Eingriffe an der Niere/Nebenniere

Als Vorteile des transperitonealen Zugangs gelten generell eine bessere Übersicht sowie mehr Bewegungsfreiheit als beim retroperitoneoskopischen Vorgehen. Ehemals galt das Dogma, große abdominelle Voroperationen stellten eine Kontraindikation zum transperitonealen Zugang dar, dies ist jedoch als überholt anzusehen.

Die Einlage des ersten 12 mm Trokars erfolgt meist supra- oder periumbilikal, um im Pneumoperitoneum die weiteren Trokare unter Sicht einlegen zu können. Neben der 1971 erstbeschriebenen Mini-Laparotomie nach Hasson (1971) kann die Einlage auch blind mittels Veress-Nadel oder in Versa- oder Visiport Technik erfolgen. Bei der weiteren Trokareinlage sollten verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, zu denen nicht nur die Art und Spezifika des geplanten (Neben)Niereneingriffs, sondern auch die Händigkeit des Operateurs sowie die geplante Anzahl an einzulegenden Trokaren zählen.

Bei laparoskopischen Niereneingriffen folgt die Positionierung der weiteren Trokare dem Triangulationsprinzip. Der Operateur steht auf der Ventralseite des Patienten, der Endoskopie-Turm ist dorsalseitig positioniert. Der zweite Port wird subcostal in der Medioclavicularlinie (MCL), der dritte ventral der Spina iliaca anterior superior in MCL positioniert. Ein weiterer 5 mm Port subxiphoidal kann bei rechtsseitigen Eingriffen hilfreich sein, um die Leber anzuheben (s. Abb. 1, oben links).

Beim Roboter-assistierten Vorgehen muss beachtet werden, dass die Roboterarme schnell interkalieren, wenn sie zu nahe aneinander positioniert werden. Typischerweise wird der Patientenwagen bei Niereneingriffen von dorsal an den Patienten herangefahren. Die Trokare sollten in der Achse, die senkrecht zum Heranfahren des Roboters steht, einen handbreiten Mindestabstand von 6–10 cm haben. Wie auch in der Laparoskopie existieren beim Roboter-assistierten Operieren sehr viele Variationen der Trokarpositionierung. In einem pragmatischen Ansatz können alle drei oder vier Robotertrokare in der Medioclavicularlinie (MCL) oder pararektal von subcostal ausgehend nach kaudal gestochen werden (s. Abb. 1, unten links). Wie auch bei der Laparoskopie kann ein weiterer 5 mm Port subxiphoidal bei rechtsseitigen Eingriffen zum Weghalten der Leber helfen.

Beim minimal-invasiven retroperitonealen Vorgehen, auch retroperitoneoskopisch genannt, wird wie bei einem primär extraperitonealen offenen Vorgehen die Peritonealhöhle nicht eröffnet. Dies kann bei dorsaler Tumorlage oder massiven intraabdominellen Verwachsungen durch abdominelle Voroperationen oder abgelaufene Peritonitis vorteilhaft sein. Als weitere Vorteile werden die frühe Kontrolle der Nierengefäße sowie der Umstand, dass keine Darmmobilisation durchgeführt werden muss, angesehen. Dennoch ist das Operationsfeld deutlich eingeschränkt und der Zugang wird häufig als technisch aufwändiger angesehen.

Für die Positionierung des ersten Trokars bietet sich das muskelfreie Areal zwischen lateralem Rand des M. latissimus dorsi und des M. obliquus externus sowie Beckenkamm an (Trigonum lumbale, Petit-Dreieck) (s. Abb. 1, oben rechts). Die Fascia transversalis wird stumpf durchstoßen und der Retroperitonealraum zunächst mit dem Finger, dann mit einem Ballonsystem, das mit Luft oder Wasser gefüllt wird, dilatiert (Gaur 1992). Wie auch beim transperitonealen Vorgehen existiert weder bei laparoskopischer oder Roboter-assistierter Technik ein allgemein anerkannter Standard für das weitere Port Placement.

Der retroperitoneale Roboter-assistierte Zugang wurde als letzter an der Niere erstbeschrieben (Hu et al. 2014). Der Roboter wird in diesem Fall von kopfwärts an den Patienten herangefahren und bei einem dreiarmigen Vorgehen ein weiterer Trokar weiter dorsal der hinteren Axillarlinie 1–2 cm kaudal des ersten Trokars positioniert (s. Abb. 1, unten rechts). Der dritte Robotertrokar wird in der vorderen Axillarlinie 1–2 cm kranial des ersten Trokars positioniert. Ein Assistententrokar wird in der Regel kaudal der drei Trokare gestochen.

Hand-assistierte Operationstechniken stellen einen Brückenschlag zwischen offenem und minimal-invasivem Operieren dar (Nakada et al. 1997). Insbesondere bei laparoskopischen Eingriffen an den Nieren kann ein handgroßer zusätzlicher Schnitt dem Operateur die Möglichkeit geben, simultan mit der eigenen Hand zu operieren. Dazu wird ein Device wie das GelPort System (Applied Medical, Kalifornien) periumbilikal, pararektal aber auch in Pfannenstielschnitt-Position eingebracht, das es ermöglicht, ohne Druckverlust mit der Hand in den Situs des Patienten zu gehen. Dieses Vorgehen findet häufig bei der minimal-invasiven Donornephrektomie im Rahmen von Nierentransplantationen Anwendung (s. dort) (Richstone et al. 2013).

Zunehmende Bestrebungen, die Anzahl und Länge an Hautschnitten zu verkleinern, haben in der minimal-invasiven Nierenchirurgie zur Einführung von LESS (laparoscopic single site surgery) geführt, bei der alle Ports durch eine einzige Hautinzision geführt werden. Dazu können entweder mehrere Trokare in einen einzelnen, etwas längeren Hautschnitt eingelegt oder ein spezieller Trokar verschiedenster Hersteller verwendet werden (Triport+, Advanced Surgical Concepts, Ireland; Uni-X, PNavel Systems, Cleveland oder GelPort, Applied Medical, Kalifornien).

LESS-Operationstechniken stellen generell eine technische Herausforderung dar, weil die Triangulation der Instrumente durch ihre geringe Entfernung voneinander stark limitiert ist. Trotzdem wurde der erste single site laparoskopische Niereneingriff, eine Nephrektomie, bereits 2007 von Raman et al. beschrieben (Raman et al. 2007). In randomisierten Studien konnte inzwischen gezeigt werden, dass die kleinere Schnittführung mit weniger postoperativem Schmerz, geringerem Schmerzmittelverbrauch und kürzerer Hospitalisationsdauer einhergeht (Tugcu et al. 2010). LESS-Verfahren sind sowohl transperitoneal als auch retroperitoneoskopisch möglich.

Auch beim Roboter-assistierten Operieren haben Bestrebungen zur fortlaufenden Miniaturisierung dazu geführt, dass Kaouk et al. 2009 erstmalig eine Pyeloplastik und eine radikale Nephrektomie mit dem DaVinci S-System im R-(robot-assisted-)LESS-Verfahren im klinischen Setting durchführten (Kaouk et al. 2009a). Dabei verwandten sie die regulären DaVinci S-Instrumente und führten diese durch einen Multichannel single port (R-port, Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland). Intuitive Systems stellte kurz darauf das erste R-LESS System mit speziell angulierenden Instrumenten vor (VeSPA surgical instruments). Haber und Kollegen berichteten 2010 von den ersten Niereneingriffen mit diesem System im Schweinemodell (Haber et al. 2010). Nach der Testung der zweiten Generation durch Kaouk et al. (2012) folgte die erste klinische Anwendung 2012 (Cestari et al. 2012). Inzwischen wurde ein eigener Operationsroboter von Intuitive Surgical Systems® (DaVinci SP „single port“) entwickelt, mit dem 2019 erste Niereneingriffe durchgeführt wurden (Kaouk et al. 2019).

Die natural orifice transluminal endoscopy surgery („NOTES“) stellt eine weitere Steigerung der LESS-Technik dar mit dem Anspruch, nur durch natürliche Körperöffnungen zu operieren. Bereits im Jahr 1993 berichteten Breda et al. von der ersten laparoskopischen Nephrektomie mit transvaginaler Ausleitung des Präparats (Breda et al. 1993). Es dauerte fast 25 Jahre bis zur ersten reinen transvaginalen laparoskopischen Nephrektomie im Jahr 2009 durch Kaouk et al. (2009b). Die meisten Studien verfolgen einen hydrid-Ansatz, bei dem auf zusätzliche abdominelle Trokare zurückgegriffen wird (Alcaraz et al. 2010). Reine roboter-assistierte NOTES Eingriffe konnten bisher noch nicht in der Nierenchirurgie durchgeführt werden, jedoch transvaginale Ausleitungen, bspw. im Rahmen von Donornephrektomien (Pietrabissa et al. 2010). Es existieren bereits viele präklinische Tests in Schweinen und Kadavern (Haber et al. 2008). Neben dem transvaginalen Vorgehen wurden auch transgastrale, -vesikale, -urethrale, -rektale für die Nierenchirurgie beschrieben (Miakicheva et al. 2016). Dieses Vorgehen ist aber noch als experimentell einzustufen.

Die Nephrektomie stellt die ultima ratio bei verschiedensten Krankheitsbildern der Niere dar. Die einfache Nephrektomie wird bei benignen Erkrankungen wie der renovaskulären Hypertension, symptomatischen Zystennierenerkrankungen einschließlich der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD), funktionslosen Niere bei Hydronephrose, chronisch-refraktärer (xanthogranulomatösen) Pyelonephritis oder Nierentuberkulose durchgeführt. Die radikale Nephrektomie ist Tumorerkrankungen der Niere vorbehalten. Unter der ursprünglichen Bezeichnung nach Robson, zählte zur radikalen Nephrektomie die Entfernung der tumortragenden Niere mit Fettkapsel und Gerotafaszie unter Mitnahme der Nebenniere und der hilären Lymphknoten. Heute wird unter diesem Begriff die nur noch Entfernung der Niere mit ihrer Fettkapsel und der Gerotafaszie verstanden, denn die Nebenniere als auch die Lymphknoten werden nur bei bildmorphologischen Veränderungen oder intraoperativen Auffälligkeiten entfernt.

Die erste transperitoneale Nephrektomie wurde 1991, retroperitoneoskopisch zwei Jahre später durchgeführt (Clayman et al. 1991; Gaur et al. 1993). Im direkten Vergleich ist das retroperitoneoskopische Vorgehen technisch aufwändiger, weil der Retroperitonealraum erst etabliert werden muss, beide Techniken sind laparoskopisch wie Roboter-assistiert bei ausreichender Expertise aber zumindest gleichwertig (Nambirajan et al. 2004). Die Grenzen des minimal-invasiven Operierens werden stetig ausgeweitet, wie Berichte über interdisziplinäre robotische Nephrektomien mit Entfernungen von Cavathromben Level III-IV belegen (Wang et al. 2020).

Unabhängig davon, ob eine minimal-invasive Nephrektomie laparoskopisch oder Roboter-assistiert durchgeführt wird, gleichen sich die zugrunde liegenden Operationsschritte, die im Folgenden kurz erklärt werden.

Die minimal-invasive Nierenteilresektion stellt einen hochgradig anspruchsvollen Eingriff dar, dessen Outcome stark von der Expertise des Operateurs und der jährlichen Fallzahl des Zentrums abhängig ist (Arora et al. 2018). Es gilt die Rationale des Parenchym-schonenden Vorgehen und damit bestmöglichen Nierenfunktionserhalts bei unverändertem onkologischen Outcome. In Studien konnte nicht nur eine Gleichwertigkeit von offenem, laparoskopischen und Roboter-assistierten Vorgehen, sondern eine Überlegenheit der minimal-invasiven Zugangswege gezeigt werden hinsichtlich geringerem Blutverlust und kürzeren Krankenhausaufenthalt (Ficarra et al. 2018; Vartolomei et al. 2018; Grivas et al. 2019). Beim direkten Vergleich beider minimal-invasiver Verfahren scheint das Roboter-assistierte Vorgehen dem laparoskopischen womöglich überlegen zu sein, wahrscheinlich durch eine steilere Lernkurve (Zeuschner und Siemer 2020). Die Wahl des Zugangsweges (transperitoneal vs. retroperitoneoskopisch) hat keine Auswirkungen auf das Outcome, unabhängig vom laparoskopischen oder Roboter-assistierten Operieren (Ren et al. 2014; Xia et al. 2016). Die Nierenteilresektion kann auch Hand-assistiert oder im LESS-Verfahren durchgeführt werden, im reinen NOTES-Verfahren ist sie bisher nicht im klinischen Setting erfolgt.

Die erste transperitoneale laparoskopische Nierenteilresektion wurde 1993 von Winfield et al., retroperitoneoskopisch erstmalig 1994 durchgeführt (Winfield et al. 1993; Gill et al. 1994). Wie auch bei der Nephrektomie ähneln sich die grundlegenden Operationsprinzipien, weswegen hier die wichtigsten Schritte vorgestellt werden.

Die Adrenalektomie stellt die chirurgische Standardtherapie bei Nebennierentumoren dar, wobei Hormon-produzierende Tumore (bspw. Phäochromozytom, Aldosteron- oder Cortisol-produzierende Tumore) den nicht-hormonproduzierenden benignen oder malignen Nebennierentumoren gegenüberstehen. Sie kann trans- und retroperitoneal sowohl konventionell laparoskopisch wie auch Roboter-assistiert durchgeführt werden. Auch wenn bisher kein einheitlicher Konsens über die Abklärung der meist zufällig aufgefallener Nebennierentumore („Inzidentalome“) existiert, sollte vor jeder Form der chirurgischen Intervention eine hormonelle Basis-Abklärung erfolgen (Dexamethason-Hemmtest für Cushing Syndrom; Plasma/24 h Urin-Metanephrine für Phäochromozytom; ggf. Aldosteron-Renin Ratio für Conn-Syndrom). Bei hormonellen Auffälligkeiten müssen weitere Tests angeschlossen werden, um falsch-positive Ergebnisse auszuschließen. Zusätzlich sollte im Falle einer hormonellen Aktivität ggf. eine geeignete präoperative Therapie eingeleitet werden, um potenziell letale Folgen zu vermeiden (Phäochromozytom: letale kardiovaskuläre Komplikationen intraoperativ, Cushing-Syndrom: Hypokortisolismus). Auch wenn > 60 % aller Inzidentalome der Nebenniere < 4 cm benigne Adenome darstellen, gilt es zudem, mittels geeigneter Bildgebung (Kontrastmittel-CT oder -MRT) das Vorhandensein eines Nebennierenkarzinoms oder etwaiger Metastasen anderer Primärtumore auszuschließen. Als Indikation zur Adrenalektomie gelten heute hormonell aktive Nebennierentumore und solche mit bildmorphologischen Malignitätszeichen. Kleine, unauffällige Inzidentalome <4 cm können bei Abwesenheit anderweitiger Tumorleiden (in diesem Fall sollte eine Nebennierenbiopsie zum Ausschluss von Nebennierenmetastasen erfolgen) auch aktiv überwacht und nach 6–12 Monaten bildmorphologisch kontrolliert werden. Im Falle einer neu eingesetzten hormonellen Aktivität, Größenzunahme >1 cm oder Größe ≥4 cm sollte im Intervall eine operative Therapie erfolgen. Da Inzidentalome >6 cm nur in weniger als 15 % der Fälle auf benigne Adenome, aber > 25 % auf Nebennierenkarzinome zurückzuführen sind, sollten diese ebenfalls primär operiert werden – auch in Abwesenheit hormoneller Aktivität oder bildmorphologischer Zeichen an Malignität (Thomas et al. 2016).

Die erste laparoskopische Adrenalektomie wurde 1992 von Gagner et al. durchgeführt (Go et al. 1993), 2001 berichteten Horgan et al. vom ersten erfolgreichen Roboter-assistierten Eingriff (Horgan und Vanuno 2001). Schnell konnte das laparoskopische Vorgehen signifikante Vorteile gegenüber dem offenen Zugang zeigen. Beim direkten Vergleich der minimal-invasiven Verfahren ist das Roboter-assistierte Vorgehen der laparoskopischen Adrenalektomie zumindest gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen (Brandao et al. 2014). Ehemals galten Faktoren wie Tumorgröße >6 cm als relative Kontraindikation des minimal-invasiven Zugangsweges, dies ist inzwischen obsolet (Quadri et al. 2019). Adrenalektomien wurden 2009 erstmals im LESS-Verfahren von Jeon et al. mit vergleichbaren Resultaten zur konventionellen Laparoskopie durchgeführt (Jeong et al. 2009), im NOTES-Verfahren konnte sie bisher nur in hybrid-Ansätzen durchgeführt werden (Zou et al. 2011).

Nach Trokarpositionierung, im Vergleich zu Niereneingriffen etwas weiter kranial, und Etablierung des Pneumoperitoneums wird bei transperitonealem Vorgehen zunächst die Toldt’sche Linie inzidiert und bei rechtsseitigem Tumor ein Kocher-Manöver durchgeführt. Die Nebennieren erhalten ihre Blutversorgung vor allem aus der A. suprarenalis inferior (← A. renalis), aber auch aus der Aorta (→ A. suprarenalis media) und aus Ästen der Aa. phrenicae inferiores (→ A. suprarenalis superior). Daher sollte die A. renalis zügig dargestellt werden, um etwaige Blutungen jederzeit suffizient kontrollieren zu können. Auf die Mobilisation des medialen Randes der Nebenniere durch Setzen von Clips oder Koagulationsstrom folgt die Mobilisation des superiolateralen Randes der Nebenniere durch Absetzen der Äste aus den Aa. phrenicae inferiores. Der inferiolaterale Rand der Nebennieren befindet sich am Oberpol der Niere, hier sollte auf aberrante Oberpolgefäße geachtet werden, um die Nierendurchblutung nicht zu schädigen. Nach vollständigem Absetzen der Nebenniere kann diese mithilfe eines Bergesacks entfernt werden.

Die radikale Nephroureterektomie stellt die Maximalform der chirurgischen Therapie von high-risk und multifokalen Urothelcarcinomen des oberen Harntrakts dar. Klassischerweise werden Niere und Harnleiter mit Blasenmanschette entfernt. Heute wird zudem eine lokoregionäre Lymphadenektomie empfohlen. Aufgrund der Größe des Operationsfeldes stellt die Nephroureterektomie besondere Anforderungen an die minimal-invasive Chirurgie. Seit der ersten laparoskopischen Nephroureterektomie 1991 von Clayman und Kollegen sowie dem ersten Roboter-assistiertem Vorgehen 2006 wurden zahlreiche Variationen der operativen Technik vorgestellt (Clayman et al. 1991; Nanigian et al. 2006). Abgesehen von trans- und retroperitonealen Vorgehen kann der distale Ureter offen, transurethral oder rein minimal-invasiv entfernt werden. Anfangs musste beim robotischen Vorgehen ein Umdocking, also Umpositionieren des Roboters erfolgen, um nach der Niere den Harnleiter vollständig bis zur Blase verfolgen zu können. Zusätzlich wurden bereits handassistierte und LESS-Verfahren beschrieben (Rais-Bahrami et al. 2012). Mit der aktuellsten Generation an OP-Robotern, dem DaVinci Xi ® System, ist ein Umdocken nicht mehr notwendig.

Generell haben minimal-invasive Nephroureterektomien eine geringere Morbidität als das offene Vorgehen. Zumindest bei lokal nicht fortgeschrittenen Tumoren sind sie dem offenen Vorgehen nicht unterlegen, möglicherweise ist das Roboter-assistierte Vorgehen dem laparoskopischen sogar überlegen (Rodriguez et al. 2017). Dennoch gibt es, in Anbetracht von Fallberichten atypischer Portmetastasen, Vorbehalte gegenüber dem minimal-invasiven Vorgehen bei organüberschreitendem Wachstum und/oder Lymphknotenbefall sowie Metastasen (cT3/4 oder cN+/cM+), in diesen Fällen wird es derzeitig nicht empfohlen (Otani et al. 1999; Peyronnet et al. 2019).

Der Eingriff gliedert sich in Nephrektomie, gefolgt von distaler Ureterektomie mit Blasenmanschette. Generell sollte darauf geachtet werden, den Harntrakt nicht zu eröffnen, um ein Tumorzellseeding zu vermeiden. Beim robotisch-transperitonealen Vorgehen wird zunächst eine gewöhnliche Nephrektomie durchgeführt, die Gerota-Faszie muss nicht zwangsläufig eröffnet werden. Bei der darauffolgende Ureterektomie sollte vermieden werden, den Ureter vollständig zu skelettieren, insbesondere, wenn Tumore auch im Ureter lokalisiert sind. Dann sollte ein ausreichender periureteraler Sicherheitsabstand eingehalten werden. Viele Operateure setzen weit distal zur Sicherheit noch eine Ligatur oder einen Clip auf den Ureter. Eine ausreichende Blasenfüllung erleichtert die Identifikation der ureterovesikalen Insertionsstelle. Um ein Tumorzellspilling zu vermeiden, sollte die Blase vor dem Absetzen der Blasenmanschette allerdings wieder entleert werden. Mediale und laterale Haltenähte können dabei helfen, die Inzision nach Ablösen des Ureters aus dem Detrusormuskel wieder zu verschließen. Ein Bergeschnitt für das Gesamtpräparat kann im medianen Unterbauch, als Gibson-Schnitt oder durch Verbindung von Trokarstellen gesetzt werden. Um die Rezidivrate postoperativer intravesikaler Tumore zu senken, sollte während des postoperativen Verlaufs eine intravesikale Applikation von Mitomycin C oder Pirarubicin erfolgen. Eine Extravasation der intravesikalen Chemotherapie kann durch ein vorheriges Zystogramm vermieden werden.

Die Nierenbeckenabgangsenge ist ein vorwiegend kinderurologisches Krankheitsbild, das auch bei Erwachsenen auftreten kann. Als Standardverfahren gilt bis heute die 1949 von Anderson und Hynes beschriebene Operationsmethode, die sowohl laparoskopisch als auch Roboter-assistiert sicher durchgeführt werden kann. Die Pyeloplastik wird primär transperitoneal durchgeführt, es gibt aber auch retroperitoneoskopisch und im LESS-Ansatz in versierten Zentren gute Erfahrungen (Tracy et al. 2009; Singh und Hemal 2010).

Beim transperitonealen Vorgehen wird bei der kontinuitätstrennenden Nierenbeckenplastik der mobilisierte Ureter nach proximal zum Nierenbecken verfolgt, das freigelegt wird. Hierbei ist darauf zu achten, ein etwaiges kreuzendes Unterpolgefäß nicht zu verletzen, um die postoperative Nierendurchblutung nicht zu gefährden. Dann wird der Ureter distal des stenotischen Segments abgesetzt, das Nierenbecken getrimmt, der Harnleiter spatuliert und anschließend spannungsfrei reanastomosiert. Die Anastomose sollte, wenn vorhanden, mit Fettgewebe abgedeckt werden. Von den meisten Operateuren wird eine innere Harnleiterschiene für 4–6 Wochen intraopertiv eingelegt. Alternativ kann wie bei der offenen Operation eine externe Pyelostomie eingelegt, oder aber ganz auf eine Schiene verzichtet werden.