Die Urologie
Autoren
S. Kliesch

Adjuvante Therapie beim Nichtseminom im klinischen Stadium I

Der nichtseminomatöse Keimzelltumor im klinischen Stadium I gehört zu den häufigsten Entitäten der malignen Keimzelltumoren und wird heutzutage risikoadaptiert therapiert und nachgesorgt. Die Bildgebung zur Festlegung des klinischen Stadiums konzentriert sich auf die Skrotalsonographie, die Tumormarkeranalyse und die CT-Diagnostik. Die adjuvante Therapie im klinischen Stadium I wird nur noch bei den High-risk-Tumoren mit einer PEB-Chemotherapie empfohlen. Die Risikostratifizierung orientiert sich an der vaskulären Invasion des testikulären Primärtumors. Bei den Low-risk-Tumoren ohne Gefäßinvasion ist eine aktive Überwachung die Methode der Wahl, um eine Übertherapie der Patienten zu vermeiden. Die RLA spielt keine wesentliche Rolle mehr in der Therapie der Patienten mit einem Nichtseminom im Stadium I. Wenn eine adjuvante Therapie erforderlich wird, muss der Patient bei Diagnosestellung und vor Therapieeinleitung auf die Möglichkeit der Fertilitätsprotektion mittels Kryokonservierung von Spermien hingewiesen und ihm diese auch angeboten werden.

Epidemiologie

Der maligne Keimzellzelltumor ist die häufigste maligne Erkrankung junger Männer mit einem Altersgipfel für die Nichtseminome zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr. Die Inzidenz liegt bei 10:100.000 Männern laut Statistik des Robert Koch-Institutes von 2012. Die Nichtseminome umfassen die Keimzelltumoren mit den histologischen Gewebstypen embryonales Karzinom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom, Teratom sowie Seminom und machen 59 % aller malignen Keimzelltumoren aus. Nur 10 % der Tumoren präsentieren sich bei Diagnosestellung in einem fortgeschrittenen Stadium (klinisches Stadium III). Die meisten Patienten werden im klinischen Stadium I diagnostiziert.

Klinik

Das klinische Stadium I wird definiert durch das Vorliegen der Erkrankung ausschließlich im Hoden und den fehlenden radiologischen Nachweis von Metastasen sowie normale Tumormarkerwerte nach der Orchiektomie. Da eine okkulte Metastasierung (retroperitoneal) mit den verfügbaren bildgebenden Verfahren nicht sicher ausgeschlossen werden kann und somit das prinzipielle Risiko besteht, einen Progress der Erkrankung zu erleiden, werden die Betroffenen und ihre Ärzte vor die Frage der adjuvanten Therapie gestellt.

Diagnostik

Klinik

Die meisten Tumoren präsentieren sich als palpable Raumforderung des Hodens und werden bei 70 % der Patienten als schmerzlose tastbare Verhärtung diagnostiziert. Allerdings geht die Tumorentwicklung bei rund 30 % der Patienten mit einem Schmerzereignis einher. Aus diesem Grund ist die häufigste Fehldiagnose, die zu einer Verzögerung der weiteren Diagnostik und Therapie führt, die Epididymitis. Differenzialdiagnostisch sind bei der Selbstpalpation durch den Patienten festgestellte tumoröse Raumforderungen im Skrotalfach selbstverständlich abzugrenzen von Spermatozelen des Nebenhodens, Hydrozelen, Varikozelen, Skrotalhernien, Lymphomen oder Metastasen anderer Tumoren.
Insbesondere bei Patienten mit Fertilitätsproblemen werden überproportional häufig bereits kleine, <1 cm große Tumoren, die nicht tastbar sind, aufgrund der Skrotalsonographie im Rahmen der andrologischen Fertilitätsabklärung diagnostiziert. Diese auch als Inzidentalom diskutierten Befunde sind nicht alle maligne, sondern können in bis zu 80 % der Fälle je nach Kollektiv und Risikoprofil Stromatumoren, Narben oder zystische Läsionen histologisch zugeordnet werden.
Weitere klinische Symptome können Rückenschmerzen sein, die bei maximal 10 % der Patienten beobachtet werden und in diesen Fällen durch retroperitoneale Raumforderungen, eine Harnstauung oder Skelettmetastasierung mitbedingt sein können und in vielen Fällen primär zur orthopädischen Diagnostik und erst mit Zeitverzögerung zur Diagnosestellung führen.
Einziges Initialsymptom bei 5 % der Männer ist eine ein- oder beidseitige, meist schmerzlose Gynäkomastie. Diese wird meistens durch eine passagere hormonelle Imbalance ausgelöst, bei der das Gleichwicht zwischen testosteron- und östrogenbedingtem Hormonmilieu gestört ist. Diese Symptomatik wird oftmals durch eine tumorbedingte hCG-Stimulation der Leydig-Zellen verstärkt, kann aber auch bei markernegativen Tumoren und bei primären Stromatumoren beobachtet werden. Aus diesem Grund sollte jede differenzialdiagnostische Abklärung einer Gynäkomastie zu einer Skrotalsonographie sowie einer Tumormarkeranalyse (humanes Choriongonadotropin [hCG], α-Fetoprotein [AFP]) führen.

Tumormarkerdiagnostik

Da rund 90 % aller Nichtseminome mindestens einen positiven Tumormarkerbefund aufweisen, besitzt diese Labordiagnostik auch für die klinische Stadieneinteilung eine hohe Relevanz und umfasst die Bestimmung von AFP, β-hCG und Laktatdehydrogenase (LDH) sowohl vor als auch nach der Orchiektomie. Zur Festlegung auf ein Nichtseminom Stadium I sind normale Tumormarkerwerte nach der Ablatio testis definiert. Bei einer initialen Erhöhung der Werte sollte ein zeitgerechter Abfall (in den Normalbereich) dokumentiert werden. Dies bedeutet jeweils für AFP eine Halbierung der Werte nach ca. 5(-7) Tagen, letztendlich mit einem Zielwert <10 ng/ml, und für β-hCG eine Halbierung nach 2 Tagen mit einem Normalwert <5 U/ml. LDH ist unspezifisch und korreliert mit der Metastasenlast, sollte also nach Orchiektomie normalisiert sein. Bei Erreichen eines Plateaus mit einem erhöhten Tumormarkerbefund kann nicht von einem klinischen Stadium I ausgegangen werden und der Patient ist als metastasiert zu klassifizieren.

Bildgebung

Die primäre Bildgebung des Hodens beschränkt sich auf eine hochauflösende Sonographie der Testes mit mindestens 7,5 MHz, wobei die meisten modernen Ultraschallgeräte eine Auflösung bei 12–15 MHz bieten. Eine ergänzende MRT-Diagnostik ist nicht indiziert und liefert keine zusätzlichen Informationen. Zwingend gehört die Skrotalsonographie auch des kontralateralen Hodens zur Abklärung, um synchrone bilaterale Tumoren und/oder ein erhöhtes Risikoprofil für eine testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) nicht zu übersehen.
Um die Diagnose eines Stadiums I zu stellen, ist eine unauffällige Bildgebung des Retroperitoneums, Abdomens, des Beckens und der Lunge Voraussetzung. Aus diesem Grund gehören das Abdomen-/Becken-CT und das Thorax-CT mit oraler und intravenöser Kontrastmittelgabe zum initialen Staging. Problematisch ist die relativ hohe Rate von 30 % falsch-negativenn CT-Abdomen-/Beckenbefunden bei negativen Tumormarkern, so dass die Unterscheidung zwischen Stadium I und Stadium IIA nicht immer zuverlässig gelingt. Ferner können kleine, <1 cm große pulmonale oder pleurale Befunde im Thorax-CT falsch-positive Befunde bedeuten. Der abdominale und retroperitoneale Ultraschall ist dem CT deutlich unterlegen und spielt in der Staging-Diagnostik keine Rolle. In der Nachsorge wird die abdominale und retroperitoneale Sonographie insbesondere bei schlanken Patienten jedoch regelhaft eingesetzt.
Die Magnetresonanztomographie hat in den letzten Jahren an Stellenwert gewonnen, leider fehlen aber unverändert kontrollierte Studien, die eine Empfehlung zur Strahlenreduktion zugunsten der MRT-Diagnostik erlauben. Aus diesem Grund bleibt die MRT-Diagnostik beim Staging und in der Nachsorge auf diejenigen Patienten beschränkt, bei denen sich aufgrund einer Kontrastmittelunverträglichkeit die CT-Diagnostik verbietet (Krege et al. 2008; Beyer et al. 2012).
Die Positronenemissionstomographie(PET)-CT-Diagnostik hat bislang in Studien keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn im Vergleich zur CT-Diagnostik erbracht und sollte aus diesem Grund und aufgrund der erhöhten Strahlenbelastung als Routineverfahren unterbleiben.
Die erweitere Bildgebung mit Knochenszintigraphie und/oder MRT/CT des Gehirns ist nur dann erforderlich, wenn ein metastasiertes Stadium oder klinische Symptome vorliegen. Beim klinischen Stadium I sind diese Untersuchungen nicht indiziert (Krege et al. 2008; Beyer et al. 2012).

Differenzialdiagnostik

Die Therapieentscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie fokussiert auf die Risikoeinteilung des Nichtseminoms:
Entscheidend für die Beurteilung des Risikos für eine okkulte Metastasierung sind die Angaben zur vaskulären oder lymphogenen Invasion im Primärtumor, die in der pathohistologischen Begutachtung zwingend ihren Niederschlag finden müssen. Der wichtigste Parameter hierbei ist die vaskuläre Invasion (Beyer et al. 2012).
Ein weiterer prognostischer Faktor ist der Nachweis des embryonalen Karzinoms im prozentualen Verhältnis zum Gesamttumorvolumen unter Berücksichtigung der Proliferationsrate (Krege et al. 2008). Allerdings liefert dieser Risikofaktor keine weitere zusätzliche Information zum Risiko der okkulten Metastasierung.
Das Risiko für eine okkulte Metastasierung bei Fehlen von Risikofaktoren liegt bei 14–22 %. Diese Tumoren werden als Niedrigrisiko-Nichtseminom eingestuft („low risk tumour“). Bei Vorliegen einer vaskulären Invasion steigt das Risiko für eine okkulte Metastasierung und einen Progress der Erkrankung auf rund 50 %. Es liegt damit ein Hochrisiko-Nichtseminom („high risk tumour“) vor. Die Therapieoptionen bei den beiden Risikogruppen unterscheiden sich (Tab. 1).
Tab. 1
Risikoparameter und Rezidivrisiko beim Nichseminom Stadium I
 
Risikoparameter
Klinische Stadieneinteilung
Rezidivrisiko
Niedrigrisikopatient
Keine vaskuläre Invasion
Stadium IA;
pT1 cN0 cM0
14 %
Hochrisikopatient
Vaskuläre Invasion
Stadium IB;
pT2 cN0 cM0
48 %

Therapie

Niedrigrisikopatienten

Für die Niedrigrisiko-Nichtseminome stehen sowohl die Surveillance als auch die adjuvante Chemotherapie mit ein oder zwei Zyklen PEB (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) zur Verfügung. Allerdings besteht Konsens, dass die Surveillance in dieser Patientengruppe favorisiert werden und eine adjuvante Therapie nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen sollte.
Voraussetzung für die Surveillance ist neben der Compliance des Patienten (und des Arztes) ein relativ engmaschiges Follow-up über 5 Jahre, wobei die Nachsorge insbesondere in den beiden ersten Jahren intensiviert erfolgt. Dadurch gelingt es, in über 80 % der Fälle eine Übertherapie zu vermeiden. Die Heilungsrate bei Auftreten eines Rezidivs verändert sich nicht und liegt bei 99 % bei Applikation von 3 Zyklen PEB. Dieser Aspekt sollte mit dem Patienten besprochen werden, denn die Zahl der Zyklen bei Auftreten eines Rezidivs liegt um 1–2 höher als in der adjuvanten Therapiesituation. Die psychische Belastung durch das Wissen um das Rezidivrisiko kann für einige Patienten schwerer wiegen als die Sorge um eine Übertherapie bei adjuvanter Chemotherapie und muss individualisiert abgewogen werden.
Entscheidet sich ein Niedrigrisikopatient vor diesem Hintergrund für die adjuvante Polychemotherapie, so sind mit ihm die Alternativen 1 Zyklus vs. 2 Zyklen PEB zu besprechen. Vor dem Hintergrund der publizierten Daten mit 1 Zyklus PEB mit dem Ergebnis, dass das Rezidivrisiko bei Niedrigrisiko-Tumoren auf 1,3 % gesenkt werden konnte, fällt es schwer, die bisherige Standardtherapie mit 2 Zyklen PEB zu empfehlen (Beyer et al. 2012). Aufgrund der zwischenzeitlichen Erfahrungen und Studien wird die Therapie mit 1 Zyklus PEB in der adjuvanten Situation Eingang in die Leitlinienempfehlungen der EAU 2015 finden (persönliche Kommunikation).

Hochrisikopatienten

Beim Hochrisiko-Nichtseminom besteht die favorisierte Therapie in der adjuvanten Polychemotherapie mit 1 oder 2 Zyklen PEB (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin). Bezüglich der Frage der Zahl der Zyklen ist die Evidenzlage zum Zeitpunkt der bislang publizierten Leitlinien bzw. Konsensusempfehlungen nicht eindeutig, so dass hier die aktuellen Konsensusempfehlungen keine klare Empfehlung abgeben (Beyer et al. 2012). Aufgrund der zwischenzeitlichen Erfahrungen und Studien wird die Therapie mit einem Zyklus PEB in der adjuvanten Situation Eingang in die Leitlinienempfehlungen der EAU 2015 finden (persönliche Kommunikation). In retrospektiven Studien wurde beim Hochrisiko-Nichtseminom gezeigt, dass 1 Zyklus PEB das Rezidivrisko auf 3,5 % reduziert (und somit über 90 % der Patienten mit einem 2. Zyklus übertherapiert wären). Die Heilungsrate von 99 % bleibt unverändert. Eine sorgfältige Aufklärung der Patienten ist unerlässlich, denn auch beim Hochrisikopatienten werden 50 % der Betroffenen „unnötig“ therapiert i. S. einer Übertherapie, die zudem mit einer nicht komplett vermeidbaren Akuttoxizität einhergeht. Darüber hinaus birgt die Chemotherapie mit 1–2 Zyklen PEB das grundsätzliche Risiko einer mindestens passageren, selten aber auch permanenten Fertilitätseinschränkung. Ferner erhöht jede Chemotherapie, also auch 1 Zyklus, das Risiko für chemotherapieinduzierte Zweittumoren und insbesondere kardiovaskuläre Spättoxizitäten.
Ferner muss bedacht werden, dass bei einem späteren Rezidiv nach einer adjuvanten Therapie mit 2 Zyklen PEB eine erneute Gabe von Bleomycin nicht möglich ist. Das heißt, eine normale Rezidivtherapie mit 3 (oder 4) Zyklen PEB wird nicht mehr möglich sein. Entweder werden dann in einer solchen Situation statt 3 Zyklen PEB insgesamt 4 Zyklen PE verabreicht oder statt 4 Zyklen PEB auf das toxischere PEI-Regime (Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid) gewechselt. Diese Situationen alle im Detail im Vorfeld mit dem Patienten zu diskutieren, überfordert manchmal nicht nur den betroffenen Patienten, sondern gelegentlich auch die aufklärenden Ärzte.
Grundsätzlich besteht auch beim Hochrisikopatienten die Option der Surveillance, die jedoch oftmals an der Compliance und Risikobereitschaft verbunden mit einer hohen psychischen Belastung der Patienten scheitern wird und eine extrem gut organisierte Nachsorge voraussetzt. Der Vorteil der Vermeidung einer Übertherapie muss mit dem Nachteil einer vielleicht zu späten Diagnostik eines Rezidivs und einer dann auch um mindestens einen Zyklus intensiveren Polychemotherapie im Falle des Rezidivs abgewogen werden. Vor diesem Hintergrund rückt in den 2015 zu publizierenden Leitlinienempfehlungen der EAU die Surveillance auch in der Hochrisikogruppe in die Erstlinienempfehlung (persönliche Kommunikation).
Die primär operative Therapie mittels modifizierter retroperitonealer Lymphadenektomie (RPLND) hat in der Patientengruppe der Nichtseminome im klinischen Stadium I aufgrund der Invasivität deutlich ihren Stellenwert früherer Jahre verloren (Albers et al. 2008; Klepp et al. 1997). Es gibt nur noch sehr selten die Indikation zur primären RPLND, beispielsweise wenn ein Patient jegliche andere Therapieoption ablehnt. Der Eingriff wird standardmäßig in modifizierter Form durchgeführt: Auf der ipsilateralen Seite werden die retroperitonealen Lymphknoten innerhalb der Dissektionsgrenzen reseziert bei gleichzeitiger Schonung der sympathischen Nervenfasern.
Falls intraoperativ im Schnellschnittbefund der Pathologie eine Lymphknotenmetastasierung nachgewiesen wird, muss der Eingriff als bilaterale RPLND fortgeführt werden. Dies wiederum ist mit dem deutlich höheren Risiko einer Ejakulationsstörung durch Verletzung der sympathischen Nerven des Grenzstranges verbunden.
Das Risiko der Übertherapie liegt in der Niedrigrisikogruppe bei über 80 % und bei Hochrisikopatienten bei rund 50 % der Männer. Darüber hinaus wird im Hochrisikofall bei 48 % der Patienten eine zusätzliche, wiederum adjuvante Polychemotherapie erforderlich – mit einem erhöhten Morbiditätsrisiko bei multimodaler Therapie.
Ein relativer Vorteil der operativen RPLND liegt in der histopathologischen Sicherung des Tumorstadiums und im Fall der pN0-Situation im Vermeiden einer Chemotherapie. Allerdings bleibt unverändert das Risiko für eine pulmonale Metastasierung in einer Größenordnung von 8–10 % bestehen. Darüber hinaus werden mindestens 2 % der Männer einen Ejakulationsverlust erleiden, sofern sie in Zentren operiert werden; verteilt über alle Kliniken liegt das Risiko bei mindesten 6–8 %. Eine primäre RPLND sollte also die absolute Ausnahme in der Behandlungssituation des Patienten mit einem Nichtseminom in klinischen Stadium I sein und definitiv erst nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über die anderen Optionen erfolgen (Tab. 2).
Tab. 2
Adjuvante Therapieoptionen beim Nichtseminom Stadium I
 
Empfohlene Therapie
Therapiealternative I
(Therapiealternative II)
Niedrigrisikopatient
Surveillance
Adjuvant 1 Zyklus PEB
(Modifizierte RPLND)
Hochrisikopatient
Adjuvant 1 Zyklus PEB
Surveillance
(Modifizierte RPLND)
PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; RPLND retroperitoneale Lymphknotendissektion

Verlauf und Nachsorge und Prognose

Im Fall der Surveillance ist die Nachsorge intensiver als nach einer adjuvanten Therapie. Das aktuelle Nachsorgeschema orientiert sich an den publizierten Daten von Catomas et al. (2010) und Hartmann et al. (2011). Die Nachsorgepläne in Tab. 3, 4 und 5 können den Patienten ausgehändigt werden, sie fassen die Nachsorge im klinischen Stadium I, Nichtseminom, „low risk“ unter aktiver Surveillance, „high risk“ unter aktiver Surveillance und „high risk“ nach adjuvanter Therapie mit PEB zusammen.
Tab. 3
Nichtseminome Stadium I „low risk“ unter aktiver Surveillance. Interdisziplinäre AG Hodentumoren (GTCSG): Nachsorgeschema, mod. nach Hartmann et al. 2011
Nachsorgejahr 1
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
HCG, AFP, LDH
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
CT Becken/Abdomen
   
×
       
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 2
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AnamneseStatus, RR und BMI
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
HCG, AFP, LDH
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 3
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
  
×
  
×
  
×
  
×
HCG, AFP, LDH
  
×
  
×
  
×
  
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
     
×
     
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahre 4 und 5
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
     
×
     
×
HCG, AFP, LDH
     
×
     
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
           
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahre 6–10
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
           
×
HCG, AFP, LDH
           
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Sonographie des kontralateralen Hodens vor allem bei Patienten ohne kontralaterale Biopsie
AFP α-Fetoprotein, BMI Body-Mass-Index, FSH follikelstimulierendes Hormon, HCG humanes Choriongonadotropin, Krea Kreatinin, LDH Laktatdehydrogenase, LH luteinisierendes Hormon, RR Blutdruck
Tab. 4
Nichtseminome Stadium I „high risk“ unter aktiver Surveillance. Interdisziplinäre AG Hodentumoren (GTCSG): Nachsorgeschema, mod. nach Hartmann et al. 2011
Nachsorgejahr 1
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
HCG, AFP, LDH
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
CT Thorax
     
×
     
×
CT Becken/ Abdomen
  
×
  
×
  
×
  
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 2
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
HCG, AFP, LDH
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
 
×
CT Thorax
           
×
CT Becken/ Abdomen
     
×
     
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 3
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
  
×
  
×
  
×
  
×
HCG, AFP, LDH
  
×
  
×
  
×
  
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
     
×
     
×
Sonographie Abdomen
     
×
     
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahre 4 und 5
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
     
×
     
×
HCG, AFP, LDH
     
×
     
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
           
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahre 6–10
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
           
×
HCG, AFP, LDH
           
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Sonographie des kontralateralen Hodens vor allem bei Patienten ohne kontralaterale Biopsie
AFP α-Fetoprotein, BMI Body-Mass-Index, FSH follikelstimulierendes Hormon, HCG humanes Choriongonadotropin, Krea Kreatinin, LDH Laktatdehydrogenase, LH luteinisierendes Hormon, RR Blutdruck
Tab. 5
Nichtseminome Stadium I „high risk“ nach adjuvanter Chemotherapie. Interdisziplinäre AG Hodentumoren (GTCSG): Nachsorgeschema, mod. nach Hartmann et al. 2011
Nachsorgejahr 1
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
  
×
  
×
  
×
  
×
HCG, AFP, LDH
  
×
  
×
  
×
  
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
     
×
     
×
CT Becken/ Abdomen
           
×
Sonographie Abdomen
     
×
      
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 2
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
  
×
  
×
  
×
  
×
HCG, AFP, LDH
  
×
  
×
  
×
  
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
     
×
     
×
CT Becken/ Abdomen
           
×
Sonographie Abdomen
     
×
     
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 3
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
     
×
     
×
HCG, AFP, LDH
     
×
     
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
           
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahr 4
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
     
×
     
×
Basislabor, HCG, AFP, LDH
     
×
     
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Röntgen Thorax
           
×
Sonographie Abdomen
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Nachsorgejahre 6–10
Datum
            
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anamnese/Status, RR und BMI
           
×
HCG, AFP, LDH
           
×
Krea, Lipide, Testosteron, LH, FSH
           
×
Sonographie kontralateraler Hoden
           
×
Sonographie des kontralateralen Hodens vor allem bei Patienten ohne kontralaterale Biopsie
AFP α-Fetoprotein, BMI Body-Mass-Index, FSH follikelstimulierendes Hormon, HCG humanes Choriongonadotropin, Krea Kreatinin, LDH Laktatdehydrogenase, LH luteinisierendes Hormon, RR Blutdruck
Insbesondere bei der Surveillance bestehen aufgrund der Strukturen im gegenwärtigen Gesundheitssystem berechtigte Sorgen, dass die Compliance ein Risikofaktor für den Patienten darstellt, da keine systematisierten Recall-Systeme in Klinik oder Praxis bestehen und daher die Organisation der Nachsorge von der individualisierten Struktur von Arzt und Patient abhängig ist. Unter Studienbedingungen konnte ein Verlust von Patienten in einem hohen Prozentsatz beim Nichtseminom im klinischen Stadium I gezeigt werden (Albers et al. 2003).
Die Prognose im klinischen Stadium I beim Nichtseminom ist exzellent und liegt bei einer Heilungswahrscheinlichkeit von 99 % unabhängig von der gewählten Behandlungsform.

Besondere Aspekte

Grundsätzlich sollte mit allen Hodentumorpatienten die Frage der Fertilität angesprochen werden. Fast drei Viertel der Patienten weisen zum Zeitpunkt der Erkrankung eine Einschränkung der Samenqualität auf und rund 14 % der Patienten sind azoosperm. Diese Verteilung ist aufgrund der primären Erkrankung des Keimepithels nicht verwunderlich und unterscheidet sich signifikant z. B. von Lymphompatienten (Tab. 6).
Tab. 6
Verteilung der Ejakulatqualität bei Hodentumorpatienten im Vergleich zu Lymphompatienten
Ejakulatparameter
(nach WHO)
Hodentumor (n=563)
(Kliesch et al. UK Münster)
(van der Kaaij et al. 2009)
Normozoospermie
25 %
41 %
OAT-Syndrom
56 %
56 %
Azoospermie
(Anejakulation)
14 %
(5 %)
3 %
OAT Oligoasthenoteratozoospermie
Falls eine adjuvante Therapie geplant ist oder eine bilaterale Hodenerkrankung vorliegt, sollte auf jeden Fall die Möglichkeit der Kryokonservierung des Samens angesprochen und angeboten werden. Statistisch gesehen erholen sich >90 % der Patienten nach 1 oder 2 Zyklen PEB bezüglich ihrer Spermatogenese, so dass man versucht sein könnte, diesen Punkt der Beratung zu vernachlässigen. Allerdings gibt es eine individuelle und nicht sicher vorhersagbare Empfindlichkeit der Spermatogenese gegenüber einer platinbasierten Therapie. Insgesamt 18,8 % aller Hodentumorpatienten werden durch die durchgeführten Therapien azoosperm, und zwar verteilt über alle Stadium und Therapieformen – also auch nach 1 Zyklus Carboplatin-Monotherapie oder 1 Zyklus PEB oder 20 Gy Radiotherapie paraaortal (Sander 2013). Dies gilt also auch für Nichtseminom- oder Seminompatienten im Stadium I. Lediglich im Fall einer Surveillance ist mit zeitlichem Abstand zur Orchiektomie eine Verbesserung der Spermatogenese in rund 15 % der Patienten zu verzeichnen, während nur bei 1 % eine Verschlechterung beobachtet werden kann.

Zusammenfassung

  • Nichtseminom klinisches Stadium I: risikoadaptierte adjuvante Therapie Standard, mit Lymph- und Blutgefäßinvasion als prognostisch wichtigsten Parametern.
  • Stadium pT1, cN0, cM0: Surveillance Therapieoption der 1. Wahl.
  • High-risk-Stadium: Aktuell noch PEB-Therapie mit 2 Zyklen, ab 2015 im europäischen Konsensus mit 1 Zyklus. Surveillance auch hier Therapieoption.
  • Modifizierte retroperitoneale Lymphadenektomie ohne relevanten Stellenwert.
  • Bei geplanter adjuvanter Therapie bei jungen Patienten mit nicht abgeschlossener Familienplanung: Empfehlung zur Kryokonservierung von Spermien obligat.
  • Nachsorge: Anpassung an Risikoprofil, Orientierung an evidenzbasierten Empfehlungen.
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