intraventrikulärer Blutung, Kompression des III. Ventrikels oder bei einer Monroi-Foramen-Blockade kann eine doppelseitige Drainage sinnvoll sein.
Cave
Bei Überdrainage besteht das Risiko einer Nachblutung, da der Gegendruck abnimmt und eine Sogwirkung entsteht. Das System kann durch den blutigen Liquor leicht verstopfen und muss daher in kurzen Intervallen auf Durchgängigkeit überprüft werden. Am 1. postoperativen Tag wird eine CCT zur Beurteilung der Ventrikelweite und der Lage der Drainage durchgeführt.
Bei Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels kann nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase (1 mg alle 8 Stunden) bis zur Durchgängigkeit des 3. und 4. Ventrikels oder bis zu maximal 12 Gaben erwogen werden. Dies führt zwar zu einer raschen Elimination des Blutes aus dem Ventrikelsystem, bislang konnte aber keine Verbesserung des funktionellen Outcomes nachgewiesen werden, wohl aber eine reduzierte Sterblichkeitsrate (Hanley et al. 2017).
Läßt der Abfluß stark blutigen Liquors nach, wird die EVD abgeklemmt und eine Messung des intrakraniellen Drucks über die Ableitung durchgeführt. Steigt der intrakranielle Druck, wird die Drainage wieder freigegeben. Bleibt der Druck bei geschlossener Ableitung im Bereich unter 20–25 cm H2O, wird nach 24 Stunden eine CT durchgeführt. Bei normaler Ventrikelweite kann die EVD dann entfernt werden. Alternativ können bei freiem dritten und vierten Ventrikel eine Lumbaldrainage angelegt werden und hierüber die Abklemmversuche erfolgen. Es gibt Hinweise darauf, dass sich durch die Kombination aus intraventrikulärer Thrombolyse und frühzeitiger Anlage einer Lumbaldrainage die Rate von persistierenden Liquorzirkulationsstörungen senken läßt (Staykov et al. 2016).
Bei persistierender Liquorzirkulationsstörung wird ein permanenter Shunt angelegt.
Subarachnoidale Blutung
Klinisches Bild
Die anamnestischen Angaben des „typischen“ Patienten mit subarachnoidaler Blutung (SAB) bestehen in plötzlich einsetzenden, ausgeprägten („so stark wie noch nie“) Nacken- undHinterhauptkopfschmerzen, in der Regel verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Klinisch findet sich bei fast jedem Patienten eine Nackensteifigkeit. Prinzipiell können bei einer SAB neurologische Fokalsymptome wie bei jedem zerebralen Infarkt oder einer ICB (oben) auftreten.
Therapeutische Konsequenzen richten sich nach dem initialen Schweregrad der SAB, der mit der der WFNS oder PAASH-Skala erfasst werden kann (Tab. 5). Folgende Faktoren sind für die Prognose von Bedeutung (Kassell et al. 1990):
Grad der initialen Bewusstseinsstörung,
subarachnoidale Blutmenge (schlechte Prognose, wenn bei Aneurysmen im Basilarisgebiet die Blutmenge mehr als 15 cm3 beträgt),
Lokalisation des Aneurysmas.
Tab. 5
Schweregrad der SAB und Prognose WFNS und PAASH, adaptiert nach van Heuven et al. 2008
*definiert als Glasgow Outcome Skala-Werte 1 bis 3 or modified Rankin Skala-Werte 4 bis 6
WFNS: World Federation of Neurological Surgeons Grading Scale for Subarachnoid Haemorrhage (Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee, 1988). PAASH: Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage (PAASH) grading scale (Takagi et al. 1999). GCS: Glasgow Coma Score
Diagnostik
Schon der Verdacht einer SAB rechtfertigt die Durchführung einer CT. Die Wahrscheinlichkeit des Blutnachweises mittels CT liegt bei 95 % am ersten Tag und sinkt auf 50 % am 3. Tag. Im Liquor ist Blut bzw. eine xantochrome Verfärbung allerdings noch 2–3 Wochen nach einer SAB nachweisbar. Daher muss bei persistierendem Verdacht auf eine SAB bei unauffälligem CCT eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Bei positivem Nachweis einer SAB muss eine CTA und bei weiter bestehendem Verdacht oder Nichtverfügbarkeit einer CTA eine digitale Subtraktionsangiographie zum Nachweis der Blutungsquelle erfolgen. In 80 % der Fälle sind Aneurysmen die Ursache einer SAB. Weitere Blutungsquellen sind:
Die Therapie der SAB besteht aus der Akutversorgung des Aneurysmas zur Ausschaltung der Blutungsquelle sowie der Therapie der Komplikationen. Dies sind Nachblutungen, Gefäßspasmen und Hydrozephalus, wobei diese in bestimmten Zeitintervallen gehäuft auftreten. Außerdem treten Hyponatriämie und epileptische Anfälle auf.
Verhinderung von Nachblutungen
Nachblutungen treten in bis zu 15 % bei nicht versorgten Aneurysmata innerhalb der ersten Stunden nach der Initialblutung auf. Das Blutungsrisiko ist in den ersten 4 Woche höher als in den ersten 6 Monaten. Innerhalb dieses Zeitraums bluten 35–40 % der nicht versorgten Aneurysmata nach (Steiner et al. 2013).
Aus diesem Grund ist die primäre Aufgabe bei einer Subarachnoidalblutung mit neuroradiologischem Nachweis eines Aneurysmas der neuroradiologische oder neurochirurgische Verschluß des Aneurysmas mittels Coils bzw. Clips zur Verhinderung der Nachblutung.
Die ISAT- (International Subarachnoid Aneurysm Trial) Studie verglich bei 2143 Patienten mit rupturiertem Aneurysma die Effektivität des Verschlusses durch „Coils“ (n=1070) oder „Clips“ (n=1073). Insgesamt ergab sich in dieser Studie ein Vorteil für die endovaskulär versorgten Patienten in Bezug auf Versterben oder Überleben mit schwerer Behinderung nach einem Jahr sowie Versterben innerhalb von 5 Jahren. Die Nachblutungsrate war insgesamt gering (<2/1000) und in der endovaskulär behandelten Gruppe etwas größer (ISAT 2002).
Die ESO (European Stroke Organisation) empfiehlt auf der Basis der gegenwärtigen Studienlage folgendes Vorgehen (Steiner et al. 2013):
Das beste Vorgehen ist eine individuelle Entscheidung bei jedem Patienten, die interdisziplinär zwischen den behandelnden Neurologen, Neuroradiologen und Neurochirurgen diskutiert werden muss.
Basierend auf dieser Diskussion müssen Patienten aufgeklärt und in die Entscheidung einbezogen werden.
Falls eine gleichwertige Behandlung der Aneurysmen durch beide Methoden möglich ist, sollte das endovaskuläre Coiling bevorzugt werden (Klasse I; Level A)
Im Allgemeinen hängt die Entscheidung, ob Clipping oder Coiling von 3 Faktoren ab:
1.
Patient: Alter, Komorbiditäten, Grad der SAB, begleitende intracerebrale Blutung, Größe, Lage und Konfiguration des Aneurysmas, Vorhandensein von Kollateralgefäßen (Klasse III; Level B)
2.
Prozedur: Kompetenz, technische Fertigkeiten und Verfügbarkeit (Klasse III, Level B)
3.
Logistik: Grad der Interdisziplinarität (Klasse III, Level B)
Faktoren, die für eine chirurgische Behandlung (Clipping) sprechen:
1.
Jüngeres Alter
2.
Begleitende raumfordernde intraparenchymale Blutung (Klasse II; Level B)
3.
Lokalisation: A. cerebri media, ACI und A. pericallosa (Klasse III; Level B)
4.
Breite Aneurysmabasis (Klasse III; Level B)
5.
Bestehende arterielle Gefäßäste aus dem Aneurysmasack entspringend (Klasse III, Level B)
6.
Unvorteilhafte Gefäß- und Aneurysmakonfiguration für Coiling (Klasse IV, Level C)
Faktoren, die für eine endovaskuläre Behandlung (Coiling) sprechen:
1.
Alter über 70, (Klasse II; Level B), keine raumfordernde ICB (Klasse II; Level B)
2.
Aneurysma-spezifische Faktoren:
a.
Hinteres Stromgebiet
b.
Schmaler Hals
c.
Unilobär (Klasse III; Level B)
Ältere Pat. sollten von der Behandlung nicht per se ausgeschlossen werden; Ob Therapie oder nicht ist immer abhängig vom klinischen und allgemeinen Zustand des Patienten.
Vasospasmen
Vasospasmen beginnen ab dem 3.–5. Tag nach einer SAB, erreichen ihr Maximum zwischen dem 5. und dem 14. Tag und bilden sich innerhalb von 3–4 Wochen zurück. Sie treten bei über 70 % der Patienten auf.
Cave
Unbehandelt führen Vasospasmen in über 25 % der Fälle zu zerebralen Infarkten und zum Tod.
Das Auftreten von Spasmen kann mittels transkranieller Dopplersonographie (mittlere Flussgeschwindigkeit >120 cm/s) oder digitaler Subtraktionsangiographie nachgewiesen bzw. kontrolliert werden.
Der KalziumantagonistNimodipin bewirkt eine Relaxation der glatten Muskelzellen in zerebralen Gefäßen. Außerdem konnte eine spasmenprophylaktische Wirkung bei SAB nachgewiesen werden (Philippon et al. 1986; Barker und Ogilvy 1996). Eine Dosierungsempfehlung ist nachfolgend aufgeführt. Nimodipin-Tabletten können gemörsert und über eine Magensonde appliziert werden, falls ein Patient unter einer bedeutsamen Schluckstörung leidet.
Dosierungsschema für Nimodipin zur Spasmenprophylaxe und zur Therapie bei subarachnoidaler Blutung ab Aufnahmetag über 2–3 Wochen
Bei analgosedierten bzw. bewusstseinsgestörten Patienten unter Beobachtung des Blutdrucks langsame Steigerung
1–6 h: 1 mg/h i.v. (wegen Thrombophlebitisgefahr über zentralvenösen Katheter)
Die Anwendung von Nimodipin führt bei einer nicht unwesentlichen Zahl der Patienten zu einer Blutdrucksenkung, die so ausgeprägt sein kann, dass die Therapie abgebrochen werden muss.
Durch Spasmen kann der zerebrale Perfusionsdruck so stark absinken, dass es zu ischämischen Infarkten kommt. In dieser Situation muss eine Verbesserung des zerebralen Blutflusses und der Oxygenierung angestrebt werden, was durch eine Anhebung des zerebralen Perfusionsdrucks erreicht werden kann. Ein Therapie- bzw. Dosierungsschema ist nachfolgend aufgeführt, wobei berücksichtigt ist, ob das Aneurysma bereits verschlossen wurde.
In etwa 50 % der Fälle sind Vasospasmen mit einem sogenannten verzögerten ischämischen Defizit (Delayed Neurological Ischemic Deficit, DNID) assoziiert. Ein DNID kann also auch ohne nachweisbare Vasospasmen auftreten. Als pathophysiologische Erklärungen wurden u. a. Autoregulationsstörungen in Folge der eingeschränkten Vasoreaktivität, das Auftreten von Mircrothromben, das Auftreten von Depolarisationswellen (Cortical Spreading Depression) vorgeschlagen. Zahlreiche klinische Studien zielten auf eine Vorbeugung des DNID. Bislang konnte aber kein Nachweis der Wirksamkeit dieser Maßnahmen erbracht werden. So u. a. eine 2012 veröffentlichte Untersuchung die zeigte, dass die Gabe von Magnesium keinen Effekt auf das Outcome hat (Mees et al. 2012).
Wenn Vasospasmen trotz Nimodipin-Gabe und hypertensiver Therapie (s.u.) zu ischämischen Defiziten führen, sollte eine angiographische Ballondilatation (Angioplasty) oder intraarterielle Gabe von Nimodipin erwogen werden. Allerdings existieren keine prospektiven Studien, die einen eindeutigen klinischen Effekt der Angioplastie bewiesen hätten.
Management des zerebralen Perfusionsdrucks
Indikation: Auftreten neurologischer Fokalsymptome bzw. Bewusstseinsverschlechterung bei erfolgloser Vasospasmusbehandlung mit Nimodipin oder wenn Kontraindikationen für die Behandlung bestehen
Ziel: Anheben des systolischen Blutdrucks bis zum Verschwinden neurologischer Symptome bis zu
systolische Blutdruckwerte von 240 mmHg bei geclipptem und bis 160 mmHg bei ungeclipptem Aneurysma
zentralem Venendruck von 8–12 mmHg
Medikamente (die Therapie erfordert ein Dauermonitoring der Herz-Kreislauf-Parameter)
Die früher propagierte Triple-H-Therapie ist auf Grund der negativen Effekte der erheblichen Hämodilution und der Nebenwirkungen der massiven Hypervolämie (Lungenödem, Herzinsuffizienz) zu Gunsten der reinen hypertensiven Therapie verlassen worden und wird in den Leitlinien nicht mehr empfohlen.
Liquorzirkulationsstörung und Hydrozephalus
Ein Hydrozephalus entwickelt sich entweder durch Verlegung der inneren Abflusswege (Okklusivhydrozephalus) oder der Paccioni-Granulationen (Hydrocephalus aresorptivus). Dies geschieht akut oder in den ersten Tagen. Wird ein Hydrozephalus von einer Vigilanzstörung begleitet, besteht die Indikation zur Anlage einer EVD (oben).
Fazit
Durch intensivmedizinische Therapieverfahren konnten Prognose und Outcome schwerer Schlaganfälle in den vergangenen Jahren erheblich verbessert werden. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass der noch vor Jahren herrschende Fatalismus gegenüber der Schlaganfallbehandlung heute nicht mehr gerechtfertigt ist, wenn die Patienten nach den richtigen Kriterien selektioniert und differenziert behandelt werden. Dies gilt sowohl für ischämische Infarkte als auch für die verschiedenen Formen der intrakraniellen Blutungen.
Der entscheidende prognostische Faktor ist die Zeit bis zur Behandlung.
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