Die Urologie
Autoren
J. Weber, C. Frohme und J. Heverhagen

Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz

Der unwillkürliche Urinverlust ist für die Betroffenen gleichbedeutend mit einem Verlust an Lebensqualität. Die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten und behandelten Fälle ist sicherlich sehr hoch, da der Gang zum Haus- bzw. Facharzt von vielen Patientinnen verzögert bzw. vollständig vermieden wird. Eine vollständige sowie einfühlsamen Anamnese, eine gründliche körperliche Befunderhebung, nichtinvasive diagnostische Maßnahmen (Miktionsprotokoll, Inkontinenzfragebögen) sowie apparative Untersuchungsmethoden (Urodynamik, Zystoskopie, Radiographie, Ultraschall, MRT) liefern die nötigen Informationen zur Diagnosefindung. Die Differenzierung verschiedener Harninkontinenzformen sowie Miktionsstörungen stellt aufgrund der zunehmenden Häufigkeit und Komplexität der Pathophysiologie der Harninkontinenz eine besondere Herausforderung dar, ist jedoch unerlässlich, um ein individuelles therapeutisches Konzept entwickeln zu können.

Anamnese

Für viele betroffene Frauen stellt die Harninkontinenz einen großen Verlust an Lebensqualität dar. Trotzdem konsultieren nur relativ wenige betroffene Patientinnen den Arzt, da die Inkontinenz weiterhin tabuisiert wird. Bei der Erhebung der Anamnese kommt es v. a. darauf an, sich behut- und einfühlsam dem Problem der Patientin anzunehmen, dabei aber darauf zu achten, im Gespräch sämtliche relevanten Informationen wie z. B. Vorerkrankungen, Medikamentenanamnese, Zahl und Art der Geburten etc. zu erhalten.
In der Regel lassen sich bereits allein durch die Erhebung der Krankengeschichte wichtige Informationen darüber sammeln, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen notwendig werden, um der Patientin bei ihren Beschwerden helfen zu können.

Allgemeine Anamnese

Die allgemeine Anamnese, d. h. das Gespräch mit der Patientin und die Erhebung ihrer Krankengeschichte, liefern dem Untersucher die notwendigen Informationen, um sich ein suffizientes Bild über das Ausmaß und die Schwere der Erkrankung zu verschaffen. Zudem kann eine gründlich und strukturiert durchgeführte Anamnese häufig die Diagnosefindung beschleunigen und bei der Entscheidung helfen, ob weitere diagnostische Maßnahmen notwendig und medizinisch indiziert sind. Der Patientin können so oft unnötige Untersuchungen erspart bleiben. In der Anamneseerhebung sollten Informationen über folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • angeborene oder erworbene neurologischen Erkrankungen (z. B. Traumata, Myelomenigozele, Morbus Parkinson, multiple Sklerose, Bandscheibenprolaps),
  • Stoffwechselerkrankungen (u. a. Diabetes mellitus),
  • gynäkologische bzw. urologische Eingriffe in der Vorgeschichte,
  • Anzahl der Geburten und Art der Entbindung,
  • Bestrahlung,
  • Medikamentenanamnese,
  • Stuhlanamnese,
  • kardiopulmonale Erkrankungen,
  • Trink- und Essgewohnheiten,
  • Körpergewicht.
Einige Risikofaktoren sind bei Frauen für das Entstehen einer Harninkontinenz bekannt und sollten entsprechend gezielt bei der Anamneseerhebung berücksichtigt werden:
  • Übergewicht erhöht das Risiko, eine Belastungsinkontinenz zu entwickeln (Mommsen und Foldsprang 1994).
  • Frauen erkranken nach Spontangeburten häufiger an einer Harninkontinenz als nach einer Sectio caesarea (Meyer et al. 1998).
  • Eine Enuresis nocturna im Kindesalter lässt sich häufig mit einer Harninkontinenz im Erwachsenenalter in Verbindung bringen (Foldsprang und Mommsen 1994).
Einen weiteren wichtigen Bestandteil der allgemeinen Anamnese stellt die Miktionsanamnese dar. Hierunter sind Informationen zur Miktionsfrequenz (Tag/Nacht), zur Harnstrahlqualität, zum Restharngefühl sowie zum Blasenentleerungsgefühl (Schmerzen/Brennen) und zur Art der Harnblasenentleerung (Bauchpresse, Triggerung der Miktion, Credé-Manöver, d. h. Ausstreichen der Harnblase) zu verstehen.
Cave
Unter Berücksichtigung sämtlicher oben angeführter Aspekte zur Erhebung einer Anamnese ist vor allem das einfühlsame Verhalten und Fingerspitzengefühl des Untersuchers gefordert.

Inkontinenzanamnese

Fragen zur Inkontinenzanamnese
  • Wann trat die Inkontinenz erstmals auf?
  • Wie häufig tritt sie auf?
  • Zu welcher Tageszeit tritt sie auf?
  • Wie tritt sie auf (unbemerkt oder in Verbindung mit Harndrang)?
  • Intensität der Inkontinenz? Zahl der benötigten Vorlagen?
  • Bei welcher Situation tritt sie auf?
  • Bisherige Therapieversuche?
Die Inkontinenzanamnese ist ein wichtiges Hilfsmittel für den behandelnden Arzt, um sich ein Bild über die Art und den Pathomechanismus der Inkontinenz zu verschaffen. Der Zeitpunkt des Auftretens des Harnverlustes liefert erste Informationen über die Inkontinenz. Ein Harnverlust, der seit Geburt besteht, lässt den Untersucher z. B. an einen ektop mündenden Harnleiter denken, also an eine extraurethrale Harninkontinenz. Bemerkte die Patientin den unwillkürlichen Urinverlust erstmals nach einem operativen oder traumatischen Ereignis, kommt eine Fistel ebenso wie eine neurologische Blasenfunktionsstörung als Ursache der Harninkontinenz in Betracht.
Der Schweregrad der Inkontinenz lässt sich über die Häufigkeit des Urinverlustes (selten, periodisch, regelmäßig, andauernd) sowie anhand der tageszeitlichen Abhängigkeit (tagsüber vs. nachts, tags und nachts) abschätzen. Aufschluss über die Art der Inkontinenz geben die Intensität (tröpfchenweise, im Strahl) und das Empfinden des Inkontinenzereignisses (unbemerkt oder dranghaft). Abrams und Feneley (1978) konnten zeigen, dass sich bei einer Detrusorhyperaktivität meistens die Symptome Pollakisurie und imperativer Harndrang mit Inkontinenzereignis fanden.
Bei Patientinnen, die die Symptome einer Dranginkontinenz beschreiben, lässt sich diese auch in den meisten Fällen urodynamisch nachweisen (Ouslander 1986). Ingelmann-Sundberg (1952) und Stamey (1981) klassifizierten den Grad der Inkontinenz anhand unterschiedlicher körperlicher Belastungsintensitäten.
Grad der Inkontinenz anhand unterschiedlicher körperlicher Belastungsintensitäten (Ingelheim-Sundberg 1952, Stamey 1981)
  • Grad 1: Urinabgang beim Husten, Niesen, Lachen, Pressen, Heben schwerer Lasten
  • Grad 2: Urinabgang bei Lageveränderung des Körpers wie Aufstehen, Setzen, Gehen
  • Grad 3: Ständiger Urinabgang, Harninkontinenz im Liegen
Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte beachtet werden, dass vorübergehende Ursachen für eine Inkontinenz systematisch herausgearbeitet werden müssen. Zu den vorübergehenden Ursachen zählen unter anderem Mobilitätseinschränkung, Medikamentenanamnese, Harnverhaltung, Schwangerschaft, Delirium, Harnwegsinfektionen, Urethritis, Polyurie, psychische Erkrankungen, Rückenmarkskompression (Ouslander 1986).

Miktionstagebücher und Fragebögen

Miktionstagebücher und Fragebögen geben dem Arzt einen raschen Überblick über die Schwere der Inkontinenzsymptomatik. Zudem erhält der Untersucher wichtige Informationen über Harnblasenkapazität, Trinkgewohnheiten der Patientin sowie Vorerkrankungen etc. Zudem eignen sich Miktionsprotokolle hervorragend dazu, einen Therapieerfolg zu kontrollieren.

Miktionsprotokoll

Beim Führen eines Miktionstagebuchs wird die Patientin aufgefordert, über einen gewissen Zeitraum (in der Regel 3–7 Tage), jede Miktion mit Angabe der Uhrzeit zu dokumentieren (auch nachts). Ferner protokolliert die Patientin die Trinkmenge und misst das Miktionsvolumen, notiert eventuelle Inkontinenzereignisse und wird gebeten, Aussagen zu Harndrang vor Miktion und Restharngefühl zu treffen. Das Miktionsprotokoll dient somit der objektiven Erfassung der Miktion und der Inkontinenzperioden. Es liefert dem Arzt Hinweise über das Miktionsverhalten der Patientin sowie über den Schweregrad der Harninkontinenz. Anhand der Miktionsvolumina lassen sich in gewissem Maße Aussagen über die Harnblasenkapazität treffen (Walters 1997). Eine ausgeprägte Nykturie kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer hormonellen Störung sein und entsprechend Anlass zu weiterführenden Untersuchungen geben (ADH[antidiuretisches Hormon]-Sekretion im Serum, Urinosmolarität). Zudem sollte hier eine kardiologische Abklärung der Patientin erfolgen.
Das Führen eines Miktionstagebuches ist für die Patientin relativ aufwändig und setzt ein gewisses Maß an Patientencompliance voraus. Ein gewissenhaft geführtes Protokoll liefert dem Arzt jedoch wertvolle Hinweise über das Ausmaß der Erkrankung und eignet sich hervorragend zur Verlaufskontrolle der Inkontinenzerkrankung.

Inkontinenzfragebögen

Fragebögen sollen den Schweregrad von Miktionssymptomen und Symptomen der Harninkontinenz objektiv erfassen und den Einfluss auf die Lebensqualität der Patientin wiedergeben. Ein Fragebogen muss so konzipiert sein, dass dieser von der Patientin selbständig beantwortet werden kann. Die Fragen sollten einfach und verständlich gestellt, der Fragebogen umfassend und kurz gestaltet sein. Zudem sollte der Fragebogen so konstruiert sein, dass durch dessen Beantwortung der Therapieerfolg beurteilt wird und er somit zur Verlaufsbeobachtung herangezogen werden kann.
Derzeit werden einige Fragebögen von der 1st International Consultation on Incontinence empfohlen. Voraussetzung ist, dass der Fragebogen ausreichende Validität, Reliabilität und eine konstante Reproduzierbarkeit gewährleistet. Viele Fragebögen sind in englischer Sprache verfasst. Der King’s Health Questionnaire liegt in einer deutschen Übersetzung vor. Dieser Fragebogen, entworfen im King’s College in London, gliedert sich in 3 Abschnitte. In den einzelnen Abschnitten werden zum einen allgemeine Fragen zum Gesundheitszustand der Patientin gestellt, zum anderen sollen Fragen zu Einschränkungen im Alltag sowie zu Auswirkungen der Inkontinenz beantwortet werden.
Eine Differenzierung zwischen Belastungs- und Dranginkontinenz gelingt hier nicht. Hierzu wird im deutschsprachigen Raum z. B. der Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz (1979) verwendet (Tab. 1). Dieser versucht in 16 Fragen zur Miktion, Inkontinenz und Lebensqualität zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz zu unterscheiden. Hierbei werden jeweils 0–26 Punkte für einen Belastungs- und Drang-Score vergeben. Je nach Punktezahl lassen sich die Symptome mit einer relativ hohen statistischen Wahrscheinlichkeit entweder einer Belastungs- oder einer Urgeinkontinenz zuordnen.
Tab. 1
Fragebogen nach Gaudenz
Frage
Drang-Score
Belastungs-Score
1. Wie oft verlieren Sie ungewollt Urin?
  
- Selten, gelegentlich
 
1
- Täglich, mehrmals täglich, dauernd
1
 
2. Wie groß sind die Urinmengen, die Sie verlieren?
  
- Einige Tropfen
 
1
- Größere Mengen
1
 
3. Das Verlieren von Urin
  
- Stört mich nur gelegentlich
 
2
- Behindert mich enorm
1
 
4. In welchen Situationen verlieren Sie Urin?
  
- Beim Husten und Niesen
 
1
- Im Sitzen
1
 
5. Haben Sie Kinder geboren?
  
- Ja
 
1
- Nein
0
 
6.Wie häufig müssen Sie täglich Wasser lassen?
  
- Alle 3–6 h
 
3
- Alle 1–2 h
2
 
7. Müssen Sie auch nachts Wasser lassen?
  
- Nie oder max. 1-mal
 
2
- 2- bis 4-mal oder häufiger
3
 
8. Verlieren Sie auf dem Weg zur Toilette Urin?
  
- Niemals, selten
 
2
- Fast immer
2
 
9. Wenn Sie Harndrang verspüren, müssen Sie dann sofort gehen oder können Sie noch abwarten?
  
- Kann warten, muss bald gehen (10–15 min)
 
2
- Muss sofort gehen
3
 
10. Verspüren Sie starken Harndrang und verlieren Sie kurz darauf Urin, ohne dass Sie es verhindern können?
  
- Nie
 
2
- Gelegentlich
3
 
11. Verlieren Sie nachts im Schlaf Urin?
  
- Nie
 
1
- Häufig, regelmäßig
1
 
12. Besteht häufiger, kaum unterdrückbarer Harndrang?
  
- Eigentlich nie, gelegentlich
 
2
- Oft, behindert mich sehr
3
 
13. Der häufige, kaum unterdrückbare Harndrang ist für mich?
  
- Eigentlich kein Problem
 
2
- Stört, behindert mich sehr
2
 
14. Haben Sie das Gefühl, dass die Blase nach dem Wasserlassen vollkommen leer ist?
  
- Ja
 
1
- Nein
1
 
15. Können Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen?
  
- Ja
 
1
- Nein
2
 
16. Ihr Gewicht?
  
- Über 70 kg
 
2
- Unter 70 kg
0
 
Gesamtpunktzahl
  
Cave
Eine Patientenanamnese kann jedoch durch keinen Fragebogen ersetzt werden und sollte in aller Ausführlichkeit durchgeführt werden.

Klinische Untersuchung

Die urogynäkologische Untersuchung beinhaltet die Inspektion und Palpation des äußeren Genitales, die rektale Untersuchung sowie die Erhebung eines groben neurologischen Status (Analreflex, Reithosenanästhesie, Bulbokavernosusreflex). Durch die körperliche Untersuchung lassen sich morphologische Veränderungen des Meatus (Meatusenge) oder der Vulva (Deszensus, Ekzem, Kraurosis, Introitusatrophie) aufdecken. Zudem sollte eine Urinanalyse zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes durchgeführt werden. Bei Frauen in der Postmenopause gehört der Urethralabstrich zur Bestimmung des karyopyknischen Indexes zum Ausschluss einer Altersatrophie der Harnröhrenschleimhaut zur Routinediagnostik. Bei der Palpation sollte folgenden Bereichen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden:
  • Vordere Scheidenwand: Schmerzen, Tumor, Narben, Entzündung?
  • Portio vaginae: Verschiebeschmerz
  • Uterus: Retroflexion, Deszensus, Myome?
  • Adnexe/Parametrium: Tumor, Entzündung, Endometriose?
  • Rektum: Blut, Tumor, Sphinktertonus, Schmerzen, Hämorrhoiden?
Die Erhebung des neurologischen Status kann Hinweise auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung geben. Zur Untersuchung der Sensibilität bedient der Untersucher sich einfacher Hilfsmittel. So wird die Haut der Patientin mit stumpfen, spitzen, warmen oder kalten Gegenständen bestrichen. Zeigen sich Sensibilitätsstörungen, werden diese Areale mit Zeichnungen der peripheren und radikulären Innervation verglichen. So erhält der Arzt Informationen, ob eine zentrale oder periphere Innervationsstörung vorliegt. Die in Tab. 2 aufgeführten Reflexbögen überprüfen die Intaktheit der Reflexbahnen der unteren Extremität und des Unterbauches.
Tab. 2
Reflexbögen zur Überprüfung der Reflexbahnen der unteren Extremität und des Unterbauches
Reflex
Effekt
Adduktorenreflex (L2–L4)
Auslösen einer Adduktionsbewegung des gleichseitigen Beins durch Schlagen unterhalb des Condylus medialis femoris (Pes anserinus) mit dem Reflexhammer (Eigenreflex)
Patellarsehnenreflex (L3–L4)
Ruckartige Kniestreckung durch Schlagen auf die Patellarsehne (Eigenreflex)
Tibialis-posterior-Reflex (L5)
Inversion des Fußes durch Schlagen auf die Sehne des M. tibialis posterior (Eigenreflex)
Achillessehnenreflex (S1–S2)
Kontraktion der Wadenmuskulatur und Plantarflexion durch Schlagen auf die Achillessehne bei abduziertem und angewinkeltem Bein (Eigenreflex)
Bulbokavernosusreflex (S3–S4)
Kontraktion des M. sphincter ani durch Kneifen der Klitoris (Fremdreflex)
Analreflex (S3–S5)
Kontraktion des M. sphincter ani durch Bestreichen der Perianalregion (Fremdreflex)

Inkontinenztest

Provokationstest

Dieser Test wurde erstmals 1923 von Bonney beschrieben. Dabei wird die Patientin in Steinschnittlagerung gebracht. Die Harnblase sollte gut gefüllt sein, ohne dass ein ausgeprägter Harndrang vorliegt. Die Patientin wird aufgefordert zu husten, wobei der Untersucher den Meatus urethrae auf Urinabgang hin beobachtet. Von einer Belastungsinkontinenz ist auszugehen, wenn simultaner Urinabgang zum Husten festgestellt wird. Liegt ein verzögerter Urinabgang vor oder hält der Urinabgang länger an, kann eine Dranginkontinenz mit Detrusorhyperaktivität vermutet werden. Für einen intrinsischen Sphinkterdefekt spricht, wenn es durch Husten bei annähernd leerer Harnblase zu einem Urinabgang kommt.
Praxistipp
Der Provokationsstresstest sollte im Stehen wiederholt werden, wenn in Steinschnittlagerung kein Urinverlust festgestellt werden kann.

Blasenhalselevationstest

1949 beschrieben Marshall, Marchetti und Krantz den Blasenhalselevationstest. Dieser Test soll eine Hypermobilität der proximalen Urethra sowie des Blasenhalses nachweisen. Beim Blasenhalselevationstest wird das Scheidendach mit Zeig- und Mittelfinger angehoben, indem Zeige- und Mittelfinger des Untersuchers transvaginal und paraurethral eingeführt werden und somit der Blasenhals eleviert wird. Bei Sistieren des hustensynchronen Urinverlustes liegt eine Hypermobilität des vesikourethralen Winkels vor. Findet sich eine Zystozele, kann bei der Patientin, die zuvor im Stresstest kontinent war, durch Anhebung des vorderen Scheidengewölbes ein Urinabgang durch Husten provoziert werden. Der Test kann Hinweise über den späteren Operationserfolg, z. B. nach Einlage einer transobturatorischen Schlingenplastik geben.

Vorlagentest

Der Vorlagentest (Pad-Test) wurde erstmals 1981 von Sutherst und Mitarbeitern beschrieben. Er dient der Erfassung des Schweregrades der Inkontinenz durch objektive Quantifzierung des Urinverlustes und Ermittlung der Gewichtsdifferenz einer Vorlage vor und nach bestimmter körperlicher Belastung innerhalb eines definierten Zeitraumes. Hierbei wird die Patientin gebeten, verschiedene körperliche Aktivitäten auszuüben. Nach Beendigung des Tests wird die Vorlage gewogen und das Differenzgewicht ermittelt. Der Gewichtszuwachs der Vorlage (in Gramm gemessen) entspricht dem Urinverlust (ml). Abhängig von der Menge des Urinverlustes unterteilt die International Continence Society (ICS) die Harninkontinenz in 4 Schweregrade:
  • leichte Harninkontinenz (<10 g),
  • mäßige Harninkontinenz (11–50 g),
  • schwere Harninkontinenz (51–100 g),
  • sehr schwere Harninkontinenz (>100 g).
In der täglichen Routine wird meistens der 20-min-Pad-Test nach Hahn und Fall (1991) angewendet. Hierfür führt die Patientin innerhalb der vorbeschriebenen Zeit definierte Übungen aus. Um nahezu standardisierte Bedingungen zu gewährleisten, sollte der Test regelmäßig unter gleichen Voraussetzungen durchgeführt werden. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Schwere der Inkontinenz sowohl von der Diurese als auch vom Blasenfüllungszustand abhängig ist und somit der Vorlagentest eine falsch-negative Rate von 13–36 % besitzt (Jörgensen et al. 1987). Demnach ist es unerlässlich, dass bei jeder Patientin in etwa das gleiche Harnblasenfüllungsvolumen vorliegt und dass die Flüssigkeitszufuhr zu einem bestimmten Zeitpunkt vor Testbeginn eingestellt wird (ca. 2 h vor Testbeginn) Der Füllungszustand der Harnblase lässt sich vor Testbeginn problemlos sonographisch ermitteln. Nach Beendigung des Test wird die Vorlage erneut ausgewogen. Die Übersicht zeigt die definierten Übungen.
Vorlagentest über 20 min
1.
Uhrzeit bei Beginn des Testes
 
2.
100 Stufen auf- und absteigen
 
3.
10-mal kräftig husten
 
4.
1 min auf der Stelle laufen
 
5.
1 min die Hände unter warmen fließendem Wasser waschen
 
6.
0,5 min auf der Stelle springen
 
7.
Uhrzeit nach Beendigung des Tests
 
Die Länge der Testdauer kann durchaus variieren. Im 1-Stunden-Vorlagentest konnten Klarskov und Hald (1984) reproduzierbare Ergebnisse ermitteln. Bei milder Harninkontinenz kann es sinnvoll sein, die Patientinnen den Vorlagentest über 24 und 48 h unter häuslichen Bedingungen durchführen zu lassen. Im klinischen Alltag zeigen sich im 20-Minuten-Vorlagentest valide und reproduzierbare Ergebnisse, weshalb diese häufig verwandt wird.

Wattestäbchentest

Der Vollständigkeit halber soll hier kurz auf den Wattestäbchentest eingegangen werden. Auch als Q-Tip-Test oder sog. cotton swab wurde dieser Test 1971 von Crystle und Mitarbeitern entwickelt. Der in Steinschnittlagerung befindlichen Patientin wird ein steriles, befeuchtetes Wattestäbchen in die Urethra bis zum Blasenhals eingeführt. Die Patientin wird zum Husten, bzw. Pressen aufgefordert. Findet sich eine unzureichende Fixation des Beckenbodens, bewegt sich das Wattestäbchen nach vorne und oben. Mit einem Winkelmesser wird dann der Winkel zwischen einer imaginären Vertikalen und dem Ende des Wattestäbchens ausgemessen. Hiermit lässt sich also die Mobilität der Urethra und des Blasenhalses beurteilen und es soll zwischen einer Urethrahypermobilität und einer Sphinkterinsuffizienz als Ursache der Belastungsinkontinenz unterschieden werden. Andere Formen der Harninkontinenz können mit diesem Test jedoch nicht abgegrenzt werden.

Überprüfung der Beckenbodenmuskulatur

Voraussetzung für die Harninkontinenz ist die funktionelle und anatomische Intaktheit der Beckenbodenmuskulatur und des externen urethralen Sphinkters (DeLancey und Starr 1990). Im Rahmen der urodynamischen Messung können unter Verwendung des Elektromyogramms (EMG) Aussagen über die Funktion der Beckenbodenmuskulatur und die Koordination des Beckenbodens während der Miktion getroffen werden.
Eine einfache Methode stellt die Inspektion der Vagina und des Anus an der liegenden Patientin dar. Fordert man die Patientin auf, den Beckenboden anzuspannen, so lässt sich die Kontraktion, die Einwölbung des Anus sowie die Annäherung der Vaginalwände beobachten. Durch die digitorektale und digitovaginale Untersuchung gelingt die seitengetrennte Palpation des M. levator ani und M. puborectalis und die subjektive qualitative und quantitative Bewertung der Muskelkontraktionen.
Zur objektiven Messung der Beckenbodenkontraktionsfähigkeit wird das Perinometer angewendet, welches vaginal oder anal eingeführt wird und die Beckenbodenstärke bei Kontraktion und Relaxation misst. Beim Levatortest wird das Spekulum in das dorsale Scheidengewölbe eingeführt und die Patientin zur Anspannung des Beckenbodens aufgefordert. Die Kontraktionskraft des M. levator ani wird anhand der Einengung des Vaginaleingangs beurteilt. Wird der Vaginaleingang mehr als 75 % eingeengt, ist von einer guten Kontraktionsfähigkeit des Levatormuskels auszugehen. Eine Seitenunterscheidung der Kontraktionsfähigkeit lässt sich durch diesen Test jedoch nicht festlegen.

Blauprobe

Die Blauprobe wird dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf einen extraurethralen Urinabgang, z. B. eine vesikovaginale Fistel, besteht. Die Harnblase der Patientin wird hierzu mit einer mit Methylenblau gefärbten sterilen Kochsalzlösung aufgefüllt. Dann werden mehrere sterile Tupfer in die Vagina eingeführt. Nach Aufforderung der Patientin, sich für einige Zeit zu bewegen, werden die Tupfer aus der Vagina entfernt.
Sind die hinteren Tupfer verfärbt, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine Fistel zwischen hinterem Harntrakt und Genitaltrakt und somit um eine extraurethrale Inkontinenz. Ist der vordere Tupfer verfärbt, liegt eine urethrale Inkontinenz vor. Über die Art der Fistel, d. h. ob es sich um eine vesikoureterale, vesikovaginale oder urethrovaginale Fistel handelt, kann der Test aber keinen Aufschluss geben. Diese Differenzierung muss radiologisch bzw. zystoskopisch oder durch eine Vaginalspiegelung erfolgen.
Bei Verdacht auf eine ureterouterale oder ureterovaginale Fistel wird der Patientin intravenös Methylenblau verabreicht und die Tupfer nach ca. 30 min aus der Vagina entfernt. Die genaue Lokalisation der Fistel wird radiologisch durch eine retrograde Ureterpyelographie oder durch ein Infusionsurogramm festgestellt.

Uroflowmetrie

Die Uroflowmetrie oder Harnflussmessung ist bei Frauen bei einer Kombination von Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörung indiziert und misst das Urinvolumen (ml), das die Urethra in einer bestimmten Zeiteinheit (s) verlässt. Es wird in der Einheit ml/s angegeben. Nach der Harnstrahlmessung wird sonographisch das Restharnvolumen ermittelt. Die Harnflussrate ist abhängig vom infravesikalen bzw. vom Detrusordruck sowie vom infravesikalen Widerstand. Die Uroflowmetrie beinhaltet die dargestellten Parameter (Tab. 3).
Tab. 3
Uroflowmetrie
Parameter
Bedeutung
Einheit
Harnflussrate (Q)
Urethrale Ausscheidung/Zeiteinheit
ml/s
Miktionszeit (t)
Zeit von Miktionsbeginn bis Miktionsende
s
Flowzeit
Zeit des eigentlichen Harnflusses
s
Maximaler Harnfluss (Qmax)
Maximaler gemessener Harnfluss während der Miktion
ml/s
Mittlerer Harnfluss (Qave)
Miktionsvolumen pro Flusszeit
ml/s
Flussanstiegszeit
Zeit von Flussbeginn bis Maximum
s
Miktionsvolumen
Gesamtvolumen
ml
Die Harnstrahlmessung ist eine einfach durchzuführende Untersuchung, die pathologische Harnflusswerte und -muster aufdecken soll und Hinweise auf eine infravesikale Obstruktion bzw. eine Detrusorhypokontraktilität geben kann.

Sonographie, Magnetresonanztomographie

Sonographie

Die Sonographie ist eines der Standardverfahren zur Beurteilung des harnableitenden Systems. Die exzellente räumliche Auflösung, der hohe Weichteilkontrast und die Echtzeitdarstellung von Geweben gehören zu den wesentlichen Eigenschaften, welche die Sonographie zu einem exzellenten diagnostischen Verfahren machen. Neuere Entwicklungen wie die 3D-Technik, die Möglichkeiten des Power-Doppler oder auch die Elastographie werden in der Zukunft noch stark dazu beitragen die Fähigkeiten der Sonographie deutlich über den heutigen Standard hinaus zu verbessern. In der Diagnostik des unteren harnableitenden Systems werden heute verschiedene Techniken bei der Durchführung der Sonographie angewandt. Die wesentlichen Schallfenster welche für die Sonographie benutzt werden, bestehen aus translabialen, introitalen, transvaginalen sowie transrektalen Zugängen. Die einfache und zuverlässige Darstellung von Harnblasenhals und Urethra wird mittels 2D-Sonographie ermöglicht. Zusätzlich erlaubt diese Methodik die Beweglichkeit dieser Strukturen zu evaluieren.
Kontinente können von inkontinenten Patientinnen unterschiedenen werden, indem man bestimmte Winkel in Ruhe und unter Valsalva-Manöver (Anspannung) misst. Dazu werden der hintere urethrovesikale Winkel (β) und der Winkel (α), den die vertikale mit der urethralen Achse bildet, gemessen (Artibani und Cerruto 2005; Prasad et al. 2005).
Sowohl Power-Doppler Techniken als auch Ultraschallkontrastmittel können zur Evaluation der Harninkontinenz eingesetzt werden. Die praktikableren kostengünstige Variante ist die Power-Doppler-Sonographie. Zusätzlich kann mit Hilfe der 2D-Sonographie die Dicke des M. sphincter urethrae vermessen werden. Eine Reduktion der Muskeldicke des Sphinkters geht dabei mit einer intrinsischen Sphinkterdysfunktion, bei Frauen mit Stressharninkontinenz einher. Auch den Prolaps von Beckenorganen sowohl in Ruhe als auch unter Stressbedingungen kann mit Hilfe von 2D-Techniken quantifiziert werden. Noch besser eignet sich hierzu der bisher nur in Ausnahmen eingesetzte 3-dimensionale Ultraschall. Dabei hat die 3-dimensionale Sonographie sogar Vorteile gegenüber der Magnetresonanztomographie (MRT). Sie ermöglicht die freie Wahl jeglicher Darstellungsebenen in Echtzeit. Dadurch können nicht nur die muskulären und faszialen Strukturen, sondern auch die vorderen und hinteren Beckenbodenanteile präzise beurteilt werden (Dietz 2010).
Nach operativer Behandlung der Stressharninkontinenz ermöglicht die Sonographie die einfache und nichtinvasive Nachsorge der Patientinnen. Sie kann unkompliziert zur Kontrolle des Langzeitoperationserfolges eingesetzt werden. Die Autoren mehrerer Studien zeigten die Ergebnisse einer Nachkontrolle nach Schlingen-Operation (tension free vaginal tape, TVT). Der Ultraschall erlaubt dabei die genaue Lokalisation des platzierten Bandes (Schlinge) und damit seine anatomische Lage. Hierbei zeigte sich auch, dass das Band bei etwa einem Drittel der Patientinnen inkorrekt platziert wurde. Das Band umfasste die Urethra nicht im mittleren, sondern entweder im proximalen oder im distalen Drittel. Trotzdem zeigte die Gruppe mit inkorrekter Lage des Bandes keinen Unterschied bezüglich der Kontinenz im Vergleich zu der Gruppe mit korrekter Lage. Sollten diese Ergebnisse durch größere Studien verifiziert werden, würde dies zu einer Änderung des Konzepts der sog. Integraltheorie der weiblichen Inkontinenz führen (Kociszewski et al. 2008; Ng et al. 2005).
Die Vorteile der Sonographie liegen also klar auf der Hand. Die Untersuchungsmöglichkeit am Krankenbett, die einfache Handhabung, die umfängliche Verfügbarkeit, die Abwesenheit von Nebenwirkungen und die geringen Kosten sind überzeugende Argumente für die Sonographie. Allerdings ist sie auch mit einigen Nachteilen verbunden. So ist die Reproduzierbarkeit stark vom Untersucher abhängig und die Standardisierung der Untersuchungstechnik bis heute nicht gelungen. Die verschiedenen Einflussfaktoren wie Patientenposition, Ultraschallkopf inklusive Applikationsweg und Blasenfüllung erschweren die Standardisierung deutlich. Die Zusammenhänge zwischen den klinisch relevanten Größen, wie z. B. Therapiewahl und deren Erfolg oder Blasenhalsfunktion und den Ultraschallergebnissen sind bis heute nur unzureichend geklärt.

Magnetresonanztomographie

Die MRT verbessert durch ihren exzellenten Weichteilkontrast und die Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung die Inkontinenzdiagnostik signifikant. Sie kann die weibliche Urethra und die sie umgebenden, für die Inkontinenz wesentlichen Weichteile ohne ionisierende Strahlung darstellen (Abb. 1). Noch heute wird die Urethra meist mit Oberflächenspulen untersucht. In den letzten Jahren kamen allerdings weitere intrakavitäre Spulen zum Einsatz, welche zum einen das Signal-zu-Rausch-Verhältnis verbessern und damit zum anderen auch die räumliche Auflösung erhöhen können. Diese Spulen werden endorektal, endovaginal aber auch endourethral eingesetzt. Obwohl die MRT nicht die Methode der 1. Wahl in der bildgebenden Darstellung der weiblichen Harninkontinenz ist, liefert sie dennoch Zusatzinformationen im Vergleich zur konventionellen Bildgebung. Dabei kann sie durch ihren ausgezeichneten Weichteilkontrast sowohl die weibliche Urethra als auch den Sphinkter sowie die unterstützenden Bänder äußerst präzise darstellen. Dadurch kann die der Inkontinenz zugrunde liegende Pathologie besser verstanden werden. Die folgenden Abschnitte beschreiben sowohl die MRT-Untersuchung als auch die Darstellung sowohl der Anatomie als auch der Funktion der an der Stressinkontinenz beteiligten Strukturen.

Untersuchungstechnik

Die MRT-Bilder sollten möglichst hochaufgelöst mit einem kleinen Untersuchungsfeld und hoher Akquisitionsmatrix aufgenommen werden, um so den urethralen Sphinkter und die unterstützenden Bandstrukturen beurteilen zu können. Damit trotz dieser hohen räumlichen Auflösung die Bildqualität akzeptabel bleibt, können intrakavitäre Empfangsspulen verwendet werden. Diese können entweder im Rektum oder in der Vagina, letztendlich aber auch in der Urethra selbst platziert werden. Für die intraurethrale Bildgebung steht die 14-F-Intercept-MRT-Spule (Surgey Vision, Columbia, USA) zur Verfügung. Diese wird unter sterilen Bedingungen appliziert. Die Bildakquisition kann dann direkt über diese Spule erfolgen.
Zur Darstellung der Urethra und ihrer Umgebungsstrukturen werden T2-gewichtete Aufnahmen in allen 3 Ebenen (transversal, koronar und sagittal) akquiriert. Das Bildfeld sollte dabei nicht größer als 6 cm sein. Dies entspricht einer räumlichen Auflösung von ca. 0,2 × 0,2 mm2. Die Schichtdicke sollte dann unter 2 mm liegen. Mit ca. 10 Mittelungen kann eine Untersuchungszeit von ca. 7 min pro Ebene eingehalten werden (Prasad et al. 2005; Elsayes et al. 2006; Macura und Genadry 2008; Martin et al. 2006).
Mit Hilfe einer Coil (Metrad, Indiola, PA) kann die endorektale und auch die endovaginale Bildakquisition durchgeführt werden. Während die gewählten Ebenen und die Bildgebungsparameter denen der endourethralen Bildgebung ähneln, muss man hier ein größeres Bildfeld wählen (ca. 14 cm). Die räumliche Auflösung wird dadurch deutlich reduziert. Sie liegt dann bei ca. 0,5 × 0,5 mm2 und einer Schichtdicke von ca. 3 mm. Die Untersuchungszeit verändert sich nicht wesentlich, da das Signal-zu-Rausch-Verhältnis ähnlich bleibt.
Um funktionelle Daten zu akquirieren, können Bilder in Ruhe und unter Stressbedingung aufgenommen werden. Hierbei können jetzt nicht mehr die intrakavitären Spulen zur Anwendung kommen. Hierbei werden Oberflächenspulen, sog. Phasen-Array-Spulen, verwendet. Die räumliche Auslösung wird dadurch weiter verringert, dafür kann die zeitliche Auflösung deutlich erhöht werden. Die Untersuchungen werden mit schnellen Gradienten-Echosequenzen oder Fast-Spin-Echosequenzen durchgeführt. Dabei können in schneller Folge zahlreiche Bilder (mehr als 100) in Subsekundenabständen akquiriert werden. Die Bewegungen der Urethra und des Blasenhalses werden so in der sagittalen Mittellinie in Ruhe und unter Stressbedingungen funktionell dargestellt. Um Vagina und Rektum besser abzugrenzen, werden geringe Mengen Ultraschallgel in diese instilliert (Vagina ca. 20 ml; Rektum ca. 120 ml).

Befunde

Urethrale Veränderungen
Im Rahmen der Stressharninkontinenz zeigt die Urethra zahlreiche morphologische und funktionelle Veränderungen. Diese Veränderungen schließen die trichterförmige Urethra, die kurze Urethra sowie die Hypermobilität der Urethra ein. Dabei können untern anderem Zystozelen abgebildet oder ein vergrößerter vesikourethraler Winkel gemessen werden.
Die Urethra liegt in ihrer normalen anatomischen Position komplett retropubisch und zeigt in ihrem Verlauf eine ventrale Konkavität. Ihre unterste Muskelschicht liegt auf Höhe des Beckenbodens. Liegt diese Muskelschicht kranial des Beckenbodens, ist dies auch als normal anzusehen. Diese Muskelschicht sinkt bei Patientinnen mit Stressharninkontinenz unter das Niveau des Beckenbodens ab. Der Umfang dieses Absinkens, das infrapubische Segment, ist ein Maß für die Beeinträchtigung der Bandstrukturen, welche die Urethra stützen, und des Septum urethrovaginale. Die sog. Hypermobilität der Urethra ist das häufigste Zeichen, welches bei Patientinnen, die an Stressharninkontinenz leiden, diagnostiziert wird. Unter Stress weicht dabei die Achse der Urethra um mehr als 30 % von der Achse in Ruhe ab. Im Normalfall rotiert die Urethra als eine Einheit vom Os pubis weg. Dadurch kommt es zu einer Achsdrehung von der vertikalen in die horizontale Ebene. Übersteigt das Absinken einen gewissen Grad kann die Urethra nicht mehr als Einheit rotieren. Dann ist die vordere Wand durch die pubourethralen Bandstrukturen in ihrer Position fixiert. Die hintere Wand dagegen kann kontinuierlich weiter rotieren. Dadurch kommt es zu Scherkräften zwischen Hinter- und Vorderwand, welche dann das Ostium urethrae internum öffnen. Auch die Länge der Harnröhre spielt in der Pathogenese der Inkontinenz eine Rolle. Durchschnittlich hat die Urethra eine Länge von 3,8 cm bei kontinenten Frauen. Wird diese Länge deutlich unterschritten, kommt es gehäuft zu Inkontinenz (Hubka et al. 2012; Mostwin et al. 1996; Wagenlehner et al. 2013).
Das sog. Funneling, die trichterförmige Erweiterung der Urethra im Bereich des Blasenhalses (Mostwin et al. 1996) kann bei den meisten Patientinnen mit Stressharninkontinenz dargestellt werden. Eine Schwächung des proximalen Sphinkters führt zu dieser Erweiterung. Die Ätiologie dieser Schwächung ist multifaktoriell. Dabei spielen rezidivierende Druckerhöhungen, weit über die Kontinenzgrenze, sicherlich die zentrale Rolle. Zusätzlich verlieren die Nn. pudendi mit zunehmendem Alter kontinuierlich an Funktion und die Sphinktermuskulatur erleidet eine postmenopausale Atrophie. Das Funneling wird nicht nur unter Stress-, sondern auch unter Ruhebedingungen dargestellt. Es ist allerdings nicht beweisend für eine Stressharninkontinenz, da es auch bei kontinenten Frauen beobachtet werden kann.
Die urethrale Achse bildet zusammen mit einer Tangente an die hintere Blasenbasis den vesikourethralen Winkel. Die Abbildung dieser Strukturen in der sagittalen Ebene erlaubt eine Beurteilung dieses Winkels. Der normale vesikourethrale Winkel ist <115°. Bei stressharninkontinenten Patientinnen kann eine Vergrößerung dieses Winkels beobachtet werden. Dieser Winkel ist allerdings sehr variabel und kann deshalb nicht zur zuverlässigen Evaluation des Beckenbodens herangezogen werden (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003).
Der Blasenboden darf in Ruhe nicht unterhalb der pubococcygealen Linie liegen. Diese Linie verbindet den Unterrand der Symphyse mit dem Unterrand des Steißbeins. Unter Stressbedingungen darf der Blasenboden nicht mehr als 1 cm um diese Linie absinken. Das Absinken unter diese Linie wird als Zystozele bezeichnet. Allerdings können Zystozelen auch bei kontinenten Patientinnen auftreten. Eine Zystozele allein kann also eine Stressharninkontinenz nicht erklären (DeLancey 1994, Tansatit et al. 2013).
Abbildung der die Urethra umgebenden Strukturen
Entwickelt sich ein Divertikel in der Urethra, kann dadurch die Wand des urethralen Sphinkters nachhaltig geschwächt werden. Diese Divertikel entstehen, wenn es zum Verschluss einer Paraurethraldrüse kommt und sich diese daraufhin entzündet. Die Divertikel liegen normalerweise in der mittleren Urethra dorsolateral. Sie können mit dem Lumen kommunizieren. Dies muss aber nicht der Fall sein. In T2-gewichteten Sequenzen stellen sich diese Divertikel normalerweise als helle, flüssigkeitsintense Ringe, welche die Urethra umschließen dar. Die Darstellung des Divertikelhalses unterstützt die operative Versorgung der Patientin. Leider ist diese Darstellung nicht immer möglich. Diese Divertikel führen wahrscheinlich zur Verringerung des durch den Sphinkter aufgebauten Verschlussdruckes. Dadurch unterstützen sie die Entstehung der Inkontinenz. Alleine die Präsenz eines solchen Divertikels muss allerdings nicht zur Inkontinenz führen. Der urethrale Sphinkter setzt sich aus gestreifter und glatter Muskulatur zusammen. Mit fortschreitendem Alter nimmt der Anteil an gestreifter Muskulatur ab, während der bindegewebige Anteil zunimmt. Dadurch kommt es zu einem Verlust an Muskelkraft und somit zur Einschränkung der Sphinkterfunktionalität. In Stressharninkontinenz-Patientinnen wurde die Abnahme des Muskelvolumens nachgewiesen.
Eine Schädigung der urethralen Bandstrukturen kann ebenfalls zur Inkontinenz beitragen. In den T2-gewichteten MRT-Sequenzen werden gesunde Bänder homogen dunkel dargestellt. Sie verlaufen üblicherweise gestreckt zwischen ihren Ansätzen. Sind diese Bänder komplett zerrissen, zeigen die T2-gewichteten Bilder eine Unterbrechung beziehungsweise das Fehlen des Bandes an seinem Ansatz. Im Falle eines inkompletten Risses, ist das Band (partiell) ausgedünnt, und kann lose Anteile zeigen. Zusätzlich ist üblicherweise die Struktur nicht mehr homogen dunkel, sondern zeigt signalreiche Einschlüsse im Bereich der partiellen Zerreißung. Eine Schwächung beziehungsweise das Fehlen dieser Bandstrukturen trägt zur Inkontinenz bei (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003; DeLancey 1994, Tansatit et al. 2013).
In kontinenten Frauen trägt der pubococcygeale Anteil des M. levator ani zur Kontinenz bei. Die Muskelkontraktion führt zur Kompression der Urethra gegen umliegende Gewebe und damit zu deren Verschluss. Die Muskeln kontrahieren sich symmetrisch und führen somit zu einer gleichmäßigen Kompression der Urethra. Diese Muskelanteile können in der MRT hervorragend abgebildet werden. Bei inkontinenten Patientinnen kann die MRT sowohl den Verlust dieser Symmetrie durch eine Lateralisation als auch die Verdünnung dieser Muskeln nachweisen. Dies trägt zur Stressharninkontinenz bei, da diese Muskeln dann nicht mehr dem Anstieg des intraabdominalen Drucks adäquat entgegenwirken können (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003; DeLancey 1994, Tansatit et al. 2013).
Die MRT kann weitere Faktoren, die zur Stressharninkontinenz beitragen, abbilden. Dies sind unter anderem Formveränderungen der Vagina und die Erweiterung des retropubischen Raums (Kim et al. 2003, Huddleston et al. 1995). Die Form der Vagina verändert sich durch paravaginale Einrisse. Diese Einrisse betreffen die Verbindungen der Vagina mit der Urethra und den weiteren sie umgebenden Geweben. Damit geht der Halt, den die Vagina der Urethra bietet, verloren. Werden die hinteren Stützmechanismen der Urethra geschwächt, vergrößert sich der retropubische Raum. Dieser Raum liegt zwischen der Symphyse und der Vorderwand der Urethra. Dadurch wird die Urethra nach hinten verlagert. Der Scherstress, der dadurch zwischen Hinter- und Vorderwand der Urethra zustande kommt, kann nun die Öffnung des urethralen Sphinkters bewirken.

Urodynamische Evaluation der Inkontinenz

Technische Voraussetzung

Ziel ist es, die im Fokus stehenden Symptome unter Messbedingungen zu reproduzieren, ihre Ursache zu identifizieren und die zugrunde liegende Funktionsstörung zu quantifizieren. Die urodynamische Fragestellung bestimmt dabei Art und Umfang der Messung (Tab. 4).
Tab. 4
Empfehlungsgrade zur Wertigkeit der Urodynamik in der klinischen Praxis (Schultz-Lampel et al. 2012a)
  
Neurogene Blase
Frau
Mann
Kind
Sog. Frail Elderly
Uroflow
Miktionsvolumen
A
C
C
A
C
Qmax
A
C
C
A
C
Restharn
A
C
C
A
B
Zystometrie
Sensitivität
C
D
I
C
D
Maximale Blasenkapazität
C
C
C
C
C
Detrusorüberaktivität
A
C
C
A
C
Compliance
A
C
C
A
C
Druck-Fluss-Messung
Nomogramme
D
D
C
D
C
Kontraktilität
D
D
D
D
D
Videodynamik
Blasenhals
D
D
D
D
D
Externer Sphinkter
D
D
D
D
D
Gesamter unterer Harntrakt
B
D
D
B
D
Urethrale Funktionstests
Urethradruckprofil
D
B
D
D
D
Stressprofil
D
D
D
D
D
Detrusor LPP
A
D
D
A
D
Abdominaler LPP
D
C
C
D
D
 
D
D
D
D
D
Qmax maximaler Harnfluss, LPP Leak-Point-Pressure, EMG Elektromyographie, Frail Elderly Patienten über 65 Jahre, die bei den Aktivitäten des täglichen Lebens Unterstützung benötigen
Es ist folgende messtechnische Grundausstattung erforderlich (Abb. 2):
  • gemeinsame Messung von 2 Druckkanälen zur Dokumentation von intravesikalem und intraabdominalem Druck,
  • Errechnung und Darstellung des Detrusordrucks als Druckdifferenz zwischen intravesikalem und intraabdominalem Druck,
  • Messung des Harnröhrendruckes,
  • maschineller Katheterrückzug zum kontinuierlichen Schreiben eines Harnröhrendruckprofils,
  • Volumenkanal zur Dokumentation der eingefüllten Flüssigkeitsmenge,
  • Flusskanal zur Dokumentation des Harnflusses bei Miktion mit Darstellung der miktionierten Flüssigkeitsmenge,
  • EMG(Elektromyographie)-Kanal zur semiquantitativen Beurteilung der Beckenbodenaktivität.
Die Aussagekraft einer urodynamischen Untersuchung basiert auf der regelrechten Messtechnik und Durchführung, die durch Fehler in der Vorbereitung entscheidend beeinflusst wird. Fehler können dazu führen, dass eine Untersuchung nicht interpretiert werden kann oder wiederholt werden muss. Bleiben Fehler bei der Messung unbemerkt, können Fehlinterpretationen zu unzureichenden oder gar falschen therapeutischen Maßnahmen führen. Hierzu ist der Messplatz bereits vor der Untersuchung vorzubereiten.
Wichtig sind:
  • luftfreie Füllung der Schlauchsysteme,
  • Überprüfung der Druck-Transducer,
  • regelrechte Funktion des Harnflussmessgerätes,
  • Fixation der Messkatheter, um eine Dislokation während der Messung zu vermeiden,
  • Platzierung der Transducer auf Symphysenhöhe,
  • Nullabgleich des Messsystems gegen den Atmosphärendruck.

Zystometrie

Die Zystometrie bzw. Blasendruckmessung ist ein wichtiger Bestandteil zur qualitativen und quantitativen Beurteilung der Detrusorfunktion. Durch Registrierung des intravesikalen Drucks unter kontinuierlicher Blasenfüllung (Füllungsphase) lassen sich Aussagen zu Sensorik, Motorik und Dehnbarkeit des Detrusors als Funktion des Volumens treffen. Während der Blasenentleerung (Miktionsphase) kann eine objektive Bestimmung der Blasenauslassfunktion und der Detrusorkontraktionsleistung erfolgen.
Wichtig
Gemäß der Empfehlungen der International Continence Society (ICS) werden der intravesikale Druckverlauf und die maximale Blasenkapazität als Parameter dokumentiert und beurteilt. Diesen werden die Blasenfüllungssensitivität, das Gefühl des 1. Harndrangs sowie der starke Harndrang zugeordnet.
Der Blasendehnungskoeffizient (Compliance) errechnet sich aus dem Quotienten der Füllungsvolumenzunahme und dem korrelierenden intravesikalen Druckanstieg zwischen Füllungsbeginn und 1. Harndrang (Tab. 5, Abb. 3).
Tab. 5
Normalbefunde der zystometrischen Füllungsphase (Anhaltswerte)
Parameter
Befund
Erster Harndrang
150–200 ml
Zystometrische Blasenkapazität
350–550 ml
Unwillkürliche Detrusorkontraktion
Keine
Blasendehnungskoeffizient
>25 ml/cmH2O
Bezüglich der Blasenkapazität unterscheidet man zwischen funktioneller und zystometrischer Blasenkapazität:
  • Die zystometrische Blasenkapazität bezeichnet das Volumen, bei dem die Patientin ein nicht mehr unterdrückbares Harndranggefühl angibt.
  • Die funktionelle Blasenkapazität bezeichnet die Differenz zwischen der zystometrischen Blasenkapazität und dem verbliebenen Retentionsvolumen nach Miktion.
Liegt eine Störung der Sensitivität vor, finden sich im Rahmen der Füllungsmanometrie ein verfrühter 1. Harndrang sowie meist eine verminderte zystometrische Blasenkapazität. Üblicherweise kommt es dabei zu keiner Detrusorüberaktivität (Abb. 4). Der Blasendehnungskoeffizient liegt im Normbereich.
Handelt es sich um eine detrusorbedingte Speicherstörung, kann während der Füllungsphase eine unwillkürliche Detrusorkontraktion, in den meisten Fällen mit einhergehendem Harndranggefühl, dokumentiert werden. Im Bezug auf Häufigkeit, Intensität und Dauer zeigt die Detrusoraktivität einen phasischen Verlauf (Abb. 4). Eine weitere Form besteht darin, dass es bei Erreichen der meist verminderten zystometrischen Blasenkapazität zur nicht kontrollierbaren Blasenentleerung kommt. Diese bezeichnet man als terminale Detrusorüberaktivität.
Während der Blasenfüllungsphase empfiehlt es sich, unter Berücksichtigung der Anamnese, Provokationstests wie Husten, Aufstehen, Beklopfen der Bauchdecken, schnelle Füllung oder Eiswassertest durchzuführen, um eine Fehlfunktion nachzuweisen. Dabei ist zu beachten, dass die gleichen Tests bei unterschiedlichen Füllungszuständen wiederholt werden müssen.
Die urodynamisch kleinkapazitäre Harnblase ist dadurch gekennzeichnet, dass während der Füllungsphase ein kontinuierlicher Anstieg des intravesikalen Druckes auftritt, der im Sinne eines Elastizitätsverlustes der Harnblasenwand auf eine erhöhte Wandspannung zurückzuführen ist. Des Weiteren ist die kleinkapazitäre Harnblase durch einen verfrühten 1. Harndrang bzw. verminderte zystometrische Blasenkapazität charakterisiert.
Besonders im höheren Alter nimmt die Häufigkeit der Mischharninkontinenz zu. Dabei lassen sich 2 Formen unterscheiden. Bei der einen Form treten 2 voneinander unabhängige Krankheitsbilder auf. Bei der zweiten Form kommt es aufgrund einer Harnröhrenverschlussinsuffizienz unter körperlicher Belastung zum Eintritt von Urin in die proximale Harnröhre. Der hierdurch ausgelöste Reiz induziert eine Drangsymptomatik mit Detrusorüberaktivität. Es kommt zur sog. belastungsinduzierten Dranginkontinenz. Zur urodynamischen Differenzierung kann eine Zystometrie nach Einlage eines Vaginaltampons zur Stützung des Blasenhalses bzw. der proximalen Harnröhre erfolgen. Sistiert hierunter die Dranginkontinenz, ist der entsprechende Nachweis erbracht. Mit der gleichen Methodik kann auch die Situation nach Korrektur einer Zystozele evaluiert werden. So kann präoperativ eine verdeckte Belastungsinkontinenz dokumentiert und das operative Vorgehen entsprechend angepasst werden.

Harnröhrendruckprofil

Das Harnröhrendruckprofil stellt eine urodynamische Untersuchung dar, die qualitative und quantitative Aussagen über die Funktion des urethralen Verschlussmechanismus zulässt. Obwohl der klinische Stellenwert dieser Untersuchungstechnik umstritten ist, lässt sich insbesondere in Fällen geringer klinischer Ausprägung einer Harninkontinenz der urodynamische Nachweis einer Belastungsinkontinenz im Harnröhrendruckprofil finden. Darüber hinaus können verschiedene Ursachen der Belastungsinkontinenz differenziert werden, was wiederum Auswirkungen auf die Wahl und den Erfolg der Behandlung haben kann.
Die Artefaktbelastung des Untersuchungsverfahrens ist hoch und erfordert immer eine sorgfältige Kontrolle der Messdaten durch den Untersucher.
Die Parameter des Harnröhrendruckprofils (Abb. 5) sind durch die ICS standardisiert. Im Allgemeinen erfolgt die Messung des Harnröhrendruckes und des Blasendruckes unter kontinuierlichem, gleichmäßigem Rückzug des Messkatheters aus der Harnblase mit einer konstanten, messplatzspezifischen Rückzugsgeschwindigkeit. Dabei wird der Differenzdruck zwischen Harnröhre und Blase simultan berechnet und aufgezeichnet:
$$ \mathrm{Urethraverschlussdruck} = \mathrm{Urethradruck}\ \left(\mathrm{Pura}\right)\ \hbox{--}\ \mathrm{Blasendruck}\ \left(\mathrm{Pves}\ \right) $$
Die Ableitung des Harnröhrendruckprofils ist bei verschiedenen Funktionszuständen der Harnröhre möglich und erfolgt üblicherweise in Ruhe und unter Belastungsereignissen durch wiederholtes Husten.
Wesentliche Faktoren, die die Untersuchung beeinflussen, sind die Untersuchungsposition und das Blasenfüllungsvolumen. Daher werden eine sitzende Untersuchungsposition und eine Blasenfüllung von mindestens 100 ml empfohlen. Es erscheint naheliegend, dass der Nachweis einer Belastungsinkontinenz in stehender Position und bei größerer Blasenfüllung eher gelingt. Die wichtigsten Parameter des Harnröhrendruckprofils sowie eine schematische Erläuterung sind in Tab. 6 und Abb. 6 zu finden.
Tab. 6
Harnröhrendruckprofil: Definitionen
Messwert
Bedeutung
Einheit
Maximaler Urethradruck Puramax
Maximaldruck im Harnröhrendruckprofil
cmH2O
Maximaler Urethraverschlussdruck Pclomax
Maximaler Harnröhrendruck abzüglich Blasendruck
cmH2O
Funktionelle Urethralänge
Strecke, auf der der Harnröhrendruck den Blasendruck übersteigt
cm
Normalerweise ist das Differenzdruckprofil aus Harnröhren- und Blasendruck auch unter Belastungsereignissen positiv (Abb. 7). Eine Belastungsinkontinenz zeigt sich dann, wenn während des Hustens der resultierende Urethraverschlussdruck über die gesamte funktionelle Urethralänge Null oder kleiner Null ist.
Darüber hinaus liefert das Drucktransmissionsprofil Informationen über den gesamten urethralen Verschlussmechanismus unter Belastung. In diesem Profil werden die abdominalen Druckspitzen und deren Übertragung auf die Harnblase und Harnröhre analysiert. Der Drucktransmissionsfaktor in Prozent ist der Quotient aus der Amplitude der urethralen, geteilt durch die Amplitude der vesikalen Druckzacke (multipliziert mit 100). Dabei ergeben sich charakteristische Bilder. Die passive Drucktransmission entsteht dadurch, dass eine intraabdominelle Druckerhöhung nicht nur auf die Blase, sondern über das perivesikale und periurethrale Gewebe auch auf die Harnröhre übertragen wird und zu einer intraurethralen Druckerhöhung führt. Diese Druckübertragung beträgt am vesikourethralen Übergang 100 % des intravesikalen Drucks und nimmt im weiteren Harnröhrenverlauf nach distal kontinuierlich ab. Außerhalb des Beckenbodens ist sie nicht mehr nachweisbar. Voraussetzung für eine adäquate passive Drucktransmission ist ein anatomisch und funktionell intakter Beckenboden und ein normaler intraabdomineller Verlauf der Harnröhre. Ein 2. Gipfel entspricht der Reflexantwort bzw. -kontraktion des Beckenbodens, die aktive Drucktransmission. So ergibt sich, dass am Blasenhals beginnend, die Drucktransmission im proximalen Harnröhrendrittel von 100 % auf 70 % abfällt und im mittleren Harnröhrendrittel auf 85 % ansteigt, um im distalen Harnröhrendrittel wieder kontinuierlich abzufallen. Aus dem Harnröhrendruckprofil können die in Tab. 7 dargestellten Ursachen einer Belastungsinkontinenz ermittelt werden:
Tab. 7
Ursachen einer Belastungsinkontinenz gemäß Harnröhrendruckprofil
Harnröhrenhypotonie
Im Ruheprofil nachgewiesener verminderter maximaler Harnröhrenverschlussdruck (weniger als 30 cmH20)
Harnröhrenhypermobilität
Im Stressprofil nachgewiesene, verminderte passive Drucktransmission (Absenkung des Drucktransmissionsprofils im proximalen Drittel auf weniger als 70 %)
Beckenboden-/Sphinkterhyporeaktivität
Im Stressprofil nachgewiesene verminderte aktive Drucktransmission im mittleren und distalen Harnröhrendrittel als Ausdruck einer verminderten reflektorischen Kontraktionsleistung (Absenkung des Drucktransmissionsprofils auf weniger als 80 %)

Druckflussmessung

Die Blasenentleerung ist ein aktiver, willkürlicher Vorgang. Eingeleitet wird diese durch die Relaxation der quergestreiften Harnröhrenverschluss- und Beckenbodenmuskulatur, die zu einem Tiefertreten der Harnröhre mit trichterförmiger Eröffnung des Blasenhalses und damit Abfall des Harnröhrenverschlussdruckes führt. Die gleichzeitige Kontraktion des Detrusors bewirkt einen intravesikalen Druckanstieg, der den Widerstand der Harnröhre übersteigt und die Entleerung der Blase ermöglicht (Abb. 8).
Mit der Druckflussmessung (Entleerungszystometrie, Tab. 8) kann die Entleerungsphase (Miktion) beurteilt werden. Sowohl der der intravesikale Detrusorkontraktionsdruckanstieg als auch der Miktionsdruck, werden im Moment des maximalen Harnflusses bestimmt.
Tab. 8
Anhaltswerte für die Entleerungsphase
Miktionsdruck (Pmikt)
Mann: 80 cmH20
Frau: 65 cmH20
Detrusorkontraktionsdruck (Pdet)
Mann: 65 cmH20
Frau: 45 cmH20
Maximaler Harnfluss (Qmax)
>15 ml/s
Aktivität Beckenboden-EMG
Abfallend
Harnröhrenverschlussdruck
<intravesikaler Druck
Die ausschließlich visuelle Interpretation der Beziehung zwischen Druck und Fluss aus der Druckflusskurve lässt nur grobe quantitative Rückschlüsse auf den bestehenden Obstruktionsgrad zu:
  • hoher Flow, niedriger Druck (normal)
  • niedriger Flow, hoher Druck (Obstruktion)
  • niedriger Flow, niedriger Druck (Detrusorinsuffizienz)
  • hoher Flow, hoher Druck (High-Flow-Obstruktion)
Bei Frauen kann es durchaus normal sein, wenn die Miktion ohne jeglichen Detrusordruckanstieg abläuft. Hier liegt dann eine isotone Detrusorkontraktion vor. Fehlender Detrusordruckanstieg spricht deshalb nicht zwingend für eine Detrusorinsuffizienz.
Für die exakte Interpretation des Obstruktionsgrades ist dies jedoch nicht ausreichend, da nur Extremwerte interpretierbar sind. Soll zwischen unterschiedlichen Obstruktionsgraden, Hypo- und Hyperkontraktilität oder deren Kombination unterschieden werden, ist eine Druckflussanalyse erforderlich. Hierzu wird die Darstellung von Druck und Fluss im Diagramm als Druckflussrelation oder Druckflussplot genutzt. In dieser Darstellung entsteht eine Miktionsschleife ohne Zeitachse. Die korrespondierenden Druckflusswerte Popen, Pqmax und Pclos sind jedoch weiter erkennbar und zeigen die Richtung der Entwicklung der Schleife an. Der Druckflussplot wird auch als urethrale Widerstandsrelation (sog. urethral resistance relation, URR) bezeichnet, da sich Veränderungen des urethralen Widerstandes während der Miktion im Druckflussplot zeigen. Der Druckflussplot ist die Basis jeder weiteren Druckflussanalyse zur Quantifizierung des urethralen Widerstandes und der Detrusorkontraktilität.
Zur Beurteilung des Obstruktionsgrades und der Kontraktilität dienen verschiedene Analysemethoden. Prinzipiell sind numerische Größen oder Nomogramme und deren Kombination möglich:
  • ICS-Nomogramm,
  • Bladder-Outlet-Obstruction-Index,
  • Schäfer-Nomogramm,
  • CHESS-Klassifikation.
Moderne computerunterstützte Messplätze sind in der Lage Druckflussplots zu liefern und haben damit die Möglichkeit, diese Konzepte zur Klassifikation darzustellen.

Beckenbodenelektromyographie

Zur Erfassung der muskulären Aktivität des Beckenbodens im Rahmen der urodynamischen Untersuchung werden Massenaktivitäten der Beckenbodenmuskulatur mittels Oberflächenelektroden abgeleitet. Eine genaue Aussage über myogene oder neurogene Läsionen kann jedoch hiermit allein nicht getroffen werden. Allerdings ist die Beurteilung der Kontraktilität zur Einschätzung der Genese einer Harninkontinenz mittels EMG von Bedeutung. Dabei sind folgende Definitionen zu beachten:
  • Die Muskelstärke wird definiert als maximale Kraft, die durch einen Muskel bzw. eine Muskelgruppe erzeugt werden kann. Neben der Stärke kann die Ausdauer bzw. das Haltevermögen sowie der funktionelle Zustand beurteilt werden.
  • Im Gegenzug wird als Muskelschwäche (z. B. Beckenbodenhypokontraktilität) die Unfähigkeit, eine zu erwartende Kraft oder Kontraktion aufzubauen, bezeichnet.
  • Ermüdung ist ein Defekt, der es unmöglich macht, eine entsprechende Kraft zur kontinuierlichen bzw. wiederholten Kontraktion aufrechtzuerhalten.
Zusammenfassend sollten die Ruheaktivität, die kompensatorische Aktivitätszunahme im Füllungsverlauf sowie die Aktivitätssteigerung unter Hustenstößen bzw. bei willkürlicher Aktivierung beurteilt werden.
Ursachen für die Hyporeaktivität der Sphinkter-Beckenbodenmuskulatur sind neben der Inaktivitätsatrophie auch geburtstraumatische Läsionen der Beckenbodenmuskulatur oder Läsionen des N. pudendus.

Leak-Point-Pressure

Als Leak-Point-Pressure wird der Wert des intravesikalen bzw. abdominalen Druckes bezeichnet, bei dem der unwillkürliche Harnverlust beobachtet wird. Zum Nachweis kann insbesondere der Valsalva-Leak-Point-Pressure genutzt werden. Hierbei wird der Urinabgang über die Harnröhre mittels abdomineller Drucksteigerung (Husten, Pressen) forciert. Erschwerend bei der Bewertung dieser Untersuchung muss jedoch die fehlende Standardisierung gesehen werden. Zur Dokumentation werden computergestützt simultan Abdominaldruck und Uroflow dokumentiert. Der Vorteil der Methode besteht darin, dass ohne transurethralen Katheter gemessen wird und dadurch kein Hindernis für den Urinverlust wie im Rahmen der Zystometrie besteht. Die Untersuchung wird, auch im Sinne einer physiologischen Simulation, bei gefüllter Blase und im Stehen durchgeführt.
Eine Weiterentwicklung ist die Messung des Cough-Leak-Point. Augenmerk wird hierbei nicht auf den gemessene Druck, sondern die Zeitverzögerung von Druckereignis und erstem Urinverlust gelegt. Der Test ähnelt dem klinischen Belastungs-Test mit Aufzeichnung und Objektivierung der Signale. Die Ergebnisse zeigen, dass mit Hilfe der Cough-Leak-Point-Messung eine Unterscheidung zwischen Belastungsinkontinenz und husteninduzierter Dranginkontinenz der Frau möglich ist. Darüber hinaus korreliert der Test mit dem Schweregrad des Urinverlustes.

Videourodynamik

Die simultane Röntgenvideourodynamik erfüllt die Anforderung, Morphologie und urodynamische Messparameter gleichzeitig zu dokumentieren und in Einklang zu bringen. Das geschieht, indem Blasen-, Rektum- und Detrusordruck, Miktionsvolumen und -zeit, Harnfluss und Beckenboden-EMG gleichzeitig mit der radiologischen Konfiguration von Harnblase und Harnröhre im Sinne einer Miktionszysturethrographie erfasst werden. Die klassischen Indikationen für die Videourodynamik sind nicht erklärbare Funktionsstörungen, erfolglose Therapie, Formen einer suspekten oder nachgewiesenen neurogenen Blasenfunktionsstörung sowie der Verdacht auf urogenitale Fistelbildung. Für die Interpretation ist dabei wesentlich, die Artefaktsituation aufgrund der Invasivität und Struktur dieser Untersuchung zu berücksichtigen.
Durch die Kombination der Bildgebung mit urodynamischen Befunden kann in ca. einem Drittel der Fälle ein relevanter morphologischer Befund erhoben werden. Im Weiteren kann dann das am besten geeignete Therapieverfahren dem individuellen Fall entsprechend ausgewählt werden.
Sinnvolle Indikationen für die Videourodynamik:
  • Funktionelle und mechanische Blasenauslassobstruktion
  • Neurogen Blasendysfunktion/-dyssynergie
  • Dysfunktionelle Miktion und Reflux
  • Genitaler Deszensus und Harninkontinenz

Langzeiturodynamik

Die Langzeiturodynamik hat sich als Methode noch nicht etabliert. Aufgrund von Artefaktanfälligkeit und Missinterpretation ist der Stellenwert der Langzeiturodynamik umstritten. Der Vorteil der Langzeiturodynamik gegenüber der stationären Urodynamik liegt in der physiologischen Harnblasenfüllung. Außerdem werden die Messwerte quasi unter Normalbedingungen, d. h. sehr ähnlich den physiologischen Bedingungen, erhoben. Die Untersuchung erfolgt mittels einer kleinen tragbaren Aufzeichnungseinheit, an die sehr kleine Messkatheter zur Blasen- und Rektaldruckmessung angeschlossen werden. Auch ist die Ableitung eins Beckenboden-EMG über Klebeelektroden möglich. Über mehrere Stunden können so Blasen- und Beckenbodenaktivität registriert werden.
Mögliche Indikationen zur Langzeiturodynamik
  • Symptome des unteren Harntrakts, die in der konventionellen urodynamischen Untersuchung weder reproduziert noch erklärt werden können
  • Neurogen bedingte Dysfunktionen des unteren Harntrakts
  • Evaluation von (pharmakologischen) Therapien für Dysfunktionen des unteren Harntrakts

Zusammenfassung

  • Allgemeine Anamnese: muss strukturiert, einfühlend sein; Informationen über Ausmaß, Art und Ursache der Harninkontinenz, Voroperationen, Vorerkrankungen, Medikamentenanamnese, Zahl und Art der Geburten, Trink- und Essgewohnheiten, Körperkonstitution.
  • Inkontinenzanamnese: Fragen nach Erstauftreten, Häufigkeit, Tageszeit, Art der Inkontinenz (Urge-, Belastungsinkontinenz), bisheriger Therapie, Vorlagenverbrauch.
  • Miktionstagebücher und Inkontinenzfragebögen: wichtige Hilfsmittel für Überblick über Schwere und Qualität der Harninkontinenz.
    • Miktionstagebücher: können Hinweis auf Vorliegen hormoneller oder kardialer Ursache geben (>Nykturie), erfordern relativ großes Maß an Patientencompliance.
    • Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz: Unterscheidung zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz.
  • Klinische Untersuchung: körperlicher Untersuchung, vaginale Einstellung, rektale Untersuchung, ggfs. Zystoskopie, Erhebung eines neurologischen Status, Urinuntersuchung, ggfs. Harnröhrenabstrich bei Patientinnen in der Postmenopause.
  • Inkontinenztests: zur Diagnosefindung bzw. Therapieplanung; Provokationsstresstest (Bonney-Test), Blasenhalselevationstest (Marshall-Test), Vorlagentest (Pad-Test), Wattestäbchentest (Q-Tip-Test), Überprüfung der Beckenbodenmuskulatur, Blauprobe bei Verdacht auf extraurethralen Urinabgang, Uroflowmetrie.
  • Bildgebende Verfahren:
    • Kontrastmittelbasierte radiographischen Methoden: Darstellung urethraler morphologischer und funktioneller Störungen, z. B. sog. Funneling (trichterförmige Verbreiterung der Urethra am Blasenhals, Zystozelen, Hypermobilität der Urethra. Darstellung nur des urethralen Lumens, nicht des Sphinkters.
    • Sonographie: Beurteilung der Urethra und Evaluation ihrer Umgebungsstrukturen; zuverlässige Abbildung von Morphologie und Funktion, z. B. Evaluation der Funktionalität des inneren Sphinkters, Mobilität der Urethra in Ruhe und unter Stressbedingungen; Beurteilung von Zystozelen, Beckenboden (Muskelvolumen); relativ geringe Kosten, hohe Verfügbarkeit; Echtzeitbildgebung ohne ionisierende Strahlen; allerdings Abhängigkeit von Erfahrung des Untersuchers, eingeschränkte Beurteilbarkeit urethraler Bandstrukturen.
    • Magnetresonanztomographie: Beurteilbarkeit von Lumen, extraluminärer Strukturen, Morphologie, Funktion in einer Sitzung; allerdings relativ kostenintensiv, niedrige Verfügbarkeit.
  • Urodynamische Funktionsdiagnostik: Messung einfacher physiologischer Parameter, direkte Beurteilung der Funktion des unteren Harntraktes, dadurch Erkennung neurologischer Funktionsstörungen, Differenzierung sensorische/motorische Dranginkontinenz sowie Belastungsinkontinenz:
    • Zystomanometrie (Blasendruckmessung): Unterteilung in Füllungszystometrie, Miktiometrie mit Druckflussanalyse; Kern der urodynamischen Untersuchung.
    • Füllungszystometrie: Erfassung von intravesikalem Druck, abdominalem Druck, errechneter Detrusordruck; Bewertung von Wahrnehmung und Zuordnung des Harndrangs, Blasenkapazität und Blasencompliance; Normalbefund: gehemmter Detrusor während der Füllung ohne Zeichen von Kontraktionen.
    • Druckflussanalyse: Darstellung der Drücke während der Miktion gemeinsam mit Harnstrahlmessung und Beckenboden-EMG; Erfassung von Detrusordruck zu Beginn des Harnstrahls, maximalem Detrusordruck, Detrusordruck bei maximalen Urinfluss, Detrusordruck am Ende des Harnstrahls und Parameter der Harnstrahlmessung selbst.
    • Beurteilung des Obstruktionsgrades und Kontraktilität durch verschiedene Analysemethoden wie Druckflussplots und Normogramme.
    • Elektromyogramm: zeitgleiche Ableitung der Muskelpotenziale des Beckenbodens semiquantitativ; meist Kontaktelektroden; erhöhte Aktivität während der Miktion Hinweis auf Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD); Begriffe dysfunktionale Miktion, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, Beckenbodenüberaktivität kein Hinweis auf neurologische Erkrankung.
    • Harnröhrendruckprofil: Beurteilung der urethralen Verschlussfunktion in Ruhe und unter Belastung (Stressprofil); Abgrenzung zwischen unzureichender passiver oder aktiver Drucktransmission von hypotoner Harnröhre, entscheidend für Auswahl des Therapieverfahrens und weiteren Verlauf.
    • Leak-Point-Pessure: bei Zystometrie bestimmt, zeigt ab welchem Druck Urin über die Harnröhre entweicht.
    • Videourodynamik: Kombination mit Miktionszystogramm; während Füllungs- und Entleerungsphase Erfassung von Harnblasenform bei maximaler Füllung, vesikoureterorenalem Reflux, Öffnung des Harnblasenhalses nach Einleitung der Miktion, Miktion mit Harnröhrendarstellung, ggf. Harnretention nach vollendeter Miktion.
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