Beziehungskonflikte zwischen Arzt und Patient

Wenn eine zwischenmenschliche Beziehung von Gefühlen, Gedanken, Erwartungen und Verhaltensweisen beeinflusst wird, die aus der aktuellen interpersonellen Interaktion allein nicht erklärbar sind, sondern am ehesten als eine Wiederholung einer früheren bedeutsamen Beziehungserfahrung zu verstehen sind, nennt man diesen Vorgang Übertragung (Wöller und Kruse 2009). Es können sowohl positive Anteile (Liebe, Zuneigung, Vertrauen) als auch negative Anteile (Abneigung, Wut, Misstrauen) übertragen werden.

So kann der Patient unbewusst Gefühle aus einer früheren Arzt-Patienten-Begegnung auf die aktuelle Begegnung übertragen. Zum Teil stammen die Übertragungsgefühle aus der Kindheit und waren auf Personen gerichtet, von denen der Patient als Kind abhängig war (Eltern, Lehrer).

Konnte der Patient als Kind aufgrund mangelnder emotionaler Zuwendung durch die Eltern kein ausreichendes Urvertrauen entwickeln, wird es ihm auch als Erwachsener schwer fallen, vertrauensvolle Beziehungen einzugehen. Dies kann bei aktuellen Beziehungen, insbesondere bei der Arzt-Patienten-Beziehung, zu erheblichen Spannungen führen. Hat der Arzt das Gefühl, dass ihm seitens des Patienten ständig Misstrauen entgegenschlägt, empfindet er dies möglicherweise als Ablehnung der eigenen Person. Beides kann sich negativ auf den Behandlungsverlauf auswirken.

Das Gegenstück zur Übertragung ist die Gegenübertragung. Dabei handelt es um sich diejenigen Gefühle, die sich beim behandelnden Arzt während der Begegnung mit dem Patienten einstellen. Hier sollte sich der Arzt nicht zum Mitagieren verführen lassen. Besser ist es, sich etwas zurückzunehmen und die innerlich aufsteigenden Gefühle für die Einschätzung des Patienten zu nutzen. „Gehört die Wut, die gerade in mir aufsteigt, zu mir, oder ist es vielleicht die Wut des Patienten über seine Erkrankung, die dieser unterdrückt?“

Was tun bei fordernden und aggressiven Patienten?

Das CALM Modell:

Schweickardt und Fritzsche schlagen in ihrem „Kursbuch ärztliche Kommunikation“ (2016) ein 4-Stufemodell, das CALM-Modell, zur Deeskaltion von Arzt-Patienten Konflikten vor

Die Abkürzung CALM steht für die Stufen Contact (1), Appoint (2), Look ahead (3) Make a decision (4).

Hier kurz die einzelnen Stufen:

Auf dieser Stufe kommt es darauf an, trotz möglicher Aggressionen und Abwertungen seitens des Patienten im Kontakt mit ihm zu bleiben. Dies gelingt am besten, indem man dem Patienten einfach möglichst in entspannter Körperhaltung ruhig zuhört. Bitten sie ihn, wenn möglich, Platz zu nehmen und begeben sie sich selbst in die Beobachterrolle. Gleich einer Welle lassen sie die Aggression des Patienten zunächst aufbranden und auslaufen. Nachdem sich das Klima etwas beruhigt hat, kann man mögliche Fehler eingestehen (z. B. „ich habe mir den Ablauf auch anders vorgestellt“) versuchen sie jedoch nicht, sich zu rechtfertigen. Geben sie ihm das Gefühl, dass sie versuchen, seine Beschwerde und seinen Ärger zu verstehen. Meistens reicht das bereits, um die Situation zu deeskalieren.

Sprechen sie die gezeigten Emotionen (Ärger, Wut, Enttäuschung) des Patienten direkt an („Ich sehe, dass sie wütend sind“). Das kann zwar zunächst zu einer kurzen Steigerung der Emotion führen, danach nimmt die Emotionalität jedoch deutlich ab. Schon aus physiologischen Gründen versucht der Körper nach einiger Zeit erhöhte Adrenalinspiegel wieder herunter zu regulieren. Denken sie an das 4-Ohren Modell und versuchen sie, sich auf den Selbstoffenbarungsaspekt des Patienten zu konzentrieren. Häufig stecken Ängste hinter einer Wut. Werden diese aufgegriffen, kann sich das positiv auf die Qualität des Gesprächs auswirken.

Hier geht es um das professionelle Ziel einer Arzt-Patienten-Beziehung. Es gilt zu klären, wie man gemeinsam weitermachen kann. Ungeachtet der Verärgerung sollte man dem Patienten ein Angebot machen, bei dem in sachlicher Weise unter anderem die Grenzen und die Spielregelen benannt werden, nach denen die Zusammenarbeit erfolgen kann.

In dieser Phase wird dem Patienten ein „Vertrag“ angeboten, den der Patient annehmen kann oder nicht. Weitere Angebote folgen nicht. Entweder er nimmt den Vertrag an oder er muss sich einen anderen Arzt suchen. Damit wird dem Patienten die Verantwortung für die weitere Behandlung übergeben. Er muss sich entscheiden. Möglicherweise benötigt er hierfür etwas Zeit. Diese sollte man ihm einräumen.

Es erfordert einige Übung, um sich nicht sofort reflexartig gegen Aggressionen, die auf einen gerichtet sind, zu stellen, sondern diese gewissermaßen auslaufen zu lassen. Für Aggressionen gibt es einen Grund, den es zu verstehen gilt. Verständnis heißt jedoch nicht, sich mit den Inhalten des anderen zu identifizieren. Es bedeutet lediglich die Beweggründe zu erkennen. (Schweickhardt und Fritzsche 2016)

In den letzten Jahren ist die Anzahl nicht nur der verbalen, sondern auch der körperlichen Angriffe auf Ärzte und Pflege- bzw. Praxispersonal deutlich gestiegen. Dies gilt vor allem für die Notaufnahmen der Krankenhäuser. In den Notaufnahmen der Berliner Charité waren innerhalb von 6 Monaten alle Mitarbeiter mindestens einmal verbaler Gewalt und ein Drittel körperlicher Gewalt ausgesetzt (Lindner et al. 2015).

Viele der aggressiven Patienten oder deren Begleitung stehen dabei unter Alkohol- oder Drogeneinfluss.

Strategien zur Vermeidung solcher Gewaltsituationen beinhalten sowohl bauliche und strukturelle Maßnahmen als auch Deeskalations- und Selbstverteidigungstrainings für die Mitarbeiter.

Arzt und Patient begegnen sich nicht im luftleeren Raum. Ihre Beziehung wird heute viel stärker von außen beeinflusst, als dies früher der Fall war. Insbesondere die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin auf allen Ebenen wirkt sich nachteilig auf die Arzt-Patienten-Beziehung aus. Klinik und Praxis sind hiervon gleichermaßen betroffen. Wirtschaftliches Handeln besteht darin, ein Ziel mit so geringem Aufwand wie möglich zu erreichen. Auch hier gilt die Aussage von Paracelsus, dass die Dosis das Gift ausmacht. Ein schwäbisches Sprichwort lautet „Bei uns wird gespart, egal was es kostet.“ Die Einführung der Fallpauschalen (DRG) und die damit verbundene Verkürzung der Krankenhausverweildauer haben zu einer erheblichen Arbeitsverdichtung geführt. In der niedergelassenen Praxis ist aufgrund der ebenfalls pauschalierten Vergütung ein relativ hoher Patientendurchlauf erforderlich, um die Praxiskosten zu decken. Ein Großteil der Zeit wird heute sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich von der Bürokratie verschlungen. Die Folge ist, dass immer weniger Zeit für die eigentliche Begegnung mit dem Patienten bleibt. Damit wird die Medizin als soziale Praxis ihrer eigentlichen Grundlage beraubt (Maio 2013). Das Resultat ist eine wachsende Unzufriedenheit sowohl bei den Ärzten als auch bei ihren Patienten.

Eine von Knesebeck et al. (2010) durchgeführte bundesweite Befragung zur psychosozialen Belastung bei chirurgisch tätigen Krankenhausärzten ergab, dass ein Viertel von ihnen von einer Gratifikationskrise (Missverhältnis von Verausgabung zu Belohnung) betroffen ist, bei 22 % fand sich ein sog. Job Strain. Von „Job Strain“ spricht man, wenn bei hoher Arbeitsanforderung nur wenig eigene Kontrolle über die Ausübung der Tätigkeit besteht. Jeder 5. chirurgisch tätige Krankenhausarzt denkt mindestens einmal im Monat darüber nach, den Beruf aufzugeben. 44 % der befragten Ärzte sehen die Qualität der Patientenversorgung durch die Überarbeitung der Ärzte beeinträchtigt. Eine Untersuchung zur Arbeitsbelastung und Beanspruchung von Hamburger Krankenhausärzten ergab, dass die Anzahl der vom Burnout gefährdeten Ärzte in der Zeit zwischen 1997 und 2007 sprunghaft von 21 auf 31 % angestiegen ist (p < 0,001). Mit fast 60 % sind die chirurgischen Ober- und Chefärzte in den allgemeinen Krankenhäusern am stärksten von einem drohenden Burnout betroffen (von Wegner et al. 2007).

Von 2004 bis 2005 führte der Arbeitskreis Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der Akademie der deutschen Urologen gemeinsam mit der Selbstständigen Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig eine Befragung zur „Lebenszufriedenheit, dem gesundheitlichen Befinden und der Berufszufriedenheit bei niedergelassenen Urologen“ in den Bundesländern Hessen, Niedersachsen, Sachsen und Thüringen durch. Bezüglich der beruflichen Belastung fühlten sich die Kollegen am stärksten durch den Verwaltungsaufwand (4,2 West bzw. 4,3 Ost von möglichen 5 Punkten) belastet, danach folgten die Unsicherheit im Hinblick auf die Zukunft (3,8 West bzw. 3,6 Ost) und die zu geringe Zeit für das Privatleben (3,5 West bzw. 3,9 Ost Punkte) (Abb. 2). Die Ergebnisse der „Effort-Reward-Imbalance-“ (ERI-)Skala zu beruflichen Gratifikationskrisen zeigen ein insgesamt höheres Verausgabung-Belohnungs-Ungleichgewicht verglichen mit den Ergebnissen bei der Allgemeinbevölkerung (Abb. 3). Dieses Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung ist eine der Hauptursachen für die Entstehung eines Burnout-Syndroms (Berberich und Brähler 2006) (Abb. 4).

Beim Burnout handelt es sich um ein gesundheitliches Störungsbild, das im Hinblick auf seine Ursache und seine Symptome auf den Arbeitsplatz bezogen ist. Seine wesentlichen Kennzeichen sind: emotionale Erschöpfung, negative oder zynische Einstellung gegenüber der beruflichen Umgebung (Vorgesetzte, Kollegen, Kunden) und eine negative Einschätzung im Hinblick auf den Sinn und die Qualität der eigenen Arbeit (Fritzsche 2003).

Häufig sind die Ehen von Ärzten durch die hohe Arbeitsbelastung in Klinik und Praxis beeinträchtigt. Wehrt sich der betroffene Partner, versucht sich der Arzt mit dem Hinweis, kranke Menschen versorgen zu müssen, unangreifbar zu machen. Nicht selten geraten Ärzte in eine Schuld-Angst-Spirale wegen der Vernachlässigung ihrer Familie. Viele Arztkarrieren sind von Versagensängsten begleitet. Die Versagensängste werden dann durch erhöhten Einsatz bekämpft. Nicht selten führt das Engagement zu beruflicher Anerkennung und der Übernahme noch größerer Verantwortung, sodass der Arzt noch weniger Zeit für die Familie hat (Kruse et al. 1997). Wegen der hohen Doppelbelastung durch Beruf und Familie verzichten viele Ärztinnen auf eine Spezialisierung und die damit verbundene Karriere. Üben beide Partner den Arztberuf aus, ist angesichts der augenblicklichen Arbeitsbedingungen in Klinik und Praxis eine Vereinbarkeit von Beruf und Familie in Deutschland fast unmöglich. Es gibt nicht wenige Arztehepaare, die deshalb ins Ausland gehen, weil sie hoffen, dort bessere Arbeitsbedingungen vorzufinden.