Die Urologie
Autoren
H. Porst

Diagnostik und medikamentöse Therapie der erektilen Dysfunktion

Mit einer Gesamtprävalenz zwischen 30 und 40 % und einem Leidensdruck von 90 % ist die ED bei Männern >50 Jahre die häufigste Sexualstörung. Das ED-Risiko (Odds Ratio) liegt mit zwischen 2,2 und 4,3 für Männer mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Neuropathien, BPH/LUTS sowie Operationen und Bestrahlungen im kleinen Becken am höchsten. Während bei Männern <40 Jahre psychogene Faktoren mit Versagensängsten und erhöhtem adrenergen Tonus am häufigsten für eine ED verantwortlich zeichnen, sind dies bei Männern >40–50 Jahre vaskuläre (endotheliale Dysfunktion), hormonelle (Hypogonadismus, Hyperprolaktinämien), neurogene und medikamentöse/iatrogene Faktoren. Die Diagnostik der ED beinhaltet eine detaillierte Sexualanamnese mit Erfassung auch anderer simultaner Sexualstörungen sowie Fokussierung auf die Partnerschaft, eine detaillierte Allgemeinanamnese inkl. der Risikofaktoren und derzeitigen Medikationen, eine fokussierte körperlich-genitale Untersuchung und Labordiagnostik inkl. BZ/HbA1C-Wert, Cholesterin und Testosteron sowie ggf. Prolaktin und TSH. Neben dem positiven Effekt der Beeinflussung von Lifestyle-und Risikofaktoren auf eine ED wie Gewichtsabnahme, Medikamentenselektion, Cholesterinsenkung, Nikotinabstinenz und T-Substitution bei T-Werten <3,2 ng/ml besteht die First-Line-Therapie der ED in der oralen Medikation mit den derzeit 4 verfügbaren PDE-5-Hemmern Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, wobei Avanafil am schnellsten (15–30 min) wirkt und die wenigsten Nebenwirkungen aufweist, Tadalafil hingegen die längste (>36 h) Wirkdauer aufweist und auch als tägliche Dosierung für die ED mit/ohne BPH zur Verfügung steht. Für Non-Responder auf PDE-5-Hemmer (ca. 30–40 % aller ED-Patienten) steht die intraurethrale PGE1-Behandlung mit MUSE, die Schwellkörperinjektionstherapie mit PGE1 (Alprostadil), Papaverin/Phentolamin oder der Trimix-Kombination aus PGE1/Papaverin/Phentolamin zur Verfügung, in schweren Fällen evtl. auch in Kombination mit PDE-5-Hemmern angewandt. Für Patienten, bei welchen medikamentöse Therapien nicht erfolgreich sind, steht seit langem die Vakuumapparatetherapie oder jetzt auch neu die extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT) zur Verfügung.

Epidemiologie

Die Bedeutung der Sexualität für eine Partnerschaft nimmt zwar mit zunehmendem Alter ab, ist aber auch noch in fortgeschritteneren Altersgruppen für ca. die Hälfte der Befragten von Bedeutung, wie eine repräsentative Umfrage aus Australien in einer 75–95 Jahre alten Population (n = 2783) zeigt (Tab. 1; Hyde et al. 2010).
Tab. 1
Ergebnisse einer repräsentativen Populationsstudie aus Perth/Australien mit 2783 (85 %) von 3274 Männern der Altersgruppe 75–95 Jahre, welche auswertbare Daten über das Sexualleben und die sexuellen Aktivitäten in den Zeiträumen 1996–1999, 2001–2004 und 2008–2009 abgaben. (Aus Hyde et al. 2010)
Parameter
Ja-Antworten (%)
Sex zumindest etwas bedeutsam
48,8
In den letzten 12 Monaten mindestens eine sexuelle Begegnung
30,8
Zufrieden mit der Häufigkeit sexueller Aktivitäten
56,5
Sex weniger häufiger als gewünscht
43,0
Sexualstörungen sind bei beiden Geschlechtern häufig und betreffen insbesondere die Altersgruppen >50 Jahre, wobei die Mehrzahl der davon Betroffenen auch darunter leidet (Lindau et al. 2007, Tabs. 2 und 3).
Tab. 2
Die häufigsten männlichen Sexualstörungen bei amerikanischen Männern in den Altersgruppen 57–85 Jahre (n = 1455). (Nach Lindau et al. 2007)
Art der Sexualstörung
57–64 Jahre
65–74 Jahre
75–85 Jahre
Fehlende Libido
28,2 %
28,5 %
24,2 %
(21,2–35,3 %)
(22,8–34,3 %)
(16,5–32,0 %)
Vorzeitiger Samenerguss/Orgasmus
29,5 %
28,1 %
21,3 %
(23,4–35,7 %)
(23,4–32,9 %)
(13,2–29,3 %)
Orgasmus/Samenerguss nicht erreichbar
16,2 %
22,7 %
33,2 %
(11,9–20,5 %)
(17,5–27,9 %)
(25,0–41,5 %)
Erektionsstörung/erektile Dysfunktion
30,7 %
44,6 %
43,5 %
(25,3–36,0 %)
(38,7–50,5 %)
(34,5–52,4 %)
Tab. 3
Die häufigsten männlichen Sexualstörungen und Leidensdruck bei amerikanischen Männern in den Altersgruppen 57–85 Jahre (n = 1455). (Nach Lindau et al. 2007)
Sexualstörung
N
Gesamtprävalenz (%)
Leidensdruck vorhanden (% der betroffenen Männer)
Erektile Dysfunktion (ED)
874
37
90
Fehlende Libido
881
28
65
Ejaculatio praecox (EP)
860
27
71
Orgasmus nicht erreichbar
866
20
73
Tab. 4
Häufige Risikofaktoren/Erkrankungen und Erektionsrisiko: Ergebnisse einer Patientenerhebung (n = 2010> 18 Jahre) aus 143 Allgemeinarztpraxen in Italien. (Nach Parazzini et al. 2000)
Erkrankung
ED-Risiko: Odds Ratio (95 %-KI)
Alle Herz-Kreislauf-Erkrankungen
2,2 (1,6–3,1)
1,6 (1,1–2,3)
4,3 (1,8–10,3)
Periphere Vaskulopathie
2,3 (1,1–4,6)
3,6 (2,2–6,1)
1,3 (0,6–2,8)
Neuropathie
3,2 (1,1–9,1)
Operation oder Bestrahlung des Beckens
3,7 (1,9–7,2)
ED erektile Dysfunktion; KI Konfidenzintervall

Ätiologie

Generell unterscheidet man eher psychische von eher organischen Erektionsstörungen, wobei häufig Mischformen bestehen.
Unter psychogenen Erektionsstörungen versteht man all die Formen, welche mit Versagensängsten und einem erhöhten Sympathikotonus mit erhöhten Adrenalin- und Noradrenalinspiegeln einhergehen. Organische Erektionsstörungen können vaskulär, neurogen oder hormonell bedingt sein, häufig bestehen auch hier Mischformen (Kap. Physiologie der erektilen Dysfunktion) (Tab. 3).

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)/Lower urinary tract symptoms (LUTS) und erektile Dysfunktion (ED)

Besondere Aufmerksamkeit wurde in den letzten Jahren dem Zusammenhang zwischen benigner Prostatahyperplasie (BPH) /„lower urinary tract symptoms“ (LUTS) und erektiler Dysfunktion (ED) gewidmet. Eine große Studie mit insgesamt 8768 Patienten aus über 500 urologischen Praxen Deutschlands, welche sich wegen BPH/LUTS dort vorgestellt hatten, zeigte, dass altersunabhängig Patienten mit BPH/LUTS ein ED-Risiko von zwischen 58 % und 72 % aufwiesen (Hoesl et al. 2005; Tab. 5).
Tab. 5
BPH/LUTS und ED-Risiko. Ergebnisse einer Analyse von insgesamt 8563 auswertbaren Männern, welche sich wegen Miktionsbeschwerden in insgesamt 500 urologischen Praxen Deutschlands vorstellten. (Nach Hoesl et al. 2005)
Alter (Jahre)
N
ED-Diagnose (%)
≤39
39
72,2
40– <50
350
61,1
50– <60
1899
58,2
60– <70
3696
64,4
70– <80
1601
67,6
80– <90
103
67,0
Keine Altersangabe
878
64,9
Total
8563
63,6
Für beide Erkrankungen, BPH/LUTS und ED, wurden die 4 folgenden gemeinsamen pathophysiologischen Zusammenhänge diskutiert: erniedrigte Konzentrationen von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosin-Monophosphat (cGMP), erhöhter adrenerger Tonus, erhöhte RhoA/Rhokinase-Aktivität, pelvine Atherosklerose (Ghanem et al. 2013)

Medikamentös induzierte Erektionsstörungen

Sehr viele Medikamente, wie viele Antihypertonika, Antiarrhythmika, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Antidepressiva, Neuroleptika, Hypnotika, um nur die wichtigsten Substanzklassen zu nennen , werden für die Manifestation oder Aggravation von Erektionsstörungen verantwortlich gemacht. Viele Substanzen lösen hierbei eine Hyperprolaktinämie aus (Übersicht).
Substanzen, welche eine Hyperprolaktinämie induzieren können
1.
Neuroleptika
  • Butyrophenone
    Haloperidol, Benperidol, Pimozid, Fluspirilen, Melperon, Trifluperidol
  • Phenothiazine
    Chlorpromazin, Levopromazin, Perazin, Triflupromazin, Perphenazin, Trifluoperazin, Fluphenazin, Thioridazin, Promazin
  • Thioxanthene
    Chlorprothixen, Clopenthixol, Flupenthixol
  • Atypische Neuroleptika
    Clozapin, Sulpirid
 
2.
Trizyklische Antidepressiva
Imipramin, Desipramin, Clomipramin, Amitriptylin, Nortriptylin
 
3.
Opioide/Opioid-Peptide
Morphin, Pethidin, Diamorphin (Heroin), Tilidin, Piritramid, Pentazocin, Buprenorphin, Dextropropoxyphen, Nalbuphin, Meptazinol, Tramadol
 
4.
Antiemetika
Metoclopramid, Bromoprid, Domperidon, Cisaprid, Sulpirid, Alizaprid
 
5.
Antihypertensiva
Reserpin, Alpha-Methyldopa, Beta-Blocker (Propranolol), Clonidin
 
6.
Antihistaminika (H2-Rezeptor-Antagonisten)
Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, Roxatidin
 
7.
Hormone
Östrogene, Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH)
 

Diagnostik

Sexualanamnese

Die Sexualanamnese erfasst die wichtigsten Sexualfunktionen/Störungen wie Libido, Erektion, Ejakulation, Orgasmusempfinden, Schmerzen bei Erektion (evtl. Hinweis auf Induratio penis plastica) oder Ejakulation (evtl. Hinweis auf BPH bzw. chronische Prostatitis) sowie die generelle Zufriedenheit mit dem Sexleben allgemein und in der jetzigen Partnerschaft.
In der Sexualanamnese sollten auch frühere eigene Sexualprobleme sowie Sexualprobleme der Partnerin/des Partners angesprochen werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte neben Erfassung von Gewicht und Körpergröße (Body-Mass-Index, BMI?) auch eine Inspektion des Genitale beinhalten, um etwaige Veränderungen wie z. B. eine Phimose, eine Induratio penis plastica (Knoten bei Penispalpation?) oder eine Balanoposthitis zu erfassen. Eine rektale Prostatauntersuchung sollte bei allen Männern über 40 Jahren als Routine angesehen werden.

Labordiagnostik

Minimalanforderungen der Labordiagnostik sind die Erfassung von Cholesterins und Triglyceriden, des Nüchternblutzuckers sowie bei Diabetikern auch des HbA1C-Wertes. Von den Hormonen sollte Gesamttestosteron sowie bei gleichzeitiger Libidostörung auch das Prolaktin und ggf. das Thyreotropin (TSH) bestimmt werden (Ghanem et al. 2013).

Gefäßdiagnostik (Penis-Farbdoppler)

In den aktuell gültigen Leitlinien wird die Gefäßdiagnostik bei ED, also die Farbdopplersonographie der Penis-/Schwellkörperarterien nur in bestimmten Fällen und nicht als Standarddiagnostik empfohlen. Die Farbdopplersonographie muss dabei in Kombination mit einem Schwellkörperpharmakontest erfolgen, wobei systolische Spitzenflussgeschwindigkeiten >30 cm/s als beweisend für die Integrität der Penisarterien und solche <25 cm/s beweisend für eine arterielle Minderdurchblutung sind. Dazwischen liegt eine Grauzone (Sikka et al. 2013).

Medikamentöse Therapie

Modifikation von Lifestyle-und Risikofaktoren

Mehrere kontrollierte Studien konnten überzeugend zeigen, dass eine Gewichtsabnahme mit gleichzeitiger regelmäßiger physischer Betätigung (3-mal/Woche) zu einer signifikanten Verbesserung der Erektion führt (Glina et al. 2013).
Die Diabeteskontrolle, evaluiert anhand des HbA1C-Wertes, der optimalerweise zwischen 6 % und 7 % sein sollte, beeinflusst sowohl die Erektionsfunktion als auch das Ansprechen auf Phosphodiesterase-5(PDE-5)-Hemmer (Glina et al. 2013).
Die Behandlung der Hypercholesterinämie mit Statinen führt zu einer Verbesserung der Erektionsfunktion, da erhöhtes Low-density-lipoprotein(LDL)-Cholesterin direkt die Schwellkörperfunktion schädigt (Glina et al. 2013).
Unter den Antihypertensiva sind gemäß einer Metaanalyse der Literatur nur der Beta-Blocker Nebivolol, nicht aber die anderen Beta-Blocker sowie die Sartane als erektionsprotektiv bzw. erektionsfördernd anzusehen (Baumhäkel et al. 2011).
Unter den BPH/LUTS-Medikamenten besitzen die 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid und Dutasterid ein deutlich erhöhtes Risiko für Libido-, Erektions- und Ejakulationsstörungen sowie die Alpha-Blocker Tamsulosin und Silodosin ein erhöhtes Risiko für Ejakulationsstörungen, während der Alpha-Blocker Alfuzosin als erektionsfreundlich und ejakulationsneutral gilt (Gacci et al. 2011).
Zwei Metaanalysen zufolge zeigten in der Therapie von Depressionen, Psychosen sowie Angstzuständen die folgenden Substanzen deutlich weniger sexuelle Nebenwirkungen: Nefazodon ,Mirtazapin, Moclobemid, Amineptin, Agomelatin, Buproprion, Duloxetin und Reboxetin (Schweitzer et al. 2009; Serretti und Chiesa 2009).
Eine Metaanaylse der Literatur ergab, dass Nikotinkonsum mit einem 50 % höheren ED-Risiko einhergeht (Dorey 2001). Eine Beendigung des Nikotinkonsums führt binnen 8 Wochen zu einer Verbesserung der Erektion (Guay et al. 1998; Pourmand et al. 2004).
Alkoholkonsum (8 Drinks pro Woche und mehr) reduziert hingegen das ED-Risiko (Odds Ratio 0,85) (Cheng et al. 2007).

ED-spezifische Therapie

Therapie hormoneller Störungen

Hyperprolaktinämie
Ist die Hyperprolaktinämie medikamentös induziert, wird zunächst soweit möglich versucht, diese durch Medikamentenwechsel zu beseitigen. Ansonsten werden diese wie auch durch Mikro-/Makroprolaktinome verursachte Hyperprolaktinämien mit Prolaktinhemmern behandelt, wobei auch nach eigenen Erfahrungen hier Cabergolin mit 1- bis 2-mal 0,5–2 g/Woche, je nach Ausgangswert, ausreichend ist (Maggi et al. 2013).
Schilddrüsenstörungen
Während eine unbehandelte Hyperthyreose sowohl die Erektion als auch die Ejakulation (Ejaculatio praecox, EP) beeinflusst, stehen bei der Hypothyreose ein Libidomangel sowie eine verzögerte bzw. fehlende Ejakulation im Vordergrund (Maggi et al. 2013).Entscheidend ist der TSH-Wert, von dessen Ergebnis die weitere Diagnostik und Therapie abhängig ist.
Hypogonadismus
Die EMAS-Datensammlung von mehr als 3000 Männern im Alter zwischen 40 und 79 Jahren konnte nachweisen, dass erniedrigte Gesamttestosteronwerte <3,2 ng/ml (<11,0 nmol/l) bzw. freie Testosteronwerte <64 pg/ml (220 pmol/l) sowohl die willkürlichen, also durch sexuelle Stimulation ausgelösten, als auch die spontanen, nächtlichen/morgendlichen Erektionen negativ beeinflussen (Wu et al. 2010).
Generell sollte bei allen Männern mit ED und Testosteronwerten <3,2 ng/ml eine Testosteronsubstitution erfolgen und nach 3 Monaten bei der nächsten Konsultation mit dem Patienten entschieden werden, ob noch PDE-5-Hemmer erforderlich sind oder nicht (Buvat et al. 2013).

Orale Therapie

PDE-5-Hemmer stellen seit deren Zulassung 1998 gemäß allen gängigen Leitlinien die First-Line-Therapie für alle ED-Kategorien dar (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013). Derzeit sind in Deutschland die 4 PDE-5-Hemmer Avanafil (Spedra), Sildenafil (Viagra sowie viele Generika), Tadalafil (Cialis) sowie Vardenafil (Levitra) für die bedarfsabhängige, also On-demand-Therapie zugelassen. Zusätzlich ist Tadalafil (Cialis) 5 mg für die tägliche Behandlung der ED sowie von BPH/LUTS zugelassen. Fasst man die Ergebnisse aller kontrollierter Zulassungsstudien, welche mit den 4 genannten PDE-5-Hemmern durchgeführt worden sind, zusammen, so lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013):
Wirksamkeit
Bezüglich der Wirksamkeit (erfolgreich beendeter Geschlechtsverkehr gemessen am Sexual Encounter Profile – SEP-3) zeigen alle Substanzen eine vergleichbare Wirkung mit SEP-3-Raten zwischen 60 und 70 % in Breitspektrum-ED-Populationen.
Deutlich geringere Effektivitätsraten mit SEP-3-Raten von zwischen 40 und 50 % wurden bei Diabetikern und noch geringere SEP-3-Raten mit ca. 30–40 % bei Patienten nach überwiegend nerverhaltender radikaler Prostatektomie beobachtet (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013; Belkoff et al. 2013).
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
Was die Pharmakokinetik und teilweise auch die Pharmakodynamik angeht, bestehen teilweise erhebliche Unterschiede zwischen den 4 PDE-5-Hemmern (Tab. 6).
Tab. 6
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften der 4 derzeit in Deutschland zugelassenen PDE-5-Hemmer Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil. (Quellen: Fachinformationen Avanafil [Spedra] – Stand Januar 2014, Sildenafil [Viagra] – Stand Juli 2013, Tadalafil [Cialis] – Stand März 2013 und Vardenafil [Levitra] – Stand Januar 2013)
Merkmal
PDE-5-Hemmer
Avanafil
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Wirkeintritt (min nach Einnahme)
~30
60
25–60
Mindestens 30
Dauer (h)
>6
4
4
36
Tmax (Mittelwert) (min)
30–45
30–120
30–120
Keine Angaben
Cmax (h)
0,5–0,75
1
1
2
Einfluss von Nahrung auf Tmax
Um 1,25 h verzögert
Um 1 h verzögert
Um 1 h verzögert
Keiner
Plasmaproteinbindung (%)
99
96
95
94
Terminale Halbwertszeit (h)
6–17
3–5
4–6
17,5 (Mittel)
Wechselwirkung mit Nahrung
Ja
Ja
Ja
Nein
Wirkstärke für PDE-5 vs. PDE-6
>100-mal
10-mal
>15-mal
700-mal
Wirkstärke für PDE-5 vs. PDE-3
>20.000-mal
>4000-mal
>1000-mal
>10.000-mal
C max maximale Plasmakonzentration, PDE Phosphodiesterase, T max Zeitpunkt der maximalen Plasmakonzentration
Sildenafil und Vardenafil, auch kurzwirksame PDE-5-Inhibitoren genannt, haben vergleichbare pharmakokinetische Eigenschaften, sowohl was den Wirkeintritt nach 30–60 min angeht als auch die Wirkdauer, welche laut Produktinformation bei 4 h liegt, wobei allerdings in kontrollierten Studien für beide Substanzen eine Wirkdauer bis 8 h verifiziert werden konnte (Porst et al. 2013).
Tadalafil, auch als langwirksamer PDE-5-Hemmer bezeichnet, zeigt gemäß der Produktinformation einen Wirkeintritt nach 30 min und hat eine bewiesene Wirkdauer von 36 h. Bezüglich des Wirkeintritts ist bei Tadalafil allerdings zu beachten, dass hier erhebliche individuelle Unterschiede bestehen, was den Zeitpunkt der maximalen Plasmakonzentration (Tmax) betrifft, und in Studien eine Schwankungsbreite von 30–720 min gemessen wurde, d. h, dass es im Einzelfall bis zu 12 h dauern kann, bis die maximale Plasmakonzentration und damit auch eine maximale Wirkung erreicht ist.
Avanafil zeichnet sich unter den 4 PDE-5-Hemmern durch die kürzeste Tmax aus, in Studien zeigte es 10 min nach Einnahme bereits eine signifikante Wirkung (Goldstein et al. 2012) und besitzt somit einen deutlich schnelleren Wirkeintritt als die anderen 3 PDE-5-Inhibitoren.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Das Nebenwirkungsprofil ist unter den PDE-5-Hemmern ebenfalls unterschiedlich ausgeprägt, wie aus Tab. 7 hervorgeht. Während mit Ausnahme von Farbsehstörungen und erhöhter Lichtempfindlichkeit, welche praktisch nur nach Sildenafil beobachtet werden, die Art der Nebenwirkungen ähnlich ist, treten diese nach Avanafil wesentlich seltener auf. Diese extrem niedrige Nebenwirkungsrate ist insbesondere auf die extrem hohe Selektivität von Avanafil für die PDE-5, dem Zielenzym der PDE-5-Hemmer, zurückzuführen, sodass andere PDE in den therapeutischen Dosierungen nicht betroffen sind und somit auch keine unerwünschten Nebenwirkungen produzieren können (Wang et al. 2012).
Tab. 7
Nebenwirkungsprofil der 4 in Deutschland zugelassenen PDE-5-Hemmer
Nebenwirkung (%)
Sildenafila
Vardenafilb
Tadalafilc
Avanafild
(n = 5918)
(n = 2203)
(n = 804)
Kopfschmerz
14,6
14,5
14
5,3
Gesichtsröte
14,1
11,1
4
3,3
Dyspesia
6,2
3,7
10
<1
Verstopfte Nase
2,6
9,2
5
1,9
0
0
6
1,6
Farbsehstörungen
5,2
0
0
0
aPadma-Nathan et al. 2002
bKloner et al. 2002
cBrock et al. 2002
dWang et al. 2012
Kontraindikationen gelten, was die simultane Anwendung von Nitraten und NO-Donoren wie Molsidomin betrifft, für alle 4 PDE-5-Hemmer.
Schlussfolgerung zu den 4 in Deutschland zugelassenen PDE-5-Inhibitoren
Bezüglich des Wirksamkeitsprofils zeigten alle 4 Substanzen, Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, vergleichbare SEP-3-Daten (erfolgreich beendeter Koitus) mit Erfolgsraten zwischen ca. 60 % und 70 % in Breitspektrum-ED-Populationen. Aufgrund seiner hohen Selektivität zu der PDE-5 wurden in den kontrollierten Zulassungsstudien von Avanafil wesentlich weniger Nebenwirkungen beobachtet als bei den anderen PDE-5-Hemmern.

Transurethrale und intrakavernöse ED-Therapie

Die transurethrale Anwendung von Prostaglandin E 1 (PGE 1 , synonym Alprostadil, auch MUSE („Medicated Urethral System for Erection“), kommt insbesondere dann zur Anwendung, wenn aufgrund von Schädigungen der autonomen penilen Nervenversorgung durch operative Eingriffe wie radikale retropubische Prostatektomie (RRP) oder durch Polyneuropathien wie bei Diabetes mellitus PDE-5-Hemmer nicht wirken. Fasst man alle zu MUSE publizierten Daten zusammen, so führt dessen Anwendung in 40–50 % zu koitusfähigen Erektionen. Häufigere Nebenwirkungen sind Brennen und Schmerzen in der Harnröhre sowie passagere Harnröhrenblutungen (Porst et al. 2013).
Für die intrakavernöse Injektionstherapie stehen derzeit folgende Medikamente zur Verfügung (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013):
  • PGE1 (synonym Alpostradil – Caverject, Viridal),
  • Papaverin (kein deutscher Hersteller, Generika aus dem Ausland),
  • Kombination Papaverin/Phentolamin (Androskat, aus den Niederlanden importierbar),
  • Trimix (syn. Triple Drug): PGE1/Papaverin/Phentolamin (kein kommerzielles Produkt vorhanden. Herstellbar aus einer Caverject-Ampulle und einer Ampulle Androskat, welche mit Caverject Trockenpulver gemischt wird),
  • Kombination aus VIP (vasoaktives intestinales Polypeptid) und Phentolamin (Invicorp, auf individueller Verschreibungsbasis aus dem Ausland beziehbar).
Vergleichbar zur transurethralen Alprostadil-Therapie kommt die intrakavernöse Injektionstherapie immer dann zum Zuge, wenn PDE-5-Hemmer nicht mehr wirken, sei es aufgrund einer Nervenschädigung oder aber einer schweren vaskulären ED mit entsprechender arteriell-kavernöser Insuffizienz.
Am häufigsten kommt hierbei in Deutschland die Alprostadil-Monotherapie mit 20 μg, in schweren Fällen auch 40 μg Caverject oder Viridal zur Anwendung.
Die intrakavernöse Injektionstherapie hat eine um 20–30 % höhere Wirksamkeitsrate als die transurethrale MUSE-Therapie, sodass ca. 70–80 % aller ED-Patienten auf eine solche Therapie ansprechen. Bei ungenügender Reaktion auf Alprostadil kann auch die Trimix-Lösung (1 Ampulle Caverject 20 μg + 1 Ampulle Androskat) versucht werden, die generell eine 10–15 % höhere Effektivität aufweist als die jeweiligen Alprostadil-Präparate.
Komplikationen der Selbstinjektionstherapie sind Hämatome, Manifestation von Induratio-penis-plastica(IPP)-ähnlichen Indurationen mit/ohne Penisverbiegungen sowie in der Testphase Priapismen, wobei diese sowie auch Indurationen überwiegend unter Papaverin enthaltenden Injektionslösungen auftreten (Porst et al. 2013).

Medikamenöse Kombinationstherapien bei ED

In schwer zu behandelnden ED-Fällen, wie z. B. nach beckenchirurgischen Eingriffen (RRP, Zystektomie, Rektumamputation) oder aber bei fortgeschrittenem Diabetes bzw. schwerer Arteriosklerose, kann durch Kombination von PDE-5-Hemmern und transurethraler bzw. intrakavernöser Therapie dann doch noch eine koitusfähige Erektion induziert werden. Größere kontrollierte Studien liegen hierzu allerdings nicht vor, lediglich einige Fallserien sowie die umfangreichen eigenen Erfahrungen, welche die genannte Effektivitätssteigerung bestätigen (Porst et al. 2013).
Der therapeutische Algorithmus der ED-Therapie ist in Abb. 1 dargestellt.

Medikamentöse Kombinationstherapien bei ED und EP

Dapoxetin/PDE-5-Hemmer

Zwei klinische Studien ,welche die Ergebnisse und Sicherheit der simultanen Anwendung von Dapoxetin und PDE-5-Hemmern zum Gegenstand hatten, kamen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die Kombinationstherapie einerseits zu einer erhöhten Effektivität führt, was die „intravaginal ejaculation latency time“ (IELT) und damit die EP angeht, andererseits mit keinem erhöhten Sicherheitsrisiko behaftet ist (Lee et al. 2013; McMahon et al. 2013).
Gemäß den Leitlinien der führenden urologischen (European Association of Urology – EAU, American Association of Urology – AUA) und sexualmedizinischen (International Society for Sexual Medicine – ISSM, European Society for Sexual Medicine – ESSM) Fachgesellschaften soll bei Kombination einer ED mit einer EP zunächst primär die ED mit PDE-5-Hemmern behandelt werden und, falls die EP weiterhin persistiert, diese dann mittels EP-spezifischen Maßnahmen/Medikamenten angegangen werden.

Vakuumtherapie

Die Vakuumtherapie kommt insbesondere bei den ED-Fällen zur Anwendung, bei welchen medikamentöse Maßnahmen nicht mehr zum gewünschten Erfolg führen, oder aber bei den Patienten, bei welchen wegen Nadelphobie die Selbstinjektionstherapie nicht in Frage kommt, bzw. auch bei solchen, die keine Penisprothetik wünschen. Generell können Vakuumapparate bei allen ED-Patienten angewendet werden, auch bei denen, die unter gerinnungshemmenden Substanzen inklusive Marcumar stehen. Vorteile der Vakuumtherapie sind die nahezu fehlenden Nebenwirkungen – es wurden nur Einzelfälle von Penisindurationen, schwereren Hämatomen oder auch umschriebene Hautnekrosen beschrieben – und deren hohe Kosteneffizienz (lediglich einmalige Anschaffungskosten zwischen ca. 200 und 400 Euro, je nach Hersteller). Nachteile sind die rein mechanische Anwendungsweise sowie die Tatsache, dass der mit dem gestauten venösen Blut gefüllte Penis sich kälter anfühlt, was auch von einem Teil der Sexualpartnerinnen als nicht so angenehm empfunden wird. Generell zeigt die Vakuumtherapie unter jüngeren Paaren mit häufigeren sexuellen Aktivitäten eine relative geringe Akzeptanz, während ältere Paare mit nur noch gelegentlichen sexuellen Aktivitäten eher für diese Therapie optieren (Porst et al. 2013).

Extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT)

Eine völlig neue konservative Therapiemethode zur Verbesserung der Erektionsfunktion stellt die sog. extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT) am Penis dar, welche bei Patienten mit organisch-vaskulärer ED und endothelialer Dysfunktion zur Anwendung kommt. Je nach angewandter Schallwellenintensität und benutztem Apparat – derzeit werden Apparate von 2 Herstellern (Direx und Medispect) angeboten – werden zwischen 4 und 12 Sitzungen a 30 min durchgeführt, wo an definierten Applikationspunkten des Penis die Schallwellen verabreicht werden. Erste in Israel durchgeführte Studien, wo diese Methode entwickelt worden ist, zeigten ermutigende Ergebnisse, die auch bei einem Teil der Patienten bis zu 2 Jahre nach Durchführung anhielten (Vardi et al. 2010; Gruenwald et al. 2012). Bewährt hat sich nach den eigenen Erfahrungen die Methode bei Patienten, welche z. B. auf PDE-5-Hemmer nicht mehr zufriedenstellend reagieren, wobei es dann nach 4–8 ESWT Anwendungen unter PDE-5-Hemmern wieder zu einer rigiden Erektion kommt.

Zusammenfassung

  • Epidemiologie: 30–40 % bei Männern >50 Jahre mit einem Leidensdruck von 90 % der Betroffenen.
  • Ätiologie: <40 Jahre: überwiegend psychogen (Versagensängste, erhöhter Sympathikus-(adrenerger) Tonus. >40–50 Jahre: überwiegend organische-vaskuläre, neurogene, hormonelle, iatrogen-medikamentöse Ursachen.
  • Hauptrisikofaktoren: BPH/LUTS, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Schlaganfall), Diabetes, Neuropathie, OPs/Radiatio kleines Becken – Odds Ratio zwischen 2,2 und 4,3).
  • Diagnostik: Fokussierte Sexualanamnese, Allgemein-und Medikamentenanamnese, fokussierte somatische Untersuchung (Genitale, Prostata), Labordiagnostik (Testosteron, evtl. Prolaktin und TSH, Cholesterin, BZ, HbA1C bei Diabetikern). Invasive Diagnostik (Schwellkörperpharmakontestung mit Farbdoppler) bei speziellen Fragestellungen.
  • Therapie:
    a.
    Modifikation von Lifestylefaktoren: Gewichtsabnahme, sportliche Aktivität, Nikotinabstinenz, Cholesterinsenkung, Diabetesoptimierung (HbA1C-Wert zwischen 6 und 7 %, Medikamentenüberprüfung (Austausch gegen erektionsprotektive Medikamente).
     
    b.
    ED-spezifische Therapie: First-Line-Therapie: PDE-5-Hemmer Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil – Response-Rate 60–70 % aller ED Patienten. Avanafil am schnellsten (10–30 min) wirksam und am besten verträglich, Tadalafil am längsten wirksam (>36 h), tägliche Medikation für ED und/oder BH/LUTS möglich. Second-Line-Therapie: Intraurethrale und intrakavernöse (ic) PGE1-(Alprostadil-)Therapie, ic Papaverin/Phentolamin oder Trimix (Papaverin/Phentolamin/PGE1), Kombinationstherapien oral/intraurethral oder intrakavernös bei Fehlschlagen von Monotherapien. Vakuumtherapie und evtl. extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT) bei medikamentösen Therapieversagern.
     
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