Die Urologie
Autoren
R. Hofmann

Blasen-Scheidenfistel

Urologie der Frau
Häufigste Ursachen der Blasen-Scheidenfisteln sind vorausgegangene gynäkologische Operationen. In Entwicklungsländern sind Fisteln Folge eines sehr langen Geburtsvorganges mit Drucknekrosen. Die Einteilung erfolgt in einfache sowie komplexe Fisteln, Rezidivfisteln, Harnröhrenbeteiligung, intravaginaler Ureter oder zirkumferentielle Fisteln. Hinsichtlich der operativen Therapie werden tiefe (infratrigonale) und hohe (supratrigonale) Fisteln unterschieden.

Ätiologie und Symptomatik

In den westlichen Ländern ist eine vorausgegangene gynäkologische Operation die häufigste Ursache einer Blasen-Scheidenfistel. In mehr als 75 % der Fälle waren dies Hysterektomien, die wiederum in mehr als 80 % der Fälle wegen benigner Erkrankungen, z. B. Leiomyomen, uterine Blutungen und Endometriosen durchgeführt wurden. Daneben werden Blasen-Scheidenfisteln auch verursacht im Rahmen der Chirurgie maligner Tumoren, durch maligne Tumoren an sich sowie durch Traumata in der Geburtshilfe (8 %). Radiatio (6 %) oder andere Traumata (4 %) sind seltener. Häufig sind es intraoperativ nicht erkannte Läsionen der Blase bei intraoperativer Blutung, die zum Urinom führen. Dieses kann sich dann sekundär am Scheidenstumpf nach einigen Tagen oder Wochen entleeren. Durchgreifende Nähte zur Blutstillung oder beim Verschluss des Scheidenendes können die Blase miterfassen und sekundär zur Fistelbildung führen.
Die meisten Fisteln entstehen in Entwicklungsländern und sind fast ausschließlich Folge eines langen Geburtsvorganges (Coyaji 1991). Dieser kann manchmal 2–3 Tage dauern und führt durch eine Drucknekrose an der anterioren und posterioren Scheidenwand zu vesikovaginalen und vesikorektalen Fisteln. In den Ländern Westafrikas liegt die Kindersterblichkeit während eines solchen prolongierten Geburtsvorganges teilweise bei 95 %. Die Ursache liegt meist in dem sehr jugendlichen Alter der Erstgebärenden. Das weibliche Becken ist bei jugendlichen Frauen noch nicht voll ausgebildet ist, sodass es zum Missverhältnis zwischen Kindskopfgröße und Beckenausgang der jungen Mutter kommt. Sog. Gishin-Inzisionen, d. h. vaginale Inzisionen anterior an der Vaginalwand während der Wehen – gegenüber der sonst üblichen dorsalen Episotomie – sind ebenfalls begünstigend. Venerische Erkrankungen, Verletzungen beim Geschlechtsverkehr und sexueller Missbrauch sind andere häufige Ursachen für Fistelbildung in unterentwickelten Ländern (Dwivedi et al. 2007).
Vaginale Fisteln führen oft zur Stigmatisierung der Frauen sowie zum Ausschluss aus dem Familienverband und dem sozialen Leben.
Symptome der vesikovaginalen Fistel sind permanenter und unwillkürlicher Urinabgang über die Vagina. Postoperativ tritt dies meist erst nach etwa 5–10 Tagen auf, da sich bis dahin eine Koagulationsnekrose oder fehlplatzierte Naht über eine Gewebsnekrose zur Fistelung entwickelt. Bei vorausgegangener Radiatio sind meist Latenzzeiten von 10–20 Jahren möglich.
Wichtig
Weitere Symptome, die mit vesikovaginalen Fisteln verknüpft sind: Stressharninkontinenz, neurogene Blase, Verletzung der Zervix, fäkale Inkontinenz, Osteitis pubis, massive Dermatitis sowie Läsion des Nervus peroneus mit Fußheberschwäche.

Klassifikation

Die vesikovaginalen Fisteln lassen sind in sog. einfache und komplexe Fisteln unterteilen.
Komplexe Fisteln
  • Rezidivfisteln
  • Fisteln mit einem Durchmesser von >3–4 cm
  • Fisteln mit Harnröhrenbeteiligung
  • Fisteln mit vaginaler Vernarbung
  • Multiple oder kombinierte Fisteln
  • Intravaginaler Ureter
  • Zirkumferentielle Fisteln (Harnröhrenabriss)
Hinsichtlich der Operation lassen sich die Fisteln
  • in tiefe, d. h. infratrigonal der Blase in der vorderen Vaginalhälfte und
  • in hohe, d. h. supratrigonal in der hinteren Vaginalhälfte befindliche Fisteln einteilen.
Komplexe Fisteln weisen meist ein deutliches schlechteres operatives Ergebnis auf mit einer postoperativen Inkontinenzrate von 50–100 %:
  • OR (odds ratio, d. h. Risiko) 8,4 bei Harnröhrenbeteiligung,
  • OR 1,3 bei großem Fisteldurchmesser (für jeden Zentimeter),
  • OR 2,4 bei vaginaler Vernarbung,
  • OR 4,1 bei kleiner Blasenkapazität.

Diagnostik

Die klinische Diagnose bezieht sich auf die Lokalisation und die Größe der Fistel (einfache oder komplexe Fistel) sowie auf die Einbeziehung der Harnröhre, Vernarbung und Verengung der Scheide, der Lage der Harnleiter – ein oder gar beide Harnleiter in der Fistel sichtbar – sowie die Beurteilung der Scheidenhinterwand.
Falls inspektorisch die Fistel nicht sicher ist, kann die abgehende Flüssigkeit auf Harnstoff und Kreatinin untersucht werden. Bildgebende Untersuchungen sind meist nicht notwendig, können jedoch – auch aus forensischen Gründen – durchgeführt werden (Zystoskopie, Kolposkopie, Miktionszysturethrogramm [MCU], Ausscheidungsurogramm). Eine MRT (Magnetresonanztomographie) kann manchmal kleine Fisteln nachweisen.
Meist lässt sich mit dem Auffüllen der Blase mit Methylenblau die Fistel zur Scheide gut darstellen. Eine Methylenblaufüllung des Fistelkanales ist wichtig, da gelegentlich auch 2 oder mehrere Fisteln vorliegen können. Mit 3 verschiedenen Tupfern oder gerollten Kompressen, die in den oberen, mittleren oder unteren Scheidenanteil eingebacht werden, lässt sich die Lokalisation der Fistel bei kleinen Fisteln häufig gut darstellen. In die Blase eingebrachtes Methylenblau färbt die entsprechenden Tupfer. Lässt sich keine Färbung auch nach manueller Kompression der Harnblase darstellen, sind die Tupfer jedoch nass, so muss an eine höher gelegene Fistel, z. B. Harnleiter-Vaginalfistel gedacht werden.

Konservative Therapie

Sehr kleine, einfache Fisteln können evtl. vor Ausbildung eines granulierten Kanals durch Dauerkathetereinlage zur Abheilung gebracht werden (2–30 % Erfolgswahrscheinlichkeit).
Kann die Fistel nicht innerhalb weniger Tage verschlossen werden, so ist bei einer konservativen Therapie auf eine perineale Hygiene, gute Hydrierung der Patientin, Sitzbäder, vaginale Östrogen-Creme und evtl. eine antibiotische Therapie zu setzen. Auf eine gute Darmentleerung (evtl. Laxanzien) und Pflege einer entstehenden Dermatitis ist zu achten, jedoch ist eine feuchte und entzündliche Haut bei komplexen Fisteln meist nicht vermeidbar.

Operative Therapie

Wird die Blasenläsion bei einer Operation erkannt, so wird die Blase zweischichtig verschlossen. Postoperativ erkannte Fisteln können zu jedem Zeitpunkt nach OP-Vorbereitung verschlossen werden, günstig hat sich ein Zeitfenster von 2–3 Monaten postoperativ erwiesen.
Unkomplizierte, einfache Fisteln mit vaginaler Operationstechnik können mit hohem Erfolg primär verschlossen werden (>90 % Erfolgsrate). Eine Revisionsoperation weist noch einen Erfolg von 70 % auf, während weitere Operationen <40 % Erfolg haben. Bei komplexen Fällen ist die primäre Erfolgsrate zwischen 40–60 %.
Strahleninduzierte Fisteln sind am schwierigsten zu operieren und schreiten oft fort bzw. treten nach erfolgreicher Operation erneut auf. Gedacht werden sollte auch primär an eine vordere Exenteration und Harnableitung, da ein lokaler Fistelverschluss nicht erfolgversprechend ist.
Für die Operationsstrategie ist zu überlegen, ob ein vaginaler oder abdominaler Zugang favorisiert wird. Es sollten 2–0 resorbierbare Fäden (Polyglactin) Verwendung finden, eine wasserdichte Naht und gegebenenfalls Unterstützungsnähte sind wichtig. Es ist nicht notwendig das Urothel separat zu verschließen, sondern kräftige „Bisse“ in den Detrusor und die Serosa sind entscheidend.
Ein Interponat kann für die Wundheilung gut sein, jedoch kann ein Interponat nicht eine unzureichende Operationstechnik oder die Unmöglichkeit eine wasserdichte Naht zu erreichen ausgleichen.
Cave
Eine präzise Lokalisation, insbesondere einer komplexen Fistel und eine spannungsfreie Naht nach guter Exposition der Fistel sind entscheidender als ein Interponat!

Einfache Fistel, vaginaler Zugang

Die allermeisten Blasen-Scheidenfisteln können von vaginal operiert werden. Vorteile des vaginalen Zuganges sind die geringere operative „Belastung“ der Patientin, eine mögliche Spinalanästhesie, schnellere Mobilisation und kurzer stationärer Aufenthalt der Patientin.
Einfache Fisteln haben einen Durchmesser von <3 cm und keine weitere Organbeteiligung. Die Harnröhre ist intakt. Bei einfachen Fisteln hat die 1. Operation die höchste Erfolgsrate. Wichtig ist eine weite Mobilisation des Gewebes um die Fistel herum, Identifizierung der Ureteren sowie ein spannungsfreier Verschluss. Bei enger oder narbiger Scheide ist evtl. eine Episiotomie notwendig, die schichtweise adäquat verschlossen werden muss. Postoperativ sollte für 10–14 Tage ein Dauerkatheter eingelegt werden.
Die Patientin wird in Steinschnittlage gelagert. Für die Exposition der Fistel sind geeignete Spekula, Traktionsnähte oder der Einsatz eines Wundhakensystems (Scott Retractor) notwendig.
Bei kleinen Fisteln ist intraoperativ die Instillation von Methylenblau intravesikal notwendig, um die Fistelöffnung zu finden. Es kann ein Katheter oder in Bougie in den Fisteltrakt eingeführt werden. Als Nahtmaterial für die Fistel sollten 2–0 oder 3–0 resorbierbare Nähe verwendet werden. Als Zugang eignet sich die sog. Latzko-Inzision, bei der die Fistel umschnitten wird und dann die Vaginalwand zirkumferentiell gut mobilisiert wird (Abb. 1, 2, 3 und 4). Alternativ kann die Fistel auch nach einer horizontalen Inzision an der Fistelbasis dargestellt werden oder nach J-förmiger Inzision und großzügiger Mobilisation der Scheide bis zur lateralen Vaginalwand. Für einen guten Verschluss ist die großzügige Mobilisation der Vaginalwand entscheidend. Es muss sozusagen eine große „Zystozele“ präpariert werden, um einen spannungsfreien Verschluss zu ermöglichen. Das meiste Gewebe lässt sich von distal her mobilisieren. Falls notwendig kann der Retziusraum eröffnet werden.
Einfacher wird die Chirurgie, wenn es gelingt einen kleinen Ballonkatheter oder einen Fogarty-Katheter in die Fistel einzulegen und am Katheter Zug auszuüben. Hierdurch wird die Fistel nach außen gezogen und die Vaginalwand kann leichter präpariert werden. Unterspritzen der Vaginalwand mit Kochsalz hilft die richtige Schicht zu finden.
Wichtig
Es ist nicht notwendig die Fistel zu exzidieren. Durchgreifende feste Nähe durch das Urothel und den Detrusor sind wichtig, ebenso wie die absolut spanungsfreie und wasserdichte Naht.
Postoperativ sollte ein Dauerkatheter für 10–14 Tage eingelegt werden. Wegen des größeren Innendurchmessers ist ein Silikonkatheter zu bevorzugen. Eine ausreichende Hydrierung der Patientin zur Vermeidung von Hämaturie und Koagelbildung ist wichtig. Die Antibiotikagabe perioperativ ist ausreichend (Gifford RR. 1971, Stöckle M. et al 1997, Dmochowski R. 2002).

Komplexe Fistel, vaginaler Zugang

Komplexe Fisteln können ebenfalls von vaginal verschlossen werden, jedoch sind sie meist groß (>3–4 cm) und treten mit Harnröhrenbeteiligung auf. Bei Harnröhrenbeteiligung ist meist mit einer postoperativen Stressharninkontinenz zu rechnen. Bei einer komplexen Fistel ist es ratsam meist 2–3 Wochen nach der Verletzung zu warten, um das Ausmaß der Begleitverletzungen zu beurteilen.
Die Prinzipien des Fistelverschlusses sind ähnlich wie bei der einfachen Fistel, wobei auf eine ausreichende Harnröhrenlänge zu achten ist und gegebenenfalls eine autologe Schlinge um die Harnröhre gelegt werden sollte.
Liegt eine Harnröhrenbeteiligung vor, ist eine sorgsame Rekonstruktion notwendig. Als Schlinge wird ein Faszienzügel aus der Rektusfaszie, der Faszie des M. tensor fasciae latae oder, falls vorhanden, eine suburethrale fibromuskuläre Schlinge verwendet. Hierzu wird bilateral Gewebe von der lateralen Vaginalwand mobilisiert, das gut vaskularisiert ist. Zwei lange Streifen werden über die Mittellinie gebracht und vernäht und stellen eine gute Unterstützung der mittleren Harnröhre dar.
Cave
Eine synthetische Schlinge ist kontraindiziert.
Wichtig ist der Verschluss in 2 Schichten, wobei sich die Nahtreihen möglichst nicht überlappen sollten. Für komplexe Fisteln ist eine Interposition eines Flaps ratsam. Dabei können als Interponat verwendet werden:
  • Fett-Bindegewebslappen (Martiuslappen),
  • labialer Rotationslappen,
  • myokutaner Lappen (Gracilis-Flap),
  • vaginaler Flap,
  • peritonealer Flap

Martiuslappen

Der Martiuslappen ist der am leichtesten zu Verfügung stehende Interpositionslappen für die vaginale Chirurgie. Es ist ein Fett-Bindegewebslappen, der eine duale Blutversorgung aus der externen und internen A. pudenda aufweist.
In der großen Schamlippe wird ein Längsschnitt durchgeführt und das labiale Fett von medial und lateral präpariert (Abb. 5, 6, 7 und 8). Der vaskularisierte Lappen wird meist von anterior her mobilisiert, sodass von dorsal kommend die pudendale Gefäßversorgung aufrecht erhalten wird. Von der großen Labie aus wird ein Tunnel teils scharf, teils stumpf zur Vagina hin präpariert und der Lappen dorthin gezogen. Der Fett-Bindegewebslappen wird vor die verschlossene Fistel gelagert und an der Blasen- bzw. Vaginalwand fixiert. Die Vaginalwand wird darüber verschlossen (Hofmann R. 2014, Lee RA. 1992).
Ist es zu einem Harnröhrenverlust (bei etwa 5 % aller Patientinnen) gekommen, so sollte eine Neourethra konstruiert werden. Diese kann aus Haut und Bindegewebe oder Vaginalgewebe gebildet werden. Möglicherweise muss ein Gracilis-Lappen zur Bildung einer Neourethra oder Blasenvorderwand Verwendung finden. Auf jeden Fall sollte als zusätzliches Graft ein Martiuslappen gebildet werden und eine suburethrale Schlinge aus autologem Material (Faszie oder Vaginalwand).
Ein Sonderfall ist ein zirkumferentieller Harnröhren defekt (Abriss). Wichtig ist, dass die Harnröhrenlänge erhalten wird oder wieder neu konstruiert wird, um die Kontinenz zu erhalten oder zu verbessern. Eine weite Exposition zum Auffinden von Geweberesten vor der Symphyse ist wichtig. Die Blase muss mobilisiert werden, um den Blasenhals mit dem Harnröhrenstumpf zu verbinden.
Wichtig
Ein Support der Harnröhre ist für die Kontinenz wichtig:
  • entweder Naht an die Symphyse oder den Arcus pubis,
  • Bildung einer Schlinge aus fibromuskulärem Gewebe von der Seite der Urethra,
  • autologes Material (Faszie).
Eine relative Kontraindikation für die Fistelchirurgie ist eine sehr enge oder vernarbte Vagina und/oder eine vorausgegangene Radiotherapie.

Abdominaler Zugang

Obwohl der vaginale Zugang meist ausreichend ist, ist es gelegentlich notwendig bei hohen Fisteln oder der Notwendigkeit ein Interponat einzubringen, einen abdominalen Zugang zu wählen. Dies kann evtl. auch laparoskopisch oder roboterassistiert laparoskopisch erfolgen. Der Vorteil des abdominalen Zugangs ist die leichtere Erreichbarkeit eines Flaps (Omentum) sowie ein geringes Risiko die Scheide zu verkürzen. Mit einem abdominalen Zugang kann gleichzeitig eine Augmentationszystoplastik oder ein Harnleiterfistelverschluss erfolgen.
Als Fistel-Interponat eignet sich hier hauptsächlich das Omentum. Ist dies nicht vorhanden oder nicht mobilisierbar, so können Verwendung finden:
  • Peritonealflap,
  • Appendix epiploica am Sigma,
  • Fibrinkleber.
Der Zugang kann entweder durch eine Pfannenstiel- oder Mittellinieninzision erfolgen und intra- oder extravesikal erfolgen. Es empfiehlt sich die Harnleiter mit Ureterenkathetern für 10–14 Tage zu schienen. Die Fistel wird umschnitten, und wenn notwendig die Blase bis zur Fistel hin geteilt. Nach Fistelexzision erfolgt wieder ein zweitschichtiger Blasenverschluss und die Interposition eines gestielten Omentum-Flaps zwischen Blase und Scheide (Raz 1992).

Omentum-majus-Interponat (sog. Netzplombe)

Der Omentumlappen wird von der großen Kurvatur des Magens abpräpariert und laterokolisch bis ins kleine Becken gezogen. Liegen große Fisteln oder radiogen bedingte Fisteln vor, gelingt es gelegentlich gar nicht diese Fisteln ohne Spannung zu verschließen, sodass dann lediglich ein Omentum-Interponat zwischen Vagina und Blase eingelegt wird. Ist auch diese Trennung der Schichten zwischen Blase und Vagina nicht möglich, so wird der Vaginaldom eröffnet und das Netz in die Scheide eingeführt. Es wird bis zur Vulva vorgezogen und dort fixiert.

Urethrovaginale Fistel

Eine urethrovaginale Fistel sollte immer chirurgisch versorgt werden. Hierbei ist insbesondere auf die Vermeidung einer Verkürzung der Harnröhre zu achten und immer ein Interponat zu verwenden, z. B. ein Martiuslappen (Bowning A. 2007, Hinman F. 1989).
Eine Neourethra zur Verlängerung der noch bestehenden Urethra oder zum weitgehenden Ersatz kann gebildet werden durch
  • einen lateralen Vaginalflap,
  • einen bogenförmigen sog. Advancement- Flap oder
  • einen Flap aus der kleinen Schamlippe.
Zum Zeitpunkt der Fistelchirurgie sollte immer eine autologe Schlinge zur Vermeidung oder wenigstens Verbesserung der Kontinenz eingesetzt werden.

Zusammenfassung

  • Blasen-Scheidenfisteln: einfache Fisteln oder komplexe Fisteln (Rezidivfisteln, Fisteln mit einem Durchmesser >3–4 cm, Harnröhrenbeteiligung, vaginale Vernarbung, intravaginaler Ureter, komplette Harnröhrenabrisse (zirkumferentielle Fisteln).
  • Westliche Länder: vorausgegangene gynäkologische Operation häufigste Ursache, meist Hysterektomie, davon mehr als 80 % bei benigner Indikation (Leiomyome, uterine Blutung, Endometriose). Zweithäufigste Ursache: chirurgische Eingriffe bei malignen Tumoren, maligne Tumoren an sich, Traumata in der Geburtshilfe (8 %), Radiatio (6 %), sonstige Traumata (4 %). Häufig Urinom infolge intraoperativ nicht erkannter Läsionen der Blase bei intraoperativer Blutung, dann Entleerung des Urinoms nach Tagen oder Wochen sekundär am Scheidenstumpf.
  • Entwicklungsländer: sehr viel mehr auftretend, fast ausschließlich Folge eines langen, nicht selten 2–3 Tage dauernden Geburtsvorgangs; als Folge Drucknekrose an anteriorer und posteriorer Scheidenwand, Ausbildung vesikovaginaler und vesikorektaler Fisteln. Begünstigend auch sog. Gishin-Inzisionen, d. h. vaginale Inzisionen anterior an der Vaginalwand während der Wehen (statt dorsaler Episiotomie) sowie venerische Erkrankungen, Verletzungen beim Geschlechtsverkehr, sexueller Missbrauch.
  • Symptomatik: permanenter und unwillkürlicher Urinabgang, postoperativ meist erst nach einigen Tagen (5–10 Tage) auftretend, wenn sich Koagulationsnekrose oder fehlplatzierte Naht zur Gewebenekrose und Fistelung entwickelt; bei vorausgegangener Radiatio Latenzzeiten von 10–20 Jahren möglich; weitere Symptome: Stressharninkontinenz, neurogene Blase, Verletzung der Zervix, fäkale Inkontinenz, Osteitis pubis, massive Dermatitis, Läsion des N. peroneus mit Fußheberschwäche.
  • Operative Therapie: Unterscheidung zwischen tiefe/infratrigonale Fistel der Blase der vorderen Vaginalhälfte und hohe/supratrigonale Fistel der oberen Vaginalhälfte.
  • Komplexe Fisteln: meist schlechteres Outcome postoperativ, Inkontinenzrate von 50–100 %. Interponat (z. B. Martiuslappen) wichtig, kann jedoch unzureichende operative Technik oder Unmöglichkeit einer wasserdichten, spannungsfreien Naht nicht ausgleichen.
Literatur
Browing A (2007) Obstetric fistula: clinical considerations in the creation of a new urethra and the management of a subsquent pregnanacy. Int J Gynaecol Obstet 99(Suppl 1):94–97CrossRef
Coyaji BJ (1991) Maternal mortality and morbidity in the developing countries like India. Indian J Matern Child Health 2(1):3–9PubMed
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Dwivedi US, Vyas N, Rao MP, Trivedi S, Singh PB (2007) A decades experience with vesico vaginal fistula in India. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:39–42CrossRefPubMed
Gifford RR (1971) J. Marion Sims (1813–1883) and the vesico-vaginal fistula. JSC Med Assoc 67(6):271–275
Hinman F (1989) Urethra reconstruction. In: Hinman F (Hrsg) Atlas of urologic surgery. Saunders, Philadelphia, S 165–232
Hofmann R (2014) Operationen an der Urethra. In: Hofmann R, Wagner U (Hrsg) Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau, Springer Verlag, Berlin/Heidelberg
Hofmann R, Wagner U (2015) Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg
Lee RA (1992) Atlas of gynecologic surgery. Saunders, Philadelphia
Raz S (1992) Atlas of transvaginal surgery. Saunders, Philadelphia
Stöckle M, Steinbach F, Fisch M, Hohenfellner R (1997) Vesikovaginalfisteln- abdominaler Zugangsweg. In: Hohenfellner R (Hrsg) Ausgewählte urologische OP-techniken. Thieme, Stuttgart, S 3.49–3.58