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Die Urologie
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Publiziert am: 10.09.2022

Blasen- und Harnröhreninfektionen

Verfasst von: Winfried Vahlensieck
Zystitis und Urethritis stellen die häufigsten urologischen Entzündungen dar. Charakteristische Symptome wie Algurie, Pollakisurie und urethraler Fluor führen zu der Verdachtsdiagnose. Neben gängigen Erregern wie gramnegativen Enterobacteriaceae bei Zystitis oder Erregern von Geschlechtskrankheiten bei der Urethritis muss, insbesondere bei therapierefraktären oder häufig rezidivierenden Verläufen auch an komplizierende Kausalfaktoren oder seltenere Entitäten gedacht werden. Eine asymptomatische Bakteriurie muss nur bei Schwangeren oder vor Operationen saniert werden. Eine unkomplizierte Zystitis wird bei Frauen mit einer Kurzzeittherapie behandelt. Nach der Sanierung von Kausalfaktoren wie Fisteln zum Genitaltrakt oder einer subvesikalen Obstruktion kann sich die Entzündungsneigung verlieren. Bei häufigen Rezidiven einer unkomplizierten Zystitis können diese durch eine antibiotische oder nicht antibiotische (Impfungen, Östrogene, Mannose, Phytotherapeutika) Langzeitprophylaxe in ihrer Häufigkeit verringert werden.

Einführung

Definitionen

Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis, ZY) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome auf den unteren Harntrakt beschränken, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie oder Schmerzen oberhalb der Symphyse (Wagenlehner et al. 2017).
Eine ZY wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion (HWI) bzw. gravierende Komplikationen begünstigen (Kranz et al. 2020; Wagenlehner et al. 2017).
Bei einer infektiösen Zystitis werden pathogene Erreger (Bakterien, Pilze, Viren oder Parasiten) in relevanter Keimzahl im Urin gefunden. Zu berücksichtigen ist, dass Urin und Wand der gesunden Harnblase nicht steril sind, sondern ein lokales Mikrobiom aufweisen, dass sich mit der Routinebakteriologie meist nicht nachweisen lässt. Hier können Verschiebungen der verschiedenen Species möglicherweise Symptome im unteren Harntrakts auslösen (Magistro et al. 2020; Yıldırım et al. 2020). Darüber hinaus können auch andere Noxen (z. B. Drogen, Bestrahlung oder Chemotherapeutika) Entzündungen der Harnblase verursachen. Außerdem gibt es erregerspezifische (z. B. bei Tuberkulose oder Bilharziose) und besondere histologische Formen einer Zystitis, z. B. Cystitis cystica oder Cystitis emphysematosa.

Epidemiologie

Die Inzidenz einer unkomplizierten infektiösen ZY steigt mit dem Alter an und liegt durchschnittlich bei ca. 5 %, die Prävalenz abhängig vom Alter bei bis zu 50 %. Die Häufigkeit der ZY ist bei Frauen, außer im 1. Lebensjahr und im Senium, höher als bei Männern. ZY treten in der Schwangerschaft gehäuft auf (Bonkat et al. 2020; Kunin 1997; Wagenlehner et al. 2017).

Pathogenese

Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen vor allem folgende Faktoren das Risiko für eine HWI (Wagenlehner et al. 2017):
  • zeitnaher Geschlechtsverkehr,
  • Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden,
  • HWI in der Anamnese,
  • jugendliches Alter bei 1. HWI,
  • HWI in der Familienanamnese.
Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig mit einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute assoziiert ist. Eine Änderung des pH-Wertes und eine verminderte Besiedelung durch Laktobazillen führen zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht. Nach einer amerikanischen epidemiologischen Untersuchung kann bei postmenopausalen, nicht diabetischen Frauen mit 6,7 Episoden einer HWI pro 100 Personenjahren gerechnet werden (Boyko et al. 2005).

Patientengruppen

Folgende Patientengruppen mit unkomplizierten HWI sollten hinsichtlich Diagnostik und Therapie entsprechend der S3-Leiltinie der AWMF zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen unterschieden werden (Wagenlehner et al. 2017):
  • ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe),
  • ansonsten gesunde Schwangere,
  • ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause,
  • ansonsten gesunde jüngere Männer,
  • ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage.
Im Folgenden werden Symptomatik, Diagnostik, Differenzialdiagnosen, Therapie und Prophylaxe von asymptomatischer Bakteriurie, (un-)komplizierter ZY, interstitieller Zystitis (IC), abakterieller ZY und Urethritis dargestellt.

Symptomatik

Bei allen Patientinnen, bei denen eine ZY bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, muss eine gründliche Anamnese von Symptomen, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden, z. B. Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang bis hin zur Dranginkontinenz, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz, Makrohämaturie, suprapubischer Schmerz, Geruch und/oder Trübung des Urins, frühere HWI, Schwangerschaft, Analgetikaabusus, auffälliger pathologischer Fluor vaginalis oder vaginale Irritation sowie Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (Wagenlehner et al. 2017).

Diagnosestellung und Fragebögen

Die Diagnosestellung einer unkomplizierten ZY auf der Basis eines Algorithmus ist möglich (Wagenlehner et al. 2017).
Der validierte ACSS (acute cystitis symptom score) Fragebogen ermöglicht alleine aufgrund klinischer Kriterien mit hoher Sicherheit (Spezifität und Sensitivität jeweils etwa 90 %) die Diagnose einer unkomplizierten ZY. Außerdem können der Schweregrad der Beschwerden eingeschätzt, der Effekt einer Therapie messbar gemacht und der Verlauf beobachtet werden (siehe Abb. 1). Der ACSS ist urheberrechtlich geschützt (Alidjanov et al. 2014, 2015, 2017; Wagenlehner et al. 2017).

Diagnostik

Allgemeines und körperliche Untersuchung

Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist sowie immer bei Männern und Schwangeren, sollte eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen. Inwieweit bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause oder bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage bei Rezidiven zusätzliche diagnostische Maßnahmen, z. B. körperliche Untersuchung oder eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur, erforderlich sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt. Hier sollte wie bei Frauen in der Prämenopause verfahren werden: Untersuchung bei Erstkontakt, bei Rezidiven optional – insbesondere bei geänderter Symptomatik. Bei Männern erfolgt auch immer eine rektale Palpation zum Ausschluss einer (Begleit-)Prostatitis (Wagenlehner et al. 2017).

Urin

Der Goldstandard zur Diagnose einer HWI ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinuntersuchung (Leukozyturie, Nitriturie, Hämaturie im Teststreifen, ggf. Urinmikroskopie) einschließlich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung.
Das bislang übliche Kriterium zur mikrobiologischen Diagnose einer HWI beinhaltet den Nachweis einer Erregerzahl von >105 KBE/ml (KBE, koloniebildende Einheiten) von typischen Uropathogenen (Kasssche Zahl). Erregerzahlen von 103–104 KBE/ml können bei entsprechenden klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein, vorausgesetzt, es handelt sich um Reinkulturen (d. h. nur eine Art von Bakterien) typischer Uropathogene. Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. Deshalb sollten Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten so angelegt werden, dass bereits Erregerzahlen von 102 KBE/ml sicher (mindestens 10 identische Kolonien) abgelesen werden können (Wagenlehner et al. 2017).
Bei Schwangeren und bei ansonsten gesunden jüngeren Männern sollte immer eine Urinkultur angelegt werden.
Ist anhand der Anamnese eine Pyelonephritis (PN) und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, kann bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen mit Rezidiven in der Prämenopause aufgrund typischer, akuter Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis eine unkomplizierte akute ZY angenommen werden (siehe 2.1). Auf eine Urinuntersuchung und weitergehende Diagnostik kann verzichtet werden.
Cave
Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet. Selbst der Einsatz niedrigschwelliger Testinstrumente wie Urinteststreifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhöhen.
Bei Verdacht auf eine Urethritis soll beim Mann eine Urethritisdiagnostik (Abschn. 11) durchgeführt werden. Urinkulturkontrollen sind bei fehlender Besserung nach 3 Tagen, bei unerwartet schwerem Verlauf und 5–9 Tage (frühestens 3 Tage) nach Behandlungsende bei Beschwerdepersistenz und Behandlungsnotwendigkeit einer asymptomatischen Bakteriurie (präoperativ, bei Schwangeren) durchzuführen (Wagenlehner et al. 2017).

Blutlabor

Eine Bestimmung von Laborparametern aus dem Blut ist bei ZY nur in Ausnahmefällen (Zeichen der Systeminfektion, z. B. bei eitriger ZY) erforderlich.

Bildgebende Verfahren

Sonographie
Bei unkompliziertem Verlauf ist sie nicht nötig. Bei häufigen Rezidiven und kompliziertem Verlauf der ZY kann sie einen erhöhten Restharn oder Veränderungen in der Harnblase (z. B. Tuberkuloseherde, echoreiche Blasenwandherde bei Bilharziose, Harnsteine, Harnblasentumoren oder Luft bei Fisteln zum Gastrointestinaltrakt) nachweisen (Abb. 2).

Uroflowmetrie

Eine Uroflowmetrie kann eine relevante Obstruktion als (Mit-)Ursache von HWI ausschließen oder nachweisen.

Konventionelle Röntgenverfahren

Zum Ausschluss einer vesikoureteralen Insuffizienz (Reflux) oder einer Harnröhrenstriktur bzw. weiteren entzündungsbegünstigenden Veränderungen der Harnröhre (Harnröhrendivertikel, Veränderungen der Cowper-Drüsen) kann eine retrograde Urethrozystographie durchgeführt werden.
Eine Miktionszystographie hilft, eine neurogene Blasenentleerungsstörung, erhöhten Restharn (Standardmethode jedoch Sonographie), einen vesikoureterorenalen Reflux oder eine Fistel zur Harnblase bzw. eine Verletzung (Kontrastmittel-Extravasat) als Ursache einer komplizierten ZY festzustellen.

Schnittbildverfahren, nuklearmedizinische Verfahren

Bei komplizierten oder unklaren Verläufen kann man mit Schnittbildverfahren (Computertomographie, Positronen-Emissionstomographie mit CT (CT, PET-CT)), Kernspintomographie (MRT), oder einer Entzündungsszintigraphie ggf. schwer zu detektierende Entzündungsursachen wie Harnröhrendivertikel oder paraurethrale Abszesse feststellen (Vahlensieck 2014b).

Urethrozystoskopie

Die routinemäßige Zystoskopie ist bei ansonsten gesunden Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen nicht angezeigt. Bei unklarer Situation bzw. Verdacht auf subvesikale Obstruktion, Blasentumor oder Steine kann sie jedoch indiziert sein (Wagenlehner et al. 2017).

Urodynamische Untersuchung

Zum Ausschluss für die Genese rezidivierender HWI relevanter Funktionsstörungen wie Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder überaktive Blase kann in Einzelfällen eine urodynamische Untersuchung erforderlich werden.

Differenzialdiagnosen

Bei nicht eindeutiger Klinik, untypischen Beschwerden, nicht schlüssiger Urinuntersuchung einschließlich negativer Urinkultur sollten frühzeitig andere Diagnosen in Erwägung gezogen werden. Da die Beschwerden bei einer unkomplizierten ZY nur kurz bestehen, sind differenzialdiagnostische Überlegungen vor allen bei häufigen Rezidiven oder einer Symptompersistenz trotz steriler Urinkultur anzustellen (Vahlensieck et al. 2005).
Differenzialdiagnosen der (rezidivierenden) Zystitis
1.
Urologische Ursachen
  • Interstitielle Zystitis
  • Strahlenzystitis
  • Chemozystitis
  • Mit der Routinebakteriologie nicht erfassbare Erreger
  • Funktionsstörungen
  • Urologische Tumoren
  • Harnsteine
 
2.
Ursachen aus anderen Fachgebieten
  • Gynäkologische Ursachen
  • Orthopädische Ursachen
  • Ursachen im Bereich des (Magen-)Darmtrakts
  • Psychische Ursachen
 

Asymptomatische Bakteriurie

Eine klinisch symptomatische HWI wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden. Der Begriff asymptomatische HWI sollte nicht verwendet werden. Eine asymptomatische Bakteriurie findet sich häufig bei Routineuntersuchungen von ansonsten gesunden, nicht schwangeren und schwangeren Frauen. Sie gilt bei Frauen erst nach Durchführung zweier Mittelstrahlurinkulturen als bestätigt, da bei nur einer Kultur bis zu 40 % falsch positiv ausfallen. Bei Altenheimbewohnerinnen beträgt die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie 25–50 %. Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert bei diesen Gruppen und bei ansonsten gesunden Diabetikern und jüngeren Männern, außer bei Schwangeren und vor urologischen Interventionen, keine Behandlung. Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren oder schwangeren Frauen ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben. Bei Schwangeren wird alle 4 Wochen ein Urinteststreifentest durchgeführt, der bezüglich des Vorliegens einer asymptomatischen Bakteriurie nicht aussagefähig ist. Inwieweit bei Schwangeren aber immer ein Screening und bei positivem Befund auch die Behandlung einer ASB erforderlich ist, wurde durch neuere Untersuchungen in Frage gestellt (Kazemier et al. 2015). Es scheinen aber Zusammenhänge zwischen asymptomatischen Bakteriurien in der Schwangerschaft und vermehrten Pyelonephritiden zu bestehen. Deshalb kann zumindest bei Risikoschwangeren (Zustand nach Frühgeburt oder später Fehlgeburt, Zustand nach Pyelonephritis) eine Urinkultur zur Diagnostik und Therapie der asymptomatischen Bakteriurie sinnvoll sein. Die Erregereradikation soll dann mit einer weiteren Urinkultur nach der Therapie verifiziert werden (Wagenlehner et al. 2017).

Akute unkomplizierte Zystitis

Eine unkomplizierte ZY wird angenommen, wenn die oben genannten Voraussetzungen vorliegen (Abschn. 1.1). Betroffen werden bestimmte Patientengruppen (Abschn. 1.4).
Es scheinen Zusammenhänge zwischen HWI in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit, reduziertem Geburtsgewicht, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie zu bestehen.
In der Regel sind HWI bei Männern kompliziert. Es finden sich bei jüngeren Männern jedoch auch gelegentlich akute Episoden von unkomplizierten HWI. Die Diagnose einer unkomplizierten ZY beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig.
Wichtig
HWI bei Männern bedürfen immer einer differenzierten Abklärung.
HWI bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern. Bei einer instabilen Stoffwechselsituation und bei manifesten diabetischen Spätkomplikationen sind Harnwegsinfektionen als kompliziert zu werten. Ist anhand der Anamnese (Abschn. 2) eine PN und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, sollte auch bei ansonsten gesunden diabetischen Frauen mit stabiler Stoffwechsellage (HbA1c <7,5 %, keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie) aufgrund typischer, akuter Beschwerden, wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, eine unkomplizierte akute ZY angenommen werden (Wagenlehner et al. 2017).

Therapie

Die Behandlung einer unkomplizierten ZY alleine auf der Basis eines Algorithmus ist möglich (Wagenlehner et al. 2017).
Therapieziele der Behandlung einer ZY sind:
  • rasche Symptomfreiheit,
  • Reduzierung der Morbidität und von Kollateralschäden,
  • Reinfektionsprophylaxe.

Antibiotische Therapie der Zystitis

Bei unkomplizierter ZY sind diese Ziele mit einer oralen antibiotischen Kurzzeittherapie realisierbar (siehe Tab. 1).
Tab. 1
Antibiotische Therapie der unkomplizierten Zystitis (Wagenlehner et al. 2017)
Substanz
Tagedosierung
Dauer
Mittel der 1. Wahl
Fosfomycintrometamol
3000 mg, 1-mal
1 Tag
Nitrofurantoin
50 mg 4-mal täglich
7 Tage
Nitrofurantoin RT
100 mg 2-mal täglich
5 Tage
Nitroxolin
250 mg 3-mal täglich
5 Tage
Pivmecilllinam
400 mg 2-mal täglich
3 Tage
Trimethoprim*
200 mg 2-mal täglich
3 Tage
Nicht Mittel der 1. Wahl
Cefpodoximproxetil
100 mg 2-mal täglich
3 Tage
Ciprofloxacin
250 mg 2-mal täglich
3 Tage
Cotrimoxazol
160/800 mg 2-mal täglich
3 Tage
Levofloxacin
250 mg 1-mal täglich
3 Tage
Norfloxacin
400 mg 2-mal täglich
3 Tage
Ofloxacin
200 mg 2-mal täglich
3 Tage
RT Retardform (makrokristalline Form)
*nicht erste Wahl bei E. coli Resistenz > 20 %
Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgenden Kriterien zu berücksichtigen:
  • individuelles Risiko des Patienten,
  • Vorbehandlung mit Antibiotika,
  • Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit,
  • Effektivität der antimikrobiellen Substanz,
  • Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten (Kollateralschaden),
  • Auswirkung auf die Allgemeinheit (epidemiologische Auswirkungen),
  • Nebenwirkungen.
Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft und vor einer geplanten urologischen Intervention die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden. Bei allen anderen Patientengruppen ist eine Therapieerfolgskontrolle bei symptomlosen Patienten nicht erforderlich (Wagenlehner et al. 2017).

Abwartendes Vorgehen/Placebotherapie

Bei älteren Studien zur Therapie der unkomplizierten ZY kam es unter Placebo im Vergleich zu Standardantibiotika nach 1 Woche zu einer klinischen Heilung bei 28–51 % der Patientinnen und zu einer mikrobiologischen Sanierung bei 15–41 % (Christiaens et al. 2002; Ferry et al. 2004). 37 % der Patientinnen mit unkomplizierter ZY waren in einer Studie initial bereit, auf eine antibiotische Therapie zu verzichten. Nach 1 Woche waren 71 % der Patientinnen ohne Antibiotikaeinsatz gebessert oder geheilt. Insgesamt wurden mindestens 10 % Antibiotika eingespart (Knottnerus et al. 2013). Eine Pyelonephritis wurde bei diesen Vorgehensweisen nur sehr selten oder gar nicht beobachtet (0,0–2,6 %) (Christiaens et al. 2002; Knottnerus et al. 2013). Nach diesen Daten kann ausgesuchten Patientinnen mit unkomplizierter ZY ein abwartendes Vorgehen mit jederzeitigem Wechsel auf eine antibiotische Therapie bei Bedarf angeboten werden.

Therapie mit Analgetika

Neben anderen Nicht-Antibiotika haben auch einige NSAR wie Acetylsalicylsäure und Diclofenac in vitro und in vivo bakterienhemmende Effekte (Mazumdar et al. 2006). In klinischen Studien am Menschen wurde bisher Ibuprofen und Diclofenac mit Standardantibiotika bei unkomplizierter Zystitis der Frau verglichen. Im Vergleich zu Ciprofloxacin war die Symptombesserung (Algurie, Pollakisurie) unter Ibuprofen ähnlich gut. 33 % in der Ibuprofengruppe wechselten zu Antibiotika (Bleidorn et al. 2010). Unter Ibuprofen versus Fosfomycin wechselten 31,1 % (75/241) der Patienten in der Ibuprofengruppe zu einem Antibiotikum. Die Beschwerden dauerten im Durchschnitt unter Ibuprofen einen Tag länger. In der Ibuprofengruppe traten 2,1 % (5/241) Pyelonephritisfälle auf, in der Fosfomycingruppe 0,4 %. Die Patienten mit Pyelonephritis im Verlauf wiesen einen höheren initialen Symptomscore auf (Gágyor et al. 2015).
Bei Vik et al. lag die klinische Heilungsrate am Tag 4 der Studie bei 38,7 % nach Ibuprofen und bei 73,6 % nach Pivmecillinam. 47 % der Ibuprofengruppe erhielten innerhalb von 4 Wochen ein Antibiotikum. 4 % in der Ibuprofengruppe (7/194) und kein Patient in der Pivmecillinamgruppe erlitten eine Pyelonephritis (Vik et al. 2018).
Nach drei Tagen trat unter Diclofenac bei 54 % und unter Norfloxacin bei 80 % eine Symptombesserung auf. Im Verlauf der Studie benötigten 62 % der Diclofenacgruppe ein Antibiotikum. Bis zum 30. Tag der Studie traten unter Diclofenac 5 % Pyelonephritiden (6/120) und unter Norfloxacin keine auf (Kronenberg et al. 2017).
Bei den Nebenwirkungen ist insbesondere auch auf das Risiko einer NSAR induzierten Chemozystitis zu achten, die häufig durch Tiaprofen, aber auch andere NSAR ausgelöst werden kann (Henley et al. 1997) (siehe Tab. 2).
Tab. 2
Therapie der unkomplizierten Zystitis der Frau mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) (Bleidorn et al. 2010; Gágyor et al. 2015; Henley et al. 1997; Kronenberg et al. 2017; Mazumdar et al. 2006; Pergialiotis et al. 2012; Vik et al. 2018)
Acetylsalicylsäure, Diclofenac
in vitro bakteriostatisch
Ibuprofen (3 Studien), Diclofenac (1 Studie)
gegen AB getestet (CIP,FOS,NOR,PIV)
Tiaprofen
cave Chemozystitis
Pyelonephritis
NSAR 2,1–7,0 % (AB 0,0–1,0 %),
Symptomscore hoch, PN-Rate hoch (Gágyor et al. 2015)
AB-Einsparung
38–69 %, bis 4. Woche
AB-Antibiotikum, CIP-Ciprofloxacin, FOS-Fosfomycin, NOR-Norfloxacin, PIV-Pivmecillinam, PN-Pyelonephritis

Therapie mit Phytotherapeutika

Bei der Phytotherapie von Harnwegsinfektionen können bestimmte Heilpflanzen aquaretische, spasmolytische, analgetische, antiphlogistische, direkte antiinfektiöse und die Zelladhäsion blockierende Wirkungen aufweisen (Naber et al. 2019, 2020; Vahlensieck und Scheffer 2021).
In einer älteren kontrollierten Studie fanden sich unter einer Therapie mit Bärentraube, Birke und Goldrute vergleichbare Ergebnisse zur antibiotischen Therapie der unkomplizierten ZY (Beeko et al. 1983).
Bei einer prospektive Kohortenstudie mit 479 Patienten mit akuter unkomplizierter ZY war eine Therapie mit Kapuzinerkresse und Meerrettich (n = 346) gegenüber Standard-Antibiotika (n = 144) nicht unterlegen (Nicht-Unterlegenheitsgrenze 15 %). Das Phytopharmakon war zudem signifikant besser verträglich (Goos et al. 2006).
Eine Mischung aus Tausengüldenkraut, Liebstöckel und Basilikum war bei unkomplizierter ZY über 7 Tage der Behandlung mit 1 × 3 g Fosfomycin bezüglich einer zusätzlichen Antibiotikatherapie und dem Rückgang der Symptome nicht unterlegen (Wagenlehner et al. 2018).
Eine Mischung aus Goldrute, Hauhechel und javanischem Katzenbart reduzierte die Symptome bei unkomplizierter ZY statistisch signifikant besser als Placebo und führte zu einem statistisch signifikant geringeren Antibiotikaverbrauch gegenüber Placebo (Vahlensieck et al. 2019) (Tab. 3).
Tab. 3
Charakteristika der Phytotherapie bei Zystitis
Vorteile
Oft nebenwirkungsarm
Pflanzengemische oft effektiver als Einzelsubstanzen
Oft preisgünstig
Kollateralschäden verringert (Mikrobiomschäden, Resistenzdruck)
Hohe Akzeptanz seitens der Patienten ➔ bessere Compliance?
Nachteile
Längere Therapiedauer
Dauer der Symptome verlängert? (z. T. bei Phytotherapie auch nicht zutreffend)
Pyelonephritisrate 0,0–1,5 %, (unter Antibiotikatherapie 0,0–0,4 %)

intravesikale antiinfektiöse Therapie

Bisher wurden intravesikale Antibiotikainstillationen nur bei intravenös toxischen Reserveantibiotika und Multiresistenzen oder bei neurogenen Harnblasenentleerungsstörungen mit Notwendigkeit des regelmäßigen Einmalkatheterismus eingesetzt, wenn andere Therapien versagt hatten. Hierzu wurden vorzugsweise Aminoglykoside oder Colistin eingesetzt (Volkow-Fernández et al. 2012; Huynh und Morgan 2011). In den letzten Jahren erfolgten auch nicht placebokontrollierte Studien zur Instillationstherapie bei rezidivierenden unkomplizierten und komplizierten ZY mit multiresistenten Erregern und in der Postmenopause. Die Instillationen erfolgten dabei einmal täglich abends durch die Patienten selbst und einmal 2× wöchentlich in den Arztpraxen. Dabei wurden 80 mg Gentamicin in 20 oder 60 ml physiologischer Kochsalzlösung oder 80 mg Tobramycin in 100 ml physiologischer Kochsalzlösung verwendet. Infektionsrezidive und Multiresistenzen waren dabei in beiden Studien rückläufig. Bei generell guter Verträglichkeit der Instillationen ist an das Risiko einer Resistenzentwicklung zu denken (Chernyak und Salamon 2020; Stalenhoef et al. 2019).
Falls systemisch wirksame Antimykotika nicht eingesetzt werden können oder sollen, kann eine intravesikale Irrigation über einen Spüldauerkatheter mit 50 mg Amphotericin in 1 l sterilem Wasser oder 5 %iger Dextrose (Konzentration 0,05 mg/ml) über 24 Stunden (42 ml/h) erfolgen. Die Infusionsflasche sollte dabei in Aluminiumfolie eingewickelt werden, da Amphotericin lichtempfindlich ist. Durch intravesikale Irrigation mit Amphotericin kann eine Fungurie in 50–92 % beseitigt werden. Ein Erfolg ist nur bei auf die Schleimhaut beschränkter Besiedlung mit Pilzen zu erwarten (Jacobs et al. 1994; Vahlensieck und Lenk 2005).
Die möglicherweise zu den Antibiotika und Antimykotika vergleichbar effektive Alternative der Spülung mit verdünnter PVP-Jodlösung ohne Resistenzprobleme ist unter 7.3. aufgeführt.

Akute komplizierte Zystitis und besondere Erreger

Bei Verdacht auf komplizierte Zystitis sollte die Infektion nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Urologie – Sektion für Infektionen in der Urologie (ESIU) beurteilt werden. Dabei werden Infektfokus (nur Harnblase, weitere Organe), Schweregrad (niedrig, moderat, schwer, begleitende Urosepsis mit systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS) – mit Organdysfunktion – mit Organversagen), Wirt spezifische Risikofaktoren (RF) (ORENUC; O – ohne, R – Rezidive, E – extragenitale RF, N – Nephropathie, U – urologischer RF, C – Katheter) und kausale Erreger berücksichtigt (weitere Details hierzu siehe Kap. „Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-Tuberkulose“) (Kranz et al. 2020).

Mit der Routinebakteriologie nicht feststellbare Erreger und Sonderformen

Vor allem bei subvesikaler Obstruktion und immunsupprimierten Patienten können schwere Verläufe der Zystitis mit Fibrinbelägen (Zystitis membranosa), Ulzerationen (Zystitis ulcerosa), komplettem Abgang der Harnblasenmukosa (Zystitis dissecans gangraenosa) und Befall der ganzen Harnblasenwand (Zystitis phlegmonosa, vor allem bei Harnblasendivertikeln) auftreten (Langkopf 1979).
Insbesondere ist auch an eine spezifische Zystitis im Rahmen von Tuberkulose, Mykosen, Lues und Parasitosen der Harnblase zu denken. Bezüglich der Diagnose und Therapie bei Tuberkulose und Mykosen des Harntrakts sei auch auf das Kap. „Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-Tuberkulose“ verwiesen.
Lokale Spülungen mit Amphotericin können neben der Niere auch an der Harnblase bei isolierter Harnblasenmykose eingesetzt werden. Bei den Parasitosen der Harnblase sind nur die Bilharziose und die Trichomoniasis von größerer Bedeutung.
Parasitosen der Harnblase
Die Bilharziose kann auch bei Urlaubsrückkkehrern aus Endemiegebieten auftreten. Sie wird durch den Eiernachweis im Urin gesichert, ggf. ergänzt durch eine Zystoskopie mit Nachweis der typischen Veränderungen (Pseudotuberkel, sog. sandy patches). Therapeutisch wird Praziquantel 40 mg/kg KG einmalig gegeben (Erfolgsquote 60–90 %, Harnkontrolle nach 1, 3, 6 und 12 Monaten).
Die Trichomoniasis nach entsprechendem Risikogeschlechtsverkehr wird durch Geißelschlag und rotierende Bewegungen der Flagellaten im Urin unter dem Phasenkotrast- oder Dunkelfeldmikroskop erkannt. Neben der häufigen Urethritis tritt selten auch eine ZY auf. Eine Kultur oder, einfacher, der Nachweis mittels PCR im Urin sind möglich. Die Therapie besteht in 3-mal 400 mg Metronidazol über 7 Tage oder 2 g als Einmaldosis unter Einschluss des Sexualpartners (Vahlensieck und Schmitz 1999; Szigeti und Cheng 2020; Yue et al. 2013).
Auch andere proliferative oder schwere Entzündungen wie die Aktinomykose, Malakoplakie (meist bei immunkompromittierten Frauen), xanthogranulomatöse Zystitis (bei Anaerobierbesiedlung, Urachusadenom, Nahtmaterial oder Tumoren in der Harnblase), papilläre polyploide Zystitis (Zystitis polyposa), Zystitis bullosa (bei chronischen Infektionen, z. B. durch Dauerkatheter), follikuläre Zystitis (bei BCG-Therapie, nach Bestrahlung oder bei besonderen Bakterien wie Salmonellen), eosinophile Zystitis (bei Allergien, Parasitosen oder Autoimmunerkrankungen wie Lupus oder systemischer peripherer Eosinophilie), granulomatöse Zystitis (bei BCG-Therapie, Lues, Tbc, Parasitosen, Pilzen oder nach transurethraler Elektroresektion der Harnblase) oder die emphysematöse Zystitis (mit Luft in der Harnblasenwand) können sehr selten in der Harnblase vorkommen (De Coninck und Michielsen 2015; Szigeti und Cheng 2020; Chaitra et al. 2011). Die emphysematöse Zystitis kann von schweren Begleitsymptomen bis hin zur Sepsis begleitet (Kloth et al. 2020), aber auch per Zufall bei asymptomatischem Verlauf entdeckt werden (Wang et al. 2018). Details hierzu sind zum Teil im Kap. „Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-Tuberkulose“.
Von den sexuell übertragbaren Erkrankungen können neben Trichomonaden (s. o.) insbesondere Chlamydien und Mykoplasmen ebenso wie HIV und – selten – HPV (humane Papillomviren) eine ZY auslösen (Hofmann 1987; Luger 1987; Schneede und Waidelich 2013).
Bei Erwachsenen treten, neben einer Zystitis durch HIV oder HPV, oft hämorraghische, Viruszystitiden, ausgelöst durch Adenoviren (Typ 11 und 21), Zytomegalieviren oder Polyoma-Viren (BK- und John Cunningham(JC)-Virus, Polyomavirus 1 und 2) vor allem bei transplantierten Patienten oder nach allogener Stammzelltransplantation unter Immunsuppression bzw. Chemotherapie auf (Han et al. 2014; Hirsch et al. 2014; Montaruli et al. 2014). Es wurden auch Zystitiden durch Herpes simplex und Influenzaviren beschrieben (McClanahan et al. 1994). Die Harnblasenentleerungsstörung bei Herpes zoster kann zu einer emphysematösen Zystitis führen (Kondo 2019). Das COVID-19 Virus kann selten (0,8 %) auch im Urin nachgewiesen werden (Kim et al. 2020; Mumm et al. 2020). In bis zu 12 % wird eine durch erhöhte Cytokinspiegel im Urin charakterisierte COVID-19 assoziierte Cystitis (CIC) mit Harndrang, Dranginkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Algurie und Dysurie beobachtet (Lamb et al. 2020; Mumm et al. 2020). Bei Patienten mit interstitieller Zystitis wiesen 46 % Hinweise auf einen Befall mit dem Epstein-Barr-Virus auf (Kontrollen 10 %) (Jhang et al. 2018).
Neben der symptomatischen und der antibiotischen bzw. antimykotischen Therapie bakterieller und mykotischer Sonderformen der ZY können auch Chlamydien und Mykoplasmen durch Antibiotika, HIV und Herpes durch Virustatika und BK-Viruszystitiden durch das Antirheumatikum Leflunomid (3-mal 100 mg, dann 20 mg/d Erhaltungsdosis) oder Cidofovir (5 mg/kg KG, zweimal pro Woche bis einmal alle 2 Wochen intravenös oder intravesikal) erfolgreich therapiert werden (Chen et al. 2013; Philippe et al. 2016; Schneede und Waidelich 2013; Schneidewind et al. 2018).

Komplizierte Zystitis mit Faktoren, die die Spontanheilung behindern

Insbesondere bei hartnäckigen Rezidiven oder Relapsen sollte eine morphologische oder funktionelle Obstruktion oder ein bakterielles Rückzugsgebiet (Habitat) ausgeschlossen werden (Abb. 3, 4 und 5).
Ursachen komplizierter Zystitiden
1.
Subvesikale Obstruktion als Ursache rezidivierender Zystitiden
  • Prostatahyperplasie
  • Harnröhrenstriktur
  • Missbildungen von Harnröhre und Prostata
  • Fremdkörper in Harnröhre/Harnblase (autoerogen eingeführt, Katheterreste, Nahtmaterial)
 
2.
Bakterielle Rückzugsgebiete (Habitate) bei rezidivierenden Zystitiden
  • Nekrotische Blasentumoren, Prostatakarzinom, infiltrierende gynäkologische Tumoren
  • Fremdkörperoberflächen (autoerogen eingeführt, Katheter)
  • Fisteln zum Gastrointestinal- oder Genitaltrakt
 

Pyocystis

In einer nicht vom Urin durchflossenen Harnblase bei hoher Harnableitung ohne Zystektomie oder Anurie bei Niereninsuffizienz kann sich in 3 bis zu 67 % bei bestrahlten Patienten eine Pyocystis („Eiterblase“, Empyema cystis, Harnblasenempyem) mit Eiterbildung in der Harnblase entwickeln. Neben Unterbauchschmerzen werden ein übelriechender Ausfluss und eine Infektklinik bis hin zur Sepsis beobachtet. Durch Katheterdrainage kann einmal die Diagnose gesichert und zum zweiten durch Harnblasenspülung mit physiologischer Kochsalzlösung der Eiter entfernt werden. Antibiotische Spüllösungen werden trotz gegenteiliger Angaben in der Literatur eher nicht empfohlen, Antimykotika (Amphotericin) zur Spülung bei mykotischer Pyocystis sind eventuell sinnvoll. Als Alternative ist eine Spülung der Harnblase mit 2,5 % handelsüblicher PVP-Jodlösung in steriler Kochsalzlösung möglich. Hierunter treten Nebenwirkungen wie Tenesmen oder Brennen in unter 1 % auf. Durch die Verdünnung sind keine verstärkten Blutungen zu befürchten. Bei nur kurzer Anwendung sind bei Schilddrüsengesunden keine wesentlichen Probleme des Schilddrüsenhormonhaushalts zu erwarten. Bei systemischer Infektklinik oder Fieber nach Spülung sollten initial Breitspektrumantibiotika, bei Pilzen Antimykotika mit Deeskalation nach dem Vorliegen der Kulturergebnisse aus dem Harnblaseneiter verabreicht werden. In hartnäckigen Fällen muss ggfs. die Zystektomie erfolgen. Bei dieser Prozedur nicht gewachsenen Patientinnen kann auch eine Harnblasenscheidenfistel operativ geschaffen werden (Spence-Allen Operation) (Kamel et al. 2017; Sharpe et al. 1981; Vahlensieck 1996).

Harnwegsinfektionen bei Dauerkatheter

Seit ca. 5000 Jahren wird die Harnblase mit Kathetern aus unterschiedlichsten Materialien entleert (Kap. „Infektprävention bei Harnwegskathetern“) Fundstücke aus Pompeji sehen modernen Kathetern von der Form her sehr ähnlich (Konert und Dietrich 2004; Moll 1997; Murphy 1972; Vahlensieck 2014a).
Historische Kathetermaterialien und Kathetergleitmittel (Konert und Dietrich 2004; Moll 1997; Murphy 1972; Vahlensieck 2014a)
  • Metall und Glas: Bronze, Blei, Eisen, Glas, Gold, Silber, Kupfer, Messing, Zinn
  • Organische Materialien: Bambus, Blätter, Binsen, Federn, Frühlingszwiebeln, Gummi, Holz, Horn, Knochen, Schilf, Stroh
  • Katheterherstellung über einen Mandrin (Formgeber): getrocknete Lederstreifen, Papier, Pergament, Wachs, Wachstuch
  • Gleitmittel: Butter, Öl, Weichkäse
Schon immer stellen durch die Katheter ausgelöste Infektionen ein großes Problem dar. Die Einsatzraten für Harnblasenverweilkatheter liegen bei 12–16 % aller stationärer Patienten und bei >80 % aller Patienten auf Intensivstationen. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie liegt bei transurethral katheterisierten Patienten zwischen 3 und 10 %, sodass nach spätestens 1 Monat nahezu jeder Patient mit einem transurethralen Katheter (DK) eine Bakteriurie aufweist, aus der sich bei entsprechendem Risikoprofil rasch eine katheterassoziierte Harnwegsinfektion (CAUTI, catheter associated urinary tract infection) entwickeln kann.
HWI machen 30–40 % aller nosokomialen Infektionen aus. Nosokomiale HWI werden in 30–80 % durch einen Harnwegskatheter ausgelöst.
Wichtig
Trotz aller therapeutischen Optionen und intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten liegt die Mortalität der katheterassoziierten Urosepsis auch heute noch bei über 40 %.
Bereits nach einmaliger transurethraler Katheterisierung der Harnblase kann eine HWI auftreten (5–6 % bei stationären Patienten, 0,5–1 % bei ambulanten). CAUTI-Risikopatienten sind Frauen, ältere Patienten und Patienten mit reduzierter Immunabwehr (Martius et al. 1999; Piechota 2012; Vahlensieck 2014a).
Formen des Katheterismus der Harnblase
  • Diagnostischer Einmalkatheterismus der Harnblase: steril
  • Therapeutischer Einmalkatheterismus der Harnblase durch Patienten: hygienisch oder steril und intermittierend (Selbstkatheterismus, SEK)
  • Therapeutischer Einmalkatheterismus der Harnblase durch Fremdpersonen: hygienisch oder steril (immer im iatrogenen Setting) und intermittierend
  • Harnblasendauerkatheter: transurethral (Dauerkatheter, DK) oder suprapubisch (suprapubischer Fistelkatheter, SFK)
Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle Therapiekatheter-assoziierter Harnwegsinfektionen können dem Kapitel Infektprävention bei Harnwegskathetern (Kap. „Infektprävention bei Harnwegskathetern“) entnommen werden.
Durch vorbeugende Maßnahmen werden in der Literatur Reduktionsraten der Kathetertage um bis zu 37 % und von CAUTI von 17–69 % berichtet (Egger et al. 2013; Piechota 2012; Saint et al. 2013; Vahlensieck 2014a).
Generell sollten CAUTI durch folgende 3 Kennzahlen überwacht werden: CAUTI pro 1000 Katheterliegetage (Referenz 3,1–7,5), Urosepsisfälle durch CAUTI pro 1000 Katheterliegetage und der Katheterquote (Harnwegskathetertage pro Patiententage × 100; Referenz: 0,23–0,91) (Gould et al. 2009; Piechota 2012; Vahlensieck 2014a).
Vor antibiotischer Therapie anderer Infektionen als HWI und bei Ausbrüchen von Infektionen und Besiedelungen mit multiresistenten Erregern sollte ein Harnmonitoring bei asymptomatischen Katheterträgern zum Screenen auf Erregerfoci im Harntrakt erfolgen, sonst kann dies unterbleiben (Arbeitskreis Krankenhaus & Praxishygiene 2008; Gould et al. 2009; Vahlensieck 2014a).
Zwar kann durch eine prophylaktische antibiotische Behandlung bei liegendem Dauerkatheter die Rate symptomatischer Harnwegsinfektionen von 19 % unter Placebo auf, je nach Dosis 7–9 % unter Ciprofloxacin gesenkt werden (Van der Wall et al. 1992). Jedoch führt dieses Vorgehen zu gehäuften Resistenzen als Kollateralschaden und wird deshalb nicht empfohlen (Martius et al. 1999; Vahlensieck 2014a).
Eine asymptomatische katheterassoziierte Bakteriurie sollte nicht behandelt werden, außer vor Harntraktinterventionen und bei Risikopatienten unter Immunsuppression (Bonkat et al. 2020; Piechota 2012; Vahlensieck 2014a).
Ob bei Entfernung des Katheters routinemäßig Antibiotika ein- oder mehrmals verabreicht werden sollten, um symptomatische HWI nach Katheterentfernung zu verhindern, war umstritten. Einer number needed to treat von 17 und der absoluten Reduktion der HWI-Rate um 5,8 %, muss die Gefahr von Kollateralschäden durch zunehmende Resistenzen entgegen gestellt werden (van Hees et al. 2011). Nach neueren Daten zur Diskrepanz zwischen durch Urinkultur festgestellten Erregern bei Dauerkatheterträgern und dem Biofilm auf der Katheteroberfläche sollte auf den routinemäßigen Einsatz von Antibiotika bei Entfernung eines Harnblasendauerkatheters verzichtet werden (Belfield et al. 2019).
Bei symptomatischer katheterbedingter HWI kann eine testentsprechende Behandlung mit einem Antibiotikum über 7 Tage begonnen werden, begleitet von einem Wechsel des Dauerkatheters vor Beginn der Behandlung. Bei verzögerter Verbesserung der Symptomatik wird die Behandlungsdauer auf 10–14 Tage ausgedehnt, unabhängig davon, ob der Patient seinen Katheter behält oder nicht (Belfield et al. 2019; Bonkat et al. 2020; Vahlensieck 2014a).
Bei einer DK-Drainage länger als 10 Jahre sollte 1-mal pro Jahr zystoskopisch ein Blasentumor ausgeschlossen werden (Bonkat et al. 2020; Vahlensieck 2014a).

Interstitielle Zystitis und abakterielle Zystitis

Interstitielle Zystitis

Bei der interstitiellen Zystitis (IC) handelt es sich um eine chronische Harnblasenerkrankung, die durch ausgeprägte, oft undulierende Schmerzen (permanent oder intermittierend) im Bereich der Harnblase, imperativen Harndrang, Drangharninkontinenz, Algurie, Pollakisurie, Nykturie sowie eine kleine funktionelle Harnblasenkapazität bei unterschiedlichen Kombinationen der Symptome charakterisiert ist. Die Entwicklung kann dabei bei einigen Patienten bis hin zur irreversiblen Schrumpfharnblase führen. Dabei liegt eine polyätiologische, nicht-infektiöse, chronische Harnblasenentzündung ohne Erregernachweis vor. Eine einheitliche, generell akzeptierte Definition gibt es bisher nicht. Die Ursache dieser Krankheit ist noch unbekannt. Die IC ist nicht durch einfache Untersuchung des Urins zu diagnostizieren und spricht nicht auf eine Therapie mit Antibiotika an. Die IC ist weder psychosomatisch noch stressbedingt, kann aber unter psychischer und/oder physischer Belastung exazerbieren. Die Beeinträchtigung im Alltag, berufliche und private Probleme wie Arbeitsunfähigkeit und Partnerprobleme können ein normales Leben für IC-Patienten häufig unmöglich machen (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005, 2021).

Epidemiologie

Eine IC kann grundsätzlich bei Männern und Frauen jeden Alters und jeder Herkunft auftreten. Die Angaben über die Prävalenz schwanken je nach Studie zwischen 52 bis 500 pro 100.000 Frauen und 8 bis 41 pro 100000 Männern. Die Inzidenz wird mit 1,2–2,6 pro 100.000 angegeben. Frauen stehen mit 79–90 % der Betroffenen im Vordergrund (Häufigkeitsgipfel: 42–53 Jahre). Vereinzelt sind auch Kinder betroffen (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005).

Begleiterkrankungen

Begleitend haben Patienten mit einer IC ein erhöhtes Risiko für Reizdarmsyndrom, Autoimmunerkrankungen, allgemeine Erschöpfung, ein chronisches Erschöpfungssyndrom, Fibromyalgie, ein funktionelles somatisches Syndrom, ischämischen Schlaganfall sowie weitere neurologische, rheumatologische und mentale Erkrankungen Dabei wurde über eine Assoziation der IC mit Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom, der rheumatoiden Arthritis, dem Lupus erythematodes, der Sklerodermie und der Hashimoto-Thyreoiditis bei bis zu 40 % der IC-Patienten berichtet (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005).

Pathophysiologie

Bei der IC liegt ein Defekt des Blasenmukus bei Störungen der Zelldifferenzierung und der Urothelhomöostase vor. Die Noxe(n) des Schleimhautschadens ist/sind noch nicht bekannt. Durch den Kontakt von Urin mit tieferen Harnblasenwandschichten kommt es zu einer Zunahme aktivierter Mastzellen und Nervenzellen im Detrusor. Es fanden sich hohe Konzentrationen an Entzündungsmediatoren in Gewebs- und Urinproben. Die Entzündung induziert eine Überaktivität der afferenten Nerven. Auch ließ sich eine erhöhte und dysregulierte Angiogenese beobachten. Bestimmte Nahrungsbestandteile können wohl den Serotonin- und Histaminstoffwechsel bei IC-Patienten negativ beeinflussen. Die Verbindung zu mikrobiellen Erregern wird zurzeit kontrovers diskutiert, Veränderungen des Harnblasenmikrobioms wie eine verringerte Biodiversität oder vermehrte Laktobazillen bedürfen einer weiteren Bestätigung. Beschwerden einer IC können parallel zu einer bakteriellen Zystitis vorliegen. In 50–87 % liegt eine Dysfunktion des Beckenbodens vor. Außerdem wird ein viszeraler Crosstalk zwischen entzündetem Darm und Harnblase als pathophysiologischer Faktor vermutet. Ein Drittel der Patienten mit einer Endometriose hat parallel auch eine IC (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005; Yıldırım et al. 2020).

Symptomatik

Einige oder alle der folgenden Symptome können vorhanden sein. 55 % der Patienten klagen über starke, brennende Schmerzen der Harnblase und eventuell auch der Harnröhre. Der Schmerz bei IC ist ein diffuser viszeraler Schmerz – mit häufigen autonomen Begleitreaktionen. Öfter tritt auch eine neuropathische Schmerzkomponente auf, die einschießend, brennend oder wie elektrisierend beschrieben wird. Bei länger anhaltenden Beschwerden können sich die Bereiche der Schmerzempfindung durch neuronale Plastizität in das Abdomen, den Rücken, die Oberschenkel und den Genitalbereich ausweiten.
Außerdem werden imperativer Harndrang und eine Algurie mit brennendem Charakter sowie Pollakisurie (bis zu 100 Miktionen pro Tag) und Nykturie angegeben. Gelegentlich tritt eine Drangharninkontinenz auf. Im frühen Krankheitsstadium kann die Pollakisurie manchmal das 1. Symptom sein. Auch wenn meist eine Kombination von häufigem Wasserlassen und Schmerzen vorliegt, gibt es doch vereinzelt Fälle nur mit Pollakisurie oder Schmerzen.
Begleitend bei Frauen liegt oft eine Dyspareunie und Vulvodynie vor. Die Minderung der Lebensqualität kann ausgeprägter sein als bei Patienten mit Malignomen oder Dialyse beziehungsweise massiver Herzinsuffizienz (Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005).

Differenzialdiagnosen

Vor der Diagnosestellung einer IC müssen gynäkologische, orthopädische, gastroenterologische, neurologische und psychiatrische Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Bis zu 1/5 der Patienten hat begleitende bakterielle Harnwegsinfektionen, die primär gezielt antibiotisch behandelt werden müssen. Die Häufigkeit von (rezidivierenden) bakteriellen Harnwegsinfektionen ist nicht größer als generell in der weiblichen Population (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005, 2021).

Diagnostik

Einen spezifischen (Labor-)Test gibt es bisher nicht. Die obligatorischen und fakultativen bzw. kontroversen Untersuchungsverfahren zeigt folgende Übersicht.
Diagnoseverfahren bei interstitieller Zystitis (IC)
1.
Obligat
  • Anamnese/Symptomatik
    Fragebögen
    O’Leary-Sant interstitial cystitis problem and symptom indices (ICPI/ICSI),
  • Pelvic Pain and Urgency/Frequency patient symptom scale (PUF),
  • Bladder Pain/IC Symptom Score (BPIC-SS),
  • Female Sexual Function Index (FSAFI-d)
    Schmerzmessbogen
  • Miktionsprotokoll
  • Befunde
    Körperlicher Befund inklusive algesiologischem, gynäkologischem, proktologischem und rheumatologischem Befund (Schmerzmapping, Triggerpunkte, myofasziale Dysfunktion, Begleitpathologien)
  • Urinstatus und Urinkultur, Urinzytologie (alternativ Harnblasentumorschnellteste)
  • Urosonografie
    Uroflowmetrie/Restharn
    Urethrozystoskopie (Nachweis von Hunner Ulzera, Ausschluss eines Harnblasentumors)
 
2.
Fakultativ
Tuberkulose-Ausschluss
  • STD-Abklärung (sexually transmitted diseases, v. a. Chlamydien, Gonorrhoe, Mykoplasmen, Trichomonaden, Ureaplasmen – Primärurin-PCR-Pannel)
  • Kaliumchloridtest, klassisch oder modifiziert (besser verträglich) nach Riedl
  • Urodynamik, Flow-Elektromyografie
  • Zystoskopie in Narkose mit Blasendistension und Entnahme einer Probeexzision
  • Computertomographie/Magnetresonanztomographie des Beckens (Ausschluss Differentialdiagnosen)
 
Miktionsprotokolle über 2–7 Tage sind eine zuverlässige diagnostische Maßnahme, um Änderungen im Beschwerdebild anzuzeigen. Neben einer ausführlichen Schmerzanamnese und der möglichst exakten Messung der Schmerzen mit einer visuellen Analogskala oder auch einem Schmerztagebuch ist es vor allem wichtig, die Schmerzen des Patienten ernst zu nehmen. Mit den differenzierten Fragebögen können Änderungen noch exakter erfasst werden. Bis auf den FSAFI-d liegen die Fragebögen jedoch noch nicht in validierter deutscher Übersetzung vor. Eine komplette urologische Abklärung mit körperlicher Untersuchung, Urin, Sonografie, Uroflowmetrie und Zystoskopie gehören zur obligatorischen Diagnostik dazu.
Der Einsatz von Tb- und STD-Diagnostik, modifiziertem Kaliumchloridtest, Urodynamik und bildgebender Verfahren sollte bei gezielten Fragestellungen erfolgen. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch den zystoskopischen Nachweis von fokalen Glomerulationen („Flohstichblutungen“) oder flächigen Blutungen nach Blasendistension oder sog. Hunnerschen Ulzerationen gestützt. Hunnersche Ulzerationen sind an roten Schleimhautläsionen ohne normale Kapillarstruktur, assoziiert mit konvergierenden Gefäßen und bedeckenden Fibringerinnseln oder Narben in der Umgebung erkennbar. Sie stellen den einzigen eine IC sicher beweisenden Befund dar. Bei Harnblasenbiopsien ist darauf zu achten, dass dabei Detrusormuskulatur miterfasst, der IC-Verdacht dem Pathologen mitgeteilt und auf vermehrte Makrophagen in der Detrusormuskulatur geachtet wird (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck und Lenk 2005).

Allgemeines zur Therapie

Zunächst sollte durch eine Lebensstiländerung (Kleidung, Sexualität, Sport, Ernährung, Vermeiden von Unterkühlung, Harnblasentraining, ausreichende Flüssigkeitszufuhr) eine Besserung oder zumindest eine Stabilisierung versucht werden. Eine psychologische/psychiatrische und physiotherapeutische Betreuung kann die Beschwerden lindern (Details siehe Kap. „Rehabilitation der interstitiellen Zystitis“).
Bei der medikamentösen Therapie sind Kombinationen erfolgsversprechender als eine Monotherapie. Dabei sollte ein individueller Ansatz je nach Vorbehandlungen, Begleitmedikation und Ausprägung der verschiedenen Symptomkomplexe Schmerzen, häufiges Wasserlassen und psychische Probleme gewählt werden. Die interdisziplinäre Betreuung unter Einschluss von Urologen, Algesiologen, Psychiatern, Gynäkologen, Physiotherapeuten und dem Hausarzt sowie ggf. Gastroenterologen und Orthopäden ermöglicht eine Optimierung der Therapie (Bschleipfer et al. 2018; Vahlensieck et al. 2021).

Orale Therapie

Bei der oralen Medikation der IC werden analgetische, antiallergische, antidepressive, antiphlogistische, die Glykosaminglykanschicht der Harnblase wiederherstellende, muskelrelaxierende, sedierende und spasmolytische Wirkungsmechanismen genutzt. Pentosanpolysulfat ist zur Therapie der IC zugelassen und die Medikamente mit analgetischer Wirkung können bei IC zulassungskonform eingesetzt werden, die anderen Medikamente off label (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005, 2021).
Auswahl oraler Substanzen zur Therapie der interstitiellen Zystitis (IC) entsprechend der S2-Leitlinie zur interstitiellen Cystitis (Bschleipfer et al. 2018)
  • Pentosanpolysulfat (Elmiron®), 100 mg dreimal täglich (3 × 100 mg)
  • Amitriptylin (z. B. Saroten®, Amineurin®), 25–75 mg einmal täglich am Abend (1 × 25–75 mg), ein- und ausschleichend dosieren, beginnend mit 10 mg Schritten
  • Mirtazapin (z. B. Remergil®), 15–45 mg einmal täglich am Abend (1 × 15–45 mg), beginnend mit 15 mg
  • Hydroxyzin (z. B. Atarax®), 25–75 mg einmal täglich am Abend
  • Cimetidin (z. B. Tagamet®), 400 mg zweimal täglich (2 × 400 mg)
  • Montelukast (z. B. Singulair®),10 mg einmal täglich abends (1 × 10 mg)
  • Sildenafil (z. B. Viagra®), 25 mg einmal täglich (1 × 25 mg)
  • Nifedipin (z. B. Adalat®), 30–60 mg einmal täglich (1 × 30–60 mg)
  • Tizanidin (z. B. Sirdalud®), 2–6 mg täglich
  • Tamsulosin (z. B. Alna®, Omnic®), 0,4 mg einmal täglich (1 × 0,4 mg) morgens nach dem Frühstück
  • Pregabalin (z. B. Lyrica®), 25–150 mg zweimal täglich (2 × 25–150 mg), Höchstdosis 2 × 300 mg

Intravesikale Instillationen

Je nach Eigenschaft der Substanz und den klinischen Erfahrungen werden die Substanzen einzeln, gemischt oder als Sequenztherapie eingesetzt. Durch gleichzeitige Applikation eines Gleichstroms (EMDA, electromotive drug administration, siehe 9.1.11) kann der Therapieerfolg auf 70–80 % erhöht werden (Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005, 2021).
Auswahl intravesikaler Substanzen zur intravesikalen Instillation bei interstitieller Zystitis (IC) entsprechend der S2-Leitlinie zur interstitiellen Cystitis (Bschleipfer et al. 2018)
  • intravesikales Heparin
  • intravesikale(s) Hyaluronsäure/Hyaluronan (Cystistat®)
  • intravesikales Chondroitinsulfat (Gepan®)
  • intravesikale Lokalanaesthetika (Lidocain, Bupivacain, Scandicain)

Rehabilitation

Trotz aller Fortschritte bei der Behandlung gibt es doch immer wieder Patienten, deren Beschwerden ambulant nur unzureichend gelindert werden können. Die stationäre, multimodale, individuell angepasste Rehabilitation in einer auf die Behandlung der IC spezialisierten Klinik bessert auch längerfristig bei 48 % der Patienten Schmerz und Pollakisurie und bei 71 % die Nykturie (Details siehe Kap. „Rehabilitation der interstitiellen Zystitis“) (Bschleipfer et al. 2018; Vahlensieck 2005b; Vahlensieck et al. 2021).

Operative und interventionelle Therapie

Die Datenlage zur perkutanen tibialen (sensorischen afferenten) Nervenstimulation (PTNS, SANS) nach Stroller bei IC ermöglicht noch keine abschließende Bewertung.
Die hyperbare Sauerstoff-Therapie der IC, teuer und nicht überall verfügbar, hat zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Sie kann bei Therapieversagern der sonstigen konservativen Therapie erwogen werden.
Durch gepulsten Gleichstrom im Rahmen der electromotive drug administration (EMDA) können in die Harnblase eingebrachte Medikamente tiefere Wandschichten erreichen. Der Strom fließt dabei durch eine Kathetersilberdrahtelektrode und zwei Schwammelektroden auf dem Bauch. Eine Besserung sowohl von Harnblasenkapazität als auch Schmerzen wurde in bis zu 85 % berichtet. Bis zu 25 % der Patienten wurden mit der Methode komplett schmerzfrei (Nachsorge 6 Monate). In einer Versorgungsstudie wurde die EMDA als am besten wirksame interventionelle Therapie bei Harnblasenerhalt genannt.
Die Hydrodistension der Harnblase in Narkose bei IC-Patienten bei einem Druck von 80 cm H2O über 3 Minuten kann einmal zur Diagnose der IC bei Nachweis von postinterventionellen Petechien herangezogen werden. Außerdem führte sie bei ca. 50 % der Patienten zu einer Besserung der Symptome über mehrere Monate. Das Verfahren kann wiederholt werden.
Eine intravesikale Injektion von insgesamt 400 mg Triamcinolon, aufgeteilt auf 20 Einzeldosen, kann bei Hunner Ulzera erwogen werden.
Durch intravesikale Injektion von 100 Einheiten Onabotulinumtoxin A (BTXa) können die Beschwerden bei IC in bis zu 86 % gebessert werden. Die Wirkung hält bis zu ein Jahr an. Details der Technik (Trigonum aussparen oder nicht, submuköse oder intramuskuläre Injektion) sind noch umstritten. Die Auswahl der Patienten muss sorgfältig erfolgen, da bei einigen Patienten mit Harnverhalt nach Injektion bis zu 6 Monate ein Selbstkatheterismus erforderlich wurde.
Verfahren wie operative periphere Denervierung, sakrale Deafferentation, Sympathektomie oder anterolaterale Chordotomie, die auf eine direkte Modulation der neuronalen Erregungsleitung abzielen, sind bisher nur bei wenigen Patienten und/oder mit schlechten Ergebnissen durchgeführt worden und sollten unterbleiben.
In der S2k-Leitlinie zur interstitiellen Cystitis sind die guten Ergebnissen der Elektro- oder Laser-Fulguration oder auch der Elektroresektion bei Hunner Ulzera, die bis zu zwei Jahre anhalten können, zusammengefasst. Die Behandlung sollte dabei mit einer Hydrodistension kombiniert werden.
Eine sakrale oder pudendale Neuromodulation kann vor einer Zystektomie in Erwägung gezogen werden. Welche Patienten hiervon eindeutig profitieren, ist noch unklar.
Bei im Verlauf entstandener Schrumpfharnblase mit ausgeprägter Fibrosierung nach später Diagnosestellung oder erfolgloser konservativer Therapie, einer Harnblasenkapazität von weniger als 400 ml in Narkose und Ausschluss einer mittelschweren bis schweren Depression benötigen die Patienten schließlich eine definitive operative Versorgung. Nach Harnblasenaugmentation besteht die Gefahr der Beschwerdepersistenz. Methode der Wahl ist die Zystourethrektomie mit Anlage eines Ileumkonduits oder eines Ileozökalpouches (Bschleipfer et al. 2018; Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Lotenfoe et al. 1995; Vahlensieck et al. 2005).
Cave
Da bei Frauen nach Zystektomie in bis zu 30 % ein Selbstkatheterismus erforderlich wird und dieser bei IC-Patienten oft schmerzhaft ist, sollte bei IC-Patienten mit der Indikation zur Zystektomie keine Ersatzblase als Harnableitung gewählt werden.

Prognose

Nur selten kann die Erkrankung – meist in frühen Stadien – ausgeheilt werden. Ziel der Therapie ist deshalb das Erreichen eines für die Patientin erträglichen Zustands. Charakteristisch ist der undulierende Verlauf. Trotz meist chronischem Verlauf sind kontinuierliche Verläufe bis hin zu einer irreversiblen Schrumpfharnblase selten, so dass eine Zystektomie nur in 1–16 % erforderlich wird (Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013; Vahlensieck et al. 2005).

Radiogene Zystitis (Strahlenzystitis)

Eine Strahlenzystitis durch Schäden an Urothel, Detrusormuskulatur und vesikalen Gefäßen wird bei 23–80 % der im Becken Bestrahlten beobachtet. Je nach Modus (Dosis, Strahlenfeld, Aufteilung) schwankt die Inzidenz der Makrohämaturie im Rahmen einer Strahlenzystitis nach Radiotherapie im kleinen Becken zwischen 0–9 %. Die Klinik entspricht einer infektiösen ZY. Man unterscheidet akute, subakute und späte (nach 6 Monaten) Reaktionen. Meist selbstlimitierend stellen die seltenen chronischen Verläufe bis hin zur Strahlenschrumpfblase und Notwendigkeit der operativen Harnableitung neben radiogenen Fisteln und der Ausbildung eines strahleninduziertem Malignoms oder einer Harnblasenruptur durch strahlenbedingte Nekrosen die gravierendsten Verläufe dar. Die Einteilung der Strahlenzystitis erfolgt nach der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (siehe Tab. 4).
Tab. 4
Einteilung der Strahlenzystitis nach RTOG (nach Mühlstädt et al. 2017)
Schädigungsgrad
Art der Schädigung
Grad 0
keine
Grad 1
Leichte epitheliale Atrophie
Kleine Telangiektasien
Mikrohämaturie
Grad 2
Moderate Pollakisurie
Generalisierte Teleangiektasien
Intermittierende Makrohämaturie
Grad 3
Ausgeprägte Pollakisurie und Dysurie
Schwere generalisierte Teleangiektasien
Gehäufte Makrohämaturie
Reduktion der Harnblasenkapazität (<150 ml)
Grad 4
Nekrose/kontrakte Harnblase (Kapazität <100 ml)
Schwere hämorrhagische Zystitis
Vitamin E, Trypsin und Orgotein haben bei radiogener Zystitis keine gesicherte prophylaktische Wirkung entfaltet. Positive Berichte ohne klare Evidenz liegen für Cranberry-Kapseln, intravesikale Glykosaminoglykane oder das pflanzliche Heparinoid Pentosanpolysulfat (3-mal 100–150 mg p.o.) vor. Die Therapie folgt ansonsten den Prinzipien der Behandlung bei Chemozystitis (Abschn. 9.3) (Mühlstädt et al. 2017; Vahlensieck 2005a).

Weitere Ursachen der nicht infektiösen (hämorrhagischen) Zystitis

Klinisch können bei der Chemozystitis zwischen asymptomatischer Mikrohämaturie und der rezidivierenden, massiven Makrohämaturie mit irritativen Miktionsymptomen, suprapubischen Schmerzen und Harnverhalt alle Übergänge auftreten. Das erklärt auch die Schwankung der Angaben zur Inzidenz der Chemozystitis nach Therapie mit Cyclophosphamid zwischen 0,5 % und 33 % (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).
Seltener auftretende Ursachen der hämorrhagischen, nicht infektiösen ZY sind Behandlungen mit weiteren Chemotherapeutika, wie dem Alkylans Busulfan, dem Antibiotikum Bleomycin oder dem Oxazaphosphorin (Stickstoff-Lostderivat) Isophosphamid sowie mit Penicillinen oder Danazol, einem Testosteronderivat. Das Antiasthmatikum Tranilast (in Japan und Korea) kann eine eosinophile ZY mit massiver Hämaturie auslösen. Eine lokal im Harntrakt applizierte, ungepufferte Chlorhexidinlösung, wie auch einige andere Desinfizientien und Antibiotika, können eine Chemozystitis mit Hämaturie auslösen. Auch bei Erkrankungen wie Endometriose, Amyloidose oder der eosinophilen ZY, kann eine nicht infektiöse (hämorrhagische) ZY auftreten. Unterschiedlich ausgeprägte klinische Verläufe sind nach chronischer oder akuter Toxiningestion, Drogen (in letzter Zeit insbesondere Ketamin) und Allergien berichtet worden (Übersicht bei Vahlensieck 2005a; Tam et al. 2014).
Ursachen der nicht infektiösen, hämorrhagischen Zystitis
  • Strahlenzystitis
  • Chemo-/Immuntherapie: BCG (Bacillus Calmette-Guérin), Bleomycin, Busulfan, Cyclophosphamid, Isophosphamid, Thiotepa
  • Sonstige Medikamente und Drogen: Antidepressiva, Danazol, Ketamin, Methaqualon, Methenaminmandelat, Penicilline, Tranilast
  • Lokaltherapeutika: Chlorhexidin, Colistin, Gentianaviolett, Kanamycin, Nitrofurazon, Noxythiolin, kontrazeptive Suppositorien (versehentlich in der Blase)
  • Chemische Substanzen: Äther, Aniline, Chlordimeform, Terpentin, Toluidine
  • Amyloidose
  • Eosinophile ZY

Symptomatik

Neben den klinischen Symptomen einer ZY kann ein ausgeprägter Blutverlust durch eine Hämaturie eventuell zu einem Schock bis hin zum Tod führen. Eine Gerinnselbildung im oberen oder unteren Harntrakt kann einen liegenden Katheter oder Harnröhre und Harnblase verstopfen sowie eine obstruktiv bedingte Niereninsuffizienz verursachen. Bei der Entwicklung einer Harnblasentamponade wird der Patient von erheblichen Tenesmen der überdehnten Harnblase gequält (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).

Prophylaxe

Ob durch eine prophylaktische Dauerspülung der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung die Inzidenz der hämorrhagischen ZY bei Chemotherapie gesenkt werden kann, ist umstritten. Auf jeden Fall empfiehlt sich eine verstärkte Diurese. Auf eine Kortisonmedikation sollte bei hämorrhagischer ZY verzichtet werden. Die orale oder parenterale Applikation von 2-Mercaptoethannatriumsulfonat (Mesna) zusammen mit Cyclophosphamid reduziert die Inzidenz der Chemozystitis besser als der Einsatz von 2 g N-Acetylcystein oral alle 4 Stunden. Durch intravesikale Zystein-Instillation konnten Vahlensieck et al. (1974) die Endoxan-Zystitisrate von 29,5 % in der Gruppe nur mit forcierter Diurese auf 10,1 % senken. Bezüglich positiver Wirkungen von Harnansäuerung oder -alkalisierung liegen widersprüchliche Angaben vor. Vereinzelt positive Erfahrungen wurden mit intravesikalem Acetylcystein, Sucralfat bzw. Prostaglandinen und oralem Pentosanpolysulfat gemacht (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).

Therapie

Die Zuordnung der Therapieverfahren bei hämorrhagischer ZY zu den klinischen Schweregraden, z. B. Stadium I–IV nach Droller et al. (1982) erfolgt in der Literatur nicht stringent.
Bei massiven Hämaturien des oberen oder unteren Harntraktes werden therapeutische Instillationen, Irrigationen oder Perfusionen der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung oder anderen Substanzen vorgenommen. Vor Verabreichung der Medikation sollten Koagel aus dem Harntrakt mechanisch herausgespült werden, um die Wirksamkeit der Therapie zu erhöhen. Durch den Spülstrom soll, abgesehen von dem reinen Verdünnungs- und Spüleffekt, auch versucht werden, die Gerinnsel mechanisch zu verkleinern. Außerdem soll die Geschwindigkeit und der Umfang der Koagelbildung, die Festigkeit der Koagel bzw. die Voraussetzungen zu ihrer leichteren Desintegration positiv beeinflusst werden. Die Gerinnselbildung an der Harntrakthohlraumwand soll dabei nicht zu stark gehemmt werden, einmal um profuse Dauerblutungen zu verhindern und zum zweiten, um die Abdichtung etwaiger Harntraktperforationen durch entstehende Blutgerinnsel nicht zu behindern. Einige Substanzen werden auch systemisch (oral oder intravenös) verabreicht.
Zum Einsatz kommen adstringierende Hämostyptika, Substanzen mit Beeinflussung der Blutgerinnung, Schleimhautprotektiva, Vasokonstriktiva und entzündungshemmende Substanzen.
Alaun, Formalin, Phenol und Silbernitrat führen zur sog. Gerbung bzw. Fällung der Blutungsherde, d. h. zu einer oberflächlichen Koagulationsnekrose und damit zur Versiegelung der Blutungsquellen. Formalin und Phenol können nur unter Narkose instilliert werden.
Die anderen lokal in der Blase einzusetzenden Substanzen beeinflussen die Fibrinbildung bzw. den Gefäßmuskeltonus. Als Ultima Ratio werden radiologische Embolisationsverfahren oder offen chirurgische Gefäßligaturen bzw. Resektionsverfahren eingesetzt.
Abhängig von der Ausprägung der Hämaturie und der Nebenwirkungen der Therapieverfahren sollte ein abgestuftes Therapiekonzept verfolgt werden (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).
Abgestuftes Therapiekonzept bei anhaltenden Blutungen der Harnblase (nach Vahlensieck 2005a)
1.
Stufe 1:
  • Absetzen Chemotherapie
  • Verringerung Immunsuppressiva
  • Harnalkalisierung
  • Forcierte Diurese
  • Thrombozytenkonzentrate
  • Östrogene p.o./i.v.
  • Pentosanpolysulfat p.o.
 
2.
Stufe 2:
  • Komplette Koagelevakuation
  • Endoskopische Blutstillung (Elektrokoagulation, Laser)
  • Dauerspülung der Harnwege (Perfusion) mit NaCl 0,9 %
 
3.
Stufe 3:
  • Hyperbare Oxygenierung (optional) Sauerstoffdruckkammer (3 bar) 100 % O 2, 90 min
  • Tranexamsäure oral/parenteral (Cave: renale Blutung)
  • ɛ-Aminocapronsäure oral/i.v.
  • Prostaglandine E1, E2 oder F2α i.v.
  • Harnblaseninstillationen/-irrigationen/-perfusionen: 0,5 % K-Alaun, Prostaglandine, 0,5–1 % Silbernitrat, Tranexamsäure
  • Eis, Hyperthermie
 
4.
Stufe 4:
  • Hydrostatische Blutstillung (Ballondilatation)
  • Harnblaseninstillationen/-irrigationen/-perfusionen: Fibrinkleber, Formalin, Phenol (Cave: Reflux, Anästhesie)
  • ɛ-Aminocapronsäure
    Transurethrale (Laser-)Koagulation/Botulinum-Injektion
 
5.
Stufe 5:
  • Externe Kompression des Körpers mittels Schockanzug
  • Radiologische Embolisation Aa. vesicales, Aa. iliacae internae oder Aa. hypogastricae
  • Gefäßligaturen Aa. vesicales, Aa. iliacae internae oder Aa. hypogastricae
  • Sectio alta mit Harnblasentamponade
  • Blasenteilresektion und -augmentation
  • Harnableitung mit/ohne Zystektomie
 

Leukoplakie, Cystitis cystica, Cystitis glandularis mit intestinaler Differenzierung, nephrogene Adenome

Das Urothel als Zwischenform zwischen Plattenepithel und glandulärem Epithel zeigt relativ häufig reversible Metaplasien. Sie treten insbesondere in Gefolge von chronischen Reizen wie Infektionen und chronischen Irritationen oder auch spontan auf.
Bei von Brunnschen Zellnestern handelt es sich um Invaginationen oberflächlicher Urothelzellen in die Lamina propria, die bei bis zu 90 % der Blasenautopsien gefunden werden auftreten. Sie müssen von invertierten Papillomen, einer benignen Tumorform, die ebenfalls durch chronische Entzündungen begünstigt wird, abgegrenzt werden.
Cystitis cystica und glandularis stellen zystische Erweiterungen von Brunnscher Zellnester dar, die bei der Cystitis glandularis mit Schleim gefüllt sind. Sie finden sich häufig bei Blasentumoren, stellen aber wohl keine Präkanzerosen dar. Ob sie regelmäßig kontrolliert werden müssen, ist unklar. Harmlose, nicht verhornende Plattenepithelmetaplasien (Leukoplakien) treten bei 40 % der Frauen und 5 % der Männer, vorzugsweise im Trigonalbereich spontan auf.
Verhornende Plattenepithelmetaplasien Entzündugen finden sich häufiger bei Männern, meist als Folge von Infektionen wie Tuberkulose, Bilharziose oder auch mit üblichen HWI-Erregern. Sie sind mit einem erhöhten Harnblasenkarzinomrisiko (21–42 %) verbunden und sollten reseziert bzw. bei ausgeprägtem Befall der Harnblase durch Zystektomie behandelt werden.
Nephrogene Metaplasien sollten reseziert und intestinale Metaplasien beobachtet werden (Clouston und Lawrentschuk 2013). Schwierig ist häufig die Differenzierung zwischen entzündlichen Pseudotumoren der Harnblase und Sarkomen (Young 2009).

Cystitis calcarea (Cystitis calcificans, inkrustierende Zystitis)

Durch ureasespaltende Bakterien, wie z. B. Proteus oder Corynebakterien können Blasenwandinkrustationen – entweder spontan oder nach Elektroresektion – auftreten. Bei lokalisierten Herden ist ggf. eine endourologische Abtragung nach testentsprechender antibiotischer Anbehandlung möglich. Ansonsten können harnansäuernde Lösungen die Inkrustationen oft beseitigen (Tanaka et al. 2013) (siehe Abb. 4).

Lupuszystitis

Vor allen in Ostasien kann als Begleiterscheinung eines systemischen Lupus erythematodes eine ZY auftreten. Diese ist neben charakteristischen Zystitissymptomen durch einen unauffälligen Urinstatus, Harnstauungsnieren (92 %) und begleitende gastrointestinale Symptome charakterisiert. Eine Therapie mit Kortison bessert 76 % der Patienten. Bei Therapieversagern können Cyclophosphamid, Tacrolimus, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Hydroxychinon, Cetirizin, Rituximab, Acetylsalicylsäure, Losartan, Rosuvastatin, Sertralin, Pantoprazol oder Cyclosporin versucht werden. Eine instrumentelle oder operative Harnableitung ist bei ca. 30 % der Patienten erforderlich (Liberski et al. 2018; Shimizu et al. 2009).

Prophylaxe rezidivierender unkomplizierter Zystitiden (rZY)

Rezidivierende Zystitiden (rZY) werden angenommen, wenn eine Rezidivrate von >2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder >3 symptomatische Episoden pro Jahr vorliegen (Abb. 6) (Bonkat et al. 2020). Etwa 4 % der Patientinnen mit ZY haben häufige Rezidive (Kunin 1997). Während in älteren Untersuchungen von einer überwiegenden Mehrzahl (bis 96 %) von Rezidiven mit jeweils anderen Stämmen (Reinfektionen) ausgegangen wurde (Huland 1987), haben Beobachtungen von intrazellulär persistierenden Bakterien (v. a. E. coli, Klebsiellen und Enterococcus faecalis) Erklärungsmuster für häufige Relapse mit demselben Erreger und Resistenzmuster geliefert. Welcher Mechanismus bei häufig rezidivierenden Zystitiden dominiert, ist noch unklar. Intrazelluläre Bakterien lassen sich nur durch in der Wirtszelle intrazellulär wirksame Antibiotika beseitigen (Horsley et al. 2013). Ob dies immer erforderlich ist und unter welchen Bedingungen die intrazellulär liegenden Erreger ein symptomatisches Infektrezidiv hervorrufen und wie sie mit dem natürlichen Harnblasenmikrobiom interagieren, ist ebenfalls noch unklar.

Patientengruppen und Risikofaktoren

Meist sind prä- und postmenopausale Frauen von rZY betroffen. Bei diesen Gruppen ist der Effekt einer Langzeitprophylaxe (LP) gut belegt. Überwiegend sind dabei keine behebbaren prädisponierenden Faktoren zu finden (siehe Tab. 5). Seltener finden sich rZY bei Patientinnen mit Harntraktanomalien, Dauerkatheter oder Immunschwäche bzw. bei Männern (Bonkat et al. 2020; Vahlensieck und Bauer 2012; Vahlensieck et al. 2014; Wagenlehner et al. 2017).
Tab. 5
Altersabhängige Risikofaktoren für rZY (Bonkat et al. 2020)
Junge, prämenopausale Frauen
Postmenopausale und alte Frauen
Geschlechtsverkehr
ZY vor der Menopause
Lokaler Gebrauch von spermiziden Substanzen
Harninkontinenz
Neuer Sexualpartner
Atrophische Vaginitis bei Östrogenmangel
Mutter mit Anamnese rZY
Zystozele
(r)ZY in der Kindheit
Erhöhter Restharn
Blutgruppenantigen-Non-Sekreter
Blutgruppenantigen-Non-Sekreter
 
Dauerkatheter
 
Reduzierter Allgemeinzustand bei Heimbewohnerin

Diagnostik

Über die Diagnostik und jeweilige Akuttherapie bei ZY hinaus sollte bei häufigen Rezidiven insbesondere auf sanierbare anatomische oder funktionelle Risikofaktoren geachtet werden. Bei stark erhöhtem Restharn ist eventuell der regelmäßige Selbstkatheterismus zur Verringerung der Infektionsrezidive hilfreich (Bonkat et al. 2020; Vahlensieck und Bauer 2012; Vahlensieck et al. 2014; Wagenlehner et al. 2017).

Prophylaxemaßnahmen

Beratung

Durch alleinige Beratung waren in Placebo-Armen verschiedener LP-Studien 14–40 % der Patienten rezidivfrei (Übersicht bei Vahlensieck 1999). Die ZY-Inzidenz sank in einer chinesischen Studie nach Beratung von 9,8 % auf 1,6 % (Su et al. 2006).
Vor jeder medikamentösen Intervention bei rZY soll eine ausführliche Beratung der Patienten zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen (Wagenlehner et al. 2017).
Allgemeine Maßnahmen zur Senkung des Rezidivrisikos bei rezidivierenden ZY sind in Tab. 6 aufgeführt
Tab. 6
Verhaltensempfehlungen zur Verringerung häufiger Zystitiden (Chen et al. 2020; Hooton et al. 2018; Vahlensieck et al. 1994; Wagenlehner et al. 2017)
Trinkmenge auf 2,5 l/d erhöhen
Pflanzenbetonte Kost mit frischem Beerenobst und Joghurt mit lebenden Bakterienkulturen
Übergewicht abbauen/vermeiden
Schutz vor Unterkühlung, nasse Kleidung sofort wechseln
Entspannte Miktion, keine Bauchpresse
Vermeiden einer Obstipation
Keine Intravaginalovula oder mit Nonoxynol beschichtete Pessare bzw. Kondome
Entleerung der Harnblase nach dem Geschlechtsverkehr
Kein ungeschützter vaginaler Verkehr nach Analverkehr
Keine übertriebene Intimhygiene; keine Desinfektionsmittel, Intimsprays, Bidets
Wannenbäder ohne Badeöle oder Schaumbäder
Täglich frische Baumwollunterwäsche

Nicht-antibiotische Prophylaxe

Vor jeder antibiotischen Langzeitprophylaxe sollte der Versuch einer nicht-antibiotischen Prophylaxe erfolgen, wenn alleinige Verhaltensänderungen nicht zum Erfolg geführt haben.
Die orale bzw. parenterale Immunprophylaxe mit UroVaxom® oder StroVac® stellt eine Alternative zur LP von rZY dar, wenn eine Stärkung der Immunkompetenz sinnvoll ist und/oder eine antibiotische LP nicht durchgeführt werden kann. Eine niedrig dosierte vaginale Hormonsubstitution mit Östriol (Einzeldosis 0,5 mg, Häufigkeit der Applikation Vaginal-pH gesteuert) zur LP, hat in der Postmenopause meist keine Nebenwirkungen und ist effektiv. 2 g Mannose am Tag war in 1 Studie äquieffektiv zur Prophylaxe mit Nitrofurantoin. Phytopräparate mit Kapuzinerkressekraut/Meerrettichwurzel bzw. Bärentraubenblättern/Löwenzahnwurzeln waren bei der LP erfolgreicher als Placebo. Die anderen in der S3-Leitlinie zur unkomplizierten Harnwegsinfektionen genannten Therapie zur nicht-antibiotischen LP konnten aufgrund der aktuellen Studienlage (noch) nicht empfohlen werden (Jepson et al. 2012; Vahlensieck 1999; Vahlensieck und Scheffer 2021; Vahlensieck et al. 2014; Wagenlehner et al. 2017) (siehe Tab 7).
Tab. 7
Nichtantibiotische Langzeitprophylaxe in der S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen (Wagenlehner et al. 2017)
Prophylaxemedikation
Empfehlungsgrad
Evidenzgrad
Immunprophylaxe (Impfungen)
UroVaxom®, 1 Kapsel/Tag für 3 Monate
B
Ia
StroVac®, 3 Injektionen in den Oberarm 1-mal/Woche
C
Ib
Indigowurzel, Lebensbaum, Sonnenhut
 
Rehabilitation
 
Akupunktur
 
Vorfeldbesiedlung (Darm, Vestibulum vaginae)
Östriol 0,5 mg, vaginal, initial täglich, dann intermittierend (Postmenopause)
B
Ia
Lactobacillus reuteri RC-14, 1- bis 2-mal/Woche vaginal, täglich oral
 
Lactobacillus rhamnosus GR-1, 1- bis 2-mal/Woche vaginal, täglich oral
 
Fimbrienblockade
Cranberry, Dosis (Proanthocaynidingehalt) unklar
 
D-Mannose, 2 g/Tag, 6 Monate
C
Ib
Harnwegsdesinfizientien/Phytotherapeutika
Kapuzinerkresse/Meerrettichwurzel, 2 × 2 Tab. über 3 Monate
C
Ib
Bärentraube/Löwenzahn, 3 × 3 Tab. über 1 Monat
C
Ib
Weißes Sandelholz
 
Birke, Brennnessel, Gartenbohnen, Goldrute, Hauhechel, Orthosiphon, Liebstöckel/Rosmarin/Tausendgüldenkraut, Petersilie, Quecke, Schachtelhalm, Wacholder
 
Ansäuern
 
Glykosaminoglykaninstillationen
Hyaluronsäure
 
Chondroitinsulfat
 

antibiotische Prophylaxe

Eine postkoitale oder niedrig dosierte Dauer-LP mit Antibiotika senken die Rezidivrate um bis zu 95 %. Sie kann über mehrere Monate (üblicherweise 3–6) eingesetzt werden. Gemäß der Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen der Deutschen Gesellschaft für Urologie sollten Nitrofurantoin 50 mg/d, Trimethoprim 50 mg/d oder Fosfomycin 3 g alle 10 Tage, bei speziellen Indikationen Cephalosporine oder Fluorchinolone, eingesetzt werden. Bei bevorzugt postkoital auftretenden Flitterwochenblasenentzündungen kann auch eine Einmaldosis nach dem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden. Alternativ kann bei Rezidiven die kalkulierte antibiotische Kurzzeittherapie durch die Patientin selbst eingesetzt werden (siehe Tab. 8) (Wagenlehner et al. 2017).
Tab. 8
Antibiotische Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (Wagenlehner et al. 2017)
Regime
Zu erwartende HWI-Rate pro Patientenjahr
Cotrimoxazol**** 40/200 mg 1-mal/Tag
0–0,2
Cotrimoxazol**** 40/200 mg 3-mal/Woche
0,1
Trimethoprim 100 mg 1-mal/Tag*
0–1,5
Nitrofurantoin 50 mg 1-mal/Tag**
0–0,6
Nitrofurantoin 100 mg 1-mal/Tag
0–0,7
Cefaclor 250 mg 1-mal/Tag***
0,0
Cefaclor 125 mg 1-mal/Tag***
0,1
Norfloxacin 200 mg 1-mal/Tag***
0,0
Ciprofloxacin 125 mg 1-mal/Tag***
0,0
Fosfomycin-Trometamol 3 g alle 10 Tage
0,14
Postkoitale Einmalprophylaxe
Cotrimoxazol**** 40/200 mg
0,30
Cotrimoxazol**** 80/400 mg
0,00
Nitrofurantoin 50** oder 100 mg
0,10
Cefalexin 250 mg***
0,00
Cephalexin 125 mg***
0,00
Norfloxacin 200 mg***
0,00
Ofloxacin 100 mg***
0,06
*In älteren Studien 50 mg Trimethoprim äquieffektiv zu 100 mg
**Bei Äquieffektivität 50 mg Nitrofurantoin Dosis der Wahl
***Zum Vermeiden von Kollateralschäden wie vor allem zunehmende Resistenzen Einsatz nur gezielt bei gravierendem Verlauf, falls die anderen Substanzen nicht eingesetzt werden können oder wirken
****Da der Sulfonamidanteil die Effektivität nicht steigert, aber das Nebenwirkungsrisiko, eher nicht einsetzen

Urethritis

Urethralsyndrom/weibliche Urethritis

Es handelt sich um ein Krankheitsbild der Frau, charakterisiert durch Dysurie, Pollakisurie und verstärkten Harndrang bei fehlendem Nachweis einer klassischen HWI. Häufiges Synonym ist die sog. Reizblase (Ludwig et al. 2016).

Ätiologie/Pathogenese

Unterschieden werden:
  • entzündliche Ursachen: sog. Low-count-Bakteriurie (z. B. E. coli) oder mit der Routinebakteriologie nicht erfasste Erreger (z. B. STD wie Gonokokken, Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen oder Trichomonaden),
  • nichtentzündliche Ursachen: topischer Östrogenmangel, funktionelle Blasenentleerungsstörungen, anatomische Harnröhrenveränderungen, psychogen (Ludwig et al. 2016).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Die Diagnosekriterien sind nicht ausreichend geklärt oder international standardisiert (Schiefer et al. 1994).
Im Allgemeinen wird eine entzündliche Diagnose aus dem Urethralabstrich gestellt (≥5 Leukozyten/1000-fach). Die mikrobiologische Diagnostik beinhaltet eine Urinkultur (positiv bei >104 KBE/ml koloniebildende Einheiten), eine PCR (Polymerase-Kettenreaktion, polymerase chain reaction) auf Gonokokken, Mykoplasmen, Ureaplasmen Chlamydien und Trichomonaden aus Ersturin oder Harnröhrenabstrich.
Ein lokaler Östrogenmangel wird durch die Bestimmung des Karyopyknose-Index (KPI) im Harnröhrenabstrich oder, einfacher, bei einem Vaginal-pH von mehr als 4 diagnostiziert. Beim KPI überwiegen dabei Parabasal- und Basalzellen gegenüber Superfizialzellen.
Zystoskopisch findet sich oft eine Trigonumzystitis, diese ist allerdings nicht pathognomonisch. Eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, Miktionszysturethrographie) ist überflüssig (Ludwig et al. 2016; Notelovitz 1995; Tucker et al. 2018).

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache:
  • erregergerechte antimikrobielle Therapie bei positivem Erregernachweis (siehe 11.2.5),
  • lokale Östrogensubstitution bei Östrogenmangel (z. B. Östradiol-Creme, Applikation täglich für 2 Wochen, dann 2-mal/Woche, abhängig vom Verlauf des Vaginal-pH-Werts).
Aufgrund der oft unklaren Ätiologie bleibt die Therapie häufig polypragmatisch (Ludwig et al. 2016).

Urethritis (UT) beim Mann

Bei der UT handelt es sich um eine infektiöse oder nicht infektiöse Entzündung der penilen und/oder bulbären männlichen Harnröhre mit begleitenden Miktionssymptomen (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die UT tritt gehäuft bei Promiskuität und Armut auf. Im Vordergrund steht die infektiöse Genese mit sexuell übertragbaren Mikroorganismen, selten sind andere Erreger ursächlich. Man unterscheidet die gonorrhoische (GU) von der nichtgonorrhoischen Urethritis (NGU) Zu beachten sind Doppelinfektionen, die bei der gonorrhoischen Urethritis zur postgonorrhoischen Urethritis (PGU) führen können. Heute tritt die GU deutlich seltener als die NGU auf.
Ebenfalls selten sind nicht infektiöse Ursachen, die sich in mechanische/autoerotische, allergische und begleitend bei Allgemeinerkrankungen einteilen lassen (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).

Symptomatik

Typische Symptome einer Urethritis sind (eitriger) Ausfluss (akute Urethritis), Brennschmerz der Harnröhre, Algurie, Dysurie und Juckreiz. Der Ausfluss (Fluor urethralis) kann oft fehlen (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).

Erreger

Die wichtigsten Erreger sind Neisseria gonorrhoeae (GO, Inkubationszeit: 2–7 Tage), Chlamydia trachomatis (Serotyp D–K; 11–50 % aller UT), Mycoplasma genitalium (6–50 %), Ureaplasma urealyticum (5–26 %, kontrovers gesehener Erreger), Trichomonas vaginalis (1–20 %) und Adenoviren (2–4 %) sowie Streptokokken. Seltener treten weitere grampositive und -negative Bakterien, Pilze oder Viren (Herpes) auf, als Raritäten Parasiten (Amöben, Fliegenmaden, Madenwürmer, Leishmanien, Parasitenwels) (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016; Vahlensieck und Schmitz 1999).

Diagnostik

Beim Nachweis von >5 Leukozyten im Urethralabstrich pro Gesichtsfeld (×1000) oder >10 Leukozyten/μl im Teststreifen- oder Mikroskopiebefund im Sediment des Primärurins (x400) liegt eine Urethritis vor. Urethraler Fluor (wenn vorhanden) und auffälliger Primärurin definieren eine Urethritis, lassen aber keine Rückschlüsse auf die Ätiologie zu.
Die Labordiagnostik wird in Entzündungs- und Infektionsdiagnostik (Erregernachweis) unterteilt. Die Untersuchung sollte bevorzugt mit Morgenurin oder mit einer 2 Stunden nach der letzten Miktion gewonnenen Urinprobe durchgeführt werden (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).
Merke
Entzündungsdiagnostik bei Urethritis:
  • >5 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1000-facher Vergrößerung in Gram gefärbten Fluor (mit intrazellulären Gram negativen Diplokokken V. a. GU, ohne V. a. NGU),
  • >10 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung in morgendlichem Primärurinsediment (voided bladder urine 1, VB 1) (Cave Nachweis von Trichomonaden mit undulierender Membran).
Infektdiagnostik bei Urethritis
Der Nachweis der wichtigsten Erreger (GO, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis) erfolgt durch PCR (Sensitivität: 70–95 %) im Primärurin. Demgegenüber haben Kultur (GO, Trichomonaden und Mykoplasmen), Zellkultur (Chlamydien), Antikörpernachweis, Enzymimmunoassay, Immunfluoreszenz und direktes Gram- oder Methylenblaupräparat (GO) an Bedeutung verloren. Hohe Keimzahlen von üblichen Erregern von HWI in der Primärurinkultur sind fakultativ pathogen (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).
Insbesondere bei Versagen der Therapie oder zur Verlaufsbeobachtung der Resistenzentwicklung bei GU oder NGU mit Chlamydien sollte eine Kultur aus dem Urethralabstrich mögliche Resistenzen aufzeigen (Bonkat et al. 2020).

Therapie

Bei ausgeprägter Symptomatik sollte die Therapie unmittelbar nach Probengewinnung beginnen. Bei milden Symptomen kann das Ergebnis der PCR-Diagnostik abgewartet werden. Alle aktuellen Sexualpartner sollten ermittelt und behandelt werden. Die Therapie der infektiösen Urethritis mit Gonokokken und Chlamydien ist in Tab. 9 gemäß der EAU-Leitlinien zusammengefasst. In der Praxis ist der kausale Erreger bei Diagnosestellung und Beginn der Therapie oft unbekannt, die Therapie sollte daher möglichst gegen Chlamydien und Neisserien wirken (z. B. Ceftriaxon 1 g i.m. Einzeldosis, kombiniert mit Doxycyclin 2-mal 100 mg für 7 Tage) (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).
Tab. 9
Therapie der gonorrhoischen und nichtgonorrhoischen Urethritis nach der EAU-Leitlinie (Bonkat et al. 2020)
Erreger
Antibiotikum
Alternativen
Gonokokken
Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. ED
Azithromycin 1 g p.o. ED
Cefixim 400 mg p.o. ED plus Azithromycin 1 g p.o. ED
Gentamicina 240 mg i.m. ED plus Azithromycin 2 g p.o. ED
Fosfomycin trometamola 3 g p.o., am 1., 3. und 5 Tag
Doxycyclinb 2-mal 100 mg p.o. 7 Tage
NGU ohne Erregeridentifizierung
Doxycyclin 2-mal 100 mg p.o. 7–10 Tage
Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 1-mal 250 mg 4 Tage
Chlamydia trachomatis
Azithromycin 1,0–1,5 g p.o. ED
Doxycyclin 2-mal 100 mg p.o. 7 Tage
Levofloxacin 1-mal 500 mg p.o. 7 Tage
Ofloxacin 2-mal 200 mg p.o. 7 Tage
Mycoplasma genitalium
Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 1-mal 250 mg 4 Tage
Moxiflocacinc 1-mal 400 mg 7–14 Tage
Ureaplasma urealyticum
Doxycyclin 2-mal 100 mg p.o. 7 Tage
Azithromycin 1,0–1,5 g p.o. ED
Trichomonas vaginalis
Metronidazol 2 g p.o. ED
Tinidazol 2 g p.o. 6ED
Metronidazol 2-mal 500 mg p.o. 7 Tage
Persisitierende Nicht-Gonokokken Urethritis (NGU)
Nach Doxycyclin
Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 1-mal 250 mg p.o. 4 Tage plus Metronidazol 2-mal 400 mg p.o. 5 Tage
Moxifloxacind 1-mal 400 mg p.o. 7–14 Tage plus Metronidazol 2-mal 400 mg p.o. 5 Tage
Nach Azithromycin
Moxifloxacin 1-mal 400 mg p.o. 7–14 Tage plus Metronidazol 2-mal 400 mg p.o. 5 Tage
 
ED Einzeldosis, a – bei Cephalosporinallergie, b – bei Azithromycinallergie, c – bei Makrolidresistenz, d – bei Makrolid resistenten M. genitalium
Merke
Azithromycin und Doxycyclin gelten bei der Therapie von Chlamydieninfektionen als gleichwertig. Mykoplasmen sprechen besser auf Azithromycin an. In der Schwangerschaft ist Doxycyclin kontraindiziert. In Frage kommen Erythromycin, Azithromycin und 3-mal 500 mg Amoxicillin (Behandlungsdauer nicht definiert – Vorschlag 7–10 Tage).
Die nicht-infektiöse Urethritis kann symptomatisch mit Analgetika oder Antiphlogistika behandelt werden.

Komplikationen der Urethritis

Frauen können nach NGU insbesondere mit Chlamydien eine PID (pelvic inflammatory disease), Unfruchtbarkeit und ektope Schwangerschaften entwickeln. Schwangere mit Chlaydienurethritis können beim Neugeborenen Konjunktivitis, Iritis und Pneumonie auslösen.
Die seltenen Komplikationen der NGU beim Mann beinhalten Epididymitis (2 %), Prostatitis, Abszesse sowie Konjunktivitis (1–2 %) und reaktive Arthritis insbesondere bei Infektionen mit Chlamydien. Außerdem kann nach Urethritis in seltenen Fällen eine Urethrastriktur auftreten (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016; Territo und Ashurst 2020).

Follow-up bei Urethritis

Bei V. a. Non-Compliance, Einsatz einer Therapie der 2. oder 3. Wahl, Persistenz oder Rezidiv sollte eine Wiedervorstellung erfolgen. Die Mitbetreuung des Partners ist unverzichtbar. Nach Therapiebeginn sollte 7 Tage auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden. Bei Rezidiven kann eventuell bei Verdacht auf Trichomonaden und/oder Mykoplasmen eine Einmaltherapie mit 2 g Metronidazol plus Azithromycin (500 mg 1. Tag, 250 mg Tag 2–5) sinnvoll sein. Bei einer Wiederkehr der Beschwerden liegen oft Rezidive und seltener Relapse vor, sodass die Therapie der 1. Wahl wieder wirken kann.
Wichtig ist, auch an andere STD (v. a. HIV und Lues) und bei einem Rezidiv an eine Striktur (10–45 % aller Harnröhrenstrikturen haben eine Urethritisanamnese) zu denken (Bonkat et al. 2020; Ludwig et al. 2016).

Zusammenfassung

  • Symptomatik Zystitis: Algurie, imperativer Harndrang, Pollakisurie oder Schmerzen.
  • Inzidenz: 5 %, Prävalenz altersabhängig bis über 50 %.
  • Standardgruppen: ansonsten gesunde nicht schwangere Frauen in der Prämenopause, ansonsten gesunde Schwangere, ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause, ansonsten gesunde jüngere Männer, ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage.
  • Komplizierte bakterielle und abakterielle Formen, Urethritis.
  • Häufige Rezidive/prolongierte Verläufe: höhere Diagnostiktiefe zum Nachweis mit der Routinediagnostik und -therapie nicht erfasster Erreger (z. B. STD-Erreger) oder komplizierender, ggf. sanierbarer Faktoren (z. B. Obstruktion, Tumor, Fisteln zum Genitale der Frau oder Fremdkörper).
  • Therapie der asymptomatischen Bakteriurie: nur präoperativ oder während Schwangerschaft bei Risikoschwangeren.
    Zystitis: antibiotische Kurzzeittherapie effektiv. Komplizierte Formen: Vorgehen je nach Ursache.
  • Bei häufigen Rezidiven nicht antibiotische (Impfung, Hormone, Phytotherapeutika, Mannose) oder antibiotische Langzeitprophylaxe.
  • Urethritistherapie muss die häufig hierbei auftretenden STD-Erreger berücksichtigen.
Danksagung
Ich danke Prof. Dr. med. Thomas Bschleipfer, Weiden und Prof. Dr. med. Kurt Naber, Straubing für die Durchsicht des Manuskripts.
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