Die Urologie
Autoren
Herman J. Berberich

Beziehungskonflikte zwischen Arzt und Patient

Beziehungskonflikte zwischen Arzt und Patient sind nicht völlig vermeidbar. Sie wirken sich zwangsläufig auf die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung aus. Ein großer Teil der Konflikte ist auf kommunikative Missverständnisse zurückzuführen. Insbesondere die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin auf allen Ebenen wirkt sich nachteilig auf die Arzt-Patienten-Beziehung aus. Klinik und Praxis sind hiervon gleichermaßen betroffen. Ein Großteil der Zeit wird heute sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich von der Bürokratie verschlungen. Die Folge ist, dass immer weniger Zeit für die eigentliche Begegnung mit dem Patienten bleibt. Damit wird die Medizin als soziale Praxis ihrer eigentlichen Grundlage beraubt. Das Resultat ist eine wachsende Unzufriedenheit sowohl bei den Ärzten als auch bei ihren Patienten.
Schulz von Thun beschreibt in seiner allgemeinen Psychologie der Kommunikation Miteinander reden (1981) die 4 Seiten einer Nachricht (Abb. 1). Diese sind:
1.
der Sachaspekt (der sachliche Inhalt einer Nachricht),
 
2.
der Beziehungsaspekt (mit der Art, wie ich zu einem Patienten spreche, gebe ich zum Ausdruck, was ich von ihm halte),
 
3.
der Selbstoffenbarungsaspekt (mit jeder Nachricht gebe ich auch etwas von meiner Persönlichkeit preis),
 
4.
der Appellaspekt (was will ich mit meiner Nachricht bei dem Gegenüber bewirken?)
 
Dementsprechend hört der Empfänger einer Nachricht gewissermaßen mit 4 Ohren (Abb. 2):
1.
Wie ist der Sachverhalt zu verstehen? (Sachaspekt)
 
2.
Was ist das für einer? Was ist mit ihm? (Selbstoffenbarungsaspekt)
 
3.
Wie redet der mit mir? Wen glaubt er, vor sich zu haben? (Beziehungsaspekt)
 
4.
Was soll ich tun? (Appellaspekt)
 
Fallbeispiel
Eine Patientin mit einer überaktiven Blase, der ein Medikament verschrieben wurde, beschwert sich nach 2 Wochen darüber, dass das verschriebene Medikament ihr nicht helfe. Auf der Selbstoffenbarungsebene sagt die Patientin „ich bin verzweifelt“. Hört der behandelnde Arzt auf dem Beziehungsohr, so hört er „Ihre Behandlung taugt nichts“. Auf dem Appellohr hört er: „Verschreiben Sie mir etwas anderes!“ Hört der Arzt in dieser Situation nur auf dem Beziehungs- und dem Appellohr, ohne auf ihre emotionale Situation einzugehen, wird er die Äußerung der Patientin als Vorwurf auffassen und versucht möglicherweise, sich zu rechtfertigen. Schließlich kommt es zu einem Konflikt zwischen Arzt und Patientin. In diesem Fall sollten ärztlicherseits zunächst die Emotionen der Patientin, ihre Wut über die Beschwerden gewürdigt werden. Etwa so: „Ich kann gut verstehen, dass Sie der ständige Harndrang tierisch nervt“, um dann über das weitere Vorgehen gemeinsam zu beraten (s. auch Kap. Psychosomatische urologische Störungsbilder).

Übertragung und Gegenübertragung in der Arzt-Patienten-Beziehung

Wenn eine zwischenmenschliche Beziehung von Gefühlen, Gedanken, Erwartungen und Verhaltensweisen beeinflusst wird, die aus der aktuellen interpersonellen Interaktion allein nicht erklärbar sind, sondern am ehesten als eine Wiederholung einer früheren bedeutsamen Beziehungserfahrung zu verstehen sind, nennt man diesen Vorgang Übertragung (Wöller und Kruse 2009). Es können sowohl positive Anteile (Liebe, Zuneigung, Vertrauen) als auch negative Anteile (Abneigung, Wut, Misstrauen) übertragen werden.
So kann der Patient unbewusst Gefühle aus einer früheren Arzt-Patienten-Begegnung auf die aktuelle Begegnung übertragen. Zum Teil stammen die Übertragungsgefühle aus der Kindheit und waren auf Personen gerichtet, von denen der Patient als Kind abhängig war (Eltern, Lehrer).
Konnte der Patient als Kind aufgrund mangelnder emotionaler Zuwendung durch die Eltern kein ausreichendes Urvertrauen entwickeln, wird es ihm auch als Erwachsener schwer fallen, vertrauensvolle Beziehungen einzugehen. Dies kann bei aktuellen Beziehungen, insbesondere bei der Arzt-Patienten-Beziehung, zu erheblichen Spannungen führen. Hat der Arzt das Gefühl, dass ihm seitens des Patienten ständig Misstrauen entgegenschlägt, empfindet er dies möglicherweise als Ablehnung der eigenen Person. Beides kann sich negativ auf den Behandlungsverlauf auswirken.
Das Gegenstück zur Übertragung ist die Gegenübertragung. Dabei handelt es um sich diejenigen Gefühle, die sich beim behandelnden Arzt während der Begegnung mit dem Patienten einstellen. Hier sollte sich der Arzt nicht zum Mitagieren verführen lassen. Besser ist es, sich etwas zurückzunehmen und die innerlich aufsteigenden Gefühle für die Einschätzung des Patienten zu nutzen. „Gehört die Wut, die gerade in mir aufsteigt, zu mir, oder ist es vielleicht die Wut des Patienten über seine Erkrankung, die dieser unterdrückt?“

Störfelder in der Arzt-Patienten-Begegnung

Arzt und Patient begegnen sich nicht im luftleeren Raum. Ihre Beziehung wird heute viel stärker von außen beeinflusst als dies früher der Fall war. Insbesondere die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin auf allen Ebenen wirkt sich nachteilig auf die Arzt-Patienten-Beziehung aus. Klinik und Praxis sind hiervon gleichermaßen betroffen. Wirtschaftliches Handeln besteht darin, ein Ziel mit so geringem Aufwand wie möglich zu erreichen. Auch hier gilt die Aussage von Paracelsus, dass die Dosis das Gift ausmacht. Ein schwäbisches Sprichwort lautet „Bei uns wird gespart, egal was es kostet“. Die Einführung der Fallpauschalen (DRG) und die damit verbundene Verkürzung der Krankenhausverweildauer haben zu einer erheblichen Arbeitsverdichtung geführt. In der niedergelassenen Praxis ist aufgrund der ebenfalls pauschalierten Vergütung ein relativ hoher Patientendurchlauf erforderlich, um die Praxiskosten zu decken. Ein Großteil der Zeit wird heute sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich von der Bürokratie verschlungen. Die Folge ist, dass immer weniger Zeit für die eigentliche Begegnung mit dem Patienten bleibt. Damit wird die Medizin als soziale Praxis ihrer eigentlichen Grundlage beraubt (Maio 2013). Das Resultat ist eine wachsende Unzufriedenheit sowohl bei den Ärzten als auch bei ihren Patienten.
Eine von Knesebeck et al. (2010) durchgeführte bundesweite Befragung zur psychosozialen Belastung bei chirurgisch tätigen Krankenhausärzten ergab, dass ein Viertel von ihnen von einer Gratifikationskrise (Missverhältnis von Verausgabung zu Belohnung) betroffen ist, bei 22 % fand sich ein sog. Job Strain. Von „Job Strain“ spricht man, wenn bei hoher Arbeitsanforderung nur wenig eigene Kontrolle über die Ausübung der Tätigkeit besteht. Jeder 5. chirurgisch tätige Krankenhausarzt denkt mindestens einmal im Monat darüber nach, den Beruf aufzugeben. 44 % der befragten Ärzte sehen die Qualität der Patientenversorgung durch die Überarbeitung der Ärzte beeinträchtigt. Eine Untersuchung zur Arbeitsbelastung und Beanspruchung von Hamburger Krankenhausärzten ergab, dass die Anzahl der vom Burnout gefährdeten Ärzte in der Zeit zwischen 1997 und 2007 sprunghaft von 21 auf 31 % angestiegen ist (p < 0,001). Mit fast 60 % sind die chirurgischen Ober- und Chefärzte in den allgemeinen Krankenhäusern am stärksten von einem drohenden Burnout betroffen (von Wegner et al. 2007).
Von 2004 bis 2005 führte der Arbeitskreis Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der Akademie der deutschen Urologen gemeinsam mit der Selbständigen Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig eine Befragung zur „Lebenszufriedenheit, dem gesundheitlichen Befinden und der Berufszufriedenheit bei niedergelassenen Urologen“ in den Bundesländern Hessen, Niedersachsen, Sachsen und Thüringen durch. Bezüglich der beruflichen Belastung fühlten sich die Kollegen am stärksten durch den Verwaltungsaufwand (4,2 West bzw. 4,3 Ost von möglichen 5 Punkten) belastet, danach folgten die Unsicherheit im Hinblick auf die Zukunft (3,8 West bzw. 3,6 Ost) und die zu geringe Zeit für das Privatleben (3,5 West bzw. 3,9 Ost Punkte) (Abb. 2). Die Ergebnisse der „Effort-Reward-Imbalance-“(ERI-)Skala zu beruflichen Gratifikationskrisen zeigen ein insgesamt höheres Verausgabung-Belohnungs-Ungleichgewicht verglichen mit den Ergebnissen bei der Allgemeinbevölkerung (Abb. 3). Dieses Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung ist eine der Hauptursachen für die Entstehung eines Burnout-Syndroms (Berberich und Brähler 2006) (Abb. 4).
Beim Burnout handelt es sich um ein gesundheitliches Störungsbild, das im Hinblick auf seine Ursache und seinen Symptomen auf den Arbeitsplatz bezogen ist. Seine wesentlichen Kennzeichen sind: emotionale Erschöpfung, negative oder zynische Einstellung gegenüber der beruflichen Umgebung (Vorgesetzte, Kollegen, Kunden) und eine negative Einschätzung im Hinblick auf den Sinn und die Qualität der eigenen Arbeit (Fritzsche 2003).
Häufig sind die Ehen von Ärzten durch die hohe Arbeitsbelastung in Klinik und Praxis beeinträchtigt. Wehrt sich der betroffene Partner, versucht sich der Arzt mit dem Hinweis, kranke Menschen versorgen zu müssen, unangreifbar zu machen. Nicht selten geraten Ärzte in eine Schuld-Angst-Spirale wegen der Vernachlässigung ihrer Familie. Viele Arztkarrieren sind von Versagensängsten begleitet. Die Versagensängste werden dann durch erhöhten Einsatz bekämpft. Nicht selten führt das Engagement zu beruflicher Anerkennung und der Übernahme noch größerer Verantwortung, sodass der Arzt noch weniger Zeit für die Familie hat (Kruse et al. 1997). Wegen der hohen Doppelbelastung durch Beruf und Familie verzichten viele Ärztinnen auf eine Spezialisierung und die damit verbundene Karriere. Üben beide Partner den Arztberuf aus, ist angesichts der augenblicklichen Arbeitsbedingungen in Klinik und Praxis eine Vereinbarkeit von Beruf und Familie in Deutschland fast unmöglich. Es gibt nicht wenige Arztehepaare, die deshalb ins Ausland gehen, weil sie hoffen, dort bessere Arbeitsbedingungen vorzufinden.
Wichtig
Ärzte müssen wie ihre Patienten lernen, sinnvoll mit den eigenen Ressourcen und der Gesundheit umzugehen. Als Einzelkämpfer bis zum Umfallen zu arbeiten, ist keine berufliche Perspektive.

Zusammenfassung

  • Beziehungskonflikte zwischen Arzt und Patient sind nicht vermeidbar und wirken sich auf die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung aus.
  • Großer Teil der Konflikte auf kommunikative Missverständnisse zurückzuführen.
  • Fortschreitende Ökonomisierung der Medizin auf allen Ebenen wirkt sich nachteilig aus, in Klinik und Praxis.
  • Bürokratie beansprucht einen Großteil der Zeit sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich.
  • Folge: Immer weniger Zeit für die eigentliche Begegnung mit dem Patienten. Damit wird die Medizin als soziale Praxis ihrer eigentlichen Grundlage beraubt.
  • Resultat: wachsende Unzufriedenheit sowohl bei den Ärzten als auch bei ihren Patienten.
Literatur
Berberich HJ, Brähler E (2006) Lebenszufriedenheit, gesundheitliches Befinden und Berufszufriedenheit bei niedergelassenen Urologinnen und Urologen. Urologe A 45(8):933–938CrossRefPubMed
Fritzsche K (2003) Als Arzt geformt und genormt – wie erhalte ich die Freude an meinem Beruf? In: Fritzsche K, Geigges W, Richter D, Wirsching M (Hrsg) Psychosomatische Grundversorgung. Springer, Berlin, S 398–399
Kruse J, Rosin U, Wöller W (1997) Das Umfeld der Arzt-Patienten- Beziehung: Der Arzt und seine Psychohygiene im beruflichen Spannungsfeld: In: Tress W (Hrsg) Psychosomatische Grundversorgung. Schattauer, Stuttgart, S 29–32
Maio G (2013) Wieviel Ökonomie verträgt die Medizin. HÄB 8:614–620
Schulz von Thun F (1981) Miteinander reden 1. Störungen und Klärungen. Allgemeine Psychologie der Kommunikation. Rowohlt, Reinbek, S 13–14
von dem Knesebeck O, Klein J, Grosse FK, Blum K, Siegrist (2010) Dtsch Ärzteblatt Int 107(14):248–253
von Wegner R, Kostova P, Poschadel B, Bauer X (2007) Weniger Stunden mehr Arbeit. HÄB 11:515–518
Wöller W, Kruse J (2009) Übertragungsphänomene erkennen. In: Wöller W, Kruse J (Hrsg) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart, S 185