Die Urologie
Autoren
Ruth Kirschner-Hermanns

Allgemeine Diagnostik bei neurologischen Blasenfunktionsstörungen

Die Diagnostik einer neurogen bedingten Blasenfunktionsstörung sollte frühzeitig schon bei Verdacht auf eine neurogene Störung erfolgen, um Schäden am unteren und oberen Harntrakt zu vermeiden. Da nicht alle Patienten mit einer neurogenen Erkrankung eine neurogen bedingte Dysfunktion des unteren Harntrakts („neurogenic lower urinary tract dysfunction“ – NLUTD) entwickeln, ist ein genaues Verständnis der individuellen Blasenfunktion für die Wahl der richtigen Therapie unerlässlich. Dabei ist neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, der Urinanalyse und der elektrophysiologischen Untersuchung sakraler Reflexe der Goldstandard der Diagnostik die video-urodynamische Untersuchung.
Die Diagnostik einer neurogen bedingten Blasenfunktionsstörung sollte frühzeitig schon bei Verdacht auf eine neurogene Störung erfolgen, um Schäden am unteren und oberen Harntrakt zu vermeiden. Da nicht alle Patienten mit einer neurogenen Erkrankung eine neurogen bedingte Dysfunktion des unteren Harntrakts („neurogenic lower urinary tract dysfunction“ – NLUTD) entwickeln, ist ein genaues Verständnis der individuellen Blasenfunktion für die Wahl der richtigen Therapie unerlässlich.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Grundsätzlich sollten vor einer invasiven Diagnostik eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen. Dabei sollte unbedingt auf die neurologische Vorgeschichte und auf die zeitliche Entwicklung der Symptome eingegangen werden. Eine Anamnese umfasst neben einer allgemeinen Anamnese eine gynäkologisch/urologische, eine Medikamentenanamnese und eine spezielle Anamnese einschließlich einer Miktions-, Stuhl- und Sexualanamnese. Die körperliche Untersuchung sollte eine vagino/rektale Untersuchung bei Frauen und eine rektale Untersuchung bei Männern einschließen. Bei der neurologischen Untersuchung wird die Sensibilität (Dermatome S2–S5) hinsichtlich Berührungs- und Schmerzempfindung, der Bulbokavernosusreflex, der anokutane Reflex und die Fähigkeit, willkürlich den Beckenboden und den Sphincter ani willkürlich zusammenzukneifen, erfasst (Abb. 1, Tab. 1 und 2).
Tab. 1
Erhebung des sakralen Reflexstatus
 
Sakralsegmente
Achillessehnenreflex
S1
S2
Analreflex
S4
S5
Hustenreflex
S2
S4
Bulbokavernosusreflex
S2
S4
Tab. 2
Vorhandene (+) und fehlende () Reflexaktivität der Sakralsegmente als Hinweis auf den Schädigungsort im Bereich des Rückenmarks
Willkürliche Analsphinkterkontraktion
Bulbokavernosusreflex
Hustenreflex
Status Rückenmark
+
+
+
Normal
+
+
+
Inkomplette Läsion oberen motorischen Neuron
+
+
Oberes motorisches Neuron unterhalb TH12
+
-
Oberes motorisches Neuron oberhalb TH6
Unteres motorisches Neuron unterhalb TH12

Elektrophysiologische Untersuchungen

In der klinischen Routine bieten elektrophysiologische Untersuchungen der sog. sakralen Reflexe eine grobe Orientierung bezüglich der afferenten und efferenten Bahnen des N. pudendus auf sakraler Ebene. Beide, der Bulbokavernosusreflex (BCR) und der Analreflex (AR), sind teils oligo-, teils polysynaptische Reflexe und laufen über Bahnen der Segmente S2–S4. Eine fehlende oder abgeschwächte Antwort weist auf eine Läsion des Plexus sacralis, der kaudalen Fasern oder des Sakralmarks hin. Eine nähere Lokalisation der Läsionsstelle kann allein mit dieser Untersuchung nicht bestimmt werden.
Weitergehende neurophysiologische Untersuchungen wie etwa Nadel-Elektromyogramm (EMG) von analem und urethralem Sphinkter, kortikale Messung von somatosensorisch evozierten Potenzialen vom N. pudendus (P-SEP) oder viszerosensorisch evozierten Potenzialen der Blasenschleimhaut (VUJ-EP), die Erfassung von motorisch evozierten Potenzialen des N. pudendus (PMEP), der Bestimmung der Pudenduslatenzzeit (Pudendus-Neurographie) sowie der Latenzzeit von sakralen Reflexen sollten nur bei entsprechender Fragestellung in speziellen neurourologischen Zentren durchgeführt werden.

Miktionstagebuch

Zur semiquantitativen Analyse der neurogenen Blasenfunktionsstörung sollte, ggf. mit Assistenz ein Blasentagebuch über 2–3 Tage geführt werden. Zu dokumentieren ist wenn möglich auch der Schweregrad des Harndrangs, die Zahl der Inkontinenzepisoden, die verwandten Hilfsmittel und, falls möglich, der Leidensdruck. Patienten mit Symptomen einer Detrusorüberaktivität überschätzen häufig die Miktionsfrequenz am Tag. Durch Protokollierung der Miktionszeiten und Volumina, sowie der Trinkmenge und Uhrzeit lässt sich ein guter Überblick über die Problematik im Alltag gewinnen.

Urinanalyse

Die Urindiagnostik spielt gerade bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen eine wichtige Rolle. Dabei ist eine aussagefähige Beurteilung des Urins nur aus frischem sauberem Mittelstrahlurin und bei diagnostischen Zweifeln nur mittels Katheterurin möglich. Dabei kommen handelsübliche Urinteststreifen (z. B. Urinstix) mit einer Sensitivität von 93 % und einer Spezifität von 17 % zum Einsatz. In jedem Fall sollte bei positivem Teststreifen der Urin unter dem Mikroskop untersucht und die Anzahl der Leukozyten bestimmt werden. Allein die Kombination von >100 Leukozyten/mm3 und >105 koloniebildende Einheiten (KBE) in der Urinkultur indiziert eine antibiotische und, wenn möglich, antibiogrammgerechte Therapie. Bei Patienten mit Querschnittslähmung empfiehlt der Arbeitskreis Neuro-Urologie der deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) in dem 2014 publizierten Manual zur Bestimmung der Leutkozyten eine Untersuchung im Nativurin. Im Urinsediment wird die Leukozytenzahl häufig unterschätzt (Domurath et al. 2014).
Wichtig
Eine alleinige Leukozyturie und/oder alleinige asymptomatische Bakteriurie bedarf lediglich der Kontrolle.

Urinflow

Die freie Uroflowmetrie erfolgt als Screening und Basisuntersuchung zur groben Abschätzung pathologischer Urinflussmuster. Sie ist nur sinnvoll, wenn der Patient in der Lage ist, willentlich eine Miktion einzuleiten. Eine ausreichend große Miktionsmenge ist Voraussetzung für eine qualitativ gute Beurteilung der Messung. Eine Uroflowmetrie wird sinnvollerweise mit einer sonographischen Restharnkontrolle kombiniert. Eine Uroflowmetrie sollte 2- bis 3-mal durchgeführt und mit den klinischen Daten korreliert werden.

(Video-)Urodynamik

Das Ziel der genauen Abklärung einer neurologischen Blasenfunktionsstörung ist, die mögliche Dysfunktion des Blase, des Beckenbodens und der Urethra zu beschreiben. In Ergänzung wird die Koordination von Blase und Sphinkter während der Füll- und während der Miktionsphase evaluiert. Berücksichtigt werden sollte die mögliche Beeinflussung anderer Organe (Nierenfunktion) und des Herz-Kreislauf-Systems (autonome Dysregulation!).
Bei allen Patienten mit Verdacht auf neurogene Blasenfunktionsstörungen ist eine video-urodynamische Untersuchung notwendig – Ausnahme: Palliativsituation ohne therapeutische Konsequenz. Es gilt zu bedenken, dass die urodynamische Untersuchung die einzige Methode darstellt, mit der eine Dysfunktion der Blase objektiv evaluiert werden kann.
Wichtig ist die Erfassung des abdominalen und des vesikalen Drucks in der Speicherphase und bei erhaltener Miktion eine zusätzliche Aufzeichnung des Urinflows in der Entleerungsphase. Ein während der Messung abgeleitetes Oberflächen-EMG ist dabei nur ein grober Indikator für die Muskelaktivität des Beckenbodens während der Füll- und der Entleerungsphase. Die urodynamische Untersuchung sollte nach den Standards der International Continence Society (ICS) durchgeführt und dokumentiert werden (Schaefer et al. 2002) (Tab. 3). Die Rolle einer Urethradruckprofiluntersuchung ist bei neurogenen Blasenfunktionsstörung umstritten.
Tab. 3
Funktionell orientiertes ICS-Klassifikationssystem der Blasen- und Sphinkterfunktionsstörungen. (aus Schultz-Lampel et al. 2012)
 
Speicherphase
Miktionsphase
Detrusoraktivität
Normal/stabil
Hyperaktiv: instabil
Hyperreflexiv
Normal
Hypoaktiv
Akontraktil
Blasensensitivität
Normal
Erhöht/hypersensitiv
Reduziert/hyposensitiv
Fehlend
 
Blasenkapazität
Normal
Hoch
Niedrig
 
Compliance
Normal
Hoch
Niedrig
 
Urethrale Funktion
Normal
Inkompetent
Normal
Obstruktiv
Hyperaktiv
Mechanisch
In Abhängigkeit von der Fragestellung kommen zusätzliche Tests wie eine Verschlusszystometrie oder spezielle Provokationstests zur Anwendung. Beim sog. Eiswassertest werden reflexartig autonome Detrusorkontraktionen als Folge rascher intravesikaler Instillation von 4°C kalter physiologischer Kochsalzlösung ausgelöst. Dieser Reflex beweist im positiven Fall den Verlust der zentralen Kontrolle, lässt aber im negativen Fall keine Rückschlüsse auf fehlende neurogene Blasenfunktionsstörungen zu (Kaufmann und Kunze 2012). Die Evaluation des „detrusor leak point pressure“ kann als Screening-Methode für eine mögliche Gefährdung des oberen Harntrakts dienen. Der „detrusor leak point pressure“ ist definiert als der niedrigste Detrusordruck, aus dem in Abwesenheit von Detrusorkontraktionen oder erhöhtem intraabdominalen Druck Harnverlust resultiert.
Wichtig
Bei Patienten mit einem Risiko zur autonomen Dysregulation sollte regelmäßig, wenn möglich kontinuierlich, der Blutdruck gemessen werden und auf vegetative Zeichen wie Blässe, Übelkeit und Schwitzen geachtet werden.
Urodynamische Messergebnisse – Definitionen (aus Schultz-Lampel et al. 2012)
  • Anatomische Blasenkapazität : Blasenkapazität nach Ausschalten neurogener Einflüsse durch z. B. Regionalanästhesie (spinal, epidural, sakral)
  • Funktionelle Blasenkapazität: mittleres Entleerungsvolumen, das besser durch das Miktionsprotokoll als im Rahmen der Urodynamik ermittelt wird
  • Maximale Blasenkapazität: Blasenfüllungsvolumen bei Eintreten der Blasenentleerung. Die maximale Blasenkapazität entspricht der Summe von funktioneller Blasenkapazität und Restharn (cave: Volumenverlust z. B. durch Reflux, Divertikel)
  • Reflexievolumen : Blasenfüllmenge bis zum Auftreten der ersten unwillkürlichen Detrusorkontraktion
  • Breakvolumen : Volumen in der Speicherphase bis zu dem Punkt, an dem sich die Compliance entscheidend verändert
  • Low-Compliance-Blase : pathologischer intravesikaler Druckanstieg (Detrusor-Compliance 20 ml/cm H2O) ohne Detrusorkontraktion. Die Low-Compliance-Blase wurde früher als hypertone Blase bezeichnet.
Abnormale Detrusorkontraktilität
kann unterteilt werden in:
  • Detrusorhyperkontraktilität: entspricht einer Hochdrucksituation in der Blase, die während der Miktion durch den Detrusor erreicht wird, ggf. mit einer prolongierten Kontraktion kombiniert
  • Detrusorhypokontraktilität: Detrusorkontraktion mit reduzierter Druckamplitude bzw. Dauer; dies führt zur verlängerten Blasenentleerung bzw. zu Restharn
  • Detrusorakontraktilität bedeutet das Unvermögen des Detrusors, sich zu kontrahieren. Kann unter Untersuchungsbedingungen während einer Zystometrie keine Spontanmiktion ausgelöst werden, kann nicht automatisch von einer Detrusorakontraktilität gesprochen werden.

Bildgebende Diagnostik

Neben dem Miktionszystourethrogamm (MCU), welches idealerweise zeitgleich zur urodynamischen Messung – als Video-Urodynamik durchgeführt werden solle, spielt die Ultraschalldiagnostik auch bei neurogen bedingten Blasenfunktionsstörungen nicht nur zur Beurteilung des oberen Harntrakts eine wichtige Rolle. Es sollte allerdings betont werden, dass eine sonographische Untersuchung eine morphologische und keine funktionelle Diagnostik ist. Insbesondere bei Frauen kann mit perinealem oder intravaginalem Ultraschall die Morphologie des Beckenbodens und die Beweglichkeit des Blasenhalses und der Harnröhre gut beurteilt werden. Eine verdickte Blasenwand kann ein Hinweis auf eine infravesikale Obstruktion sein und selbstverständlich sollte eine sonographische Evaluation der Prostata auch bei neurogen erkrankten männlichen Patienten erfolgen.

Urethrozystoskopie

Die Urethrozystoskopie ist keine zwingend notwendige Untersuchung in der Diagnostik einer neurogenen Harnblasenfunktionsdiagnostik, sie kann aber bei bestimmten Verdachtsmomenten ähnlich nicht neurologisch erkrankter Menschen sinnvoll sein. Je nach neurologischer Grunderkrankung, insbesondere bei Patienten mit hoher Querschnittlähmung oberhalb TH6 sollte diese Untersuchung zum Schutz des Patienten in Spinalanästhesie oder Intubationsnarkose durchgeführt werden.

Zusammenfassung

  • Standarduntersuchung der neurogenen Blasenfunktionsstörung ist die Video-Urodynamik.
  • Bei der Anamnese achten auf neurologische Vorgeschichte und zeitliche Entwicklung der Symptome.
  • Körperliche Untersuchung muss die Überprüfung die sakralen Reflexe einschließen.
Literatur
Domurath B, Böthig R, Bremer J, Kaufmann A, Pannek J (2014) Manual zur neuro-urologischen Diagnostik und Therapie Querschnittsgelähmter, Arbeitskreis Neuro-Urologie (Hsrg) Deutschsprachige medizinische Gesellschaft für Paraplegie (DMGP)
Gerheuser F, Craß D (2005) Spinalanästhesie. Anaesthesist 54(12). doi:10.1007/s00101-005-0947-6
International Continence Society ICS: Standardisierungsberichte der International Continence society ICS. http://​www.​ics.​org
Kaufmann A, Kunze I (2012) Diagnostik der neurogenen Blasenfunktionsstörung. Urologe 51:168–176CrossRefPubMed
Schaefer W, Abrams P, Liao L et al (2002) Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodynam 21:261–274CrossRef
Schultz-Lampel D, Goepel M, Haferkamp A (2012) Urodynamik, 3. Aufl. Springer, Berlin