Die Urologie
Autoren
Arndt van Ophoven

Allgemeine konservative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen

Der Schutz der Nierenfunktion stellt das zentrale therapeutische Ziel bei Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung dar. Auch die konservativen Therapieansätze zielen hierauf ab, wobei die medikamentöse Dämpfung des Detrusors den größten klinischen Stellenwert besitzt. Die entleerungsgestörte neurogene Blase infolge eingeschränkter Detrusorkontraktilität oder fehlerhafter Blasenöffnung lässt sich deutlich schlechter pharmakologisch beeinflussen.
Jedwedem therapeutischem Konzept bei neurogener Blasenfunktionsstörung liegen folgende Ziele zugrunde:
  • Schutz des oberen Harntrakts,
  • Verbesserung der Kontinenzsituation,
  • Verbesserung, idealerweise Wiederherstellung der Funktion des unteren Harntrakts,
  • Beachtung individueller Besonderheiten des Patienten, Kosteneffektivität und Komplikationsmöglichkeiten,
  • schlussendlich Verbesserung der Lebensqualität.
Bei der neurogenen Blasenfunktionsstörung steht der Schutz des oberen Harntrakts definitiv im Ziel des ärztlichen Bemühens. Nierenversagen war in der Vergangenheit der Hauptfaktor für die Mortalität von Patienten mit Querschnittlähmung, die das initiale Trauma überlebt hatten. Aus dieser Erkenntnis resultiert die zentrale Forderung der Neuro-Urologie: Wahrung eines akzeptablen Detrusordrucks während der Speicher- und Entleerungsphase der Harnblase. Ein Blaseninnendruck von 40cm H2O sollte nicht überschritten werden, neben Druckspitzen während Detrusorüberaktivitäten ist hierfür vor allem auch eine Low-compliance-Situation bedeutsam. Das konsequente Verfolgen und Erreichen dieses Therapieziels hat nachweislich signifikant die Mortalitätsraten urologischer Komplikationen in der Gruppe von Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen allgemein und der von querschnittsgelähmten Patienten im Besonderen gesenkt.
Das Erzielen einer Harnkontinenz ist für die Lebensqualität und die soziale Rehabilitation der Patienten von zentraler Bedeutung. Kontinenz stellt ebenfalls einen wichtigen Faktor in der Vermeidung von wiederkehrenden Harnwegsinfekten und Infekten des äußeren Genitales dar. Kann das Ziel der Kontinenz nicht vollends erreicht werden, sollte dem Patienten ein Inkontinenzmanagement in einer sozial akzeptierten Form angeboten werden.
Zusammenfassend ist es das therapeutische Ziel des Neuro-Urologen, eine instabile Harnblase mit nierengefährdenden intravesikalen Hochdrücken in ein harmloses Niederdruckreservoir zu überführen, sei dies zum Preis von bislang nicht vorliegender Restharnbildung und entsprechenden Folgemaßnahmen. Bei Blasenentleerungsstörungen stehen die Reetablierung einer restharnfreien Entleerung und die Vermeidung einer chronischer Blasenüberdehnung im Vordergrund.

Konservative, nichtinvasive Therapien

Unvollständige Blasenentleerung mit Restharnbildung ist ein Risikofaktor für Harnwegsinfekte, welche zu intravesikalen Hochdrücken in der Füllungsphase und Harninkontinenz führen können. Extern forcierte Blasendruckerhöhung durch Valsalva-Mannöver oder den sog. Credé-Handgriff, um Urin herauszupressen, sind als obsolet anzusehen, obwohl sie gelegentlich noch angetroffen werden.
Bei Patienten mit Läsion des oberen Motoneurons kann eine Stimulation der sakralen und lumbalen Dermatome durch Beklopfen (Triggern) des Unterleibs oder der suprapubischen Region eine Reflexkontraktion des Detrusors herbeiführen. Um hierbei eine sog. balancierte Reflexmiktion zu erzielen, muss oftmals eine zusätzliche Zerstörung des Sphincter externus (Sphinkterotomie) durchgeführt werden. Schlussendlich ist die getriggerte Reflexmiktion nur unter strenger urodynamischer Kontrolle und Verlauf indiziert.
Ebenfalls können Behandlungsversuche mit sog. Blasentraining durchgeführt werden. Hierbei wird der Patient aufgefordert, den Harndruck immer weiter hinauszuzögern, bis sich normale Miktionsvolumina und -frequenzen ergeben. Mehrere Studien konnten eine deutliche Verbesserung der Kontinenz hierunter im Vergleich zur Nicht-Intervention offenbaren. Mithilfe externer (ggf. in Kombination mit Biofeedback), aber auch intravesikaler Elektrotherapie kann versucht werden, die Miktionscharakteristika und Blasenentleerung zu optimieren und die Detrusorhyperaktivität zu kupieren. Studien konnten belegen, dass hiermit sowohl ein Anstieg der Blasenkapazität, die Optimierung der Compliance-Situation als auch der Anstieg des Blasenfüllungsgefühls bei Patienten mit inkomplettem Querschnitt oder Meningomyelozele erzielt werden konnten. Umgekehrt kann bei Detrusorhypokontraktilität mittels intravesikaler Elektrotherapie die Detrusorkraft gestärkt und Restharn reduziert werden.
Hinsichtlich nichtinvasiver konservativer Verfahren zur Unterstützung der Blasenrehabilitation werden heute maßgeblich die elektrische oder magnetische Stimulation herbeigeführt. Eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit ist jedoch infolge fehlender prospektiver und vergleichender Studien schwierig.
Beim Ziel, den Patienten eine gesellschaftlich akzeptable Form des Inkontinenzmanagements anzubieten, sollte bei Männern die Anwendung von Kondomurinalen erwogen werden. Diese erzielen oftmals eine höhere Zufriedenheit hinsichtlich dermatologischer Probleme im Vergleich zu aufsaugenden Kontinenzprodukten (Vorlagen, Windelhosen). Penisklemmen, welche zu nicht kontrollierbaren und nicht abschätzbaren Drücken während der Füllphase führen können, sind kontraindiziert.

Konservative Pharmakotherapie der neurogenen Blasenfunktionsstörung

Im klinischen Alltag besitzt die Pharmakotherapie mit Anticholinergika zur Detrusordämpfung große Bedeutung und ist hierfür als Erstlinientherapie anzusehen. Das Anticholinergikum hemmt kompetitiv das Ankoppeln des Neurotransmitters Acetylcholin an den entsprechenden Acetylcholin- oder Muskarinrezeptoren der Harnblase. Der Detrusor enthält deutlich weniger nervale Signale vom N. pelvicus (Parasympathikus), die Hyperexzitabilität wird kupiert, die Hyperreflexie sistiert und die intravesikalen Drücke fallen. Da dieses therapeutische Konzept genauso wenig singulär auf die Blase wirkt wie die Blase nicht alleinig mit Acetylcholinrezeptoren versorgt ist, kommt es vor allem unter den alten, hochwirksamen Präparaten zu Nebenwirkungen. Diese liegen in einer unerwünschten Lähmung der Darmmuskulatur mit resultierender Obstipation. Mundtrockenheit, Schwindel oder Sturzgefahr sind ebenso typische Nebenwirkungen wie Akkomodationsstörungen infolge einer Trägheit der Augenmuskulatur.
In jüngerer Zeit haben daher blasenselektivere, sog. M3-selektive Anticholinergika an Bedeutung gewonnen. Diese können oftmals bei deutlich reduziertem Nebenwirkungsprofil ebenfalls zu einer suffizienten Blasendämpfung führen, diese jedoch eher bei idiopathischen Formen, für welche sie die Zulassung haben. Schwergradig neurogen gestörte Blasen mit entsprechender Hyperreflexivität profitieren oftmals von diesem therapeutischen Konzept nicht ausreichend. Eine anticholinerge Therapie sollte für mindestens 4–6 Wochen und mit mindestens 2 unterschiedlichen Präparaten durchgeführt werden. Kombinationstherapien z. B. mit Oxybutynin und Tolterodin oder Trospiumchlorid haben sich als effektiv und gut verträglich gezeigt und scheinen oftmals wirksamer als eine Monotherapie zu sein.
Eine sonographische Restharnkontrolle, ggf. auch durch Selbstkatheterisierung von Restharnmengen, ist erstrebenswert, um eine Detrusordekompensation zu offenbaren. Idealerweise werden wiederholte urodynamische Verlaufskontrollen während des therapeutischen Konzepts durchgeführt.
Tabelle 1 listet u. a. die auf dem deutschen Markt erhältlichen Anticholinergika auf. Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der unterschiedlichen Moleküle bei neurogener Blasenfunktionsstörung liegen vor, wenngleich die M3-selektiven Anticholinergika (Darifenacin, Solifenacin) nur Zulassung für die Therapie der idiopathischen überaktiven Blase besitzen. Dies gilt auch für Fesoterodin.
Tab. 1
Medikamente zur Behandlung neurogener Blasenstörungen
Medikamentengruppe
Medikament (Präparatebeispiele)
Tagesdosis
Nebenwirkungen
Anticholinergika
Oxybutynin (Dridase, Lyrinel, Spasyt)
bis 3-mal 5 mg p.o. oder Pflaster oder als flüssige Blaseninstillation
Restharnbildung, Obstipation, Akkomodationsstörung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Anstieg des Augeninnendrucks, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen
Cave: Psychose bei Parkinson-Patienten
Propiverin (Mictonorm)
bis 3-mal 15 mg p.o.
dito
Tolterodin (Detrusitol)
bis 2-mal 2 mg p.o.
dito
Fesoterodin (Toviaz)
1-mal 4 oder 8 mg p.o.
dito
Trospiumchlorid (Spasmex, Spasmolyt, Spasmo-Urgenin)
bis 3-mal 15–30 mg p.o.
Dito, quartäre Ammoniumverbindung. Daher schlechtere Passage der Blut-Hirn-Schranke. Geringere Inzidenz von zentralnervösen Nebenwirkungen
Darifenacin (Emselex)
1-mal 7,5 oder 15 mg p.o.
Dito, selektiver M3-Rezeptor-Antagonist. Daher geringere Inzidenz zentralnervöser Nebenwirkungen
Solifenacin (Vesikur)
1-mal 5 oder 10 mg p. o.
Dito, selektiver M3-Rezeptor-Anatgonist. Daher geringere Inzidenz zentralnervöser Nebenwirkungen
Alpha-Blocker
Doxazosin (Diblocin, Uriduct)
bis 1-mal 2–8 mg p.o.
Orthostatische Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Durchfall, Mundtrockenheit, Schwindel, Benommenheit
Alfuzosin (Alfunar, Urion, UroXatral)
bis 3-mal 2,5 mg p.o.
dito
Tamsulosin (Alna, Omnic, Tadin)
1-mal 0,4 mg p.o.
dito
Terazosin (Flotrin, Terablock, Terazoflo)
1-mal 5–10 mg p.o.
dito
Vasopressin-Analogon
Desmopressin (Minirin, Nocutil)
10–40 μg nasal, 0,1–0,4 mg p.o.
Wasserretention, Gewichtszunahme, Hyponatriämie
Cholinergika
Bethanechol (Myocholine-Glenwood)
bis 4-mal 25–50 mg p.o.
Dyspnoe, Akkomodationsstörung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hitzegefühl
Distigminbromid (Ubretid)
bis 2-mal 5 mg p.o.
Übelkeit, Erbrechen, Miosis

Weitere pharmakotherapeutische Ansätze

Cholinergika, welche die Detrusorkontraktilität und Blasenentleerung fördern sollen (Bethanechol und Distigmin, Tab. 1) konnten infolge ihres ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils keinen Eingang in die klinische Routine finden. Die Kombinationstherapie mit Anticholinergika und gleichzeitiger Alpha-Blocker-Gabe, um den subvesikalen Widerstand zu reduzieren (z. B. Tamsulosin) hat sich erfolgreicher als die jeweilige Monotherapie gezeigt.
Zusammenfassend gibt es jedoch keine Evidenz für eine sinnvolle Pharmakotherapie des hypoaktiven Detrusors.
Die folgende
Übersicht gibt einen Überblick über die konservativen Therapieoptionen der verschiedenen neurogenen Blasenstörungen.
Konservative Therapieoptionen der neurogenen Blasenfunktionsstörungen im Überblick
  • Detrusorhyperaktivität
    • Blasentraining
    • Therapie mit Anticholinergikum
  • Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
    • Sauberer Einmalkatheterismus
    • Therapie mit Anticholinergikum
  • Hypokontraktiler Detrusor
    • Suprapubische Dauerableitung
    • Therapie mit Cholinergikum
    • Therapie mit Alpha-Blockern
    • Intravesikale Elektrotherapie
    • Sauberer Einmalkatheterismus
  • Hypoaktiver Sphinkter
    • Beckenbodentraining
    • Biofeedbacktraining
    • Therapie mit Duloxetin
  • Nykturie
    • Desmopressin
    • Anticholinergikum

Zusammenfassung

  • Therapieziele bei neurogener Blase:
    • Schutz des oberen Harntrakts,
    • Reduktion der Inkontinenz,
    • Verbesserung der Funktion des unteren Harntrakts,
    • Verbesserung der Lebensqualität.
  • Detrusordämpfung mittels Anticholinergika.
  • Restharnbildung ggf. als kalkulierte Folge.
  • Schaffung eines Niederdruckreservoirs ggf. durch Zerstörung des muskulären Blasenverschlusses (Sphinkterotomie).
  • Inkontinenzmanagement optimieren (z. B. Kondomurinale).
  • Detrusorhypo- oder -akontraktilität pharmakologisch nur schwer beeinflussbar.