Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz

Die allgemeine Anamnese, d. h. das Gespräch mit der Patientin und die Erhebung ihrer Krankengeschichte, liefern dem Untersucher die notwendigen Informationen, um sich ein suffizientes Bild über das Ausmaß und die Schwere der Erkrankung zu verschaffen. Zudem kann eine gründlich und strukturiert durchgeführte Anamnese häufig die Diagnosefindung beschleunigen und bei der Entscheidung helfen, ob weitere diagnostische Maßnahmen notwendig und medizinisch indiziert sind. Der Patientin können so oft unnötige Untersuchungen erspart bleiben. In der Anamneseerhebung sollten Informationen über folgende Punkte berücksichtigt werden:Einige Risikofaktoren sind bei Frauen für das Entstehen einer Harninkontinenz bekannt und sollten entsprechend gezielt bei der Anamneseerhebung berücksichtigt werden:Einen weiteren wichtigen Bestandteil der allgemeinen Anamnese stellt die Miktionsanamnese dar. Hierunter sind Informationen zur Miktionsfrequenz (Tag/Nacht), zur Harnstrahlqualität, zum Restharngefühl sowie zum Blasenentleerungsgefühl (Schmerzen/Brennen) und zur Art der Harnblasenentleerung (Bauchpresse, Triggerung der Miktion, Credé-Manöver, d. h. Ausstreichen der Harnblase) zu verstehen.

Die Inkontinenzanamnese ist ein wichtiges Hilfsmittel für den behandelnden Arzt, um sich ein Bild über die Art und den Pathomechanismus der Inkontinenz zu verschaffen. Der Zeitpunkt des Auftretens des Harnverlustes liefert erste Informationen über die Inkontinenz. Ein Harnverlust, der seit Geburt besteht, lässt den Untersucher z. B. an einen ektop mündenden Harnleiter denken, also an eine extraurethrale Harninkontinenz. Bemerkte die Patientin den unwillkürlichen Urinverlust erstmals nach einem operativen oder traumatischen Ereignis, kommt eine Fistel ebenso wie eine neurologische Blasenfunktionsstörung als Ursache der Harninkontinenz in Betracht.

Der Schweregrad der Inkontinenz lässt sich über die Häufigkeit des Urinverlustes (selten, periodisch, regelmäßig, andauernd) sowie anhand der tageszeitlichen Abhängigkeit (tagsüber vs. nachts, tags und nachts) abschätzen. Aufschluss über die Art der Inkontinenz geben die Intensität (tröpfchenweise, im Strahl) und das Empfinden des Inkontinenzereignisses (unbemerkt oder dranghaft). Abrams und Feneley (1978) konnten zeigen, dass sich bei einer Detrusorhyperaktivität meistens die Symptome Pollakisurie und imperativer Harndrang mit Inkontinenzereignis fanden.

Bei Patientinnen, die die Symptome einer Dranginkontinenz beschreiben, lässt sich diese auch in den meisten Fällen urodynamisch nachweisen (Ouslander 1986). Ingelmann-Sundberg (1952) und Stamey (1981) klassifizierten den Grad der Inkontinenz anhand unterschiedlicher körperlicher Belastungsintensitäten.

Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte beachtet werden, dass vorübergehende Ursachen für eine Inkontinenz systematisch herausgearbeitet werden müssen. Zu den vorübergehenden Ursachen zählen unter anderem Mobilitätseinschränkung, Medikamentenanamnese, Harnverhaltung, Schwangerschaft, Delirium, Harnwegsinfektionen, Urethritis, Polyurie, psychische Erkrankungen, Rückenmarkskompression (Ouslander 1986).

Beim Führen eines Miktionstagebuchs wird die Patientin aufgefordert, über einen gewissen Zeitraum (in der Regel 3–7 Tage), jede Miktion mit Angabe der Uhrzeit zu dokumentieren (auch nachts). Ferner protokolliert die Patientin die Trinkmenge und misst das Miktionsvolumen, notiert eventuelle Inkontinenzereignisse und wird gebeten, Aussagen zu Harndrang vor Miktion und Restharngefühl zu treffen. Das Miktionsprotokoll dient somit der objektiven Erfassung der Miktion und der Inkontinenzperioden. Es liefert dem Arzt Hinweise über das Miktionsverhalten der Patientin sowie über den Schweregrad der Harninkontinenz. Anhand der Miktionsvolumina lassen sich in gewissem Maße Aussagen über die Harnblasenkapazität treffen (Walters 1997). Eine ausgeprägte Nykturie kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer hormonellen Störung sein und entsprechend Anlass zu weiterführenden Untersuchungen geben (ADH[antidiuretisches Hormon]-Sekretion im Serum, Urinosmolarität). Zudem sollte hier eine kardiologische Abklärung der Patientin erfolgen.

Das Führen eines Miktionstagebuches ist für die Patientin relativ aufwändig und setzt ein gewisses Maß an Patientencompliance voraus. Ein gewissenhaft geführtes Protokoll liefert dem Arzt jedoch wertvolle Hinweise über das Ausmaß der Erkrankung und eignet sich hervorragend zur Verlaufskontrolle der Inkontinenzerkrankung.

Fragebögen sollen den Schweregrad von Miktionssymptomen und Symptomen der Harninkontinenz objektiv erfassen und den Einfluss auf die Lebensqualität der Patientin wiedergeben. Ein Fragebogen muss so konzipiert sein, dass dieser von der Patientin selbstständig beantwortet werden kann. Die Fragen sollten einfach und verständlich gestellt, der Fragebogen umfassend und kurz gestaltet sein. Zudem sollte der Fragebogen so konstruiert sein, dass durch dessen Beantwortung der Therapieerfolg beurteilt wird und er somit zur Verlaufsbeobachtung herangezogen werden kann.

Derzeit werden einige Fragebögen von der 1st International Consultation on Incontinence empfohlen. Voraussetzung ist, dass der Fragebogen ausreichende Validität, Reliabilität und eine konstante Reproduzierbarkeit gewährleistet. Viele Fragebögen sind in englischer Sprache verfasst. Der King’s Health Questionnaire liegt in einer deutschen Übersetzung vor. Dieser Fragebogen, entworfen im King’s College in London, gliedert sich in 3 Abschnitte. In den einzelnen Abschnitten werden zum einen allgemeine Fragen zum Gesundheitszustand der Patientin gestellt, zum anderen sollen Fragen zu Einschränkungen im Alltag sowie zu Auswirkungen der Inkontinenz beantwortet werden.

Eine Differenzierung zwischen Belastungs- und Dranginkontinenz gelingt hier nicht. Hierzu wird im deutschsprachigen Raum z. B. der Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz (1979) verwendet (Tab. 1). Dieser versucht in 16 Fragen zur Miktion, Inkontinenz und Lebensqualität zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz zu unterscheiden. Hierbei werden jeweils 0–26 Punkte für einen Belastungs- und Drang-Score vergeben. Je nach Punktezahl lassen sich die Symptome mit einer relativ hohen statistischen Wahrscheinlichkeit entweder einer Belastungs- oder einer Urgeinkontinenz zuordnen.

Dieser Test wurde erstmals 1923 von Bonney beschrieben. Dabei wird die Patientin in Steinschnittlagerung gebracht. Die Harnblase sollte gut gefüllt sein, ohne dass ein ausgeprägter Harndrang vorliegt. Die Patientin wird aufgefordert zu husten, wobei der Untersucher den Meatus urethrae auf Urinabgang hin beobachtet. Von einer Belastungsinkontinenz ist auszugehen, wenn simultaner Urinabgang zum Husten festgestellt wird. Liegt ein verzögerter Urinabgang vor oder hält der Urinabgang länger an, kann eine Dranginkontinenz mit Detrusorhyperaktivität vermutet werden. Für einen intrinsischen Sphinkterdefekt spricht, wenn es durch Husten bei annähernd leerer Harnblase zu einem Urinabgang kommt.

1949 beschrieben Marshall, Marchetti und Krantz den Blasenhalselevationstest. Dieser Test soll eine Hypermobilität der proximalen Urethra sowie des Blasenhalses nachweisen. Beim Blasenhalselevationstest wird das Scheidendach mit Zeig- und Mittelfinger angehoben, indem Zeige- und Mittelfinger des Untersuchers transvaginal und paraurethral eingeführt werden und somit der Blasenhals eleviert wird. Bei Sistieren des hustensynchronen Urinverlustes liegt eine Hypermobilität des vesikourethralen Winkels vor. Findet sich eine Zystozele, kann bei der Patientin, die zuvor im Stresstest kontinent war, durch Anhebung des vorderen Scheidengewölbes ein Urinabgang durch Husten provoziert werden. Der Test kann Hinweise über den späteren Operationserfolg, z. B. nach Einlage einer transobturatorischen Schlingenplastik geben.

Der Vorlagentest (Pad-Test) wurde erstmals 1981 von Sutherst und Mitarbeitern beschrieben. Er dient der Erfassung des Schweregrades der Inkontinenz durch objektive Quantifzierung des Urinverlustes und Ermittlung der Gewichtsdifferenz einer Vorlage vor und nach bestimmter körperlicher Belastung innerhalb eines definierten Zeitraumes. Hierbei wird die Patientin gebeten, verschiedene körperliche Aktivitäten auszuüben. Nach Beendigung des Tests wird die Vorlage gewogen und das Differenzgewicht ermittelt. Der Gewichtszuwachs der Vorlage (in Gramm gemessen) entspricht dem Urinverlust (ml). Abhängig von der Menge des Urinverlustes unterteilt die International Continence Society (ICS) die Harninkontinenz in 4 Schweregrade:In der täglichen Routine wird meistens der 20-min-Pad-Test nach Hahn und Fall (1991) angewendet. Hierfür führt die Patientin innerhalb der vorbeschriebenen Zeit definierte Übungen aus. Um nahezu standardisierte Bedingungen zu gewährleisten, sollte der Test regelmäßig unter gleichen Voraussetzungen durchgeführt werden. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Schwere der Inkontinenz sowohl von der Diurese als auch vom Blasenfüllungszustand abhängig ist und somit der Vorlagentest eine falsch-negative Rate von 13–36 % besitzt (Jörgensen et al. 1987). Demnach ist es unerlässlich, dass bei jeder Patientin in etwa das gleiche Harnblasenfüllungsvolumen vorliegt und dass die Flüssigkeitszufuhr zu einem bestimmten Zeitpunkt vor Testbeginn eingestellt wird (ca. 2 h vor Testbeginn) Der Füllungszustand der Harnblase lässt sich vor Testbeginn problemlos sonografisch ermitteln. Nach Beendigung des Tests wird die Vorlage erneut ausgewogen. Die Übersicht zeigt die definierten Übungen.

Die Länge der Testdauer kann durchaus variieren. Im 1-Stunden-Vorlagentest konnten Klarskov und Hald (1984) reproduzierbare Ergebnisse ermitteln. Bei milder Harninkontinenz kann es sinnvoll sein, die Patientinnen den Vorlagentest über 24 und 48 h unter häuslichen Bedingungen durchführen zu lassen. Im klinischen Alltag zeigen sich im 20-Minuten-Vorlagentest valide und reproduzierbare Ergebnisse, weshalb diese häufig verwandt wird.

Der Vollständigkeit halber soll hier kurz auf den Wattestäbchentest eingegangen werden. Auch als Q-Tip-Test oder sog. cotton swab wurde dieser Test 1971 von Crystle und Mitarbeitern entwickelt. Der in Steinschnittlagerung befindlichen Patientin wird ein steriles, befeuchtetes Wattestäbchen in die Urethra bis zum Blasenhals eingeführt. Die Patientin wird zum Husten, bzw. Pressen aufgefordert. Findet sich eine unzureichende Fixation des Beckenbodens, bewegt sich das Wattestäbchen nach vorne und oben. Mit einem Winkelmesser wird dann der Winkel zwischen einer imaginären Vertikalen und dem Ende des Wattestäbchens ausgemessen. Hiermit lässt sich also die Mobilität der Urethra und des Blasenhalses beurteilen und es soll zwischen einer Urethrahypermobilität und einer Sphinkterinsuffizienz als Ursache der Belastungsinkontinenz unterschieden werden. Andere Formen der Harninkontinenz können mit diesem Test jedoch nicht abgegrenzt werden.

Voraussetzung für die Harninkontinenz ist die funktionelle und anatomische Intaktheit der Beckenbodenmuskulatur und des externen urethralen Sphinkters (DeLancey und Starr 1990). Im Rahmen der urodynamischen Messung können unter Verwendung des Elektromyogramms (EMG) Aussagen über die Funktion der Beckenbodenmuskulatur und die Koordination des Beckenbodens während der Miktion getroffen werden.

Eine einfache Methode stellt die Inspektion der Vagina und des Anus an der liegenden Patientin dar. Fordert man die Patientin auf, den Beckenboden anzuspannen, so lässt sich die Kontraktion, die Einwölbung des Anus sowie die Annäherung der Vaginalwände beobachten. Durch die digitorektale und digitovaginale Untersuchung gelingt die seitengetrennte Palpation des M. levator ani und M. puborectalis und die subjektive qualitative und quantitative Bewertung der Muskelkontraktionen.

Zur objektiven Messung der Beckenbodenkontraktionsfähigkeit wird das Perinometer angewendet, welches vaginal oder anal eingeführt wird und die Beckenbodenstärke bei Kontraktion und Relaxation misst. Beim Levatortest wird das Spekulum in das dorsale Scheidengewölbe eingeführt und die Patientin zur Anspannung des Beckenbodens aufgefordert. Die Kontraktionskraft des M. levator ani wird anhand der Einengung des Vaginaleingangs beurteilt. Wird der Vaginaleingang mehr als 75 % eingeengt, ist von einer guten Kontraktionsfähigkeit des Levatormuskels auszugehen. Eine Seitenunterscheidung der Kontraktionsfähigkeit lässt sich durch diesen Test jedoch nicht festlegen.

Die Blauprobe wird dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf einen extraurethralen Urinabgang, z. B. eine vesikovaginale Fistel, besteht. Die Harnblase der Patientin wird hierzu mit einer mit Methylenblau gefärbten sterilen Kochsalzlösung aufgefüllt. Dann werden mehrere sterile Tupfer in die Vagina eingeführt. Nach Aufforderung der Patientin, sich für einige Zeit zu bewegen, werden die Tupfer aus der Vagina entfernt.

Sind die hinteren Tupfer verfärbt, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine Fistel zwischen hinterem Harntrakt und Genitaltrakt und somit um eine extraurethrale Inkontinenz. Ist der vordere Tupfer verfärbt, liegt eine urethrale Inkontinenz vor. Über die Art der Fistel, d. h. ob es sich um eine vesikoureterale, vesikovaginale oder urethrovaginale Fistel handelt, kann der Test aber keinen Aufschluss geben. Diese Differenzierung muss radiologisch bzw. zystoskopisch oder durch eine Vaginalspiegelung erfolgen.

Bei Verdacht auf eine ureterouterale oder ureterovaginale Fistel wird der Patientin intravenös Methylenblau verabreicht und die Tupfer nach ca. 30 min aus der Vagina entfernt. Die genaue Lokalisation der Fistel wird radiologisch durch eine retrograde Ureterpyelografie oder durch ein Infusionsurogramm festgestellt.

Die Uroflowmetrie oder Harnflussmessung ist bei Frauen bei einer Kombination von Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörung indiziert und misst das Urinvolumen (ml), das die Urethra in einer bestimmten Zeiteinheit (s) verlässt. Es wird in der Einheit ml/s angegeben. Nach der Harnstrahlmessung wird sonografisch das Restharnvolumen ermittelt. Die Harnflussrate ist abhängig vom infravesikalen bzw. vom Detrusordruck sowie vom infravesikalen Widerstand. Die Uroflowmetrie beinhaltet die dargestellten Parameter (Tab. 3).

Die Harnstrahlmessung ist eine einfach durchzuführende Untersuchung, die pathologische Harnflusswerte und -muster aufdecken soll und Hinweise auf eine infravesikale Obstruktion bzw. eine Detrusorhypokontraktilität geben kann.

Die Sonografie ist eines der Standardverfahren zur Beurteilung des harnableitenden Systems. Die exzellente räumliche Auflösung, der hohe Weichteilkontrast und die Echtzeitdarstellung von Geweben gehören zu den wesentlichen Eigenschaften, welche die Sonografie zu einem exzellenten diagnostischen Verfahren machen. Neuere Entwicklungen wie die 3D-Technik, die Möglichkeiten des Power-Doppler oder auch die Elastografie werden in der Zukunft noch stark dazu beitragen die Fähigkeiten der Sonografie deutlich über den heutigen Standard hinaus zu verbessern. In der Diagnostik des unteren harnableitenden Systems werden heute verschiedene Techniken bei der Durchführung der Sonografie angewandt. Die wesentlichen Schallfenster welche für die Sonografie benutzt werden, bestehen aus translabialen, introitalen, transvaginalen sowie transrektalen Zugängen. Die einfache und zuverlässige Darstellung von Harnblasenhals und Urethra wird mittels 2D-Sonografie ermöglicht. Zusätzlich erlaubt diese Methodik die Beweglichkeit dieser Strukturen zu evaluieren.

Kontinente können von inkontinenten Patientinnen unterschiedenen werden, indem man bestimmte Winkel in Ruhe und unter Valsalva-Manöver (Anspannung) misst. Dazu werden der hintere urethrovesikale Winkel (β) und der Winkel (α), den die vertikale mit der urethralen Achse bildet, gemessen (Artibani und Cerruto 2005; Prasad et al. 2005).

Sowohl Power-Doppler Techniken als auch Ultraschallkontrastmittel können zur Evaluation der Harninkontinenz eingesetzt werden. Die praktikableren kostengünstige Variante ist die Power-Doppler-Sonografie. Zusätzlich kann mit Hilfe der 2D-Sonografie die Dicke des M. sphincter urethrae vermessen werden. Eine Reduktion der Muskeldicke des Sphinkters geht dabei mit einer intrinsischen Sphinkterdysfunktion, bei Frauen mit Stressharninkontinenz einher. Auch den Prolaps von Beckenorganen sowohl in Ruhe als auch unter Stressbedingungen kann mit Hilfe von 2D-Techniken quantifiziert werden. Noch besser eignet sich hierzu der bisher nur in Ausnahmen eingesetzte 3-dimensionale Ultraschall. Dabei hat die 3-dimensionale Sonografie sogar Vorteile gegenüber der Magnetresonanztomografie (MRT). Sie ermöglicht die freie Wahl jeglicher Darstellungsebenen in Echtzeit. Dadurch können nicht nur die muskulären und faszialen Strukturen, sondern auch die vorderen und hinteren Beckenbodenanteile präzise beurteilt werden (Dietz 2010).

Nach operativer Behandlung der Stressharninkontinenz ermöglicht die Sonografie die einfache und nichtinvasive Nachsorge der Patientinnen. Sie kann unkompliziert zur Kontrolle des Langzeitoperationserfolges eingesetzt werden. Die Autoren mehrerer Studien zeigten die Ergebnisse einer Nachkontrolle nach Schlingen-Operation (tension free vaginal tape, TVT). Der Ultraschall erlaubt dabei die genaue Lokalisation des platzierten Bandes (Schlinge) und damit seine anatomische Lage. Hierbei zeigte sich auch, dass das Band bei etwa einem Drittel der Patientinnen inkorrekt platziert wurde. Das Band umfasste die Urethra nicht im mittleren, sondern entweder im proximalen oder im distalen Drittel. Trotzdem zeigte die Gruppe mit inkorrekter Lage des Bandes keinen Unterschied bezüglich der Kontinenz im Vergleich zu der Gruppe mit korrekter Lage. Sollten diese Ergebnisse durch größere Studien verifiziert werden, würde dies zu einer Änderung des Konzepts der sog. Integraltheorie der weiblichen Inkontinenz führen (Kociszewski et al. 2008; Ng et al. 2005).

Die Vorteile der Sonografie liegen also klar auf der Hand. Die Untersuchungsmöglichkeit am Krankenbett, die einfache Handhabung, die umfängliche Verfügbarkeit, die Abwesenheit von Nebenwirkungen und die geringen Kosten sind überzeugende Argumente für die Sonografie. Allerdings ist sie auch mit einigen Nachteilen verbunden. So ist die Reproduzierbarkeit stark vom Untersucher abhängig und die Standardisierung der Untersuchungstechnik bis heute nicht gelungen. Die verschiedenen Einflussfaktoren wie Patientenposition, Ultraschallkopf inklusive Applikationsweg und Blasenfüllung erschweren die Standardisierung deutlich. Die Zusammenhänge zwischen den klinisch relevanten Größen, wie z. B. Therapiewahl und deren Erfolg oder Blasenhalsfunktion und den Ultraschallergebnissen sind bis heute nur unzureichend geklärt.

Die MRT verbessert durch ihren exzellenten Weichteilkontrast und die Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung die Inkontinenzdiagnostik signifikant. Sie kann die weibliche Urethra und die sie umgebenden, für die Inkontinenz wesentlichen Weichteile ohne ionisierende Strahlung darstellen (Abb. 1). Noch heute wird die Urethra meist mit Oberflächenspulen untersucht. In den letzten Jahren kamen allerdings weitere intrakavitäre Spulen zum Einsatz, welche zum einen das Signal-zu-Rausch-Verhältnis verbessern und damit zum anderen auch die räumliche Auflösung erhöhen können. Diese Spulen werden endorektal, endovaginal aber auch endourethral eingesetzt. Obwohl die MRT nicht die Methode der 1. Wahl in der bildgebenden Darstellung der weiblichen Harninkontinenz ist, liefert sie dennoch Zusatzinformationen im Vergleich zur konventionellen Bildgebung. Dabei kann sie durch ihren ausgezeichneten Weichteilkontrast sowohl die weibliche Urethra als auch den Sphinkter sowie die unterstützenden Bänder äußerst präzise darstellen. Dadurch kann die der Inkontinenz zugrunde liegende Pathologie besser verstanden werden. Die folgenden Abschnitte beschreiben sowohl die MRT-Untersuchung als auch die Darstellung sowohl der Anatomie als auch der Funktion der an der Stressinkontinenz beteiligten Strukturen.

Ziel ist es, die im Fokus stehenden Symptome unter Messbedingungen zu reproduzieren, ihre Ursache zu identifizieren und die zugrunde liegende Funktionsstörung zu quantifizieren. Die urodynamische Fragestellung bestimmt dabei Art und Umfang der Messung (Tab. 4).

Es ist folgende messtechnische Grundausstattung erforderlich (Abb. 2):Die Aussagekraft einer urodynamischen Untersuchung basiert auf der regelrechten Messtechnik und Durchführung, die durch Fehler in der Vorbereitung entscheidend beeinflusst wird. Fehler können dazu führen, dass eine Untersuchung nicht interpretiert werden kann oder wiederholt werden muss. Bleiben Fehler bei der Messung unbemerkt, können Fehlinterpretationen zu unzureichenden oder gar falschen therapeutischen Maßnahmen führen. Hierzu ist der Messplatz bereits vor der Untersuchung vorzubereiten.

Wichtig sind:

Die Zystometrie bzw. Blasendruckmessung ist ein wichtiger Bestandteil zur qualitativen und quantitativen Beurteilung der Detrusorfunktion. Durch Registrierung des intravesikalen Drucks unter kontinuierlicher Blasenfüllung (Füllungsphase) lassen sich Aussagen zu Sensorik, Motorik und Dehnbarkeit des Detrusors als Funktion des Volumens treffen. Während der Blasenentleerung (Miktionsphase) kann eine objektive Bestimmung der Blasenauslassfunktion und der Detrusorkontraktionsleistung erfolgen.

Der Blasendehnungskoeffizient (Compliance) errechnet sich aus dem Quotienten der Füllungsvolumenzunahme und dem korrelierenden intravesikalen Druckanstieg zwischen Füllungsbeginn und 1. Harndrang (Tab. 5; Abb. 3).

Bezüglich der Blasenkapazität unterscheidet man zwischen funktioneller und zystometrischer Blasenkapazität:Liegt eine Störung der Sensitivität vor, finden sich im Rahmen der Füllungsmanometrie ein verfrühter 1. Harndrang sowie meist eine verminderte zystometrische Blasenkapazität. Üblicherweise kommt es dabei zu keiner Detrusorüberaktivität (Abb. 4). Der Blasendehnungskoeffizient liegt im Normbereich.

Handelt es sich um eine detrusorbedingte Speicherstörung, kann während der Füllungsphase eine unwillkürliche Detrusorkontraktion, in den meisten Fällen mit einhergehendem Harndranggefühl, dokumentiert werden. In Bezug auf Häufigkeit, Intensität und Dauer zeigt die Detrusoraktivität einen phasischen Verlauf (Abb. 4). Eine weitere Form besteht darin, dass es bei Erreichen der meist verminderten zystometrischen Blasenkapazität zur nicht kontrollierbaren Blasenentleerung kommt. Diese bezeichnet man als terminale Detrusorüberaktivität.

Während der Blasenfüllungsphase empfiehlt es sich, unter Berücksichtigung der Anamnese, Provokationstests wie Husten, Aufstehen, Beklopfen der Bauchdecken, schnelle Füllung oder Eiswassertest durchzuführen, um eine Fehlfunktion nachzuweisen. Dabei ist zu beachten, dass die gleichen Tests bei unterschiedlichen Füllungszuständen wiederholt werden müssen.

Besonders im höheren Alter nimmt die Häufigkeit der Mischharninkontinenz zu. Dabei lassen sich 2 Formen unterscheiden. Bei der einen Form treten 2 voneinander unabhängige Krankheitsbilder auf. Bei der zweiten Form kommt es aufgrund einer Harnröhrenverschlussinsuffizienz unter körperlicher Belastung zum Eintritt von Urin in die proximale Harnröhre. Der hierdurch ausgelöste Reiz induziert eine Drangsymptomatik mit Detrusorüberaktivität. Es kommt zur sog. belastungsinduzierten Dranginkontinenz. Zur urodynamischen Differenzierung kann eine Zystometrie nach Einlage eines Vaginaltampons zur Stützung des Blasenhalses bzw. der proximalen Harnröhre erfolgen. Sistiert hierunter die Dranginkontinenz, ist der entsprechende Nachweis erbracht. Mit der gleichen Methodik kann auch die Situation nach Korrektur einer Zystozele evaluiert werden. So kann präoperativ eine verdeckte Belastungsinkontinenz dokumentiert und das operative Vorgehen entsprechend angepasst werden.

Das Harnröhrendruckprofil stellt eine urodynamische Untersuchung dar, die qualitative und quantitative Aussagen über die Funktion des urethralen Verschlussmechanismus zulässt. Obwohl der klinische Stellenwert dieser Untersuchungstechnik umstritten ist, lässt sich insbesondere in Fällen geringer klinischer Ausprägung einer Harninkontinenz der urodynamische Nachweis einer Belastungsinkontinenz im Harnröhrendruckprofil finden. Darüber hinaus können verschiedene Ursachen der Belastungsinkontinenz differenziert werden, was wiederum Auswirkungen auf die Wahl und den Erfolg der Behandlung haben kann.

Die Parameter des Harnröhrendruckprofils (Abb. 5) sind durch die ICS standardisiert. Im Allgemeinen erfolgt die Messung des Harnröhrendruckes und des Blasendruckes unter kontinuierlichem, gleichmäßigem Rückzug des Messkatheters aus der Harnblase mit einer konstanten, messplatzspezifischen Rückzugsgeschwindigkeit. Dabei wird der Differenzdruck zwischen Harnröhre und Blase simultan berechnet und aufgezeichnet:

Die Ableitung des Harnröhrendruckprofils ist bei verschiedenen Funktionszuständen der Harnröhre möglich und erfolgt üblicherweise in Ruhe und unter Belastungsereignissen durch wiederholtes Husten.

Wesentliche Faktoren, die die Untersuchung beeinflussen, sind die Untersuchungsposition und das Blasenfüllungsvolumen. Daher werden eine sitzende Untersuchungsposition und eine Blasenfüllung von mindestens 100 ml empfohlen. Es erscheint naheliegend, dass der Nachweis einer Belastungsinkontinenz in stehender Position und bei größerer Blasenfüllung eher gelingt. Die wichtigsten Parameter des Harnröhrendruckprofils sowie eine schematische Erläuterung sind in Tab. 6 und Abb. 6 zu finden.

Normalerweise ist das Differenzdruckprofil aus Harnröhren- und Blasendruck auch unter Belastungsereignissen positiv (Abb. 7). Eine Belastungsinkontinenz zeigt sich dann, wenn während des Hustens der resultierende Urethraverschlussdruck über die gesamte funktionelle Urethralänge Null oder kleiner Null ist.

Darüber hinaus liefert das Drucktransmissionsprofil Informationen über den gesamten urethralen Verschlussmechanismus unter Belastung. In diesem Profil werden die abdominalen Druckspitzen und deren Übertragung auf die Harnblase und Harnröhre analysiert. Der Drucktransmissionsfaktor in Prozent ist der Quotient aus der Amplitude der urethralen, geteilt durch die Amplitude der vesikalen Druckzacke (multipliziert mit 100). Dabei ergeben sich charakteristische Bilder. Die passive Drucktransmission entsteht dadurch, dass eine intraabdominelle Druckerhöhung nicht nur auf die Blase, sondern über das perivesikale und periurethrale Gewebe auch auf die Harnröhre übertragen wird und zu einer intraurethralen Druckerhöhung führt. Diese Druckübertragung beträgt am vesikourethralen Übergang 100 % des intravesikalen Drucks und nimmt im weiteren Harnröhrenverlauf nach distal kontinuierlich ab. Außerhalb des Beckenbodens ist sie nicht mehr nachweisbar. Voraussetzung für eine adäquate passive Drucktransmission ist ein anatomisch und funktionell intakter Beckenboden und ein normaler intraabdomineller Verlauf der Harnröhre. Ein 2. Gipfel entspricht der Reflexantwort bzw. -kontraktion des Beckenbodens, die aktive Drucktransmission. So ergibt sich, dass am Blasenhals beginnend, die Drucktransmission im proximalen Harnröhrendrittel von 100 % auf 70 % abfällt und im mittleren Harnröhrendrittel auf 85 % ansteigt, um im distalen Harnröhrendrittel wieder kontinuierlich abzufallen. Aus dem Harnröhrendruckprofil können die in Tab. 7 dargestellten Ursachen einer Belastungsinkontinenz ermittelt werden:

Die Blasenentleerung ist ein aktiver, willkürlicher Vorgang. Eingeleitet wird diese durch die Relaxation der quergestreiften Harnröhrenverschluss- und Beckenbodenmuskulatur, die zu einem Tiefertreten der Harnröhre mit trichterförmiger Eröffnung des Blasenhalses und damit Abfall des Harnröhrenverschlussdruckes führt. Die gleichzeitige Kontraktion des Detrusors bewirkt einen intravesikalen Druckanstieg, der den Widerstand der Harnröhre übersteigt und die Entleerung der Blase ermöglicht (Abb. 8).

Mit der Druckflussmessung (Entleerungszystometrie, Tab. 8) kann die Entleerungsphase (Miktion) beurteilt werden. Sowohl der der intravesikale Detrusorkontraktionsdruckanstieg als auch der Miktionsdruck, werden im Moment des maximalen Harnflusses bestimmt.

Die ausschließlich visuelle Interpretation der Beziehung zwischen Druck und Fluss aus der Druckflusskurve lässt nur grobe quantitative Rückschlüsse auf den bestehenden Obstruktionsgrad zu:Bei Frauen kann es durchaus normal sein, wenn die Miktion ohne jeglichen Detrusordruckanstieg abläuft. Hier liegt dann eine isotone Detrusorkontraktion vor. Fehlender Detrusordruckanstieg spricht deshalb nicht zwingend für eine Detrusorinsuffizienz.

Für die exakte Interpretation des Obstruktionsgrades ist dies jedoch nicht ausreichend, da nur Extremwerte interpretierbar sind. Soll zwischen unterschiedlichen Obstruktionsgraden, Hypo- und Hyperkontraktilität oder deren Kombination unterschieden werden, ist eine Druckflussanalyse erforderlich. Hierzu wird die Darstellung von Druck und Fluss im Diagramm als Druckflussrelation oder Druckflussplot genutzt. In dieser Darstellung entsteht eine Miktionsschleife ohne Zeitachse. Die korrespondierenden Druckflusswerte P_open, P_qmax und P_clos sind jedoch weiter erkennbar und zeigen die Richtung der Entwicklung der Schleife an. Der Druckflussplot wird auch als urethrale Widerstandsrelation (sog. urethral resistance relation, URR) bezeichnet, da sich Veränderungen des urethralen Widerstandes während der Miktion im Druckflussplot zeigen. Der Druckflussplot ist die Basis jeder weiteren Druckflussanalyse zur Quantifizierung des urethralen Widerstandes und der Detrusorkontraktilität.

Zur Beurteilung des Obstruktionsgrades und der Kontraktilität dienen verschiedene Analysemethoden. Prinzipiell sind numerische Größen oder Nomogramme und deren Kombination möglich:Moderne computerunterstützte Messplätze sind in der Lage Druckflussplots zu liefern und haben damit die Möglichkeit, diese Konzepte zur Klassifikation darzustellen.

Zur Erfassung der muskulären Aktivität des Beckenbodens im Rahmen der urodynamischen Untersuchung werden Massenaktivitäten der Beckenbodenmuskulatur mittels Oberflächenelektroden abgeleitet. Eine genaue Aussage über myogene oder neurogene Läsionen kann jedoch hiermit allein nicht getroffen werden. Allerdings ist die Beurteilung der Kontraktilität zur Einschätzung der Genese einer Harninkontinenz mittels EMG von Bedeutung. Dabei sind folgende Definitionen zu beachten:Zusammenfassend sollten die Ruheaktivität, die kompensatorische Aktivitätszunahme im Füllungsverlauf sowie die Aktivitätssteigerung unter Hustenstößen bzw. bei willkürlicher Aktivierung beurteilt werden.

Ursachen für die Hyporeaktivität der Sphinkter-Beckenbodenmuskulatur sind neben der Inaktivitätsatrophie auch geburtstraumatische Läsionen der Beckenbodenmuskulatur oder Läsionen des N. pudendus.

Als Leak-Point-Pressure wird der Wert des intravesikalen bzw. abdominalen Druckes bezeichnet, bei dem der unwillkürliche Harnverlust beobachtet wird. Zum Nachweis kann insbesondere der Valsalva-Leak-Point-Pressure genutzt werden. Hierbei wird der Urinabgang über die Harnröhre mittels abdomineller Drucksteigerung (Husten, Pressen) forciert. Erschwerend bei der Bewertung dieser Untersuchung muss jedoch die fehlende Standardisierung gesehen werden. Zur Dokumentation werden computergestützt simultan Abdominaldruck und Uroflow dokumentiert. Der Vorteil der Methode besteht darin, dass ohne transurethralen Katheter gemessen wird und dadurch kein Hindernis für den Urinverlust wie im Rahmen der Zystometrie besteht. Die Untersuchung wird, auch im Sinne einer physiologischen Simulation, bei gefüllter Blase und im Stehen durchgeführt.

Eine Weiterentwicklung ist die Messung des Cough-Leak-Point. Augenmerk wird hierbei nicht auf den gemessenen Druck, sondern die Zeitverzögerung von Druckereignis und erstem Urinverlust gelegt. Der Test ähnelt dem klinischen Belastungs-Test mit Aufzeichnung und Objektivierung der Signale. Die Ergebnisse zeigen, dass mit Hilfe der Cough-Leak-Point-Messung eine Unterscheidung zwischen Belastungsinkontinenz und husteninduzierter Dranginkontinenz der Frau möglich ist. Darüber hinaus korreliert der Test mit dem Schweregrad des Urinverlustes.

Die simultane Röntgenvideourodynamik erfüllt die Anforderung, Morphologie und urodynamische Messparameter gleichzeitig zu dokumentieren und in Einklang zu bringen. Das geschieht, indem Blasen-, Rektum- und Detrusordruck, Miktionsvolumen und -zeit, Harnfluss und Beckenboden-EMG gleichzeitig mit der radiologischen Konfiguration von Harnblase und Harnröhre im Sinne einer Miktionszysturethrografie erfasst werden. Die klassischen Indikationen für die Videourodynamik sind nicht erklärbare Funktionsstörungen, erfolglose Therapie, Formen einer suspekten oder nachgewiesenen neurogenen Blasenfunktionsstörung sowie der Verdacht auf urogenitale Fistelbildung. Für die Interpretation ist dabei wesentlich, die Artefaktsituation aufgrund der Invasivität und Struktur dieser Untersuchung zu berücksichtigen.

Durch die Kombination der Bildgebung mit urodynamischen Befunden kann in ca. einem Drittel der Fälle ein relevanter morphologischer Befund erhoben werden. Im Weiteren kann dann das am besten geeignete Therapieverfahren dem individuellen Fall entsprechend ausgewählt werden.

Die Langzeiturodynamik hat sich als Standardmethode bisher nicht etabliert. Aufgrund von Artefaktanfälligkeit und Missinterpretation ist der Stellenwert der Langzeiturodynamik umstritten. Der Vorteil der Langzeiturodynamik gegenüber der stationären Urodynamik liegt in der physiologischen Harnblasenfüllung. Außerdem werden die Messwerte quasi unter Normalbedingungen, d. h. sehr ähnlich den physiologischen Bedingungen, erhoben. Die Untersuchung erfolgt mittels einer kleinen tragbaren Aufzeichnungseinheit, an die sehr kleine Messkatheter zur Blasen- und Rektaldruckmessung angeschlossen werden. Auch ist die Ableitung eins Beckenboden-EMG über Klebeelektroden möglich. Über mehrere Stunden können so Blasen- und Beckenbodenaktivität registriert werden. Neue Systeme erlauben auch die katheterlose Diagnostik komplexer Blasenentleerungsstörungen mithilfe einer speichernden Messkapsel, eines kabellosen Handdrückers zur Messung des Harndrangs und eines Alarmpads zur automatischen Registrierung von Harnverlust.