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Die Urologie
Info
Verfasst von:
Günter Janetschek, Elisabeth Janschek und Hendrik Heers
Publiziert am: 21.09.2022

Endometriose des Uro-Genitaltraktes

Die Endometriose ist durch das Auftreten von endometriumartigem Gewebe außerhalb des Cavum uteri charakterisiert. Sie ist eine zwar gutartige, jedoch herausfordernde Erkrankung, die in ihren ausgeprägten Erscheinungen mehrere genitale und extragenitale Organe involviert, und daher nur interdisziplinär sinnvoll angegangen werden kann. Nachdem die Pathomechanismen bis heute nicht vollständig geklärt sind, ist eine kausale Therapie weiterhin nicht möglich. Je nach Lebensphase der Frau steht die Verbesserung der Fertilität und oder der Lebensqualität im Mittelpunkt. Die Behandlung erfolgt primär konservativ. Bei spezifischen Beschwerden ist häufig aber auch eine chirurgische Intervention erforderlich. Eine Beteiligung des Harntraktes tritt nicht als isolierte Erkrankung auf, sondern muss im Kontext mit einer Endometriose des Genitaltraktes gesehen werden. Am häufigsten ist hier die Blasenendometriose. Die durch eine Endometriose verursachte Stenose des Harnleiters nimmt eine Sonderstellung ein. Sie ist typischerweise asymptomatisch. Wegen des drohenden Nierenverlustes muss deshalb bei Patientinnen mit einer tief infiltrierenden Endometriose der obere Harntrakt routinemäßig überwacht werden. Eine Hydronephrose erfordert eine sofortige chirurgische Therapie – auch ohne Symptome.

Allgemeiner Teil, Genitaltrakt

Epidemiologie

Endometriose ist eine gutartige, hormonabhängige Erkrankung, die 5 bis 15 % der Frauen im gebärfähigen Alter betrifft (Ceccaroni et al. 2019). Histologisch wird sie durch das Vorliegen von Drüsen und Stroma der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle definiert. Das umliegende Gewebe zeigt oft eine fibromuskuläre Hyperplasie als Folge der chronischen Inflammation (Seracchioli et al. 2015). Die Endometriose ist zwar eine benigne Erkrankung, kann aber infiltratives Wachstum zeigen, und so die umliegenden Organe infiltrieren. Am häufigsten entwickelt sich Endometriose im kleinen Becken, allerdings kann Endometriose im ganzen Körper entstehen und so z. B. auch Organe wie Leber, Lunge oder das zentrale Nervensystem involvieren (Charatsi et al. 2018).
Kardinalsymptome der Endometriose sind Schmerzen und Infertilität (Berker und Seval 2015). Die Endometriose kann auch Organfunktionen beeinträchtigen und eine chirurgische Intervention erforderlich machen. Die mannigfachen Lokalisationen und Ausprägungen der Endometriose, gemeinsam mit dem Wandel der Beschwerden im Laufe der Zeit, erklären zum Teil, weshalb die Erkrankung oft lange nicht erkannt wird. Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der Diagnose der Krankheit vergehen im Durchschnitt 4 bis 11 Jahre, wobei bei 74 % dieser Patientinnen zumindest eine Fehldiagnose gestellt wurde (Arruda et al. 2003; Hudelist et al. 2012; Agarwal et al. 2019). Die Prävalenz der Endometriose liegt bei 5 bis 15 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter, wobei sie in Subgruppen höher liegt (Sayasneh et al. 2011). So ist bei Frauen mit Fertilitätsproblemen in 25 bis 50 % eine Endometriose nachweisbar (Evans und Decherney 2017). Bei jungen Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen, die auf hormonelle Therapie oder Therapien mit nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht ansprechen, liegt die Prävalenz der Endometriose bei etwa 70 % (Bulun 2009).

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie der Endometriose ist weiterhin nicht restlos geklärt. Die derzeit vorgeschlagenen Hypothesen führen mehrere Faktoren zur Entstehung der Endometriose an: retrograde Menstruation (Sampson 1927; Clement 2001), embryonale oder adulte pluripotente Stammzellen (Konrad et al. 2019), genetische und epigenetische Faktoren (Gordts et al. 2017; Symons et al. 2018; Koninckx et al. 2019). Getriggert durch vermehrte Östrogenkonzentration innerhalb der Endometrioseläsionen bei gleichzeitiger Progesteronresistenz entsteht eine chronische Inflammation mit reaktiver Hyperplasie und Metaplasie lokaler Myofibroblasten (Patel et al. 2018).
Eine Theorie erklärt die Entstehung der Endometriose durch die Invagination des basalen Endometriums in das umgebende Myometrium als Folge der Aktivierung des Tissue-injury-and-repair-Mechanismus (Leyendecker und Wildt 2011). Sie geht von einer kontraktionsbedingten Mikrotraumatisierung der endometrialen Junktionalzone (JZ) im Uterus aus mit konsekutiver Aktivierung von Reparaturprozessen unter dem Einfluss einer vermehrten parakrinen Östrogenbildung. Letztere könnte aus Genpolymorphismen der Cytochrom-P-450-Enzymfamilie resultieren mit einerseits vermehrter lokaler Expression der Aromatasen (CYP1B1) und andererseits einem verminderten Metabolismus des Östrogens (E2) durch reduzierte Bildung der 17ß-Hydroxysteroiddehydrogenase (17ßHSD2). Lokaler Hyperöstrogenismus fördert die Angiogenese, Zellprofiferation und Hyperperistaltik. Das Gleichgewicht scheint zusätzlich durch den Verlust der lokalen Progesteronwirkung aufgrund eines Progesteron-Rezeptor-B Verlusts verstärkt zu werden. Dieses Ungleichgewicht führt zu abnormen endometrialen Proliferationen. Reparaturmechanismen werden aktiviert, welche wiederum die lokale Östrogenbildung stimulieren, und so entwickelt sich ein Circulus vitiosus. Im Rahmen dieser Prozesse werden Fibroblasten aktiviert, die zu Myofibroblasten transdifferenzieren können, hohe Mengen an Kollagen I synthetisieren und so einen fibrotischen Umbau in den Läsionen einleiten. Dieser Prozess kann sowohl für die Entstehung der Endometriose des Uterus, der Adenomyose (Garcia-Solares et al. 2018), als auch der tief infiltrierenden Endometriose (TIE), die als adenomyomartige-Endometrioseläsion von manchen Autoren betrachtet wird (Gordts et al. 2017), herangezogen werden.
Eine weitere Hypothese geht von der Entstehung der Endometriose durch Metaplasie verschleppter embryonaler Stammzellen des Müller’schen Gangs oder adulten Stammzellen aus (Gordts et al. 2017). Der Müller’sche Gang stellt die embryonale Grundstruktur dar, aus dem Teile des inneren Genitaltrakts, nämlich Tuben, Uterus und das obere Drittel der Scheide, hervorgehen. Er besteht aus einem Epithel und einem mesenchymalen Gewebe, welches in endometriale Drüsen und Stroma ausdifferenzieren kann. In diesem Fall geht man davon aus, dass ektope pluripotente Zellpopulationen, „Müllerian Remnants“, innerhalb des Gewebes im kleinen Becken verbleiben und sich in späterer Folge in Endometriose umwandeln können. Untersuchungen an Embryonen haben derartige Zellnester an Stellen nachgewiesen, wo später Endometriose häufig vorzufinden ist. Andere Untersuchungen beschreiben derartige Stammzellnester innerhalb der Basalis des Endometriums, welche durch retrograde Menstruation und Implantation im kleinen Becken zur Bildung endometriotischer Läsionen führen könnten (Sampson 1927; Clement 2001).
Hämatopoetische Stammzellen werden als Ursprung für seltene Formen extragenitaler Endometriosemanifestationen wie zum Beispiel spinaler Endometrioseherde oder Lungenendometriose herangezogen. Diese pluripotenten Stammzellen sind in der Lage in Blut- und Lymphgefäßen zu zirkulieren und exprimieren Proteine, welche in der Transition von Epithel- zu Mesenchymzellen involviert sind (Wang et al. 2020).
Rezentere Untersuchungen haben wiederum nachgewiesen, dass endometrioide Drüsenzellen in Endometrioseläsionen einen monoklonalen Ursprung haben, während die umliegenden Stromazellen polyklonal sind. Somit könnte eine zirkulierende endometrioide ephitheliale Progenitorzelle unklaren Ursprungs nach klonaler Expansion Drüsenzellverbände bilden, die sich mit mehreren endometrialen stromalen Progenitorzellen zur einer Endometrioseläsion zusammenfügen. Noch ist unklar woher diese zirkulierenden Progenitorzellen stammen und wie die beobachteten genetischen und epigenetischen Faktoren gemeinsam mit der Östrogen-getriggerten Inflammation orchestriert werden (Wang et al. 2020) (Abb. 1).

Formen

Klinisch werden vier Hauptformen der Endometriose unterschieden: die Peritonealendometriose (Abb. 2), die zystisch-ovarielle Endometriose (Abb. 3), die Adenomyose, und die tief infiltrierende Endometriose (TIE). Als TIE werden Endometrioseherde bezeichnet, die die Oberfläche des Peritoneums überschreiten und in das benachbarte Gewebe oder Organe hineinwachsen und dabei eine Infiltration von mindestens 0,5 cm aufweisen (Koninckx und Martin 1992). Häufig ist das gleichzeitige Vorkommen von zwei oder mehreren Formen der Endometriose. TIE betrifft etwa ein Fünftel der Frauen mit Endometriose (Hudelist et al. 2018). TIE-Läsionen finden sich am häufigsten im kleinen Becken, nämlich in der Vagina, im Bindegewebe des kleinen Beckens und können umliegende Organe wie Darm (Abb. 4), Blase und Ureteren infiltrieren. Endometriome kommen selten isoliert vor (15 %) und weisen eher auf das Vorliegen von Verwachsungen und Adenomyose (respektive 72 % und 52 %) sowie TIE (44 %) des vorderen und oder hinteren Kompartimentes hin (Exacoustos et al. 2018). Bilaterale Endometriome korrelieren mit schwereren Formen der TIE und Douglasobliterationen.

Symptome

Aufgrund der mannigfaltigen Lokalisation der Endometriose sind Beschwerden sehr unterschiedlich und zum Teil unspezifisch. Typischerweise sind die Symptome zunächst assoziiert mit der Menstruation, können jedoch mit Fortschreiten der Erkrankung auch ohne Monatsblutung auftreten und katamenial exazerbieren. Es besteht oftmals keine direkte Korrelation zwischen dem Ausmaß der Endometrioseläsion und der Intensität der Beschwerden. Tief infiltrierende Endometriose ist assoziiert mit ausgeprägten, die Lebensqualität in über 95 % der Patientinnen einschränkenden Schmerzen (Ceccaroni et al. 2019). Am häufigsten bestehen starke Dysmenorrhoe, tiefe Dyspareunie und chronische Unterbauchschmerzen. Zeichen einer Darmbeteiligung sind neben einer hartnäckigen Obstipation, katameniale Diarrhoe und Dischezie mit Ausstrahlung ins Perineum. Seltener kommen Blutauflagerungen auf dem Stuhl vor.
Klassische Symptome der Beteiligung der Blase stellen zyklische Algurie und Makrohämaturie sowie Zystitis-ähnliche Beschwerden, nämlich vermehrter Harndrang und erhöhte Miktionsfrequenz, vor allem während der Menstruation dar (Fauconnier et al. 2017; Kolodziej et al. 2015). Frauen mit Endometriose des Ureters können kolikartige Unterbauchschmerzen mit Ausstrahlung in die ipsilaterale Flanke aufweisen, 50 % der Patientinnen bleiben jedoch asymptomatisch und können so einen stillen Funktionsverlust der betroffenen Niere erleiden (Barra et al. 2018; Ceccaroni et al. 2019).
Ein weiteres relevantes Symptom der Endometriose ist die Sterilität, welche als Hauptsymptom die Diagnose der Endometriose erst einleiten kann.
Endometriose manifestiert sich in seltenen Fällen mit rechten Schulterschmerzen bei Befall des Diaphragmaperitoneums oder katamenialem Pneumothorax bei Lungenendometriose und neurologischen Auffälligkeiten bei Endometriose des peripheren oder zentralen Nervensystems.

Diagnostik

Anamnese

Aufgrund der vielfältigen Manifestationsformen und Lokalisationen der Endometriose empfiehlt es sich eine standardisierte Vorgangsweise anzuwenden, um ein umfassendes Bild der Erkrankung zu gewinnen. Standardisierte Fragebögen können Abhilfe schaffen und dienen sowohl der Patientin für die Priorisierung ihrer Anliegen als auch dem untersuchenden Arzt als Anhalt für die spätere klinische Untersuchung und den symptomorientierten Ultraschall. Neben den bereits durchgeführten Operationen, spielen Begleiterkrankungen und Wünsche der Patientin, je nachdem ob die Sterilität und/oder die Schmerzen im Vordergrund stehen, eine wichtige Rolle bei der Erstellung eines individualisierten Behandlungskonzeptes.

Klinische Untersuchung

Zur klinischen Untersuchung gehören die Inspektion der Scheide, insbesondere des hinteren Fornix durch getrennte Spekula, die bimanuelle Palpation des Beckenbindegewebes sowie die rektale Untersuchung, welche im Falle einer TIE die genauere Diskriminierung der Beteiligung des Bindegewebes tief und lateral zur Beckenwand ermöglicht.

Bildgebung

Die transvaginale Sonografie (TVS) ergänzt primär die klinische Untersuchung. Eine unauffällige Anatomie schließt allerdings die peritoneale Endometriose nicht aus, welche durch bildgebende Verfahren nicht oder nur selten zu detektieren ist (Abb. 2). Durch die systematische Evaluation aller Organe und Bindegewebskompartimente im kleinen Becken lassen sich die Blase, die blasennahen Ureterenabschnitte, der Uterus, die Ovarien und der Darm evaluieren (Guerriero et al. 2016; Piessens und Edwards 2020). Die Beurteilung der Verschieblichkeit der Organe zueinander, das sogenannte sliding sign, ermöglicht die Erkennung von Verwachsungen, welche durch die Endometriose entstanden sind und die Operation erheblich erschweren können. Falls die TVS keine ausreichende Sicherheit vor allem bei komplexen Befunden mit TIE bietet, kann in Ergänzung eine Magnetresonanztomografie (MRT) präoperativ sinnvoll sein. Zudem ist eine symptomorientierte Diagnostik bei Patientinnen mit Endometriose dann besonders wichtig, wenn sie die operative Vorgangsweise beeinflusst. So wird im Falle einer Hydronephrose nach Entlastung der betroffenen Niere mittels DJ ein Lasix-Isotopennephrogramm Lasix-ING) Auskunft über ihre Restfunktion geben können. Eine MR-Urographie als Ergänzung zur MRT des kleinen Beckens bietet den Vorteil der genauen Darstellung des Verlaufes der Ureteren, welche bei TIE durch Fibrose des pelvinen Bindegewebes verändert sein kann, auch die Kenntnis möglicher Doppelbildungen vor der Planung einer Operation ist dadurch gewährleistet. Während die Koloskopie zur Diagnose einer Darmendometriose ungeeignet ist, nachdem eine unauffällige Tunica mucosa einen Herd nicht ausschließt, ist sie indiziert sobald eine primäre Darmpathologie ausgeschlossen werden muss.
Bei jeder Patientin mit Verdacht auf Endometriose muss auch ein transabdomineller Ultraschall der Nieren durchgeführt werden, um eine durch eine Endometriose des Ureters verursachte asymptomatische Hydronephrose nicht zu übersehen (Lusuardi et al. 2012).

Klassifikation

Die am meisten verbreitete Klassifikation der Endometriose ist die Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine (1997) (rASRM = revised classification der ASRM). Diese Klassifikation beschreibt die peritoneale und ovarielle Endometriose und das Ausmaß der Endometriose-bedingten Verwachsungen. Eine entscheidende Schwäche dieser Klassifikation ist jedoch, dass es keine Korrelation mit Schwangerschaftsraten, Rezidivraten oder Schmerzwerten gibt. Auch wird die TIE nicht in diese Klassifikation berücksichtigt, welche maßgeblich die Schmerzen der betroffenen Patientinnen und die perioperative Komplikationsraten und Morbiditäten beeinflusst. Um diesen Mangel zu beheben wurde die Enzian Klassifikation, ins Leben gerufen (Tuttlies et al. 2005; Haas et al. 2013; Ulrich et al. 2014). Diese beschreibt die tiefen Endometrioseknoten je nach Größe und Lokalisation innerhalb von drei anatomischen Ebenen, den drei Kompartimenten. Das A Kompartiment zieht entlang der Längsachse der Scheide und des Septum rectovaginale, das B-Kompartiment seitlich entlang der Achse der Ligamenta sacrouterina zur Beckenwand und das C-Kompartiment nach dorsal in Richtung Rektum. Weitere Lokalisation werden rein qualitativ mit Buchstaben bezeichnet. Symptome und Schmerzen werden bei beiden Klassifikationen nicht erfasst, auch sagen sie den Krankheitsverlauf nicht voraus. Eine Modifikation der Enzian Klassifikation ist derzeit in Arbeit.
Der Endometriosis Fertility Index (EFI) fasst makroskopische Veränderungen an den Adnexen mit anamnestischen Sterilitätskriterien zusammen. Auch hier führt ein Punktesystem zu einer Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Patientin in den nächsten 36 Monaten schwanger zu werden (Adamson 2013).

Therapie

Medikamentöse Therapie

Die Einnahme von Hormonen wird als klassische Behandlung der Endometriose angesehen, um Endometriose-assoziierte Beschwerden, in erster Linie Schmerzen, zu lindern. Zur Therapie werden Gestagene, kombiniert orale Ovulationshemmer und GnRH-Agonisten eingesetzt. Systemische Therapieansätze entfalten ihre Wirkung über die Hypothalamus-Hypophysen-Achse und führen generell zu einem Hypoöstrogenismus, der eine Reduktion der Größe und Aktivität der Endometrioseläsionen bewirkt. GnRH-Angonisten können aufgrund der klimakterischen Beschwerden und der negativen Auswirkung auf die Knochendichte nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; bei einer Therapiedauer über 4 Monate wird daher eine Add Back Therapie mit geeigneter Östrogen-Gestagen-Kombination hinzugefügt. Lokal wirkende Therapien wirken über eine direkte Atrophie und Dezidualisierung. Generell gilt für alle Formen der TIE, dass asymptomatische Frauen oder Frauen mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie keiner operativen Therapie bedürfen, sofern keine Obstruktion der Ureteren besteht. In Fällen einer beschwerdefreien Blasenendometriose oder Endometriose des Septum rectovaginale ohne Hydronephrose empfiehlt sich eine Nierensonografie alle 6 Monate durchzuführen, um eine beginnende Beeinträchtigung der betroffenen Niere frühzeitig zu entdecken. Die hormonelle Therapie spielt nach wie vor eine zentrale Rolle in der Linderung der Schmerzen bei Peritonealendometriose, der Vorbeugung von Rezidiven nach Endometriomen und ausgedehnten Operationen wegen TIE, bei Adenomyose solange kein Kinderwunsch besteht.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, z. B. Naproxen 275 mg 4×/d) werden zur Schmerztherapie bei primärer Dysmenorrhoe erfolgreich eingesetzt. Die Rationale im Einsatz bei Endometriose basiert auf deren analgetischer und antiinflammatorischer Wirkung. Die langjährige Anwendung und der resultierende Medikamentenabusus sind allerdings mit Nebenwirkungen des Gastrointestinaltraktes (Nausea, Diarrhoe, Gastritis, Ulcus) und des Zentralnervensystems (Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Schwindelgefühl) vergesellschaftet (Clemenza et al. 2018). In der Cochrane Analyse von 2017 kamen die Autoren zum Schluss, dass solide Evidenz in Bezug auf die Wirksamkeit der NSAR bei endometrioseassoziierten Schmerzen nach wie vor fehlt (Brown 2017). Auch der wissenschaftliche Nachweis, dass eine selektive Cyclooxygenase 2 (COX-2) Hemmung einen positiven Effekt auf endometrioseassoziierte Beschwerden hat, konnte in Studien nicht oder noch nicht ausreichend erbracht werden. Letztere Substanzklasse (z. B. Paracetamol und Rofecoxib) zeichnet sich zwar durch geringere gastrointestinale Nebenwirkungen aus, zu bedenken ist allerdings der mögliche negative Effekt auf die Ovulation. Bei regelmäßiger Einnahme von Analgetika müssen Patientinnen immer über Langzeitrisiken aufgeklärt werden.
Andere Substanzen wie Aromatasehemmer (AI), selektive Progesteronrezeptormodulatoren (SPRM) und orale GnRH-Antagonisten zeigen in klinischen Studien vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf Schmerzlinderung (Tab. 1).
Tab. 1
Medikamente im Einsatz zur Therapie der Endometriose (Elisabeth Janschek et al. 2020; Ferrero et al. 2015; Gezer und Oral 2015; Koga et al. 2015; Ferrero et al. 2018; Nezhat et al. 2019)
Stoffgruppe
Wirkmechanismus Charakteristika
Wirkstoff
Nebenwirkungen
Evidenz-Level
FIRST-LINE
NSAR
Wirksam gegen moderate Schmerzen
Dysmenorrhoe
Kostengünstig
Hemmung der PG-Synthese
Zum Beispiel Naproxen 250 mg 1–2/d
Ibuprofen 400 mg 2–3/d
Gastrointestinaltrakt und ZNS
Selektive Cox-2 Inhibitoren: Ovulationinhibition, kardiovaskuläres System
D
Östrogen-
Gestagen
Kombination
Hemmung der Ovulation
Dezidualisierung/Atrophie der Herde
Kostengünstig
Diverse monophasische Kombinationen und Dosierungen, verschiedene Gestagene:
Oral (div. z. B. 2 mg Dienogest/0,03 mg Ethinyl-E)
Pflaster (203 μg Norelgestromin+33,9 μg Ethinyl-E/24 h)
Vaginalring (120 μg Etonogestrel/15 μg Ethinyl-E)
Blutungsstörung
Brustspannen
Stimmungsschwankungen
Thromboembolische Ereignisse
A
Gestagene
Dezidualisierung/Atrophie der Herde
Hemmung der Angiogenese
Suppression des MMP-geförderten Wachstums der Herde
Kostengünstig
Depot (MPA: 150 mg für 3 Mo, 104 mg für 3 Mo, i.m.)
Stäbchen: Etonogestrel: 68 mg für 3a
LNG-IUD für 5a in 3 Dosierungen (13,5 mg; 19,5 und 52 mg)
Dienogest 2 mg p.o.
Akne, Gewichtszunahme Kopfschmerzen Brustspannen Stimmungsschwankungen Blutungsstörungen
Knochendichte
A
SECOND LINE
GnRH Agonisten
Hemmung der Gonadropinsekretion und ovarielle Steroidogenese
- Regression der Herde
Kostenintensive Therapie
Mit Add-Back-Therapie und Kalzium (1,25 g tgl.) plus Vitamin D3 (800IE tgl.) max. 1 Jahr empfohlen
Leuprorelin 3,75 mg/Mo i.m. oder s.c.
Goserelin 3,6 mg/Mo Implantat i.m. oder s.c.
Nafarelin 2 × 1 Sprühstoß nasal
Verm. Knochendichte
Atrophe Vaginitis
Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen
A
KLINISCHE STUDIEN
Hemmer
Lokale Hemmung der Umwandlung Androgene in Östrogene
Wirksam nur in Kombination mit KOK, GnRH-a oder Gestagenen
Letrozol 2,5 mg/d p.o.
Anastrazol 1 mg/d p.o.
Hitzewallungen
verm. Knochendichte
B
GnRH Antagonisten
p. o. (Elagolix)
Hemmung der Östrogenbildung titrierbar
Cave: höhere Dosierung und BMD
Elagolix 150 mg/d p.o.
Hitzewallungen
abnorme Blutfettwerte
verminderte Knochendichte
B
NSAR Nichsteroidale Antirheumatika, PG Prostaglandin(e), MPA Medroxyprogesteronacetat, LNG-IUD ZNS Zentralnervensystem, Ethinyl-E Ethinyl- estradiol, MMP Matrixmetalloproteasen, COX-2 Cyclooxygenase, KOK kombinierte orale Kontrazeptiva, GnRH „gonadotropin releasing hormone“, LNG-IUD Levonogestrel-Intrauterinpessar, GnRH-a GnRH-Analog

Chirurgie

Zur operativen Therapie der Endometriose ist die Laparoskopie der Standardzugang. Im Vergleich zur Laparotomie ist der minimalinvasive Zugang mit signifikant kürzerer Operationszeit, geringerem Blutverlust und kürzerer Hospitalisation und Inzisionslänge vergesellschaftet (Ruan et al. 2015).
In Bezug auf die die peritoneale Endometriose können sowohl die Exzision der Läsionen als auch ablative Verfahren gleichwertig Endometriose-assoziierte Schmerzen reduzieren, eine Resektion erlaubt jedoch die feingewebliche Sicherung der Diagnose. Vor Festlegung der Therapiestrategie bei symptomatischer ovarieller Endometriose kann das Anti-Müller-Hormon als Marker für die ovarielle Reserve herangezogen werden für die Entscheidung der Therapie. Die komplette Zystektomie senkt zwar das Rezidivrisiko und erhöht die Chancen für eine Spontanschwangerschaft in der Primärtherapie, bei bilateralem Befund oder älteren Patientinnen und Rezidiven kann eine primäre assistierte Reproduktion jedoch zielführender sein. Wiederholte Operationen führen einen frühzeitigen Verlust der Ovarialfunktion herbei.
Bei der symptomatischen Patientin mit TIE sollte eine komplette Resektion angestrebt werden, wenn die erwarteten Vorteile einer Schmerzreduktion, die Nachteile einer möglichen Organbeeinträchtigung überwiegen. Mittels Nerven-sparender Präparation lässt sich das Risiko einer bleibenden Harnretention in vielen Fällen vermeiden (Ceccaroni et al. 2020a, b). Dennoch bleiben Operationen wegen TIE des kleinen Beckens mit gleichzeitiger Beteiligung von Blase und Darm oder des Septum rectovaginale sehr komplexe und risikoreiche Operationen, welche interdisziplinär durch erfahrene Mannschaften erfolgen sollten. Eine sehr genaue Aufklärung der Patientin bezüglich der typischen perioperativen Risiken und der Langzeitmorbiditäten ist essenziell. Nachdem Endometriose eine gutartige Erkrankung ist, die junge Frauen betrifft, sind alle konservativen Möglichkeiten auszuschöpfen und Ziele der chirurgischen Intervention gemeinsam mit der Patientin zu diskutieren und zu definieren. In rezenten Untersuchungen welche die Langzeitergebnisse nach Operationen wegen TIE untersuchen, zeigen zwar ausgezeichnete Ergebnisse in Bezug auf die Schmerzlinderung, jedoch auch relevante Morbiditäten wie Blasenentleerungsstörung, de novo Inkontinenz, erhöhter Stuhlfrequenz, Stuhldrang und Stuhlentleerungsstörungen (Berling et al. 2017; Young et al. 2017; Bendifallah et al. 2018; Turco et al. 2020).

Umfassendes Konzept

Als chronische Erkrankung bedarf die Endometriose eines langjährigen Therapiekonzeptes. Chirurgische Maßnahmen stehen konservativen nicht gegenüber, sondern ergänzen einander und haben als Ziel, Symptome zu beseitigen oder zumindest zu lindern, eine Progression oder das Wiederauftreten neuer Läsionen zu verhindern oder aber den Kinderwunsch zu ermöglichen. Im Mittelpunkt stehen somit die Bedürfnisse und Wünsche der Patientin, die über viele Jahre – nahezu ihr ganzes Leben lang – betreut werden muss. Als absolute Operationsindikation gelten selbstverständlich eine stenosierende Darmendometriose, eine Harnleiterendometriose mit Ureterohydronephrose und die Abklärung suspekter Endometriome. Nachdem die chirurgische Entfernung der Endometriose jedoch nicht die Ursache der Erkrankung beseitigt, treten auch nach optimal durchgeführten Eingriffen ohne konservative Begleittherapie Rezidive auf, nämlich in je 21,5 % und 40–50 % der Fälle nach respektive 2 und 5 Jahren (Guo 2009). Der ideale Zeitpunkt für reprodukionsmedizinische Maßnahmen liegt innerhalb der ersten 2 Jahre nach einer chirurgischen Intervention (AlKudmani et al. 2018). Die Herausforderung liegt also darin, den besten Zeitpunkt einer erforderlichen Operation zu bestimmen, welche idealerweise nur einmal in Leben einer Endometriosepatientin stattfindet. Die restliche Zeitspanne bleibt Domäne der konservativen Langzeitmaßnahmen (Chapron et al. 2019).

Endometriose des Harntraktes

Epidemiologie

In der Urologie ist die Endometriose naturgemäß kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern typischerweise ist der Harntrakt nur beim Vorliegen einer tief infiltrierenden Endometriose mitbeteiligt. Darum ist ein interdisziplinäres Vorgehen unbedingt erforderlich. Bei 0,3–12 % aller Patientinnen mit Endometriose liegt eine Beteiligung des Harntrakts vor (Berlanda et al. 2009; Kolodziej et al. 2015). Bei den Patientinnen mit einer tief infiltrierenden Endometriose steigt die Prävalenz auf 19–53 % (Gabriel et al. 2011; Knabben et al. 2015; Maccagnano et al. 2012). Am häufigsten ist die Blase betroffen, und zwar bei 70–85 % der Patientinnen mit Beteiligung des Harntrakts (Gabriel et al. 2011; Kolodziej et al. 2015; Maggiore et al. 2017). Mit 9–23 % kommt es deutlich seltener zu einer Beteiligung des Harnleiters (Gabriel et al. 2011; Knabben et al. 2015; Barra et al. 2018; Maccagnano et al. 2013). Dabei wird auch zwischen primärer und sekundärer Endometriose unterschieden, wobei letztere als iatrogene Läsion nach Operationen im kleinen Becken zu verstehen ist (Maccagnano et al. 2012; Vercellini et al. 2002).
Als Rarität ist aber auch eine Endometriose der Niere und Nebenniere beschrieben (Badri et al. 2018; Rehman et al. 2008). Bei dieser extrapelvinen Endometriose besteht aber kein Zusammenhang mit ein einer tief infiltrierenden Endometriose. Nur schwer zu verstehen ist das Vorkommen von Endometriose beim Mann. Ein entscheidender Risikofaktor dabei sind offenbar erhöhte Östrogenspiegel bei ausgeprägter Adipositas oder einer Leberzirrhose, oder die früher übliche Östrogentherapie beim Prostatakarzinom (Rei et al. 2018; Beckman et al. 1985; Pinkert et al. 1979; Schrodt et al. 1980).

Ätiologie und Pathogenese:

Blase

Die Blasenendometriose ist nicht als eigenständige Form der Erkrankung anzusehen, sondern sie entsteht dadurch, dass eine Endometriose des Beckenbindegewebes in die Blase einbricht (Somigliana et al. 2018; Fedele 1998). Das erklärt auch die überwiegende Lokalisation der Endometrioseknoten im Trigonum und der Hinterwand der Blase. Die Ureterostien sind nur selten betroffen. Der Endometriosetumor beginnt von außen die Wand des Detrusors zu infiltrieren, und kann sie auch komplett perforieren (Abb. 5a+b). Die Abgrenzung der Endometriose zum Detrusor ist unscharf. Das Urothel ist eher selten und spät betroffen. Das erklärt, warum es wesentlich seltener zu einer Hämaturie als zu dysurischen Beschwerden kommt. In der Literatur werden immer wieder Endometriosetumore am Blasendom beschrieben. Möglicherweise entstehen diese direkt aus Endometrioseherden des Basenperitoneums (Leonardi et al. 2020). Eine Prädilektionsstelle ist jedenfalls die Peritonealfalte zwischen Blase und Uterus (Abb. 5c). Auffallend ist auch, dass bei Frauen mit retrovertiertem Uterus nur selten eine Blasenendometriose auftritt.

Ureter

Der Ureter ist vorwiegend in seinem distalen Drittel betroffen, und zwar dort, wo er durch das Ligamentum latum verläuft. Die Infiltration kann aber auch vom Ligamentum sacrouterinum ausgehen. Die Endometriose des Harnleiters tritt häufiger links auf; ein beidseitiger Befall findet sich in 10–20 % (Barra et al. 2018; Maccagnano et al. 2013). Oft besteht gleichzeitig auch eine Endometriose des Ovars.
Man unterscheidet zwischen extrinsischer und intrinsischer Endometriose des Harnleiters. Dabei ist der Übergang fließend. Eine Unterscheidung ist oft auch intraoperativ schwierig und letztendlich eine histologische Diagnose. Bei der extrinsischen Form führt der periureteral gelegene Endometriosetumor zu einer Stenose des Harnleiters, wobei nur das periureterale Gewebe bis hin zur Adventitia infiltriert ist (Yohannes 2003; Seracchioli et al. 2010). Bei der extrinsischen Endometriose des Harnleiters kann die Kompression durch den Tumor oder eine chronische Inflammation mit fortschreitender Fibrose eine Obstruktion bewirken. Bei der intrinsischen Endometriose ist zusätzlich die muskuläre Wand des Harnleiters teilweise oder vollständig infiltriert, was zu einem vollständigen Verschluss des Harnleiterlumens führen kann (Abb. 6). Die zugrunde liegende Pathogenese wird nicht immer verstanden. Anders ist nicht zu erklären, dass die ureteroskopische Abtragung eines intraluminalen Uretertumors mit einem Laser empfohlen wird (Castaneda et al. 2013). Zwangsläufig führte das zu rezidivierenden Stenosen bzw. sogar einem Verlust der Niere.
Ein kurzer Fallbericht soll die Pathogenese besser verständlich machen. Bei einer 40-jährigen Patientin mit ausgedehnter Beckenendometriose wurde eine Ureterstenose rechts diagnostiziert. Die hydronephrotische Niere war funktionslos. Die empfohlene Nephrektomie erfolgte erst 2 Jahre später als laparoskopische Nephroureterektomie mit Blasenmanschette, da präoperativ distal der Stenose ein flottierender intraluminaler Tumor unbekannter Genese diagnostiziert wurde, der durch das Ureterostium bis in die Blase ragte. Histologisch fand sich eine intrinsische Ureterendometriose der gesamten Wand. Von hier aus entwickelte sich der gestielte, mehrere Zentimeter lange und frei flottierende Endometriosetumor (Abb. 7).
Der erste Entwicklungsschritt ist also offensichtlich eine periureterale Endometriose, die bereits eine Stenose verursachen kann (extrinsische Stenose). Die Endometriose infiltriert dann von außen die Harnleiterwand, und kann diese vollständig durchwachsen (intrinsische Stenose). Bei weiterem Wachstum wölbt sie das Urothel vor, wobei dieses primär noch intakt bleibt, aber als Tumor imponieren kann (Kondo 2009; Castaneda et al. 2013). Zuletzt durchbricht die Endometriose das Urothel und dringt so wie bei unserer Patientin in das Lumen des Harnleiters vor. Deshalb sollte unseres Erachtens zusätzlich zur extrinsischen und intrinsischen Stenose noch eine dritte Form der Harnleiterendometriose differenziert werden: der endoluminale Tumor (Abb. 7).

Symptome

Blase

Die Symptome sind von der Lage, Größe, und Zahl der Läsionen abhängig, und können weitgehend von den Symptomen der begleitenden Beckenendometriose überlagert sein. Typisch aber nicht zwingend vorhanden sind zyklusabhängige Beschwerden. Nicht zu übersehen ist eine Hämaturie, aber auch die fehlt in mehr als 70 % (Westney et al. 2000). Zu einer solchen kommt es erst dann, wenn nach der Infiltration der gesamten Wand des Detrusors auch die Blasenschleimhaut betroffen ist. Des Weiteren besteht wegen der Infiltration des Detrusors häufig eine Dysurie und Pollakisurie. Im Einzelfall, wenn die zugrunde liegende Endometriose nicht bekannt ist, kann die Differenzialdiagnose zu einer überaktiven Blase, einem Carcinoma in situ oder einer interstitiellen Zystitis schwierig sein. Bei konservativ behandelten Endometriosepatientinnen muss nicht routinemäßig nach einer asymptomatischen Blasenendometriose gesucht werden, da es keine Konsequenz hat, wenn eine solche übersehen wird. Allerdings sollte eine Zystoskopie unbedingt zur Standarddiagnostik vor einer geplanten Operation gehören.

Ureter

Symptome werden fast ausschließlich durch die begleitende kausale Beckenendometriose verursacht. Ein paraureteral entstehender Endometriosetumor führt zu einer langsam zunehmenden Einengung des Harnleiters. Daraus resultiert eine langsam zunehmende Hydronephrose, die ohne jegliche Symptomatik in einem völligen Funktionsverlust der betroffenen Niere enden kann. Deshalb muss der obere Harntrakt bei jeder Endometriosepatientin regelmäßig kontrolliert werden, am besten mit Ultraschall. Das auch dann, wenn die Patientin diesbezüglich völlig beschwerdefrei ist. Nur so besteht die Chance, eine durch Endometriose verursachte Ureterstenose früh zu diagnostizieren und erfolgreich zu therapieren.

Diagnostik

Blase

Bei bekannter Endometriose wird sich die Diagnostik nicht auf die Blase beschränken, sondern sie wird durch die Grunderkrankung bestimmt. Nur ganz ausnahmsweise wird eine Endometriose erstmalig über den Blasenbefund diagnostiziert. Mit der vaginalen Sonografie lässt sich eine Blasenendometriose ausgezeichnet darstellen (Abb. 5b). Dabei betragen die Spezifität sowie der positive und negative Voraussagewert annähernd 100 %. Die Sensitivität ist mit weniger als 50 % deutlich niedriger, vor allem bei kleinen Befunden (Grasso et al. 2010; Maccagnano et al. 2012). Eine ergänzendes MRT des kleinen Beckens ist sinnvoll. Dabei wird eine Sensitivität von bis zu 88 % sowie eine Spezifität bis 99 % beschrieben (Maccagnano et al. 2012; Chamie et al. 2011). Kleine Herde, die nicht die gesamte Blasenwand durchbrechen, können bei einer Zystoskopie leicht übersehen werden. Auch die Größe des Tumors wird eher unterschätzt, da der extravesikale Anteil nur bedingt beurteilbar ist. Das Urothel ist meistens intakt (Abb. 5a). Die Farbe der Knoten ist blau, rot oder schwarz. Wichtig ist die Beurteilung des Abstands der Knoten von den Ureterostien (Seracchioli et al. 2002). Die Zystoskopie ist dann indiziert, wenn in der Sonografie oder in der MRT ein Knoten aufgefallen ist, oder bei spezifischen Symptomen.

Ureter

Eine Sonografie des oberen Harntrakts zum Ausschluss einer asymptomatischen Ureterstenose gehört zur Standarddiagnostik jeder Patientin mit Endometriose. Ein typischer Befund ist eine Hydronephrose mit einem Hydroureter, der bis zu der Stenose im kleinen Becken verfolgt werden kann. Das gelingt mit Ultraschall, einem IVP, CT mit Kontrast oder MRT. Schwierig ist dagegen die Darstellung des stenotischen Bereichs des Harnleiters. Eine retrograde Pyelografie ermöglicht die Beurteilung der Länge der Stenose, nicht aber der Ureterwand (Abb. 6b). Unverzichtbar ist die MRT, die auch zusätzliche Herde zeigt. Allerdings ist auch im MRT die Unterscheidung zwischen extrinsischer und intrinsischer Stenose kaum möglich (Barra et al. 2018; Sillou et al. 2015). Eine Ureteroskopie wird nur ausnahmsweise einen zusätzlichen aufschlussreichen Befund erbringen. Wenn bei einer jungen Frau mit unauffälliger Anamnese eine Stenose des distalen Harnleiters diagnostiziert wird, muss bei der Differenzialdiagnose unbedingt an eine Endometriose gedacht werden. Die Abgrenzung zu einem Urotheltumor kann schwierig sein.

Chirurgie

Die Endometriose ist eine sehr komplexe Erkrankung, die am besten in einem zertifizierten Endometriosezentrum behandelt wird. Beim Vorliegen einer tief infiltrierenden Endometriose gewährleistet nur die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Gynäkologie, Chirurgie und Urologie ein optimales Ergebnis. Deshalb muss die Indikationsstellung zu einer Operation gemeinsam erfolgen. Auch die Operation selbst ist häufig Teamwork. Mit nur wenigen Ausnahmen lassen sich alle diese Eingriffe laparoskopisch durchführen. Die Laparoskopie reduziert nicht nur das Operationstrauma, sondern reduziert auch das Risiko von postoperativen Verwachsungen (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2019). Adhäsionen reduzieren nicht nur die Chance auf den Erhalt der Fertilität, sondern erschweren auch Rezidivoperationen, die in dieser Patientengruppe häufig sind.

Blasenendometriose

Einige Autoren beschreiben in kleinen Serien die transurethrale Elektroresektion (TUR) der Blasenendometriose (Maccagnano et al. 2012; Maggiore et al. 2017). Die TUR hat bei dieser Indikation mehrere Nachteile und muss als obsolet angesehen werden. Da die Endometriose die Blase von außen nach innen infiltriert, ist eine radikale Entfernung des Tumors kaum möglich. Das Risiko einer Blasenperforation ist hoch. Das Gleiche gilt für die Rezidivrate (Antonelli et al. 2006). Zusätzlich muss davon ausgegangen werden, dass es sich nicht um einen isolierten Herd in der Blase handelt, sondern dass im kleinen Becken weitere Herde vorliegen.
Die Blasenteilresektion ist die einzige sinnvolle Technik, die gute Ergebnisse erzielt. Nach querer Incision des Peritoneums zwischen Blase und Uterus wird die Hinterwand freigelegt, und der proximale Rand des Trigonums von der Vorderwand der Scheide abpräpariert (Abb. 5d). Die Abgrenzung des Endometrioseknotens vom gesunden Detrusor ist schwierig und erfordert Erfahrung. Das ist der kritische Punkt der Operation. Einerseits soll durch eine vollständige Entfernung ein Rezidiv vermieden werden, andererseits ist die Entfernung von zu viel gesundem Detrusor kontraproduktiv. Deshalb werden Modifikationen der Technik beschrieben. Mit einem während der Laparoskopie zusätzlich eingeführten Zystoskop wird die Blasenwand durchleuchtet. Dadurch lässt sich die Endometriose besser abgrenzen (Nerli et al. 2008). Bei zunehmender Füllung der Blase wird die Beurteilung leichter, da durch den dann ausgedünnten Detrusor mehr Licht durchscheint, während sich der unelastische Knoten nicht wesentlich verändert. Auch die Kombination von TUR und laparoskopischer Excision wird beschrieben (Endo et al. 2020). Im Vergleich zur alleinigen Zystoskopie bringt die TUR keinen wesentlichen zusätzlichen Vorteil; der Aufwand ist aber viel größer. Das Einlegen eines Ureterenkatheters ist nur ausnahmsweise nötig, wenn der Knoten nahe am Ostium liegt. Der Verschluss der Blase erfolgt einschichtig mit fortlaufender resorbierbarer Naht. Ein Dauerkatheter wird für 7–10 Tage belassen.

Ureterendometriose

Als erster Schritt vor einer geplanten Operation kann es sinnvoll sein, die gestaute Niere zu dekomprimieren, um die Restfunktion der Niere zu erhalten. Idealerweise gelingt das mit dem Einlegen einer Ureterschiene, die auch eine eventuell durchzuführende Ureterolyse erleichtert. Eine ausgeprägte intrinsische Stenose kann oft nicht passiert werden. Dann bleibt als Alternative nur das Legen einer perkutanen Nephrostomie.
Die Strategie zur Freilegung des Harnleiters wird wesentlich von der begleitenden Pathologie beeinflusst. Wenn gleichzeitig eine Endometriose des Ovars besteht, wird diese zuerst versorgt. Dann wird der Harnleiter im Bereich der Kreuzung mit der Arteria iliaca communis aufgesucht und nach distal verfolgt. Beim Vorliegen einer extrinsischen Stenose wird der Harnleiter vom Endometriosetumor, der anschließend excidiert wird, abpräpariert. Wenn die Vitalität der betroffenen Ureterwand fraglich ist, präpariert man einen Omentumflap und wickelt diesen um den Harnleiter. Der Flap sorgt nicht nur für gute Durchblutung, sondern schützt den Harnleiter auch vor einem möglichen Rezidiv der Endometriose (Abb. 8). Wenn eine intrinsische Stenose nicht ausgeschlossen werden kann, wird das betroffene Segment exzidiert. Wenn möglich ist eine End-zu-End Anastomose anzustreben. Die technische Durchführbarkeit hängt einerseits von der Qualität des distalen Stumpfes, aber auch von der Länge des proximalen Harnleiters ab. Bei einer länger bestehenden Stauung entwickelt sich typischerweise ein Kinking, durch dessen Auflösung Länge gewonnen wird. Immer ist eine Harnleiterneuimplantation mit der Psoas-Hitch Technik möglich. Diese lässt sich laparoskopisch sehr gut durchführen (Janetschek 2006) (Abb. 9). Nur bei einer einzigen Patientin war dafür der Harnleiter zu kurz. Bei dieser war 10 Jahre vor unserem Eingriff eine intrinsische Ureterstenose links mit einer offen chirurgisch durchgeführten Excision und Psoas-Hitch Implantation versorgt worden. Zu uns kam sie mit ausgedehnten Endometrioseherden im kleinen Becken, einem Rezidiv im Bereich der Harnleiterimplantation links, einer stummen Niere rechts, Niereninsuffizienz und zwei Endometrioseknoten in der Blase. In diesem Fall war eine neuerliche Implantation nur mit der Kombination Psoas-Hitch plus Boari möglich (Abb. 10). Trotz der zusätzlichen Excision der zwei Blasenherde war die Blasenfunktion und Kapazität nicht wesentlich eingeschränkt. Die Nierenfunktion hat sich stabilisiert. Der gesamte Eingriff konnte laparoskopisch durchgeführt werden.
Wenn die Funktion der Niere zu stark geschädigt ist, muss eine Nephroureterektomie durchgeführt werden.

Zusammenfassung

  • Die Endometriose ist eine komplexe Erkrankung und sollte deshalb in einem zertifizierten Endometriosezentrum behandelt werden. Dieses wird von einem Gynäkologen geleitet und interdisziplinär von Urologen und Abdominalchirurgen mitbetreut.
  • Primär wird die Endometriose konservativ medikamentös behandelt.
  • Entscheidungskriterien für eine chirurgische Therapie sind Beschwerden, Kinderwunsch, und die Therapie von Funktionsstörungen.
  • Das Problem der durch eine Endometriose verursachten Harnleiterstenose besteht darin, dass sie ohne spezifische Symptome verläuft, und unbemerkt zum Verlust der betroffenen Niere führen kann. Deshalb gehört die routinemäßige Oberbauchsonografie zur Standarddiagnostik.
  • Die Blasenteilresektion ist die Standardtherapie der Blasenendometriose. Die TURB ist obsolet.
  • Entsprechend dem Grad der Obstruktion, der Restfunktion der betroffenen Niere, und der Tiefe und Länge der Infiltration des stenotischen Harnleiters muss zwischen mehreren Therapieoptionen entschieden werden: Vorübergehende Harnableitung durch Ureterschiene oder perkutane Nephrostomie – Ureterolyse und Omentumflap – primäre Anastomose – Harnleiterneuimplantation mit Psoas-Hitch, ev. zusätzlich Boariflap bei kurzem Harnleiter – Nephroureterektomie.
  • Die Laparoskopie ist die Standardtechnik für die oben angeführten Eingriffe.
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