Epispadie, Blasenekstrophie

Der BEEK umfasst ein Spektrum unterschiedlich stark ausgeprägter Fehlbildungen des Mittellinien-Missbildungskomplexes mit fließenden Übergängen von der Epispadie als leichtester Form über die untere und obere Fissur bis zum Vollbild der klassischen Blasenekstrophie. Die Extremform stellt die Kloakenekstrophie (syn.: vesikointestinale Fissur) dar, die durch die evertierte Kloake neben der Blase auch den Dickdarm (das sog. „hindgut“) in die Fehlbildung mit einbezieht. Neben den klassischen Ausprägungsformen (Epispadie, Blasenekstrophie, Kloakenekstrophie) unterscheidet man noch „atypische“ Formen, die sog. BEEK-Varianten (Abschn. 6).

Für Populationen europäischer Abstammung wird die Prävalenz von BE und Epispadie in den Jahren 2011 bis 2017 mit 6,3 unter 100.000 Neugeborenen angegeben (EUROCAT 2020). Hinsichtlich des Geschlechterverhältnisses wurde für die Epispadie eine Verteilung von 1,8:1 für Männer zu Frauen beschrieben, wobei eine relativ hohe Dunkelziffer an inkontinenten Mädchen mit nicht korrekt diagnostizierter Epispadie angenommen wird. Für die klassische Ekstrophie liegt das Verhältnis von männlich zu weiblich bei 2,4:1. Die Kloakenekstrophie wird heute mit einer Häufigkeit von 0,5 bis 1,0 pro 200.000 Lebendgeburten angegeben (Siffel et al. 2011).

Obwohl familiäre Häufung bislang sehr selten ist, wurden bislang 35 Familien mit mehrfach Betroffenen beschrieben. Das Wiederholungsrisiko für Kinder betroffener Eltern ist 400-fach höher gegenüber der Allgemeinbevölkerung.

Bereits zwischen der 4.–8. Schwangerschaftswoche kommt es zur Unterteilung des frühembryonalen gemeinsamen Ausgangs für den Magen-Darm-Trakt und den Urogenitaltrakt, der Kloake, durch das Septum urorectale. Dieses Septum ermöglicht in den folgenden Schwangerschaftswochen die getrennte Entwicklung der zwei Abschnitte Rektum und Sinus urogenitalis.

Im weiteren Verlauf verklebt das Septum urorectale mit der Kloakenmembran, wobei dorsal die Analmembran und ventral die Membrana urogenitalis entsteht. Ein voranschreitender Rückzug der Kloakenmembran ermöglicht ein Einsprossen mesodermalen Gewebes sowie die Formierung der Unterbauchregion und Verschmelzung der Genitalhöcker. Das Mesoderm differenziert sich später zur muskulären Bauchwand und zu den zugehörigen Faszien. Eine kritische Entwicklungsphase ist das parallel ablaufende Einsprossen neuronalen Gewebes in die glatte Muskelschicht, was eine Voraussetzung für die spätere ungestörte Innervation ist.

Verschiedene Tiermodelle führten zu der Hypothese, dass der BEEK aufgrund einer Disruption oder Störung der Kloakenmembran in der frühen Embryogenese entsteht.

Neuere anatomische und embryologische Untersuchungen am Kaninchen-Modell von Beaudoin weisen darauf hin, dass die Entstehung des BEEK nicht mit der Entwicklung der kloakalen Membran in Zusammenhang steht, sondern auf eine Störung in der sekundären Gastrulation zurückzuführen sei.

Beim Vollbild der Blasenekstrophie sind durch die engen embryologischen Verbindungen und die räumliche Nähe nicht nur die harnableitenden Organe und das männliche bzw. das weibliche Genitale betroffen, sondern auch die Anorektalregion, die mesodermalen und muskuloskelettalen Anteile des Beckens und Unterbauchs sowie gelegentlich der Intestinaltrakt (Abb. 1 und Abb. 2).

Der Ekstrophie-Komplex repräsentiert ein ganzes Spektrum teratogenetisch eng verwandter Anomalien mit fließenden Übergängen von der Epispadie, der unteren und oberen Fissur bis zum Vollbild der Blasenekstrophie. Die sog. Varianten der Minimalformen treten mit einer Inzidenz von 1:400.000 bis 1:500.000 Lebendgeburten deutlich seltener auf als die klassische Blasenekstrophie.

Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts wurden erste operative Rekonstruktionsversuche zum Verschluss der ekstrophen Blase unternommen. Von Anfang an kristallisierten sich zwei wesentliche Strömungen heraus. Während die einen versuchten, die Blasen entweder zu decken oder zu verschließen, versuchten andere unterschiedlichste Formen der Harnableitung.

Diese beiden grundlegend unterschiedlichen Konzepte, um nicht zu sagen Philosophien, konkurrieren bis zum heutigen Tag. Dabei haben sich bis heute nur wenige Techniken wirklich etabliert, die in 3 Kategorien eingeteilt werden können:

Abgesehen von diesen 3 grundsätzlichen Behandlungskonzepten gibt es eine derzeit noch anhaltende Diskussion, ob der primäre Eingriff in den ersten 48 Lebensstunden oder erst zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt (sog. „delayed procedure“) 4–8 Wochen nach der Geburt erfolgen soll. Während früher in nahezu allen Lehrbüchern die initiale Operation am 1. oder 2. Lebenstag empfohlen wurde, geht der Trend heute weltweit zur „delayed procedure“. Nach den bislang vorliegenden Daten ergibt sich kein Hinweis, dass die Blasenmukosa in der Zeit bis zur Operation langfristig geschädigt wird, aufsteigende Harnwegsinfektionen können bei sonografisch unauffälligem oberen Harntrakt praktisch ausgeschlossen werden und die vermeintlichen Nachteile für die Rekonstruktion des knöchernen Beckens konnten bislang nicht bestätigt werden (Abschn. 9).

Unterschiedliche Formen der Beckenring-Osteotomie wurden im Laufe der Jahre entwickelt mit dem Ziel, eine möglichst spannungsfreie und vollständige Adaptation der Symphysenäste zu erreichen und damit auch die Spannung auf die verschlossene Bauchwand zu reduzieren. Weiterhin soll durch die Annäherung der großen Beckenbodenmuskeln im ventralen Anteil der Auslasswiderstand der proximalen Harnröhren erhöht werden.

Tatsache ist jedoch, dass es bis zum heutigen Zeitpunkt keine Form der Osteotomie gibt, die mittel- bis langfristig die Adaptation der Schambeinäste gewährleistet. Bereits nach 1–2 Jahren kommt es zu einer unterschiedlich stark ausgeprägten Re-Diastase, bei den posterioren Osteotomien oft sogar bis hin zur initialen Ausgangssituation. Weitere Nachteile der iliosakralen Osteotomie sind der höhere Blutverlust im Vergleich zu anderen Techniken, kosmetische Aspekte und die Notwendigkeit der aufwendigen Umlagerung des Kindes nach der Osteotomie, um dann die Rekonstruktion der Blase durchführen zu können.

Die heute am weitesten verbreitete Technik der Osteotomie ist die bilaterale kombinierte anteriore Os-coxae- und vertikale Os-iliaca-Osteotomie, wie sie vor allem von der Arbeitsgruppe in Baltimore propagiert wird (Gearhart und Mathews 2012). Tatsächlich führt diese Form der Osteotomie zu einer wesentlich besseren Mobilisation der Symphysenäste und ist deutlich weniger invasiv als die posteriore Form. Zudem kann der Patient ohne Veränderung der Lagerung komplett rekonstruiert werden. Nichtsdestotrotz bedeutet auch diese Form der Osteotomie eine nicht unerhebliche Zusatzbelastung des Neugeborenen oder Säuglings durch deutliche Verlängerung der OP-Zeit, vermehrten Blutverlust, Notwendigkeit der Osteosynthese und nachfolgend langer Immobilisationszeit.

Während viele Autoren den Beckenringverschluss ohne Osteotomie nur innerhalb der ersten Lebenstage und bei einer maximalen Symphysenweite von 4 cm für machbar halten, belegen Berichte anderer Arbeitsgruppen sowie unsere langjährigen eigenen Erfahrungen, dass ein Beckenringverschluss ohne Osteotomie in den ersten 10–12 Lebenswochen auch bis zu einer maximalen Symphysenweite von 6–7 cm problemlos durchführbar ist. Bei inzwischen über 180 primären Blasenekstrophie-Rekonstruktionen seit 1983 im Erlanger und Regensburger Krankengut kam es nur in einem Fall zu einem Schambeinausriss und in einem Fall zu einer Infektion im Bereich der Symphyse. In keinem einzigen Fall der primären Rekonstruktionen ist es zu einem Aufplatzen der Blasenwand oder einem erneuten Prolaps der ekstrophen Blase gekommen, obwohl Gearhart und Sponseler einen großen Teil der fehlgeschlagenen Ekstrophieverschlüsse auf eine fehlende Osteotomie zurückführen.

Die Beckenringadaptation erfolgt weiterhin in der von Schrott erstmals vorgestellten 3-Zug-Technik, die verbleibende interpubische Distanz sollte idealerweise unter 1 cm betragen und wird von 2–3 Zugnähten (PDS-Kordel von 1 mm Stärke) erreicht, die breit fassend tangential durch die horizontalen Schambeinäste gelegt werden (Abb. 5).

Die Immobilisation erfolgt bislang mit einem Meerjungfrauenverband, der zur Vermeidung von Hautläsionen jeden zweiten Tag gewechselt werden sollte und nur 10–14 Tage verbleibt. Eine Gipsschale ist unnötig (Schrott 1999).

Natürlich kommt es im Laufe der Zeit auch nach dieser Form der Beckenringadaptation zu einer erneuten Diastase, wobei der dann bestehende intersymphysäre Spalt nicht offen klafft, sondern durch einen derben bindegewebigen Strang überbrückt wird. Während der Verzicht auf jegliche Form der Symphysenapproximation signifikant häufiger zu einem Descensus uteri bis hin zum Prolaps führt, besteht dagegen kein Unterschied zwischen einer Symphysenadaptation mit oder ohne Osteotomie (Ebert et al. 2009b). Im Gegensatz zu bisherigen unauffälligen Langzeitverläufen nach Beckenringadaptation ohne Osteotomie mehren sich zudem in letzter Zeit die Berichte, über zum Teil schwerwiegende orthopädische Komplikationen im Erwachsenenalter nach initialer Osteotomie, die in den meisten Fällen wahrscheinlich durch ein asymmetrisches Beckenwachstum bedingt sind (Promm und Roesch 2019).

Die primäre Harnableitung stellt in sehr seltenen Ausnahmefällen eine Alternative zum primären Blasenverschluss dar. Insbesondere bei Patienten, die für den primären Verschluss nicht geeignet erscheinen, z. B. Patienten aus medizinisch minderversorgten Gebieten, wo eine engmaschige Nachsorge nicht gewährleistet ist bzw. keine Option für einen intermittierenden Katheterismus besteht. Auch bei Patienten mit extrem kleiner Blasenplatte oder älteren Patienten mit deutlich veränderter Blasenplatte sollte die primäre Harnableitung erwogen werden.

Nach fehlgeschlagener Rekonstruktion des unteren Harntraktes mit Inkontinenz, gravierenden histologischen Veränderungen des Blasenrestes und Veränderungen des oberen Harntraktes sollte eine Harnableitung in Betracht gezogen werden, wobei die Funktion des oberen Harntraktes den limitierenden Faktor darstellt. So ist bei bereits deutlich eingeschränkter Nierenfunktion meist nur noch die Anlage eines Conduits möglich. Aufgrund der geringeren Komplikationsrate, insbesondere für den oberen Harntrakt, sollte die Anlage eines Kolon-Conduits mit der Option der späteren Konversion in eine kontinente Harnableitung nach renaler Konsolidierung erfolgen. Eine kontinente Harnableitung ist bei normaler Nierenfunktion Methode der Wahl. Ist der anale Sphinktermechanismus kompetent und sind die Ureteren ausreichend lang, so kann den Patienten ein Rekto-Sigma-Pouch angeboten werden (Rösch et al. 2012). Die häufig verdickten und fibrosierten Ureteren sollten nach der Technik von Abol Enein („serous-lined extramural tunnel“) implantiert werden, da hier die Komplikationsrate deutlich niedriger ist. Bei Patienten mit inkompetentem analen Schließmuskel bzw. Patienten, die keine rektale Harnableitung wünschen, kann eine kontinente kutane Harnableitung durchgeführt werden.

Bei weiblichen Patienten mit einer Fehlbildung aus dem BEEK wird im Rahmen der Harnableitung der Blasenrest und die Urethra entfernt, um späteren Komplikationen wie Blasenempyem oder einer Karzinomentwicklung vorzubeugen. Bei den männlichen Patienten wird die Blase so weit wie möglich reseziert und über der Prostata verschlossen. Es entsteht ein das Ejakulat aufnehmender kleiner Hohlraum – ein Rezeptakulum. Die Urethra dient nur noch der Ausleitung des Ejakulats.

Grundsätzlich gilt, dass die initial erfolgreiche Rekonstruktion für den langfristigen Erfolg entscheidend ist! Unabhängig vom behandelnden Zentrum weisen weltweit alle Rezidiveingriffe deutlich schlechtere Langzeitergebnisse im Hinblick auf Kontinenz und Fertilität auf (Rösch et al. 2012). Abhängig vom Ausmaß bedürfen fehlgeschlagene Rekonstruktionsversuche stets einer sorgfältigen endoskopischen, radiologischen und urodynamischen Abklärung. Zur Festlegung eines erfolgreichen Konzepts, das eine möglichst hohe Lebensqualität für den Patienten bieten soll, müssen neben den medizinisch objektiven Parametern vor allem immer auch die individuellen sozialen und familiären Gegebenheiten mitberücksichtigt werden. Steht die eingeschränkte Blasenspeicherkapazität im Vordergrund, ist die Blasenaugmentation mit Ileum oder Sigma angezeigt. In der Mehrzahl der Fälle muss dann aber die Blasenentleerung über den (Selbst-)Einmalkatheterismus via naturalis oder besser über ein kontinentes Vesikostoma (z. B. nach dem Mitrofanoff-Konzept), gewährleistet sein. Ist dagegen der Blasenauslasswiderstand zu niedrig, ist in den meisten Fällen eine Rezidiv-Blasenhalsplastik unumgänglich. Es muss aber stets bedacht werden, dass die alleinige Erhöhung des Auslasswiderstandes bei gleichzeitig schlechter Blasenqualität (niedrige Compliance, kleine Kapazität, etc.) zu keiner Verbesserung der Kontinenzsituation führt, sondern den oberen Harntrakt gefährdet. Nur bei leichten, rein belastungsabhängigen Formen der Stressinkontinenz kann der Versuch einer minimalinvasiven Behandlung mit Injektion von sog. Bulking agents wie Dextranonomer/Hyaluronsäure oder Polyacrylat/Polyalkohol/Copolymer (PPC) am Blasenhals zu erwogen werden. Erfolgsraten um 50 % – meist jedoch nach mehrfachen Injektionen – wurden mit diesem Verfahren beschrieben. Bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen im Blasenhalsbereich mit ausgedehnter Narbenbildung bleibt oft nur der Blasenhalsverschluss mit Anlage eines katheterisierbaren Stomas als definitive Lösung. Abhängig vom Zustand des oberen Harntraktes, der Nierenfunktion, des Alters des Patienten und nicht zuletzt von der Compliance der Eltern und des Patienten gilt es, in diesen Fällen sorgfältig zu prüfen, ob alternativ ein Sigma-Rektum-Pouch oder ein katheterisierbarer Ileozökalpouch als definitive Harnableitung in Frage kommt. Funktionell nicht Erfolg versprechende Operationen, die nur dem Ziel dienen, ein „Blasenrudiment“ zu erhalten, sollten nicht „um jeden Preis“ weiter verfolgt werden. Unter sorgfältiger Abwägung der Risiken profitieren diese Kinder enorm von einem rechtzeitigen Wechsel von einem rekonstruktiven zu einem ablativen Therapiekonzept einer Harnableitung.