Die Urologie
Autoren
H. Fritsch

Anatomie des weiblichen Beckenbodens

Urologie der Frau
Am gestaffelt organisierten Beckenboden der Frau treffen 3 embryologisch unterschiedliche Organsysteme zusammen: Harnsystem, Geschlechtssystem und Verdauungssystem. Die einzelnen Beckenorgane unterscheiden sich auch in einer typischen, funktionsspezifischen Umgebung aus Binde- und Fettgewebe, Muskulatur und Nerven. Das anatomische Kapitel liefert daher unter Berücksichtigung der Systematik eine Darstellung, die insbesondere klinischen und funktionellen Erfordernissen Rechnung trägt.
Als Beckenboden, Diaphragma pelvis, werden die gestaffelt angeordneten quergestreiften Muskeln, die den knöchernen Beckenausgang partiell verschließen, zusammengefasst, nämlich.
  • der M. levator ani und
  • der M. (ischio)coccygeus.
Der M. levator ani ist kein einheitlicher Muskel, sondern er setzt sich aus verschiedenen, bilateral symmetrisch angelegten Teilen zusammen, die entsprechend ihrer Befestigung bzw. ihres Verlaufs benannt werden: M. pubococcygeus, M. iliococcygeus, M. puborectalis (Abb. 1). Während die Levatoranteile Pubococcygeus und Iliococcygeus zusammen mit dem M. ischiococcygeus gestaffelt dorsal und lateral den Beckenausgang verschließen, bilden die Puborektalisanteile beider Seiten kaudal eine ventral offene Muskelschlinge, welche die Öffnung zum Durchtritt der Organsysteme (Hiatus urogenitalis, Hiatus ani) freilässt und dorsal die Rektumwand auf Höhe der Flexura anorectalis umfasst.
Wie jeder andere Skelettmuskel wird der M. levator ani von einer Faszie umgeben, die auf der nach außen gerichteten Fläche als Fascia inferior diaphragmatis pelvis und auf der der Beckenhöhle zugewandten Seite als Fascia superior diaphragmaticis pelvis bezeichnet wird und hier Teil der parietalen Beckenfaszie, Fascia pelvis parietalis, ist. Diese Faszie ist als Trennschicht zwischen dem quergestreiften Muskel und den verschiedenen Organwänden auszumachen.
Der M. levator ani wird insgesamt von direkten Ästen aus dem Plexus sacralis (S3/S4) innerviert, der Puborektalisanteil auch aus dem N. pudendus (Juenemann et al. 1988, Roberts et al. 1988).
Wichtig
Alle Muskelanteile des M. levator ani sind im weiblichen Becken anlagebedingt von Binde- und Fettgewebe durchsetzt (Fritsch und Fröhlich 1994).
Der Iliococcygeus-Teil des M. levator ani entspringt von einem verstärkten Faszienstreifen, der sich bogenförmig als Arcus tendineus musculi levatoris ani (entspricht nicht dem Arcus tendineus fasciae pelvis) auf der beckenwärts gelegenen Faszie des M. obturatorius internus bis zur Spina ischiadica erstreckt.
Der Puborektalisteil hat dorsal keine knöcherne Befestigung.
Die direkten Nervenäste aus dem Plexus sacralis liegen dorsolateral der Innenseite des M. levator ani an und verlaufen nahe der Spina ischiadica, sodass sie bei Einbringung von großen Netzimplantaten geschädigt werden können (Abb. 2).
Eine Aufstellung strittiger anatomischer Begriffe des Beckenbodens zeigt, Tab. 1.
Tab. 1
Klarstellung strittiger Begriffe in alphabetischer Reihenfolge
Nomina Anatomica
Klinischer Begriff
Definition
Arcus tendineus musculi levatoris ani
White line
Ursprung für den Ilicoccygeus-Teils des M. levator ani, der nicht mit den Arcus tendineus fasciae pelvis verwechselt werden darf!
Fascia pelvis paretalis
Endopelvine Faszie
Muskelfaszie! Liegt dem Muskel auf der dem Becken zugewandten Seite an. Wird gerne zur Bezeichnung für jegliches Bindegewebe im Becken benützt!
Kein Begriff vorhanden
Paraproktium, „lateral stalk“
Bindegewebe seitlich des Rektums
Kein Begriff vorhanden
Parametrium
Bindegewebe seitlich des Uterus
Kein Begriff vorhanden
Parazervix
Bindegewebe seitlich der Cervix uteri
Kein Begriff vorhanden
Parakolpium
Bindegewebe seitlich der Vagina
Kein Begriff vorhanden
Parazystium
Bindegewebe seitlich der Harnblase
Lig. pubovesicale
Lig. mediale pubovesicale, M. pubovesicalis, Lig. laterale pubovesicalis
Verwirrend. Es gibt nur eine Struktur aus faserreichem Bindegewebe, z. T. glatter Muskulatur, die vom Os pubis zum Harnblasenhals zieht
Lig. rectouterinum
Sakrouterines oder rektouterines Band
Faserreiches Bindegewebe, z. T. glatte Muskulatur, das von den Seiten der Cervix uteri nach dorsolateral aufsteigt und in die parietalen Beckenfaszie etwa auf Höhe von S2 seitlich einstrahlt. Es sollte ausschließlich der Begriff Lig. sacruterinum verwendet werden
Lig. transversum cervicis/Lig. cardinale
Lig. cardinale
Faserreiches Bindegewebe, das sich von der Cervix uteri bis zur seitlichen Beckenwand erstrecken und hier verankert sein soll. Das Band existiert so nicht und der Begriff muss umgedeutet, besser aufgegeben werden!

Supralevatorische Topographie

Im weiblichen Becken treten Urethra und Vagina durch den Hiatus urogenitalis bzw. münden hier. Das Anorektum tritt dorsal durch die gemeinsame Organöffnung, wird jedoch im weiteren infralevatorischen Verlauf vom M. sphincter ani externus umgeben und mündet weiter kaudal und nach dorsal gerichtet.
Insgesamt wird der Raum zwischen den Beckenorganen und der knöchernen Beckenwand von Binde- und Fettgewebe ausgekleidet. Da dieses außerhalb der Peritonealhöhle liegt, wird es in seiner Gesamtheit definitionsgemäß als Spatium extraperitoneale pelvis bezeichnet. Ein Teil dieses Binde- und Fettgewebes, das direkt mit dem retroperitonealen Bindegewebe des Spatium retroperitoneale der Bauchhöhle zusammenhängt, liegt jedoch direkt unter dem parietalen Peritoneum, das sich über die Beckenwand bzw. -organe ausspannt. Es wird daher als subperitoneales Bindegewebe (Spatium subperitoneale) bezeichnet. Allgemein hat sich dieser Begriff für das gesamte Beckenbindegewebe durchgesetzt.
Im subperitonealen Beckenbindegewebe, das der Gleit- und Verschiebebewegung der Beckenorgane dient, gibt es an einigen Stellen regelmäßig nachweisbare Verdichtungen der Bindegewebsfasern, z. T. gepaart mit dem Einbau glatter Muskelzellen. Diese Strukturen werden Band, Ligamentum, genannt, obwohl sie vom Aufbau nicht mit einem Band im Bewegungssystem gleichgesetzt werden können. Faserreiches Bindegewebe findet sich darüber hinaus in der parietalen Beckenfaszie, Fascia pelvis parietalis, die einheitlich die Wände der Beckenhöhle auskleidet. Für die weiblichen Beckenorgane gibt es hingegen keine einheitliche endopelvine oder viszerale Faszie als Überzug. Vielmehr werden die Beckenorgane, die von einer Muskelschicht abgeschlossen werden (Hohlorgane und Uterus) direkt von einer lockeren, Gefäße und Nerven führenden bindegewebigen Adventitia umgeben.
Wichtig
Der insbesondere unter Klinikern weit verbreitete Begriff endopelvine Faszie ist aus morphologischer und funktioneller Sicht unsinnig, er gehört auch nicht zur allgemeinen anatomischen Terminologie (1998) und bezeichnet unterschiedliche Strukturen (Fritsch et al. 2012).
Nicht nur für die Darstellung der supralevatorischen Topographie, sondern auch aus funktioneller Sicht ist es sinnvoll, das Beckenbindegewebe in 3 Kompartimente zu gliedern, die sich von dorsal nach ventral aufgrund der verschiedenen Organsysteme und deren Entwicklung erklären (Fritsch et al. 2002).
Im hinteren Kompartiment liegt ventral von Os sacrum und Os coccygis ein kleiner präsakraler Raum, der hauptsächlich Venen und lockeres Bindegewebe enthält. Dieses kleine parietale Kompartiment wird von der Fascia pelvis parietalis, hier auch Fascia praesacralis genannt, vom übrigen subperitonealen Bindegewebe abgegrenzt. Die Äste der Vasa iliaca interna sowie der Plexus hypogastricus inferior, verlaufen von der dorsalen Beckenwand absteigend nach ventral und medial zu den jeweiligen Organe. Sie liegen medial der Fascia pelvis parietalis an und werden von adventitiellem, häufig faserigem Bindegewebe begleitet und bilden die Gefäß-Nerven-Leitplatte des Beckens (Abb. 3). Diese umfasst dorsolateral zangenartig das perirektale Kompartiment aus Rektum und dem zugehörigen perirektalen Binde- und Fettgewebe (Adventitia recti). Das perirektale Kompartiment wird dorsal gegen die Fascia praesacralis, lateral gegen die Gefäß-Nerven-Leitplatte und ventral gegen das Bindegewebe von Uterus bzw. Vagina durch eine Bindegewebslamelle, Fascia recti, oder Grenzlamelle (Fritsch 1990, Fritsch et al. 1996) abgegrenzt. Das perirektale Binde- und Fettgewebe ist an die Ausbreitung der Vasa rectalia superiora gebunden, der auch die rektalen Lymphknoten folgen und wird bei Rektumresektionen im Falle eines Tumors mit entfernt (TME, total mesorectum excision).
Wichtig
Laterale Verankerungen des Rektums an der Beckenwand, das sog. Paraproktium oder „lateral stalk“, können morphologisch nicht nachgewiesen werden.
Ventral vom Rektum liegt das mittlere Kompartiment, das Uterus und Vagina beherbergt. Der größte Teil des Corpus uteri wird von Peritoneum und etwas subperitonealem Bindegewebe bedeckt, überall dort, wo das Corpus uteri keinen Bezug zum Peritoneum hat, wird es von Bindegewebe umgeben, das als Parametrium bezeichnet wird. Cervix uteri und Vagina haben außerhalb der Muskelwand eine nicht immer deutlich abgrenzbare bindegewebige Umgebung, die lateral der Cervix uteri als Parazervix, lateral der Vagina als Parakolpium bezeichnet wird. Dieses bei jungen Frauen lockere Bindegewebe ist den Gefäß-Nerven-Straßen der jeweiligen Organe zuzuordnen, die von lateral an die Organe herantreten und den schmalen Raum zwischen Organ und lateraler Beckenwand ausfüllt. Im Laufe des Lebens kann sich das lockere Bindegewebe in ein derbes umwandeln, das bandartigen Charakter aufweist. Aus morphologischer Sicht sind paarige Bandstrukturen, die den Gebärmutterhals mit der lateralen Beckenwand verbinden und als Ligg. cardinalia bzw. Ligg. transversa cervicis bezeichnet werden, nicht existent. Morphologisch und auch radiologisch nachweisbar sind die Ligg. rectouterina, die seitlich vom Gebärmutterhals entspringen, nach dorsolateral aufsteigen und seitlich etwa in Höhe von S2 in die parietale Beckenfaszie einstrahlen. Zwischen dorsaler Wand der Vagina und der ventralen Rektumwand liegt das Septum rectovaginale (Septum rectogenitale), das stellenweise fest mit der dünnen Organwand verbunden sein kann (Aigner et al. 2004). Die ventrale Wand der Vagina ist fest mit der dorsalen Bindegewebsbrücke des M. sphincter externus urethrae verwachsen (Fritsch et al. 2006).
Wichtig
Das Septum rectovaginale ist eine frontal gestellte Platte zwischen Vagina und Rektum, die aus glatter Muskulatur, Bindegewebe und Nerven besteht, aber keinerlei Verankerung an der lateralen Beckenwand- bzw. -faszie besitzt. Diese Struktur ist identisch mit dem Septum rectoprostaticum bzw. der sog. Denonvillier´schen Faszie beim Mann.
Das die Gefäß-Nerven-Platte begleitende Bindegewebe für die Cervix uteri und den proximalen Teil der Vagina entspricht embryologisch einer morphogenetischen Einheit aus den distalen Anteilen der Müller´schen Gänge (Höckel et al. 2005). Diese wird bei frühen Stadien des Zervixkarzinoms in toto entnommen (TMME, total mesometrial excision).
Im vorderen Kompartiment liegt lateral und ventral ein großer paraviszeraler Fettkörper, der den Raum zwischen der lateralen Beckenwand (M. obturatorius internus) und der Harnblase sowie der Cervix uteri ausfüllt und als Verschiebepolster dient. Der Fettköper (Fritsch et al. 2004), der im klinischen Sprachgebrauch ein Teil des sog. Parazystiums bildet, entwickelt sich in situ, ist ein einheitliches abgegrenztes Gebilde und kann als parietaler Kompartimentbestandteil betrachtet werden. Er wird wie subkutanes Fettgewebe von Bindegewebssepten durchzogen, jedoch nicht wie in der älteren Literatur beschrieben (Gasparri und Brizzi 1951) durch faserreiche Bindegewebsstrukturen in verschiedene Spatien o. ä. untergliedert. Variable Äste der Vasa obturatoria können durch den Fettkörper bis zur lateralen Wand der Harnblase ziehen. Die für Harnblase und Urethra relevante Gefäß-Nerven-Straße liegt medial vom paraviszeralen Fettkörper und dorsolateral vom Harnblasenhals. Letzterer kann dorsal durch eine dünne Schicht aus lockerem Bindegewebe von der Cervix uteri getrennt werden.
Zwischen Symphyse, Harnblasenhals und Urethra liegt das Spatium retropubicum, das von einer dünnen, bandartigen Struktur, dem Lig. pubovesicale durchzogen wird. Dieser Bandzug entspringt zusammen mit dem Arcus tendineus fasciae pelvis (sehniger Ursprung der Fascia pelvis parietalis) an der Rückseite des Os pubis und verläuft aufsteigend zur Vorderfläche des Harnblasenhalses, aus dem Bündel glatter Muskulatur austreten und in das Band verlaufen (Dorschner et al. 2001). Die Bandstrukturen beider Seiten werden durch bindegewebige Querzüge verbunden, die ventral die Urethra und den sie bedeckenden M. sphincter urethrae externus bedecken und seitlich in die Faszie des M. levator ani einstrahlen (Fritsch et al. 2006). Durch dieses komplexe System ist die Urethra im Hiatus urogenitalis verschieblich eingehängt (Abb. 4). Der M. sphincter urethrae externus, der von Ästen des N. pudendus innerviert wird (Abb. 2), umfasst nur die Urethra halbmondförmig, nicht jedoch die Vagina (Sebe et al. 2005). Beide Enden werden durch eine kräftige bindegewebige Verbindung (Sehne), die mit der vorderen Vaginalwand verwachsen ist, dorsal der Urethra zusammengeführt.
Wichtig
Der M. sphincter urethrae externus wird in der Klinik auch als Rhabdosphinkter bezeichnet, um ihn von der glatten Muskulatur in der Urethralwand abzugrenzen. Bei der Frau geht der M. sphincter urethrae nicht wie beim Mann in einen isoliert nachweisbaren quergestellten M. transversus perinei profundus im Hiatus urogenitalis über.

Hiatus levatorius

Allgemein herrscht die Meinung, dass das Levatortor nach außen durch eine weitere Muskelplatte, die als Diaphragma urogenitale bezeichnet wird, abgeschlossen ist.
Entsprechend den Erkenntnissen aus der jüngeren Literatur (Oelrich 1983) wird der Hiatus urogenitalis im männlichen Becken durch eine dünne Platte aus quergestreifter Muskulatur, M. transversus perinei profundus, und Bindegewebe verschlossen. Der M. transversus perinei profundus ist kaudaler Anteil des M. sphincter urethrae externus, dessen Fasern zunächst in semizirkulären Touren die Urethra umgeben und perineal eine eher horizontale Verlaufsrichtung annehmen. Die Innervation erfolgt über den N. pudendus, wobei neben somatomotorischen Fasern auch viszeromotorische beteiligt sein sollen (El Badawi und Schenk 1974).
Im weiblichen Becken ist der Hiatus urogenitalis hauptsächlich von Bindegewebe ausgefüllt, das als Membrana perinei bezeichnet wird und dem Spatium profundum perinei entspricht (Abb. 5).

Infralevatorische Topographie

Infralevatorisch nimmt der zwischen Hiatus urogenitalis und Hiatus ani gelegene feste Bindegewebskörper, Corpus perineale, eine zentrale Position ein (Abb. 6), da in dieser Verankerung einige Muskeln, die außerhalb des Beckenbodens gelegen sind, zusammentreffen. Dorsal strahlt der M. sphincter ani externus in das Corpus perineale ein. Dieser Muskel steht in direktem Zusammenhang mit dem Puborektalisanteil des M. levator ani. Er schließt mit einer tiefen (supraperinealen) Portion analwärts an den Puborektalis an, ist dabei teilweise semizirkulär, teilweise geschlossen und über das Corpus anococcygeum am Steißbein befestigt. Eine oberflächliche (perineale) Portion ist ventral im Corpus perineale verankert. Dieser nach dorsal offene Teil des M. sphincter ani externus ist bei der Frau geschlechtsspezifisch kräftiger ausgebildet als der tiefe Teil (Fritsch et al. 2002).
Wichtig
Wie der M. sphincter urethrae externus ist auch der M. sphincter ani externus nicht in allen Höhenabschnitten komplett zirkulär. Er wird vom N. pudendus innerviert und bildet eine enge muskuläre Verzahnung mit dem glattmuskulären M. sphincter ani internus.
Der M. sphincter ani externus und der M. levator ani bzw. dessen äußere Faszie, Fascia diaphragmatis pelvis inferior, bilden die mediale Wand eines pyramidenförmigen Raums, Fossa ischioanalis, der von einem funktionellen Fettkörper, Corpus adiposum fossae ischioanalis, ausgefüllt wird. Lateral reicht dieser Raum bis zum Tuber ischiadicum, ventral bis zur Membrana perinei, dorsal bis zum M. glutaeus maximus bzw. dem Lig. sacrotuberale. In der lateralen Wand der Fossa ischioanalis verlaufen die Vasa pudenda interna und der N. pudendus. Sie liegen geschützt in einer Faszienduplikatur des M. obturatoris internus, die als Canalis pudendalis bezeichnet wird. Die aus dem Gefäß-Nerven-Bündel des Canalis pudendalis austretenden Äste verlaufen ohne schützende Umhüllung durch das Corpus adiposum fossae ischioanalis, um Muskeln und Haut der Perinealregion zu innervieren.
Ventral dient das Corpus perineale den Mm. bulbospongiosi als Ursprung. Diese umhüllen den paarigen, das Vestibulum vaginae, umgebenden Bulbus vestibuli. An der Innenfläche der Schambeinäste entspringt auf beiden Seiten je ein M. ischiocavernosus, der das paarige Crus clitoridis umgibt. Die genannten Schwellkörpermuskeln liegen im Bindegewebe des Spatium superficiale perinei und werden von Ästen des N. pudendus innerviert. Der oberflächliche Dammraum schließt außen an den tiefen an und enthält lockeres Bindegewebe, den dünnen M. transversus perinei superficialis, die Wurzeln der Klitoris sowie die Schwellkörpermuskeln. Gegen das subkutane Fettgewebe wird das Spatium superficiale perinei, durch eine einheitliche Bindegewebsschicht, Fascia perinei, abgegrenzt.
Wichtig
Im Corpus perineale treffen verschiedene quergestreifte Muskeln zusammen. Unter der Geburt können hier Dammrisse unterschiedlichen Grades auftreten und verschiedene Muskeln betreffen.

Alterungsprozesse der Beckenbodenmuskulatur

Es ist allgemein bekannt, dass es zu physiologischen Alterungsprozessen im Bereich der am Beckenboden angesiedelten Muskulatur kommt. Dennoch gibt es nur wenige zuverlässige Untersuchungen.
Im Alter kommt es bei beiden Geschlechtern zu Funktionsänderungen des unteren Harntraktes, die sich insbesondere in einer geringeren Kapazität der Harnblase, schwächerem Harnfluss und vermehrter Nykturie zeigen und damit an die Funktion und Innervation der glattmuskulären Strukturen gebunden sind. Bei postklimakterischen Frauen wurde eine Tendenz zu schwächeren Detrusorkontraktionen nachgewiesen (Malone und Wahedna 1993, Sommer et al. 1990).
Bei den altersbedingten Funktionsänderungen für das Anorektum werden sowohl der glattmuskuläre als auch der quergestreifte Analsphinkter verantwortlich gemacht. Während im M. sphincter ani internus der Ruhedruck im Alter sinkt und der Muskel hypotrophiert, nimmt die Willküraktivität im M. sphincter ani externus ab. Dies wird mit einer veränderten Faserzusammensetzung dieses Muskels diskutiert (Schäfer und Enck 1997).
Zusätzlich können vergangene Geburtstraumen am Beckenboden die Funktion des M. levator ani sowie der Kontinenzorgane im Alter beeinträchtigen.

Zusammenfassung

  • Beckenboden: komplex aufgebaut, aufgrund enger Nachbarschaft der Organsysteme störanfällig.
  • Individuelle organspezifische Umgebung aus Fett-, Bindegewebe und verschiedenen Muskelsystemen.
  • Altersabhängige Veränderungen führen zu Funktionseinschränkung- und/oder -verlust.
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