Die Urologie
Autoren
H. Rübben und J. Heß

Einführung in die geriatrische Urologie

Die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland ist für die kommenden Jahrzehnte vorgezeichnet. Bis zum Jahr 2030 wird die Anzahl derer in der Altersgruppe 65+ um rund ein Drittel auf 22,3 Mio. Personen angestiegen sein. Die Zunahme an Lebensjahren geht häufig auch mit einer Zunahme an (urologischen) Gesundheitsstörungen einher. Vor allem beim alternden Mann kommt die Diskussion um Überdiagnostik und Übertherapie in der Vorsorge zum Tragen. Bei der Therapie des Prostatakarzinoms werden die Therapiekonzepte ebenfalls mit zunehmendem Patientenalter hinterfragt. Ein großer Teil der Männer mit Prostatakarzinom scheint nicht von einer direkten kurativen Therapie zu profitieren. In keiner Studie konnte gezeigt werden, dass ein kurativer Therapieansatz im Vergleich zu einer konservativen Behandlung bei Männern jenseits des 65. Lebensjahres einen Vorteil erzielte.

Überalterung unserer Gesellschaft

„Kein Mensch wird gerne alt. Diese persönliche Empfindung wird in den nächsten fünf Jahrzehnten auf nie gekannte Weise zu einer öffentlichen, die individuelle Verwunderung durch das Altern wird zu einer Massenerscheinung werden.“ (Schirrmacher 2004).
Dem Problem der Überalterung der Gesellschaft liegt ein demographischer Wandel zugrunde, der nicht mehr abwendbar ist (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2009). Das bedeutet, dass sich heute nicht mehr die Frage stellt, ob wir uns intensiv mit der älterwerdenden Bevölkerung auf allen Ebenen auseinandersetzen müssen (Wohnraum, Pflege, medizinische Versorgung usw.), sondern nur noch wie wir uns dieser Herausforderung stellen.

Warum wir altern

Grundsätzlich unterscheidet man
  • primäres, d. h. physiologisches Altern in Abwesenheit von Krankheit und
  • sekundäres Altern, z. B. durch Krankheit, Fehlernährung, berufliche Belastung oder Bewegungsmangel.
Das primäre Altern und die dadurch bedingten körperlichen Veränderungen, sind zellbiologisch ein reglementiert umschriebener Vorgang. Da in den somatischen Zellen des Menschen das Enzym Telomerase, das die repititiven DNA-Sequenzen (deoxyribonucleic acid) samt ihren Proteinen erneuert, die sich an den Enden jedes Chromosoms befinden (Telomere), inaktiv ist, werden in unseren Körperzellen die Telomere mit jeder Zellteilung kürzer. Nach einer endlichen Zahl von Zellteilungen wird das Zellwachstum eingestellt, da es an den Chromosomenenden zu einer DNA-Beschädigung kommt – ein Prozess, der replikative Zellalterung oder Zellseneszenz genannt wird. Werden Zellen im menschlichen Organismus nicht mehr gebraucht, aktivieren sie ihr eigenes Zelltod-Programm, genannt Apoptose. Sie schrumpfen und verdichten sich, das Zytoskelett und die Kernhüllen fallen zusammen und die DNA wird in Stücke zerlegt, um nachfolgend schön säuberlich phagozytiert zu werden. Replikative Zellalterung ist aber keineswegs alleinverantwortlich für die Alterung des gesamten Organismus (Lund 2008).
Ein zunehmendes Ungleichgewicht zwischen exogenen Schäden einerseits und der nachlassenden Fähigkeit zur DNA-Reparatur ist ein zweiter Gesichtspunkt, der zu Zellalterung, Apoptose aber auch zur Krebserkrankung führt (Goldsmith 2010).
Ein dritter Einflussfaktor sind metabolische Veränderungen im Organismus. So könnte man sich vorstellen, dass eine Reduktion der Kalorienzufuhr beim Menschen, z. B. über eine Abnahme der Erkrankungshäufigkeit eines Diabetes mellitus oder der Fettleibigkeit mit nachfolgendem Bewegungsmangel zu einer Lebensverlängerung führt. Im Tiermodell konnte dies bereits dargelegt werden (Holloszy und Fontana 2007).
Diese kurze Darstellung von wichtigen Ursachen für das Altern zeigt, dass physiologisches Altern zu Funktionsverlusten bzw. Einschränkungen in zahlreichen Organen führt: Eine Auswahl zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Altersbedingte Veränderungen und deren Folgen (aus Schwarz et al. 2003)
Altersbedingte Veränderungen
Mögliche Folgen
Alterssichtigkeit (Presbyopie), Linsentrübung
Verminderte Akkomodation, Abnahme des Sehvermögens
Hochtonverluste (Presbyakusis), umweltabhängig
Eingeschränkte Wortdiskrimination bei Hintergrundgeräuschen
Beeinträchtigte Glukosetoleranz
Erhöhter Blutzuckerspiegel bei akuten Krankheiten
Abnahme der Vitamin-D-Absorption und -Aktivierung in der Haut
U. a. Osteopenie
Abnahme des Blutöstrogenspiegels bei der Frau
Wechseljahre, Menopause
Abnahme des Bluttestosteronspiegels beim Mann
Libidoverlust, Antriebslosigkeit, Depression
Abnehmende Anpassung der Arterien, zunehmender systolischer und diastolischer Blutdruck (abhängig von Umwelt und Lebensweise)
Orthostatische Probleme
Einschränkung des Herzschlagvolumens
Belastungen können nur durch erhöhte Herzfrequenz kompensiert werden
Abnahme der Lungenelastizität
Abnehmender Sauerstoffpartialdruck
Durst nimmt ab, Sättigungsgefühl nimmt zu
Erhöhte Gefahr der Exsikkose
Harnblasentonus nimmt zu, Kapazität nimmt ab
Häufigeres Urinieren, meist mit verkürzter Drangzeit; erhöhter Wasserverlust
Glomeruläre Filtrationsrate der Niere nimmt ab
Mangelnde Ausscheidung von Medikamenten und Drogen
Prostatahyperplasie
Nächtliches Wasserlassen, Harnverhalt
Abnahme der Muskelmasse
Reduzierte Beweglichkeit und Kraft
Abnahme des Mineralstoffgehaltes der Knochen
Erhöhte Anfälligkeit für Knochenbrüche
Die durch das Altern bedingten körperlichen Veränderungen sind bevölkerungswissenschaftlich (demographisch) noch weitaus komplexer und vielschichtiger und werden als sog. demographischer Wandel das Gefüge unserer Gesellschaft verändern. Dabei geht es nicht nur um Fragen der sozialgerechten und medizinisch gerechtfertigten Verteilung von finanziellen Ressourcen, sondern um eine künftige Gesellschaftsgestaltung, zu der die Medizin ihren Beitrag leisten muss.

Sozioökonomische Aspekte

Verschiedene wichtige sozioökonomische Aspekte des Alterns sollen im Folgenden schlaglichtartig dargestellt werden:
  • In Deutschland kommt es seit etwa 140 Jahren zu einem kontinuierlichen Rückgang der Sterblichkeit (Eisenmenger et al. 2006).
  • Der Anteil der über 65-Jährigen wird in Deutschland von 1990–2030 von 15 % auf 26 % ansteigen.
  • Die Lebenserwartung ist abhängig vom Einkommen und Sozialstatus. So beträgt sie für Männer mit einem monatlichen Einkommen unter 1.500 € etwa 71 Jahre, mit einem monatlichen Einkommen über 4.500 € 80 Jahre. Die entsprechenden Zahlen betragen für Frauen 78 und 87 Jahre (Lauterbach et al. 2006).
  • Die Lebenserwartung von Männern und Frauen mit Abitur beträgt 60,3 bzw. 65,5 Jahre ohne Abitur 57,0 bzw. 61,6 Jahre (Kuhlmey und Scheffer 2008).
  • Die Zahl der solidarisch zu finanzierenden Rentenansprüche wird sich in den nächsten 15 Jahren verdoppeln: Das liegt an der steigenden Lebenserwartung in Verbindung mit geringen Neugeborenenraten. Da diese Situation durch steigende Rentenbeiträge, durch sinkende Rentenauszahlungen und durch steigende Zuwanderungsraten (46 Mio. Zuwanderer wären notwendig, das Problem alleine zu lösen) offensichtlich nur teilweise zu finanzieren ist, darf man Auswirkungen auf andere Solidarsysteme erwarten.
  • Den vielen genannten, offenbar nachteilhaften Entwicklungen stehen subjektiv erfahrenen Gewinne im Alter entgegen (z. B. die sog. Altersweisheit), die einen Einsatz von Menschen höheren Lebensalters sinnvoll erscheinen lassen (Tab. 2).
  • Auch ist letztendlich nicht geklärt, ob und in welchem Umfang die immer länger werdende Lebenszeit zu einer Expansion von Krankheiten und Beeinträchtigungen führt (Gruenberg 1977) oder zu einer Kompression der Morbidität (Fries 1980). Kompression der Morbidität bedeutet einen Rückgang von Krankheiten und Inaktivität vor allem aufgrund medizinischer Leistungen (Wurm et al. 2009).
Tab. 2
Subjektiv erfahrene Gewinne im Alter (angegeben ist für die einzelnen Altersgruppen der Anteile jener Personen, die im Interview den entsprechenden Gewinn genannt haben (mod. nach Kruse 2001)
Thema
60- bis 69-Jährige
70- bis 79-Jährige
80- bis 100-Jährige
Sich an Dingen freuen, denen man in früheren Lebensjahren geringere Bedeutung beigemessen hat
15 %
27 %
39 %
Aufrechterhaltung einer positiven und bejahenden Lebenseinstellung trotz erfahrener Einbußen und Verluste
9 %
23 %
34 %
Geringeres Maß an Verpflichtungen in Familie und Beruf und höheres Maß an Freiheit in Bezug auf die Lebensgestaltung
42 %
25 %
6 %
Realistischere Einschätzung der Grenzen eigenen Handels, zunehmende Akzeptanz dieser Grenzen und Entdeckung neuer Handlungsmöglichkeiten
12 %
21 %
28 %
Offenheit gegenüber der Zukunft trotz begrenzter Lebenszeit und der Unsicherheit in Bezug auf die persönliche Zukunft
3 %
13 %
26 %
Zunehmende Fähigkeit, die unerfüllt gebliebenen Wünsche und Erwartungen im Lebenslauf zu akzeptieren und Kompromisse zu schließen
2 %
11 %
29 %
Zunehmende Fähigkeit, frühere Ereignisse und Erlebnisse (vor allem Belastungen und Konflikte) neu zu bewerten
3 %
9 %
22 %

Medizinische Aspekte des Alterns

Bezogen auf die Medizin ergeben sich besondere Fragestellungen, denn die Zunahme an Lebensjahren wird mit einer Zunahme an Gesundheitsstörungen einhergehen, was ebenfalls zu einer Zunahme urologisch erkrankter älterer und alter Menschen führt:
  • Ist der Krankheitsverlauf im Alter verschieden von dem jüngerer Patienten?
  • Ist die Krankheit unter besonderer Berücksichtigung des fortgeschrittenen Lebensalters überhaupt behandlungspflichtig?
  • Falls eine Behandlung notwendig wird, folgt diese den gleichen Empfehlungen wie bei jüngeren Patienten?
  • Besteht eine Behandlungsbedürftigkeit unabhängig oder in besonderer Abwägung mit gleichzeitig vorliegenden Gesundheitsstörungen und inwieweit ist bei der Indikationsstellung zur Therapie eine physiologischerseits eingeschränkte Organfunktion mit zu berücksichtigen?
  • Welcher Stellenwert hinsichtlich der Behandlungsindikation sollte häufig vorliegenden Vielfachmedikationen beigemessen werden?
Der Beantwortung dieser Fragen wird in den nachfolgenden Kapiteln Raum gegeben.

Problematik der alternden Gesellschaft

Der folgenden Einführung in die Problematik von Alter und alternder Gesellschaft wurden vor allem Beiträge und Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes zu Gesundheit und Krankheit im Alter vom Robert Koch-Institut, Berlin 2009 zugrunde gelegt.

Definitionen

Das Alter, als ein Lebensabschnitt, der durch die Anzahl gelebter Jahre definiert wird, ist vom Altern, als individuellem Veränderungsprozess über die Lebenszeit zu trennen.
In der Betrachtung des Alters als einem definierten Lebensabschnitt wird in der Gerontologie der Beginn der Lebensphase „Alter“ chronologisch mit 60–65 Jahren angegeben. Soziologisch bedeutet dies bisher für viele Menschen den Abschluss des Erwerbslebens und den Eintritt in den sog. Ruhestand. Durch die Veränderungen der postindustrialisierten Gesellschaft findet sich jedoch heute bei gleichzeitig zunehmender Lebenszeit keine Kongruenz mehr zwischen einer Altersgrenze von etwa 65 Jahren und dem Eintritt in den Ruhestand, sodass Alter als Lebensphase immer mehr als ein eigenständiger Lebensabschnitt betrachtet werden muss. Sinnvoller Weise wird in der aktuellen Diskussion um die Gesundheit älterer Menschen die Lebensphase „Alter“ in 2 Gruppen unterteilt:
  • junge Alte (Alter: 65–85 Jahre),
  • ältere Alte (Alter >85 Jahre).
Die Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerung in Deutschland von 1952–2042 zeigt folgende Entwicklung (Tab. 3).
Tab. 3
Anteils der älteren Bevölkerung in Deutschland von 1952–2042 (mod. nach Wurm et al. 2009)
1952
1992
2042
Anteil der
10 %
15 %
30 %
über 65-Jährigen
<2 %
10 %
20 %
über 80-Jährigen (an den über 65-Jährigen)
Vom in Jahren gezählten Alter ist Altern als biologischer Prozess zu unterscheiden, der ab der Geschlechtsreife individuell akzeleriert einsetzt und einen intrinsischen körperlichen Entwicklungsprozess fortschreitenden und generellen Abbaus beinhaltet.
Dieser Entwicklungsprozess soll aber nicht bedeuten, dass Altern als Prozess nur durch Verlust gekennzeichnet ist, ganz im Gegenteil bieten Altern und Reifung in ihrem physiologischen und mentalen individuell unterschiedlichen Entwicklungsspielraum erst Platz für die Persönlichkeits- und Intelligenzentwicklung einer Person, in deren Verlauf sich durch gemachte Erfahrungen neue Werte wie Weisheit herauskristallisieren können.
Dabei unterliegt der Alterungsprozess genetischen, soziokulturellen und ökonomischen Faktoren, die für jeden Menschen als Teil einer bestimmten Geburtenkohorte kollektiv wie individuell wirksam sind. So untersuchen Psychologie und Soziologie wodurch gerade interindividuelle Unterschiede des Alterns bei gleichen, auf alle Menschen einer Gesellschaft einwirkenden Faktoren zustande kommen. Kumulierenden Risiken wie beispielsweise ein niedriger Bildungsgrad und in der Folge belastende Arbeitsbedingungen kommt dabei besondere Bedeutung zu.

Krankheit und alternder Mensch

Was als Krankheit zu definieren ist, wenn physiologische Prozesse des Alterns Organsysteme verändern und Funktionsreserven minimieren, stellt ein bisher konzeptionell nicht gelöstes Problem dar. Neben altersphysiologischen Veränderungen von Organsystemen ist bei der Krankheitsbewertung im Alter auch der teilweise langen Latenzzeit insbesondere bei Krebserkrankungen Rechnung zu tragen. Dies ist bisher durch Vorsorgeprogramme offensichtlich nicht gut verstanden, was sich darin niederschlägt, dass nach wie vor die Effizienz von Screening-Untersuchungen in der Urologie, aber auch in der Frauenheilkunde extrem unterschiedlich beurteilt wird (Biller-Andorno und Juni 2014, Fornara. et al 2014).
Ebenso können eine andauernde Expositionen von Risikofaktoren sowie chronische, bereits im jugendlichen bis jungen Erwachsenenalter aufgetretenen Erkrankungen den Organismus sukzessive schädigen und zu Folgeerkrankungen führen (z. B. beim Diabetes mellitus). Eine differenzierte Unterscheidung zwischen Krankheits- und Alterssymptomen, zwischen behandlungsbedürftigen Erkrankungen und versorgungsbedürftigen Altersbeschwerden ist weder für den Arzt noch für den Betroffenen einfach und hat, wie Studienergebnisse zeigen, auch Auswirkungen auf das generelle Gesundheitsempfinden. So suchen ältere Menschen, die ihre Beschwerden altersassoziiert einordnen den Arzt seltener auf und haben ein schlechteres Gesundheitsverhalten, als jene, die sich als krank empfinden und damit davon ausgehen, ihre gesundheitliche Einschränkung durch eine medizinische Intervention gezielt verbessern zu können (Goodwin et al. 1999).
Dabei führt der Terminus Krankheit als Abwesenheit von Gesundheit und sozialrechtlich formuliert als „von einem Experten festgestellter Zustand, der es einem Menschen ermöglicht, Ansprüche gegenüber der Gemeinschaft der Versicherten geltend zu machen…“ (Hurrelmann und Laaser 1998) auch zu einer näheren Betrachtung des Gesundheitsbegriffes (lt. WHO von 1946 „ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen“). Dieser umfasst nach den Kriterien der WHO neben somatischen (u. a. chronische Erkrankungen, Behinderungen) auch psychische, funktionale und subjektive Aspekte.
Funktionale Gesundheitsaspekte beziehen sich auf die Fähigkeit selbständig eigenen Grundbedürfnissen wie Essen, Körperpflege, Einkaufen, Regeln der Finanzen nachzukommen und unterscheiden zwischen
  • impairment (strukturelle und funktionelle Einschränkung),
  • disability (Einschränkung im Alter) sowie
  • handicap (Partizipationsstörung als soziale oder ökonomische Krankheitsfolge (Wurm et al. 2009).
Kaskadenhaft gehen dabei die funktionalen Teilaspekte oftmals ineinander über, d. h. eine Krankheit (z. B. eine zerebrale akute Durchblutungsstörung, Apoplex) bewirkt eine Schädigung (impairment), die wiederum eine Fähigkeitsstörung (disability) nach sich zieht und eine Teilhabestörung (handicap) zur Folge hat.
Messbar gemacht werden kann funktionelle Gesundheit durch den Gali-Indikator (global activity limitation index) der durch eine Befragung, die sich auf die letzten 6 Monate bezieht, ermittelt, inwieweit gesundheitliche Probleme die Alltagstauglichkeit einschränken. Der Gali-Indikator beträgt in der 6. Lebensdekade etwa 30 % und nimmt in jeder weiteren Dekade um etwa 20 % zu, sodass die über 80-Jährigen in mehr als 90 % eine Aktivitätsbeschränkung aufweisen (Wurm et al. 2009).
Subjektive Gesundheit beschreibt die eigene gesundheitliche Bewertung. Diese unterliegt im Lebensverlauf Veränderungen und wird im fortgeschrittenen Erwachsenenalter weniger als Abwesenheit von Krankheit als Abwesenheit quälender Beschwerden und funktioneller Einschränkungen gesehen. Dabei darf das subjektive Gesundheitserleben nicht gleichgesetzt werden mit der objektiven Bestandsaufnahme des Gesundheitszustandes älterer Menschen (Kroll et al. 2009), erlaubt aber interessanterweise, wie zahlreiche Studien zeigen konnten, eine bessere Vorhersage der Lebenserwartung als die objektive Gesundheitsbeschreibung (DeSalvo et al. 2006).

Gesundheit und alternder Mensch

Lebensstil und Gesundheitsverhalten beeinflussen erheblich die Lebensqualität und Lebensdauer. Meidung gesundheitsschädigender Genussmittel (Nikotin, Alkohol etc.), eine ausgeglichene Ernährung und hinreichende körperliche Aktivität sind wesentliche Faktoren, die die Erhaltung von Gesundheit im Alterungsprozess determinieren. Lebensdauer bei durabler Lebensqualität sind somit untrennbar an den sozialen Status (Bildung, Beruf, Einkommen, Vermögen) gekoppelt. Es besteht eine Differenz der Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren von etwa 3 Lebensjahren, wenn Angehörige der höchsten mit der niedrigsten Einkommensgruppe verglichen werden (Lampert und Mielck 2008).
Gesundheitsprotektiven Einfluss auf das Altern kommt besonders den individuumspezifischen psychischen Ressourcen zu, wie Optimismus, Vertrauen in eigene Lebensbewältigungsstrategien und der sozialen Integration in Familie und Gesellschaft (Klein et al. 2002).
Inwieweit soziale Integration mit der Lebenssituation verknüpft ist, bleibt zu untersuchen; unterschiedlich zwischen Männer und Frauen ist z. B. die Lebensform. So leben etwa die Hälfte der Frauen über 65 Jahre in Privathaushalten alleine im Vergleich zu Männern dieses Alters, von denen nur jeder Fünfte alleine lebt.
Die Frage, ob die Zunahme der Lebenserwartung auch zu einer Zunahme von Jahren mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität führt, lässt sich nicht abschließend beantworten. Es gibt jedoch ausreichend Grund zu der Annahme, dass die bessere medizinische Versorgung insbesondere chronischer Erkrankungen, das Gesundheitsbewusstsein der Menschen, vor allem aber bessere Arbeitsbedingungen in den zurückliegenden Lebensjahren dazu führen, dass eine Einschränkung der funktionalen Gesundheit erst später und in einem geringeren Maße eintritt als es bislang prognostiziert wird, wenn man die Daten lediglich auf die Zunahme des Alters bezieht (Robine und Michel 2004).
Wichtig
Unstrittig ist, dass Einkommen und Vermögen, Bildung und der Lebensstil die Gesundheit im Alter wesentlich beeinflussen.
Glücklicherweise ist das Armutsrisiko, das mit etwa 10 % angegeben wird, bei älteren Menschen eher geringer als bei Menschen, die potenziell einer Arbeit nachgehen können, dennoch bedarf bei einer fortschreitenden Aushöhlung des Mittelstandes dieser Aspekt auch zukünftig besonderer Bedeutung.

Alter und urologische Erkrankungen

Die urologischen Erkrankungen – auch im Alter – werden in den Spezialkapiteln abgehandelt. Nachfolgend soll am Beispiel des Prostatakarzinoms dargestellt werden, dass auch rein urologiespezifische Erkenntnisse und Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien eine unterschiedliche Therapie jüngerer und älterer Menschen nahelegen.
Mit zunehmender Alterung der Gesellschaft wächst das Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken, unabhängig davon, wie langsam und klinisch insignifikant sich ein Tumor im Einzelfall entwickelt. Die Diskussionen um Überdiagnostik und Übertherapie bei der Detektion des Prostatakarzinoms kommen vor allem beim alternden Mann zu tragen. Die Rationale für ein Screening asymptomatischer Menschen ist die Reduktion der Sterblichkeit bzw. der Metastasierungsrate durch die Früherkennung einer Tumorerkrankung und wird unter diesem Gesichtspunkt zunehmend wichtiger.
Das Risiko für die Diagnose eines Prostatakarzinoms ist etwa doppelt so hoch wie das Risiko, daran zu erkranken; das bedeutet, dass mehr als 50 % der detektierten Karzinome klinisch insignifikant sind. In der Früherkennung des Prostatakarzinoms wurden zuletzt 2 große prospektive Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen (Schroder et al. 2012, Andriole 2014) diskutiert. Bei aller Kontroverse scheint eines klar zu werden: Die PSA-basierte Früherkennung wird zunehmend individualisiert, um Mortalität und Morbidität zu senken und spätere Übertherapien zu vermeiden.
Ein erhöhter PSA-Basiswert in frühen Jahren kann das Auftreten bzw. die klinische Signifikanz eines Prostatakarzinoms in späteren Jahren wahrscheinlich werden lassen (Lilja et al. 2011, Loeb et al. 2012). Dazu kommt, dass gerade beim Prostatakarzinom die sog. lead time, d. h. die Zeit vom Auftreten des Karzinoms bis zum Zeitpunkt, an dem es klinisch manifest wird, mit abgeschätzt 12 Jahren sehr lange ist (Draisma et al. 2003). Diese Erkenntnisse haben dazu beigetragen, die Detektion von Prostatakarzinomen bei älter werdenden Männern mit individuell niedrigem Risiko bewusst nicht zu forcieren.
Auch bei der Therapie des Prostatakarzinoms werden die Konzepte mit zunehmendem Patientenalter hinterfragt. Das Lebenszeitrisiko eines Mannes, am Prostatakarzinom zu erkranken, wird auf etwa 16 % hochgerechnet und steigt mit zunehmendem Alter an (Siegel et al. 2013). Das Lebenszeitrisiko für ein karzinombedingtes Versterben liegt dagegen bei nur etwa 3 % (Edwards et al. 2013), obwohl das Prostatakarzinom eine der häufigsten krebsbedingten Todesursachen darstellt. Diese Spannbreite zeigt, dass ein großer Teil der Männer mit Prostatakarzinom nicht von einer Therapie profitieren. Zwei randomisierte Studien aus der Zeit vor der flächendeckenden Einführung des PSA-Screenings (Iversen et al. 1995, Bill-Axelson et al. 2014, Tab. 4) verglichen die Radikaloperation der Prostata mit einer Beobachtungsstrategie. In beide Studien wurden Männer mit klinisch lokalisiertem, nicht metastasiertem Prostatakarzinom, einem PSA-Wert bis maximal 50 ng/ml, einem Alter bis höchsten 75 Jahren mit einer geschätzten Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren aufgenommen. Die SPCG-4-Studie (Scandinanian Prostate Cancer Group Study Number 4) konnte eine signifikante Senkung der Gesamtmortalitätsrate zugunsten der Operation von etwa 15 % zeigen. Die PIVOT-Studie (Prostate Cancer Intervention Versus Observation Study; Wilt et al. 2012) konnte in der Gesamtkohorte keinen Unterschied feststellen.
Tab. 4
Gegenüberstellung der Hauptcharakteristika der SPCG-4- sowie der PIVOT-Studie
 
SPCG-4
PIVOT
Zeitraum
1989–1999
1994–2002
Mediane Nachbeobachtungszeit
13,4 Jahre
10 Jahre
PSA-Screening
Nein
Ja
Probanden
695
731 (Rekrutierungsziel 2000!)
PSA bei Einschluss
Maximal 50 ng/ml
Maximal 50 ng/ml
PSA median
 
7,8 ng/ml
PSA durchschnittlich
13,4 ng/ml
10,1 ng/ml
Körperliche Belastbarkeit bei Einschluss
Fit für OP
Fit für OP
TNM bei Einschluss
Maximal cT2 Nx cM0
Maximal cT2 Nx cM0
Gleason bei Einschluss
Jeder Gleason-Grad
Jeder Gleason-Grad
Alter bei Einschluss
≤75
≤75
Durchschnittliches Alter
64,5 Jahre
67 Jahre
Lebenserwartung
>10 Jahre
>10 Jahre
 
Radikaloperation
Beobachtung
Radikaloperation
Beobachtung
T2
78 %
75 %
96,7 %
94 %
PSA <10
30 %
56 %
54 %
SPCG-4 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4, PIVOT Prostate Cancer Intervention Versus Observation Study, PSA prostataspezifisches Antigen
Der bedeutsame Unterschied beider Studien bestand darin, dass in der PIVOT-Studie bei etwa 20 % der Patienten der Observationsgruppe eine aktive Therapie durchgeführt wurde, d. h. die Patienten erhielten eine Prostatektomie oder Strahlentherapie. Das wiederum könnte bedeuten, dass es entgegen der vielfach geäußerten Sorge doch möglich ist, Kriterien aufzustellen, die eine aktive Überwachung sicher möglich machen. Ansonsten wären die Unterschiede nicht schlüssig zu erklären. Darüber hinaus konnte in keiner Studie gezeigt werden, dass im Vergleich zu einer konservativen Behandlung ein kurativer Therapieansatz bei Männern jenseits des 65. Lebensjahres einen Vorteil bietet.

Zusammenfassung

  • Demografischer Wandel: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland für die kommenden Jahrzehnte vorgezeichnet.
  • Lebenserwartung: kontinuierlicher Rückgang der Sterblichkeit seit 140 Jahren (abhängig von Einkommen, Sozialstatus, Bildung, Lebensstil, individuellem Gesundheitsverhalten und personalen Ressourcen).
  • Rente: Verdopplung der Zahl solidarisch zu finanzierender Ansprüche in den nächsten 15 Jahren(Fragen nach sozial gerechten und medizinisch gerechtfertigten Verteilung von medizinischen Ressourcen).
  • Altern: Unterscheidung zwischen primärem (physiologischem) und sekundärem Altern.
  • Benefit: individuelle Persönlichkeits- und Intelligenzentwicklung (Altersweisheit) versus Funktionsverlusten und Einschränkung der Körperreserven.
  • Behandlung: Unterscheidung zwischen behandlungsbedürftigen Krankheits- und versorgungsbedürftigen Alterssymptomen.
  • Prostatakarzinom: zunehmend individualisierte Früherkennung (>50 % insignifikante Karzinome) und Therapieplanung beim alternden Mann.
Literatur
Andriole GL (2014) Update of the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial. Recent Results Cancer Res 202:53–57PubMedCrossRef
Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, Nordling S, Haggman M, Andersson SO, Spangberg A, Andren O, Palmgren J, Steineck G, Adami HO, Johansson JE (2014a) Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 370(10):932–942PubMedCentralPubMedCrossRef
Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, Nordling S, Haggman M, Andersson SO, Spangberg A et al (2014b) Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 370(10):932–942PubMedCentralPubMedCrossRef
Biller-Andorno N, Juni P (2014) Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 370(21):1965–1967PubMedCrossRef
DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P (2006) Mortality prediction with a single general self-rated health question. A meta-analysis. J Gen Intern Med 21(3):267–275PubMedCentralPubMedCrossRef
Draisma G, Boer R, Otto SJ, van der Cruijsen IW, Damhuis RA, Schroder FH, de Koning HJ (2003) Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 95(12):868–878PubMedCrossRef
Edwards BK, Noone AM, Mariotto AB, Simard EP, Boscoe FP, Henley SJ, Jemal A, Cho H, Anderson RN, Kohler BA, Eheman CR, Ward EM (2013) Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer. Cancer 120(9):1290–314. doi: 10.1002/cncr.28509
Eisenmenger M, Pötzsch O, Sommer B (2006) 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Annahmen und Ergebnisse. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
Fornara P, Theil G, Schaefer C, Hess J, Rubben H (2014) Benefits and risks of prostate cancer screening. Oncol Res Treat 37(Suppl 3):29–37PubMedCrossRef
Fries JF (1980) Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 303(3):130–135PubMedCrossRef
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, S. (2009). Gutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens (Drucksache des Deutschen Bundestages Drucksache 16/13770)
Goldsmith TC (2010) The evolution of aging. Azinet Press, Crownsville
Goodwin JS, Black SA, Satish S (1999) Aging versus disease: the opinions of older black, Hispanic, and non-Hispanic white Americans about the causes and treatment of common medical conditions. J Am Geriatr Soc 47(8):973–979PubMedCrossRef
Gruenberg EM (1977) The failures of success. Milbank Mem Fund Q Health Soc 55(1):3–24PubMedCrossRef
Holloszy JO, Fontana L (2007) Caloric restriction in humans. Exp Gerontol 42(8):709–712PubMedCentralPubMedCrossRef
Hurrelmann K, Laaser U (1998) Handbuch Gesundheitswissenschaften. Beltz Juventa, Weinheim
Iversen P, Madsen PO, Corle DK (1995) Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate. Twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol Suppl 172:65–72PubMed
Klein T, Lowel H, Schneider S, Zimmermann M (2002) Social relationships, stress and mortality. Z Gerontol Geriatr 35(5):441–449PubMedCrossRef
Kroll, L, Ziese, T (2009) Subjektive Gesundheit. In: Tesch-Römer et al. (Hrsg) Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gesundheit und Krankheit im Alter. Statistisches Bundesamt und Robert Koch Institut, Berlin
Kruse A (2001) Chancen und Grenzen der Selbstverantwortung im Alter. http://​www.​kas.​de/​upload/​dokumente/​verlagspublikati​onen/​Naturrecht/​Naturrecht_​kruse.​pdf. Zugegriffen am 16.04.2015
Kuhlmey A, Schaeffer D (2008) Alter, Gesundheit und Krankheit – Handbuch Gesundheitswissenschaften. Verlag Hans Huber, Bern
Lampert T, Mielck A (2008) Gesundheit und soziale Ungleichheit. Eine Herausforderung für Forschung und Politik. Gesundheit und Gesellschaft-Wissenschaft 8(2):10
Lauterbach, K, Lüngen M, Stollenwerk B, Gerber B, Klever-Deichert G (2006). Zum Zusammenhang zwischen Einkommen und Lebenserwartung Studien zu Gesundheit, Medizin und Gesellschaft. Forschungsberichte des Institutes für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Köln, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Ausgabe Nr. 01/2006
Lilja H, Cronin AM, Dahlin A, Manjer J, Nilsson PM, Eastham JA, Bjartell AS, Scardino PT, Ulmert D, Vickers AJ (2011) Prediction of significant prostate cancer diagnosed 20 to 30 years later with a single measure of prostate-specific antigen at or before age 50. Cancer 117(6):1210–1219PubMedCentralPubMedCrossRef
Loeb S, Carter HB, Catalona WJ, Moul JW, Schroder FH (2012) Baseline prostate-specific antigen testing at a young age. Eur Urol 61(1):1–7PubMedCrossRef
Lund L (2008) Theories of aging: telomeres and senescence. University of Kentucky
Robine JM, Michel JP (2004) Looking forward to a general theory on population aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59(6):M590–M597PubMedCrossRef
Schirrmacher F (2004) Das Methusalem-Komplott. Karl Blessing Verlag, München
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis LJ, Recker F, Paez A, Maattanen L, Bangma CH, Aus G, Carlsson S, Villers A, Rebillard X, van der Kwast T, Kujala PM, Blijenberg BG, Stenman UH, Huber A, Taari K, Hakama M, Moss SM, de Koning HJ, Auvinen A (2012) Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 366(11):981–990PubMedCrossRef
Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (2003) Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. Urban & Fischer in Elsevier, München, Jena
Siegel R, Naishadham D, Jemal A (2013) Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 63(1):11–30PubMedCrossRef
Tesch-Römer C, Wurm S, Hoffmann E, Menning S, Schelhase T, Saß AC, Ziese T, Lampert T, Kroll LE, Schüz B, List SM, Ryl L, Mardorf S, Hokema A, Sulmann D, Böhm K, Nöthen M (2009) Gesundheit und Krankheit im Alter. Statistisches Bundesamt und Robert Koch Institut, Berlin
Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T (2012) Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367(3):203–213PubMedCentralPubMedCrossRef
Wurm, S, Lampert, T, Menning, S (2009) Kompression oder Expansion der Morbidität? In: Tesch-Römer et al. (Hrsg) Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gesundheit und Krankheit im Alter. Statistisches Bundesamt und Robert Koch Institut, Berlin