Die Urologie
Autoren
Roman Ganzer, Ralf Anding, Jochen Neuhaus und Jens Uwe Stolzenburg

Anatomie des männlichen Kontinenzmechanismus

Im Blasenauslass existiert ein unabhängiger zirkulärer glattmuskulärer Schließmuskel (Musculus sphincter vesicae). Der Harnröhrenschließmuskel (Musculus sphincter urethrae) besteht aus einem inneren glattmuskulären und einem äußeren quergestreiften Anteil. Er ist ein vom Beckenboden unabhängiger Muskel und besitzt Hufeisen- bzw. Omegaform. Er strahlt dorsal in eine bindegewebige Rhaphe ein und überlappt ventrale Teile der Prostata. Es existiert kein Musculus transversus perinei profundus. Die glattmuskulären Schließmuskel sind für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz verantwortlich. Der Rhabdosphinkter scheint sowohl für die Ruhekontinenz als auch für die Kontinenz unter Belastung verantwortlich zu sein. Für einen willkürlichen Harnröhrenverschluss wird er vom Musculus puboperinealis unterstützt.

Historie

Die anatomischen Grundlagen des männlichen Kontinenzmechanismus sind komplex und Gegenstand anatomischer Forschungen von mehr als 200 Jahren. Es existieren zum Teil unterschiedliche Definitionen der Struktur und Funktion des unteren Harntraktes. Gemein ist den meisten Beschreibungen die Existenz eines sog. inneren und eines sog. äußeren Schließmuskels. Große Diskrepanz der Meinungen gibt es dagegen bei der glatten Harnröhrenmuskulatur, wobei zirkuläre als auch longitudinale Anteile beschrieben werden. Einige „Fehlbeschreibungen“ in der Literatur sind das Resultat methodischer Schwierigkeiten von Studien zum Kontinenzmechanismus. Solche Schwierigkeiten traten beispielsweise im Rahmen von Untersuchungen an Kadavern auf. Zudem wurden Ergebnisse von Studien an Föten in vielen Fällen unkritisch auf die adulte Anatomie übertragen.
Deutsche Anatomen wie J. Henle, W. Waldeyer und M. Holl lieferten im 18. und 19. Jahrhundert entscheidende Beiträge zum morphologischen Verständnis des Kontinenzmechanismus. Henle beschrieb 1866 erstmalig einen quergestreiften und einen glattmuskulären Muskel. Den quergestreiften Sphincter vesicae externus beschrieb er auf der ventralen Seite der Prostata und zirkulär im Apexbereich, nicht aber distal davon (Henle 1866). Holl erwähnte 1897 das Diaphragma urogenitale mit dem Musculus transversus perinei profundus als Muskelplatte zwischen den Schambeinästen. Im Bereich der membranösen Harnröhre beschrieb er eine sphinkterartige Kondensation von Muskelfasern als Musculus sphincter urethrae membranaceae. Fasern dieses Muskels erstreckten sich zudem über die anterolaterale Fläche der Prostata (Holl 1897).
Obwohl sich eine im Becken quer verlaufende Muskelplatte später als Irrtum herausstellen sollte, ist sie bis in die heutige Zeit in zahlreichen anatomischen Illustrationen wiederzufinden. Die Existenz des Musculus transversus perinei profundus als quer verlaufende Muskelplatte wurde später von zahlreichen Autoren widerlegt. In einer Studie an histologischen Großflächenschnitten von 50 adulten Kadavern sowie anhand von Becken-MRT-Untersuchungen an 12 Männern konnten Dorschner et al. 1999 zeigen, dass im Bereich der membranösen Harnröhre kein quer verlaufender Muskel existiert. Der Harnröhrenschließmuskel wurde vielmehr, wie von anderen Autoren auch, als eine vom Musculus levator ani unabhängige anatomische Struktur beschrieben (Dorschner et al. 1999, 2001).
Es scheint erwähnenswert, dass der Begriff der „membranösen Harnröhre“ auf das Konzept von Littré (1700) zurückgeht, nach dem die Urethra aus zwei Membranen, einer äußeren (externe Faszie) sowie einer inneren (Mukosa) besteht. Obwohl der Begriff irreführend ist, wurde er durch spätere Artefakte bei der Kadaverpräparation gefestigt. Obwohl er im heutigen klinischen Sprachgebrauch häufig verwendet wird, ist damit im engeren Sinne der Abschnitt der sphinkterischen Harnröhre gemeint.
Der amerikanische Anatom Thomas M. Oelrich führte 1980 die Beschreibungen aus dem 19. Jahrhundert im Detail fort und lieferte zusätzlich die embryologische Grundlage des urethralen Sphinkters („der urethrale Schließmuskel des Mannes ist einer der am wenigsten verstandenen Muskeln im menschlichen Körper“). In seiner Untersuchung an fetalen und adulten Beckenblöcken zeigte er, dass der quergestreifte Schließmuskel aus einem Primordium um die Harnröhre vor Entwicklung der Prostata entsteht. Mit der Entwicklung der Prostata kommt es zu einem Einwachsen in den Sphinkter. Mit beschleunigtem Prostatawachstum zu Beginn der Pubertät kommt es zu einem weiteren Einwachsen in den Sphinkter, wodurch isolierte Sphinkterfragmente zurückbleiben, welche die Prostata zum Teil ventral überlappen (Oelrich 1980).
Zum Verschlussmechanismus der Harnblase finden sich in der Literatur viele widersprüchliche Beschreibungen. Sehr frühe Schilderungen gehen von Detrusorschlingen aus, die sich um den Blasenauslass lagern. In den letzten Jahrzehnten wurde von zahlreichen Autoren die Theorie vertreten, dass der innere Schließmuskel eine zusammengesetzte Struktur ist, die ventral von Detrusormuskulatur und dorsal von Trigonalmuskulatur gebildet wird und so ein Schlingensystem um den Blasenauslass bildet. Häufig verwendete Begriffe waren „Basisplatte“ und Lissosphinkter (Elbadawi 1984); (Hutch und Shopfner 1968). Dorschner konnte später zeigen, dass der Irrtum einer zusammengesetzten Struktur die Folge einer streng transversalen Schnittführung im Bereich des Blasenhalses war. Bei Berücksichtigung der physiologischen Krümmung der Harnröhre durch eine ventrale Kippung der Schnittführung zeigt sich im Blasenauslass ein zirkulärer unabhängiger Schließmuskel aus glatter Muskulatur, den er Musculus sphincter vesicae nannte (Dorschner et al. 2001).
Im Gegensatz zu den beschriebenen Sphinktersystemen finden longitudinale Muskelsysteme der Urethra in der Literatur weit weniger Beachtung. Die Darstellungen verschiedener Autoren können damit zusammengefasst werden, dass sich longitudinale Muskelzüge von Detrusor- oder Trigonummuskulatur auf die Urethra fortsetzen (Henle 1866).
Kalischer sieht die longitudinale Muskulatur der Urethra als vom Detrusor unabhängig und schreibt ihr besondere funktionelle Bedeutung zu (Kalischer 1900). Dorschner beschreibt ein ventrales longitudinales Muskelsystem der Urethra ebenfalls als unabhängige Struktur ohne direkte Verbindung zur Detrusormuskulatur (Dorschner et al. 2001). Glatte Muskelzellbündel dieses Systems entspringen am Unterrand der Symphyse und ziehen durch den Blasenauslass nach kaudal bis zum Bulbus penis. Obwohl keine funktionellen Untersuchungen durchgeführt wurden, postulierten Dorschner et al., dass dieser ventrale longitudinale Muskel durch seinen spezifischen Verlauf zur trichterförmigen Öffnung des Blasenhalses bei Miktionseinleitung mitverantwortlich sein kann („Musculus dilatator urethrae“) (Dorschner et al. 2001). Diese Hypothese wird durch eine aktuelle funktionelle MRT-Studie mittels Real-time-Magnetresonanztomographie gestützt, in der die Autoren eine der Miktion vorausgehende Verkürzung der Harnröhre nachweisen konnten (Hocaoglu et al. 2013).
Weiterhin finden sich einige Beschreibungen zur Ansammlung glatter longitudinaler Muskelzellbündel im dorsalen oberen Bereich der männlichen Urethra. Dorschner et al. zeigten ein dorsales longitudinales Muskelsystem der Urethra streng unterhalb des Colliculus seminalis. Die Muskelzellbündel entspringen auf Höhe des Colliculus seminalis an den Ausführungsgängen der Ductus ejaculatorii und verlaufen unterhalb der Schleimhaut nach kaudal bis zum Bulbus. Dieser Muskel bildet die morphologische Grundlage der Crista urethralis. Da diesem longitudinalen Muskelsystem Bedeutung bei der Ejakulation zugeschrieben werden kann, wird er als Musculus ejaculatorius bezeichnet (Dorschner et al. 2001).

Das heutige Sphinkterkonzept

Blasenschließmuskel und Harnröhrenschließmuskel

Heute besteht weitgehend Einigkeit darin, dass neben einem Blasenschließmuskel ein Harnröhrenschließmuskel existiert (Dorschner et al. 2001); (Stolzenburg et al. 2007). Zu den einzelnen Anteilen existiert keine einheitliche Nomenklatur. Häufig verwendete Begriffe für den Schließmuskel im Blasenauslass sind „Musculus sphincter vesicae“, „Lissosphinkter“ und „Musculus sphincter urethrae internus“. Der Musculus sphincter vesicae ist ein im Blasenauslass gelegener zirkulärer Muskel (Abb. 1b), der anatomisch auch das Trigonum vesicae definiert. Beschreibungen eines zusammengesetzten Schlingensystems (Lissosphinkter) haben sich als falsch herausgestellt. Der Musculus sphincter vesicae setzt sich nach kaudal in den Blasenhals fort und wird dort zunehmend von Prostatadrüsen durchsetzt. Funktional verschließt er die Blase bei der Ejakulation und trägt ebenfalls zur Ruhekontinenz bei. Die glatte Muskulatur des Blasenauslass und der Prostata exprimiert im Gegensatz zum Detrusor auch α1-Adrenozeptoren, hauptsächlich des α1A-Subtyps (Michel und Vrydag 2006), was den erfolgreichen klinischen Einsatz von α1-Adrenozeptor-selektiven Inhibitoren bei BPH und Blasenauslassobstruktion erklärt (Andersson 2002).
Der Harnröhrenschließmuskel besitzt einen inneren glattmuskulären und einen äußeren quergestreiften Anteil. Der häufig verwendete Begriff des „Rhabdosphinkters“ ist verwirrend, da dieser ausschließlich den quergestreiften Anteil des äußeren Schließmuskels beschreibt (Akita et al. 2003); (Koraitim 2008); (Lunacek et al. 2005); (Strasser et al. 1996). Der Begriff „Musculus sphincter urethrae“ umfasst daher sowohl den glattmuskulären als auch den quergestreiften Anteil. Der quergestreifte Anteil besitzt seinen kräftigsten Muskelanteil ventral und überlappt zum Teil die anterolaterale Fläche der Prostata (Koraitim 2008). Der Muskel ist hufeisen- bzw. omega-förmig und strahlt dorsal in eine bindegewebige Rhaphe ein (Ganzer et al. 2014); (Lunacek et al. 2005). Im Gegensatz zum quergestreiften Anteil wird die Urethra vom glattmuskulären Sphinkter auf ganzer Länge zirkulär umschlossen.
Heute wird davon ausgegangen, dass die glatte Sphinktermuskulatur durch eine konzentrische Einengung des Blasenhalses und der posterioren Urethra in erster Linie zur Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz verantwortlich ist (Koraitim 2008). Dies zeigen u. a. Versuche, bei denen eine medikamentöse Relaxierung des quergestreiften Muskels ohne Einfluss auf die Ruhekontinenz blieb (Lapides et al. 1957). Zahlreiche Untersuchungen belegen allerdings, dass nur ein Teil der glattmuskulären Sphinktermuskulatur für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz benötigt wird (Gudziak et al. 1996); (Koraitim und Sabry 1986); (Koraitim et al. 2003).
Die hufeisenförmige Konfiguration des quergestreiften Anteils des Musculus sphincter urethrae (Rhabdosphinkters) mit der Verankerung in einer dorsalen Rhaphe bietet physiologisch gesehen gegenüber einem rein zirkulären Sphinktermuskel Vorteile: durch die anatomischen Gegebenheiten kommt es unter Kontraktion zu einer Verlagerung der sphinkterischen Harnröhre nach dorsal. Die Rhaphe und die angrenzende Denonvilliers-Faszie bilden dabei ein Widerlager. Das Urethralumen wird unter Kontraktion nicht konzentrisch, sondern vielmehr im Querschnitt flach eingeengt. Dadurch wird ein signifikant höherer Urethraverschlussdruck erreicht (Koraitim 2008); (Lowe 1997). Welchen Anteil der Rhabdosphinkter bei der Aufrechterhaltung der Kontinenz unter Belastung besitzt, ist nicht abschließend geklärt. Der Anteil an Slow-twitch- und Fast-twitch-Muskelfasern wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Nach Ansicht einiger Autoren besteht der Rhabdosphinkter vornehmlich aus Slow-twitch-Fasern, was ihm im Gegensatz zu Teilen der Beckenbodenmuskulatur eine primäre Rolle bei der Ruhekontinenz zuschreiben würde (Gosling et al. 1981); (Schroder und Reske-Nielsen 1983). Andere Autoren beschreiben wiederum eine Koexistenz von Slow- und Fast-twitch-Fasern, wodurch der Muskel eine duale Funktion sowohl für die Ruhe- als auch für die Kontinenz unter Belastung einnehmen würde (Elbadawi et al. 1997); (Tokunaka et al. 1987).
Trotz der immensen Bedeutung der Neuroanatomie für eine nervschonende, kontinenz- sowie potenzerhaltende Prostatachirurgie ist die nervale Versorgung des Harnröhrenschließmuskels noch recht spärlich untersucht. Die Mehrzahl der Autoren geht heute von einer dem N. pudendus entspringenden somatischen Versorgung des quergestreiften, äußeren Anteils und der autonomen Innervierung des glattmuskulären, inneren Anteils über den Plexus pelvicus aus (Akita et al. 2003); (Karam et al. 2005). Akita et al. weisen jedoch auch auf die hohe individuelle Variabilität der Innervation hin, insbesondere hinsichtlich der Kommunikation zwischen dem zum Musculus levator ani ziehenden Anteil des N. pudendus mit den Nn. splanchnici und dem den urethralen Spinkter versorgenden Ast des N. pudendus (Akita et al. 2003).

Rolle der Beckenbodenmuskulatur

Der anteromediale Anteil des Musculus levator ani umfasst den urethralen Sphinkterapparat in Form einer Schlinge. Die Muskelzüge sind an den Schambeinästen verankert und strahlen auf Höhe des Prostataapex dorsal des Sphinkters in das Corpus perineale ein. Dieser Muskel wird in der Literatur durch verschiedene Termini beschrieben (Levator urethrae, Levator prostatae, Musculus pubourethralis und Musculus puboperinealis) (Graefen et al. 2006); (Myers et al. 2000). Bei willkürlicher Kontraktion dieses Muskels kommt es durch anteriore Verlagerung der Urethra zu einer Unterbrechung des Harnstrahls.
Durch das Zusammenspiel aus willkürlicher Kontraktion von Beckenbodenmuskulatur und Rhabdosphinkter wird ein Doppelschlingenmechanismus postuliert (Myers et al. 2000); (Strasser et al. 1996). Durch Rekonstruktion des dorsalen Aspekts des Rhabdosphinkters („Rocco stitch“) im Rahmen der radikalen Prostatektomie wird durch Wiederherstellung der posterioren Fixation eine verkürzte Zeit zur Wiedererlangung der Harnkontinenz angestrebt (Rocco et al. 2007).

Zusammenfassung

  • Im Blasenauslass existiert ein unabhängiger zirkulärer glattmuskulärer Schließmuskel (Musculus sphincter vesicae).
  • Der Harnröhrenschließmuskel (Musculus sphincter urethrae) besteht aus innerem glattmuskulären und äußerem quergestreiften Anteil. Er ist ein vom Beckenboden unabhängiger Muskel mit Hufeisen- bzw. Omegaform. Er strahlt dorsal in eine bindegewebige Rhaphe ein und überlappt ventrale Teile der Prostata.
  • Es existiert kein Musculus transversus perinei profundus.
  • Die glattmuskulären Schließmuskelanteile sind für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz verantwortlich.
  • Der Rhabdosphinkter scheint sowohl für die Ruhekontinenz als auch für die Kontinenz unter Belastung verantwortlich zu sein. Für einen willkürlichen Harnröhrenverschluss wird er vom Musculus puboperinealis unterstützt.
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