Die Intensivmedizin
Autoren
Thorsten Steiner, Stefan Schwab und Werner Hacke

Zerebrovaskuläre Notfälle

Dieser Beitrag beschreibt Klinik, Diagnostik und therapeutisches Management zerebrovaskulärer Notfälle auf der Intensivstation. Unter zerebrovaskulären Notfällen werden in diesem Kapitel folgende Krankheitsbilder zusammengefasst:
  • akute zerebrale ischämische Infarkte (AIS),
  • spontane intrazerebrale Blutungen (ICB),
  • subarachnoidale Blutungen (SAB),
  • Blutungen aus vaskulären Malformationen,
  • Sinusvenenthrombosen.
Apoplex und Schlaganfall werden thematisiert und mit klinischem Bild, neurologischen Ausfällen, Differenzialdiagnosen, Akutversorgung und Therapie dargestellt. Prognose und Outcome schwerer Schlaganfälle konnten durch intensivmedizinische Therapieverfahren in den vergangenen Jahren erheblich verbessert werden. Dies gilt sowohl für ischämische Infarkte als auch für die verschiedenen Formen der intrakraniellen Blutungen. Entscheidender prognostischer Faktor ist die Zeit bis zur Behandlung.

Einleitung

Unter zerebrovaskulären Notfällen werden in diesem Kapitel folgende Krankheitsbilder zusammengefasst:
  • akute zerebrale ischämische Infarkte (AIS),
  • spontane intrazerebrale Blutungen (ICB),
  • subarachnoidale Blutungen (SAB),
  • Blutungen aus vaskulären Malformationen,
  • Sinusvenenthrombosen.
Die Reihenfolge der oben genannten Aufstellung der zerebrovaskulären Notfällen entspricht der Häufigkeit der Krankheitsbilder (Tab. 1).
Tab. 1
Häufigkeit zerebrovaskulärer Notfälle
Art des Notfalls
Häufigkeit
Ischämischer Schlaganfall
ca. 80 %
Intrazerebrale Blutung
ca. 15 %
Subarachnoidale Blutung
ca. 5 %
Andere vaskuläre Malformationen
<1 %

Klinisches Bild

Erstes Kriterium bei der klinischen Evaluation ist die Vigilanz : Verletzungen der Hemisphären führen erst dann zu einer Vigilanzminderung, wenn entweder beide Hemisphären betroffen sind oder wenn es durch eine Raumforderung in einer Hemisphäre zu einer Hirnstammkompression kommt. Infratentorielle Prozesse führen in der Regel bereits bei Symptombeginn zu einer ausgeprägten Vigilanzminderung.

Differenzialdiagnosen

Prinzipiell ist ein ischämischer Hirninfarkt klinisch nicht mit ausreichender Sicherheit von einer ICB zu unterscheiden. Große Blutungen führen im Durchschnitt früher zu einer Vigilanzminderung als Infarkte. Der Kliniker erlebt jedoch häufig nicht den initialen Verlauf. Der dringende klinische Verdacht eines Schlaganfalls ergibt sich aus der Akuität des Symptombeginns und dem Vorliegen fokaler neurologischer Defizite. In der Notfallsituation können Syndrome der Hemisphären von infratentoriellen Syndromen unterschieden werden. Diese Unterscheidung ist aus 2 Gründen notwendig:
  • Im Hirnstamm sind die lebenswichtigen Steuerungsfunktionen für Herz, Kreislauf und Atmung lokalisiert, daher können Hirnstammprozesse einen akut letalen Verlauf nehmen.
  • Das therapeutische Vorgehen ist unterschiedlich.

Neurologisches Bild

Fokale Defizite treten bei einer Schädigung der Hemisphären kontralateral (sensomotorische Hemiparese) auf, während Hirnstammläsionen (oberhalb der Pyramidenbahnkreuzung) zu beidseitigen (Tetraparese) oder gekreuzten Symptomen (z. B. kontralaterale Hemiparese mit dissoziierter Sensibilitätsstörung und ipsilateraler Hirnnervenparese) führen. Hirnstammläsionen können folgende Kerngebiete betreffen:
  • III. Hirnnerv, Mittelhirn, Pons: Achsenabweichung der Bulbi, Nystagmen, Störungen des Licht- und des Kornealreflexes;
  • IV. und VI. Hirnnerv: Störung der Okulomotorik;
  • V. Hirnnerv: Sensibilitätsstörungen, abgeschwächter Kornealreflex;
  • VII. Hirnnerv: Fazialisparese;
  • X. Hirnnerv: Schluckstörungen, Dysarthrie.
Schädigungen bestimmter Gangliengruppen führen zu Atemstörungen (dorsolateraler Pons), Schwindel (Vestibulariskerne: lateraler Pons) und Erbrechen (Area postrema in der Medulla oblongata). Dysarthrie, Ataxie und Vigilanzminderung können sowohl bei Läsionen der Hemisphären als auch bei infratentoriellen Läsionen auftreten. Bei der gezielten Suche nach weiteren klinischen Kennzeichen der jeweiligen Syndrome gelingt die differenzialdiagnostische Eingrenzung in den meisten Fällen.

Aufnahme auf die Intensivstation

Indikationen

Eine progrediente Verschlechterung kann durch prolongierte Blutung, Hirnödem oder Liquorzirkulationsstörung bedingt sein und ist eine Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation.
Patienten mit initialer Bewusstseinstrübung, schwerer SAB oder mit ausgedehnter ICB müssen intensivmedizinisch überwacht werden, falls eine therapeutische Konsequenz zu erwarten ist. Bei exzessiver Hypertonie ist eine adäquate Blutdrucküberwachung und -therapie häufig nur auf der Intensivstation möglich.
Ergeben sich aus der initial durchgeführten kranialen Computertomographie (CCT) Hinweise auf eine Liquorzirkulationsstörung, z. B. bei Blutungen mit Ventrikeleinbruch, SAB, raumforderndem Kleinhirn- oder Hirnstamminfarkt oder bei Verdacht auf eine Kompression des III. Ventrikels bzw. eine Blockade des Foramen Monroi, sind eine Ventrikeldrainage und intensivmedizinische Überwachung notwendig.
Ischämischer Schlaganfall
Allgemeine Maßnahmen
  • Therapie der respiratorischen Insuffizienz: wegen Gefahr der Hypoxie und Hyperkapnie
  • Fiebersenkung, Erythrozytenkonzentrate bei Hb <10 g/l
  • Therapie einer Kreislaufinstabilität: Hypertonie (wenn systolischer Blutdruck >200 mm Hg und diastolischer Blutdruck >110 mm Hg), Hypo- und Hypervolämie
  • Therapie metabolischer Störungen: Hyperglykämie, Hyponatriämie
  • Optimierung der Kopflagerung
    Infarktausdehnung >1/3 des Mediaterritoriums, Hemisphäreninfarkt, ausgedehnter Kleinhirninfarkt und klinische oder neuroradiologische Zeichen der zunehmenden Raumforderung
  • Osmotherapie mit Glyzerol (10 %, 500–1000 ml/Tag)
    Zunehmende Hirnschwellung
  • Analgosedierung, Intubation und evtl. Muskelrelaxation
  • Erwägen des invasiven Monitorings von intrakraniellem Druck (ICP)/zerebralem Perfusionsdruck (CPP)
  • Evaluation zu dekompressiver Hemikraniektomie anhand der CCT-Befunde
    Behandlung einer Hirndruckkrise
  • Osmotherapie
    • Mannitol 20 %: 100 ml als Bolus i.v.
    • Hypertone Kochsalzlösung (NaCl 7,5 %, HES 6 %): 150 ml als Bolus i.v.
    • Kontrolle der Serumosmolarität: <315 mmol/l und Serumnatriumwert <155 mmol/l
  • Bei Unwirksamkeit oder Ausschöpfung der bisherigen Maßnahmen: THAM-Puffer
    • 1 mmol/kg KG als Bolus i.v., dann via Perfusor 0,25 mmol/kg KG/h; Ziel: pHart 7,5–7,55
  • Bei Unwirksamkeit oder Ausschöpfung der bisherigen Maßnahmen: Hyperventilation
    • Ziel: paCO2 30–35 mm Hg
    • nur über Stunden durchzuführen, wenn eine Methode zur Überwachung des zerebralen Blutflusses verfügbar ist
  • Bei Unwirksamkeit oder Ausschöpfung der bisherigen Maßnahmen: Thiopental
    • unter Volumengabe; nicht bei zerebralem Perfusionsdruck <70 mm Hg
    • 250 mg als Bolus i.v.
  • Bei Unwirksamkeit oder Ausschöpfung der bisherigen Maßnahmen: Anwendung nichtvalidierter Therapieformen in Erwägung ziehen
    • milde Hypothermie (32–33°C)
    • Barbituratkoma
    • Indomethacin, Methohexital

Akutversorgung und Erstdiagnostik

Bei respiratorischer Insuffizienz sollte zur Vermeidung einer zerebralen Hypoxie frühzeitig, d. h. vor Erreichen kritischer arterieller Blutgaswerte, intubiert werden. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten mit beeinträchtigten Schutzreflexen wird die Indikation zur Intubation zur Sicherung der Atemwege ebenfalls großzügig gestellt (Steiner et al. 1997).
Cave
Die Intubation soll schonend erfolgen, um Hirndruckspitzen durch Pressen oder Blutdruckanstieg zu verhindern. Aus diesem Grund wird eine Magensonde auch erst nach der Intubation gelegt.
Ein Blutdruckabfall nach der Intubation muss möglichst schnell mit Volumengaben, bei fehlender Wirkung mit Katecholaminen behandelt werden, um einen Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks zu verhindern. Depolarisierende Muskelrelaxanzien können durch initiale Faszikulationen hirndrucksteigernd wirken und sollten daher nicht ohne Präcurarisierung verwendet werden.
Zur Intubation wird häufig Thiopental (5–7 mg/kg KG) verwendet. Etomidate ist wegen gelegentlich auftretender Myokloni mit möglichem Anstieg des Hirndrucks Mittel der 2. Wahl.
Bei Gerinnungsstörung en wird mit der Substitution von Gerinnungsfaktoren bzw. Thrombozyten unmittelbar nach Eintreffen in der Klinik begonnen, um die Zunahme einer Blutung zu verhindern. Vor einer Operation muss der Quick-Wert mit Hilfe von Gerinnungsfaktoren auf mindestens 50 % angehoben werden.

Blutdruckbehandlung

Spontan erhöhte Blutdruckwerte in der Akutphase nach einem Schlaganfall sind ein häufiges Phänomen (Britton et al. 1990; Prattichizzo et al. 1994). Ebenso regelhaft kann eine Verschlechterung neurologischer Symptome nach Gabe von Antihypertonika beobachtet werden (Yatsu und Zivin 1985; Jorgensen et al. 1994; Adams et al. 1994).
Untersuchungen zum prognostischen Wert erhöhter Blutdruckwerte bei Aufnahme und im weiteren Verlauf, erbrachten widersprüchliche Ergebnisse (Carlberg et al. 1993; Dandapani et al. 1995). Bestimmte Patienten mit zerebralen Ischämien scheinen sogar von einer Anhebung des Systemdrucks zu profitieren (Farhat und Schneider 1967; Shanbrom und Levy 1957; Wise et al. 1972). Bei ischämischen Schlaganfällen sollte erst dann eine Senkung des Blutdrucks vorgenommen werden, wenn bei mehreren Blutdruckmessungen in 15-minütigen Abständen keine Tendenz einer spontanen Senkung zu beobachten ist bzw. erst bei dauerhaft erhöhten Blutdruckwerten die Gefahr einer Einblutung in das Infarktgewebe steigt (Tab. 2) (Ringleb et al. 1998).
Tab. 2
Blutdruckbehandlung bei Schlaganfällen: a) Bei Ischämie: Senkung des Drucks, wenn systolischer Blutdruck >220 mm Hg und diastolischer Blutdruck 110–120 mm Hg. b) Bei intrazerebraler Blutung sollte der Druck unter 140 mm Hg gesenkt werden. Der Blutdruck sollte wiederholt im Abstand von 15 min gemessen werden
Medikament
Dosierung
Nebenwirkungen
Parenterale Einmalgaben
Labetalol i.v. (Trandate)
10 mg
Übelkeit, Hypotension
Esmolol
250–500 mg (Bolus)
Kontraindiziert bei Bradykardie, AV-Block, Bronchospasmuns
Urapidil i.v. (Ebrantil)
5–25 mg
Hypotension
Clonidin s.c./i.v. (Catapressan, Paracefan)
0,075 mg
Initiale Blutdrucksteigerung, Sedierung
Parenterale Dauertherapie
Esmolol
Bolus (oben), dann 50–100 μg/kg KG
oben
Urapidil 100 mg/50 ml
2–8 ml/h
oben
Clonidin 1,5 mg/50 ml
1–5 ml/h
Sedierung
Dihydralacin 50 mg + Metoprolol 10 mg/50 ml (Nepresol + Lopresor)
2–8 ml/h
Kombination mit Metoprolol zur Vermeidung von Tachykardien
Per os
Nifedipin (Adalat)
5–10 mg
Hypotension, Tachykardie (bei Blutungen nur in den ersten beiden Tagen)
Captopril (Lopirin)
6,25–12,5 mg
Hypotension, insbesondere bei Dehydratation
Bei Patienten mit spontaner ICB sollte der Blutdruck auf der Basis der gegenwärtigen Studienlage bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte gesenkt werden (Tab. 2 und Abschn. 5.2 zur Bedeutung der Hypertonie bei spontaner ICB).
Cave
Der Blutdruck darf bei Ischämie nicht zu rasch oder gar auf hypotensive Werte gesenkt werden, um bei erhöhtem intrakraniellem Druck den kritischen zerebralen Perfusionsdruck nicht zu unterschreiten. Für intrazerbrale Blutungen gelten jetzt deutlich niedrigere Zielwerte (<140 mm Hg systolisch).

Ischämischer Infarkt

Die pathophysiologische Begründung, den ischämischen Infarkt als Notfall zu behandeln, ergibt sich aus dem Penumbrakonzept: Eine irreversible Schädigung von Neuronen tritt ab einer Senkung des zerebralen Blutflusses auf Werte <8–10 ml/100 g Hirngewebe/min ein. Außerhalb des Infarktkerns kann die Durchblutung – abhängig von der Qualität der Kollateralversorgung – im Ischämiebereich bei 10–20 ml/100 g/min liegen, d. h. nach Wiederherstellung einer normalen Perfusion können Neurone in dieser Zone prinzipiell zu normaler Funktion zurückkehren. Dieser Bereich wird Penumbra genannt.
Therapeutisches Fenster
Der Infarktkern kann zunehmend die ganze Penumbra erfassen (Takagi et al. 1995). Gelingt es nicht, in dieser Zeit eine normale Perfusion herzustellen, erstreckt sich der Infarkt über das gesamte Ischämiegebiet. Deshalb wird dieser Zeitraum als therapeutisches Fenster bezeichnet.
Die Größe des therapeutischen Fensters ist interindividuellen Schwankungen unterworfen. Für die intravenöse Thrombolyse bei Ischämien im Versorgungsgebiet der A. carotis interna beträgt das Zeitfenster 4,5 Stunden. In Einzelfällen kann entschieden werden, das Zeitfenster bei Anwendung invasiver Methoden zu verlängern. Dies gilt ebenso bei Ischämien im Versorgungsgebiet der Aa. Vertebrales / A. basiliaris (Baron et al. 1995).

Ätiologie

Die TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)-Klassifikation weist die Ursachen für ischämische Infarkte in 5 Subgruppen zu (Adams et al. 1993): Etwa 25 % der Schlaganfälle lassen sich auf eine Erkrankung der großen Gefäße und etwa 20 % auf eine Erkrankung der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) zurückführen, ca. 15 % sind kardioembolisch bedingt (Kolominsky-Rabas et al. 2001). Seltene, sog. andere Ursachen finden sich besonders bei jungen Patienten mit Schlaganfällen. Tabelle 3 zeigt eine Untersuchung von Patienten im Alter von 16–45 Jahren.
Tab. 3
Seltene Ursachen für ischämische Schlaganfälle bei jungen Erwachsen (16–45 Jahre). (Nach Nedeltechev et al. 2005)
Ätiologie
Anzahl (n)
Häufigkeit (%)
500
36,5
147
10,7
113
8,2
105
7,7
Orale Kontrazeptiva
72
5,3
Drogen
63
4,6
Moyamoya
47
3,4
SLE mit/ohne Antiphospholipid-AK
39
2,8
Schwangerschaft/postpartal
27
2,0
HIV-assoziiert
24
1,8
Neurozystizerkose
19
1,4
17
1,2
16
1,2

Diagnostik

Ohne bildgebende Verfahren ist eine eindeutige und aus therapeutischen Gründen notwendige Differenzierung von Ischämie und Blutung nicht möglich.

Kraniale Computertomographie und Kernspintomographie

Frühzeichen eines Hemisphäreninfarkt s sind bei 60 % der Computertomogramme bereits innerhalb von 2 h und in 80 % innerhalb von 3 h nach Symptombeginn sichtbar (Abb. 1; Hacke et al. 1998; von Kummer et al. 1995).
Außerdem kann mittels Computertomographie das Ausmaß des späteren Infarkts mit einiger Sicherheit vorhergesagt werden (von Kummer et al. 1996). Mittels diffusions- und perfusionsgewichteter Magnetresonanztomographie (MRT) ist es möglich, innerhalb von Minuten nach einer Ischämie zwischen Ischämie- und Infarktbezirk zu unterscheiden (Abb. 2) (Latchaw und Fischer 1998). Damit wird die Einschätzung von Risikopatienten vor Thrombolyse wesentlich verbessert. Mit modernen bildgegenden Verfahren (neben der MRT auch die Single-Positronenemissionstomographie – SPECT – und die Positronenemissionstomographie – PET) lässt sich also die Größe der Penumbra und damit das Vorhandensein des zu rettenden Hirngewebes abschätzen (Berrouschot et al. 1998; Heiss et al. 1997).

Dopplersonographie und Angiographie der Hirngefäße

Zur Abklärung der Genese eines zerebralen Infarkts ist eine Vielzahl diagnostischer Techniken notwendig. Nur wenige sind allerdings in der Akutphase unerlässlich. Hierzu gehören Methoden, welche Aussagen über den Gefäßstatus des Patienten ermöglichen, wie die Dopplersonographie und die zerebrale DSA (digitale Subtraktionsangiographie).
Mit diesen Untersuchungen können Befunde erhoben werden, die unmittelbare therapeutische Konsequenzen haben:
  • Verschluss der A. basilaris mit der Konsequenz einer intraarteriellen Thrombolyse,
  • Verschluss extra- oder intrakranieller hirnversorgender Arterien des vorderen Kreislaufs mit der Konsequenz der systemischen Lyse (unten),
  • Qualität der Kollateralisierung eines Verschlusses als prognostischer Hinweis für den Erfolg einer Thrombolyse bzw. für die Entwicklung eines Hirnödems,
  • Infarktgenese, z. B. Dissektion eines Halsgefäßes mit der wesentlichen therapeutischen Konsequenz der antithrombotischen Therapie bei gleichzeitiger hypertensiver Behandlung zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden zerebralen Perfusionsdrucks,
  • subtotaler Verschluss der A. carotis interna mit hämodynamischer Beeinträchtigung mit der Konsequenz der hypervolämisch-hypertensiven Therapie.

Therapie

Lysetherapie

Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit rt-PA [Actilyse (Alteplase)] beim Hemisphäreninfarkt gelten in einem Zeitfenster zwischen Symptom- und Therapiebeginn von <4,5 h als gesichert (Hacke et al. 2008; European Stroke Organization 2010). Allerdings gelten klare Anwendungseinschränkungen, die wir im Folgenden wiedergeben.
Anwendungseinschränkungen für die Lysetherapie mit Actilyse (Alteplase)
Die Therapie darf nur innerhalb von 4,5 h nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls eingeleitet werden, nachdem zuvor eine intrakranielle Blutung durch geeignete bildgebende Verfahren, wie eine Computertomographie (CT) des Schädels, ausgeschlossen wurde.
Die Therapie darf nur unter Hinzuziehung eines in der neurologischen Intensivmedizin erfahrenen Arztes erfolgen.
Die Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls mit Actilyse darf nur auf Intensivstationen bzw. auf entsprechend ausgestatteten „Stroke Units“ erfolgen, welche weiterhin durch die folgenden Merkmale gekennzeichnet sind:
  • Die Möglichkeit zur Durchführung einer kraniellen CT muss 24 h am Tag bestehen.
  • Der als verantwortlich geltende Radiologe muss in der Auswertung von kranialen CT in der Frühphase des ischämischen Insults nachweislich qualifiziert sein.
  • Es muss eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem nahegelegenen neurochirurgischen Zentrum etabliert sein.
Rt-pA wird in einer Dosierung von 0,9 mg/kg KG über 1 h (maximal 90 mg) i.v. verabreicht (Boehringer Ingelheim 2011).
Cave
Das größte Risiko der Thrombolyse ist eine intrazerebrale Blutung.
Die Rate symptomatischer intrazerebraler Blutungen lag in der ECASS-III-Studie (Therapiezeitfenster 4,5 h) bei 2,4 % und 0,2 % in der rt-PA- bzw. in der Placebogruppe (Hacke et al. 2008). Entscheidend ist die Beachtung klinischer und computertomographischer Ausschlusskriterien (Boehringer Ingelheim 2011).
Aufgrund der Studienlage kann zur Thrombolyse bei Verschlüssen der A. basilaris Folgendes festgehalten werden: Es existieren keine prospektiven, multizentrischen, randomisierten und placebo-kontrollierten Untersuchungen. Bei der überwiegenden Zahl der Patienten wurde das Thrombolytikum angiographisch bzw. intraarteriell appliziert. Einzelne Studien zeigen aber auch, dass eine i.v. Lyse-Therapie bei dieser schwersten Form des ischämischen Schlaganfalls sinnvoll sein kann. Eine retrospektive Analyse von 51 Patienten, die mittels intraarterieller Lyse behandelt worden waren, belegt, dass die Mortalität bei Patienten, bei denen eine Rekanalisation erreicht wurde, deutlich unter derjenigen der nichtrekanalisierten Patienten lag (46 % vs. 92 %). Insgesamt 10 von 16 Überlebenden behielten eine mäßiggradige bis geringe Behinderung zurück (Lindsberg et al. 2004).
Möglicherweise kann durch Anwendung eines „Bridging-Konzepts“ (Einleitung einer intravenösen Thrombolyse (in Kombination mit intravenösem Thrombozytenaggregationshemmer) bis zum Beginn einer angiographisch kontrollierten, intraarteriellen Thrombolyse) die Rekanalisationsrate erhöht und die Letalität gesenkt werden (Nagel et al. 2009).

Behandlung des raumfordernden postischämischen Ödems

Zu den allgemeinen Maßnahmen in der Initialtherapie gehören:
  • Oberkörperhochlagerung (≤30°),
  • Fiebersenkung bzw. Normothermie,
  • Normalisierung der Blutzuckerwerte,
  • Optimierung der Blutdruckwerte (oben), wobei die Aufrechterhaltung einer suffizienten zerebralen Perfusion oberstes Gebot sein muss.
Etwa 10 % der Patienten mit einem Hemisphäreninfarkt oder einem großen Kleinhirninfarkt entwickeln innerhalb von 24–72 h nach Symptombeginn ein raumforderndes Hirnödem, einen sog. malignen Mediainfarkt. Insgesamt 80 % dieser Patienten sterben durch ein zentrales Herz-Kreislauf-Versagen nach transtentorieller Herniation mit Hirnstammkompression, sofern lediglich eine konservative Hirndrucktherapie durchgeführt wird (Hacke et al. 1996). Durch eine Entlastungstrepanation kann die Zahl der Patienten, die aufgrund der Erkrankung sterben oder schwerstbehindert überleben, von 75 % auf 24 % gesenkt werden (Vahedi et al. 2007). Diese Therapie ist auch bei älteren Patienten (>60 Jahre) effektiv, wenn auch die absolute Senkung der Mortalität etwas geringer ausfällt (bis 40 %). In einigen Untersuchung zeigt auch die moderate systemische Hypothermie Wirksamkeit (Schwab et al. 1998; Steiner et al. 2001) – Hyperthermie sollte immer vermieden werden.

Behandlung weiterer Komplikationen

Hämodynamisch wirksame Stenose n der extra- oder intrazerebralen Gefäße (z. B. Dissektion der A. carotis interna, Stenosen der A. cerebri media) stellen ein besonderes Problem dar, wenn die neurologische Symptomatik mit Veränderungen des Blutdrucks fluktuiert. Dieses Problem kann sich insbesondere bei Patienten mit chronischer Hypertonie einstellen, bei denen die zerebrale Perfusion an ein höheres Druckniveau adaptiert ist. In diesen Fällen muss der systemische Druck bis über die „Symptomschwelle“ angehoben werden. Hierzu kann eine induzierte Hypertension, welche für die Therapie von Vasospasmen nach Subarachnoidalblutungen eingesetzt wird (unten), in modifizierter Form übernommen und bezüglich der Zielblutdruckwerte bei ischämischem Infarkt verändert werden.
Durch Katecholaminzufuhr wird der systemische Druck angehoben (Hypertension). Empfohlene systolische Werte liegen für Normotoniker bei mindestens 140 mm Hg und für Hypertoniker bei mindestens 160 mm Hg. Bei zusätzlicher Volumengabe soll eine deutliche Hämodilution vermieden werden. Ziel der Therapie ist ein langsames Ausschleichen, ohne dass erneut neurologische Fokalsymptome auftreten.

Intrazerebrale Blutung

Epidemiologie

Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB) haben eine Inzidenz von etwa 20/100.000 Einwohner pro Jahr. Sie stellen nach dem ischämischen Hirninfarkten die zweithäufigste Ursache für einen Schlaganfall (ca. 15 %) dar. Aufgrund der geringen Zahl kontrollierter Studien, mit Ausnahme der Blutdrucktherapie, beruht ein großer Teil der gängigen Therapieempfehlungen auf theoretischen Überlegungen, Beobachtungen an kleinen Patientenkollektiven oder Ergebnissen aus Tiermodellen (Steiner et al. 2006b; Broderick et al. 2007). Die Indikationen für eine konservative oder operative Behandlung sind bei supratentoriellen Blutungen umstritten

Ätiologie

Hypertensiv bedingte arteriosklerotische Mikroangiopathie

Die arterielle Hypertonie ist der wesentliche Risikofaktor für viele Subtypen der spontanen ICB (Übersicht). Durch die moderne neuroradiologische Diagnostik mit Angiographie, CT und MRT werden jedoch vermehrt auch andere Blutungsursachen diagnostiziert. Die meisten Patienten mit spontaner ICB haben bei Aufnahme und während des Klinikaufenthalts erhöhte Blutdruckwerte. Der Anteil hypertensiver Blutungen schwankt in neueren Studien zwischen 45 und 70 % (Bahemuka 1987; Boonyakarnakul et al. 1993; Brott et al. 1986).
1/3 aller Patienten mit spontaner ICB erleiden eine Nachblutung innerhalb der ersten 4 h nach Symptombeginn, weitere 12 % bluten innerhalb der folgenden 21 h nach (Brott et al. 1997).

Weitere Ursachen für intrazerebrale Blutungen

Weitere Ursachen für intrazerebrale Ursachen sind der Übersicht zu entnehmen:
Ursachen für intrazerebrale Blutungen nach (Steiner 2009)
  • Hypertensiv bedingte arteriosklerotische Mikroangiopathie (50–70 % aller ICB)
  • Genetisch bedingte Erkrankungen
    • Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) (bis zu 7–17 %)
      • Sporadisch
      • Hereditär
    • Andere: z. B. familiäre zerebrale Amyloidangiopathie, CADASIL, COL4A1-assoziierte zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Vaskuläre Malformationen (ca. 5 %)
  • Andere Ursachen
    • Tumorassoziiert
    • Toxisch: Sympathomimetika (Adrenalin, Ecstasy, Monoaminoxidasehemmer), Amphetamine, Alkoholexzess, Kohlenmonoxid, Kokain
    • Traumatisch
    • Infektiös: z. B. Endokarditis (rupturierendes mykotisches Aneurysma)
    • Vaskulitisch: Arteritis, Angiitis
    • Kollagenosen (z. B. Dissektionen intrakranieller Arterien)
  • Koexistierende Ursachen
  • Unbekannte Ursache
  • Nicht klassifizierbar

Neuroradiologische Untersuchungen

Nach Sicherung der Vitalfunktionen muss auch bei gering ausgeprägter Symptomatik ohne Verzögerung eine radiologische Diagnostik erfolgen. Bei Blutungen im Stammganglienbereich in Verbindung mit einer Bluthochdruckanamnese reicht eine CT meist aus. Bei atypisch lokalisierter Blutung oder fehlender Hypertonusanamnese ist die Nativ-CT zur weiteren Differenzialdiagnose nicht ausreichend.
Bei einigen Patienten, bei denen z. B. der Verdacht auf eine große arteriovenöse Malformation besteht, kann bereits die kontrastmittelangehobene CT die Diagnose sichern; oft wird aber eine MRT oder eine Angiographie notwendig sein, um behandelbare Blutungsursachen möglichst schnell zu diagnostizieren.
Eine sofortige Angiographie ist bei Verdacht auf zerebrale Aneurysmen indiziert. Der Verdacht ergibt sich bei Blutungen in den Vorzugslokalisationen – wie Temporallappen und Fissura Sylvii, medianer Frontallappen und Interhemisphärenspalt – sowie bei begleitender Subarachnoidalblutung.

Therapie

Die wesentlichen therapeutischen Probleme in der Akutphase der spontanen ICB sind:
  • Nachblutungen, die sich bei fast 30 % aller ICB bereits innerhalb von 4 h nach Symptombeginn ereignen und mit einer messbaren klinischen und prognostischen Verschlechterung einhergehen (Brott et al. 1997),
  • Erhöhungen des intrakraniellen Drucks; akut durch Zunahme der Blutung, subakut durch Ödembildung oder Hydrozephalus bei Einbruch der ICB in das Ventrikelsystem,
  • Begleiterscheinungen und Komplikationen, wie erhöhte Blutdruck-, Temperatur- und Blutzuckerwerte, Schmerzen und Krampfanfälle u. a.. Diese Begleiterscheinungen können zu einer Exazerbation der erstgenannten Probleme führen. Die Behandlungen der Begleiterscheinungen und Komplikationen sind mit Ausnahme eines erhöhten Blutdrucks ähnlich wie bei der Ischämie.

Operative Hämatomausräumung

In der STICH- (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage) Studie wurden 1033 Patienten mit akuter ICB innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Blutung eingeschlossen (Mendelow et al. 2005). Wesentliches Einschlusskriterium war das Prinzip der „Unsicherheit“ („the clinical uncertainty principle“): Patienten mit einer ICB wurden dann eingeschlossen, wenn die verantwortlichen Ärzte nicht sicher waren, ob ein frühzeitiges operatives oder konservatives Vorgehen bei dem jeweiligen Patienten gewählt werden sollte.
Die Operation erfolgte dann innerhalb von 24 h nach Randomisierung. Die Blutung musste mindestens 2 cm im Durchmesser betragen und der Glasgow Coma Score (GCS) bei Aufnahme >5 sein. Patienten mit sekundären Blutungen und Kleinhirnblutungen wurden nicht eingeschlossen. Primärer Endpunkt war ein „gutes klinisches Ergebnis“ („favourable outcome“) auf der Extended Glasgow Outcome Scale (eGOS) nach 6 Monaten.
In der STICH-Studie ergab sich kein Vorteil für die Hämatomausräumung bezüglich des klinisch-funktionellen Ergebnisses und der Mortalität. Verschiedene Post-hoc-Analysen von STICH gaben Anlass zu der Vermutung, dass bestimmte Untergruppen von Blutungen von einer Operation profitieren könnten, wie oberflächennah gelegene Blutungen (<1 cm) oder lobäre Blutungen ohne Ventrikeleinbruch (Mendelow 2005). Diese Vermutung bestätigte sich allerdings nicht in der kürzlich abgeschlossenen STICH-2-Studie (Mendelow et al. 2013): Patienten mussten innerhalb von 48 h nach Symptombeginn eingeschlossen und innerhalb von 12 operiert werden. Die mediane Zeit von Symptombeginn bis zur Operation lag bei den operierten Patienten bei 26 h und bei den initial nicht der Operation zugewiesenen Patienten (konservative Behandlungsgruppe) bei 46 h. Dies betraf 20 % der konservativen Behandlungsgruppe. Leider waren die Patienten auch in dieser Studie wieder nach dem Prinzip der Unsicherheit eingeschlossen worden, d. h. nur dann, wenn sich der behandelnde Neurochirurg nicht sicher war, dass eine Operation Erfolg haben könnte. Damit bleibt die Entscheidung für oder gegen eine Operation wieder eine individuelle Entscheidung.
Auch diverse Metaanalysen konnten bisher keine Vorteile der chirurgischen gegenüber der konservativen Therapie nachweisen (Mendelow 2005; Prasad und Shrivastava 2000; Fernandez et al. 1996; Gregson et al. 2012). Ein Grund für dieses Ergebnis ist sicher die Heterogenität der verschiedenen Studien.
Faktoren, die bei der Entscheidung für eine Operation zu beachten sind
Aus den oben genannten Gründen muss die Entscheidung für eine Operation individuell getroffen werden. Folgende Richtlinien sollten dabei beachtet werden:
  • Initial komatöse Patienten oder Patienten mit bilateralen Pupillenstörungen profitieren in der Regel nicht von einer Operation.
  • Bei Nachweis einer Liquorzirkulationsstörung wird eine externe Ventrikeldrainage angelegt (unten), falls die individuelle Prognose nicht gegen den Eingriff spricht.
  • Patienten mit kleinen Blutungen ohne Bewusstseinstrübung oder Pupillenstörung haben möglicherweise auch ohne Operation eine gute Prognose.
  • Patienten mit progredienter Verschlechterung können möglicherweise von einer frühzeitigen Hämatomausräumung profitieren.

Nichtoperative Behandlung der spontanen ICB

Behandlung der Hypertonie
In einer prospektiven, kontrollierten Phase-II-Studie wurde die Auswirkung einer starken (systolischer Blutdruck RRsys über 24 h <140 mm Hg) und einer „schwachen“, amerikanischen Leitlinien folgenden Blutdrucksenkung (RRsys <180 mm Hg) auf die Nachblutungsrate innerhalb von 24 h untersucht. Es stellte sich heraus, dass durch eine starke Senkung des Blutdrucks die prozentuale Rate der Nachblutungen verringert wird (Anderson et al. 2008). Die Nachfolgestudie, in der die gleichen Interventionskriterien angewendet worden waren, verfehlte den primären klinischen Endpunkt an Tag 90 knapp. Allerdings weisen alle vordefinierten, sekundären Endpunkte ausnahmslos in Richtung einer Wirksamkeit der intensiven Blutdrucksenkung unter 140 mm Hg (Anderson et al. 2013).
Eine weitere prospektive, deutlich kleinere Studie bestätigte, dass die Senkung des Blutdrucks unter 140 mm Hg sicher ist. (Qureshi und ATACH investigators 2010). Die Nachfolgestudie untersucht gegenwärtig, ob eine Blutdrucksenkung in einem Zeitfenster von 4,5 h das klinische Ergebnis dieser Patienten verbessert (Qureshi und Palesch 2011). Aufgrund dieser Datenlage empfiehlt die noch unveröffentlichte Leitlinie der European Stroke Organisation (ESO), bei spontanen ICB eine Senkung des Blutdrucks auf unter 140 mm Hg zu erwägen, dabei jedoch zu bedenken, dass ein endgültiger Nachweis eines klinischen Nutzens noch nicht eindeutig erbracht worden ist (Steiner et al. 2011). Der Blutdruck sollte jedoch nicht um mehr als 20 % des MAP bei Behandlungsbeginn gesenkt werden (Tab. 2).
Hämostatische Therapie
Bereits vor Jahren wurde versucht, mit hämostatischen Substanzen Blutungen zu stoppen oder das Risiko von Nachblutungen zu senken. Die Wirkung von Tranexamsäure und Aprotinin wurde vereinzelt bei ICB, aber hauptsächlich bei Subarachnoidalblutungen untersucht, allerdings ohne Erfolg (Roos 2000; Roos et al. 2003; Kassell et al. 1986; Adams et al. 1981; Vujkovac und Sabovic 2000). Nach Gabe von Epsilon-Aminocapronsäure (EACA) innerhalb von 12 h über 24 h bei 5 Patienten mit spontaner ICB in einer prospektiven nicht randomisierten Untersuchung fand sich bei 3 der Patienten eine Vergrößerung der ICB (Piriyawat et al. 2004). Auch der Einsatz von rekombinantem Faktor VIIa bei akuter ICB wird nicht empfohlen, da prospektive Studien keinen klinischen Effekt gezeigt haben (Steiner et al. 2006c).
Einen anderen Ansatz bildet die Gabe von proagulatorischen Substanzen wie beispielsweise gefrorenes Frischplasma („fresh frozen plasma“; FFP) oder Prothrombinkomplex (PPSB), die u. a. bei ICB verabreicht werden, die mit der Einnahme von oralen Antikoagulanzien (OAT) assoziiert sind (Steiner et al. 2006a).

Externe Ventrikeldrainage

Bei Zeichen des Liquoraufstaus in der CT ist eine externe Ventrikeldrainage (EVD) indiziert. Bei intraventrikulärer Blutung, Kompression des III. Ventrikels oder bei einer Monroi-Foramen-Blockade kann eine doppelseitige Drainage sinnvoll sein. Die Drainage wird i. Allg. über ein frontales Bohrloch in den Ventrikel eingelegt. Das Drainagesystem wird auf einer Höhe von etwa 15 cm über dem Niveau des Monroi-Foramen befestigt.
Cave
Bei Überdrainage besteht das Risiko einer Nachblutung, da der Gegendruck abnimmt und eine Sogwirkung entsteht. Das System kann durch den blutigen Liquor leicht verstopfen und muss daher in kurzen Intervallen auf Durchgängigkeit überprüft werden (Aschoff und Steiner 1999). Am 1. postoperativen Tag wird eine CT zur Beurteilung der Ventrikelweite und der Lage der Drainage durchgeführt.
Läßt der Abfluss stark blutigen Liquors nach, wird die EVD abgeklemmt und eine Messung des intrakraniellen Drucks über die Ableitung durchgeführt. Steigt der intrakranielle Druck, wird die Drainage wieder freigegeben. Bleibt der Druck bei geschlossener Ableitung im Bereich unter 20–25 cm H2O, wird nach 24 h eine CT durchgeführt. Bei normaler Ventrikelweite kann die EVD dann entfernt werden.
Grundsätzlich sollte die EVD wegen des Infektionsrisikos nach 7–10 Tagen entfernt oder gewechselt werden. Bei persistierender Liquorzirkulationsstörung wird ein permanenter Shunt angelegt. Die Behandlung von Blutungen mit Ventrikeleinbruch durch intraventrikuläre Instillation von rtPA (1 mg alle 8 h intrathekal) zur schnelleren Klärung des Liquorraums ist gegenwärtig noch nicht etabliert, erste Ergebnisse sind jedoch erfolgversprechend (Findlay et al. 1993; Todo et al. 1991). Retospektive Untersuchungen deuten an, dass bei kommunizierendem Hydrozephalus die Shunt- und Infektionsrate durch einen frühzeitigen Wechsel von einer externen zu einer lumbalen Drainage gesenkt werden kann (Huttner et al. 2006).

Subarachnoidale Blutung

Klinisches Bild

Die anamnestischen Angaben des „typischen“ Patienten mit subarachnoidaler Blutung (SAB) bestehen in plötzlich einsetzenden, ausgeprägten („so stark wie noch nie“) Nacken- und Hinterhauptkopfschmerzen, in der Regel verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Klinisch findet sich bei fast jedem Patienten eine Nackensteifigkeit. Prinzipiell können bei einer SAB neurologische Fokalsymptome wie bei jedem zerebralen Infarkt oder einer ICB (oben) auftreten.
Therapeutische Konsequenzen richten sich nach dem initialen Schweregrad der SAB, der mit der WFNS oder PAASH-Skala erfasst werden kann (Tab. 4) (Teasdale et al. 1983). Folgende Faktoren sind für die Prognose von Bedeutung (Kassell et al. 1990):
Tab. 4
Schweregrad der SAB und Prognose WFNS und PAASH. (Adaptiert nach van Heuven et al. 2008)
Score
Grad
Kriterien
Patienten mit „poor outcome“*
Odds-Ratio für „poor outcome“*
WFNS
I
GCS 15
14,8 %
Literaturangabe
II
GCS 13–14
keine fokalen Defizite
29,4 %
2,3
III
GCS 13–14
fokale Defizite
52,6 %
6,1
IV
GCS 7–12
58,3 %
7,7
V
GCS 3–6
92,7 %
69
PAASH
I
GCS 15
14,8 %
Literaturangabe
II
GCS 11–14
41,3 %
3,9
III
GCS 8–10
74,4 %
16
IV
GCS 4–7
84,7 %
30
V
GCS 3
93,9 %
84
*Definiert als Glasgow Outcome Skala-Werte 1–3 oder modifizierte Rankin Skala-Werte 4–6.
WFNS = World Federation of Neurological Surgeons Grading Scale for Subarachnoid Haemorrhage (Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee 1988).
PAASH = Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage (PAASH) grading scale (Takagi et al. 1999).
GCS = Glasgow Coma Score (Teasdale und Jennett 1974).
  • Grad der initialen Bewusstseinsstörung,
  • subarachnoidale Blutmenge (schlechte Prognose, wenn bei Aneurysmen im Basilarisgebiet die Blutmenge mehr als 15 cm3 beträgt),
  • Lokalisation des Aneurysmas.

Diagnostik

Schon der Verdacht einer SAB rechtfertigt die Durchführung einer CT. Die Wahrscheinlichkeit des Blutnachweises mittels CT liegt bei 95 % am ersten Tag und sinkt auf 50 % am 3. Tag. Im Liquor ist Blut bzw. eine xantochrome Verfärbung allerdings noch 2–3 Wochen nach einer SAB nachweisbar. Bei positivem Nachweis einer SAB muss eine digitale Subtraktionsangiographie zum Nachweis der Blutungsquelle erfolgen. In 80 % der Fälle sind Aneurysmen die Ursache einer SAB. Weitere Blutungsquellen sind:

Therapie

Die Therapie der SAB ist im Wesentlichen die Therapie der Komplikationen. Es sind dies Nachblutungen, Gefäßspasmen und Hydrozephalus, wobei diese in bestimmten Zeitintervallen gehäuft auftreten. Außerdem treten Hyponatriämie und Krampfanfälle auf.

Verhinderung von Nachblutungen

Nachblutungen treten in 4 % der nicht versorgten Aneurysmata innerhalb der ersten 24 h auf. Das Blutungsrisiko ist in den ersten 14 Tagen höher als in den ersten 6 Monaten. Innerhalb dieses Zeitraums bluten 50 % der nicht versorgten Aneurysmata nach.
Aus diesem Grund wird bei Patienten, die initial in den Stadien I–III eingeliefert werden, bei neuroradiologischem Nachweis einer Blutungsquelle bis zum 3. Tag (bevor Vasospasmen auftreten) eine neuroradiologische oder neurochirurgische Versorgung des Aneurysmas mittels Coils bzw. Clips angestrebt.
Die ISAT- (International Subarachnoid Aneurysm Trial) Studie verglich bei 2143 Patienten mit rupturiertem Aneurysma die Effektivität des Verschlusses durch Coils (n = 1070) oder Clips (n = 1073). Der Anteil der Patienten, die 1 Jahr ohne Behinderung überlebten, war nach endovaskulärer Behandlung signifikant größer. Die Nachblutungsrate war insgesamt gering (<2/1000) und in der endovaskulär behandelten Gruppe etwas größer (ISAT 2002). Die Analyse der Langzeitergebnisse dieser Studie ergab, dass Tod oder Behinderung nach 1 Jahr bei 23,5 % und 30,9 % der Patienten nach endovaskulärer (Coiling) bzw. neurochirurgischer Behandlung (Clipping) auftraten, was einer absoluten Risikoreduktion von 7,4 % entspricht. Anfälle traten seltener und Nachblutungen häufiger nach endovaskulärer Behandlung auf.
In einer anderen Untersuchung wurden Patienten auch mit schwerer SAB (Stadien IV und V nach Hunt und Hess) mit Erfolg früh operiert, wenn in der CT kein irreversibler Hirnschaden vorlag, ein regelrechter Blutfluss in den intrazerebralen Gefäßen nachweisbar war und der intrakranielle Druck unter 30 mm Hg lag (Bailes et al. 1990).
Die ESO empfiehlt auf der Basis der gegenwärtigen Studienlage das in der Übersicht dargestellte Vorgehen (Steiner et al. 2013).
Von der European Stroke Organization (ESO) empfohlenes Vorgehen
  • Das beste Vorgehen ist eine individuelle Entscheidung bei jedem Patienten, die interdisziplinär zwischen den behandelnden Neuroradiologen/Neurochirurgen diskutiert werden muss.
  • Basierend auf dieser Diskussion müssen Patienten aufgeklärt und in die Entscheidung einbezogen werden.
  • Falls eine gleichwertige Behandlung der Aneurysmen durch beide Methoden möglich ist, sollte das endovaskuläre Coiling bevorzugt werden (Klasse I; Level A).
Im Allgemeinen hängt die Entscheidung, ob Clipping oder Coiling, von 3 Faktoren ab:
  • Patient: Alter, Komorbidität, Grad der SAB, begleitende intrazerebrale Blutung, Größe, Lage und Konfiguration des Aneurysmas, Vorhandensein von Kollateralgefäßen (Klasse III; Level B).
  • Prozedur: Kompetenz, technische Fertigkeiten, Verfügbarkeit (Klasse III, Level B).
  • Logistik: Grad der Interdisziplinarität (Klasse III, Level B).
Entscheidung, ob Clipping oder Coiling
  • Faktoren, die für eine chirurgische Behandlung (Clipping) sprechen:
    • Lokalisation: A. cerebri media, ACI und A. pericallosa (Klasse III; Level B)
    • Breite Aneurysmabasis (Klasse III; Level B)
    • Bestehende arterielle Gefäßäste aus dem Aneurysmasack entspringend (Klasse III, Level B)
    • Unvorteilhafte Gefäß- und Aneurysmakonfiguration für Coiling (Klasse IV, Level C)
  • Faktoren, die für eine endovaskuläre Behandlung (Coiling) sprechen:
    • Alter über 70 Jahre, (Klasse II; Level B), keine raumfordernde ICB (Klasse II; Level B).
    • Aneurysmaspezifische Faktoren:
      • hinteres Stromgebiet,
      • schmaler Hals,
      • unilobär (Klasse III; Level B).
Ältere Patienten sollten von der Behandlung nicht per se ausgeschlossen werden; ob Therapie oder nicht, ist immer abhängig vom klinischen und allgemeinen Zustand des Patienten.

Vasospasmen

Vasospasmen beginnen ab dem 3.–5. Tag nach einer SAB, erreichen ihr Maximum zwischen dem 5. und dem 14. Tag und bilden sich innerhalb von 3–4 Wochen zurück. Sie treten bei über 70 % der Patienten auf.
Cave
Unbehandelt führen Vasospasmen in über 25 % der Fälle zu zerebralen Infarkten und zum Tod.
Das Auftreten von Spasmen kann mittels transkranieller Dopplersonographie (mittlere Flussgeschwindigkeit >120 cm/s) oder digitaler Subtraktionsangiographie nachgewiesen bzw. kontrolliert werden.
Der Kalziumantagonist Nimodipin bewirkt eine Relaxation der glatten Muskelzellen in zerebralen Gefäßen. Außerdem konnte eine spasmenprophylaktische Wirkung bei SAB nachgewiesen werden (Philippon et al. 1986; Barker und Ogilvy 1996). Eine Dosierungsempfehlung ist nachfolgend aufgeführt.
Dosierungsschema für Nimodipin zur Spasmenprophylaxe und zur Therapie bei subarachnoidaler Blutung ab Aufnahmetag über 2–3 Wochen
  • Bei analgosedierten bzw. bewusstseinsgestörten Patienten unter Beobachtung des Blutdrucks langsame Steigerung
    • 1–6 h: 1 mg/h i.v. (wegen Thrombophlebitisgefahr über zentralvenösen Katheter)
    • 7–12 h: 1,5 mg/h i.v.
    • ab 12 h: 2 mg/h (Erhaltungsdosis)
  • Bei wachen Patienten
    • 6-mal 2 Tbl. à 30 mg über 3 Wochen
  • Nebenwirkungen
    • arterielle Hypotonie
    • akuter Ileus
    • pulmonaler Rechts-links-Shunt
    • Erhöhung der Leberenzymwerte
Die Anwendung von Nimodipin führt bei einer nicht unwesentlichen Zahl der Patienten zu einer Blutdrucksenkung, die so ausgeprägt sein kann, dass die Therapie abgebrochen werden muss, wenn der systolische Blutdruck nicht dauerhaft über 140 mm Hg gehalten werden kann.
Durch Spasmen kann der zerebrale Perfusionsdruck so stark absinken, dass es zu ischämischen Infarkten kommt. In dieser Situation muss eine Verbesserung des zerebralen Blutflusses und der Oxygenierung angestrebt werden, was durch eine Anhebung des zerebralen Perfusionsdrucks erreicht werden kann. Ein Therapie- bzw. Dosierungsschema ist nachfolgend aufgeführt, wobei berücksichtigt ist, ob ein Aneurysma bereits geclippt wurde.
Es wird angenommen, dass bei der Entwicklung von Vasopasmen nach SAB die Inbalance zwischen Stickstoffmonoxid (NO) und Endothelin (ET)-1 eine wesentliche Rolle spielt. Endothelin-1 bildet dabei die gefäßverengende Komponente. Im Tierexperiment konnte gezeigt werden, dass der ET-1-Rezeptor-Antagonist Clazosentan zu einer Gefäßrelaxation führt (Vatter et al. 2005).
In einer Phase-IIa-Studie erhielten 32 Patienten mit SAB nach Operation des Aneurysmas entweder Clazosentan (0,2 mg/kg KG/h) oder Placebo. Die Reduktion der Vasospasmen, die in der Pilotstudie beobachtet wurde, ließ sich in der nachfolgenden Phase-III-Studie nicht nachweisen (Macdonald et al. 2011, 2013).
In etwa 50 % der Fälle sind Vasospasmen mit einem sog. verzögerten ischämischen Defizit („delayed neurological ischemic deficit“; DNID) assoziiert. Ein DNID kann also auch ohne nachweisbare Vasospasmen auftreten. Als pathophysiologische Erklärungen wurden u. a. Autoregulationsstörungen in Folge der eingeschränkten Vasoreaktivität, das Auftreten von Mikrothromben, das Auftreten von Depolarisationswellen („cortical spreading depression“) vorgeschlagen. Zahlreiche klinische Studien zielten auf eine Vorbeugung des DNID. Bislang konnte aber kein Nachweis der Wirksamkeit dieser Maßnahmen erbracht werden; so u. a. eine 2012 veröffentlichte Untersuchung, die zeigte, dass die Gabe von Magnesium keinen Effekt auf das Outcome hat (Mees et al. 2012).
Wenn Vasospasmen trotz Nimodipin-Gabe und hypertensiver Therapie (unten) zu ischämischen Defiziten führen, sollte eine angiographische Ballondilatation (Angioplastie) oder intraarterielle Gabe von Nimodipin oder Papaverin erwogen werden. Die Angioplastie ist der intraarteriellen Applikation von Papaverin bezüglich der Therapie von Spasmen möglicherweise etwas überlegen. Allerdings existieren keine prospektiven Studien, die einen eindeutigen klinischen Effekt der Angioplastie bewiesen hätten.
Management des zerebralen Perfusionsdrucks
  • Indikation: Auftreten neurologischer Fokalsymptome bzw. Bewusstseinsverschlechterung bei erfolgloser Vasospasmusbehandlung mit Nimodipin oder wenn Kontraindikationen für die Behandlung bestehen
  • Ziel: Anheben des systolischen Blutdrucks bis zum Verschwinden neurologischer Symptome bis zu
    • systolischen Blutdruckwerten von 240 mm Hg bei geclipptem und bis 160 mm Hg bei ungeclipptem Aneurysma
    • zentralem Venendruck von 8–12 mm Hg
    • Wedge-Druck von 12–14 mm Hg, falls die Anlage eines Swan-Ganz-Katheters notwendig wird
  • Medikamente (die Therapie erfordert ein Dauermonitoring der Herz-Kreislauf-Parameter)
  • Risiken
Die früher propagierte Triple-H-Therapie wurde aufgrund der negativen Effekte der erheblichen Hämodilution und der Nebenwirkungen der massiven Hypervolämie (Lungenödem, Herzinsuffizienz) zugunsten der reinen hypertensiven Therapie verlassen und wird in den Leitlinien nicht mehr empfohlen.

Liquorzirkulationsstörung und Hydrozephalus

Ein Hydrozephalus entwickelt sich entweder durch Verlegung der inneren Abflusswege ( Okklusivhydrozephalus) oder der Paccioni-Granulationen ( Hydrocephalus aresorptivus). Dies geschieht akut oder in den ersten Tagen. Wird ein Hydrozephalus von einer Vigilanzstörung begleitet, besteht die Indikation zur Anlage einer EVD (oben).
Fazit
Durch intensivmedizinische Therapieverfahren konnten Prognose und Outcome schwerer Schlaganfälle in den vergangenen Jahren erheblich verbessert werden. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass der noch vor Jahren herrschende Fatalismus gegenüber der Schlaganfallbehandlung heute nicht mehr gerechtfertigt ist, wenn die Patienten nach den richtigen Kriterien selektioniert und differenziert behandelt werden. Dies gilt sowohl für ischämische Infarkte als auch für die verschiedenen Formen der intrakraniellen Blutungen.
Der entscheidende prognostische Faktor ist die Zeit bis zur Behandlung.
Literatur
Adams HP Jr, Nibbelink DW, Torner JC, Sahs AL (1981) Antifibrinolytic therapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the cooperative aneurysm study. Arch Neurol 38:25–29CrossRefPubMed
Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke 24(1):35–41CrossRefPubMed
Adams H, Brott T, Crowell R et al (1994) Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 90:1588–1601CrossRefPubMed
Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, Kim JS, Tao QL, Li YC, Jiang JD, Tai LW, Zhang JL, Xu E, Cheng Y, Heritier S, Morgenstern LB, Chalmers J (2008) Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (interact): a randomised pilot trial. Lancet Neurol 7:391–399CrossRefPubMed
Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C et al (2013) Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 368:2355 [Epub 2013/05/30]CrossRefPubMed
Aschoff A, Steiner T (1999) Monitoring des intrakraniellen Drucks und zerebralen Perfusionsdrucks. In: Schwab S et al (Hrsg) Neurointensivmedizin. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio
Bahemuka M (1987) Primary intracerebral hemorrhage and heart weigt: a clinicopathologic case-control review of 218 patients. Stroke 8:531–536CrossRef
Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, Baldwin HZ (1990) Management, morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 73:559–566CrossRef
Barker FG, Ogilvy CS (1996) Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a metaanalysis. J Neurosurg 84(3):405–414CrossRefPubMed
Baron JC, von Kummer R, del Zoppo GJ (1995) Treatment of acute ischemic stroke – challenging the concept of a rigid and universal time window. Stroke 26(12):2219–2221CrossRefPubMed
Berrouschot J, Henryk B, von Kummer R, Knapp WH, Hesse S, Schneider D (1998) 99mTechnetium-ethyl-cystein-dimer single photon emission CT can predict fatal ischemic brain edema. Stroke 29:2556–2562CrossRefPubMed
Boehringer Ingelheim (2011) Actilyse – Fachinformation
Boonyakarnakul S, Dennis M, Sandercock P, Bamford J, Burn J, Warlow C (1993) Primary intracerebral haemorrhage in the Oxfordshire Community Stroke Project. 1. Incidence, clinical features and causes. Cerebrovasc Dis 3:343–349CrossRef
Britton M, Carlsson A (1990); Very high blood pressure in acute stroke. J Int Med 228:611–615; J Int Med 1990 2–6
Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M (2007) Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 38:2001–2023CrossRefPubMed
Brott T, Thalinger K, Hertzberg V (1986) Hypertension as a risk factor for spotaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 17:1078–1083CrossRefPubMed
Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, Spilker J, Duldner J, Khoury J (1997) Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 28:1–5CrossRefPubMed
Carlberg B, Asplund K, Hägg E (1993) The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke. Stroke 24:1372–1375CrossRefPubMed
Dandapani BK, Suzuki S, Kelley RE, Reyes-Iglesias Y (1995) Relation between blood pressure and outcome in intracerebral hemorrhage. Stroke 26:21–24CrossRefPubMed
European Stroke Organization (ESO) (2010) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. www.​eso-stroke.​org/​recommendations.​php?​cid=​9&​sid=​1; zugegriffen am 3.11.2010
Farhat S, Schneider R (1967) Observation on the effect of systemic blood pressure on intracranial circulation in patients with cerebrovascular insufficieny. J Neurosurg 27:441–445CrossRefPubMed
Fernandez L, Norwood S, Roettger R, Gass D, Wilkens H (1996) Bedside percutaneous tracheostomy with bronchoscopic guidance in critically ill patients. Arch Surg 131:129–132CrossRefPubMed
Findlay JM, Grace MGA, Weir BKA (1993) Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue plasminogen activator. Neurosurgery 32:941–947CrossRefPubMed
Gregson BA, Broderick JP, Auer LM, Batjer H, Chen XC, Juvela S et al (2012) Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 43(6):1496–1504 [Epub 2012/04/19]PubMedCentralCrossRefPubMed
Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R (1996) „Malignant“ middle cerebral artery territory infarction. Arch Neurol 53:309–315CrossRefPubMed
Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al (1998) Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute ischaemic stroke. Results of the second European-Australian Acute Stroke Study (ECAS II). Lancet 352:1245–1251CrossRefPubMed
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D (2008) Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359:1317–1329CrossRefPubMed
Heiss W-D, Graf R, Fujita T, Otha K, Bauer B, Löttgen J, Wienhard K (1997) Early detection of irreversibly damaged ischemic tissue by flumazenil positron emission tomography in cats. Stroke 28:2045–2052CrossRefPubMed
Huttner HB, Schwab S, Bardutzky J (2006) Lumbar drainage for communicating hydrocephalus after ich with ventricular hemorrhage. Neurocrit Care 5:193–196CrossRefPubMed
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group (2002) International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping vs. endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 360:1267–1274CrossRef
Jorgensen H, Nakayama H, Rasschou H, Olsen T (1994) Effects of blood pressure and diabetes on stroke progression. Lancet 334:156–159CrossRef
Kassell NF, Haley EC, Torner JC (1986) Antifibrinolytic therapy in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurosurg 33:137–145PubMed
Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongale GL et al (1990) The International Cooperative Study on the timing of aneurysma surgery. Part 1: overall managment results. J Neurosurg 73:18–36CrossRefPubMed
Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU (2001) Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke 32(12):2735–2740 [Epub 2001/12/12]CrossRefPubMed
Latchaw RE, Fisher M (1998) Modern imaging technology in the assessment of acute ischemic stroke. In: Steiner T, Hanley D, Hacke W (Hrsg) Update in intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio, S 61–74
Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M, Happola O, Kaste M (2004) Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 292:1862–1866CrossRefPubMed
Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, Mayer SA, Molyneux A, Raabe A et al (2011) Clazosentan, an endothelin receptor antagonist, in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial (CONSCIOUS-2). Lancet Neurol 10(7):618–625 [Epub 2011/06/07]CrossRefPubMed
Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, Mayer SA, Molyneux A, Raabe A et al (2013) Randomised trial of clazosentan, an endothelin receptor antagonist, in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage undergoing surgical clipping (CONSCIOUS-2). Acta Neurochir Suppl 115:27–31 [Epub 2012/08/15]PubMed
Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J et al (2012) Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 380(9836):44 [Epub 2012/05/29]PubMedCentralCrossRef
Mendelow AD (2005) More conclusions from the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH). In: European Stroke Conference (ESC). London
Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH (2005) Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 9457:387–397CrossRef
Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM (2013) Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 382:397 [Epub 2013/06/04]PubMedCentralCrossRefPubMed
Nagel S, Schellinger PD, Hartmann M, Juettler E, Huttner HB, Ringleb P, Schwab S, Kohrmann M (2009) Therapy of acute basilar artery occlusion: intraarterial thrombolysis alone vs bridging therapy. Stroke 40:140–146CrossRefPubMed
Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D, Arnold M, Caso V, Mattle HP et al (2005) Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(2):191–195 [Epub 2005/01/18]PubMedCentralCrossRefPubMed
Philippon J, Grob R, Dagreou F, Guggiari M, Rivierez M, Viars P (1986) Prevention of vasospasm in subarachnoid hemoorhage. A controlled study with nimodipine. Acta Neurochir 82(3–4):110–114CrossRefPubMed
Piriyawat P, Morgenstern LB, Yawn D, Hall CE, Grotta JC (2004) Treatment of acute intracerebral hemorrhage with e-aminocaproic acid – a pilot study. Neurocrit Care 1:47–51CrossRefPubMed
Prasad K, Shrivastava A (2000) Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000200PubMed
Prattichizzo F, Galetta F, Bonechi I, Giusti C (1994) Therapy of arterial hypertension associated with acute stroke. Current trends and problems. Clin Ther 145:383–390
Qureshi AI, ATACH investigators (2010) Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage. Crit Care Med 38:637–648CrossRef
Qureshi AI, Palesch YY (2011) Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) II: design, methods, and rationale. Neurocrit Care 15(3):559–576, Epub 2011/06/01PubMedCentralCrossRefPubMed
Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee (1988) Report of world federation of neurological surgeons committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale. J Neurosurg 68(6):985–986
Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W (1998) Hypertension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant 13:2179–2181CrossRefPubMed
Roos Y (2000) Antifibrinolytic treatment in subarachnoid hemorrhage: a randomized placebo-controlled trial. STAR Study Group. Neurology 54:77–82CrossRefPubMed
Roos YB, Rinkel GJ, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J (2003) Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2:CD001245PubMed
Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W (1998) Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 29:2461–2466CrossRefPubMed
Shanbrom E, Levy L (1957) The role of systemic blood pressure in cerebral circulation in carotid and basilar artery thromboses. Cereb Circ 23:197–204
Steiner T (2009) Intrazerebrale Blutungen. In: Hermann D, Steiner T, Diener HC (Hrsg) Vaskuläre Neurologie. Thieme, Stuttgart
Steiner T, Mendoza G, De Georgia M, Schellinger P, Holle R, Hacke W (1997) Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurologic care unit. Stroke 28(4):711–715CrossRefPubMed
Steiner T, Friede T et al (2001) Effect and feasibility of controlled rewarming after moderate hypothermia in stroke patients with malignant infarctions of the middle cerebral artery. Stroke 32:2833–2835CrossRefPubMed
Steiner T, Diringer M, Rosand J (2006a) Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and open questions. Stroke 37:256–262CrossRefPubMed
Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W (2006b) Recommendations for the management of intracranial haemorrhage, part 1: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 22:294–316CrossRefPubMed
Steiner T, Schneider D, Mayer S, Begtrup K, Broderick J, Diringer M, Skolnick B, Davis S (2006c) Dynamics of intraventricular hemorrhage in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: risk factors, clinical impact, and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factor VII. Neurosurgery 59:767–774CrossRefPubMed
Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L et al. (eds) (2011) Management of hemorrhagic stroke – ESO – Recommendation 2012. 21th European Stroke Conference (ESC); 2012, 22.5–25.5. 2012. ESC, Lisboa
Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G (2013) ESO guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 35(2):93–112 [Epub 2013/02/15]CrossRefPubMed
Takagi K, Zhao W, Busto R, Ginsberg MD (1995) Local hemodynamic changes during transient middle cerebral artery occlusion and recirculation in the rat: a (14C) iodoantipyrine autoradiographic study. Brain Res 691:160–168CrossRefPubMed
Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, Nakayama H, Gotoh O, Kawai K et al (1999) How should a subarachnoid hemorrhage grading scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale. J Neurosurg 90(4):680–687CrossRefPubMed
Teasdale G, Jennett B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2(7872):81–84CrossRefPubMed
Teasdale G, Knill-Jones R, Lindsay K (1983) Response to Hunt WE: clinical assessment of SAH. J Neurosurg 59:550–551
Todo T, Usui M, Takakur K (1991) Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. Neurosurgery 74:81–86CrossRef
Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W (2007) Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 6:215–222CrossRefPubMed
van Heuven AW, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ (2008) Validation of a prognostic subarachnoid hemorrhage grading scale derived directly from the Glasgow Coma Scale. Stroke 39(4):1347–1348, Epub 2008/03/01CrossRefPubMed
Vatter H, Zimmermann M, Tesanovic V, Raabe A, Seifert V, Schilling L (2005) Cerebrovascular characterization of clazosentan, the first nonpeptide endothelin receptor antagonist shown to be clinically effective for the treatment of cerebral vasospasm. Part II: effect on endothelin (B) receptor-mediated relaxation. J Neurosurg 102:1108–1114CrossRefPubMed
von Kummer R, Bozzao L, Manelfe C (1995) Early CT diagnosis of hemispheric brain infarction. Springer, Berlin/Heidelberg/New YorkCrossRef
von Kummer R, Holle R, Grzyska U et al (1996) Interobserver agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. Am J Neuroradiol 16:1743–1748
Vujkovac B, Sabovic M (2000) Treatment of subdural and intracerebral haematomas in a haemodialysis patient with tranexamic acid. Nephrol Dial Transplant 15:107–109CrossRefPubMed
Wise G, Sutter R, Burkholder J (1972) The treatment of brain ischemia with vasopressor drugs. Stroke 3:135–140CrossRefPubMed
Yatsu F, Zivin J (1985) Hypertension in acute ischemic strokes. Not to treat. Arch Neurol 42:999–1000CrossRefPubMed