Die Urologie
Autoren
C. Fischer

Behandlungsfehler und Begutachtung: Die Rolle des Sachverstðndigen

In der täglichen Arbeit in Praxis und Klinik sind Urologen einer Vielzahl von juristischen Risiken ausgesetzt, die schnell existenzbedrohende Ausmaße annehmen können. Der niedergelassene Kollege sieht sich dabei hauptsächlich Vorwürfen zur unvollständigen oder fehlerhaften Diagnostik ausgesetzt; der Kliniker muss sich für seine Indikationsstellung und für die Güte seiner Operationen rechtfertigen. Der Begriff des Behandlungsfehlers beinhaltet also auch den Fehler im Rahmen der Diagnostik, der zu einem Schadensereignis führen kann.
In der täglichen Arbeit in Praxis und Klinik sind Urologen einer Vielzahl von juristischen Risiken ausgesetzt, die schnell existenzbedrohende Ausmaße annehmen können. Der niedergelassene Kollege sieht sich dabei hauptsächlich Vorwürfen zur unvollständigen oder fehlerhaften Diagnostik ausgesetzt; der Kliniker muss sich für seine Indikationsstellung und für die Güte seiner Operationen rechtfertigen. Der Begriff des Behandlungsfehlers beinhaltet also auch den Fehler im Rahmen der Diagnostik, der zu einem Schadensereignis führen kann.
Die Zahl der Anträge an die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Landesärztekammern bzw. an die Haftpflichtversicherer aus behaupteten Fehlbehandlungen steigt stetig an. Bei etwa 2 % der Krankenhaus-Behandlungsfälle werden mit steigender Tendenz Schadensersatzforderungen gestellt. Auf der anderen Seite fällt der Anteil der tatsächlich schadensersatzpflichtigen Fälle deutlich geringer aus. Gleichzeitig sind aber die Gesamtschadensaufwendungen der Versicherer überproportional angestiegen. Ursächlich sind extrem hohe Schadensersatzfälle in relativ wenigen Fällen. So sind im Bereich der Allgemeinmedizin 1 % der Fälle für 55 % der Schadensaufwendungen verantwortlich.
Wichtig
Für die Feststellung eines Behandlungsfehlers ist der fachärztliche Standard maßgebend. Geprüft wird, ob dieser nach dem zum Zeitpunkt des Ereignisses gültigen Stand der Wissenschaft eingehalten wurde und ob dabei die notwendige ärztliche Sorgfalt aufgebracht wurde.
Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, so kann der betroffene Patient mehrere Wege wählen (Übersicht). In erster Linie sollte natürlich das Gespräch mit dem behandelnden Arzt gesucht werden. Führt dieses nicht zu einer Lösung, kann sich der Patient sinnvollerweise an die Gutachterkommissionen bzw. Schlichtungsstellen der Landesärztekammern wenden, die außergerichtlich und für den Patienten kostenfrei tätig werden können. Häufig wird diese Möglichkeit aber nicht wahrgenommen und sofort ein zivilgerichtliches Verfahren angestrengt. Der Gesetzgeber hat auch die Möglichkeit vorgesehen, eine außergerichtliche Beratung durch die Krankenkassen in Anspruch zu nehmen; diese werden dann in der Regel ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) erstellen lassen.
Möglichkeiten bei einem vermuteten Behandlungsfehler
  • Gespräch mit dem behandelnden bzw. verantwortlichen Arzt
  • Antragstellung bei der Gutachterkommission bzw. Schlichtungsstelle der zuständigen (Landes-)Ärztekammer
  • Anstrengung einer zivilgerichtlichen (selten: strafrechtlichen) Klage
  • Beratung durch die gesetzliche Krankenkasse bzw. den MDK
Den letzten drei Optionen ist gemeinsam, dass ein Sachverständiger ein medizinisches Gutachten erstellen wird, das den Sachverhalt klären soll. Der Vorgang dieser Begutachtung ist sowohl bei den Gutachterkommissionen bzw. Schlichtungsstellen als auch bei den gerichtlichen Auseinandersetzungen transparent und für jeden Beteiligten nachvollziehbar. Es setzt aber beim medizinischen Sachverständigen sehr gute Kenntnisse nicht nur der Verfahrensabläufe voraus, sondern erfordert vor allem ein profundes Wissen über die Rechte und Pflichten eines Sachverständigen.

Begutachtung für Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen

Gutachterkommissionen erarbeiten ein schriftliches Gutachten zu der Frage, ob dem Arzt ein Behandlungsfehler vorzuwerfen ist, durch den der Patient einen Gesundheitsschaden erlitten hat. Die Gutachterkommission bewertet also das ärztliche Handeln an sich. Schlichtungsstellen erarbeiten ebenfalls ein Gutachten, das den Sachverhalt aufklären soll und geben dann einen Vorschlag zur Behebung der Streitigkeit, ggf. unter Einbeziehung des Haftpflichtversicherers ab. Hier liegt also das Hauptgewicht auf der Beurteilung eines möglichen Schadensersatzanspruchs bzw. auf der Haftungsfrage an sich. Beide Institutionen werden in der Regel externe Sachverständige mit der Erstellung des Gutachtens beauftragen.

Verfahrensablauf

Die unabhängigen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern können nur tätig werden, wenn noch kein zivil- oder strafrechtliches Verfahren anhängig ist. Insofern ist den Patienten zu empfehlen, primär diesen Weg zu wählen, zumal er für sie mit keinerlei Kosten verbunden ist. Es ist den Patienten dabei unbenommen, sich anwaltschaftlich vertreten zu lassen. Die Antragsstellung erfolgt formlos; die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist natürlich notwendig. Die Kommission wird dann den betreffenden Arzt (Antragsgegner) über diesen Vorgang in Kenntnis setzen und seine Zustimmung zum Verfahren einholen. Verweigert der Antragsgegner sein Einverständnis, kann das Verfahren allerdings nicht fortgeführt werden. Im Verfahren ist es die Aufgabe des Antragsstellers, alle notwendigen Behandlungsunterlagen beizubringen. Dabei hilft ihm das Patientenrechtegesetz (§ 630 g BGB), das den Arzt verpflichtet, „… dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren …“. Der Antragsgegner ist in Erfüllung dieser Pflicht gut beraten, auf die Vollständigkeit und die Qualität der Kopien seiner Behandlungsunterlagen zu achten, da sie in der Regel die einzige Informationsquelle für den Gutachter darstellen. Zumindest in der Urologie ist die Erhebung eines eigenen Untersuchungsbefundes in der Regel nicht notwendig; begutachtet wird fast immer aufgrund der Aktenlage. Selbstverständlich kann und muss der Gutachter eventuelle Befangenheiten mitteilen und wird dann den Gutachtenauftrag auch problemlos zurückweisen können. Ist dies nicht der Fall, erhält der Gutachter die Unterlagen des Antragsstellers, die Stellungnahme des Antragsgegners sowie Kopien aller beigebrachten Krankenunterlagen.

Inhalt des Gutachtens

Analog zum gerichtlichen Verfahren wird die Gutachterkommission Fragen zum Behandlungsverlauf stellen, die vom Gutachter zu beantworten sind. Dabei hat er im Prinzip nur 3 Antwortmöglichkeiten:
  • es liegt ein Behandlungsfehler vor,
  • die Behandlung war nicht fehlerhaft,
  • ein Behandlungsfehler kann weder festgestellt noch ausgeschlossen werden.
Diese Antworten werden zum Ende des Gutachtens gegeben, vorab wird der Sachverhalt dargestellt und gutachterlich unter Würdigung der wissenschaftlichen Literatur, aber auch unter dem Aspekt der eigenen fachärztlichen Erfahrung abgehandelt. Regelhaft wird der Gutachter von den Kommissionen gebeten, auf eine zusammenfassende Darstellung des Akteninhalts zu verzichten. Dies mag gewisse Gründe haben; andererseits soll das Gutachten aber auch für den medizinischen Laien verständlich sein und vor allem auch ohne Kenntnis der Aktenlage eine vollständige Beurteilung des Sachverhalts ermöglichen. Diese Forderung soll dem Antragssteller und ggf. seinem anwaltschaftlichen Vertreter zugute kommen. Es ist aber auch im Hinblick auf ein sich oft anschließendes zivilgerichtliches Verfahren von Vorteil, dem Gericht ein in sich vollständiges Bild des Krankheitsverlaufs und der Behandlungsschritte zu geben, um die getroffenen gutachterlichen Feststellungen nachvollziehbar zu gestalten. Es wird nämlich mehr und mehr beobachtet, dass Rechtsanwälte gerne ein solches kostenfreies Gutachten erstellen lassen, um die Chancen eines Zivilverfahrens vorab auszuloten. Kommt es dann zu einem solchen Verfahren, wird das Gericht natürlich in erster Linie auf diese Gutachten zurückgreifen. Es empfiehlt sich daher, den formalen und inhaltlichen Anforderungen an ein solches Gutachten auf entsprechend hohem Niveau nachzukommen.

Formalien im Gutachten

Neben Nennung von Aktenzeichen und Angabe der Details zum Antragssteller und zum Antragsgegner muss am Anfang des Gutachtens akribisch aufgelistet werden, welche Unterlagen dem Gutachten zugrunde lagen. Im Begutachtungsverfahren der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen gibt es nicht die Möglichkeit, während des Verfahrens weitere Unterlagen einzusehen oder bei Beteiligten im Sinne einer Zeugenvernehmung nachzufragen. Deshalb muss der Gutachter vor der Erstellung des Gutachtens kritisch prüfen, ob er den Auftrag in der vorliegenden Form übernehmen kann (Übersicht).
Checkliste mit Beispielen für den Gutachter vor Annahme des Gutachtenauftrags
  • Liegt eine Befangenheit vor? (Lehrer-Schüler-Verhältnis, gemeinsame Publikationen, Duz-Verhältnis mit dem Antragsgegner)
  • Sind die Unterlagen vollständig? (OP-Bericht, Anamnesebogen, Röntgenbilder im Original fehlen)
  • Sind eventuell Berichte von vor- oder nachbehandelnden Ärzten einzusehen? (Arztbriefe des einweisenden oder der nachbehandelnden Niedergelassenen oder weiterbehandelnder Kliniken fehlen)
  • Ist die eigene Kenntnis der Materie ausreichend? (Selbstkritische Einschätzung des Gutachters auf dem Hintergrund seines beruflichen Werdegangs und seiner Erfahrung mit dem jeweiligen Krankheitsbild! Liegen eventuell eigene Publikationen zum Thema vor?)
  • Kann der Gutachtenauftrag im vorgegeben Zeitraum abgearbeitet werden? (Realistische Selbsteinschätzung: Kann das Gutachten – in der Regel in der Freizeit – wirklich termingerecht erstellt werden?)
Insbesondere der Zeitfaktor für die Erstellung eines solchen Gutachtens sollte nicht unterschätzt werden. Es nutzt keinem Beteiligten, den Abgabetermin für das Gutachten immer wieder zu verschieben. Für den betroffenen Patienten ist dies nicht zumutbar und untergräbt insgesamt das Vertrauen in solche Begutachtungsverfahren.
Eines der größten Probleme für den Gutachter ist die überzeugende, kontinuierliche Darstellung seiner eigenen Unparteilichkeit. Es soll nicht verhehlt werden, dass hin und wieder trotz der Vorsichtung durch die Gutachterkommissionen Behandlungsfehler geltend gemacht werden, die aus medizinischen Gründen schlechterdings nicht auftreten können. Auch in diesen Fällen muss der Gutachter sachlich formulieren und darf sich niemals zu emotionalen Äußerungen hinreißen lassen. Eine einzige persönliche Bemerkung des Gutachters über den Antragssteller bzw. -gegner lässt das gesamte Gutachten wertlos werden. Auf der anderen Seite kann der Gutachter aus seiner (gutachterlichen) Sicht durchaus angeben, ob ein bestimmter medizinischer Sachverhalt vorstellbar, möglich oder unmöglich erscheint. Er darf sich dabei aber niemals auf Spekulationen einlassen; ist ein medizinischer Zusammenhang aufgrund der Aktenlage nicht eindeutig zu beurteilen, so muss dies auch so dargestellt werden. In letzter Konsequenz kann dann eine Frage auch einmal nicht beantwortet werden. In diesem Zusammenhang stellt sich gelegentlich die Frage, inwiefern mit Diagnoseversäumnissen oder Behandlungsfehlern umzugehen ist, die der Gutachter meint, im Vorfeld einer strittigen Behandlungsmaßnahme oder auch im Anschluss daran bei den nachbehandelnden Ärzten gesehen zu haben. Die Darstellung des Sachverhalts kann erfolgen, wenn dies zur Beantwortung der Fragen notwendig erscheint; eine Wertung sollte im Gutachten unbedingt unterbleiben. Entsprechendes gilt für die Aufklärung: Wurde von der Gutachtenkommission nicht dediziert nach der Vollständigkeit oder Richtigkeit der Aufklärung gefragt, so obliegt es dem Gutachter auch nicht, diese zu bewerten. Der Gutachter muss sich immer wieder vor Augen halten, dass er ausschließlich nach medizinischen Zusammenhängen befragt wird; inwieweit eine unvollständige oder rechtlich unwirksame Aufklärung juristische Konsequenzen hat, ist nicht Gegenstand seiner Begutachtung.

Kosten des Gutachtens

Für den Patienten ist der Begutachtungsprozess kostenfrei. Der Gutachter wird nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG) entschädigt. Da es sich zumindest in der Urologie bei Gutachtenaufträgen in der Regel um wissenschaftlich begründete Gutachten zu strittigen Kausalzusammenhängen bzw. Behandlungsfehlern handelt, erfolgt die Entschädigung regelhaft in der höchsten Honorargruppe M3 (nach Anlage 1 zu § 9 Abs. 1 JVEG). Die Gutachterkommissionen refinanzieren diese Honorare durch frühzeitige Kontaktaufnahme mit der Haftpflichtversicherung des Antragsgegners, die um die hohe Wertigkeit eines solchen Gutachtens informiert ist und der Kommission meistens die Kosten für das Gutachten erstattet. Dies ist allemal billiger, als einen Zivilstreit einzugehen. Tatsächlich führen diese Gutachten bei 70–80 % der Fälle zu einer außergerichtlichen Einigung mit dem Haftpflichtversicherer; in einem sehr geringen Teil dieser Fälle wird dann vor Gericht nur noch über die Höhe des Schadensersatzes gestritten.

Begutachtung für Gerichte

Im Großen und Ganzen gelten die obigen Ausführungen auch für die Rolle des Sachverständigen vor Gericht. Aufgrund der Höhe des Streitwerts werden Klagen zur Erlangung von Schmerzensgeld aus einem behaupteten Behandlungsfehler praktisch immer erstinstanzlich vor dem Landgericht ausgetragen, das sich zur Urteilsfindung eines medizinischen Sachverständigen bedienen wird. Dieser wird meistens nach Vorschlägen der Landesärztekammer benannt. Der Sachverständige muss analog den Ausführungen der Übersicht in Abschn. 1.3 vorab prüfen, ob er den Gutachtenauftrag annehmen kann. Bestehen Zweifel an der eigenen Kompetenz oder im Hinblick auf eine Befangenheit, muss sich der Gutachter umgehend mit dem zuständigen Richter verständigen, wie weiter vorgegangen werden soll. Prinzipiell kommt dem Sachverständigen in einem Gerichtsverfahren eine etwas aktivere Position als in einem Verfahren einer Gutachterkommission oder Schlichtungsstelle zu. So muss er beispielsweise das Gericht darauf hinweisen, wenn seiner Meinung nach (weitere) Zeugen (nochmals) zu vernehmen sind, wenn eine bisher nicht vorgesehene Untersuchung des Patienten notwendig erscheint oder die Beweisfragen des Gerichts seiner Meinung nach nicht ausreichend geeignet erscheinen, zur Urteilsfindung beizutragen. Bei allen diesen Überlegungen sollte er sich vertrauensvoll an den Richter wenden, ihm seine Überlegungen mitteilen und gemäß den Empfehlungen des Richters verfahren.

Rolle des Sachverständigen vor Gericht

Häufig wird der Sachverständige vor Gericht geladen, um sein Gutachten zu erklären und sich den Fragen des Richters, aber auch den Fragen der anwaltschaftlichen Vertretung des Klägers zu stellen. Der Sachverständige muss auch damit rechnen, sich plötzlich einem Privatgutachter des Klägers gegenüber zu sehen, der ihn nach Erlaubnis des Richters auch direkt befragen kann und wegen der meistens vorhandenen Kenntnis des Sachverständigengutachtens durchaus kritische Fragen stellen kann. Der Sachverständige wird in dieser Situation immer ruhig und sachlich bleiben müssen und sich nicht auf einen wissenschaftlichen Disput mit dem „konkurrierenden“ Gutachter einlassen. Allerdings ist dieser kein Gutachter im eigentlichen Sinn, er ist nur Berater und Gehilfe der von ihm unterstützten Partei und kann mit seinen Ausführungen kein Beweismittel liefern. Die Darlegungen des Sachverständigen können nach der Zivilprozessordnung zwar durchaus Beweismittel (§ 402 ZPO) sein und die richterliche Entscheidung über eine haftungsbegründende Fehlbehandlung wesentlich auf diesen Ausführungen beruhen; trotzdem entscheidet natürlich das Gericht aufgrund eigener Überzeugung: Der Sachverständige spielt aber gerade in Arzthaftungsprozessen eine wichtige Rolle und sollte sich dieser durch die Sorgfalt seiner Arbeit und durch die Art seiner Präsentation vor Gericht immer bewusst sein.

Entschädigung des Sachverständigen

Analog den Ausführungen in Abschn. 1.4 erfolgt die Entschädigung des Sachverständigen nach dem JVEG. Der Sachverständige kann allerdings nur auf Stundenbasis abrechnen (Vorbereitung, Hin- und Rückfahrt zum Gerichtstermin sowie Anwesenheit bei Gericht); eine Entschädigung für einen Verdienstausfall ist nicht vorgesehen. Regelhaft fragen die beauftragenden Gerichte, ob der Sachverständige am Ausgang des Verfahrens und einer entsprechenden Mitteilung interessiert ist. Dies wird wohl immer der Fall sein; die Information ergeht in der Regel aber nicht (die Gerichte sind dazu auch nicht verpflichtet).

Zusammenfassung

  • Ärztliche Begutachtung umfasst die Arbeit als Gutachter für Gutachten- bzw. Schlichtungskommissionen und als Sachverständiger vor Gericht.
  • Hohe Anforderungen an die eigenen medizinischen Kenntnisse und die Fähigkeit zur Selbstkritik: Notwendiges Wissen zur Beantwortung der gestellten Beweisfragen vorhanden? Unbefangenheit/Unparteilichkeit?