Die Urologie
Autoren
Patrick Krombach

Besondere Situationen bei Urolithiasis: Schwangere

Die Prävalenz einer Steinerkrankung während der Schwangerschaft ist mit 0,03–0,4 % vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung. Die wesentlich höhere Prävalenz einer schwangerschaftsinduzierten Ektasie des oberen Harntraktes erschwert die korrekte Diagnosestellung. Falls mit der Sonographie als Bildgebung der 1. Wahl keine sichere Diagnose möglich ist, sollte in ausgewählten Fällen eine röntgenologische oder MRT-Diagnostik erfolgen. Die meisten Steine während der Schwangerschaft gehen spontan ab, das therapeutische Vorgehen gleicht dem der symptomatischen Ektasie. Während temporäre Maßnahmen wie Harnleiterschienen oder Nephrostomien mit einer hohen Re-Interventionsrate und Morbidität verbunden sind, ist die primäre URS in angewählten Fällen eine definitive Lösung mit kalkulierbaren Risiken, Sie sollte jedoch an einem spezialisierten Zentrum und, wenn möglich, ohne Röntgen erfolgen. Im Falle eines unklaren Ultraschallbefundes und bei berechtigtem Verdacht auf Urolithiasis, sowie zum Ausschluss großer Steinmassen, sollte eine Diagnosesicherung mittels Uro-MRT oder Low-dose-CT vor einem Eingriff in Vollnarkose erfolgen.

Epidemiologie und Pathophysiologie

Harnsteine während der Schwangerschaft sind sehr selten. Die Prävalenz eines Harnleitersteines während der Schwangerschaft wird mit 0,03-0,4 % beschrieben (Biyani und Joyce 2002a). Sie ist somit nicht größer als bei nichtschwangeren Frauen im gebärfähigen Alter. Ob vorbekannte Hochrisikosteinbildner mehr oder weniger Steine während der Schwangerschaft bilden, ist unbekannt. Frauen mit Symptomen eines metabolischen Syndroms haben jedoch ein leicht erhöhtes Risiko während der Schwangerschaft an einem Steinleiden zu erkranken (Chung et al. 2013).
Ektasien des oberen Hohlsystems während der Schwangerschaft werden bei 20-86 % aller Schwangerschaften beschrieben. Sie treten zu häufiger auf der rechten Seite und im letzten Trimenon der Schwangerschaft auf und verbleiben bis 4–6 Wochen nach Entbindung. Eine Kompression des Harnleiters durch eine vergrößerte rechtsseitige V. ovarica, eine Dextrorotation des Uterus und das Fehlen des Sigmakolons auf der rechten Seite, welches eine Kompression des linken Harnleiters durch den Uterus verhindert, wurden als mögliche Ursachen beschrieben. In aktuellen MRT-Studien wird eine Kompression des Harnleiters auf Höhe des Promontoriums dargestellt. Die muskelrelaxierende Wirkung von Progesteron wurde als weitere mögliche Ursache eines erweiterten Harnleiters diskutiert. Der Verdacht wird jedoch durch das Fehlen eines weiten Harnleiters distal des Promontoriums und das Fehlen einer Hydronephrose bei Schwangeren mit einer Harnableitung entkräftet (Horowitz und Schmidt 1985, Watson und Brost 2006, Beydoun 1985).
In früheren retrospektiven Fallserien werden vermehrt rechtsseitige Steine beschrieben. Aktuelle Fallserien finden eine symmetrische Steinbildung. Dies geht einher mit verbesserten diagnostischen Mitteln, die eine klare Unterscheidung zwischen einer symptomatischen Ektasie und eines Steinleidens mit Ektasie ermöglichen. Die Ektasie an sich scheint kein Risikofaktor für eine Steinbildung zu sein.
Schwangerschafts bedingte Veränderungen mit vermuteten Einfluss auf die Steinbildung sind:
  • 30–50 % erhöhte glomeruläre Filtrationsrate,
  • erhöhte Ausscheidung von Natrium, Harnsäure, Oxalat und Kalzium,
  • verminderte Produktion von Parathormon,
  • Bildung von 1,25-Dihydroxycholecalciferol durch die Plazenta.
  • Zitat, Magnesium, Glykosaminoglykane
Die Steinkomposition wird aufgrund des erhöhten pH-Wertes und der Hyperkalzurie zugunsten von Kalziumphosphatsteinen verändert (Burgess et al. 2011, McAleer und Loughlin 2004, Meria et al. 2010).

Komplikationen

Cave
Vorzeitige Wehen werden als Hauptkomplikation beim Steinleiden während der Schwangerschaft beschrieben.
In retrospektiven Serien wird die Prävalenz vorzeitiger Wehen mit 6,5–67 % angegeben (Drago et al. 1982, Andreoiu und MacMahon 2009, Cormier et al. 2006). Intervention wie DJ(Doppel-J)- /PCN(perkutane Nephrostomie)-Einlage oder URS (Ureterorenoskopie) sind in einer weiteren retrospektiven Serie mit einer signifikant höheren Inzidenz an frühzeitigen Wehen verbunden als konservatives Zuwarten (14,3 % vs. 4,7 %, Andreoiu und MacMahon 2009).
Frühgeburten werden in 2,5–40 % beobachtet (Andreoiu und MacMahon 2009, Cormier et al. 2006). Die größte publizierte retrospektive Studie mit 2.239 schwangeren Frauen mit der Diagnose Urolithiasis beschrieb 10,6 % Frühgeburten, eine signifikant höhere Rate als bei der gematchten Kontrollgruppe (6,4 %). Eine steinbezogene Intervention hatte in der multivariablen Analyse keinen Einfluss auf eine Frühgeburt (Swartz et al. 2007).
Lewis et al. fanden eine statistisch signifikant höhere Anzahl an vorzeitigem Blasensprung in ihrer retrospektiven Analyse von 86 Patientinnen mit Steinen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von über 20.000 Patientinnen (7 % vs. 3 %, Cormier et al. 2006). Diese Resultate konnten jedoch in keiner anderen Studie reproduziert werden. Die gleiche Studie fand keinen signifikanten Unterschied zwischen vorzeitigen Wehen oder Frühgeburten in beiden Gruppen (Cormier et al. 2006).

Diagnostik

Die Unterscheidung zwischen einer rein symptomatischen Hydronephrose und einer steininduzierten Hydronephrose bildet die diagnostische Herausforderung während der Schwangerschaft.

Symptomatik

In den klinischen Symptomen ähneln sich beide Situationen: >85 % der Patientinnen haben Flankenschmerzen. Weitere unspezifische Symptome sind Dysurie, Übelkeit und Erbrechen, diffuse Bauchschmerzen, Hämaturie. In knapp einem Drittel der Fälle wird primär eine Fehldiagnose gestellt. Differenzialdiagnostisch kommen Wehen, eine Pyelonephritis, eine Cholezystitis, eine Appendizitis, eine Kolitis oder eine Pankreatitis in Frage.
In einer gut dokumentierten retrospektiven Fallanalyse von 262 Schwangerschaftsfällen mit Koliken in Verbindung mit einer Ektasie konnte in 55 % der Fälle ein Stein dargestellt werden; (Andreoiu und MacMahon 2009). Faktoren, die auf das Vorhandensein eines Steines hindeuteten können, sind:
  • positive Steinanamnese,
  • Mikrohämaturie,
  • linksseitige Koliken,
  • therapierefraktäre Schmerzen,
  • Multigravidität,
  • rezidivierende Infekte in der Vorgeschichte,
  • dilatierter distaler Harnleiter.

Bildgebung

Ultraschall

Merke
Ultraschall ist das bildgebende Verfahren der Wahl in der Schwangerschaft.
Eine Hydronephrose, wie auch Steine im Nierenbeckenkelchsystem und im oberen proximalen Harnleiter können gut dargestellt werden. Steine im distalen Harnleiter können unter Umständen auch mit der transvaginalen Sonographie erfasst werden (McAleer und Loughlin 2004). Steine im unteren proximalen und mittleren Harnleiter sind jedoch nur selten mittels Ultraschall zu sichern. Bei fehlender Ektasie kann eine Obstruktion quasi ausgeschlossen werden (Grenier et al. 2000).
Hilfsmittel zur Diagnosestellung bietet die Dopplersonographie. Der resistive Index (RI) der kortikomedullären Nierengefäße der betroffenen Seite oder der Unterschied beider Nieren (RIlinke Niere - RIrechte Niere) kann die Sensibilität wie auch die Spezifität deutlich erhöhen. Als pathologische Grenzwerte wird ein RI >0,70 oder ein Unterschied von >0,04 angenommen (Tab. 1, Grenier et al. 2000, Evans und Wollin 2001, Shokeir et al. 2000).
Tab. 1
Sensibilität und Spezifität des Ultraschalls in der Steindiagnostik bei Schwangeren
 
Sensibilität
Spezifität
Ultraschall
34–95,2%
67–86%
Ultraschall + RI
45%
91%
Ultraschall + ΔRI
95%
100%
RI: resistive Index
Das fehlende Austreten von Urin aus dem betroffenen Ostium in der Dopplersonographie bei voller Blase kann ebenfalls die diagnostische Sicherheit erhöhen (>90 %), diese Situation tritt jedoch auch bei 13 % der beschwerdefreien schwangeren Patientinnen auf (Grenier et al. 2000, Evans und Wollin 2001).

Röntgen

Cave
Der Einsatz von Röntgenstrahlen sollte prinzipiell während der Schwangerschaft vermieden werden, auch wenn deterministische wie auch stochastische Schäden bei geringen Dosen sehr selten sind.
Harvey et al. konnten anhand einer kleinen retrospektiven Serie von Zwillingen ein 2,4-faches relatives Risiko für ein Malignom im Kindesalter nach erfolgter intrauteriner Röntgendiagnostik errechnen (Harvey et al. 1985). Andere Studien und die Untersuchungen zu den Folgen der Hiroshima-Bombe konnten diese Resultate nicht bestätigen. Sie fanden keinen Zusammenhang zwischen der intrauterinen Strahlenexposition und der Entwicklung eines Malignoms im Kindesalter. Das Bundesamt für Strahlenschutz empfiehlt wegen des erhöhten Risikos von Krebs oder Leukämie im Kindesalter alle röntgenologischen Verfahren bis nach der Entbindung zu verschieben und lediglich nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko Abwägung die Untersuchung während der Schwangerschaft durchzuführen (Tab. 2).
Tab. 2
Schwellenwerte für deterministische Schäden nach Röntgenbestrahlung (Bundesamt für Strahlenschutz 2013)
Zeitpunkt
Schwellenwert (mSv, Millisievert)
Effekt
Frühe Phase einer Schwangerschaft
50–100
Die Strahlenwirkung kann zum Ausbleiben der Einnistung oder zum Absterben der Leibesfrucht führen
4.–10. SSW (gerechnet ab dem 1. Tag der letzten Regelblutung)
50–100
Während der sogenannten Organogenese teilen und differenzieren sich die Zellen. Embryonale Organanlagen, z. B. für Herz und Nervensystem, werden gebildet. In dieser Phase besteht das Risiko für Fehlbildungen. In Tierversuchen wurden hierfür Dosis-Schwellen beobachtet
Ab der 10. SSW
300
Strahlenexpositionen können in diesem Zeitraum eine Fehlentwicklung des Gehirns zur Folge haben. Bei den Atombomben-Überlebenden von Hiroshima und Nagasaki wurde bei Kindern, die in dieser Schwangerschaftsperiode im Mutterleib durch die Atombombenexplosion bestrahlt worden waren, vermehrt eine geistige Unterentwicklung festgestellt
Gesamte Schwangerschaft
 
Bezüglich der stochastischen Schäden gilt es als gesichert, dass das Krebsrisiko nach einer Bestrahlung im Mutterleib – unabhängig von der Entwicklungsphase – erhöht ist. Die entsprechenden Risikoschätzungen sind allerdings mit erheblichen Unsicherheiten behaftet
SSW: Schwangerschaftswoche
Das britische Amt für Strahlenschutz bescheinigt der Mehrheit aller radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungen während der Schwangerschaft keine substanzielle Gefahr. Das Risiko eines tödlichen Malignoms im Kindesalter würde bei 1/5.000 und das Risiko einer vererbbaren Krankheit bei 1/10.000 liegen (Srirangam et al. 2008).
Insgesamt werden fetale Dosen von unter 5 cGy als unbedenklich eingestuft. Gleiches findet man in den amerikanischen Leitlinien für radiologische Diagnostik bei Schwangeren (ACOG 2009).
Die Strahlenintensität des Ausscheidungsurogramm s kann durch die Anfertigung von lediglich einer Leeraufnahme und einem 20-min-Bild verringert werden. Weiterhin sollte die nicht betroffene Seite abgedeckt werden, die Patientin in Bauchlage geröntgt und eine schwache Spannung (60–70 kV) eingesetzt werden (McAleer und Loughlin 2004). Die Qualität des Bildes kann jedoch durch die knöcherne Struktur des Fötus eingeschränkt sein. Die Sensitivität eines Ausscheidungsurogramms, auch in limitierter Form, wird während der Schwangerschaft mit 89–96 % beschrieben (Andreoiu und MacMahon 2009, Cormier et al. 2006).
Die Computertomographie (Stein-CT) bringt auch während der Schwangerschaft die höchste diagnostische Sicherheit, birgt jedoch eine höhere Strahlenexposition für den Fötus und die Mutter (Tab. 3). Die Exposition ist neben dem benutzten Protokoll auch vom Zeitpunkt der Schwangerschaft abhängig. So wird bei einer Low-dose-Stein-CT von einer errechneten fetalen Strahlenexposition von 4–7,2 mGy im 1. Schwangerschaftsmonat und 8,5–11,7 mGy im 3. Schwangerschaftsmonat gerechnet (Patel et al. 2007). In einer anderen retrospektiven Serie an 20 schwangeren Patientinnen mit Steinen wurde mit einem Low-dose-Stein-CT-Protokoll eine durchschnittliche Exposition von 0,705 mGy errechnet (0,210–1,372, White et al. 2007).
Tab. 3
Errechnete fötale Strahlenexposition für verschiedene Untersuchungsmodalitäten (McAleer und Loughlin 2004, Patel et al. 2007, Biyani und Joyce 2002b)
Untersuchungsverfahren
Fötale Strahlenexposition (cGy)
Leeraufnahme
0,05–0,14
Ausscheidungsurogramm
0,17–1
Becken-CT
2,2–7,9
CT-Urographie
8
Der Gebrauch von jodhaltigem Kontrastmittel in der späten Schwangerschaft kann die fötale Schilddrüsenfunktion inhibieren. Neugeborene, die intrauterin jodhaltigem Kontrastmittel ausgesetzt waren, sollten daher innerhalb der ersten Wochen auf eine Schilddrüsenunterfunktion getestet werden (Srirangam et al. 2008).
Als Alternative zu röntgenologischen Verfahren gilt die Magnetresonanztomographie (MRT). Hiermit können Steine nicht direkt, sondern nur als Aussparung dargestellt werden. Es gibt derzeit keinen Fallbericht über Nebenwirkungen von Gadolinium als Kontrastmittel beim Fötus. Bei diagnostischer Unklarheit bringt das MRT die meisten Informationen bezüglich Differenzialdiagnosen. Aufgrund der begrenzten Erfahrung empfiehlt auch hier das Bundesamt für Strahlenschutz: „Wegen der noch limitierten Erfahrung bei menschlichen Feten sollte die Indikation für MRT-Untersuchungen in der Schwangerschaft grundsätzlich erst nach expliziter Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses im Vergleich zu Alternativmethoden gestellt werden und die Untersuchung mit der geringstmöglichen Feldstärke und Expositionsdauer durchgeführt werden. Insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft ist für die Indikationsstellung ein besonders strenger Maßstab anzulegen.“
Merke
Da die meisten Steine während der Schwangerschaft spontan abgehen, ist ihre Darstellung bei einer stabilen Patientin nur von untergeordneter Wichtigkeit.
Besteht jedoch die Indikation zu einer Intervention, sollten die röntgenologischen Verfahren nicht per se ausgeschlossen werden, jedoch sehr sparsam und nur für den Fall einer direkten therapeutischen Konsequenz eingesetzt werden.

Management

Asymptomatische Nierensteine

Asymptomatische Nierensteine sollten vor einer geplanten Schwangerschaft entfernt werden.
Zystinurikerinnen sollten speziell während der Schwangerschaft auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (Gregory und Mansell 1983).

Konservative Therapie

70–80 % der festgestellten Harnleitersteine werden spontan abgehen. Lediglich in 20–30 % der Fälle bedarf der Stein einer Intervention. Diese Zahlen beruhen auf retrospektive Studien und sind unter Umständen zu positiv ausgelegt, da in nicht allen Studien der Beweis für das Vorhandensein eines Steines vorliegt. In lediglich 55–77 % der Verdachtsfälle wird das Vorliegen eines Steines bewiesen (Burgess et al. 2011, Andreoiu und MacMahon 2009).
Zur konservativen Therapie gehört eine suffiziente Analgesie, Hydrierung und eine antiemetische Therapie. Als analgetische Therapie eignen sich Paracetamol und Opiate, da sie keinerlei teratogenen Effekt besitzen. Der Einsatz einer Epiduralanästhesie wurde ebenfalls erfolgreich beschrieben (Biyani und Joyce 2002b). Auch der Einsatz von Beta-Blockern wurde wegen dem vermehrten Vorkommen von Beta-Rezeptoren im oberen Harntrakt während der Schwangerschaft als mögliche symptomatische Therapie vorgeschlagen (Tschada et al. 1991). Antibiotika sollten bei einem nachgewiesenen Infekt zum Einsatz kommen (Srirangam et al. 2008). Medikamente der „medical expulsive therapy“ (NSAR, Alpha-Blocker) sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Indikationen für eine sofortige Intervention sind:
  • therapierefraktären Schmerzen,
  • bilaterale Obstruktion,
  • Obstruktion einer Einzelniere,
  • Schwangerschaftskomplikationen, wie frühzeitige Wehen oder eine Präeklampsie,
  • schlechter Zugang zu einer urologischen Versorgung.

Temporäre ableitende Maßnahmen

Der Zeitpunkt der Schwangerschaft sollte bei der Wahl der interventionellen Therapie mit berücksichtigt werden.
Harnleiterschiene n haben den Vorteil einer kontinenten Harnableitung, ihr Wechsel ist jedoch umständlicher als der einer Nephrostomie. Wegen der höheren Gefahr einer Inkrustation während der Schwangerschaft wird ein Wechsel alle 4–8 Wochen empfohlen. Die Toleranz der Harnleiterschiene ist in der späteren Schwangerschaft schlechter als zu Beginn der Schwangerschaft (Andreoiu und MacMahon 2009). Starke Stentbeschwerden können unter Umständen zu vorzeitigen Wehen (11 %) oder zur Entscheidung einer artifiziellen Einleitung der Geburt (47 %) führen (Burgess et al. 2011).
Nephrostomien werden besser toleriert, binden die Patientin jedoch an eine nichtkontinente Ableitung und bergen eine höhere Dislokationsgefahr. Auch die Nephrostomie sollte alle 4–6 Wochen gewechselt werden. Sowohl Harnleiterschienen als auch Nephrostomien können in Lokalanästhesie und/oder Analgosedierung ohne Röntgen eingelegt werden. Lediglich bei Problemen sollte die Durchleuchtung sparsam eingesetzt werden.
Vor einer aktiven Maßnahme sollte die Patientin über die aktuelle Situation und die möglichen Risiken eines weiteren konservativen oder eines aktiven Vorgehens aufgeklärt werden.
Tipp
Es empfiehlt sich, Entscheidungen in einem multidisziplinären Team zu treffen.

Aktive Steinsanierung

Sollte eine primäre Steinentfernung angestrebt werden, so ist die Ureterorenoskopie (URS) die Methode der Wahl. Sie sollte lediglich in spezialisierten Zentren von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Sie ist mit einer kürzeren Krankenhausverweildauer verbunden als die Harnleiterschienung. Aufgrund der bereits physiologisch bestehenden Ektasie ist der Harnleiter in der Regel sehr zugängig. Der Eingriff kann in Steinschnittlage unter Vollnarkose, Spinalanästhesie und in manchen Fällen auch nur einer Analgosedierung durchgeführt werden (Srirangam et al. 2008).
Die Steinfreiheits- und Komplikationsrate ist analog zu nichtschwangeren Patienten. Angesichts des Risikos vorzeitiger Wehentätigkeit unmittelbar nach der URS (4,8 %) sollte die Patientin geburtshilflich überwacht werden, um gegebenenfalls eine Tokolyse frühzeitig einzuleiten. Das Risiko vorzeitiger Wehen scheint im 3. Trimenon am höchsten zu sein (Johnson et al. 2012).Ein Harnwegsinfekt sollte testgerecht anbehandelt oder mikrobiologisch ausgeschlossen sein. Eine Durchleuchtung sollte lediglich bei Problemen zum Einsatz kommen. Der Holmium-YAG-Laser ist die sicherste Methode zur Desintegration.
Als mögliche Kontraindikationen einer URS werden aufgelistet:
  • Steine >1 cm,
  • multiple Steine,
  • Transplantatniere,
  • unerfahrener Operateur,
  • Einzelniere (relative Kontraindikation).
Eine perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) wird als Therapiemöglichkeit beschrieben, sollte jedoch wegen dem notwendigen Einsatz von Röntgenstrahlen und der Bauchlagerung erst nach der Entbindung erfolgen.
Die Stoßwellentherapie (ESWL) ist kontraindiziert aufgrund der möglicherweise letalen Wirkung der Stoßwellen auf den Fötus im Tiermodell. Vereinzelte Fallberichte beschreiben unauffällige Schwangerschaften nach erfolgter ESWL während einer unbekannten Schwangerschaft.
Verfahren der offenen Chirurgie werden bei therapierefraktären septischen Patientinnen ohne Zugang zu endourologischen Behandlungsmöglichkeiten empfohlen.

Zusammenfassung

  • Schwangerschaft kein Risikofaktor für Steinbildung. Ektasien während der Schwangerschaft sind häufig (20–86 %)
  • Komplikationen: vorzeitige Wehen 6,5–67 %, Frühgeburten: 2,5–40 %. Einfluss einer Intervention auf die Komplikationsrate unklar.
  • Ultraschall: bildgebendes Verfahren der Wahl. Röntgenologische bildgebende Verfahren lediglich bei direkter klinischer Konsequenz, MRT möglich.
  • Hohe Rate an Spontanabgängen. Intervention lediglich bei Sepsis, Nierenversagen, therapierefraktären Schmerzen, bilateraler Obstruktion, Obstruktion einer Einzelniere, Schwangerschaftskomplikationen.
  • Doppel-J-Beschwerden können zu vorzeitigen Wehen oder einer frühzeitigen artifiziellen Einleitung der Geburt führen. Einlage ohne Röntgen möglich.
  • Primäre Steinsanierung mittels URS möglich. PCNL nicht empfohlen, ESWL kontraindiziert. Offene Chirurgie möglich.
Literatur
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