Allgemeine Diagnostik bei neurogener Dysfunktion des unteren Harntrakts (neurogenic lower urinary tract dysfunction – NLUTD)

Grundsätzlich sollten vor einer invasiven Diagnostik eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen. Dabei sollte unbedingt auf die neurologische Vorgeschichte und auf die zeitliche Entwicklung der Symptome eingegangen werden. Eine Anamnese umfasst neben einer allgemeinen Anamnese, eine gynäkologisch/urologische, eine Medikamentenanamnese und eine spezielle Anamnese einschließlich der Miktions-, Stuhl- und Sexualanamnese. Die Miktions – und Stuhlanamnese kann mit Hilfe eine Miktions-Stuhl Tagebuch über 3 Tage erfasst werden. Dieses Instrument kann auch später zur Therapiekontrolle und Objektivierung der Beschwerden eingesetzt werden. Weiterhin können standardisierte Fragebögen (QoL, IPSS, Qualiveen®) verwendet werden. Bereits bestehende, präexistente Miktionsstörungen oder urologische Voroperationen komplettieren die Anamnese. Die körperliche Untersuchung sollte eine vagino/rektale Untersuchung bei Frauen und eine rektale Untersuchung bei Männern einschließen. Bei der neurologischen Untersuchung wird die Sensibilität (Dermatome S2–S5) hinsichtlich Berührungs- und Schmerzempfindung, der Bulbokavernosusreflex, der anokutane Reflex und die Fähigkeit, willkürlich den Beckenboden und den Sphincter ani zusammenzukneifen, erfasst (Abb. 1, Tab. 1 und 2).

In der klinischen Routine bieten elektrophysiologische Untersuchungen der sakralen Reflexe eine grobe Orientierung bezüglich der afferenten und efferenten Bahnen des N. pudendus auf sakraler Ebene. Der Bulbokavernosusreflex (BCR) und der Analreflex (AR), sind teils oligo-, teils polysynaptische Reflexe und laufen über Bahnen der Segmente S2–S4. Eine fehlende oder abgeschwächte Antwort weist auf eine Läsion des Plexus sacralis, der kaudalen Fasern oder des Sakralmarks hin. Eine nähere Lokalisation der Läsionsstelle kann allein mit dieser Untersuchung nicht bestimmt werden.

Weitergehende neurophysiologische Untersuchungen wie etwa Nadel-Elektromyogramm (EMG) von analem und urethralem Sphinkter, kortikale Messung von somatosensorisch evozierten Potenzialen des N. pudendus (P-SEP ) oder viszerosensorisch evozierten Potenzialen der Blasenschleimhaut (VUJ-EP), die Erfassung von motorisch evozierten Potenzialen des N. pudendus (PMEP ), der Bestimmung der Pudenduslatenzzeit (Pudendus-Neurographie ) sowie der Latenzzeit von sakralen Reflexen sollten nur bei entsprechender Fragestellung in speziellen neurourologischen Zentren durchgeführt werden.

Zur semiquantitativen Analyse der neurogenen Dysfunktion des unteren Harntraktes sollte, ggf. mit Assistenz ein Blasentagebuch bzw. ein Kathetertagebuch über 2–3 Tage geführt werden. Zu dokumentieren ist, wenn möglich, auch die Intensität des Harndrangs, die Zahl und Ausmass der Inkontinenzepisoden, die verwandten Hilfsmittel, Anzahl und Qualität der Vorlagen und, falls möglich, der Leidensdruck. Patienten mit Symptomen einer Detrusorüberaktivität überschätzen häufig die Miktionsfrequenz am Tag. Durch Protokollierung der Miktionszeiten und Volumina, sowie der Trinkmenge und Uhrzeit, lässt sich ein guter Überblick über die Problematik im Alltag gewinnen. Auch kann das Miktionstagebuch therapeutisch in der Urotherapie eingesetzt werden, weiterhin dient es auch als Kontrollinstrument nach eingeleiteter Therapie.

Beim Kathetertagebuch sollte dokumentiert werden, ob es sich um einen aseptischen intermittierenden Selbst- (ISK) oder Fremd- (IFK) Katheterismus handelt. Davon zu unterscheiden ist eine Dauerableitung durch einen transurethralen oder suprapubischen Katheter. Natürlich sollte auch beim Kathetertagebuch die Trinkmenge erfasst werden. Weiterhin sollte dokumentiert werden, ob der Katheterismus nach Symptomen, im festen Zeitintervall oder nach Miktion (mit Erfassung des Miktionsvolumens) erfolgt. Das Kathetervolumen bzw. das Restharnvolumen sollte für jeden Katheterismus erfasst werden

Die Urindiagnostik spielt gerade bei einer neurogenen Dysfunktion des unteren Harntraktes eine wichtige Rolle. Dabei ist eine aussagefähige Beurteilung des Urins nur aus frischem, sauberem Mittelstrahlurin und bei diagnostischen Zweifeln nur mittels Einmal-Katheterurin möglich. Dabei kommen handelsübliche Urinteststreifen (z. B. Urinstix®) mit einer Sensitivität von 93 % und einer Spezifität von 17 % zum Einsatz. In jedem Fall sollte bei positivem Teststreifen der Urin unter dem Mikroskop untersucht und die Anzahl der Leukozyten bestimmt werden. Allein die Kombination von >100 Leukozyten/mm³ und >10⁵ koloniebildende Einheiten (KBE) in der Urinkultur indiziert eine antibiotische und, wenn möglich, antibiogrammgerechte Therapie. Bei Patienten mit Querschnittslähmung empfiehlt der Arbeitskreis Neuro-Urologie der deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) in dem 2014 publizierten Manual zur Bestimmung der Leukozyten eine Untersuchung im Nativurin. Im Urinsediment wird die Leukozytenzahl häufig unterschätzt (Domurath et al. 2014 (1)).

Die freie Uroflowmetrie erfolgt als Screening und Basisuntersuchung zum Erkennen eines pathologischen Urinflussmuster. Sie ist nur sinnvoll, wenn der Patient in der Lage ist, willentlich eine Miktion einzuleiten. Eine ausreichend große Miktionsmenge (> 150 ml) ist Voraussetzung für eine qualitativ gute Beurteilung der Messung. In Kombination mit Oberflächenelektroden kann auch die Aktivität/Relaxierung des Beckenbodens beurteilt werden. Eine Uroflowmetrie wird in der Regel mit einer sonografischen Restharnkontrolle kombiniert. Eine Uroflowmetrie sollte 2- bis 3-mal durchgeführt und mit den klinischen Daten korreliert werden. Bei einer pathologischen Uroflowmetrie ist in der Regel eine video-urodynamische Untersuchung, zur genaueren Klassifikation der Funktionsstörung, zu empfehlen. Die Uroflowmetrie zeigt nur eine Pathologie an, kann ab nicht zwischen hypokontraktilem Detrusor oder Obstruktion unterscheiden.

Ziel der Diagnostik bei neurogenen Dysfunktion des unteren Harntrakts ist eine exakte Beschreibung der Speicher und – Entleerungsstörung der Blase. Die (Video)-urodynamische Untersuchung evaluiert durch kontinuierliche Druckaufzeichnung der Blase und des Enddarms die vesikalen und abdominellen Druckverhältnisse. Durch Kombination mit einem, über Oberflächen-Elektrode abgeleiteten EMG kann zusätzlich die Beckenbodenaktivität während Speicher – und Entleerungsphase dokumentiert werden. Durch Verwendung einer Kontrastmittel-/NaCl Lösung als Füllmedium und simultaner radiologischer Untersuchung während der Videourodynamik, können auch strukturelle Veränderung der Blase detektiert werden. Mögliche Pathologien wie ein vesiko-renaler Reflux, sowie die Funktion des Blasenhalses und des Sphinktersystems können während der Entleerung beurteilt werden. Bei Patienten mit einem Lähmungsniveau oberhalb von Th 6, sollte durch regelmässiges Blutdruckmonitoring während der Urodynamik die autonome Dysregulation früh erkannt und die Messung umgehend beendet werden.

Eine gute Vorbereitung ist notwendig, um eine technisch einwandfreie Messung zu erhalten. Die Messergebnisse dienen der Diagnosestellung und sind auch im Verlauf für die Therapiekontrolle wichtig; reliable Messungen sind daher unverzichtbar. Wichtig ist die Erfassung des abdominalen und des vesikalen Drucks in der Speicherphase, und bei erhaltener Miktion eine zusätzliche Aufzeichnung des Harnstrahls in der Entleerungsphase. Die urodynamische Untersuchung sollte nach den Standards der International Continence Society (ICS) durchgeführt und dokumentiert werden (Schaefer et al. 2002) (Tab. 3). Die Rolle einer Urethradruckprofiluntersuchung ist bei neurogenen Blasenfunktionsstörung umstritten.

In Abhängigkeit von der Fragestellung kommen zusätzliche Tests wie eine Verschlusszystometrie oder spezielle Provokationstests zur Anwendung. Beim sog. Eiswassertest werden reflexartig autonome Detrusorkontraktionen als Folge rascher intravesikaler Instillation von 4 °C kalter physiologischer Kochsalzlösung ausgelöst. Dieser Reflex beweist im positiven Fall den Verlust der zentralen, inhibitorischen Kontrolle, lässt aber im negativen Fall keine Rückschlüsse auf fehlende neurogene Blasenfunktionsstörungen zu (Kaufmann und Kunze 2012). Die Evaluation des „detrusor leak point pressure “ kann als Screening-Methode für eine mögliche Gefährdung des oberen Harntrakts dienen.

Der „Abdomina (Valsalva) leak point pressure“ ist definiert als der niedrigste Detrusordruck, aus dem in Abwesenheit von Detrusorkontraktionen oder erhöhtem intraabdominalen Druck Harnverlust resultiert.

Der „Detrusor leak point pressure“ ist definiert als Detrusordruck, der den Widerstand des Sphinkters übersteigt und eine Inkontinenz generiert.

Die Urethrozystoskopie ist keine zwingend notwendige Untersuchung in der Diagnostik einer neurogenen Harnblasenfunktionsdiagnostik, sie kann aber bei bestimmten Verdachtsmomenten ähnlich nicht neurologisch erkrankter Menschen sinnvoll sein. Bei Abklärung einer Änderung der Blasenfunktion, rezidivierender Harnwegsinfekte oder persistierender Hämaturie ist die Urethrozystoskopie zu empfehlen. Auch bei Patienten mit langjähriger Ableitung mit einem Dauerkatheter und neurogener Blasenfunktionsstörung sollte zum Ausschluss eines Malignoms der Blase regelmässig (alle 1–2 Jahre) eine Zystoskopie erfolgen (2–4). Je nach neurologischer Grunderkrankung, insbesondere bei Patienten mit hoher Querschnittlähmung oberhalb TH6 sollte diese Untersuchung aufgrund der möglichen autonomen Dysregulation in Spinalanästhesie oder Intubationsnarkose durchgeführt werden.