Die Urologie
Autoren
Ralf Anding

Diagnostik der männlichen Harninkontinenz

Die Anamnese ist die Basis einer erfolgreichen Behandlungsstrategie. Begleiterkrankungen und Medikamente haben Einfluss auf die Kontinenzfunktion. Die persönliche Wahrnehmung eines unwillkürlichen Urinverlustes ist sehr verschieden, zur Objektivierung werden „Pad-Tests“ (Vorlagen-Tests) eingesetzt, vorzugsweise über 24 h. Eine Uroflowmetrie mit Restharn-Sonographie ist obligat; wenn Drangsymptome oder eine neurologische Begleiterkrankung vorliegen, sollte eine (video-)urodynamische Abklärung erfolgen. Wichtig ist die Urethrozystoskopie, um Integrität, Lage und Funktion des Sphinkters zu beurteilen und andere Pathologien auszuschließen.

Anamnese

In der Anamnese müssen Art und Ausprägung der Inkontinenz, die Miktionsparameter (Pollakisurie? Nykturie? Dysurie? Algurie? Hämaturie?), der Gebrauch von Hilfsmitteln (Vorlagen, Windeln, Kondomurinal, Penisklemme) und subjektive Faktoren erfasst werden.
Klassifikation der Belastungsinkontinenz nach Stamey
  • Grad 1: Urinverlust bei plötzlichem Anstieg des abdominalen Drucks, z. B. Husten, Niesen, Lachen, aber niemals nachts im Bett
  • Grad 2: Urinverlust bei geringerer Belastung, z. B. Gehen, Aufstehen von einem Stuhl oder aus dem Bett
  • Grad 3: Urinverlust ohne Beziehung zur Belastung oder Körperposition, auch im Liegen
Auch die Verdauungs- und die Sexualfunktion müssen obligat mit abgefragt werden. Hierzu haben sich standardisierte Fragebögen bewährt, die auch eine bessere Erfolgskontrolle der Behandlung ermöglichen. Begleiterkrankungen, insbesondere neurologischer Art, und zahlreiche Medikamente haben Einfluss auf die Blasen- und Kontinenzfunktion und müssen erfasst werden. Ganz besondere Sorgfalt sollte den vorausgehenden Behandlungen gewidmet werden. Von dem die Inkontinenz auslösenden Eingriff sollte man sich immer eine Kopie des Operationsberichtes besorgen. Die Methode der Prostatektomie, Besonderheiten während der OP und die pathologische Klassifikation sind wichtige Informationen. Adjuvante oder neoadjuvante Behandlungen, andere Voroperationen und Begleiterkrankungen können auf die Therapieentscheidung großen Einfluss haben. Bei älteren Patienten oder neurologischen Erkrankungen (z. B. demenzielle Syndrome) kann die Einbeziehung von Angehörigen oder Betreuern sinnvoll sein.

Erfassung und Graduierung der Inkontinenz

Die persönliche Wahrnehmung einer Belastungsinkontinenz ist sehr verschieden, sodass vor einer Therapieentscheidung die Situation möglichst umfassend objektiviert werden sollte. Manche Patienten fühlen sich durch das Tragen einer Inkontinenzvorlage im Alltag nicht beeinträchtigt, für andere ist dies mit einem erheblichen Verlust der körperlichen Identität verbunden. Zur objektiven Erfassung der Miktionsfrequenz und der Inkontinenzereignisse dient ein Miktionsprotokoll, welches an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen geführt werden sollte. Von der Industrie zur Verfügung gestellte Vordrucke erleichtern Patient und Arzt die Auswertung. Dabei können auch die Miktionsvolumina erfasst und ein Bild von der funktionellen Blasenkapazität gewonnen werden. Hierdurch können sich auch Hinweise auf eine Störung des Detrusors ergeben, was weitere diagnostische Schritte und ggf. auch eine zusätzliche Behandlung nach sich zieht.
Wichtig ist die Erfassung des tatsächlichen Urinverlusts in 24 h. Dies wird durch die Anzahl der verbrauchten Vorlagen nur unzureichend wiedergegeben, da sehr unterschiedliche Größen und Stärken verwendet werden. Zudem wechseln einige Patienten die Vorlage schon nach geringstem Urinverlust, andere erst, wenn die Vorlage keine Flüssigkeit mehr aufnimmt. Aus diesem Grund hat sich das Wiegen der Vorlagen bewährt, sodass der tatsächliche Flüssigkeitsverlust objektiv erfasst werden kann. Die Mengen werden dann innerhalb eines 24-h-Zeitraums addiert. Dies spiegelt die Alltagssituation besser wider als ein kurzzeitiger Belastungstest, z. B. der „1-Stunden-Pad-Test “ (= Vorlagen-Test) nach Klarskov und Hald (1984) oder der 20-Minuten-Test nach Hahn und Fall (1991).
Standardisierter 1-Stunden-Pad-Test
Vor Testbeginn wird die Einlage gewogen. Wenn die Einlage während des Tests zu nass wird, wird sie entfernt, gewogen und ersetzt.
1.
Der Patient miktioniert.
 
2.
Die gewogene Einlage wird angelegt und die 1-stündige Testphase beginnt.
 
3.
Der Patient trinkt 500 ml natriumfreie Flüssigkeit (z. B. Tee) innerhalb von 15 min.
 
4.
Die nächsten 15 min gehen und Treppen steigen.
 
5.
Innerhalb der nächsten 30 min werden die folgenden Aktivitäten durchgeführt:
a.
10-mal vom Sitzen aufstehen
 
b.
10-mal heftig husten
 
c.
1 min auf der Stelle laufen
 
d.
5-mal zum Boden bücken
 
e.
1 min Hände in fließendem Wasser waschen
 
 
6.
Am Ende des 1-stündigen Tests wird die Einlage entfernt und gewogen. Wenn der Test negativ ist, kann Punkt 5 wiederholt werden.
 
7.
Der Patient miktioniert und das Volumen wird protokolliert.
 
Während der Testphase sollte der Patient nicht miktionieren. Wenn der Patient Drang verspürt, sollte er gebeten werden, die Miktion zurückzuhalten und so viele weitere Übungen wie möglich durchzuführen, um den Urinverlust feststellen zu können.
Wenn die Miktion nicht zurückgehalten werden kann, ist die Testphase beendet.
Das Testresultat wird als Urinverlust in g/h angegeben. Der Test ist positiv ≥2 g.
Inkontinenz: Einteilungder International Continence Society (ICS)
Grad 1
(leichte Inkontinenz)
<10 g
Grad 2
(mäßige Inkontinenz)
10–50 g
Grad 3
(schwere Inkontinenz)
51–100 g
Grad 4
(sehr schwere Inkontinenz)
>100 g
Ein postoperativer Pad-Test zur Erfolgskontrolle sollte erst nach angemessener Abheilungszeit durchgeführt werden, üblicherweise frühestens nach 6 Wochen. Gerade bei männlichen Kon-tinenzoperationen kann durch zu frühe Belastung des Beckenbodens das Operationsergebnis zunichte gemacht werden.

Apparative Diagnostik

Als einfache apparative Untersuchung kann eine Uroflowmetrie erfolgen. Eine Restharn-Sonographie ist obligat, da nach einer Prostatatherapie häufig Harnröhrenstrikturen, Anastomosenstenosen oder Blasenhalssklerosen gefunden werden. Dies sollte nicht erst auffallen, wenn im OP die Kathetereinlage nicht gelingt. Wenn neben der Belastungsinkontinenz auch Drangsymptome vorliegen oder eine neurologische Begleiterkrankung vorliegt oder vermutet wird, sollte eine urodynamische Evaluation erfolgen. Ob diese vor einer Inkontinenzoperation immer notwendig ist, wird kontrovers diskutiert. Es liegt keine Evidenz vor, dass eine präoperative Urodynamik das operative Ergebnis beeinflusst. Selbst wenn eine Detrusorhyperaktivität oder eine reduzierte Compliance der Blase festgestellt wird, sollte dies nicht von einer Therapie der Belastungsinkontinenz abhalten, sondern mit dem Patienten besprochen und begleitend konservativ behandelt werden.
Unabdingbar für die Indikationsstellung zur operativen Therapie ist die Urethrozystoskopie. Diese kann mit einem starren oder flexiblen Instrument erfolgen, beides hat in einzelnen Aspekten Vor- und Nachteile. Hierbei muss die Beschaffenheit und Integrität der Harnröhre beurteilt werden (Striktur? Atrophie? Läsion? Fremdmaterial [Fäden, Clips]? Via falsa?), die Prostataloge oder Anastomosenregion (Rezidivwachstum? Entzündung? Stenose? Anastomosendefekt?), die Blase (Tumor? Entzündung? Trabekulierung? Divertikel? Lage der Ostien? Interner Sphinkter erhalten?) und natürlich der externe Sphinkter. Dieser sollte zunächst relaxiert betrachtet werden: Ist die Zirkumferenz intakt? Ist die Form symmetrisch? Gibt es Anzeichen für eine Verletzung? Zeigt das Urothel Risse oder Narben? Welche Länge hat die Sphinkterstrecke? Wie groß ist die Distanz zur Anastomose? Wie ist die Lage in Bezug zum Harnröhrenverlauf zu beurteilen? Danach wird das Zystoskop in den Bulbus zurückgezogen und der Patient zu einer aktiven Sphinkterkontraktion aufgefordert, den meisten ist dies durch die Physiotherapie im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung nach der Prostataoperation vertraut. Hierbei sollte auf Vollständigkeit und Symmetrie des Sphinkterschlusses geachtet werden und die Länge der Verschlussstrecke abgeschätzt werden. Liegt eine Vernarbung im Verlauf der membranösen Harnröhre vor, z. B. nach Radiatio, kann die Beweglichkeit stark eingeschränkt sein. Auch eine mögliche Lageveränderung des Sphinkters durch die Kontraktion sollte mit beurteilt werden. Wenn ein Abkippen des Sphinkters vorliegt („Descensus der posterioren Harnröhre“), kann versucht werden, dies durch manuellen Druck auf das Perineum parallel zur Harnröhre auszugleichen („Gozzi-Test“, s. AdVance-Band, Kap. Therapie der männlichen Harninkontinenz).

Zusammenfassung

  • Anamnese als Basis der Kontinenztherapie: umfasst Begleiterkrankungen und Medikamente.
  • Wahrnehmung der Belastungsinkontinenz: Objektivierung durch „Pad-Test“ (= Vorlagen-Test) über 24 h.
  • Uroflowmetrie mit Restharn-Sonographie.
  • Urodynamik, wenn Drangsymptome oder neurologische Erkrankungen vorliegen.
  • Urethrozystoskopie zur Beurteilung von Integrität, Lage und Funktion des Sphinkters sowie zum Ausschluss anderer Pathologien.
Literatur
Hahn I, Fall M (1991) Objective quantification of stress urinary incontinence: a short, reproducible, provocative pad-test. Neurourol Urodynam 10(5):475–481CrossRef
Klarskov P, Hald T (1984) Reproducibility and reliability of urinary incontinence assessment with a 60 minute test. Scand J Urol Nephrol 18(4):293–298PubMedCrossRef