Embryologie, Fehlbildungen und Struktur des Penis

Hieraus resultieren Fehlmündungen des distalen urethralen Meatus, die meist als Hypospadie auftreten. Ursache ist eine Entwicklungshemmung zwischen der 9. und 13. Woche als ventrale Spaltbildung oder Fehlmündung, mit einer Inzidenz von 3:1000. Die Mündung des äußeren Meatus liegt bei der Hypospadie an der penilen Ventralseite und kann von der Glans bis skrotal oder perineal lokalisiert sein, wobei die distalen Minimalformen deutlich häufiger auftreten (Kraft et al. 2011). Die Maximalvariante bei komplett fehlender Verschmelzung der Urethralfalten ist ein persistierender sagittaler Spalt entlang der gesamten ventralen Penislänge.

Als Epispadie wird die Fehlmündung der Urethra auf der Oberseite des Penis bezeichnet. Sie ist deutlich seltener (Inzidenz ca. 1:30.000) und dann oft mit einer Blasenexstrophie kombiniert (Wood und Woodhouse 2011).

Bei mangelnder Wachstumsstimulation des äußeren Genitales durch Androgenmangel aufgrund unzureichender hypothalamischer oder hypophysärer Stimulation kann es zur Entstehung eines Mikropenis kommen (Wiygul und Palmer 2011).

Ein völliges Ausbleiben der Vereinigung resultiert in einer Penisagenesie, bei inkompletter oder fehlerhafter Vereinigung von Urogenitalfalten und Genitalhöckern kann ein Doppelpenis (Penis bifidus ) oder eine gedoppelte Glans resultieren (Srinivasan et al. 2011; Wiygul und Palmer 2011).

Die Strukturen unter der Penisschafthaut bilden zwei Faszienschichten. Die oberflächliche Fascia superficzialis (Colles-Faszie) ist dünn, mit der Schafthaut locker verbunden und setzt sich in die Vorhaut zwischen innerem und äußerem Blatt fort (Abb. 4). In ihr verlaufen die Vena dorsalis superficialis und ein dichtes Netz von kleineren Gefäßen und Nerven. Die darunter gelegene Buck-Faszie ist dicker, elastischer und mit der Tunica albuginea der Schwellkörper verbunden.

Die Corpora cavernosa bestehen aus dem kavernösen sinusoidalen Gewebe, einer stark vaskularisierten Bindegewebenetzstruktur, die mit glatter Muskulatur ausgekleidet ist. Dieses Gewebe ist umschlossen von einer 1,5–3 mm dicken derben Bindegewebeschicht, der Tunica albuginea, die aus einer äußeren Längs- und einer inneren zirkulär angeordneten Faserschicht besteht (Abb. 5). Die äußere Längsfaserschicht fehlt an der Ventralseite, in dieser Rinne liegt das Corpus spongiosum. Im Schaftbereich sind die Tunicae albugineae der beiden Corpora cavernosa in der Mitte verschmolzen und bilden das gemeinsame Septum, welches zahlreiche vaskuläre Verbindungen enthält. Bei einer Epispadie sind beide Corpora cavernosa separat ausgebildet, die mediane Fusion ist ausgeblieben.

Das Corpus spongiosum umkleidet die Urethra, distal bildet es die Glans, proximal den dickeren Bulbus, der am Diaphragma urogenitale fixiert ist und in den die Urethra eintritt. Das Schwellkörpergewebe des Corpus spongiosum ist von einer deutlich dünneren und elastischeren Bindegewebsschicht umschlossen und strukturell dem der Corpora cavernosa ähnlich. Bei der Erektion ist der Druck im Corpus spongiosum deutlich niedriger als in den Corpora cavernosa, um eine ungehinderte Ejakulation zu erlauben; daher trägt das Corpus spongiosum strukturell zur Erektion nicht bei. Die Glans bildet an ihrem distalen Rand eine dorsale Vorwölbung (Corona), unmittelbar distal davon eine Einschnürung (Cervix glandis) oder Sulcus coronarius. Corona und Cervix der Glans sind dicht mit kleinen Talgdrüsen besetzt (Glandulae Tysoni).

Der Penis ist am Beckenskelett mit Bandstrukturen fixiert. Dies sind in der Penismitte das Ligamentum suspensorium und das Ligamentum fundiforme und proximal die Verwachsung der Corpora cavernosa mit den Schambeinästen. Das Ligamentum suspensorium verbindet die Mittellinie der Peniswurzel mit der Region der Symphyse als dorsale Aufhängung, es enthält zahlreiche elastische Fasern (Abb. 6). Das Ligamentum fundiforme (auch Luschka-Ligament) bildet eine fächerförmige ventrale Aufhängung (Yacchia 2007).

Die männliche Harnröhre misst 20–25 cm, je nach Länge des Penis. Sie ist unterteilt in die prostatische Urethra (2–3 cm), die membranöse (1,5–2 cm), die bulbäre (3–4 cm) und die penile Harnröhre mit konstantem Durchmesser im äußeren Penisschaft. Der distale Teil in der Glans ist die weitere Fossa navicularis, die dann an der Glansspitze als vertikaler Schlitz den Meatus urethrae externus bildet. Im Bereich der membranösen Urethra münden die erbsgroßen, paarigen Cowper-Drüsen in die Harnröhre (Abb. 7). Der Bulbus und die bulbäre Urethra sind umschlossen von dem glattmuskulären M. compressor urethrae, dessen Kontraktionen den ejakulatorischen Transport des in die Urethra exprimierten Sekrets von Prostata, Samenblasen und Cowper-Drüsen nach distal unterstützt.

Die Crura der Corpora cavernosa sind jeweils von einem relativ dünnen, quergestreiften Muskel (M. ischiocavernosus) bedeckt, der willkürlich oder reflektorisch das Blut aus den Crura in den Penisschaft drückt. Der Bulbus des Corpus spongiosum wird vom M. bulbospongiosus umschlossen, der den Harnröhreninhalt bei der Ejakulation mit auspresst (Leonhardt 1976).

Die Blutversorgung kommt beidseits aus der A. pudenda interna, einem parietalen Ast der A. iliaca interna. Die Arteria pudenda interna verläuft lateral an den proximalen Schwellkörpern nach distal und dann paarig als A. dorsalis penis neben der V. penis profunda, zusammen mit Nervenbündeln im dorsalen neurovaskulären Bündel des Penis. Ebenfalls aus der A. pudenda interna kommen die A. profunda penis (A. cavernosa), die als kavernosale Zentralarterien bis zur Spitze der Corpora cavernosa ziehen (Abb. 8 und 9). Die A. bulbaris versorgt den Bulbus und die urethralen Arterien. Zwischen allen arteriellen Ästen bestehen anastomotische Verbindungen.

Die Dorsalarterien (A. dorsalis penis) verlaufen unter der Buck-Faszie bis zur Glans und bewirken bei Erektion die Glansfüllung. 5–6 paarige zirkumflexe Äste laufen von den Dorsalarterien nach ventral zum Corpus spongiosum.

Fast alle arteriellen Äste laufen bis zur Glans und dort beginnen auch die ersten venösen Gefäße. Drei abgestufte venöse Systeme drainieren den Penis. Die oberflächliche Dorsalvene (V. dorsalis superficialis) drainiert die Penishaut und die Strukturen oberhalb der Buck-Faszie in die externen Pudendaläste der V. saphena. Die tiefen dorsalen und zirkumflexen Venen drainieren das Corpus spongiosum und die distalen Corpora cavernosa. Die V. dorsalis profunda ist eine einzige Vene in der Mittellinie.

Der lymphatische Abfluss aus Penis- und Skrotalhaut erfolgt in die inguinalen Lymphknoten, die als regionäre Lymphknoten für das Peniskarzinom von Bedeutung sind.

Es besteht eine reiche vegetative und somatische Innervation. Der Dorsalnerv ist der eine Endast des N. pudendus, der andere versorgt die Skrotalhaut. Zusammen mit der A. pudenda interna läuft er durch das Diaphragma urogenitale zum Penis.

Die Cowper-Drüsen liegen dicht an der membranösen Urethra, ihr Sekret ist Teil des Ejakulats. Die gesamte Pars spongiosa der Harnröhre enthält zahlreiche kleine Drüsen (Glandulae urethrales, Littre). Die Corona der Glans ist von zahlreichen Talgdrüsen besetzt, deren Sekret zusammen mit abgeschilferten Epithelzellen von Glans und innerem Vorhautblatt ein Sekret (Smegma) bilden.

Das Skrotum ist ein sackartiges Anhangsgebilde aus Haut und speziellen Faszienstrukturen, welches Hoden, Nebenhoden und Samenstrang hält. Die paarigen Hälften sind in der Mittellinie durch die verschmolzene Dartosfaszie miteinander verbunden (skrotales Septum). Die Skrotalhaut unterscheidet sich von anderer Haut dadurch, dass sie glatte Muskulatur enthält. Darunter und fest mit der Skrotalhaut verwachsen ist die Tunica dartos, eine relativ dicke glattmuskuläre Schicht (Abb. 10).

Die Blutversorgung des Skrotums speist sich aus Ästen der A. pudenda externa (aus der A. femoralis für die Vorderseite des Skrotums) und der A. pudenda interna (aus der A. iliaca interna für die Hinterseite des Skrotums). Der venöse Abfluss erfolgt über pelvine venöse Geflechte, die in die internen iliakalen Venen drainieren, sowie aus der vorderen Skrotalwand in die V. dorsalis superficialis des Penis.

Die dorsale Skrotalwand wird von Ästen des N. pudendus (Nn. scrotales posteriores) versorgt, lateral von Ästen des N. cutaneous femoris posterior, die Vorderwand durch den N. ilioinguinalis und den N. genitofemoralis (für Haut und M. cremaster).