Die Urologie
Autoren
Andreas Jungwirth

Ejakulationsstörungen – andrologische Aspekte

Ejakulationsstörungen sind häufig, dürfen allerdings nicht mit der großen Gruppe der Orgasmusprobleme vermischt werden, da die Ejakulation ein autonomer Reflex ist. Er geht zwar normalerweise mit einem Orgasmus einhergeht, ist aber nicht unbedingt mit diesem verbunden. Bei den Ejakulationsstörungen muss zwischen Anejakulation, verzögerter Ejakulation, prämaturer Ejakulation, retrograder Ejakulation, blutiger Ejakulation (Hämatospermie) und schmerzhafter Ejakulation unterschieden werden, entsprechend heterogen sind die Therapieoptionen.
Ejakulationsstörungen sind häufig, dürfen allerdings nicht mit der großen Gruppe der Orgasmusprobleme vermischt werden, da die Ejakulation ein autonomer Reflex ist. Er geht zwar normalerweise mit einem Orgasmus einhergeht, ist aber nicht unbedingt mit diesem verbunden. Bei den Ejakulationsstörungen muss zwischen den verschiedenen Qualitäten unterschieden werden: Anejakulation, verzögerte Ejakulation, prämature Ejakulation, retrograde Ejakulation, blutige Ejakulation (Hämatospermie) und schmerzhafte Ejakulation (Jungwirth et al. 2013).

Physiologie

Der Ejakulationsreflex teilt sich in 3 Phasen auf. Als erstes kommt es zu einem Spasmus und Konstriktion des Blasenhalses mit der anschließend sympathischen Efferenz aus dem unteren Thorakal- und oberen Lumbalmark, welche die Emission der Samenflüssigkeit in die hintere Harnröhre bedingt. Die sympathischen Neurone führen zu einer Kontraktion von Nebenhoden, Ductus deferens, Samenbläschen und Prostata und pressen die Samenflüssigkeit in die Pars prostatica der Harnröhre. In der 3. Phase kommt es zu tonisch-klonischen Kontraktionen der Mm. bulbospongiosi und Mm. ischiocavernosi und der Beckenbodenmuskulatur. Während dieser Ejakulationsphase findet eine maximale Erregung der sympathischen und parasympathischen Innervation statt und die Samenflüssigkeit wird antegrad aus der Harnröhre herausgeschleudert.

Ejakulationsstörungen

Anejakulation

Hierunter versteht man das komplette Fehlen einer ante- oder retrograden Ejakulation. Dieses Krankheitsbild kann mit einem völlig normalen Orgasmusgefühl einher gehen. Echte Anejakulation geht von einer Läsion des zentralen oder peripheren Nervensystems aus (multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Querschnittläsion und Neuropathie etc.) oder kann auch medikamenteninduziert sein (Antipsychotika, Antidepressiva, Antihypertensiva und Alkoholabusus).

Verzögerte Ejakulation

Bei der verzögerten Ejakulation ist eine außerordentliche Stimulation des erigierten Penis nötig, um einen Orgasmus mit Ejakulation zu erzielen. Die Ursachen können psychogen, organisch (Rückenmarksverletzung, penile Nervenläsion) oder pharmakologisch induziert sein (Antidepressive, Antipsychotika, Antihypertensiva).

Vorzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox)

Diese häufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes betrifft je nach Literatur zwischen 20 und 35 % aller Männer. Der relativ geringe Leidensdruck führt allerdings dazu, dass dieses Problem nur selten in den Arztpraxen angesprochen wird. Die Internationale Gesellschaft für Sexualmedizin definiert den vorzeitigen Samenerguss als eine Ejakulation innerhalb einer Minute nach Penetration, die Unfähigkeit die Ejakulation hinauszuzögern und die negativen Folgen für die Persönlichkeit bzw. das Paar. Die Prävalenz der Ejaculatio praecox ändert sich mit zunehmendem Alter nicht. Unterschieden wird zwischen der organischen und psychogenen Ejaculatio praecox, der primären und sekundären (erworbenen) bzw. der mit oder ohne begleitender erektiler Dysfunktion. Die derzeitigen Therapieoptionen sind Lokaltherapeutika mit lokalen Betäubungsmitteln (z. B. Xylocain-Gel), um die sensiblen Afferenzen zu reduzieren, die Sexualtherapie, PDE5-Hemmer bei sekundärer Ejaculatio praecox mit erektiler Dysfunktion (ED). und die große Gruppe der Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI), wobei lediglich das kurzwirksame Dapoxetin für die Therapie des vorzeitigen Samenergusses zugelassen ist.
Cave
Eine chronische Einnahme der klassischen SSRI´s zum Zweck der Therapie des vorzeitigen Samenergusses sollte nur bei einer sehr eingeschränkten Indikation verordnet werden, weil die Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Müdigkeit, Konzentrations- und Libidostörungen etc.) nicht unerheblich sind.

Retrograde Ejakulation

Hierunter wird ein totales oder partielles Fehlen einer antegraden Ejakulation, die durch einen insuffizienten Verschluss des Blasenhalses verursacht wird, verstanden. Ein geringes „Restejakulat“ kann auch nur das Sekret der Glandula bulbourethralis sein. Die Ursachen für die retrograde Ejakulation sind mannigfaltig. Sie reichen von neurologischen Ursachen (Rückenmarksverletzung, Cauda-equina-Läsion, multiple Sklerose, diabetische Neuropathie, Z. n. retroperitonealer Lymphadenektomie), zur pharmakologisch induzierter retrograder Ejakulation (Antihypertensiva, Alpha-Blocker, Antipsychotika, Antidepressiva). Sie kann auch durch eine Blasenhalsschwäche im Rahmen einer Blasenextrophie, einer Blasenhalsresektion oder einer angeborenen Blasenhalsinsuffizienz verursacht werden. Letztendlich können auch Harnröhrenobstruktionen (ektopische Ureterozele, Harnröhrenstriktur, Harnröhrenklappe oder ein obstruierender Colliculus seminalis) die Ursachen sein.

Blutige Ejakulation (Hämatospermie)

Darunter versteht man die Beimengung von frischem oder altem Blut im Ejakulat durch pathologische Prozesse im Hoden bzw. der akzessorischen Anhangsdrüsen. Häufigste Ursachen sind Entzündungen und Infektionen durch sexuell übertragene Erreger. Bamberger et al. (2005) zeigten, dass in 42 % ein Herpes simplex, in 33 % Chlamydia trochomatis und in 17 % Enterokokken die Ursachen für die entzündlich bedingte Hämatospermie waren. Weiterhin können Traumata durch Über- und Unterbeanspruchung die Ursache dafür sein. So kann eine zu lange Abstinenz eine sog. Haemorrhagie e vacuo bedingen. Eine duktale Obstruktion und Zysten in den akzessorischen Drüsen können zur Ruptur der submukösen Blutgefäße führen und damit die Blutbeimengung im Ejakulat verursachen. Tumoren bzw. Gefäßanomalien als Ursache der Hämatospermie sind ausgesprochen selten. Häufiger sind systemische Erkrankungen wie das Willebrand-Syndrom mit prostatischer Teleangiektasie, Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen, Antikoagulanzientherapie, Lymphomerkrankungen u. ä. Die häufigste Ursache für die Hämatospermie ist allerdings die iatrogene Genese: Prostatabiopsien bzw. operative Eingriffe im Bereich der Prostata bzw. des unteren Genitaltraktes bedingen oft eine Hämatospermie.

Diagnostik und Therapie

Neben der allgemeinen Anamnese bedarf es einer ausführlichen Sexual- und Medikamentenanamnese (Abb. 1). Bei der physikalische Untersuchung darf eine grobneurologische und rektale Untersuchung nicht fehlen. Zusätzlich ist das Anlegen einer Ejakulatkultur anzuraten. Bei positiver viraler bzw. bakterieller Kultur bedarf es einer kulturgerechte Therapie (Aslam et al. 2009). Bei negativer Harnkultur ist bei der Gruppe der unter 40-jährigen Männer die Watchful-Waiting-Strategie sinnvoll. Jinza et al. (1997) zeigten, dass in der Gruppe der unter 40-jährigen Männer in 80 % der Fälle letztendlich eine idiopathische Hämatospermie vorgelegen hat, die keiner Therapie bedarf. Der ungezielte Einsatz einer antibiotischen Therapie nach dem Motto „Hilft es nicht, so schadet es auch nicht“ sollte nicht mehr angewandt werden. In der Gruppe der älteren Männer waren hauptsächlich prostatische Symptome bzw. eine Antikoagulanzientherapie die Hauptursachen. Bei 61 % der Männer verschwindet die Hämatospermie spontan innerhalb von 1 Monat.

Schmerzhafte Ejakulation (Ejaculatory dyscomfort)

Dies ist ein häufiges Krankheitsbild, welches allerdings in den urologischen Praxen noch kaum Berücksichtigung findet. In der Krimpen-Studie gaben 40 % der befragten Männer zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr an, an sog. schmerzhaften Ejakulationen zu leiden (Gan et al. 2007). Es gibt eine positive Korrelation mit Symptomen der gutartigen Prostatahyperplasie, Urethritis, Diabetes mellitus, erektiler Dysfunktion, neurologischen Erkrankungen, kann aber auch durch Pharmaka induziert sein.

Zusammenfassung

  • Ejakulationsstörungen sind häufige urologische Krankheitsbilder, welche in der Praxis noch unterreprðsentiert sind.
  • Bei Anamnese zwischen Orgasmus und Ejakulation unterscheiden, um eine präzise Diagnose stellen zu können.
  • Viele neurologische Erkrankungen bzw. Psychopharmaka führen zu Ejakulationsstörungen.
  • Vorzeitige Samenerguss ist häufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes, Dapoxetin das 1. zugelassene Medikament zur Therapie.
  • Kein unkritischer Einsatz von Antibiotika zur Therapie der Hämatospermie.
Literatur
Aslam MI, Cheetham P, Miller MA (2009) A management algorithm for hematospermia. Nat Rev Urol 6(7):398–402CrossRefPubMed
Bamberger E, Madeb R, Steinberg J, Paz A, Satinger I, Kra-Oz Z, Nativ O, Srugo I (2005) Detection of sexually transmitted pathogens in patients with hematospermia. Isr Med Assoc J 7(4):224–7PubMed
Gan M, Smit M, Dohle GR, Bosch JL, Bohnen A (2007) Determinants of ejaculatory dysfunction in a community-based longitudinal study. BJU Int 99(6):1443–8CrossRefPubMed
Jinza S, Noguchi K, Hosaka M (1997) Retrospective study of 107 patients with hematospermia. Hinyokika Kiyo 43(2):103–7PubMed
Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Tournaye H, Krausz C (2013) Ejaculatory dysfunction - guidelines on male infertility. European Association of Urology, Arnhem