Die Urologie
Autoren
Oliver W. Hakenberg

Ejakulationsstörungen

Als Ejakulation bezeichnet man den Vorgang der Ausstoßung der Sekrete von Prostata, Cowper- und Littre-Drüsen sowie der Samenleiter und Samenblasen zusammen mit den dort gespeicherten Spermien in die hintere Harnröhre und von dort durch die Urethra nach außen. Die Ejakulation ist Voraussetzung für die normale männliche Fertilität. Ejakulation und Orgasmus treten in der Regel zusammen und zeitgleich auf, trotzdem handelt es sich um unterschiedliche kortikale und emotionale Ereignisse; beide können auch entkoppelt voneinander auftreten. Störungen der Ejakulationsfunktion sind nicht selten. Fast die Hälfte von über 12.000 befragten Männern im Alter von 50–80 Jahren gaben an, in den letzten 4 Wochen eine Ejakulationsstörung erlebt zu haben. Die häufigste Störung ist die zu rasche Ejakulation.
Als Ejakulation bezeichnet man den Vorgang der Ausstoßung der Sekrete von Prostata, Cowper- und Littre-Drüsen sowie der Samenleiter und Samenblasen zusammen mit den dort gespeicherten Spermien in die hintere Harnröhre und von dort durch die Urethra nach außen. Die Ejakulation ist Voraussetzung für die normale männliche Fertilität. Ejakulation und Orgasmus treten in der Regel zusammen und zeitgleich auf, trotzdem handelt es sich um unterschiedliche kortikale und emotionale Ereignisse; beide können auch entkoppelt voneinander auftreten.
Störungen der Ejakulationsfunktion sind nicht selten. 46 % von über 12.000 befragten Männern im Alter von 50–80 Jahren gaben an, in den letzten 4 Wochen eine Ejakulationsstörung erlebt zu haben (Rosen et al. 2003). Die häufigste Störung ist die zu rasche Ejakulation.

Physiologie der Ejakulation

Ejakulation ist ein relativ komplexer Vorgang, der eine koordinierte Sequenz neurophysiologischer Abläufe und die Kontraktion zahlreicher Muskelgruppen beinhaltet und in zwei Phasen auftritt. Der gesamte Vorgang wird vom vegetativen Nervensystem gesteuert. Man unterscheidet die beiden Phasen der Emission und der Expulsion.

Emission

Als Emission wird die Bereitstellung des Spermas in der hinteren Harnröhre bezeichnet. Beteiligt sind die duktalen Reproduktionsorgane, also Nebenhoden, Samenleiter (Vas deferens), Samenblasen und Ductus ejaculatorius sowie Blasenhals, Prostata und die prostatische Urethra sowie deren Muskulatur. Spermatozoen werden zusammen mit den Sekreten der akzessorischen Geschlechtsdrüsen durch starke epitheliale Sekretion und die Kontraktion glatter Muskulatur in die hintere Harnröhre gepresst. Die meisten der in der Emission enthaltenen Spermien werden aus der Ampulle, den distalen 5 cm des Samenleiters, herausgepresst, gleichzeitig erfolgt eine Kontraktion der Samenblasen. Das Volumen des Sekrets der Emission stammt zu 70 % aus den Samenblasen, 20 % aus der Prostata und 10 % aus dem Vas deferens (Abb. 1).

Expulsion

In dieser zweiten Phase der Ejakulation erfolgt die Austreibung des Spermas antegrad durch die Harnröhre nach außen zur Samendeposition im hinteren Scheidengewölbe. Beteiligt sind der Blasenhals, die Urethra und die quergestreifte Muskulatur des Beckenbodens. Nach der gegenwärtigen Theorie handelt es sich dabei um einen zentralen spinalen Reflex, der durch die Emission ausgelöst wird. Die Kontraktion des glattmuskulären Blasenhalses verhindert den retrograden Übertritt der Samenflüssigkeit in die Harnblase, die rhythmischen Kontraktionen des M. bulbospongiosus und der Beckenbodenmuskulatur pressen die Samenflüssigkeit aus der bulbären und durch die penile Urethra nach außen. Der externe Harnröhrensphinkter nimmt an diesen Kontraktionen nicht teil (Gerstenberg et al. 1990).

Vegetative Innervation des Ejakulationsmechanismus

Alle Organe, die an der Ejakulation beteiligt sind, haben eine dichte sympathische und parasympathische Innervation aus Ästen des Plexus pelvicus (Plexus hypogastricus inferior). Diese Nervenfasern verlaufen beidseits lateral des Rektums sowie lateral und hinter den Samenblasen (Giuliano und Clement 2005). Die beteiligten Transmitter sind Noradrenalin im sympathischen und Acetylcholin im parasympathischen System. Darüber hinaus sind auch andere Neurotransmitter beteiligt (Oxytocin und nichtadrenerge/nichtcholinerge (NANC) Transmitter wie Adenosintriphosphat (ATP), Neuropeptid Y, vasoaktives intestinales Peptid (VIP, Stickoxid [NO]).
Sympathische Fasern aus den Segmenten Th10–L2 steuern die Ejakulationsfunktion. Diese kommen aus den Lumbalganglien des paravertebralen Truncus sympathicus. Sie ziehen auf der rechten Seite von dorsal der Vena cava in den aortointercavalen Raum, auf der linken Seite lateral der Aorta und bilden den Haupbestandteil des Plexus hypogastricus superior. Die Schädigung dieser Nervenfasern führt zu Ejakulationsstörungen, besonders der retrograden Ejakulation durch ausbleibenden Blasenhalsverschluss.
Die Beckenbodenmuskulatur und die Mm. bulbocavernosi unterliegen als quergestreifte Muskeln der Kontrolle des somatischen Nervensystems, es besteht aber keine willkürliche Kontrolle der Expulsion. Es wird angenommen, dass die rhythmischen Kontraktionen der beteiligten Muskeln reflektorisch durch die Emission in die hintere Harnröhre ausgelöst werden. Allerdings können diese rhythmischen Kontraktionen bei Patienten nach radikaler Prostatektomie oder Zystektomie, bei denen keine Emission stattfindet, erhalten bleiben (Bergman et al. 1979).

Zentralnervöse Steuerung der Ejakulation

Aufgrund klinischer und experimenteller Hinweise wird angenommen, dass es ein im Lumbalbereich lokalisiertes spinales Ejakulationszentrum gibt, welches aufgrund der Integration von zentralen und peripheren Stimuli die Ejakulation steuert (Staudt et al. 2012). Dies wird nahegelegt durch die Tatsache, dass bei Männern mit höherer Querschnittslähmung eine Ejakulation durch genitale Stimulation hervorgerufen werden kann.
Das prinzipiell autonome lumbale Ejakulationszentrum steht unter modulierenden supraspinalen Einflüssen von Thalamus und Hypothalamus über spinothalamische Verbindungen. Dieser Einfluss von zerebralen sensorischen und motorischen Zentren sowie übergeordneten spinalen Kernen wird von zahlreichen Neurotransmittern (Dopamin, Oxytocin, GABA, Adrenalin, Acetylcholin, NO) vermittelt. Von zentraler Bedeutung für die Ejakulation scheint der zunächst inhibierende Effekt von Serotonin (5-Hydroxytrypamin, 5-HT) zu sein, wobei die verschiedenen 5-HT-Rezeptorsubtypen auch gegenläufige Effekte vermitteln können. Über eine kortikale Kontrolle der Ejakulation ist wenig bekannt.

Pathophysiologie der Ejakulation

Störungen der Ejakulation können aufgrund von organischen Ursachen nach Operationen, Bestrahlungen oder anderen iatrogenen Ursachen auftreten, so auch als Nebenwirkung mancher Medikamente.

Vorzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox)

Der vorzeitige Samenerguss ist definiert als eine kurz vor oder nach der vaginalen Immission auftretende Ejakulation, die von den Beteiligten als zu schnell empfunden wird. Sie ist die häufigste Form der Ejakulationsstörung.
Man unterscheidet eine primäre Ejaculatio praecox von einer sekundär aufgetretenen Form. Ursächlich können mehrere Kausalkomplexe unterschieden werden: psychosexuell, neurobiologisch, urologisch und endokrin.
Die psychosexuelle Verursachung des vorzeitigen Samenergusses beinhaltet oft ein dysfunktionales Beziehungskonzept mit falschen Vorstellungen von Sexualität sowie Hemmungen, Ängsten und Schuldgefühlen.
Im Gegensatz zu dieser konventionellen psychosexuellen Sichtweise der vorzeitigen Ejakulation basiert das neurobiologische Erklärungsmodell auf der Vorstellung, dass die vorzeitige Ejakulation auf einer zentralen Serotonin-Hypoaktivität beruht (Waldinger 2002).
Als urologische Faktoren von Bedeutung bei einer Ejaculatio praecox gelten ein kurzes Frenulum, eine penile Hypersensitivität und reflektorische Übererregbarkeit (Colpi et al. 1986; Xin et al. 1996). Die Prävalenz von chronischer Prostatitis unter Männer mit Ejaculatio praecox ist relativ hoch ist (>50 %) (Screponi et al. 2005). Ejaculatio praecox kann auch mit einer erektilen Dysfunktion einhergehen.
Sexuelle Funktionsstörungen können bei verschiedenen endokrinologischen Erkrankungen auftreten. Bei Funktionsstörungen der Schilddrüse jeder Art treten verschiedene Ejakulationsstörungen häufig auf: Beim Hyperthyreoidismus tritt eine Ejaculatio praecox in 50 % und eine verzögerte Ejakulation in 3 % auf, während beim Hypothyreoidismus eine Ejaculatio praecox bei 7 % liegt (Carani et al. 2005). Eine hohe Prävalenz sexueller Funktionsstörungen finden sich auch bei der Addison-Krankheit (Granata et al. 2013).

Ejakulationsstörungen als Nebenwirkung von Medikamenten

Medikamente, die das vegetative Nervensystem, insbesondere das sympathische, beeinflussen, können Ejakulationsstörungen verursachen. Deshalb sind eine genaue Medikamentenanamnese und die Eruierung des zeitlichen Zusammenhangs mit einem Medikationswechsel notwendig.
α-Blocker, die zur Behandlung von Miktionsstörungen und -symptomen (LUTS, „lower urinary tract symptoms“) bei der benignen Prostatahyperplasie eingesetzt werden, können zu einer retrograden Ejakulation führen. Diese Nebenwirkung ist nicht selten. Sie wurde für Tamsulosin mit 35 % und für Silodosin mit 28 % der Fälle berichtet (Kaplan 2009). Eine ausbleibende Ejakulation ist auch als seltenere Nebenwirkung für die α-Reduktasehemmer Finasterid und Dutasterid beschrieben.
Unter Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Clomipramin ist als ebenfalls nicht seltene Nebenwirkung eine Anorgasmie beschrieben. Schmerzhafte Spasmen bei der Ejakulation können unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva auftreten (Mueller-Oerlinghausen und Ringel 2002).

Diagnostik bei Ejakulationsstörungen

Anamnese, Sexualanamnese und körperliche Untersuchung mit Eruierung des Problems (primär, sekundär), der Beachtung möglicher Komorbidität (Diabetes, Neuropathien, Verletzungen, urogenitale Infektionen und des Miktions- und Ejakulationsverhaltens sowie des psychosexuellen Umfelds) sind notwendig. Validierte Fragebögen liegen in englischer Sprache vor (Waldinger und Schweitzer 2006; Symonds et al. 2007), ansonsten basiert die Diagnose allein auf der Sexualanamnese (Sharlip 2006).
Ein vorzeitiger Samenerguss lässt sich objektivieren durch Messung der Latenzzeit zwischen Penetration und Ejakulation, der intravaginalen Ejakulationslatenzzeit (IELT) , die für Studien von Bedeutung ist. Sie kann mit einer Stoppuhr durch die Partnerin gemessen werden und wird in Sekunden oder Minuten gemessen. In einer multinationalen Studie wurde die mediane IELT bei gesunden Männern mit 5,4 min gemessen, mit einer Verteilungsbreite von 0,55–44 min (Waldinger et al. 2009). Die dabei ermittelten IELT waren unabhängig von einer Kondombenutzung und vom Zirkumzisionsstatus.

Verzögerte Ejakulation

Da die durchschnittliche intravaginale Ejakulationszeit bei 3–8 min liegt, fallen Männer mit Latenzzeiten von 20–30 min in diese Gruppe, sofern Leidensdruck besteht. In ausgeprägten Fällen verzögerter Ejakulation kann dies der Fall sein, der Versuch wird dann oft wegen Ermüdung oder Überdruss abgebrochen, Probleme in der Paarbeziehung können resultieren. Therapiebare urogenitale Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Insbesondere ist eine detaillierte Medikamentenanamnese wichtig, da Medikamente aus der Gruppe der Antihypertensiva, Antipsychotika und Antidepressiva dies Symptom verursachen können.

Anejakulation und retrograde Ejakulation

Hierbei sind die genaue anamnestische Eruierung des Symptoms mit seinem zeitlichen Verlauf und die Frage, ob ein Orgasmus auch ausbleibt, wichtig. Eine ausbleibende Ejakulation (Ejaculatio sicca) oder eine Ejakulation mit nur geringem oder minimalem Volumen können infolge obstruktiver Veränderungen im Ejakulationsapparat (Samenblasen, Ductus ejaculatorii) auftreten. Eine retrograde Ejakulation mit Erguss des Spermas in die Harnblase tritt bei fehlendem Blasenhalsverschluss auf. Die Abgrenzung der Ejaculatio sicca von der retrograden Ejakulation erfolgt durch Untersuchung des postkoitalen Urins auf Spermienbeimengung. Eine transrektale Sonographie ist angezeigt, bei Verdacht auf retrograde Ejakulation kann eine MRT-Untersuchung diese demonstrieren (Medved et al. 2014).

Erkrankungen mit Ejakulationsstörungen

Retroperitoneale und pelvine Operationen

Für die retroperitoneale Lymphadenektomie beim Hodentumor sind Schädigungen der antegraden Ejakulation als Folge der Operation in einem hohen Prozentsatz nachgewiesen, auch im Stadium I bei Anwendung definierter Templates und nerverhaltender Operationstechnik (Basiri et al. 2013). Ursächlich sind dabei die auftretenden kompletten oder partiellen Schädigungen der sympathischen Innervation von Samenblasen, Samenleiter, Prostata und des Blasenhalses.
Retrograde Ejakulation tritt ebenfalls nach kolorektalen Resektionen und nach aortoiliakalem Gefäßersatz in über der Hälfte der Fälle auf, auch nach lumbalen Wirbelsäuleneingriffen mit anteriorem Zugang in 20 % der Fälle (May et al. 1969; Nishizawa et al. 2011).

Leistenhernien

Nach laparoskopischer Hernienplastik mit Netzeinlage treten postoperativ Ejakulationsstörungen bei 3 % der Patienten auf, dazu Schmerzen im Leisten- oder Genitalbereich bei sexueller Aktivität in über 10 % der Fälle (Bischoff et al. 2012). Als ursächlich werden im Samenleiter auftretende Schmerzen mit reflektorischen Auswirkungen betrachtet, eine mögliche Besserung nach Netzentfernung wurde berichtet.

Neurologische Erkrankungen

Multiple Sklerose führt bei beiden Geschlechtern zu sexuellen Funktionsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes und Schweregrades. Neben Ejakulationsstörungen treten auch Erektions- und Orgasmusstörungen auf. Nahezu die Hälfte der Männer mit multipler Sklerose ist in Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer betroffen. Eine Ejakulationsstörung tritt bei 40–50 % der Männer auf (Celik et al. 2013; Orasanu et al. 2013). Andere demyelinisierende Erkrankungen können ebenfalls zu Ejakulationsstörungen führen.
Verletzungen des Rückenmarks führen in Abhängigkeit von der Lokalisation zu Ejakulationsstörungen.
Spina bifida geht in vielen Fällen ebenfalls mit Ejakulationsstörungen einher; zusätzlich haben die betroffenen Männer oft auch eine eingeschränkte Fertilität aufgrund von reduzierter Spermiogenese.

Diabetes mellitus

Die diabetische Polyneuropathie bei lang dauerndem, insbesondere auch juvenilem Diabetes führt in nahezu der Hälfte der betroffenen Männer zu Ejakulationsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes (Kamenov und Traykov 2012). Ursächlich beteiligt kann auch die auftretende diabetische glattmuskuläre Myopathie sein. Sowohl eine Anejakulation als auch eine reduzierte, verzögerte oder retrograde Ejakulation können auftreten.

Therapie von Ejakulationsstörungen

Vorzeitiger Samenerguss

Die therapeutischen Möglichkeiten beinhalten Sexualtherapie, Partnertherapie und medikamentöse Optionen.
Die Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern („serotonin reuptake inhibitors“ – SSRI, Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) ist prinzipiell wirksam, jedoch sind diese als Antidepressiva zugelassen, sodass die Anwendung primär zur Behandlung eines vorzeitigen Samenergusses „off label“ ist. Die Wirksamkeit der SSRI ist als Dauermedikation oder Bedarfsmedikation auch sehr unterschiedlich (Waldinger et al. 2004). Die stärkste Wirkung in placebokontrollierten Studien wurde für die Dauermedikation mit Paroxetin mit einer 7-fachen Verlängerung der IELT berichtet (Waldinger 2003).
Zugelassen für die Therapie einer Ejaculatio praecox ist Dapoxetin, ebenfalls ein SSRI mit kurzer Halbwertszeit. Dapoxetin erzielt als Dauermedikation (30 mg/Tag) eine moderate signifikante Verlängerung der IELT um den Faktor 3 sowie eine Steigerung der sexuellen Zufriedenheit und Aktivität (Safarinejad 2008), jedoch ohne bleibende Wirkung nach Absetzen der Medikation. Eine ähnliche Studie zur Anwendung von Dapoxetin als Bedarfsmedikation ergab ebenfalls eine signifikante Verlängerung der IELT (Pryor et al. 2006).
Die Anwendung von PDE-5-Hemmern für die Therapie der Ejaculatio praecox wurde in mehreren Studien untersucht. Eine signifikante Wirkung wurde lediglich von einer Studie mit einer Kombinationsbehandlung eines „slow-release“ SSRI (Fluoxetin) zusammen mit Tadalafil berichtet (Mattos et al. 2008).
Unter der Vorstellung, dass eine Hypersensitivität der Glans an der Entwicklung einer vorzeitigen Ejakulation beteiligt ist, können zur Therapie auch Lokalanästhetika als Bedarfsmedikation in Form von Creme oder Gel auf die Glans appliziert werden. Eine signifikante Wirkung einer Lidocain-Prilocain-Kombination wurde in einem doppelblinden und placebokontrollierten Design nachgewiesen, mit einer IELT-Verlängerung von 1,5 auf 8,4 min (Busato und Galindo 2004).
Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind psychotherapeutische sowie sexualmedizinische Verfahren, so die klassische Stop-and-Squeeze-Technik nach Masters und Johnson (Masters und Johnson 1970). Für die langfristige Wirksamkeit der psychologischen und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen gibt es nur wenige Untersuchungen.

Verzögerte Ejakulation

Für diese Männer gibt es nach Ausschluss organischer Ursachen nur die Möglichkeit einer psychosexuellen Beratungs- und Verhaltenstherapie. Medikamente mit nachgewiesener Wirksamkeit sind nicht bekannt.

Anejakulation beim Querschnittssyndrom

Um bei Männern mit Querschnittssyndrom bei intaktem lumbosakralem Segment eine Fertilität zu ermöglichen, kann durch Vibrostimulation der Glans im Frenulumbereich eine Ejakulation induziert und Sperma gewonnen werden. Ist dies nicht möglich, kann eine Elektroejakulation durch Stimulation der periprostatischen Nerven über eine rektal eingeführte Sonde ausgelöst werden. Bei erhaltener rektaler Sensorik muss dies aufgrund der notwendigen Stromstärke in Narkose durchgeführt werden.

Retrograde Ejakulation

Der fehlende Verschluss des Blasenhalses bei der Ejakulation aufgrund von Schädigungen der sympathischen Innervation kann durch sympathomimetische und dopaminerge Medikamente behandelt werden. Dies gilt für postoperative Störungen wie auch für die retrograde Ejakulation bei diabetischer Polyneuropathie (Phillips et al. 2014). Bei nur partieller Innervationsschädigung ist die Erfolgsaussicht einer medikamentösen Therapie größer. Falls diese nicht zum Erfolg führt, ist die Spermienasservierung aus dem postkoitalen Urin die Methode der Wahl, wenn die Fertilität im Vordergrund steht.
Eine Wirksamkeit zur Behandlung bei retrograder Ejakulation ist für Imipramin, Ephedrin, Pseudoephedrin, Desipramin, Phenylpropanolamin und Midodrin beschrieben (Kamischke und Nieschlag 2002). Die Einnahme eines α-agonistischen Wirkstoffs (z. B. Pseudoephedrin 60 mg eine Stunde vor Geschlechtsverkehr) ist als primärer Therapieversuch sinnvoll.

Zusammenfassung

  • Ejakulation: komplexer Vorgang, besteht aus Emission (Bereitstellung des Spermas in der hinteren Harnröhre) und Expulsion (antegrades Auspressen des Ejakulats durch die Harnröhre).
  • Emission: kontraktile Expression der Sekrete der Samenblasen, der Prostata, der Cowper- und Littre-Drüsen sowie der distalen Samenleiter. Expulsion: Kontraktionen der urethralen Muskulatur, der bulbiospongiösen Muskeln und der des Beckenbodens. Reflektorischer Verschluss des Blasenhalses ist notwendig.
  • Ejakulation steht unter zentralnervöser Steuerung, sympathische Innervation aus T12–L2.
  • Diagnostik: basiert auf der genauen Anamnese, für Studien kann die Ejakulationszeit als intravaginale Latenzzeit (IELT) gemessen werden.
  • Ejaculatio praecox: häufigste Ejakulationsstörung, kann partner- und sexualtherapeutisch behandelt werden. Dapoxetin mit Wirkung auf den Serotoninhaushalt kann die Ejakulationszeit verlängern.
  • Schädigungen des retroperitonealen sympathischen Plexus nach Operationen führen zum Ausbleiben des reflektorischen Blasenhalsverschlusses und zur retrograden Ejakulation.
  • Anejakulation und mangelndes Ejakulatvolumen: bei zahlreichen Erkrankungen neurologischer (multiple Sklerose) und endokrinologischer Art (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen).
  • Schmerzhafte Ejakulationen: nach laparoskopischen Leistenhernienoperationen.
  • Medikamente können Ejakulationsstörungen verursachen, insbesondere Ausbleiben der Ejakulation nach Therapie mit α-Blockern oder 5α-Reduktasehemmern.
  • Therapie: Ursächliche Therapie bei eindeutiger Grunderkrankung. Stärkung der sympathischen Regulation durch α-mimetische Medikation bei Schädigungen der sympathischen Innervation.
  • Bei Querschnittssyndrom: Ejakulation zur Samengewinnung durch Elektrostimulation.
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