Die Urologie
Autoren
M. Margreiter und S. F. Shariat

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) und benignes Prostatasyndrom (BPS)

Gutartige Prostataerkrankungen sind häufig mit Blasenfunktionsstörungen und Schmerzen verbunden und können die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) handelt es sich ausschließlich um eine histologische Diagnose. Der Begriff LUTS (lower urinary tract symptoms) beschreibt Symptome des unteren Harntraktes, welche verschiedene Ursachen habe können. Sofern LUTS im Zusammenhang mit BPH auftritt, wird international von LUTS suggestive of BPH und im deutschsprachigen Raum vom benignen Prostatasyndrom (BPS) gesprochen. Die Symptome gutartiger Prostataerkrankungen sind klinisch oftmals ähnlich, die Ursachen multikausal. Während das BPS ein Phänomen bei Männern in der 2. Lebenshälfte (Alter >40 Jahre) ist, tritt die Prostatitis gehäuft bei jüngeren Männern (18- bis 40-jährigen) auf. Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Erkrankung. Eine vergrößerte Prostata kann medikamentös als auch chirurgisch behandelt werden. Bei der bakteriellen Prostatitis hingegen ist die Antibiose Therapie der Wahl.

Definition

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichnet ausschließlich eine histologische Diagnose und wird oft fälschlich als Synonym für Blasenfunktionsstörungen des Mannes verwendet.
Diese werden jedoch besser als Symptome des unteren Harntraktes (LUTS, lower urinary tract symptoms) bezeichnet (Oelke et al. 2013; Berges et al. 2009; Gabuev und Oelke 2011). Während man im angloamerikanischen Raum bei LUTS aufgrund von BPH von LUTS suggestive of BPH spricht, hat sich in den deutschsprachigen Ländern der Terminus benignes Prostatasyndrom (BPS) etabliert.
Wichtig
Nur jeder 5. Mann mit einer BPH entwickelt therapiebedürftige Miktionsbeschwerden.
Weiter abzugrenzen sind Begriffe wie Prostatavergrößerung (benign prostatic enlargement, BPE), Blasenauslassobstruktion (bladder outlet obstruction, BOO) und benigne Prostataobstruktion (benign prostatic obstruction, BPO).
Terminologie des BPS und assoziierter Symptome und Diagnosen
  • BPS, benignes Prostatasyndrom
  • BPH, benigne Prostatahyperplasie (histologische Diagnose)
  • BPE, benign prostatic enlargement (benigne Prostatavergrößerung)
  • BOO, bladder outlet obstruction (Blasenauslassobstruktion)
  • BPO, benign prostatic obstruction (benigne Prostataobstruktion) aufgrund von BOO

Ätiologie

Die Pathophysiologie der BPH ist multifaktoriell. Fortschreitendes Alter, gestörte Balance im Androgen-/Östrogen-Haushalt und genetische Einflüsse sind gesicherte Faktoren (Oelke et al. 2013; Berges et al. 2009; Gabuev und Oelke 2011).
Die Prävalenz steigt ab dem 30. Lebensjahr um 10–15 % pro Dekade an. Die Hälfte der Männer über 50 Jahre und fast 90 % der Männer in der 9. Dekade leiden an einer BPH (Guess et al. 1990; Arrighi et al. 1991).
Das Gewicht der Prostata beträgt bei Geburt ca. 2 g und vergrößert sich in der Pubertät auf rund 15–20 g. Bis zum Ende der 3. Dekade bleibt dieses dann mit 20 g relativ konstant, um dann progredient auf bis zu 60 g in der 8. Dekade anzusteigen (Berry et al. 1984). Primär kommt es zu einer Zunahme von stromalen und epithelialen Zellen periurethral und in der Mantelzone der Prostata. Diverse Stimuli induzieren eine stromale Reaktion und konsekutiv entwickelt sich eine fibroadenomatöse Hyperplasie mit gleichzeitiger Vermehrung von Drüsen im Gewebe. Untersuchungen von Cunha et al. ergaben als Zielorgan der androgenen Steroidstimulation das Mesenchym.
Während die periurethralen Knoten hauptsächlich aus Stromazellen bestehen, sind die Knoten der Mantelzone meist Drüsengewebe. Die erhöhte Zellzahl entsteht aus der Summe erhöhter epithelialer und stromaler Zellproliferation und vermindertem programmierten Zelltod. In mehreren Modellen konnte eine intensive parakrine Kommunikation zwischen diesen beiden Zelltypen festgestellt werden. Dabei sollen Stromazellen und extrazelluläre Matrix einen Regulatorcharakter auf die Epithelzellen der Prostata besitzen. So gibt es wiederum Hinweise, dass unkontrolliertes Wachstum der BPH möglicherweise durch eine defekte Stroma-Epithel-Kommunikation verursacht wird. Diese Dysregulation könnte eine erneute fetale induktive Potenz des Prostatastromas bewirken. Durch die vermehrten Stromazellen und den damit verbundenen vermehrten Anteil an glatter Muskulatur in der Prostata, erhöht sich die durch Muskelkontraktion ausgelöste Obstruktion. Reguliert werden diese Muskelzellen über α1A-Adrenorezeptoren sowie Typ 4 und 5 der Phospodiesterase.
Stimuliert wird die Zellproliferation von Faktoren wie Androgene, Östrogene, Wachstumsfaktoren, der Stroma-Epithel-Interaktion sowie diversen Neurotransmittern. Allerdings ist noch unklar in wieweit sich diese Faktoren auf den Prozess der Hyperplasie auswirken. Während in der Anfangsphase der BPH eine rasche Proliferation der Prostatazellen zu erkennen ist, zeigt sich bei fortgeschrittener BPH eher weniger aktives Zellwachstum, dafür aber eine erhöhte Expression von antiapoptotischen Genen (z. B. BCL 2). Entscheidend für die Entwicklung einer BPH ist daher das Verhältnis zwischen Zellproliferation und Zelluntergang.
Durch Hyperplasie der Prostata erhöht sich der urethrale Widerstand, der sich negativ auf die Blasenfunktion auswirkt. Als Folge dieser Obstruktion kommt es zu einer Verminderung der Detrusorfunktion und konsekutiver pathologischer Miktion. Verstärkt wird dieser Effekt durch altersbedingte Veränderung der Blase und des Nervensystems.
Patienten mit einer BPH haben oftmals konkordant eine Inflammation des Prostatagewebes. Es gibt Studien, die eine Assoziation zwischen der Prostatavergrößerung, Prostatitis und IPSS (international prostate symptom score) berichten.

Androgene

Unter der Wirkung von Testosteron und DHT (Dihydrotestosteron) entwickelt sich die Prostata bis zur 15. Embryonalwoche. Dabei wirken Androgene hauptsächlich auf mesenchymale, epitheliale Zellen und Östrogene auf stromale (bindegewebige) Zellen.
Obwohl Androgene keine BPH verursachen, da sie kein direktes mitogenes Potenzial besitzen, dürfte ihre Anwesenheit für die Entwicklung der Prostata essentiell sein wie folgende Erkenntnisse belegen:
  • Bei einem kongenitalem 5α-Reduktasemangel (Typ 2), welcher einen Hypogonadismus mit Androgenmangel zur Folge hat, wird nur eine rudimentäre Prostata angelegt.
  • Eine direkte Korrelation zwischen Serumtestosteron, PSA-Werten (PSA, prostataspezifisches Antigen) und Prostatavolumen konnte jedoch bis heute nicht gefunden werden (Marberger et al. 2006).
Zu 90 % liegen Androgene in der Prostata als DHT vor. Testosteron und DHT binden am selben Androgenrezeptor-Protein, wobei DHT eine höhere Affinität aufweist. Dieser Androgenrezeptor-Komplex führt über diverse Signalwege zu einer erhöhten Proteinsynthese. Die eigentliche Wirkung auf die Prostata erfolgt über die Regulierung von Wachstumsfaktoren und deren Rezeptor auf indirekte auto- und parakrine Signalwege.
Ein Hauptfaktor für Zellproliferation in der Prostata ist das Enzym -Reduktase. Man unterscheidet 2 Formen: Während sich Enzyme vom Typ 1 vorwiegend in Leber, Haut außerhalb des Genitalbereichs und Teilen des Gehirn finden, katalysiert Typ 2 die Konversion von Testosteron in DHT im Prostatagewebe, Haarfollikel und weiteren androgensensitiven Gebieten des Körpers. Typ 2 5α-Redukatase in den Stromazellen der Prostata nehmen eine Hauptrolle in der Entwicklung der androgen-abgängigen Hyperplasie ein. Es konnte gezeigt werden, dass eine gesteigerte Aktivität dieser Typ 2-Isoform eine BPH bewirken kann. Zu beachten ist jedoch, dass Männer mit BPH keine erhöhten DHT-Spiegel aufweisen verglichen mit jenen ohne vergrößerte Prostata. Testosteron ist somit essentiell für die Entstehung einer BPH, aber nicht ursächlich (Walsh et al. 1983).

Östrogene

In Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass Östrogene ein Rolle bei der Pathogenese der BPH spielen. Als Ursache vermutet man, dass Östrogene durch Induktion von Androgenrezeptoren diese für Androgene „sensitivieren“.
Differenziert werden 2 verschiedene Östrogenrezeptoren (ER): Während man ER-α in den Stromazellen findet, werden ER-β vor allem in den Epithelzellen der Prostata expressioniert.
Generell erhöht sich im Alter der Östrogenspiegel, sowohl absolut als auch in Relation zum Testosteronspiegel. In mehreren Studien wurden bei Patienten mit BPH erhöhte Östrogenwerte festgestellt (Partin et al. 1991).

Wachstumsfaktoren

Durch eine erhöhte Expression von Faktoren wie FGF (fibroplastic growth factor), KGF (keratocyte growth factor), EGF (epidermal growth factor), IGF (insulin-like growth factor) oder TGF-α (transforming growth factor alpha) kommt es zur Zellproliferation und gleichzeitiger Inhibition der Apoptose. Die physiologische Homöostase von Proliferation und Zelltod wird zugunsten der Proliferation verschoben.
Hinweis
Zellen des Prostatagewebes werden durch verschiedenste Stimuli in einen Zustand versetzt, in dem sie hochsensitiv für Wachstumsfaktoren sind.
Bislang konnten folgende Wachstumsfaktoren in den Zusammenhang mit Prostatawachstum gebracht werden: FGF-2, acidic FGF (FGF-1), Int-2 (FGF-3), KGF, FGF-7, transforming growth factor-β (TGF-β) und EGF (epidermal growth factor). Obwohl keine erhöhte Proliferation bei der BPH zu sehen ist, ist es sehr wahrscheinlich dass Wachstumsfaktoren eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der BPH spielen. Dabei ist zu erwähnen, dass besonders KGF bzw. FGF-7 eine führende Rolle im Stroma-Epithel-Regulationsprozess spielen könnte. Hinweise deuten auf einen DHT-verstärkenden Effekt durch diese Wachstumsfaktoren, wobei TGF-β, welcher normalerweise die Proliferation von Epithelzellen hemmt, herunterreguliert wird.

Symptomatik

Beschwerden im Zusammenhang mit einer BPH entsprechen den Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS).
Cave
Der Schweregrad der Symptomatik und die Größe der Prostata müssen nicht unbedingt miteinander korrelieren.
Das bedeutet, dass eine hyperplastische Prostata nicht automatisch eine schwerere Form des BPS impliziert und eine normal große Prostata keine Beschwerden verursacht.

Miktionsbeschwerden

Symptome gliederten sich nach früherer Terminologie in obstruktive und irritative Beschwerden. Heute werden diese Beschwerden als Symptome der Speicher- und Entleerungsphase bezeichnet (Tab. 1)
Tab. 1
Symptome der Entleerungs- und Speicherphase
Entleerungsphase (obstruktive Beschwerden)
Speicherphase (irritative Beschwerden)
Abschwächung des Harnstrahls
Vermehrte Nykturie
Gefühlte unvollständige Blasenentleerung
Häufige Miktion mit kleinen Harnmengen
Verzögerter Miktionsbeginn
Unwillkürlicher Harndrang
Verlängerte Miktionszeit
Dysurie
Je nach Ausprägung und Schweregrad unterteilt man diese Beschwerden in Alken-Stadien (Tab. 2).
Tab. 2
Alken-Stadien zur Einteilung der benignen Prostatahyperplasie (BPH)
Stadium
Beschwerden
Stadium I(Reizstadium)
Harnstrahlabschwächung
Nykturie
Kein Restharn
Stadium II (Restharnstadium)
Harnwegsinfekte
Unwillkürlicher Harndrang und Harnverlust
Restharn >100 ml
Stadium III (Dekompensationsstadium)
Überlaufblase
Harnstau, evtl. vesikoureteraler Reflux
Nierenfunktion kann beeinträchtigt sein
Weitere Komplikationen umfassen erektile Dysfunktion, Harnverhalt, rezidivierende Harnwegsinfekte, Hydronephrose, Prostatitis, Nierenversagen, Makrohämaturie, Harnblasendivertikel, Pyelonephritis, Sepsis oder Harnblasensteine.
Praxistipp
Das BPS verläuft normalerweise progredient, was bedeutet, dass ein nicht oder unzureichend behandeltes BPS zu oben genannten Komplikationen führen kann. Daher ist neben der symptomatischen Therapie vor allem die Progressionshemmung des BPS anzustreben. Als Progressionsparameter, mit denen das Progressionsrisiko eingeschätzt werden kann, haben sich Risikofaktoren wie Alter, Symptomintensität, Prostatavolumen, maximale Harnflussrate und die Restharnmenge etabliert.

Diagnostik

Bei Verdacht auf ein BPS sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden.
Basisdiagnostik bei Verdacht auf benignes Prostatasyndrom (BPS)
  • Anamnese
  • Symptomquantifizierung mittels IPSS-Fragebogen
  • Körperliche Untersuchung inklusive digitorektaler Untersuchung (DRU)
  • Urindiagnostik
  • PSA (prostataspezifisches Antigen)
  • Uroflowmetrie
  • Sonographie der Blase und Prostata
  • Sonographie der Nieren

Anamnese

Der erste Schritt sollte die Erhebung einer allgemeinen und urologischen Anamnese inklusive Miktionsanamnese sein. Des Weiteren müssen frühere Operationen (urologische Eingriffe, Strikturen, Traumata), neurogene Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2, neurochirurgische Operationen, Morbus Parkinson) und Medikamente mit urologischen Nebenwirkungen (Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika oder Sympathomimetika) abgefragt werden. Die Erhebung einer Familienanamnese sowie Fragen nach sexuellen Funktionsstörungen (sexuelle Dysfunktion) geben zusätzliche Information.

Symptomquantifizierung mittels Fragebogen (IPSS)

Von den vielen verschiedenen Fragebögen und Instrumenten zur Evaluierung von Leidensdruck, Lebensqualität und Symptomatik hat sich der Internationale Prostatasymptomen Score (IPSS, international prostate symptom score) am meisten bewährt. Unterschieden wird zwischen
  • milder (0–7 Punkte ),
  • mittlerer (8–19 Punkte ) und
  • schwerer Symptomatik (20–35).
Praxistipp
Therapieindikation besteht bei einem Wert von >7 und Leidensdruck des Patienten. Der IPSS dient dabei ausschließlich zur Symptomquantifizierung und nicht zur Diagnosestellung.

Körperliche Untersuchung

Neben der üblichen physikalischen Untersuchung und einer genauen Begutachtung des Urogenitaltrakts liegt der Schwerpunkt auf einem gezielten urologisch-neurologischen Status (Sphinktertonus des Anus, Bulbokavernosusreflex sowie motorischer und sensorischer Status des Dammes, des Genitales und der unteren Extremitäten) sowie der digitorektalen Untersuchung (DRU). Mit Hilfe der DRU lassen sich Aussagen über Größe, Konsistenz und mögliche Druckdolenz der Prostata ableiten.

Urindiagnostik

Untersucht werden Harnmenge, Farbe und Harninhaltsstoffe mittels Urinsediment oder Harnteststreifen. Bei speziellen Indikationen kann zusätzlich eine Urinkultur angefordert werden. Mittels Harnstix oder Mikroskopie können ein Harnwegsinfekt oder eine Hämaturie als Ursache ausgeschlossen werden.

PSA (prostataspezifisches Antigen)

Mit der Bestimmung des PSA kann das Prostatakarzinom differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Außerdem gibt es Hinweise über das Risiko einer Progression des BPS.
Cave
Bei einem erhöhten PSA-Wert wird eine Biopsie zum Ausschluss eines Karzinoms empfohlen.

Uroflowmetrie

Diese Harnstrahlmessung dient zum Nachweis einer Blasenauslassobstruktion (BOO). Gemessen wird die Harnflussrate, also die geförderte Menge an Harn pro Zeiteinheit. Der maximale Harnfluss (Qmax) ist volumenabhängig und darf daher nur im Zusammenhang mit dem entleerten Harnvolumen interpretiert werden. Das minimale Miktionsvolumen sollte 150 ml betragen.
Praxistipp
Nach Abrams et al. (1979) sind Werte unter 18 ml/s bei 40- bis 60-jährigen sowie unter 13 ml/s bei über 60-jährigen Patienten als pathologisch obstruktiv zu werten. Flussraten von unter 10 ml/s sind als fast sicheres Zeichen einer Obstruktion zu sehen.
Neben der Qmax gibt vor allem der Kurvenverlauf der Harnstrahlmessung wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Blasenentleerungsstörung. Als Differenzialdiagnose einer verminderten Uroflowmetrie ist ein hypokontraktiler Detrusormuskel und somit eine neurogene Blasenentleerungsstörung auszuschließen (OAB, overactive bladder, überaktive Blase; Kap. Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen).

Sonographie der Harnblase

Neben der Beurteilung von Größe, Wanddicke, Divertikeln oder einer endovesikal wachsenden Hyperplasie wird die Restharnmenge bestimmt. Diese wird in Annäherung nach der Formel von Orgaz berechnet:
$$ \frac{Brette}{2} cm\times H\ddot{o} he\ cm\times 12, 56 cm= Restharnvolumen\ c{m}^3 $$
Ursachen für Restharn sind mannigfaltig: Neben neurogenen Entleerungsstörungen, Obstruktionen, können detrusorwirksame Medikamente (Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, Anticholinergika und β-Sympathomimetika) ursächlich sein.
Cave
Es besteht keine Korrelation zwischen Restharnmenge und LUTS, BOO oder BPE.

Sonographie der Prostata

Die Prostata lässt sich sowohl transabdominal als auch transrektal untersuchen, wobei der transrektale Ultraschall (TRUS) der Goldstandard ist. Beurteilt werden das Volumen und dadurch das Progresssionsrisiko des BPS sowie die Wahl des Therapieverfahrens.
Cave
Da entzündliche, benigne oder maligne Prostataveränderungen im Ultraschall schwer zu unterscheiden sind, sollten suspekte Befunde auf jeden Fall bioptisch abgeklärt werden.

Sonographie der Nieren

Zum Ausschluss eines BPS-bedingten Harnstaus wird ein Ultraschall der oberen Harnwege gemacht. Falls durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinstatus der Verdacht auf eine Nierenerkrankung gegeben oder eine Bildgebung mit Kontrastmittel indiziert ist, muss vorher das Serumkreatinin bestimmt werden.
Praxistipp
Klärung von 3 Fragen durch Diagnostik:
  • Ist das BPS die Ursache der Beschwerden?
  • Wie groß ist der Schweregrad und das Ausmaß der Symptomatik bzw. besteht eine Indikation zur Behandlung?
  • Was ist das geeignetste Therapieverfahren?

Weiterführende Diagnostik

Neben der Basisdiagnostik können bei bestimmten Indikation und offenen Fragen noch weitere Untersuchungen veranlasst werden.
Differenzialdiagnostische Untersuchungen
  • Miktionsprotokoll
  • Druck-Fluss-Studie
  • Messung der Detrusordicke mittels Ultraschall
  • Urethrozystographie/Urethozystogramm
  • Endoskopie

Miktionsprotokoll

Indiziert bei unklarer Miktionsanamnese und zur Abschätzung der Trinkmenge des Patienten. Über mindestens 2 Tage werden Harnmenge und Harnfrequenz vom Patienten dokumentiert.

Druck-Fluss-Studie

Dient zur Unterscheidung zwischen BOO und Detrusorinsuffizienz, vor allem bei jungen (<50 Jahre) und alten (>80 Jahre) Patienten sowie Patienten mit neurologischen Begleiterkrankungen.

Messung der Detrusordicke mittels Ultraschall

Voraussetzung ist eine Blasenfüllung von mindestens 250 ml. Mit dieser nicht invasiven Methode kann die BOO beurteilt werden. Dabei gibt es keinen Unterschied, ob die Vorder-, Rück-, Seitenwand oder der Blasendom gemessen wird. Je höhergradiger die Obstruktion, desto dicker die (kompensatorische) Detrusordicke.
Praxistipp
Als Grenzwert gilt eine Dicke von mehr als 2 mm, die in 90 % der Fälle auf eine vorhandene BOO hindeutet.

Urethrozystographie (Urethrozystogramm)

Mit Hilfe von Kontrastmittel, das retrograd in die Harnröhre injiziert wird, können die Urethra und die Blase radiologisch dargestellt werden. Beurteilt werden eventuelle Engstellen (Strikturen). Die Methode wird jedoch nur bei endoskopisch-anatomisch nicht passierbaren Verhältnissen angewendet.

Endoskopie

Mittels eines Urethrozystoskops werden Harnröhre und Harnblase auf Obstruktionen, Strikturen, Tumoren oder eine Makrohämaturie abgeklärt. Bevor die Diagnose einer BPH gestellt wird, sollte man mittels diagnostischer Tests etwaige Differenzialdiagnosen ausschließen können: Striktur der Urethra, Blasenhalskontraktur, Tumoren der Blase/Prostata, Steinleiden, Harnwegsinfekte/Prostatitis, hyperaktive Blase.

Therapie

Konservative Therapie

Jegliche konservative Therapie ist ausschließlich eine symptomatische Therapie und beseitigt die Ursache nicht. Dies wird nur durch eine chirurgisch-operative Entfernung der hyperplastischen Prostata ermöglicht. Therapieindikation besteht bei einer asymptomatischen BPH nicht. Erst bei Einschränkung der Lebensqualität und dem Auftreten eines BPS sollte therapeutisch interveniert werden.

Watchful Waiting

Bei Patienten mit milden Symptomen und einer Abneigung gegenüber einer medikamentösen Therapie bessern sich in 40 % der Fällen die Symptome ohne Intervention durch kontrolliertes Zuwarten und Verhaltenstherapie. Durch die natürliche Progredienz des BPS benötigen aber 10–27 % der Patienten im Laufe der Zeit eine Operation. Risikofaktoren, die die Progredienz negativ beeinflussen sind ein Prostatavolumen >40 ml, ein PSA >3,2 ng/ml oder eine Verschlechterung der Symptomatik.

Verhaltenstherapie

Ein reines Abwarten ohne eine gewisse Lebensstilmodifikation ist oft nicht zielführend. Änderung im täglichen Alltag können helfen Beschwerden einer hyperplastischen Prostata zu vermindern. Darunter fallen unter anderem Flüssigkeitskarenz vor der Bettruhe und Vermeidung von entwässernden Medikamenten oder Lebensmittel (Koffein und Alkohol).

Phytotherapie

Das Spektrum umfasst pflanzliche Extrakte oder Kombinationspräparate aus Sägepalmenfrüchten, Brenneselwurzeln, Kürbissamen oder Roggenpollenextrakt (Tab. 3).
Tab. 3
Medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)
Substanz
Präparate
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Cave
Phytotherapie
Sägepalmenfrüchte, Brenneselwurzeln, Kürbissamen oder Roggenpollenextrakt
Hemmung der 5α-Reduktase, diverser Wachstumsfaktoren sowie fragliche Apoptoseförderung
 
Keine Evidenz für eine längerfristige Wirksamkeit
α1-Adrenorezeptorantagonisten (Mittel der Wahl bei LUTS aufgrund von BPS)
Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin, Silodosin
Über einen Block von α1-Rezeptoren erfolgt eine Relaxation der glatten Muskulatur der Urethra, des Blasenhals und der Prostatakapsel
Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhö, Schwellung der Nasenschleimhaut, hypotone Dysregulation, grippale Infekte, kardiovaskuläre Nebenwirkungen
Keine Kombination mit anderen α-Blockern. Begleitmedikation zur Therapie von arterieller Hypertonie kann die kardiovaskulären Nebenwirkungen der α-Blocker verstärken
5α-Reduktasehemmer
Finasterid und Dutasterid
Kompetitive Hemmung des Enzyms 5α-Reduktase
Verminderung der Libido und des Ejakulationsvolumen, Erektile Dysfunktion und Gynäkomastie (68–79)
Reduzieren den PSA-Wert. Dies ist bei einem Prostatakarzinom-Screening zu beachten (80–84)
Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika)
Atropin, Tolterodine, Oxybutynin, Darifenacin, Solitenacin, Fesoterodine, Trospium
Blockade von Muskarinrezeptoren mit einer Reduktion der unwillkürlichen Kontraktionen des Detrusors
Harnverhalt, Xerostomie, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Tachykardie
Kontraindiziert bei Patienten mit OAB und signifikanter BPO aufgrund des erhöhten Risikos für einen Harnverhalt
PDE-5-Hemmer
Tadalafil
Hemmt das Enzym Phospodiesterase 5, welches physiologisch cGMP abbaut
Cephalea, Verdauungsstörungen, Lumbalgien, Schwindel, Herz Kreislauf Dysregulation, Muskelschmerzen
Keine Kombination mit NO-Donatoren (Nitrat)
LUTS lower urinary tract symptoms, BPS benignes Prostatasyndrom, PDE Phosphodiesterase, cGMP cyclisches Guanosin-Mono-Phosphat, NO Stickstoffmonoxid, BPO benigne Prostatahyperplasie, OAB overactive bladder
Wirkmechanismus
Eine Hemmung der 5α-Reduktase, diverser Wachstumsfaktoren sowie eine Apoptoseförderung wird angenommen. Allerdings gibt es noch keine Evidenz für eine längerfristige Wirksamkeit, sodass weitere Studien hier indiziert sind. Während Phytotherapeutika Symptome lindern können, ist Ihre Wirksamkeit bezüglich der Verhinderung von Komplikationen und Progression bis heute nicht bewiesen.

α1-Adrenorezeptorantagonisten

Derzeit sind 3 Subtypen von α1-Adrenorezeptoren (Tab. 3) bekannt: 1A, 1B und 1D. Etwa 70 % aller Adrenorezeptoren in der Prostata sind vom Subtyp 1A. Je nach Präparat werden bestimmte Rezeptorsubtypen antagonisiert.
Praxistipp
Die α1-Adrenorezeptorantagonisten sind derzeit Mittel der Wahl bei LUTS aufgrund von BPS.
Präparate
Tamsulosin hemmt 1A und 1D. Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin hemmen alle 3 Subtypen). Silodosin hemmt 1A.
Wirkmechanismus
Über die Hemmung des α1-Rezeptors kommt es zur Relaxation der glatten Muskulatur der Urethra, des Blasenhalses und der Prostatakapsel, was konsekutiv zu einer Symptomenreduktion führt. Der Einfluss auf die BPO und den Qmax ist gering, wenngleich α1-Rezeptorantagonisten die Progression des BPS durch Symptomlinderung hemmen. Ein direkter Einfluss auf die Größe der Prostata und Komplikationen wie den akuten Harnverhalt hat diese Pharmakagruppe nicht (McConnell et al. 2003).
Unerwünschte Nebenwirkungen
Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhö, Schwellung der Nasenschleimhaut, hypotone Dysregulation und kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Alle Nebenwirkungen sind reversibel nach Medikamentenkarenz.
Cave
Die α1-Adrenorezeptorantagonisten sollten nicht mit anderen α-Blockern zur Hypertonietherapie kombiniert werden! Als Begleitmedikation zur Therapie von arterieller Hypertonie können sie kardiovaskulären Nebenwirkungen der α-Blocker verstärken.

5α-Reduktasehemmer

Präparate
Finasterid hemmt Typ 2 5α-Reduktase, Dutasterid hemmt Typ 1 und 2 (Tab. 3).
Wirkmechanismus
Über die kompetitive Hemmung des Enzyms 5α-Reduktase wird die Synthese von Testosteron zu Dihydrotestosteron gehemmt. Es kommt zu einer Reduktion des Prostatavolumens (durchschnittlich 25 % nach dem ersten 6 Monaten) und dadurch zu einer Symptomverminderung (Roehrborn et al. 2002). In mehreren Vergleichsstudien gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Präparaten bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit (Michel et al. 2007).
Unerwünschte Nebenwirkungen
Verminderung der Libido und des Ejakulationsvolumen, Erektile Dysfunktion und Gynäkomastie. Beide Präparate reduzieren den PSA-Wert um die Hälfte innerhalb eines Jahres. Dies ist bei einem Prostatakarzinomscreening zu beachten, da man in diesen Fällen den PSA-Wert verdoppeln muss.
Cave
Es wird empfohlen vor einem Therapiebeginn mit 5α-Reduktasehemmern den Patienten auf differenzialdiagnostische urologische Erkrankungen und ein mögliches Prostatakarzinom zu untersuchen.

Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika)

Präparate
Atropin, Tolterodine, Oxybutynin, Darifenacin, Solitenacin, Fesoterodine, Trospium.
Wirkmechanismus
Durch Blockade der Muskarinrezeptoren (Tab. 3) reduzieren sich die unwillkürlichen Kontraktionen des Detrusors. Insgesamt gibt es 5 verschiedene Muskarinrezeptoren. Die Subtypen M2 und M3 sind dabei in der glatten Muskulatur der Blase zu finden. Durch die Rezeptorblockade kommt es zur Verminderung von neurogen bedingten Miktionsbeschwerden (overactive bladder, OAB) wie imperativem Harndrang, Dranginkontinenz, Pollakisurie oder Nykturie.
Cave
Bei Patienten, die neben der OAB eine signifikante BPO aufweisen, ist die Verabreichung aufgrund des erhöhten Risikos eines Harnverhalts kontraindiziert.
Patienten mit geringer BPO können hingegen durchaus einen Benefit bei kurzzeitiger Kombitherapie mit α1-Adrenorezeptorantagonisten haben könnten (Kaplan et al. 2006). Als Monotherapie können Muskarinrezeptorantagonisten bei Männern mit BPO ohne OAB-Symptome nicht empfohlen werden.
Unerwünschte Nebenwirkungen
Harnverhalt, Xerostomie, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Tachykardie.
Cave
Bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck sind Muskarinrezeptorantagonisten wegen der Gefahr eines Glaukoms kontraindiziert.

Phospodiesterase(PDE)-5-Hemmer

Präparat
Tadalafil.
Wirkmechanismus
Hemmung des Enzyms PDE-5 (Tab. 3), welches physiologisch den second messenger cGMP (cyclisches Guanosin-Mono-Phophat) abbaut und somit die Erektion beendet. Neben seinem Anwendungsgebiet der erektilen Dysfunktion ist Tadalafil mittlerweile eine Therapieoption bei mildem bzw. moderatem BPS.

Weitere Medikamentenklassen

Medikamente wie β3-Adrenorezeptoragonisten, Tachykinin-Rezeptorantagonisten sowie Botulinumtoxin sind hoffnungsvolle neue Pharmaka. Es bedarf aber noch weiterer Studien und Erfahrungen, um eine evidenzbasierende Therapieempfehlung abgeben zu können.

Kombinationstherapie

Als derzeit gesicherte synergistisch erfolgreiche Kombinationstherapie zur Reduktion von BPS-Symptomatik und BPS-Progression haben sich sowohl α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer als auch α-Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten erwiesen.
α1-Adrenorezeptorantagonist und 5α-Reduktasehemmer
Eine Studie mit Doxazosin und Finasterin ergab eine Überlegenheit der Kombination gegenüber beiden Monotherapien in Bezug auf eine Progressionshemmung.
α1-Adrenorezeptorantagonist und Muskarinrezeptorantagonist
Indikation ist hier die Behandlung der OAB-Symptomatik bei Patienten ohne BPO. Zu beachten ist neben des verstärkten Therapieeffektes auch vor allem das additive Nebenwirkungsspektrum weshalb immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich ist.

Chirurgische Therapie

Die Indikation für eine chirurgische Intervention (Kap. Indikationsstellung und Strategien bei BPH: transurethral vs. retropubisch/suprapubisch) stellt sich bei einer Einschränkung der Lebensqualität des Patienten. Dabei können Symptome, Komplikationen und Risiken von rezidivierenden Harnwegsinfekten, Harnverhalt, Blasensteinleiden, Hämaturie, postrenale Niereninsuffizienz oder Harnblasendivertikel Trigger für eine chirurgische Therapie sein (Burnett 2006).

Transurethrale radikale Prostatektomie (TURP)

90 % aller BPS-assoziierten invasiven Verfahren sind eine TURP.
Wichtig
Die TURP ist der Goldstandard der operative Therapie der BPH.
Bei der Operation wird das Prostataadenom in Spinalanästhesie oder Allgemeinnarkose endoskopisch retrograd über den Harnröhre reseziert, wobei Prostatakapsel, Sphinkter und Samenhügel (Colliculus seminalis) erhalten werden. Mittels monopolarem oder bipolarem Strom werden die vergrößerte Prostata schichtweise reseziert und etwaige Blutungen gestillt. Nach der Operation erholt sich das erhaltene Gewebe innerhalb von 6–12 Wochen. Mögliche Komplikationen sind intraoperative Blutungen, TUR-Syndrom (je nach Ausprägung: Unruhe, Kopfschmerzen bis hin zu Herzrhythmusstörungen, Lungenödem und Kreislaufschock) sexuelle Dysfunktion, Harnwegsinfekte sowie postoperative Nachblutungen.
Cave
Zu einem TUR-Syndrom kommt es durch Einschwemmung von elektrolytfreier Spülflüssigkeit und der daraus resultierenden hypotonen Hyperhydratation
Komplikationsraten werden je nach Studie mit bis zu 12 % angegeben. Mit neuen technologischen Fortschritten wie der bipolaren TURP konnten diese Raten gesenkt werden. Die bipolare Resektion ist eine Weiterentwicklung der konventionellen monopolaren Technik. Neben der modifizierten Form des Stromflusses liegt der Vorteil daran, dass bei der Resektion physiologische Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit verwendet werden kann und somit das Auftreten eines TUR-Syndroms verhindert wird.

Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

Bei der TUIP erfolgt ein longitudinaler Schnitt entlang der Prostata, um den Blasenhals und die Pars prostatica der Urethra freizulegen. Die TUIP wird jungen Patienten (unter 30 Jahren) mit geringem Prostatavolumen (unter 30 ml) empfohlen. In Vergleichsstudien zur TURP sind die Komplikationsraten geringer, allerdings die Rate der Reinterventionen höher.

Offene Prostataoperation

Die offene Prostataoperation ist heute nur noch bei sehr großen Prostatavolumina indiziert.

Laserverfahren

Derzeit haben sich HoLEP (Holium-Laser-Enukleation der Prostata) und KTP(Kaliumtitanylphosphat)-Laser als Alternative zur TURP etabliert (Tab. 4). Beide reduzieren ebenso wie die TURP Symptome der BPS bzw. der BPO.
Tab. 4
Aktuelle Laserverfahren in der Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)
Laserverfahren
Beschreibung
Visual laser ablation of the prostate (VLAP)
Gewebekoagulation mittels Laser in das Interstitium der Prostata
Holium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)
Mittels Laser wird das Adenom „ausgeschnitten“s, mobilisiert, intravesikal zerkleinert und entfernt. Der Nachteil ist die hohe Lernkurve dieser Operationstechnik
Transurethral evaporization of the prostate (TUEP)
Durch direkte Vaporisation wird das Gewebe abgetragen. Vorteil gegenüber TURP ist der geringe Blutverlust
Kaliumtitanylphosphat(KTP)-Laser (green light laser)
Weiterentwicklung der TUEP: Kombination aus Vaporisation und Koagulation. Kann bei Patienten mit Antikoagulation angewendet werden

Mikrowellenthermotherapie (TUMT, TRMT)

Mittels Mikrowellen (900–1.300 MHz) wird bei 70 °Celsius das Prostatagewebe erhitzt bei gleichzeitiger Kühlung der Harnröhrenmukosa. Durch die Nekrose und Zerstörung adrenerger Nervenfasern verbessert sich die BPS-Symptomatik bei Verkleinerung des Prostatavolumens. Diese Technik kann entweder durch die Urethra (TUMT, transurethrale Mikrowellenthermotherapie) oder das Rektum (TRMT, transrektale Mikrowellenthermotherapie) durchgeführt werden. Sie ist eine Alternative bei Patienten mit moderater BPO.

Transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA)

Bei diesem minimalinvasiven Eingriff werden mit Hilfe von Nadelantennen Radiofrequenzwellen auf das Prostatagewebe appliziert, wodurch dieses erhitzt und nekrotisiert wird. Dieses Verfahren kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden und ist somit eine gute Alternative zur TURP bei Patienten mit erhöhtem perioperativen Risiko.

Zusammenfassung

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
  • Erkrankung des Mannes mit Einschränkung der Lebensqualität.
  • Multikausale Pathogenese mit Dysfunktion zwischen Zellwachstum und Zellabbau, pathologischer Epithel-Stroma-Interaktion, diversen endokrinen Stimuli.
  • Sexualhormone und Wachstumsfaktoren sind für Entstehung wichtig, jedoch nicht ursächlich.
  • Primäre fibroadenomatöse Hyperplasie periurethral und in Mantelzone der Prostata.
Benignes Prostatasyndrom (BPS)
  • Nur jeder 5. Patient mit BPH entwickelt therapiebedürftiges BPS.
  • Risikofaktoren für Progression: Alter, Symptomintensität, Prostatavolumen, maximale Harnflussrate, Restharnmenge.
  • Klinisch Symptome des unteren Harntraktes (LUTS), Symptome können mittels IPSS quantifiziert werden.
  • Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung inklusive einer DRU, Urindiagnostik, Sonographie.
  • Therapie: Watchful-Waiting, Verhaltenstherapie; medikamentöse oder chirurgische Behandlung bzw. eine Kombination; Phytotherapie, α1-Adrenorezeptorantagonisten und 5α-Redukatasehemmer in Kombination mit Verhaltenstherapie derzeit konservative Mittel der Wahl; chirurgischer Goldstandard ist transurethrale radikale Prostatektomie (TURP), alternativ bei spezifischen Indikationen Laserverfahren.
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