Die Urologie
Autoren
W. Vahlensieck

Blasen- und Harnröhreninfektionen

Zystitis und Urethritis stellen die häufigsten urologischen Entzündungen dar. Charakteristische Symptome wie Algurie, Pollakisurie und urethraler Fluor führen zu der Verdachtsdiagnose. Neben gängigen Erregern wie gramnegativen Enterobacteriaceae bei Zystitis oder Erreger von Geschlechtskrankheiten bei der Urethritis muss, insbesondere bei therapierefraktären oder häufig rezidivierenden Verläufen auch an komplizierende Kausalfaktoren oder seltenere Entitäten gedacht werden. Eine asymptomatische Bakteriurie muss nur bei Schwangeren oder vor Operationen saniert werden. Eine unkomplizierte Zystitis wird mit einer Kurzzeittherapie behandelt. Nach der Sanierung von Kausalfaktoren wie Fisteln zum Genitaltrakt oder einer subvesikalen Obstruktion kann sich die Entzündungsneigung verlieren. Bei häufigen unkomplizierten Rezidiven können diese durch eine antibiotische oder nicht antibiotische (Impfungen, Östrogene) Langzeitprophylaxe in ihrer Häufigkeit verringert werden.
Eine asymptomatische Bakteriurie muss nur bei Schwangeren oder vor Operationen saniert werden. Eine unkomplizierte Zystitis wird mit einer Kurzzeittherapie behandelt. Nach der Sanierung von Kausalfaktoren wie Fisteln zum Genitaltrakt oder einer subvesikalen Obstruktion kann sich die Entzündungsneigung verlieren. Bei häufigen unkomplizierten Rezidiven können diese durch eine antibiotische oder nichtantibiotische (Impfungen, Östrogen) Langzeitprophylaxe in ihrer Häufigkeit verringert werden.

Einführung

Definitionen

Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis, ZY) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome auf den unteren Harntrakt beschränken, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie oder Schmerzen oberhalb der Symphyse (Wagenlehner et al. 2010).
Eine ZY wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion (HWI) bzw. gravierende Komplikationen begünstigen (Wagenlehner et al. 2010).

Epidemiologie

Die Inzidenz einer unkomplizierten ZY ist altersabhängig und liegt durchschnittlich bei ca. 5 %, die Prävalenz abhängig vom Alter bei bis zu 50 %. Die Häufigkeit der ZY ist bei Frauen, außer im 1. Lebensjahr und im Senium, höher als bei Männern. HWI treten in der Schwangerschaft gehäuft auf.

Pathogenese

Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen vor allem folgende Faktoren das Risiko für eine HWI:
  • zeitnaher Geschlechtsverkehr,
  • Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden,
  • vorangegangene asymptomatische Bakteriurie,
  • HWI in der Anamnese,
  • jugendliches Alter bei 1. HWI,
  • HWI in der Familienanamnese.
Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig assoziiert ist mit einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute. Eine Änderung des pH-Wertes und eine verminderte Besiedelung durch Laktobazillen führen zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht. Nach einer amerikanischen epidemiologischen Untersuchung kann bei postmenopausalen, nicht diabetischen Frauen mit 6,7 Episoden einer HWI pro 100 Personenjahren gerechnet werden (Boyko et al. 2005).

Patientengruppen

Folgende Patientengruppen mit unkomplizierten HWI sollten hinsichtlich Diagnostik und Therapie unterschieden werden:
  • ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe),
  • ansonsten gesunde Schwangere,
  • ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause,
  • ansonsten gesunde jüngere Männer,
  • ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage (Wagenlehner et al. 2010).
Im Folgenden werden Symptomatik, Diagnostik, Differenzialdiagnosen, Therapie und Prophylaxe von asymptomatischer Bakteriurie, (un-)komplizierter ZY, interstitieller Zystitis (IC), abakterieller ZY und Urethritis dargestellt.

Symptomatik

Bei allen Patientinnen, bei denen eine ZY bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, muss eine gründliche Anamnese von Symptomen, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden, z. B. Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang bis hin zur Dranginkontinenz, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz, Makrohämaturie, suprapubischer Schmerz, Geruch und/oder Trübung des Urins, frühere HWI, Schwangerschaft, Analgetikaabusus, auffälliger pathologischer Fluor vaginalis oder vaginale Irritation sowie Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (Wagenlehner et al. 2010).

Diagnostik

Allgemeines und körperliche Untersuchung

Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist sowie bei Schwangeren, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen. Bei Männern erfolgt immer eine rektale Palpation zum Ausschluss einer (Begleit-)Prostatitis. Inwieweit bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause oder bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage zusätzliche diagnostische Maßnahmen, z. B. körperliche Untersuchung oder eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur, erforderlich sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt. Hier sollte wie bei Frauen in der Prämenopause verfahren werden: Untersuchung bei Erstkontakt, bei Rezidiven optional – insbesondere bei geänderter Symptomatik (Wagenlehner et al. 2010).

Urin

Der Goldstandard zur Diagnose einer HWI ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinuntersuchung (Leukozyturie, Nitriturie, Hämaturie im Teststreifen, ggf. Urinmikroskopie) einschließlich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung.
Das bislang übliche Kriterium zur mikrobiologischen Diagnose einer HWI beinhaltet den Nachweis einer Erregerzahl von >105 KBE/ml (KBE, konloniebildende Einheiten) von typischen Uropathogenen. Erregerzahlen von 103–104 KBE/ml können bei entsprechenden klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein, vorausgesetzt, es handelt sich um Reinkulturen (d. h. nur eine Art von Bakterien) typischer Uropathogene. Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. Deshalb sollten Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten so angelegt werden, dass bereits Erregerzahlen von 102 KBE/ml sicher (mindestens 10 identische Kolonien) abgelesen werden können.
Bei Schwangeren und bei ansonsten gesunden jüngeren Männern sollte immer eine Urinkultur angelegt werden.
Ist anhand der Anamnese eine Pyelonephritis (PN) und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, kann bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause aufgrund typischer, akuter Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis eine unkomplizierte akute ZY angenommen werden. Auf eine Urinuntersuchung und weitergehende Diagnostik kann verzichtet werden.
Cave
Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet. Selbst der Einsatz niedrigschwelliger Testinstrumente wie Urinteststreifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhöhen.
Bei Verdacht auf eine Urethritis soll beim Mann eine Urethritisdiagnostik (Abschn. 11) durchgeführt werden. Urinkulturkontrollen sind bei fehlender Besserung nach 3 Tagen, bei unerwartet schwerem Verlauf und 5–9 Tage (frühestens 3 Tage) nach Behandlungsende bei Beschwerdepersistenz und Behandlungsnotwendigkeit einer asymptomatischen Bakteriurie (präoperativ, bei Schwangeren) durchzuführen (Wagenlehner et al. 2010).

Blutlabor

Eine Bestimmung von Laborparametern aus dem Blut ist bei ZY nur in Ausnahmefällen (Zeichen der Systeminfektion, z. B. bei eitriger ZY) erforderlich.

Bildgebende Verfahren

Sonographie
Bei unkompliziertem Verlauf ist sie nicht nötig. Bei häufigen Rezidiven und kompliziertem Verlauf der ZY kann sie einen erhöhten Restharn oder Veränderungen in der Harnblase (z. B. Tuberkuloseherde, echoreiche Blasenwandherde bei Bilharziose oder Luft bei Fisteln zum Gastrointestinaltrakt) nachweisen (Abb. 1).

Uroflowmetrie

Eine Uroflowmetrie kann eine relevante Obstruktion als (Mit-)Ursache von HWI ausschließen oder nachweisen.

Konventionelle Röntgenverfahren

Zum Ausschluss einer vesikoureteralen Insuffizienz (Reflux) oder einer Harnröhrenstriktur bzw. weiteren entzündungsbegünstigenden Veränderungen der Harnröhre (Harnröhrendivertikel, Veränderungen der Cowper-Drüsen) kann eine retrograde Urethrozystographie durchgeführt werden.
Eine Miktionszystographie hilft, eine neurogene Blasenentleerungsstörung, erhöhten Restharn (Standardmethode jedoch Sonographie) einen vesikoureterorenaler Reflux oder eine Fistel zur Harnblase bzw. eine Verletzung (Kontrastmittel-Extravasat) als Ursache einer komplizierten ZY festzustellen.

Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT), nuklearmedizinische Verfahren

Bei komplizierten oder unklaren Verläufen kann man mit den Schnittbildverfahren oder einer Entzündungsszintigraphie ggf. schwer zu detektierende Entzündungsursachen wie Harnröhrendivertikel oder paraurethrale Abszesse feststellen.

Urethrozystoskopie

Die routinemäßige Zystoskopie ist bei ansonsten gesunden Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen nicht angezeigt. Bei unklarere Situation bzw. Verdacht auf subvesikale Obstruktion, Blasentumor oder Steine kann sie jedoch indiziert sein (Wagenlehner et al. 2010).

Urodynamische Untersuchung

Zum Ausschluss für die Genese rezidivierender HWI relevanter Funktionsstörungen wie Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder überaktive Blase kann in Einzelfällen eine urodynamische Untersuchung erforderlich werden.

Differenzialdiagnosen

Bei nicht eindeutiger Klinik, untypischen Beschwerden, nicht schlüssiger Urinuntersuchung einschließlich negativer Urinkultur sollten frühzeitig andere Diagnosen in Erwägung gezogen werden. Da die Beschwerden bei einer unkomplizierten ZY nur kurz bestehen, sind differenzialdiagnostische Überlegungen vor allen bei häufigen Rezidiven oder einer Symptompersistenz trotz steriler Urinkultur anzustellen (Vahlensieck et al. 2005).
Differenzialdiagnosen der (rezidivierenden) Zystitis
1.
Urologische Ursachen
  • Strahlenzystitis
  • Chemozystitis
  • Mit der Routinebakteriologie nicht erfassbare Erreger
  • Funktionsstörungen
  • Urologische Tumoren
  • Harnsteine
 
2.
Ursachen aus anderen Fachgebieten
  • Gynäkologische Ursachen
  • Orthopädische Ursachen
  • (Magen)-Darmbeschwerden
  • Psychische Ursachen
 

Asymptomatische Bakteriurie

Eine klinisch symptomatische HWI wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden. Der Begriff asymptomatische HWI sollte nicht verwendet werden. Eine asymptomatische Bakteriurie findet sich häufig bei Routineuntersuchungen von ansonsten gesunden, nicht schwangeren und schwangeren Frauen. Bei Altenheimbewohnerinnen beträgt die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie 25–50 %. Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert bei diesen Gruppen und bei ansonsten gesunden Diabetikern und jüngeren Männern, außer bei Schwangeren und vor urologischen Interventionen, keine Behandlung. Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben. Es scheinen Zusammenhänge zwischen asymptomatischen Bakteriurien in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit, reduziertem Geburtsgewicht, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie zu bestehen. Da in der Schwangerschaft die Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen ist, soll ein Screening mittels Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen, vorzugsweise am Ende des 1. Trimenons. Die Erregereradikation soll mit einer weiteren Urinkultur nach der Therapie verifiziert werden (Wagenlehner et al. 2010).

Akute unkomplizierte Zystitis

Eine unkomplizierte ZY wird angenommen, wenn die oben genannten Voraussetzungen vorliegen (Abschn. 1.1). Betroffen werden bestimmte Patientengruppen (Abschn. 1.4).
Es scheinen Zusammenhänge zwischen HWI in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit, reduziertem Geburtsgewicht, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie zu bestehen.
In der Regel sind HWI bei Männern kompliziert. Es finden sich bei jüngeren Männern jedoch auch gelegentlich akute Episoden von unkomplizierten HWI. Die Diagnose einer unkomplizierten ZY beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig.
Wichtig
HWI bei Männern bedürfen immer einer differenzierten Abklärung.
HWI bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern. Bei einer instabilen Stoffwechselsituation und bei manifesten diabetischen Spätkomplikationen sind Harnwegsinfektionen als kompliziert zu werten. Ist anhand der Anamnese (Abschn. 2) eine PN und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, sollte auch bei ansonsten gesunden diabetischen Frauen mit stabiler Stoffwechsellage (HbA1c <7,5 %, keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie) aufgrund typischer, akuter Beschwerden, wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, eine unkomplizierte akute ZY angenommen werden (Wagenlehner et al. 2010).

Therapie

Therapieziele der Behandlung einer ZY sind:
  • rasche Symptomfreiheit,
  • Reduzierung der Morbidität und von Kollateralschäden,
  • Reinfektionsprophylaxe.
Bei unkomplizierter ZY sind diese mit einer oralen antibiotischen Kurzzeittherapie realisierbar (Tab. 1).
Tab. 1
Antibiotische Therapie der unkomplizierten Zystitis (Wagenlehner et al. 2010)
Substanz
Tagedosierung
Dauer
Mittel der 1. Wahl
Fosfomycintrometamol
3.000 mg, 1-mal
1 Tag
Nitrofurantoin
50 mg 4-mal täglich
7 Tage
Nitrofurantoin RT
100 mg 2-mal täglich
5 Tage
Pivmecilllinam*
200 mg 2-mal täglich
7 Tage
Pivmecilllinam*
400 mg 2-mal täglich
3 Tage
Mittel der 2. Wahl
Ciprofloxacin
250 mg 2-mal täglich
3 Tage
Ciprofloxacin RT
500 mg 1-mal täglich
3 Tage
Levofloxacin
250 mg 1-mal täglich
3 Tage
Norfloxacin
400 mg 2-mal täglich
3 Tage
Ofloxacin
200 mg 2-mal täglich
3 Tage
Cefpodoximproxetil
100 mg 2-mal täglich
3 Tage
Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (Escherichia-coli-Resistenz <20 %)
Cotrimoxazol
160/800 mg 2-mal täglich
3 Tage
Trimethoprim
200 mg 2-mal täglich
5 Tage
RT Retardform (makrokristalline Form); *nicht in Deutschland, aber in Österreich und Skandinavien gelistet
Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgenden Kriterien zu berücksichtigen:
  • individuelles Risiko des Patienten,
  • Vorbehandlung mit Antibiotika,
  • Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit,
  • Effektivität der antimikrobiellen Substanz,
  • Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten,
  • (Kollateralschaden) und/oder die Allgemeinheit (epidemiologische Auswirkungen),
  • Nebenwirkungen.
Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft und vor einer geplanten urologischen Intervention die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden. Bei allen anderen Patientengruppen ist eine Therapieerfolgskontrolle bei symptomlosen Patienten nicht erforderlich (Wagenlehner et al. 2010).

Akute komplizierte Zystitis und besondere Erreger

Mit der Routinebakteriologie nicht feststellbare Erreger und Sonderformen

Vor allem bei subvesikaler Obstruktion und immunsupprimierten Patienten können schwere Verläufe der Zystits mit Fibrinbelägen (Zystitis membranosa), Ulzerationen (Zystitis ulcerosa), komplettem Abgang der Harnblasenmukosa (Zystitis dissecans gangraenosa) und Befall der ganzen Harnblasenwand (Zystitis phlegmonosa, vor allem bei Harnblasendivertikeln) auftreten (Langkopf 1979).
Insbesondere ist auch an eine spezifische Zystitis im Rahmen von Tuberkulose, Mykosen, Lues, Gonorhö und Parasitosen der Harnblase zu denken. Bezüglich der Diagnose und Therapie bei Tuberkulose und Mykosen der Harnblase sei auf das entsprechende Kapitel verwiesen (Kap. Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-TBC).
Lokale Spülungen mit Amphotericin können neben der Niere auch an der Harnblase bei isolierter Harnblasenmykose eingesetzt werden. Bei den Parasitosen der Harnblase sind nur die Bilharziose und die Trichomoniasis von größerer Bedeutung.
Parasitosen der Harnblase
  • Schistosoma haematobium (Bilharziose; S. mansonii, S. intercalatum und japonicum eher bei Darmbilharziose)
  • Trichomonas vaginalis (Trichomoniasis)
  • Entamoeba histolytica (Amöbiasis)
  • Toxoplasma gondii (in der Harnblase bei begleitender HIV(Humanes Immundefizienz Virus)-Infektion; Toxoplasmose)
  • Enterobius vermicularis (Madenwürmer)
  • Lungenegel (Paragonismus)
  • Krätzmilben
  • Vandellia cirrhosa, parasitärer Wels (Candiru)
  • Fliegenmaden
Die Bilharziose kann auch bei Urlaubsrückkkehrern aus Endemiegebieten auftreten. Sie wird durch den Eiernachweis im Urin gesichert, ggf. ergänzt durch eine Zystoskopie mit Nachweis der typischen Veränderungen (Pseudotuberkel, sog. sandy patches). Therapeutisch wird Praziquantel 40 mg/kg KG einmalig gegeben (Erfolgsquote 60–90 %, Harnkontrolle nach 1, 3, 6 und 12 Monaten).
Die Trichomoniasis nach entsprechendem Risikogeschlechtsverkehr wird durch Geißelschlag und rotierende Bewegungen der Flagellaten im Urin unter dem Phasenkotrast- oder Dunkelfeldmikroskop erkannt. Neben der häufigen Urethritis tritt selten auch eine ZY auf. Eine Kultur ist möglich. Die Therapie besteht in 3-mal 400 mg Metronidazol über 7 Tage oder 2 g als Einmaldosis unter Einschluss des Sexualpartners (Vahlensieck und Schmitz 1999, Szigeti und Cheng 2014. Yue et al. 2013).
Auch andere proliferative oder schwere Entzündungen wie die Aktinomykose, Malakoplakie (meist bei immunkompromittierten Frauen), xanthogranulomatöse Zystitis (bei Anaerobierbesiedlung, Urachusadenom, Nahtmaterial oder Tumoren), papilläre polyploide Zystitis (Zystitis polyposa), Zystitis bullosa (bei chronischen Infektionen, z. B. durch Dauerkatheter), follikuläre Zystitis (bei BCG-Therapie, nach Bestrahlung oder bei besonderen Bakterien wie Salmonellen), eosinophile Zystitis (bei Allergien, Parasitosen oder Autoimmunerkrankungen wie Lupus oder systemischer peripherer Eosinophilie), granulomatöse Zystitis (bei BCG-Therapie, Lues, Tbc, Parasitosen, Pilzen oder nach transurethraler Elektroresektion der Harnblase) oder die emphysematöse Zystitis (mit Luft in der Harnblasenwand) können sehr selten in der Harnblase vorkommen (Aune et al. 1998, De Coninck und Michielsen 2015, Szigeti und Cheng 2014, Chaitra et al. 2011). Details hierzu sind zum Teil im Kapitel zu den Infektionen der Nieren und Harnleiter zu finden, Kap. Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-TBC.
Von den sexuell übertragbaren Erkrankungen können insbesondere Chlamydien und Mykoplasmen ebenso wie HIV und – selten – HPV (humane Papillomviren) eine ZY auslösen (Hofmann 1987, Luger 1987, Schneede und Waidelich 2013). Bei Erwachsenen treten, oft hämorraghische, Viruszystitiden, ausgelöst durch Adenoviren (Typ 11 und 21), Zytomegalieviren oder BK-Viren (humanes Polyomavirus 1) vor allem bei transplantierten Patienten unter Immunsuppression auf (Han et al. 2014, Hirsch et al. 2014, Montaruli et al. 2014). Es wurden auch Zystitiden durch Herpes simplex und Influenzaviren beschrieben (McClanahan et al. 1994).
Neben der symptomatischen Therapie können Chlamydien und Mykoplasmen durch Antibiotika, HIV und Herpes durch Virustatika und BK-Viruszystitiden durch das Antirheumatikum Leflunomid (3-mal 100 mg, dann 20 mg/d Erhaltungsdosis) therapiert werden (Chen et al. 2013, Schneede und Waidelich 2013).

Komplizierte Zystitis mit Faktoren, die die Spontanheilung behindern

Insbesondere bei hartnäckigen Rezidiven oder Relapsen sollte eine morphologische oder funktionelle Obstruktion oder ein bakterielles Rückzugsgebiet (Habitat) ausgeschlossen werden (Abb. 2, 3 und 4).
Ursachen komplizierter Zystitiden
1.
Subvesikale Obstruktion als Ursache rezidivierender Zystitiden
  • Prostatahyperplasie
  • Harnröhrenstriktur
  • Missbildungen von Harnröhre und Prostata
  • Fremdkörper in Harnröhre/Harnblase (autoerogen eingeführt, Katheter)
 
2.
Bakterielle Rückzugsgebiete bei rezidivierenden Zystitiden
  • Nekrotische Blasentumoren, Prostatakarzinom, infiltrierende gynäkologische Tumoren
  • Fremdkörperoberflächen (autoerogen eingeführt, Katheter)
  • Fisteln zum Gastrointestinal- oder Genitaltrakt
 

Harnwegsinfektionen bei Dauerkatheter

Seit ca. 5.000 Jahren wird die Harnblase mit Kathetern aus unterschiedlichsten Materialien entleert (Kap. Infektprävention bei Harnwegskathetern). Fundstücke aus Pompeji sehen modernen Kathetern von der Form her sehr ähnlich (Konert und Dietrich 2004, Moll 1997, Murphy 1972, Vahlensieck 2014).
Historische Kathetermaterialien und Kathetergleitmittel (Konert und Dietrich 2004, Moll 1997, Murphy 1972, Vahlensieck 2014)
  • Metall und Glas: Bronze, Blei, Eisen, Glas, Gold, Silber, Kupfer, Messing, Zinn
  • Organische Materialien: Bambus, Blätter, Binsen, Federn, Frühlingszwiebeln, Gummi, Holz, Horn, Knochen, Schilf, Stroh
  • Katheterherstellung über einen Mandrin (Formgeber): getrocknete Lederstreifen, Papier, Pergament, Wachs, Wachstuch
  • Gleitmittel: Butter, Öl, Weichkäse
Schon immer stellen durch die Katheter ausgelöste Infektionen ein großes Problem dar. Die Einsatzraten für Harnblasenverweilkatheter liegen bei 12-16 % aller stationärer Patienten und bei >80 % aller Patienten auf Intensivstationen. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie liegt bei transurethral katheterisierten Patienten zwischen 3 und 10 %, sodass nach spätestens 1 Monat nahezu jeder Patient mit einem transurethralen Katheter (DK) eine Bakteriurie aufweist, aus der sich bei entsprechendem Risikoprofil rasch eine katheterassoziierte Harnwegsinfektion (CAUTI, catheter associated urinary tract infection) entwickeln kann.
HWI machen 30–40 % aller nosokomialen Infektionen aus. Nosokomiale HWI werden in 30–80 % durch einen Harnwegskatheter ausgelöst.
Wichtig
Trotz aller therapeutischen Optionen und intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten liegt die Mortalität der katheterassoziierten Urosepsis auch heute noch bei über 40 %.
Bereits nach einmaliger transurethraler Katheterisierung der Harnblase kann eine HWI auftreten (5–6 % bei stationären Patienten, 0,5–1 % bei ambulanten). CAUTI-Risikopatienten sind Frauen, ältere Patienten und Patienten mit reduzierter Immunabwehr (Martius et al. 1999, Piechota 2012, Vahlensieck 2014).
Formen des Katheterismus der Harnblase
  • Diagnostischer Einmalkatheterismus der Harnblase: steril
  • Therapeutischer Einmalkatheterismus der Harnblase durch Patienten: hygienisch oder steril und intermittierend (Selbstkatheterismus, SEK)
  • Therapeutischer Einmalkatheterismus der Harnblase durch Fremdpersonen: hygienisch oder steril (immer im iatrogenen Setting) und intermittierend
  • Harnblasendauerkatheter: transurethral (Dauerkatheter, DK) oder suprapubisch (suprapubischer Fistelkatheter, SFK)
Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle Therapiekatheter-assoziierter Harnwegsinfektionen können dem Kapitel Infektprävention bei Harnwegskathetern (Kap. Infektprävention bei Harnwegskathetern) entnommen werden.
Durch vorbeugende Maßnahmen werden in der Literatur Reduktionsraten der Kathetertage um bis zu 37 % und von CAUTI von 17–69 % berichtet (Egger et al. 2013, Piechota 2012, Saint et al. 2013, Vahlensieck 2014).
Generell sollten CAUTI durch folgende 3 Kennzahlen überwacht werden: CAUTI pro 1.000 Katheterliegetage (Referenz 3,1–7,5), Urosepsisfälle durch CAUTI pro 1.000 Katheterliegetage und der Katheterquote (Harnwegskathetertage pro Patiententage × 100; Referenz: 0,23–0,91) (Gould et al. 2009, Piechota 2012, Vahlensieck 2014).
Vor antibiotischer Therapie anderer Infektionen als HWI und bei Ausbrüchen von Infektionen und Besiedelungen mit multiresistenten Erregern sollte ein Harnmonitoring bei asymptomatischen Katheterträgern zum Screenen auf Erregerfoci im Harntrakt erfolgen, sonst kann dies unterbleiben (Arbeitskreis Krankenhaus & Praxishygiene 2008, Gould et al. 2009, Vahlensieck 2014).
Zwar kann durch eine prophylaktische antibiotische Behandlung bei liegendem Dauerkatheter die Rate symptomatischer Harnwegsinfektionen von 19 % unter Placebo auf, je nach Dosis 7–9 % unter Ciprofloxacin gesenkt werden (Van der Wall et al. 1992). Jedoch führt dieses Vorgehen zu gehäuften Resistenzen als Kollateralschaden und wird deshalb nicht empfohlen (Martius et al. 1999, Vahlensieck 2014).
Eine asymptomatische katheterassoziierte Bakteriurie sollte nicht behandelt werden, außer vor Harntraktinterventionen und bei Risikopatienten unter Immunsuppression (Grabe et al. 2013, Piechota 2012, Vahlensieck 2014).
Ob bei Entfernung des Katheters routinemäßig Antibiotika ein- oder mehrmals verabreicht werden sollten, um symptomatische HWI nach Katheterentfernung zu verhindern, ist umstritten und kann deshalb derzeit nicht empfohlen werden. Eine number needed to treat von 17 und die absolute Reduktion der HWI-Rate um 5,8 %, muss die Gefahr von Kollateralschäden durch zunehmende Resistenzen entgegen gestellt werden (van Hees et al. 2011). Eher sollten in Zukunft Risikogruppen herausgearbeitet werden, die von der vorbeugenden Antibiotikagabe bei Katheterentfernung profitieren.
Bei symptomatischer katheterbedingter HWI kann eine testentsprechende Behandlung mit einem Antibiotikum über 7 Tage begonnen werden. Bei verzögerter Verbesserung der Symptomatik wird die Behandlungsdauer auf 10–14 Tage ausgedehnt, unabhängig davon, ob der Patient seinen Katheter behält oder nicht (Grabe et al. 2013, Vahlensieck 2014).
Bei einer DK-Drainage >10 Jahre sollte 1-mal pro Jahr zystoskopisch ein Blasentumor ausgeschlossen werden (Grabe et al. 2013, Vahlensieck 2014).

Interstitielle Zystitis und abakterielle Zystitis

Interstitielle Zystitis

Bei der interstitiellen Zystitis (IC) handelt es sich um eine chronische Harnblasenerkrankung, die durch ausgeprägte Schmerzen im Bereich der Harnblase, Harndrang, Algurie, Pollakisurie, Nykturie sowie eine kleine funktionelle Harnblasenkapazität charakterisiert ist. Dabei liegt eine polyätiologische, sterile, chronische Harnblasenentzündung ohne Erregernachweis vor. Die Ursache dieser Krankheit ist noch unbekannt. Die IC ist nicht durch einfache Untersuchung des Urins zu diagnostizieren und spricht nicht auf eine Therapie mit Antibiotika an. Die IC ist weder psychosomatisch noch stressbedingt, kann aber unter psychischer und/oder physischer Belastung exazerbieren (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Epidemiologie

Eine IC kann grundsätzlich bei Männern und Frauen jeden Alters und jeder Herkunft auftreten. Die Angaben über die Prävalenz schwanken je nach Studie zwischen 10 und 900 pro 100.000 Einwohner. Die Inzidenz wird mit 1,2–2,6 pro 100.000 angegeben. Frauen stehen mit 79–90 % der Betroffenen im Vordergrund (Häufigkeitsgipfel: 42–53 Jahre). Vereinzelt sind auch Kinder betroffen (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Pathophysiologie

Bei der IC liegt ein Defekt des Blasenmukus vor. Die Noxe(n) des Schleimhautschadens ist/sind noch nicht bekannt. Durch den Kontakt von Urin mit tieferen Harnblasenwandschichten kommt es zu einer Zunahme aktivierter Mastzellen und Nervenzellen im Detrusor. Der Hauptgrund für die starken Schmerzen ist das im Urin vorhandene Kalium (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Symptomatik

Einige oder alle der folgenden Symptome können vorhanden sein. 55 % der Patienten klagen über starke, brennende Schmerzen der Harnblase und eventuell auch der Harnröhre. Der Schmerz bei IC ist ein diffuser viszeraler Schmerz – mit häufigen autonomen Begleitreaktionen. Öfter tritt auch eine neuropathische Schmerzkomponente auf, die einschießend, brennend oder wie elektrisierend beschrieben wird. Bei länger anhaltenden Beschwerden können sich die Bereiche der Schmerzempfindung durch neuronale Plastizität in das Abdomen, den Rücken, die Oberschenkel und den Genitalbereich ausweiten.
Außerdem werden imperativer Harndrang und eine Algurie mit brennendem Charakter sowie Diurie (häufige Miktionen am Tag) und Nykturie (bis zu 100 Miktionen pro Tag) angegeben. Im frühen Krankheitsstadium kann die Pollakisurie manchmal das 1. Symptom sein.
Bei Frauen liegt oft eine Dyspareunie und Vulvodynie vor. Die Minderung der Lebensqualität kann ausgeprägter sein als bei Patienten mit Malignomen oder Dialyse beziehungsweise massiver Herzinsuffizienz (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Differenzialdiagnosen

Vor der Diagnosestellung einer IC müssen zalreiche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden (Abschn. 4). Etwa 1/5 der Patienten hat eine begleitende bakterielle Harnwegsinfektion, die primär gezielt antibiotisch behandelt werden muss. Die Häufigkeit von (rezidivierenden) bakteriellen Harnwegsinfektionen ist nicht größer als generell in der weiblichen Population (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Diagnostik

Einen spezifischen Test gibt es bisher nicht. Die obligatorischen und fakultativen bzw. kontroversen Untersuchungsverfahren zeigt folgende Übersicht.
Diagnoseverfahren bei interstitieller Zystitis (IC)
1.
Obligat
  • Anamnese
  • Körperlicher Befund inklusive gynäkologischem, proktologischem und rheumatologischem Befund
  • Schmerzmessbogen
  • Miktionsprotokoll
  • Urinstatus und Urinkultur
  • Tuberkulose-Ausschluss
  • STD-Abklärung (sexually transmitted diseases, v. a. Gonorrhö, Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen)
  • Urinzytologie (Ausschluss eines Harnblasentumors)
  • Sonografie Restharn
 
2.
Fakultativ
  • O’Leary-Sant Fragebogen, Interstitial Cystitis Symptom Index
  • Uroflowmetrie
  • Ausscheidungsurographie
  • Modifizierter Kaliumchloridtest nach Riedl
  • Urodynamik und Kaliumchloridtest
  • Zystoskopie in Narkose mit Blasendistension und Entnahme einer Probeexzision
  • Computertomographie/Magnetresonanztomographie des Beckens
 
Miktionsprotokolle über 2–7 Tage sind eine zuverlässige diagnostische Maßnahme, um Änderungen im Beschwerdebild anzuzeigen. Neben einer ausführlichen Schmerzanamnese und der möglichst exakten Messung der Schmerzen mit einer visuellen Analogskala und einem Schmerztagebuch ist es vor allem wichtig, die Schmerzen des Patienten ernst zu nehmen.
Kontrovers diskutiert werden der Nutzen des Kaliumchloridtests, der Urodynamik und der Einsatz bildgebender Verfahren. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch den zystoskopischen Nachweis von fokalen Glomerulationen nach Blasendistension oder sog. Hunnerschen Ulzerationen der Blasenwand gestützt (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005a).

Begleiterkrankungen

Einige Patienten haben zusätzlich Muskel- und Gelenkschmerzen, Migräne, allergische Reaktionen, Dickdarm- und Magenprobleme. Dabei wurde über eine Assoziation der IC mit Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom, der rheumatoiden Arthritis, dem Lupus erythematodes, der Sklerodermie und der Hashimoto-Thyreoiditis bei bis zu 40 % der IC-Patienten berichtet (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Orale Therapie

Bei der oralen Medikationen der IC werden analgetische, antiallergische, antidepressive, antiphlogistische, muskelrelaxierende, sedierende und spasmolytische Wirkungsmechanismen genutzt (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).
Auswahl häufiger benutzter/genannter Substanzen zur Therapie der interstitiellen Zystitis (IC)
(* kontrollierte Studien liegen vor)

Intravesikale Therapie

Je nach Eigenschaft der Substanz und den klinischen Erfahrungen werden die Substanzen einzeln, gemischt oder als Sequenztherapie eingesetzt. Durch gleichzeitige Applikation eines Gleichstroms (EMDA, electromotive drug administration) kann der Therapieerfolg auf 70–80 % erhöht werden (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).
Auswahl intravesikaler Substanzen zur Therapie der interstitiellen Zystitis (IC)
  • Bikarbonat
  • Botulinustoxin
  • Chondroitinsulfat
  • Dimethylsulfoxid (DMSO)
  • Heparin
  • Hyaluronsäure
  • Kortison
  • Lidocain
  • Pentosanpolysulfat

Rehabilitation

Trotz aller Fortschritte bei der Behandlung gibt es doch immer wieder Patienten, deren Beschwerden ambulant nur unzureichend gelindert werden können. Die stationäre, multimodale, individuell angepasste Rehabilitation in einer auf die Behandlung der IC spezialisierten Klinik bessert auch längerfristig bei 48 % der Patienten Schmerz und Pollakisurie und bei 71 % die Nykturie, Kap. Rehabilitation der interstitiellen Zystitis (Vahlensieck 2005b).

Operative Therapie

Verfahren wie periphere Denervierung, sakrale Deafferentation, Sympathektomie, anterolaterale Chordotomie oder sakrale Neuromodulation, die auf eine direkte Modulation der neuronalen Erregungsleitung abzielen, sind bisher nur bei wenigen Patienten und/oder mit schlechten Ergebnissen durchgeführt worden. Einige Autoren berichteten auch von guten Ergebnissen der Behandlung mit dem Nd-Yg-Laser.
1–16 % der Patienten benötigen schließlich eine definitive operative Versorgung der durch die chronische Entzündung entstandenen Schrumpfharnblase mit ausgeprägter Fibrosierung nach später Diagnosestellung oder erfolgloser konservativer Therapie. Methode der Wahl ist die Zystektomie mit Anlage eines Ileumkonduits, eines Pouch oder einer Ileumersatzblase.
Cave
Bei häufig schmerzhaftem Selbstkatheterismus bei Frauen nach Zystektomie wegen IC in bis zu 30 % ist die Indikation zur Ersatzblase als Harnableitung kritisch zu stellen (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Prognose

Nur selten kann die Erkrankung – meist in frühen Stadien – ausgeheilt werden. Ziel der Therapie ist deshalb das Erreichen eines für die Patientin erträglichen Zustands. Charakteristisch ist der undulierende Verlauf (Engeler et al. 2014, Hanno et al. 2011, Homma et al. 2009, Jocham et al. 2013, Vahlensieck et al. 2005).

Radiogene Zystitis (Strahlenzystitis)

Je nach Modus (Dosis, Strahlenfeld, Aufteilung) schwankt die Inzidenz der Hämaturie im Rahmen einer Strahlenzystitis nach Radiotherapie im kleinen Becken zwischen 0 % und 9 %. Meist selbstlimitierend stellen die seltenen chronischen Verläufe bis hin zur Strahlenschrumpfblase und Notwendigkeit der operativen Harnableitung die gravierendsten Verläufe dar. Die Therapie folgt ansonsten den Prinzipien der Behandlung bei Chemozystitis (Abschn. 9.3, Übersicht bei Vahlensieck 2005a).
Vitamin E, Trypsin und Orgotein haben bei radiogener Zystitis keine gesicherte prophylaktische Wirkung entfaltet. Positive Berichte liegen für das pflanzliche Heparinoid Pentosanpolysulfat (3-mal 100–150 mg p.o.) vor (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).

Weitere Ursachen der (hämorrhagischen) Zystitis

Klinisch können bei der Chemozystitis zwischen asymptomatischer Mikrohämaturie und der rezidivierenden, massiven Makrohämaturie mit irritativen Miktionsymptomen, suprapubischen Schmerzen und Harnverhalt alle Übergänge auftreten. Das erklärt auch die Schwankung der Angaben zur Inzidenz der Chemozystitis nach Therapie mit Cyclophosphamid zwischen 0,5 % und 33 % (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).
Seltener auftretende Ursachen der hämorrhagischen, nicht infektiösen ZY sind Behandlungen mit weiteren Chemotherapeutika, wie dem Alkylans Busulfan, dem Antibiotikum Bleomycin oder dem Oxazaphosphorin (Stickstoff-Lostderivat) Isophosphamid sowie mit Penicillinen oder Danazol, einem Testosteronderivat. Das Antiasthmatikum Tranilast (in Japan und Korea) kann eine eosinophile ZY mit massiver Hämaturie auslösen. Eine lokal im Harntrakt applizierte, ungepufferte Chlorhexidinlösung, wie auch einige andere Desinfizientien und Antibiotika, können eine Chemozystitis mit Hämaturie auslösen. Auch bei Erkrankungen wie Endometriose, Amyloidose oder der eosinophilen ZY, kann eine nicht infektiöse (hämorrhagische) ZY auftreten. Weniger ausgeprägte klinische Verläufe sind nach chronischer oder akuter Toxiningestion, Drogen (in letzter Zeit insbesondere Ketamin) und Allergien berichtet worden (Übersicht bei Vahlensieck 2005a, Tam et al. 2014).
Ursachen der nicht infektiösen, hämorrhagischen Zystitis
  • Strahlenzystitis
  • Chemo-/Immuntherapie: BCG (Bacille Calmette-Guérin), Bleomycin, Busulfan, Cyclophosphamid, Isophosphamid, Thiotepa
  • Sonstige Medikamente und Drogen: Antidepressiva, Danazol, Ketamin, Methaqualon, Methenaminmandelat, Penicilline, Tranilast
  • Lokaltherapeutika: Chlorhexidin, Colistin, Gentianaviolett, Kanamycin, Nitrofurazon, Noxythiolin, kontrazeptive Suppositorien (versehentlich in der Blase)
  • Chemische Substanzen: Äther, Aniline, Chlordimeform, Terpentin, Toluidine
  • Amyloidose
  • Eosinophile ZY

Symptomatik

Neben den klinischen Symptomen einer ZY kann ein ausgeprägter Blutverlust durch eine Hämaturie eventuell zu einem Schock bis hin zum Tod führen. Eine Gerinnselbildung im oberen oder unteren Harntrakt kann einen liegenden Katheter oder Harnröhre und Harnblase verstopfen sowie eine obstruktiv bedingte Niereninsuffizienz verursachen. Bei der Entwicklung einer Harnblasentamponade wird der Patient von erheblichen Tenesmen der überdehnten Harnblase gequält (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).

Prophylaxe

Ob durch eine prophylaktische Dauerspülung der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung die Inzidenz der hämorrhagischen ZY gesenkt werden kann, ist umstritten. Auf jeden Fall empfiehlt sich eine verstärkte Diurese. Auf eine Kortisonmedikation sollte bei hämorhagischer ZY verzichtet werden. Die orale oder parenterale Applikation von 2-Mercaptoethannatriumsulfonat (Mesna) zusammen mit Cyclophosphamid reduziert die Inzidenz der Chemozystitis besser als der Einsatz von 2 g N-Acetylcystein oral alle 4 Stunden. Durch intravesikale Zystein-Instillation konnten Vahlensieck et al. (1974) die Endoxan-Zystitisrate von 29,5 % in der Gruppe nur mit forcierter Diurese auf 10,1 % senken. Bezüglich positiver Wirkungen von Harnansäuerung oder -alkalisierung liegen widersprüchliche Angaben vor. Vereinzelt positive Erfahrungen wurden mit intravesikalem Acetylcystein, Sucralfat bzw. Prostaglandinen und oralem Pentosanpolysulfat gemacht (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).

Therapie

Die Zuordnung der Therapieverfahren bei hämorrhagischer ZY zu den klinischen Schweregraden, z. B. Stadium I–IV nach Droller et al. (1982) erfolgt in der Literatur nicht stringent.
Bei massiven Hämaturien des oberen oder unteren Harntraktes werden therapeutische Instillationen, Irrigationen oder Perfusionen der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung oder anderen Substanzen vorgenommen. Vor Verabreichung der Medikation sollten Koagel aus dem Harntrakt mechanisch herausgespült werden, um die Wirksamkeit der Therapie zu erhöhen. Durch den Spülstrom soll abgesehen von dem reinen Verdünnungs- und Spüleffekt, auch versucht werden, die Gerinnsel mechanisch zu verkleinern. Außerdem soll die Geschwindigkeit und der Umfang von Koagelbildungen, die Festigkeit der Koagel bzw. die Voraussetzungen zu ihrer leichteren Desintegration positiv beeinflusst werden. Die Gerinnselbildung an der Harntrakthohlraumwand soll dabei nicht zu stark gehemmt werden, einmal um profuse Dauerblutungen zu verhindern und zum zweiten, um die Abdichtung etwaiger Harntraktperforationen durch entstehende Blutgerinnsel nicht zu behindern. Einige Substanzen werden auch systemisch (oral oder intravenös) verabreicht.
Zum Einsatz kommen adstringierende Hämostyptika, Substanzen mit Beeinflussung der Blutgerinnung, Schleimhautprotektiva, Vasokonstriktiva und entzündungshemmende Substanzen.
Alaun, Formalin, Phenol und Silbernitrat führen zur sog. Gerbung bzw. Fällung der Blutungsherde, d. h. zu einer oberflächlichen Koagulationsnekrose und damit zur Versiegelung der Blutungsquellen. Formalin und Phenol können nur unter Narkose instilliert werden.
Die anderen lokal in der Blase einzusetzenden Substanzen beeinflussen die Fibrinbildung bzw. den Gefäßmuskeltonus. Als Ultima Ratio werden radiologische Embolisationsverfahren oder offen chirurgische Gefäßligaturen bzw. Resektionsverfahren eingesetzt.
Abhängig von der Ausprägung der Hämaturie und der Nebenwirkungen der Therapieverfahren sollte ein abgestuftes Therapiekonzept verfolgt werden (Übersicht bei Vahlensieck 2005a).
Abgestuftes Therapiekonzept bei anhaltenden Blutungen der Harnblase (nach Vahlensieck 2005a)
1.
Stufe 1:
  • Absetzen Chemotherapie
  • Verringerung Immunsuppressiva
  • Harnalkalisierung
  • Forcierte Diurese
  • Thrombozytenkonzentrate
  • Östrogene p.o./i.v.
  • Pentosanpolysulfat p.o.
 
2.
Stufe 2:
  • Komplette Koagelevakuation
  • Endoskopische Blutstillung (Elektrokoagulation, Laser)
  • Dauerspülung der Harnwege (Perfusion) mit NaCl 0,9 %
 
3.
Stufe 3:
  • Hyperbare Oxygenierung (optional) Sauerstoffdruckkammer (3 bar) 100 % O2, 90 min
  • Tranexamsäure oral/parenteral (Cave: renale Blutung)
  • ɛ-Aminocapronsäure oral/i.v.
  • Prostaglandine E1, E2 und F2α i.v.
  • Harnblaseninstillationen/-irrigationen/-perfusionen: 0,5 % K-Alaun, Prostaglandine, 0,5–1 % Silbernitrat, Tranexamsäure
  • Eis, Hyperthermie
 
4.
Stufe 4:
  • Hydrostatische Blutstillung (Ballondilatation)
  • Harnblasenistillationen/-irrigationen/-perfusionen: Fibrinkleber, Formalin, Phenol (Cave: Reflux, Änästhesie)
  • ɛ-Aminocapronsäure
 
5.
Stufe 5:
  • Externe Kompression des Körpers mittels Schockanzug
  • Radiologische Embolisation Aa. vesicales, Aa. iliacae internae oder Aa. hypogastricae
  • Gefäßligaturen Aa. vesicales, Aa. iliacae internae oder Aa. hypogastricae
  • Sectio alta mit Harnblasentamponade
  • Blasenteilresektion und -augmentation
  • Harnableitung mit/ohne Zystektomie
 

Leukoplakie, Cystitis cystica, Cystitis glandularis mit intestinaler Differenzierung, nephrogene Adenome

Das Urothel als Zwischenform zwischen Plattenepithel und glandulärem Epithel zeigt relativ häufig reversible Metaplasien. Sie treten insbesondere in Gefolge von chronischen Reizen wie Infektionen und chronischen Irritationen oder auch spontan auf.
Bei von Brunnschen Zellnestern handelt es sich um Invaginationen oberflächlicher Urothelzellen in die Lamina propria, die bei bis zu 90 % der Blasenautopsien gefunden werden auftreten. Sie müssen von invertierten Papillomen, einer benignen Tumorform, die ebenfalls durch chronische Entzündungen begünstigt wird, abgegrenzt werden.
Cystitis cystica und glandularis stellen zystische Erweiterungen von Brunnscher Zellnester dar, die bei der Cystitis glandularis mit Schleim gefüllt sind. Sie finden sich häufig bei Blasentumoren, stellen aber wohl keine Präkanzerosen dar; ob sie regelmäßig kontrolliert werden müssen ist unklar. Harmlose nicht verhornende Plattenepithelmetaplasien (Leukoplakie n) treten bei 40 % der Frauen und 5 % der Männer, vorzugsweise im Trigonalbereich spontan auf.
Verhornende Plattenepithelmetaplasien finden sich häufiger bei Männern, meist als Folge von Infektionen wie Tuberkulose, Bilharziose oder auch mit üblichen HWI-Erregern. Sie sind mit einem erhöhten Harnblasenkarzinomrisiko (21–42 %) verbunden und sollten reseziert bzw. bei ausgeprägtem Befall der Harnblase durch Zystektomie behandelt werden.
Nephrogene Metaplasien sollten reseziert und intestinale Metaplasien beobachtet werden (Clouston und Lawrentschuk 2013). Schwierig ist häufig die Differenzierung zwischen entzündlichen Pseudotumoren der Harnblase und Sarkomen (Young 2009).

Cystitis calcificans (inkrustierende Zystitis)

Durch ureasespaltende Bakterien, wie z. B. Proteus oder Corynebakterien können Blasenwandinkrustationen – entweder spontan oder nach Elektroresektion – auftreten. Bei lokalisierten Herden ist ggf. eine endourologische Abtragung nach testentsprechender antibiotischer Anbehandlung möglich. Ansonsten können harnansäuernde Lösungen die Inkrustationen beseitigen (Tanaka et al. 2013).

Lupuszystitis

Vor allen in Ostasien kann als Begleiterscheinung eines systemischen Lupus erythematodes eine ZY auftreten. Diese ist neben charakteristischen Zystitissymptomen durch einen unauffälligen Urinstatus, Harnstauungsnieren (92 %) und begleitende gastrointestinale Symptome charakterisiert. Eine instrumentelle oder operative Harnableitung ist bei ca. 30 % der Patienten erforderlich. Eine Therapie mit Kortison bessert 76 % der Patienten. Bei Therapieversagern können Cyclophosphamid, Tacrolimus, Azathioprin oder Cyclosporin eingesetzt werden (Shimizu et al. 2009).

Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen

Eine rezidivierende HWI wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von >2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder >3 symptomatische Episoden pro Jahr vorliegen (Abb. 5).

Patientengruppen

Meist sind prä- und postmenopausale Frauen von chronisch rezidivierenden HWI (rHWI) betroffen. Bei diesen Gruppen ist der Effekt einer Langzeitprophylaxe (LP) gut belegt. Überwiegend sind dabei keine behebbaren prädisponierenden Faktoren zu finden. Seltener finden sich rHWI bei Patientinnen mit Harntraktanomalien, Dauerkatheter oder Immunschwäche bzw. bei Männern (Vahlensieck und Bauer 2012, Vahlensieck et al. 2014).

Diagnostik

Über die Diagnostik bei der akuten HWI hinaus sollte bei häufigen Rezidiven insbesondere auf sanierbare Ursachen geachtet werden (Vahlensieck und Bauer 2012, Vahlensieck et al. 2014).

Prophylaxemaßnahmen

Durch alleinige Beratung waren in Placebo-Armen verschiedener LP-Studien 14–40 % der Patienten rezidivfrei (Übersicht bei Vahlensieck 1999) und sank die HWI-Inzidenz in einer chinesischen Studie von 9,8 % auf 1,6 % (Su et al. 2006).
Eine niedrig dosierte LP mit Antibiotika oder eine postkoitale Einmalgabe senken die Rezidivrate um bis zu 95 %. Gemäß den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie sollten Nitrofurantoin, Trimethoprim, Fosfomycin oder Cotrimoxazol, bei speziellen Indikationen Cephalosporine oder Fluorochinolone, eingesetzt werden. Alternativ kann die antibiotische Kurzzeittherapie durch die Patientin selbst eingesetzt werden (Tab. 2).
Tab. 2
Antibiotische Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (Grabe et al. 2013)
Regime
Zu erwartende HWI-Rate pro Patientenjahr
Cotrimoxazol 40/200 mg 1-mal/Tag
0–0,2
Cotrimoxazol 40/200 mg 3-mal/Woche
0,1
Trimethoprim 100 mg 1-mal/Tag*
0–1,5
Nitrofurantoin 50 mg 1-mal/Tag**
0–0,6
Nitrofurantoin 100 mg 1-mal/Tag
0–0,7
Cefaclor 250 mg 1-mal/Tag***
0,0
Cefaclor 125 mg 1-mal/Tag***
0,1
Norfloxacin 200 mg 1-mal/Tag***
0,0
Ciprofloxacin 125 mg 1-mal/Tag***
0,0
Fosfomycin-Trometamol 3 g alle 10 Tage
0,14
Postkoitale Einmalprophylaxe
Cotrimoxazol 40/200 mg
0,30
Cotrimoxazol 80/400 mg
0,00
Nitrofurantoin 50 oder 100 mg
0,10
Cefalexin 250 mg***
0,00
Cephalexin 125 mg***
0,00
Norfloxacin 200 mg***
0,00
Ofloxacin 100 mg***
0,06
*In älteren Studien 50 mg Trimethoprim äquieffektiv zu 100 mg
**Bei Äquieffektivität 50 mg Nitrofurantoin Dosis der Wahl
***Zum Vermeiden von Kollateralschäden wie vor allem zunehmende Resistenzen Einsatz nur gezielt, falls die anderen Substanzen nicht eingesetzt werden können
HWI Harnwegsinfektion
Die orale bzw. parenterale Immunprophylaxe stellt eine Alternative zur LP von rHWI dar, wenn eine Stärkung der Immunkompetenz sinnvoll ist und/oder eine antibiotische LP nicht durchgeführt werden kann. Eine Hormonsubstitution mit Östriol zur LP, die am besten lokal durchgeführt wird, hat in der Postmenopause meist keine Nebenwirkungen (Grabe et al. 2013, Vahlensieck und Bauer 2012). Nach zuletzt negativer Evidenz der LP mit Cranberrysaft ist die optimale Form der Cranberrytherapie noch zu klären (Jepson et al. 2012). Therapeutische Ansätze gibt es auch für eine Harnansäuerung, die Beeinflussung der Bakterienflora in Darm oder Vagina, eine intravesikale Substitution der Glukosaminglykanschicht oder eine Immunstimulation durch Akupunktur und stationäre Rehabilitation (Tab. 3) (Vahlensieck 1999, Vahlensieck und Bauer 2012, Vahlensieck et al. 2014).
Tab. 3
Nichtantibiotische Langzeitprophylaxeregime mit positiven Wirknachweisen
Regime
Evidenzgrad EAU-Leitlinie (LE)/Empfehlungsgrad (GR)/Literaturhinweis
Immunprophylaxe (Impfungen)
UroVaxom, 1 Kapsel/Tag für 3 Monate
LE: 1, GR: B (Grabe et al. 2013)
StroVac, 3 Injektionen in den Oberarm 1-mal/Woche
LE: 1, GR: C (Grabe et al. 2013)
Rehabilitation
(Übersicht bei Vahlensieck 1999), Kap. Rehabilitation urogenitaler Infektionen
Akupunktur
(Aune et al. 1998)
Vorfeldbesiedlung (Darm, Vestibulum vaginae)
Östriol 0,5 mg, initial täglich, dann intermittierend
(Übersicht bei Vahlensieck und Bauer 2012 und Vahlensieck et al. 2014)
Lactobacillus reuteri RC-14, 1- bis 2-mal/Woche vaginal, täglich oral
LE: 4, GR: C vaginal;
LE: 1, GR: C oral (Grabe et al. 2013)
Lactobacillus rhamnosus GR-1, 1- bis 2-mal/Woche vaginal, täglich oral
LE: 4, GR: C vaginal;
LE: 1, GR: C oral (Grabe et al. 2013)
Fimbrienblockade
Cranberry, Dosis (Proanthocaynidingehalt) unklar
LE: 1, GR: C (Grabe et al. 2013, Jepson et al. 2012)
D-Mannose, 2 g/Tag
(Bojana Kranjcec et al. 2013)
Harnwegsdesinfizientien
Ansäuern
(Übersicht bei Vahlensieck 1999)
Kapuzinerkresse/Meerrettichwurzel
(Albrecht et al. 2007)
Tausendgüldenkraut/Liebstöckel/Rosmarin
(Naber 2013)
Evidenzgrad EAU-Leitlinie (LE, Level type of evidence): 1a Evidenz aus Metaanalysen randomisierter Studien; 1b Evidenz aus mindestens einer randomisierten Studie; 2a Evidenz aus mindestens einer kontrollierten Studie ohne Randomisation; 2b Evidenz aus mindestens einer gut geplanten, quasi experimentellen Studie; 3 Evidenz aus gut geplanten Studien ohne Randomisation wie Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und Fallserien; 4 Evidenz aus Konsensuskonferenzen und Expertenmeinungen
Grad der Empfehlung (GR): A basierend auf klinischen Studien guter Qualität (mindestens eine randomisierte Studie); B basierend auf gut durchgeführten klinischen Studien ohne Randomisation; C Empfehlung auch ohne klinische Studien guter Qualität

Urethritis

Urethralsyndrom

Es handelt sich um ein Krankheitsbild der Frau, charakterisiert durch Dysurie, Pollakisurie und verstärkten Harndrang bei fehlendem Nachweis einer klassischen HWI. Häufiges Synonym ist die sog. Reizblase (Ludwig et al. 2014).

Ätiologie/Pathogenese

Unterschieden wird:
  • entzündliche Ursachen: sog. Low-count-Bakteriurie (z. B. E. coli) oder mit der Routinebakteriologie nicht erfasste Erreger (z. B. Chlamydien oder Mykoplasmen),
  • nichtentzündliche Ursachen: topischer Östrogenmangel, funktionelle Blasenentleerungsstörungen, anatomische Harnröhrenveränderungen, psychogen (Ludwig et al. 2014).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Die Diagnosekriterien sind nicht ausreichend geklärt oder international standardisiert (Schiefer et al 1994).
Im Allgemeinen wird eine entzündliche Diagnose aus dem Urethralabstrich gestellt (≥5 Leukozyten/1.000-fach). Die mikrobiologische Diagnostik beinhaltet eine Urinkultur (>104 KBE/ml; koloniebildende Einheiten), eine PCR (Polymerase-Kettenreaktion, polymerase chain reaction) oder Kultur auf Mykoplasmen/Ureaplasmen (Selektivnährboden, ≥103 KBE/ml) sowie eine Chlamydiendiagnostik (Amplifikationsverfahren aus Ersturin oder Harnröhrenabstrich).
Ein lokaler Östrogenmangel wird durch die Bestimmung des Karyopyknose-Index (KPI) im Harnröhrenabstrich oder einem Vaginal-pH >4 diagnostiziert. Beim KPI überwiegen dabei Parabasal- und Basalzellen gegenüber Superfizialzellen.
Zystoskopisch findet sich oft eine Trigonumzystitis, diese ist allerdings nicht pathognomonisch. Eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, Miktionszysturethrographie) ist überflüssig (Ludwig et al. 2014).

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache:
  • erregergerechte antimikrobielle Therapie bei positivem Erregernachweis,
  • lokale Östrogensubstitution bei Östrogenmangel (z. B. Östradiol-Creme, Applikation täglich für 2 Wochen, dann 2-mal/Woche).
Aufgrund der oft unklaren Ätiologie bleibt die Therapie häufig polypragmatisch (Ludwig et al. 2014).

Urethritis

Bei der Urethritis handelt es sich um eine Entzündung der penilen und/oder bulbären männlichen Harnröhre (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die Urethritis tritt gehäuft bei Promiskuität und Armut auf. Im Vordergrund steht die infektiöse Genese mit sexuell übertragbaren Mikroorganismen, selten sind andere Erreger ursächlich. Man unterscheidet die gonorrhoische (GU) von der nichtgnonorrhoischen Urethritis (NGU) Zu beachten sind Doppelinfektionen, die bei der gonorrhoischen Urethritis zur postgonorrhoischen Urethritis (PGU) führen können. Heute tritt die GU deutlich seltener als die NGU auf.
Ebenfalls selten sind nicht infektiöse Ursachen, die sich in mechanische/autoerotische, allergische und begleitend bei Allgemeinerkrankungen einteilen lassen (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).

Symptomatik

Typische Symptome einer Urethritis sind Ausfluss (akute Urethritis), Brennschmerz der Harnröhre, Algurie, Dysurie und Juckreiz. Der Ausfluss (Fluor urethralis) kann oft fehlen, man spricht dann von einer asymptomatischen Urethritis (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).

Erreger

Die wichtigsten Erreger sind Neisseria gonorrhoeae (GO, Inkubationszeit: 2–7 Tage), Chlamydia trachomatis (Serotyp D–K; 25–50 % aller NGU), Mycoplasma genitalium (14 % aller NGU), Ureaplasma urealyticum (10–40 % aller NGU) und Trichomonas vaginalis sowie Streptokokken. Seltener treten weitere grampositive und -negative Bakterien, Pilze oder Viren (Herpes) auf, als Raritäten Parasiten (Amöben, Fliegenmaden, Madenwürmer, Leishmanien, Parasitenwels) (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).

Diagnostik

Beim Nachweis von >5 Leukozyten im Urethralabstrich pro Gesichtsfeld (×1.000) oder >10 Leukozyten/μl im Teststreifenbefund des Primärurins liegt eine Urethritis vor. Urethraler Fluor (wenn vorhanden) und auffälliger Primärurin definieren eine Urethritis, lassen aber keine Rückschlüsse auf die Ätiologie zu.
Die Labordiagnostik wird in Entzündungs- und Infektionsdiagnostik (Erregernachweis) unterteilt. Die Untersuchung sollte bevorzugt mit Morgenurin oder mit einer 2 Stunden nach der letzten Miktion gewonnenen Urinprobe durchgeführt werden (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).
Merke
Entzündungsdiagnostik bei Urethritis:
  • >5 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1.000-facher Vergrößerung in gram-gefärbten Fluor,
  • >10 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung in morgendlichem Primärurin (voided bladder urine, VB 1).
Der Nachweis der wichtigsten Erreger erfolgt durch PCR (Sensitivität: 70–95 %) im Primärurin oder Urinmikroskopie (Trichomonaden). Demgegenüber haben Kultur (GO, Trichomonaden und Mykoplasmen), Zellkultur (Chlamydien), Antikörpernachweis, Enzymimmunoassay, Immunfluoreszenz und direktes Gram- oder Methylenblaupräparat (GO) an Bedeutung verloren (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).
Infektdiagnostik bei Urethritis
  • Qualitativer Nachweis von Neisseria gonorrhoeae (Kultur, PCR), Chlamydia trachomatis (PCR), Trichomonas vaginalis (Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie)
  • (Quantitativer) Nachweis von Mykoplasmen, insbesondere Ureaplasmen (≥104 KBE/ml im urethralen Fluor, ≥103 KBE/ml in VB 1 in speziellen Kulturmedien; PCR)
  • Hohe Keimzahlen von üblichen Erregern von HWI sind fakultativ pathogen.

Therapie

Die Therapie der infektiösen Urethritis ist in Tab. 4 gemäß der EAU-Leitlinien zusammengefasst. In der Praxis ist der kausale Erreger bei Diagnosestellung und Beginn der Therapie unbekannt, die Therapie sollte daher möglichst gegen Chlamydien und Neisserien wirken (z. B. Ceftriaxon 1 g i.m. Einzeldosis, gefolgt von Doxycyclin 2-mal 100 mg für 7 Tage) (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).
Tab. 4
EAU-Leitlinien der Therapie der gonorrhoischen und nichtgonorrhoischen Urethritis (Grabe et al. 2013)
 
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
EAU Leitlinie 1. Wahl
Ceftriaxon 1 g i.m.(a) ED
Azithromycin 1 g oral ED
Azithromycin 1 g oral ED
Doxycyclin 2-mal100 mg für 7 Tage
EAU-Leitlinie 2. Wahl
Ciprofloxacin(b) 500 mg oral ED
Ofloxacin(b) 400 mg oral ED
Levofloxacin(b) 250 mg oral ED
Erythromycin 4-mal 500 mg oral 7 Tage
Ofloxacin 2-mal 300 mg(c) 7 Tage
Levofloxacin 1-mal 500 mg 7 Tage
ED Einzeldosis
(a) Auch Cefixim 400 mg oral ED in Deutschland sinnvoll, Ceftriaxon zusammen mit Lokalanästhetikum
(b) Cave Resistenzlage! In USA nicht mehr empfohlen
(c) in Deutschland 2-mal 200 mg
Merke
  • Zunehmende Resistenz von Neisseria gonorrhoeae gegenüber Fluorochinolonen (Levofloxacin etc.), daher nicht primär einsetzen!
  • Oft Ko-Infektion mit weiteren sexuell übertragbaren Infektionen, wie Lues, HIV, HPV. Gegebenenfalls zusätzliche Diagnostik sinnvoll!
  • Antimikrobielle Therapie des Sexualpartners nicht vergessen!
Azithromycin und Doxycyclin gelten bei der Therapie von Chlamydieninfektionen als gleichwertig. Mykoplasmen sprechen besser auf Azithromycin an. In der Schwangerschaft sind Fluorochinolone und Doxycyclin kontraindiziert. In Frage kommen Erythromycin, Azithromycin und 3-mal 500 mg Amoxicillin (Behandlungsdauer nicht definiert – Vorschlag 7–10 Tage).

Follow-up bei Urethritis

Bei Einsatz einer Therapie der 2. oder 3. Wahl, Persistenz oder Rezidiv erfolgt die Wiedervorstellung. Die Mitbetreuung des Partners ist unverzichtbar. Bei Rezidiven kann eventuell bei Verdacht auf Trichomonaden und/oder Mykoplasmen eine Einmaltherapie mit 2 g Metronidazol plus 4-mal 500 mg Erythromycin für 7 Tage sinnvoll sein. Bei einer Wiederkehr liegen oft Rezidive und seltener Relapse vor, sodass die Therapie der 1. Wahl wieder wirken kann.
Für 7 Tage bis zum Sistieren der Symptome sollte kein Sexualverkehr stattfinden. Wichtig ist, auch an andere STD (v. a. HIV und Lues) und bei einem Rezidiv an eine Striktur (10–45 % aller Harnröhrenstrikturen haben eine Urethritisanamnese) zu denken.
Nach Chlamydieninfektion kann ein Reiter-Syndrom mit Konjunktivitis, Arthritis und Urethritis (HLA-B27 positiv, Rheumaserologie negativ) auftreten (Grabe et al. 2013, Ludwig et al. 2014).

Zusammenfassung

  • Symptomatik Zystitis: Dysurie, imperativer Harndrang, Pollakisurie oder Schmerzen.
  • Inzidenz: 5 %, Prävalenz altersabhängig bis über 50 %.
  • Standardgruppen: ansonsten gesunde nicht schwangere Frauen in der Prämenopause, ansonsten gesunde Schwangere, ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause, ansonsten gesunde jüngere Männer, ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage.
  • Komplizierte bakterielle und abakterielle Formen, Urethritis.
  • Häufige Rezidive/prolongierte Verläufe: höhere Diagnostiktiefe zum Nachweis mit der Routinediagnostik und -therapie nicht erfasster Erreger (z. B. STD-Erreger) oder komplizierender, ggf. sanierbarer Faktoren (z. B. Fisteln zum Genitale der Frau oder Fremdkörper).
  • Therapie der asymptomatischen Bakteriurie: nur präoperativ oder während Schwangerschaft. Zystitis: antibiotische Kurzzeittherapie effektiv. Komplizierte Formen: Vorgehen je nach Ursache.
  • Antibiotische oder nicht antibiotische (vor allem Impfung oder Hormone) Langzeitprophylaxe bei häufigen Rezidiven.
  • Urethritistherapie muss die häufig hierbei auftretenden STD-Erreger erfassen.
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