Ultraschall
Eine Hydronephrose, wie auch Steine im Nierenbeckenkelchsystem und im oberen proximalen Harnleiter können gut dargestellt werden. Steine im distalen Harnleiter können unter Umständen auch mit der
transvaginalen Sonographie erfasst werden (McAleer und Loughlin
2004). Steine im unteren proximalen und mittleren Harnleiter sind jedoch nur selten mittels Ultraschall zu sichern. Bei fehlender Ektasie kann eine Obstruktion quasi ausgeschlossen werden (Grenier et al.
2000).
Hilfsmittel zur Diagnosestellung bietet die
Dopplersonographie. Der
resistive Index (RI) der kortikomedullären Nierengefäße der betroffenen Seite oder der Unterschied beider Nieren (RI
linke Niere - RI
rechte Niere) kann die Sensibilität wie auch die Spezifität deutlich erhöhen. Als pathologische Grenzwerte wird ein RI >0,70 oder ein Unterschied von >0,04 angenommen (Tab.
1, Grenier et al.
2000, Evans und Wollin
2001, Shokeir et al.
2000).
Tab. 1
Sensibilität und Spezifität des Ultraschalls in der Steindiagnostik bei Schwangeren
Ultraschall | 34–95,2% | 67–86% |
Ultraschall + RI | 45% | 91% |
Ultraschall + ΔRI | 95% | 100% |
Das fehlende Austreten von
Urin aus dem betroffenen Ostium in der Dopplersonographie bei voller Blase kann ebenfalls die diagnostische Sicherheit erhöhen (>90 %), diese Situation tritt jedoch auch bei 13 % der beschwerdefreien schwangeren Patientinnen auf (Grenier et al.
2000, Evans und Wollin
2001).
Röntgen
Harvey et al. konnten anhand einer kleinen retrospektiven Serie von Zwillingen ein 2,4-faches relatives Risiko für ein Malignom im Kindesalter nach erfolgter intrauteriner Röntgendiagnostik errechnen (Harvey et al.
1985). Andere Studien und die Untersuchungen zu den Folgen der Hiroshima-Bombe konnten diese Resultate nicht bestätigen. Sie fanden keinen Zusammenhang zwischen der intrauterinen Strahlenexposition und der Entwicklung eines Malignoms im Kindesalter. Das Bundesamt für Strahlenschutz empfiehlt wegen des erhöhten Risikos von Krebs oder Leukämie im Kindesalter alle röntgenologischen Verfahren bis nach der Entbindung zu verschieben und lediglich nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko Abwägung die Untersuchung während der Schwangerschaft durchzuführen (Tab.
2).
Tab. 2
Schwellenwerte für deterministische Schäden nach Röntgenbestrahlung (Bundesamt für Strahlenschutz
2013)
Frühe Phase einer Schwangerschaft | 50–100 | Die Strahlenwirkung kann zum Ausbleiben der Einnistung oder zum Absterben der Leibesfrucht führen |
4.–10. SSW (gerechnet ab dem 1. Tag der letzten Regelblutung) | 50–100 | Während der sogenannten Organogenese teilen und differenzieren sich die Zellen. Embryonale Organanlagen, z. B. für Herz und Nervensystem, werden gebildet. In dieser Phase besteht das Risiko für Fehlbildungen. In Tierversuchen wurden hierfür Dosis-Schwellen beobachtet |
Ab der 10. SSW | 300 | Strahlenexpositionen können in diesem Zeitraum eine Fehlentwicklung des Gehirns zur Folge haben. Bei den Atombomben-Überlebenden von Hiroshima und Nagasaki wurde bei Kindern, die in dieser Schwangerschaftsperiode im Mutterleib durch die Atombombenexplosion bestrahlt worden waren, vermehrt eine geistige Unterentwicklung festgestellt |
Gesamte Schwangerschaft | | Bezüglich der stochastischen Schäden gilt es als gesichert, dass das Krebsrisiko nach einer Bestrahlung im Mutterleib – unabhängig von der Entwicklungsphase – erhöht ist. Die entsprechenden Risikoschätzungen sind allerdings mit erheblichen Unsicherheiten behaftet |
Das britische Amt für Strahlenschutz bescheinigt der Mehrheit aller radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungen während der Schwangerschaft keine substanzielle Gefahr. Das Risiko eines tödlichen Malignoms im Kindesalter würde bei 1/5.000 und das Risiko einer vererbbaren Krankheit bei 1/10.000 liegen (Srirangam et al.
2008).
Insgesamt werden fetale Dosen von unter 5 cGy als unbedenklich eingestuft. Gleiches findet man in den amerikanischen Leitlinien für radiologische Diagnostik bei Schwangeren (ACOG
2009).
Die Strahlenintensität des
Ausscheidungsurogramm
s kann durch die Anfertigung von lediglich einer Leeraufnahme und einem 20-min-Bild verringert werden. Weiterhin sollte die nicht betroffene Seite abgedeckt werden, die Patientin in Bauchlage geröntgt und eine schwache Spannung (60–70 kV) eingesetzt werden (McAleer und Loughlin
2004). Die Qualität des Bildes kann jedoch durch die knöcherne Struktur des Fötus eingeschränkt sein. Die Sensitivität eines Ausscheidungsurogramms, auch in limitierter Form, wird während der Schwangerschaft mit 89–96 % beschrieben (Andreoiu und MacMahon
2009, Cormier et al.
2006).
Die
Computertomographie
(Stein-CT) bringt auch während der Schwangerschaft die höchste diagnostische Sicherheit, birgt jedoch eine höhere Strahlenexposition für den Fötus und die Mutter (Tab.
3). Die Exposition ist neben dem benutzten Protokoll auch vom Zeitpunkt der Schwangerschaft abhängig. So wird bei einer Low-dose-Stein-CT von einer errechneten fetalen Strahlenexposition von 4–7,2 mGy im 1. Schwangerschaftsmonat und 8,5–11,7 mGy im 3. Schwangerschaftsmonat gerechnet (Patel et al.
2007). In einer anderen retrospektiven Serie an 20 schwangeren Patientinnen mit Steinen wurde mit einem Low-dose-Stein-CT-Protokoll eine durchschnittliche Exposition von 0,705 mGy errechnet (0,210–1,372, White et al.
2007).
Tab. 3
Errechnete fötale Strahlenexposition für verschiedene Untersuchungsmodalitäten (McAleer und Loughlin
2004, Patel et al.
2007, Biyani und Joyce
2002b)
Leeraufnahme | 0,05–0,14 |
Ausscheidungsurogramm | 0,17–1 |
Becken-CT | 2,2–7,9 |
CT-Urographie | 8 |
Der Gebrauch von jodhaltigem Kontrastmittel in der späten Schwangerschaft kann die fötale Schilddrüsenfunktion inhibieren. Neugeborene, die intrauterin jodhaltigem Kontrastmittel ausgesetzt waren, sollten daher innerhalb der ersten Wochen auf eine Schilddrüsenunterfunktion getestet werden (Srirangam et al.
2008).
Als Alternative zu röntgenologischen Verfahren gilt die Magnetresonanztomographie
(MRT). Hiermit können Steine nicht direkt, sondern nur als Aussparung dargestellt werden. Es gibt derzeit keinen Fallbericht über Nebenwirkungen von Gadolinium als Kontrastmittel beim Fötus. Bei diagnostischer Unklarheit bringt das MRT die meisten Informationen bezüglich Differenzialdiagnosen. Aufgrund der begrenzten Erfahrung empfiehlt auch hier das Bundesamt für Strahlenschutz: „Wegen der noch limitierten Erfahrung bei menschlichen Feten sollte die Indikation für MRT-Untersuchungen in der Schwangerschaft grundsätzlich erst nach expliziter Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses im Vergleich zu Alternativmethoden gestellt werden und die Untersuchung mit der geringstmöglichen Feldstärke und Expositionsdauer durchgeführt werden. Insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft ist für die Indikationsstellung ein besonders strenger Maßstab anzulegen.“
Besteht jedoch die Indikation zu einer Intervention, sollten die röntgenologischen Verfahren nicht per se ausgeschlossen werden, jedoch sehr sparsam und nur für den Fall einer direkten therapeutischen Konsequenz eingesetzt werden.
