CT und MRT der Niere, des Retroperitoneums und der Harnblase

Die CT gilt momentan als das am häufigsten verwendete Verfahren sowohl für die Differenzierung als auch für das Staging von Nierenparenchymtumoren. Gleichzeitig hat sie sich anstelle der Ausscheidungsurographie bei der Abklärung von Steinleiden zum klinischen Goldstandard etabliert.

CT-Untersuchungsprotokolle variieren sehr stark in Abhängigkeit von der jeweiligen klinischen Fragestellung, so dass diese Information für den untersuchenden Radiologen von extremer Bedeutung ist, um das jeweilige am besten geeignete Scanprotokoll auszuwählen. Im Folgenden sollen exemplarisch verschiedene Scanprotokolle vorgestellt werden. Die Protokolle unterscheiden sich einerseits durch den Einsatz von Kontrastmittel und mit wie vielen Phasen ein CT-Scan durchgeführt wird, d. h. wie viele „Kontrastmittelphasen“ zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden. Das Kontrastmittel reichert sich in den Organen an und bietet über die Zeit differente Bildeindrücke, welche helfen, Pathologie zu klassifizieren. Die Ausscheidung des Kontrastmittels beginnt bereits ca. 2–3 min nach der intravenösen Gabe. Dies kann man sich zur Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems und des Ureters zu Nutze machen und eine weitere Kontrastmittelphase nach ca. 10 min akquirieren.

Vom technischen Aspekt sollte grundsätzlich eine Kollimation von nicht über 1,5 mm gewählt werden, welche es erlaubt, Bilder in Schichtdicken von 1,5–5 mm in mehreren Ebenen zu rekonstruieren. Arterielle Phasen sollten zur exakten Beurteilung der Gefäßsituation an CT-Scannern von mindestens 16 Detektorzeilen möglichst mit einer Detektorkollimation von 0,6 mm durchgeführt werden. Da eine enge Kollimation von 0,6 mm eine höhere Strahlendosis aufweist als eine Untersuchung mit einer Detektorkollimation von 1,5 mm, sollten alle übrigen Untersuchungsphasen nicht mit einer 0,6-mm-Kollimation durchgeführt werden. Die rekonstruierten Bilder sollten eine Schichtdicke von maximal 5 mm aufweisen, bei den neueren Geräten mit neuartigen iterativen Rekonstruktionsverfahren sind aktuell jedoch primär 1,5 mm Schichtdicken im klinischen Alltag üblich. Dies erlaubt die zusätzliche Möglichkeit der 3D-Nachverarbeitung und freie Ebenenwahl auch aus Bilddaten. Eine zusätzliche Bildrekonstruktion in einer koronaren Schichtführung sollte für alle vorliegenden Kontrastmittelphasen durchgeführt werden, da gezeigt werden konnte, dass diese die Detektion von Nierentumoren erhöhen.

Die Dichte der verschiedenen Strukturen wird in der CT in Hounsfield-Einheiten (HE) angegeben. Dabei entspricht definitionsgemäß die Dichte von Wasser 0 HE und die Dichte von Luft –1000 HE. Fettgewebe weist entsprechend negative Dichtewerte (etwa –100 HE) auf.

Die MRT hat in der Abklärung urologischer Fragestellungen ihren festen Stellenwert als alternative bzw. ergänzende Schnittbildgebung zur Computertomographie. Bei bestimmten Fragestellungen, wie der Charakterisierung von Nieren- und Nebennierenraumforderungen, hat sich die Magnetresonanztomographie mit ihrem hervorragenden Weichteilkontrast zu einer der Computertomographie überlegenen Modalität entwickelt. Allerdings liegt zum einen die Verfügbarkeit von MRT-Geräten eher unter derjenigen von CT-Geräten und zum anderen sind die Kosten für eine MRT-Untersuchung derzeit höher als die einer CT-Untersuchung.

Die MRT basiert auf der Akquisition des Signals der Wasserstoffprotonen des Körpers mit Hilfe eines starken Magnetfeldes und der Schaltung dezidierter Gradienten. Die Anwendung ionisierender Strahlung zur Bildgewinnung ist damit nicht erforderlich, was insbesondere vor dem Hintergrund repetitiver Kontrolluntersuchungen und bei pädiatrischen Patienten von Bedeutung ist. Die starken Magnetfelder – das mehrere Tausendfache der Stärke des Magnetfeldes der Erde – führen jedoch zu Einschränkungen des untersuchbaren Patientenkollektivs. Allgemeine Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung sind insbesondere implantierte technische bzw. ferromagnetische Geräte, wie Herzschrittmacher, Cochleaimplantate etc. Künstliche Gelenke oder chirurgisches Fremdmaterial stellen meist aufgrund neuerer Materialen, wie Titan, keine Kontraindikation dar, allerdings reduzieren sie über eine lokale Störung des Magnetfeldes die Bildqualität. Auch bei bestimmten (urologischen) Fremdmaterialen, wie z. B. Penispumpen, muss die Entscheidung der MRT-Kompatibilität im Einzelfall in Abhängigkeit von der Materialzusammensetzung getroffen werden.

Die Enge der MRT-Röhre führt zu einer weiteren Selektion des Patientengutes. Zum einen bedingt durch Klaustrophobie (gegebenenfalls hilft hier eine Prämedikation mit einem anxiolytischen Medikament, z. B. Lorazepam) und zum anderen durch Adipositas. Grundsätzlich gibt es keine feste Body-Mass-Index(BMI)-Grenze, allerdings sind die MRT-Tische je nach Hersteller bis ca. 200 kg belastbar. Eher limitierend ist zunehmend der Körperumfang, da auf dem Patienten für die Untersuchung die Empfangsspulen gelagert werden müssen. Die durchschnittliche Öffnung des Magneten liegt bei ca. 60 cm. MRT-Geräte neuerer Generation mit Öffnungen bis 70 cm oder sog. offene MRT-Systeme erweitern das Patientenkollektiv, auch wenn bei letztgenannten Systemen die Bildqualität die der geschlossenen Systeme mit einem homogeneren Magneten nicht immer erreicht. In den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten sollte eine MRT nur nach strenger Indikationsstellung und nur bei niedrigen Feldstärken (1,5 T oder weniger) durchgeführt werden. Bestimmte Fragestellungen sind nur eingeschränkt zu beantworten, da eine Kontrastmittelapplikation während der Schwangerschaft kontraindiziert ist (siehe auch Abschn. 1.3).

Die MRT-Untersuchung bedarf meist mehr Mitarbeit durch den Patienten als eine CT-Untersuchung, da zum einen die Untersuchungszeiten länger sind (typischerweise ca. 20–30 min) und mehr Atemkommandos eingehalten werden müssen. Eine eingeschränkte Mitarbeit durch den Patienten kann die Bildqualität und dadurch die diagnostische Sicherheit deutlich reduzieren. Für die überwiegende Anzahl der MRT-Untersuchungen wird i.v.-Kontrastmittel appliziert (Abschn. 1.3).

Die Untersuchung der Nieren erfolgt standardmäßig in Rückenlage und unter Verwendung sog. Body-Spulen, die direkt auf das Abdomen gelegt wird. Je nach Fragestellung werden unterschiedlich angepasste Untersuchungsprotokolle gewählt. Physiologisches und pathologisches Gewebe weisen in der MRT unterschiedliche Eigenschaften auf, welche durch verschiedene Einstellungen der Sequenzen während der Untersuchung beurteilt werden können. Je nach Einstellung erhält man einen differenten Bildeindruck – typischerweise spricht man von verschiedenen Wichtungen (T1- oder T2-Wichtung). Eine MRT-Untersuchung setzt sich aus verschiedenen solcher Sequenzen mit verschiedenen Wichtungen zusammen. Ergänzt wird dies durch bestimmte Techniken, wie etwa die diffusionsgewichtete Bildgebung. Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick über verschiedene Beispielprotokolle.

Wie oben dargelegt, wird für beide Schnittbildverfahren routinemäßig intravenöses Kontrastmittel verwendet. Beide Verfahren benutzen jedoch unterschiedliche Typen von Kontrastmittel: in der CT werden Jod-basierte Kontrastmittel verwendet und in der MRT routinemäßig Gadolinium-basierte Kontrastmittel. Beide Kontrastmittelklassen unterscheiden sich fundamental in ihren Eigenschaften. Dies bedingt unterschiedliche Vorbereitung des Patienten und differente Nebenwirkungen. Prinzipiell sind keine allergische Kreuzreaktionen zwischen den beiden Kontrastmittelklassen bekannt.

Zystische Nierenraumforderungen sind sehr häufige Befunde, die oft als Neben- bzw. Zufallsbefunde auffallen. In den meisten Fällen handelt es sich um unkomplizierte Zysten, die in der Regel keinen Krankheitswert haben und keiner weiteren Therapie bedürfen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, die weitaus seltener auftretenden, jedoch behandlungswürdigen zystischen Nierentumoren unter den sehr viel häufigeren einfachen, unkomplizierten Nierenzysten herauszufiltern. Die unten aufgeführte Bosniak-Klassifikation beschreibt die ursprünglich für die CT-Bildgebung entwickelten, morphologischen Kriterien benigner und maligner zystischer Nierenraumforderungen und die sich hieraus ableitenden Handlungsimplikationen von Zysten verschiedener Dignitäten zusammen.

Einfache Nierenzysten machen den Großteil der Nierenraumforderungen aus. Diese Zysten liegen überwiegend im peripheren Nierenparenchym oder wölben sich exophytisch vor. Sie sind homogen mit Wasser gefüllt und besitzen eine glatte und dünne Zystenwand. Entsprechend lassen sich in der Computertomographie innerhalb einfacher Zysten homogene Dichtewerte von unter 10 HE messen. Die Zystenwand kann in den meisten Fällen CT-morphologisch nicht abgegrenzt werden. Ein minimaler Dichteanstieg der Zysten nach Kontrastmittelgabe wird als Partialvolumeneffekt bewertet.

In der MRT weisen Zysten ein typisches homogenes, hyperintenses Signal in den T2-gewichteten Sequenzen, äquivalent zu Wasser auf. Nach Kontrastmittelgabe zeigen unkomplizierte Zysten keine Kontrastmittelaufnahme – weder des Zysteninhalts noch der Zystenwand.

Ab einer gewissen Größe erlauben beide Schnittbildverfahren eine sichere Einstufung der Zyste als benigne, wobei die MRT bei kleinen Zysten der CT durch den unübertroffenen Weichteilkontrast oftmals überlegen ist.

Nierenzysten, die keine homogenen wasseräquivalenten Dichtewerte in der CT bzw. kein für Wasser typisches Binnensignal (T1w hypointens, T2w hyperintens) in der MRT zeigen, werden komplizierte Zysten genannt. Bei komplizierten Zysten kann es sich beispielsweise um proteinreiche oder eingeblutete, vormals einfache Zysten handeln.

Ein Dichteansteig des Zysteninhalts von über 10–15 HE von der nativen zur Serie nach Kontrastmittel sind ein Merkmal komplizierter Zysten in der CT. Lässt sich eine Kontrastmittelaufnahme der Zystenwand nachweisen, ist dies ebenfalls ein Kriterium einer komplizierten Zyste. Insbesondere die MRT ist zur Beurteilung der Zystenwand hinsichtlich ihrer Konfiguration und einer möglichen Kontrastmittelaufnahme sehr gut geeignet. Während einfache Zysten eine glatte und zarte Wand aufweisen, gelten Verdickungen der Zystenwand, die entweder die gesamte Zyste betreffen oder umschrieben, nodulär vorkommen können, als Kriterien für eine komplizierte Zyste.

Weitere Merkmale sind Verkalkungen innerhalb der Zyste oder der Zystenwand, die sich insbesondere in der CT nachweisen lassen. In der MRT sind Kalzifikationen nur indirekt über Signalauslöschungen detektierbar (Abb. 1).

Daneben können komplizierte Zysten auch Binnensepten aufweisen, für deren Nachweis und Beurteilung wiederum die Magnetresonanztomographie aufgrund des besseren Weichteilkontrastes das Verfahren der Wahl darstellt. Hier bieten hochaufgelöste T2-gewichtete Sequenzen die Möglichkeit, zarte Septierungen zu detektieren, die in der CT nicht dargestellt werden können.

Die verschiedenen CT-morphologischen Kriterien, die eine Abschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit zystischer Nierenraumforderung erlauben, fasst die Bosniak-Klassifikation zusammen, die 1986 erstmals publiziert wurde (Da’as et al. 2001). Analog der Bosniak-Klassifikation werden zystische Nierenraumforderungen in 4 Kategorien (Tab. 1) eingeteilt, die eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Malignität erlauben und aus der sich hieraus eine (indirekte) Handlungsimplikation ableitet, z. B. Verlaufskontrolle oder die Notwendigkeit einer definitiven histologischen Sicherung respektive operativen Resektion. Da einerseits Daten gezeigt haben, dass 10 % aller als Bosniak 2 eingestufte Läsionen im längerfristigen Verlauf sich als Nierenzellkarzinome dargestellt haben und anderseits die Malignitätsrate von Bosniak-3-Läsionen zwischen 25 % und 100 % liegt, wurde eine Zwischenkategorie 2 F eingeführt. Im Gegensatz zu sicher (Bosniak 1, Abb. 2) und wahrscheinlich (Bosniak 2, Abb. 3) benignen Zysten, welche keine Verlaufskontrolle benötigen, sollten Bosniak-2 F(Follow-up)-Läsionen verlaufskontrolliert werden. Dies zum einen im kurzfristigen Intervall (6 Monate), um schnell wachsende Nierenzellkarzinome zu detektieren, und zum anderen nach einem weiteren Intervall von 12 Monaten, um die langsam wachsenden Nierenzellkarzinome herauszufiltern. In der Literatur (Jaffe et al. 2009) wird anschließend eine weitere Kontrolle im Jahresabstand sowie anschließend eine Verlängerung des Kontrollintervalls auf 2 Jahre empfohlen, abhängig von der klinischen Erfahrung. Eine Einstufung der Nierenzysten als Bosniak 3 oder 4 bedingt eine definitive chirurgische Sicherung bzw. Resektion.

Für bildmorphologisch eingeblutete Nierenzysten (in der MRT bereits signalangehoben in nativen T1-gewichteten Sequenzen) sei darauf hingewiesen, dass jegliche Inhomogenität oder eine Zystengröße von über 3 cm (bei nicht komplett intrarenal gelegenen Zysten) als malignomverdächtig zu werten ist, da an den Rändern der Zyste kleine Nierenzellkarzinome lokalisiert sein können, welche die Einblutung hervorrufen. Eine Kontrastmittelanreicherung der Wand ist hier kein zwingendes Kriterium. Somit sind solche Zysten nicht mehr als Bosniak 2 F, sondern als Bosniak 3 zu klassifizieren (Abb. 4, Tab. 1).

Ursprünglich für die CT entwickelt, lässt sich die Bosniak-Klassifikation in weiten Teilen auch auf die MRT übertragen. Es muss in diesem Zusammenhang jedoch angemerkt werden, dass die MRT aufgrund des verbesserten Weichteilkontrastes zu einer gewissen Überschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Malignität führt, hierdurch die Sensitivität steigt, jedoch keine signifikante Verbesserung der Spezifität im Vergleich zur CT erzielt werden kann (Dickinson et al. 1998). Aus radiologischer Perspektive kann eine Verlaufskontrolle mit beiden Modalitäten durchgeführt werden, wobei jedoch eine State-of-the-art-MRT-Untersuchung überlegen sein kann.

Neue funktionelle MRT-Bildgebungstechniken, wie die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI), sind momentan Gegenstand mehrere Studien, wobei initiale Ergebnisse vielversprechend sind und einen additiven Wert für eine Differenzierung von benignen und malignen zystischen und soliden Nierenraumforderungen zeigen (Jafri et al. 1982). Die DWI sollte mittlerweile zu einem festen Bestandteil eines MRT-Protokolls der Nieren geworden sein.

Seinem Namen entsprechend setzt sich das Angiomyolipom aus Blutgefäßen, Muskel- und Fettgewebe zusammen. Angiomyolipome fallen wie die einfachen Nierenzysten häufig als Zufallsbefunde auf, da sie meist keine Symptome verursachen. Erwähnung finden soll die tuberöse Sklerose oder Morbus Bourneville-Pringle, bei der es sich um eine angeborene, autosomal-dominante Phakomatose handelt mit variabler Expression von Hautveränderungen (z. B. Adenoma sebaceum), ZNS-Läsionen (z. B. kortikale Tubera), ossären und renalen Veränderungen, wie Nierenzysten und Angiomyolipomen (ca. 80 % der Patienten mit tuberöser Sklerose). In der Abklärung dieser soliden Nierenraumforderung ist in erster Linie ihr makroskopischer Fettanteil richtungsweisend für die Diagnose.

In der CT stellen sich die Fettgewebsanteile mit Dichtewerten von typischerweise unter –20 HE dar. In der MRT lassen sich die fetthaltigen Anteile der Angiomyolipome ebenfalls sicher nachweisen, hier erlaubt die Kombination aus T1- und T2-gewichteten Sequenzen mit und ohne Unterdrückung des Fettsignals sowie der Vergleich der nativen Sequenzen zu denen nach Kontrastmittelgabe die Diagnose.

Die Differenzialdiagnose fetthaltiger Nierentumoren umfasst auch das Liposarkom oder das Nephroblastom. Da das Nephroblastom ein typischer Tumor des Kindesalters ist, gelingt die Abgrenzung zum Angiomyolipom in der Regel leicht, eine sichere Differenzierung zwischen Angiomyolipom und Liposarkom kann in Einzelfällen schwierig sein – wenngleich Liposarkome im Verhältnis seltener auftreten. In sehr seltenen Fällen können Nierenzellkarzinome auch Fettgewebsanteile aufweisen, die meist nekrotischem, von Tumorgewebe eingeschlossenem perirenalen Fettgewebe entsprechen. In diesen Fettgewebsnekrosen sind in der Regel verkalkte Anteile abzugrenzen. Im Gegensatz hierzu zeigen Angiomyolipome keine Verkalkungen. Verkalkungen können in der CT direkt dargestellt werden, wohingegen die fehlende Anregbarkeit im MRT nur einen indirekten Nachweis über eine Signalhypointensität erlaubt (Abb. 6).

In seltenen Fällen (ca. 5 %) weisen Angiomyolipome keine Fettgewebsanteile auf (entsprechen dann Leiomyomen/Angiomyomen). Hier ist bildmorphologisch eine sichere Differenzierung zu anderen soliden Nierentumoren – insbesondere auch zum Nierenzellkarzinom – nicht mit letzter Sicherheit möglich und die abschließende Diagnose muss histologisch erfolgen (Abb. 7).

Lassen sich mittels CT oder MRT Fettgewebsanteile ohne Verkalkungen in soliden Nierentumoren nachweisen, ist die Diagnose eines Angiomyolipoms in nahezu allen Fällen richtig. Die Gefahr bei Angiomyolipomen besteht insbesondere in der Komplikation einer spontanen Blutung. In der radiologischen Literatur wird für Angiomyolipome eine Größe von 3,5–5 cm oder Gefäßektasien von mehr als 5 mm Durchmesser als kritisch angesehen und es sollte wegen des potenziell erhöhten Blutungsrisikos eine elektive Resektion oder alternativ eine transarterielle Embolisation erwogen werden (Kim et al. 2009). Allerdings finden sich keine festen Cut-off-Werte für die kritische Größe oder diesbezügliche Leitlinien. Da Angiomyolipome potenziell eine Wachstumstendenz aufweisen können, sollten sie verlaufskontrolliert werden. Eine jährliche Verlaufskontrolle wird bei asymptomatischen Patienten mit Angiomyolipomen ab einer Größe von etwa 4 cm empfohlen. Angiomyolipome unter 4 cm Durchmesser können in längeren Intervallen (sonographisch) kontrolliert werden.

Von radiologischer Seite liegt der Beitrag bei Angiomyolipomen somit in der Detektion bzw. Differenzierung, der Verlaufskontrolle, einer minimalinvasiven Versorgung mittels Angiographie, oder der Detektion und Versorgung von Komplikationen, wie Blutungen.

In der Differenzialdiagnose solider Nierentumoren ist das Onkozytom mit einer Häufigkeit von bis zu 10 % die häufigste benigne Entität. Onkozytome besitzen typischerweise ein zentrales Narbenareal mit radspeichenartigen Gefäßausläufern in die Peripherie. Diese lassen sich teilweise mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie nachweisen. In der CT stellen sich die narbigen Anteile hypodens zum übrigen Gewebe dar. In diesen Fällen kann die Verdachtsdiagnose eines Onkozytoms gestellt werden. In den übrigen Fällen, in denen die typische zentrale Narbe bzw. das Radspeichenphänomen nicht nachweisbar sind, ist die Differenzierung zum Nierenzellkarzinom aufgrund des nahezu gleichen Erscheinungsbildes dann nicht mehr möglich – beide Tumoren fallen durch eine kräftige Kontrastmittelaufnahme auf, können scharf begrenzt und solide konfiguriert sein.

Die MRT kann hier mit Hilfe der diffusionsgewichteten Sequenzen zusätzliche Hinweise in der Differenzierung der beiden Tumorentitäten liefern, der Stellenwert der Diffusionsbildgebung ist auf Basis der aktuellen Studienlage jedoch noch nicht abschließend einzuordnen. Das Onkozytom scheint im Vergleich zum Nierenzellkarzinom jedoch typischerweise eine weniger ausgeprägte Diffusionsrestriktion aufzuweisen (Abb. 8).

Letzten Endes ist jedoch eine sichere Differenzierung des Onkozytoms zu malignen Nierentumoren rein auf Basis der Bildgebung leider nicht möglich, so dass die abschließende Diagnose histologisch erfolgen muss. Selbst beim typischen Bild einer zentralen Narbe mit Radspeichenphänomen, die die Verdachtsdiagnose Onkozytom nahelegt, bedarf es in der Regel einer histologischen Sicherung, da eine definitive Abgrenzung zum Nierenzellkarzinom auch hier nicht mit letzter Sicherheit gezogen werden kann.

Die Niere ist die häufigste Lokalisation für einen Lymphombefall außerhalb der retikulohistiozytären und hämatopoetischen Systeme. In vielen Fällen liegt ein Non-Hodgkin-Lymphom vor. In ca. einem Drittel der autopsierten Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom zeigt sich ein zusätzlicher Befall der Nieren.

Ein Lymphombefall der Niere kann mittels CT detektiert werden. Gleichzeitig bietet sich hier, falls zur Diagnosesicherung erforderlich, die Möglichkeit zur Biopsie. Bei Patienten, die chemotherapiert werden, ist eine Verlaufskontrolle mittels CT sinnvoll, um das Therapieansprechen der Lymphome zu dokumentieren.

Eine renale Lymphommanifestation zeigt sich im CT als meist glatt begrenzte, hypovaskularisierte Läsion einer oder beider Nieren, die nach Kontrastmittelgabe inhomogene, hypodense Areale aufweisen (Abb. 9). Diese ummauern häufig die Hilusgefäße, ohne diese jedoch zu infiltrieren. Dichtewerte zwischen 80 und 100 HE in der nephrographischen Kontrastmittelphase sind typisch.

Ein Lymphombefall der Nieren kann sich in der MRT in der kontrastmittelverstärkten T1w-Sequenz in Form multipler, hypointenser Areale darstellen. Des Weiteren weist ein Lymphom der Nieren in den meisten Fällen ein inhomogenes Muster in der DWI nach (Abb. 10).

Das Nierenzellkarzinom (NCC) ist neben dem Prostata- und dem Harnblasenkarzinom das dritthäufigste urologische Malignom in der westlichen Welt. Die drei häufigsten histologischen Subtypen des NCC sind: der klarzellige Typ (ca. 70 %), der papilläre Typ (ca 15 %) und der chromophobe Typ (ca. 5 %). Von den 3 Subtypen nimmt der klarzellige Typ am stärksten Kontrastmittel auf. Alle Subtypen können von einer fibrösen Kapsel umgeben sein. Einblutungen und zentrale Nekroseareale sind ebenfalls häufig. Je nach Tumorgrad findet auch eine Infiltration in die perirenale Fettkapsel oder andere Organe statt. Außerdem sind häufig auch die Nierenvene und die V. cava betroffen, der Tumorthrombus kann dabei bis in den rechten Vorhof reichen.

Die primäre Diagnosemodalität ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und vergleichsweises geringeren Kostenstruktur die CT. Ein korrektes Staging wird in über 90 % der Fälle gewährleistet. Eine sichere Differenzierung zwischen zystischen und soliden Läsionen ist mit hoher Zuverlässigkeit möglich (Abb. 11). In der nativen Untersuchung stellen sich Nierenzellkarzinome meist iso- bis hypodens (Letzteres insbesondere im Falle von Nekrosen) dar. Bei Einblutungen oder Kalzifikationen erscheinen sie auch hyperdens. Dual-Energy-CT-Akquisitionen haben in diesem Fall den Vorteil, dass aus dem Datensatz zwischen Tumoreinblutungen und hypervaskularisierten Tumorarealen unterschieden werden kann. Gleiches gilt für schwach kalzifizierte Areale, welche mittels konventioneller CT-Techniken häufig nicht von hypervaskularisierten Arealen differenziert werden können, ohne eine native CT-Untersuchung zu ergänzen. In der Kontrastmittelphase zeigt sich häufig eine ausgeprägte, inhomogene Kontrastmittelanreicherung. Der Nachweis von Tumorthromben ist in den klassischen CT-Untersuchungen nur indirekt möglich, z. B. in Form eines plötzlichen Kalibersprungs. Neueste technische Entwicklungen im Bereich der CT erlauben möglicherweise in Zukunft mittels der Akquisition einer dezidierten CT-Perfusion eine bessere Abgrenzbarkeit des Tumorthrombus.

Die Differenzierung zwischen den unterschiedlichen soliden renalen Prozessen ist mittels CT jedoch schwierig, so dass jede solide Läsion ohne Fettanteil bis zum Beweis des Gegenteils als Nierenzellkarzinom einzustufen ist. Trotz der generell guten Performance der CT in der Mehrzahl der Fälle gilt die MRT in Anbetracht der genannten Limitationen aufgrund ihres überlegenen Weichteilkontrastes sowie der Möglichkeit zur funktionellen Bildgebung, wie sie beispielsweise durch den Einsatz der diffusionsgewichteten Bildgebung oder der Perfusion möglich ist, weiterhin als überlegenes Verfahren in der differenzialdiagnostischen Beurteilung von nicht fetthaltigen, soliden Nierenraumforderungen sowie der sicheren Beurteilung von intravasalen respektive intrakardialen Tumorthromben (Abb. 12).

Die Erscheinung des Nierenzellkarzinoms in der MRT ist stark von seiner Zusammensetzung abhängig. In den meisten Fällen stellt sich der Tumor in den nativen T1w- und T2w-Sequenzen isointens zum Nierenparenchym dar. In den kontrastmittelverstärkten Sequenzen nehmen die Läsionen wie auch im CT inhomogen Kontrastmittel auf (Abb. 13). Nekrosezonen sind in der T1w hypo- und in der T2w hyperintens. Einblutungen (anfänglich hyperintens in T1w- und T2w-Sequenzen, später nach Abbau stark hypointens in den T1w- und T2w-Sequenzen) erfordern eine weitere histologische Aufklärung. Der Nachweis von Fettanteilen (in der T1w und T2w ohne Fettsaturierungspuls jeweils hyperintens imponierend) dagegen sprechen gegen einen malignen Prozess und eher für ein Angiomyolipom.

Des Weiteren erlaubt es die MRT, eine dynamische, zeitaufgelöste Untersuchung durchzuführen. Durch den guten Kontrast zwischen Blut und Thrombus ist dieses Verfahren bzw. die MR-Angiographie der Goldstandard für die Detektion von Tumorthromben.

Zur Komplementierung des Stagings ist die Detektion bezüglich des Vorliegens eventueller Metastasten erforderlich. Das Nierenzellkarzinom metastasiert primär in die Lunge (ca. 50 %), gefolgt von den retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten (ca. 35 %) und den Knochen (ca. 30 %). Seltener sind Metastasen in Hirn, Leber und der kontralateralen Niere zu finden.

Das Nephroblastom (syn. Wilms-Tumor) wird gehäuft bei Kindern unter 5 Jahren vorgefunden und ist häufig mit diversen Fehlbindungssyndromen assoziiert: WAGR-Syndrom, Denys-Drash-Syndrom, Frasier-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom. Mit einer Häufigkeit von 4–8 % zählen die urogenitalen Fehlbildungen zu den häufigsten kongenitalen Fehlbildungen. Insbesondere finden sich Fehlbildungen der Harnwege (Hufeisenniere, Doppelnieren, Nierendysplasie) und des Genitals (Hodenaplasie, Kryptorchismus, intersexuelles Genital).

Meist wird der Tumor von einer Pseudokapsel umgeben (Abb. 14), die ihn von dem umliegenden Nierenparenchym abgrenzt. Der Tumor kann in seltenen Fällen Fett enthalten, was die Differenzierung zum Angiomyolipom erschwert. Der Tumor erscheint häufig inhomogen und hypovaskularisiert. Primär metastasiert der Tumor in die Lunge und Leber. Differenzialdiagnostisch muss an ein Neuroblastom oder ein Nebennierenrindenkarzinom gedacht werden.

Am häufigsten treten Nierenmetastasen in Folge eines metastasierten primären Bronchialkarzinoms auf. Gefolgt werden diese vom Mammakarzinom, Kolonkarzinom und malignen Melanom. Metastasen treten uni- sowie bilateral auf, und imponieren meist vaskularisiert, jedoch hypodenser als das umliegende Parenchym. Singuläre Metastasen sind meistens schwierig von einem Nierenzellkarzinom zu differenzieren, jedoch brechen Metastasen nur selten in die Venen ein, welches für die Differenzialdiagnose genutzt werden kann.

Die akute Pyelonephritis ist die häufigste entzündliche Veränderung der Nieren und wird meistens durch gramnegative Bakterien verursacht. In der Schnittbildgebung stellt sich die Niere häufig (seitendifferent) vergrößert dar. Nach Kontrastmittelgabe reichert das Parenchym oft inhomogen an, insbesondere in der nephrographischen Kontrastmittelphase, mit minderkontrastierten Arealen als Hinweis für ein entzündliches Geschehen. Häufig ist auch eine Flüssigkeitsimbibierung (= streifige Zeichnungsvermehrungen in der CT bzw. streifige Signalanhebungen in T2-gewichteten Sequenzen) des perirenalen Fettgewebes, ebenfalls als Zeichen einer Entzündung erkennbar. Im protrahierten Verlauf kann es zu narbigen Einziehungen des Nierenparenchyms kommen.

Die MRT ist der CT beim Nachweis von nephritischen Komponenten überlegen, da mittels DWI die entzündlichen Veränderungen in den (hohen) b-Werten als Signalanhebungen dargestellt werden können bzw. in der errechneten ADC-Karte als korrespondierende Signalabsenkungen. Ferner kann Pus im Nierenbeckenkelchsystem detektiert werden (vom Signalverhalten ebenfalls signalangehoben in den b-Werten und signalabgesenkt in der ADC-Karte), auch wenn hier eine Differenzierung zu Blutkoagel oder Tumor häufig nicht sicher möglich ist.

Abszesse der Nieren entstehen meist im Rahmen einer Pyelonephritis, wenn mehrere kleine Abszedierungen verschmelzen. Prädisponierende Faktoren sind u. a. Steinleiden, vesikoureteraler Reflux und Diabetes mellitus. In nativen CT-Aufnahmen imponieren Abszesse hypodens zum Nierenparenchym, mit einer mittleren Dichte von ca. 15 HE. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich sowohl im CT als auch in fettsaturierten, T1-gewichteten MRT-Sequenzen eine randständige Kontrastmittelaufnahme. Auch können Abszesse Lufteinschlüsse aufweisen, für deren Nachweis die CT deutlich sensitiver ist als die MRT; in letztgenannter Bildgebungstechnik lässt sich Luft nur indirekt als Signalauslöschung detektieren. Die MRT erlaubt jedoch, insbesondere durch die Implementierung der DWI in die klinische Routine, eine verlässliche Detektion von Nierenabszessen und ist die Bildgebungsmethode der Wahl bei unklaren Befunden. Die Differenzierung vom Nierenzellkarzinom kann jedoch auf Basis rein bildmorphologischer Kriterien in manchen Fällen schwierig sein. Hier hilft vor allem Klinik und Anamnese des Patienten sowie die Kontrolle im kurzfristigen Verlauf.

Die Pyonephrose beschreibt eine Entzündung des Nierenbeckenkelchsystems, welches durch eine Obstruktion gestaut ist. Die primäre Ursache sind Konkremente, jedoch können auch Tumoren oder fibrotische Veränderungen eine Pyonephrose verursachen.

Im CT stellt sich häufig ein dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem dar. Meist ist es auch möglich, die Ursache nachzuweisen. Ein Kontrastmittelspiegel im Urin oberhalb von Eiter ist hinweisend für eine Pyonephrose. Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine Probeentnahme, meist verbunden mit der Anlage einer perkutanen Nephrostomie unter CT oder Durchleuchtungskontrolle.

Da die Pyonephrose eine Notfallindikation darstellt, die gut mittels CT durchführbar ist, kommt die MRT hier in der Regel seltener zum Einsatz.

Bei der xanthogranulomatösen Pyelonephritis (XPN) handelt es sich um eine seltene chronische Entzündung des Nierenparenchyms, bei der das Parenchym progredient durch fetthaltige Makrophagen, andere Entzündungszellen und Zelldetritus ersetzt wird. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle entsteht diese entzündliche Veränderung auf dem Boden eines chronischen Harnabflusshindernisses, wie beispielsweise eines Harnleiterkonkrementes. Die chronische Entzündung kann zur Ausbildung von Fisteln in angrenzende Organe führen.

Die XPN kommt dabei in aller Regel einseitig vor. Harnleiterkonkremente oder Nierenbeckenausgusssteine lassen sich häufig bei betroffenen Patienten entsprechend nur unilateral nachweisen. Neben Harnleitersteinen können jedoch auch subpelvine Ureterstenosen und Ureterraumforderungen ursächlich für den chronischen Harnaufstau sein.

Die häufigere generalisierte Form der XPN zeigt das Bild eines erweiterten/gestauten Nierenbeckens, rarefiziertem Nierenparenchym mit dem aus Xanthomzellen (lipidhaltige Makrophagen) bestehenden Gewebe. Dies wird in der Bildgebung auch als das „Bärentatzenzeichen“ beschrieben (Abb. 15). Darüber hinaus zeigt das perirenale Fettgewebe eine entzündliche Mitreaktion, die sich insbesondere durch Flüssigkeitsimbibierung auszeichnet.

In der CT weisen die zentral gelegenen Xanthomherde negative Dichtewerte auf, in 75–80 % lässt sich ein Konkrement als Ursache des Harnaufstaus nachweisen. Das verbliebene rarefizierte Nierenparenchym zeigt im Vergleich zur kontralateralen Niere eine deutlich verminderte und verzögerte Kontrastmittelaufnahme. Ausgeprägte Fistelsysteme lassen sich ebenfalls direkt nachweisen.

Die MRT bietet sich insbesondere bei den Patienten an, bei denen der chronische Harnaufstau zu einer eingeschränkten Nierenfunktion geführt hat. Die fetthaltigen Schaumzellen erscheinen in T1- und T2-gewichteten iso- bis hyperintens und zeigen in den fettgesättigten Sequenzen einen Signalabfall (Abb. 16).

Schwierig ist die Diagnose der fokalen Form der XPN, deren Erscheinungsbild in CT und MRT sehr dem des Nierenzellkarzinoms ähnelt. In diesen Fällen ist die sichere Differenzialdiagnose beider Entitäten mittels Schnittbildgebung häufig nicht möglich, so dass die histologische Sicherung erfolgen muss.

Für einen Harnaufstau sind in der Mehrzahl der Fälle benigne Ursachen verantwortlich. Dementsprechend häufig werden Harnleiterkonkremente als zugrunde liegende Pathologie eines Harnaufstaus nachgewiesen. Zeigt sich jedoch eine solide Raumforderung als Ursache eines Harnaufstaus, ist diese in den meisten Fällen maligner Natur. Neben den Ureter von außen komprimierenden Raumforderungen (z. B. retroperitoneale Lymphome, retroperitoneale Weichteilmetastasen) kommen hierfür auch vom Ureter selbst ausgehende Tumoren in Frage. Dabei kann es sich um primäre, aus der Ureterwand entstehende Tumoren oder um Metastasen von beispielsweise Blasen- oder Prostatamalignomen handeln. Primäre Uretermalignome sind dabei seltener als Metastasen.

Die sichere Differenzierung zwischen benignen und malignen Ursachen eines Harnaufstaus gelingt mittels CT und MRT in den allermeisten Fällen. Die aus der konventionellen Urographie bekannten, für maligne Ureterraumforderungen als typisch geltenden Charakteristika, wie eine sektglasförmig zulaufende Dilatation des proximal einer Stenose gelegenen Ureters, lassen sich insbesondere in koronaren Bildrekonstruktionen nachvollziehen.

Zusätzlich gelingt mittels CT und MRT die direkte Visualisierung der Tumoren, insbesondere wenn sie sich aus dem Ureterniveau wölben. Sie zeigen typischerweise eine Kontrastmittelaufnahme, die stärker als die des übrigen Ureters ist. Kleinere Uretertumoren, die nach intraluminal reichen, können in den urographischen Kontrastmittelphasen nachgewiesen werden.

Physiologische Kontraktionen des Ureters können eventuell Ureterraumforderungen vortäuschen. In peristaltisch bedingt enggestellten Ureterabschnitten lassen sich zudem gerade kleinere Uretertumoren nicht ausschließen. Die intravenöse Gabe eines Parasympathikolytikums wie Butylscopolamin ca. 3–5 min vor Anfertigung der urographischen Phase kann dieser Problematik vorbeugen, da so die durchgehende Darstellung des gesamten Ureters meist gelingt und intraluminale Raumforderungen dann sicher bestätigt oder ausgeschlossen werden können.

Ein zusätzlicher Vorteil der schnittbildgebenden Verfahren gegenüber der konventionellen Urographie ist, dass sie die zusätzliche Beurteilung der die Ureteren umgebenden Strukturen ermöglichen. Eine Infiltration von angrenzender Muskulatur oder eine lokale Lymphknotenmetastasierung lässt sich so mittels CT oder MRT in einer Untersuchung direkt nachweisen (Abb. 19 und 20).

Nach Ureterverletzungen, wie sie beispielsweise im Rahmen einer akuten Harnleiterobstruktion bei Harnleitersteinen, bei Traumen oder iatrogen entstehen können, kann es zu einem Austritt von Urin in den Retroperitonealraum kommen. Wird die Flüssigkeit nicht resorbiert, entstehen Urinome. Sie fallen meist als zystisch imponierende, teils jedoch auch irregulär berandete retroperitoneale Raumforderungen auf. Gerade nach einem Trauma kann eine Differenzierung zu einem retroperitonealen Hämatom schwierig sein. In der CT kann die Betrachtung der Dichte der Raumforderungen weiterhelfen. In der Regel zeigen Urinome in nativen Untersuchungen wasseräquivalente Dichtewerte, wohingegen Hämatome höhere Dichtewerte aufweisen. Nach Kontrastmittelgabe kann sich dies insbesondere in den späten Phasen im Verlauf angleichen, sofern noch eine Verbindung vom Ureter zum Urinom besteht. Lufteinschlüsse und eine Verdickung der Wand weisen auf eine Superinfektion des Urinoms hin.

In der MRT stellen sich Urinome in den T2-gewichteten Aufnahmen hyperintens und in der Regel in den T1-gewichteten Sequenzen hypointens dar. In der Differenzierung zu retroperitonealen Abszessen kann in der MRT die Auswertung der DWI-Sequenzen helfen, da Abszesse im Gegensatz zu einem Urinom in der Regel eine deutliche Diffusionsrestriktion aufweisen.

Lässt sich in den späten urographischen Kontrastmittelphasen eine Kontrastmittelaufnahme der Raumforderungen nachweisen, muss der Verdacht auf eine Ureterleckage mit Verbindung zu der dann aller Wahrscheinlichkeit nach einem Urinom entsprechenden Läsion gestellt werden (Abb. 21 und 22).

Bei der als Morbus Ormond bezeichneten Retroperitonealfibrose handelt es sich um eine wohl autoimmun und in einigen Fällen auch medikamentös vermittelte chronische Entzündung, die sich im Retroperitoneum abspielt und zu einer zunehmenden Fibrosierung der dort gelegenen Strukturen führt. Entsprechend sind auch in der Mehrzahl der Fälle die hier verlaufenden Ureteren betroffen. Mit der Schnittbildgebung lässt sich das fibrotische Gewebe, das sich üblicherweise beginnend ab Höhe der unteren LWS nach kranial und kaudal ausbreitet, direkt darstellen (Abb. 23). Eine pannusartige Ummauerung der Aorta, der Iliakalgefäße und Ureteren ist typisch. Die Ureteren werden dabei in charakteristischer Weise nach medial verlagert. Das mittlere Ureterdrittel ist hiervon am häufigsten betroffen, es können jedoch alle Ureterabschnitte betroffen sein. In den von fibrotischem Gewebe umgebenen Anteilen kann eine Stenosierung der Ureteren entstehen, die bildmorphologisch durch eine konsekutive Dilatation der vorgeschalteten Abschnitte imponiert. Kontrastmittelgestützte Untersuchungen geben einen Hinweis auf die Aktivität der Entzündung, da eine starke Kontrastmittelaufnahme des fibrotischen Gewebes eine aktive Entzündung anzeigt.

Retroperitoneale Lymphome, die konfluierend ebenfalls die retroperitonealen Gefäße und die Ureteren ummauern können, sind eine wichtige Differenzialdiagnose des Morbus Ormond. Lymphome zeigen jedoch ein die retroperitonealen Strukturen eher verdrängendes Wachstum, während sie bei der Retroperitonealfibrose nach medial gerafft und verzogen erscheinen. Im Zweifel kann die CT als Planungsgrundlage für die Gewebebiopsie dienen, da die abschließende Diagnose eines Morbus Ormond letztlich trotz typischer bildmorphologischer Kriterien histologisch erfolgt.

Pathologische Lymphknoten sind häufige retroperitoneale Raumforderungen. Sie können u. a. Lymphknotenmetastasen verschiedener Tumoren (wie beispielsweise von Prostatakarzinomen oder Malignomen des Darmtraktes) oder primär von Lymphknoten ausgehenden Malignomen (wie beispielsweise Non-Hodgkin-Lymphomen) entsprechen. Bei entsprechend fortgeschrittener retroperitonealer Lymphknotenmetastasierung bzw. großen, konfluierenden Lymphomen kann es zu einer Kompression der Ureteren mit konsekutivem Harnaufstau kommen (Abb. 24). Es zeigt sich dabei typischerweise ein die Ureteren verdrängendes Wachstum.

Zu den primär im Retroperitoneum entstehenden Tumoren gehören zudem mesenchymale Tumoren wie z. B. Liposarkome. Die Fettanteile der Liposarkome lassen sich in der Regel gut nachweisen, als Malignitätskriterium und Abgrenzungsmerkmal zu gutartigen Lipomen gilt hier die Kontrastmittelaufnahme der Raumforderungen.

Häufig imponieren benigne, aber auch maligne Veränderungen der (gefüllten) Harnblase als Füllungsdefekte. Diese sind primär unspezifisch und können durch eine Vielzahl von Pathologien ausgelöst werden. Ein häufiges Beispiel für benigne Pathologien sind Blutkoagel, welche sich mittels CT nachweisen lassen. Sie weisen meist einen mittleren Dichtewert von ca. 60 HE auf, wodurch eine sichere Differenzierung von soliden Raumforderungen jedoch nicht sicher möglich ist.

Gutartige Tumoren der Harnblase sind dagegen selten. Innerhalb der gutartigen Tumoren der Harnblase gehören Leiomyome zu den häufigsten. Sie imponieren in CT und MRT als glatt begrenzte, homogene, nach intra- und extraluminal wachsende Raumforderungen. Dies hilft bei der Differenzierung von malignen Tumoren, die selten ein extraluminales Wachstum aufweisen. Neben dem Wachstums- und Ausbreitungsmuster ist in beiden Modalitäten das Vorliegen einer Kontrastmittelanreicherung eines Blasentumors ein entscheidendes differenzialdiagnostisches Kriterium. Eine pathologische Anreicherung ist immer suspekt auf eine maligne Läsion. Neue MRT-Techniken, wie die DWI, zeigen darüber hinaus vielversprechende Ansätze zur Differenzierung der Dignität, sind aber noch nicht in großen klinischen Studien erprobt. Generell bietet die MRT jedoch nicht zuletzt aufgrund ihres überlegenen Weichteilkontrastes sowie durch funktionelle Bildgebungstechniken wie die diffusionsgewichtete Bildgebung bessere Möglichkeiten als die CT, einen Blasentumor artdiagnostisch näher einzugrenzen.

Auch Phäochromozytome können – zwar extrem selten – in der Harnblase vorkommen. Diese stellen sich im CT meist hypervaskularisiert dar, in der T2w hyperintens.

Die häufigsten bösartigen Neubildungen in der Harnblase sind die Urothelkarzinome (Übergangszellkarzinome) (Abb. 25). Diese können im gesamten Harntrakt vorkommen, ein multifokales Auftreten ist häufig. Der Tumor metastasiert in die pelvinen Lymphknoten und hämatogen in die Lunge oder die Leber. In seltenen Fällen sind auch die Knochen durch vorwiegend osteolytische Metastasen betroffen.

Im CT ist ein lokales Staging des Tumors schwierig. Prinzipiell ist eine arterielle Kontrastmittelphase am besten geeigneten, um die meist intensiv und frühzeitig anreichernden Blasenkarzinome zu detektieren. Eine perivesikale Infiltration kann bei nicht ausgeprägten Befunden häufig lediglich vermutet werden, wobei begleitende, entzündliche Umgebungsreaktionen selbst dies erschweren können. T4-Tumoren mit Infiltration der umgebenen Organe sind dagegen gut abgrenzbar.

Für das lokale Staging ist das MRT die überlegene Modalität. Da die Blasenwand sich in der T2w hypointens darstellt, während der Tumor hyperintens erscheint, ist eine Infiltration der Blasenwand (T2-Stadium) gut detektierbar. Eine Verdichtung des perivesikalen Fettgewebes weist auf ein T3(b)-Stadium hin. In der DWI weist der Tumor eine eingeschränkte Diffusion nach, mit einem niedrigen Diffusionskoeffizienten in der ADC. Auch in der MRT lässt sich die Infiltration der umliegenden Organe (T4) gut nachweisen. Hierzu sind sagittale, hochauflösende T2w-Sequenzen oft hilfreich. Auch eine Infiltration der Samenbläschen ist gut nachzuweisen, da diese im Gesunden hyperintens in der T2w imponieren, während bei einer Tumorinfiltration das gesunde Gewebe durch hypointenses Gewebe durchsetzt wird.

In die Überlegungen der Bildgebung sollte mit einfließen, ob ein lokales Staging eines Blasentumors im Vordergrund steht oder ein erweitertes Staging in Bezug auf potenzielle Filiae. Diese Überlegungen haben einen entscheidenden Einfluss auf die Durchführung einer MRT- oder einer CT-Untersuchung, z. B. in Hinblick auf die angefertigten Kontrastmittelphasen oder die abzudeckende Untersuchungsregion. Beide Schnittbildverfahren können einen entscheidenden Beitrag für das erweiterte Staging eines gesicherten Blasentumors liefern. Dies zum einen in Bezug auf lokoregionäre oder distante Lymphknotenfiliae, Detektion von Zweittumoren der ableitende Harnwege oder der Nieren. Bei einem kompletten Staging, meist mittels CT, können auch Filialisierungen der Leber, Lunge und Knochen beurteilt werden.

Die Erfassung einer entzündlichen Wandveränderung ist für beide Schnittbildverfahren eine diagnostische Herausforderung, da sie bildmorphologisch meist nur durch eine irreguläre Verdickung der Harnblase auffällt, eventuell mit einer Umgebungsreaktion des paravesikalen Fettgewebes. Dies ist jedoch primär unspezifisch und erlaubt zunächst keine sichere Differenzierung zwischen malignen Grundentitäten, benignen entzündlichen Veränderungen oder beispielsweise posttherapeutischen Veränderungen. Hier ist unbedingt die Zusammenschau mit der Klinik, der Anamnese und dem weiteren Krankheitsverlauf der Patienten zur differenzialdiagnostischen Einordnung erforderlich. In der MRT-Diagnostik können hochaufgelöste Sequenzen zur Beurteilung der Blasenwand oder neuere Techniken, wie die diffusionsgewichtete Bildgebung, dazu beitragen, das diagnostische Dilemma aufzulösen.

Ein weiterer Faktor, der die Wanddicke der Harnblase beeinflusst, ist der Füllungszustand der Harnblase. Es können hiermit falsch-positive, pathologische Zustände vorgetäuscht werden. Um einen vergleichbaren Füllungszustand zu erzielen und die Beurteilbarkeit einer potenziellen Tumorinfiltration der Harnblasenwand zu erhöhen, ist prinzipiell die Füllung der Harnblase vor einer MRT- oder CT-Untersuchung über einen Katheter mit verdünntem Kontrastmittel möglich. Hierbei ist jedoch aus praktischen Gesichtspunkten zu beachten, dass eine Prallfüllung der Harnblase bei einer längeren Untersuchungszeit im MRT zu einer reduzierten Bildqualität bei Bewegungsartefakten durch den Harndrang führen kann.

Blaseninfektionen imponieren häufig als noduläre, irreguläre Wandverdickungen der Harnblase, da diese ein bullöses Ödem der Harnblasenwand bedingen können. Chronische Infektionen dagegen können zu fibrotischen Veränderungen mit einer subsequenten Kontraktion der Blasenwand führen.

Eine Zystitis wird definiert durch eine Bakterienzahl über 100.000 pro ml Urin und wird am häufigsten durch E. coli hervorgerufen. In der Schnittbildgebung imponiert diese häufig durch eine Wandverdickung der Harnblase. Eine seltene, bei Diabetikern und immunsupprimierten Patienten anzutreffende, lebensbedrohliche Form der Zystitis ist die emphysematöse Zystitis. Diese zeigt Gasansammlungen in der Harnblasenwand, die sich bis in die Ureteren ausdehnen können.

Ebenfalls bei Diabetikern findet sich der Candida-Befall der Harnblase. Durch die Fermentation von Zucker in der Harnblase kann es hier zu nachweisbaren Luftperlen kommen, manchmal auch zu Fungusbällen.

Bei bestrahlten Patienten kann es zu einer Strahlenzystitis kommen. Hier findet man in der akuten Phase häufig ein Wandödem sowie eine Hämorrhagie. Langfristig können sich auch Ulzerationen, Fibrosierung sowie eine Schrumpfblase entwickeln. In der Bildgebung sind die Veränderungen oft unspezifisch.

Eine Fistelbildung kann auf verschiedene zugrunde liegende Pathologien zurückgeführt werden, deren Ursache nicht immer primär urologisch ist. Die häufigste Ursache von Fisteln ist in Europa eine sekundäre Fistelbildung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, meist bei Morbus Crohn. Häufig führen Fisteln zu einer Pneumatourie oder einer Stuhlausscheidung über den Urin. Bei kleineren Fisteln kann der einzige Hinweis auf diese lediglich eine chronische Zystitis sein. Ein Fistelnachweis kann sowohl im MRT als auch im CT einerseits direkt (durch Füllung der Fistel mit Kontrastmittel) als auch indirekt (nur durch Darstellung der Verbindung zweier Strukturen oder durch Luftnachweis in der Fistel) gelingen. Zum Fistelnachweis ist im CT eine Spätphase nach 10 min sowie dünne Rekonstruktion mit 3D-Reformationen hilfreich. Bei der Fisteldarstellung ist die MRT der CT überlegen, da hier die Fisteln relativ spezifisch, zum einen über T2-gewichtete Sequenzen mit Fettsuppression und nach Kontrastmittelapplikation in fettgesättigten T1-gewichteten Sequenzen nachgewiesen werden können. Ferner kann mit der MRT ein begleitender Abszess über die diffusionsgewichtete Bildgebung mit hoher Spezifität nachgewiesen werden. Bei beiden Schnittbildverfahren kann eine direkte (über einen Katheter) oder eine indirekte (urographische Spätphase) Füllung der Harnblase erfolgen. Je nach Lokalisation der vermuteten Fistel kann auch eine rektale Kontrastierung hilfreich sein, wobei aus praktischen Gesichtspunkten eine gleichzeitige Füllung nicht sinnvoll erscheint (ggf. zeitlich versetzt).

In Autopsiestudien lassen sich bei bis zu 8 % der Bevölkerung kleine Adenome der Nebennierenrinde finden. In den meisten Fällen sind diese nicht hormonaktiv und damit entsprechend klinisch inapparent. Werden solche Nebennierenraumforderungen zufällig, bei auf andere Fragestellungen bezogenen Untersuchungen entdeckt, werden sie als Inzidentalome bezeichnet. Bei Patienten ohne onkologische Anamnese sind diese typischerweise unter 3 cm durchmessenden Raumforderungen in den allermeisten Fällen gutartige Adenome, die keiner Therapie bedürfen. Da die Nebennieren bei einer Reihe von Malignomen einen häufigen Metastasierungsort darstellen, ist jedoch insbesondere bei Patienten mit onkologischer Vorgeschichte oder bei Verdacht auf eine maligne Grunderkrankung die weitere Abklärung der Nebennierenläsionen angezeigt. In der Differenzierung dieser Raumforderungen hilft, dass Adenome sehr häufig einen hohen intrazellulären Fettgehalt aufweisen. Zudem zeigen Nebennierenadenome im Gegensatz zu Metastasen ein schnelles Kontrastmittelauswaschen („Washout“) und entsprechend eine nur geringe Kontrastmittelspeicherung in späten Kontrastmittelphasen.

Das Phäochromozytom ist ein Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks. 90 % dieser Tumoren finden sich im Nebennierenmark. Die 10 %-Faustregel beim Phäochromozytom sagt, dass 10 % der Phäochromozytome bilateral auftreten, 10 % maligne sind, 10 % im Rahmen von hereditären Formen vorkommen, 10 % asymptomatisch sind und sich 10 % in extraadrenalem Gewebe – paraaortal und im Zuckerkandl-Organ – finden lassen.

In der CT stellen sich Phäochromozytome als weichteildichte, meist stark hypervaskularisierte Raumforderungen dar. Große Phäochromozytome können auch zystische oder verkalkte Anteile, eingeblutete Areale oder Nekrosen aufweisen. Als typisch sind hier eierschalenartige Verkalkungsmuster beschrieben, wenngleich diese selten zu finden sind.

Die kräftige Kontrastmittelaufnahme der Phäochromozytome ist ein Unterscheidungsmerkmal zu Nebennierenadenomen.

In der MRT stellen sich Phäochromozytome in den T2-gewichteten Sequenzen typischerweise kräftig hyperintens dar, in den T1-gewichteten Sequenzen hingegen sind sie meist iso- bis hypointens. Größere Phäochromozytome weisen zystische, nekrotische und eingeblutete Anteile auf, die durch die Kombination von T1- und T2-Sequenzen detektiert werden können. Sie zeigen im Gegensatz zu Nebennierenadenomen keinen Signalabfall zwischen In- und Opposed-Phase-Aufnahmen (Abb. 28 und 29).

Primäre Nebennierenmalignome sind insgesamt selten. Hormonproduzierende Nebennierenkarzinome fallen dabei früher auf als hormoninaktive. Letztere können Durchmesser von über 10 cm erreichen, bevor sie zu Beschwerden führen und die betroffenen Patienten einer Diagnostik zugeführt werden. Während kleinere Nebennierenkarzinome ein eher verdrängendes Wachstum zeigen, können fortgeschrittene Tumoren auch die umgebenden Strukturen infiltrieren.

Nebennierenkarzinome zeigen typischerweise eine randständige Kontrastmittelaufnahme und im Gegensatz zu den Nebennierenadenomen ein stark verzögertes Kontrastmittel-Washout. Verkalkungen und Einblutungen sind nicht selten und lassen die Tumoren in CT und MRT inhomogen erscheinen. Oft finden sich zentrale Nekroseareale.

In der MRT ist innerhalb der Nebennierenkarzinome typischerweise kein relevanter Signalabfall von In-Phase- zu Opposed-Phase-Serien nachzuweisen. Die insgesamt seltenen hochdifferenzierten Nebennierenkarzinome können zwar einen erhöhten intrazellulären Fettgehalt aufweisen und damit analog zu Adenomen einen Signalabfall in den In-/Opposed-Phase-Sequenzen aufweisen, der gesamte übrige morphologische Aspekt mit inhomogener Textur und kontrastmittelspeichernden Anteilen lässt in diesen Fällen jedoch in der Regel keine Zweifel an der Diagnose eines Nebennierenmalignoms aufkommen (Abb. 30).

Nebennierenmetastasen sind mit Abstand die häufigsten malignen Raumforderungen der Nebenniere. Die Nebennieren sind Metastasierungsort verschiedener Malignome und insbesondere bei epithelialen Tumoren häufig betroffen. Allen voran sind hier Bronchial-, Mamma- und Nierenzellkarzinome zu nennen. In rund der Hälfte der Fälle finden sich Metastasen in beiden Nebennieren.

In Abhängigkeit vom Primarius können Nebennierenmetastasen eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme zeigen, sie können jedoch auch hypovaskularisiert erscheinen. Während kleine Nebennierenmetastasen (<2–3 cm) in der Regel als homogene Raumforderungen imponieren, sind bei größeren Metastasen Nekroseareale und Einblutungen häufig zu finden. In der CT lassen sich Verkalkungen innerhalb der Raumforderungen im Vergleich zu den primären Nebennierenmalignomen eher selten nachweisen.

In der MRT imponieren Nebennierenmetastasen meist T1-hypointens und T2-hyperintens im Vergleich zum Leberparenchym, ihr Erscheinungsbild kann aber je nach Primarius variieren. In der Opposed-Phase-Serie zeigen Metastasen im Gegensatz zu Adenomen keinen relevanten Abfall in der Signalintensität (Abb. 31, 32 und 33).