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Die Urologie
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Publiziert am: 22.12.2022

Erstattungspflicht von urologischen Behandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Verfasst von: Immo Schroeder-Printzen und Jörn Schroeder-Printzen
Der Krankheitsbegriff und die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung ist in § 27 SGB V geregelt. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Eine Altersbeschränkung für Leistungen ist nicht vorgesehen. Der Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beschränkt sich auf Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die erbrachten Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt eine wichtige Rolle in der Regulierung von Leistungsansprüchen der Versicherten in der GKV zu. Er hat nach § 92 SGB V eine Richtlinienkompetenz. In der operativen Therapie werden für einige Laserverfahren besondere Voraussetzungen struktureller und personeller Art verlangt, auch sind nicht alle Verfahren Bestandteil der Versorgung in der GKV. Mit Ausnahme der medikamentösen Therapie sind alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen der erektilen Dysfunktion Leistungen der GKV. Vasektomie und Refertilisierung sind nur Maßnahmen der GKV, wenn die Vasektomie aus medizinischen Gründen erfolgt ist. Bei Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin ist die Hälfe der Kosten durch den Patienten zu tragen. Auch sind eine Altersbegrenzung des Paares und eine Begrenzung der Versuche vorgesehen. Die Kryokonservierung von Spermatozoen, Hodengewebe und die damit verbundenen Maßnahmen sind eine Leistung der GKV, wenn sich der Patient einer fertilitätsschädigenden Therapie unterzieht.

Einleitung

Der Krankheitsbegriff und die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung ist in § 27 SGB V geregelt. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Eine Altersbeschränkung für Leistungen ist nicht vorgesehen. Der Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beschränkt sich auf Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die erbrachten Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt eine wichtige Rolle in der Regulierung von Leistungsansprüchen der Versicherten in der GKV zu. Er hat nach § 92 SGB V eine Richtlinienkompetenz. In der operativen Therapie werden für einige Laserverfahren besondere Voraussetzungen struktureller und personeller Art verlangt, auch sind nicht alle Verfahren Bestandteil der Versorgung in der GKV. Mit Ausnahme der medikamentösen Therapie sind alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen der erektilen Dysfunktion Leistungen der GKV. Vasektomie und Refertilisierung sind nur Maßnahmen der GKV, wenn die Vasektomie aus medizinischen Gründen erfolgt ist. Bei Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin ist die Hälfe der Kosten durch den Patienten zu tragen. Auch sind eine Altersbegrenzung des Paares und eine Begrenzung der Versuche vorgesehen (Tab. 1). Die Kryokonservierung von Spermatozoen, Hodengewebe und die damit verbundenen Maßnahmen sind eine Leistung der GKV, wenn sich der Patient einer fertilitätsschädigenden Therapie unterzieht.
Tab. 1
G-BA-Richtlinie: Anzahl der Versuche für verschiedene reproduktionsmedizinische Methoden
Reproduktionsmedizinische Technik
Maximale Anzahl der Versuche
Insemination im Spontanzyklus
8
Insemination nach hormoneller Stimulation
3
Intratubarer Gameten-Transfer
2
In-vitro-Fertilisation
3
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion
3
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bildet die wesentliche rechtliche Grundlage in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In ihm werden unter anderen der Krankheitsbegriff, das Wirtschaftlichkeitsgebot, die Qualitätssicherung, das Qualitätsmanagement und die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. Dieser Ausschuss gewinnt insbesondere in Fragen der Qualitätssicherung, des Qualitätsmanagements und bei der Beurteilung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden immer mehr an Bedeutung.

Krankheitsbegriff in der GKV

Der § 27 SGB V regelt den Umfang der Krankenbehandlung und den Krankheitsbegriff. Der Begriff der Krankheit ist in der GKV als regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung oder eine Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat, definiert. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Letztlich entscheidend ist, ob der Patient in der Lage ist, seine normalen physischen und psychischen Funktionen auszuüben. Eine Altersbeschränkung für Therapien gibt es, im Gegensatz zu anderen Staaten, nicht. Ausnahmen hiervon sind die Krebsvorsorge und die Beschränkung des § 27a SGB V bei der künstlichen Befruchtung. Hier hat der Gesetzgeber ein Mindestalter von 25 Jahren (Ausnahme Kryokonservierung) und für Frauen ein Höchstalter von 40 Jahren bzw. für Männer ein Höchstalter von 50 Jahren festgelegt.

Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV

Der § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) ist eine der zentralen Normen. Diese Vorschrift ist nicht neu, sondern befand sich bereits in der Reichsversicherungsordnung von 1900. In § 12 SGB V ist festgeschrieben, dass nur Leistungen erbracht werden dürfen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden und von den Krankenkassen nicht bezahlt werden.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Begriffe „ausreichend“, „zweckmäßig“, „wirtschaftlich“ und „notwendig“ werden wie folgt definiert:
  • „Ausreichend“ sind Leistungen, die das Behandlungsziel erfüllen und auch dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
  • „Zweckmäßig“ sind Leistungen dann, wenn sie nach Qualität und Wirksamkeit dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
  • „Wirtschaftlich“ sind Leistungen, wenn sie geeignet sind, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel effizient und effektiv zu erreichen. Dabei ist bei zwei gleichwertigen Leistungen die Leistung zu wählen, die kostengünstiger ist.
  • „Notwendig“ sind Leistungen nur dann, wenn überhaupt eine Erkrankung vorliegt und die Leistungen objektiv erforderlich sind, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein.
Im Sozialrecht findet sich immer wieder die Formulierung „allgemein anerkannter Stand medizinischer Erkenntnisse“. Er liegt vor, wenn die überwiegende Mehrheit der einschlägigen Ärzte und Wissenschaftler die Behandlungsmethode befürwortet und über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht, dabei fallen einzelne Gegenstimmen nicht ins Gewicht. Im Regelfall setzt dies voraus, dass zu einer Behandlungsmethode wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über deren Qualität und Wirksamkeit gemacht worden sind. Die Therapie oder Diagnostik muss in einer für eine sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Der Erfolg muss sich in wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien ablesen lassen. Letztlich handelt es sich hierbei um eine evidenzbasierte Medizin.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Dem G-BA kommt eine entscheidende Rolle in der Regulierung der GKV zu. Nach § 92 SGB V hat er die Richtlinienkompetenz zur Sicherstellung der ärztlichen (stationär und ambulant) und zahnärztlichen Versorgung. Dieses umfasst unter anderem die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln, die Krebsvorsorgemaßnahmen, medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, die Qualitätssicherung von Maßnahmen in der Behandlung. Die vom Ausschuss in einem aufwendigen Verfahren erstellten Richtlinien müssen dem Bundesgesundheitsministerium zur Prüfung vorgelegt werden und haben nach der Prüfung und Nichtbeanstandung Verbindlichkeitscharakter. In den letzten Jahren hat der G-BA im Bereich der Urologie wenige Richtlinien erlassen. Beispiele hier sind die Bestimmung, welche Arzneimittel in der Diagnostik der erektilen Dysfunktion – in Abgrenzung zu Lifestyle-Präparaten – verwendet werden dürfen, die Festlegung, welche Operationsmethoden zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms zu Lasten der GKV durchgeführt werden dürfen, die Qualitätssicherungsmaßnahmen bei der Verwendung eines Thulium-Lasers zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms, den Ausschluss der PSA-Bestimmung in der Krebsvorsorge beim Mann oder die Voraussetzungen bei der künstlichen Befruchtung und Kryokonservierung von Samenzellen und/oder Hodengewebe.

Grundsätze der Leistungserbringung in der ambulanten und stationären Versorgung

Die Leistungserbringung ist unterschiedlich ausgestaltet, je nachdem, ob die Leistung in der ambulanten oder der stationären Versorgung erbracht wird.

Ambulante Versorgung

Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab – Leistungsverzeichnis innerhalb der ambulanten Versorgung – ist abschließend geregelt, welche Leistungen innerhalb der ambulanten Versorgung erbracht werden dürfen. Leistungen, die dort nicht aufgeführt sind, sind nicht vergütungsfähig. Innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung ist – im Gegensatz zur privatärztlichen Versorgung und damit bei der GOÄ – es unzulässig, eine Abrechnungsziffer analog anzuwenden. Es ist sich strikt an den Wortlaut der Abrechnungsziffer zu halten. Gleichzeitig ist der Vertragsarzt verpflichtet, beim Vorliegen der medizinischen Indikation, diese Leistungen auch zu Lasten der GKV zu erbringen. Das Verlangen von Zuzahlungen vom Vertragsarzt gegenüber dem Patienten, die im SGB V nicht ausdrücklich aufgeführt sind, sind unzulässig und stellen einen disziplinarrechtlich zu ahnenden Pflichtenverstoß dar.
Die Entscheidung, ob eine „neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode in die ambulante Versorgung aufgenommen wird, wird vom G-BA getroffen. Die vergütungsrechtliche Entscheidung trifft für diese Behandlungsmethode der Bewertungsausschuss, in der er im EBM eine Abrechnungsziffer schafft. Diese ist innerhalb einer Frist von 6 Monaten zu treffen (§ 87 Abs. 5 SGB V).

Stationäre Versorgung

In der stationären Versorgung werden Fallpauschalen (DRG) abgerechnet, die sich aus einem Zusammenspiel von ICD 10 und OPS unter Beachtung der Kodierrichtlinie ergeben. Auch hier sind die Regelungen streng nach dem Wortlaut auszulegen; auch hier sind Analogien ausgeschlossen. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA noch keine Beurteilung in seinen Richtlinien vorgenommen hat, können erbracht werden, wenn sie nach § 137c Abs. 3 SGB V ein Potenzial einer Behandlungsalternative darstellen. Dies gilt jedoch nur dann, wenn es um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handelt und wenn keine andere Standardbehandlung verfügbar ist.

Off-Label-Use von Arzneimitteln

Der Off-Label-Use betrifft die Verordnung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArm) ausgesprochenen Indikation zu Lasten der GKV. Das Bundessozialgericht hält eine solche Verordnung regelmäßig für unzulässig. Sie ist ausnahmsweise dann zulässig, wenn folgende Kriterien kumulativ vorliegen:
  • Es liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
  • Es ist keine andere Therapie verfügbar.
  • Es besteht aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist.
Wird gegen diese Regeln verstoßen, hat der Arzt die Arzneimittelkosten im Rahmen eines Regresses den Krankenkassen zu erstatten, sofern diese nicht vorher eine ausdrückliche Genehmigung ausgesprochen hat.

Konsequenzen für einzelne Therapien

Benignes Prostatasyndrom

In der operativen Therapie zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS) kommen, neben der klassischen und immer noch als Goldstandard geltenden transurethralen Prostataresektion (TURP), die verschiedensten operativen Methoden zum Einsatz. Der G-BA (Richtlinie Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung) hat sich in den vergangenen Jahren mehrfach mit diesen Methoden beschäftigt und sie teilweise mit dem Vorliegen besonderer struktureller Voraussetzungen in der Klinik verbunden oder von der Versorgung ausgeschlossen. Letzteres bedeutet, dass die Therapie dann vom Patienten selbst bezahlt werden muss. Hierüber ist der Patient im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung nach § 630c BGB in schriftlicher Form vorher zu informieren und muss sein Einverständnis erklären.
Neben der TUR-P und der Adenomektomie sind folgende Laserverfahren vom G-BA zur Abrechnung in der GKV zugelassen: die Holmium-Laserresektion (HoLRP), Holmium-Laserenukleation (HoLEP), die Thulium-Laserresektion (TmLRP) und die Thulium-Laserenukleation (TmLEP). Hinzu kommt noch die Photoselektive Vaporisation (PVP)
Die Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit der Laserverfahren und die PVP sind eine ausreichende Kenntnis des Operateurs für diese Verfahren, eine verfügbare intensivmedizinische Behandlung, und eine entsprechende Aufklärung des Patienten. Hinzu kommt die Dokumentation der Indikation, ob es sich um eine Erst- oder Re-Intervention handelt und die Angabe des Gewichtes der entfernten Menge an Prostatagewebe. Dieses entspricht aber dem normalen sorgfältigen Vorgehen eines klinisch tätigen Urologen. Allerdings muss diese Dokumentation für Qualitätssicherungsmaßnahmen den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Verlagen vorgelegt werden.
OP-Methoden, die nicht zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen:
  • Fokussierter Ultraschall hoher Intensität (HIFU) zur Behandlung des BPS
  • Hyperthermiebehandlung des BPS
  • Holmium-Laser-Ablation (HoLAP) zur Behandlung des BPS
  • Holmium-Laser-Blasenhalsinzision (HoBNI) zur Behandlung des BPS
  • Interstitielle Laserkoagulation (ILK) zur Behandlung des BPS
  • Kalium Titanyl Phosphat/Neodymium yttrium aluminium garnet (KTP/Nd:YAG) zur Behandlung desBPS
  • Kontakt-Laser-Ablation/Visuelle Laser-Ablation (CLAP/VLAP) zur Behandlung des BPS
  • Thulium-Laserablation (TmLAP) zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS)
  • Transurethrale Ethanolablation (TEAP) zur Behandlung des BPS
  • Transurethrale radiofrequente Nadelablation (TUNA) zur Behandlung des BPS
  • Wasserinduzierte Thermotherapie (WIT) zur Behandlung des BPS

Prostatakarzinom

Die PSA-Bestimmung ist als Screeningmethode keine Leistung der Krankenkasse. Anders verhält es sich, wenn das PSA im Verlauf eines bereits bekannten Prostatakarzinoms bestimmt wird. Dieses gilt zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Kapitels, allerdings ist dieses nur eine Momentaufnahme.
Der G-BA hat die interstitielle LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil sowohl für die vertragsärztliche als auch im Krankenhaus durchgeführte Therapie zugelassen. Als Indikation für diese Therapie wird ein stanzbioptisch histologisch gesichertes Adenokarzinom der Prostata mit folgendem Risikoprofil definiert: PSA ≤10 ng/ml, Gleason 6, WHO Grad 1 und cT Kategorie 1c oder 2a. Durchführen darf die Therapie ein Facharzt für Urologie oder Strahlentherapie. Darüber hinaus muss die Einrichtung die strahlenschutztechnischen Voraussetzungen für die Therapie besitzen und eine entsprechende behördliche Genehmigung haben. Dem Patienten ist neben der Aufklärung ein in der Anlage I des Beschlusses aufgeführtes Patienteninformationsblatt in dokumentierter Form auszuhändigen. Die Überprüfung der Maßnahmen ist durch den MD vorzunehmen.

Erektile Dysfunktion

Auch für die erektile Dysfunktion (ED) gilt der Krankheitsbegriff des § 27 SGB V. Es ist unstrittig, dass die ED nicht zum Leitbild des jungen, gesunden Mannes gehört. Beim älteren Menschen hingegen könnten altersbedingte Organveränderungen zu der Ansicht führen, dass es sich nicht mehr um eine regelwidrige Gesundheitsstörung handelt. Auch hier greift grundsätzlich das Leitbild des gesunden Menschen ein und man wird altersbedingte oder begleitende Umstände grundsätzlich unter den Begriff der Krankheit subsumieren müssen. Dieses ist für die altersbedingte Seh- oder Hörschwäche allgemein akzeptiert. Die Ergebnisse der Massachusetts Male Aging Study widersprechen eindeutig der Ansicht, dass sexuelles Interesse und sexuelle Aktivität im Alter bis zur völligen Inaktivität nachlassen. Geht also ein älterer Mann wegen einer ED zu einem Urologen, weil dieser Zustand für ihn unerträglich ist, ist eine Behandlung notwendig. Das Alter des Patienten ist völlig unerheblich. Demnach ist auch beim älteren Mann die ED als Krankheit im Sinne des § 27 SGB V zu sehen.
Die zur Diagnostik notwendigen Untersuchungen in der ambulanten Versorgung finden sich direkt im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wieder. Dabei ist zu beachten, dass für die Erbringung Doppler- oder duplexsonographischer Leistungen aufgrund der Vereinbarung zur Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik besondere Voraussetzungen gegeben sind, die in der Anlage I der Vereinbarung festgelegt sind (200 CW-Sonographien und 200 Duplexsonographien von extremitätenversorgenden Arterien und Venen).
Sollte in der Diagnostik ein Erektionstest mit Alprostadil notwendig sein, können die Medikamente zu Lasten der GKV verordnet oder entsprechend den jeweiligen landesrechtlichen Vereinbarungen zum Sprechstundenbedarf bestellt werden. Arzneimittelrichtlinie des G-BA zur Abrechenbarkeit psychodynamischer Untersuchungen dürfte in der Regel eine Zusatzqualifikation notwendig sein. Erstgespräche bei Sexualkonflikten gehören aber zu den allgemeinen Leistungen und können auch ohne zusätzliche Qualifikation abgerechnet werden. Neurophysiologische Untersuchungsmethoden können ohne entsprechende Zusatzqualifikation nicht abgerechnet werden.
In der Therapie der ED ist die medikamentöse Behandlung durch § 34 SGB V zu Lasten der GKV ausgeschlossen, es bleibt lediglich – nach der wirtschaftlichen Aufklärung – eine Privatverordnung. Die ausgeschlossenen Medikamente sind in der Anlage II zu Abschnitt F der Arzneimittelrichtlinie aufgeführt.
Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie sind Erektionsringe oder Vakuumerektionssysteme ein zugelassenes Hilfsmittel. Sie sind im Hilfsmittelverzeichnis in der Produktgruppe 99 (Erektionsringe 99.27.01, Vakuumerektionssysteme 99.27.02) zu gelassen. Auch § 33 SGB V (Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln) hat einen Ausschluss von Hilfsmitteln zur Behandlung der ED nicht vorgesehen. Zwar lässt § 34 Abs. 4 SGB V eine vergleichbare Regelung in den Richtlinien des G-BA für Hilfsmittel zu, davon hat der G-BA jedoch bisher noch keinen Gebrauch gemacht.
In der stationären Behandlung gibt es keine eigene diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) für die Behandlung der ED. Am ehesten lassen sich die Behandlungen unter der DRG M03C einordnen. Als Zusatzentgelt kann das ZE 58 abgerechnet werden. Da sich die DRGs und Zusatzentgelte jährlich ändern, sollten die angegebenen Daten jedes Jahr überprüft werden.

Vasektomie, Refertilisierung

Die Leistungen der GKV im Bereich der Empfängnisverhütung sind in § 24a SGB V geregelt. Danach haben Versicherte einen Anspruch auf Beratung über Fragen der Empfängnis. Zum Umfang der Beratung gehören neben dem Beratungsgespräch die körperliche Untersuchung und weitere Untersuchungen, die zur Vorbereitung einer Vasektomie erforderlich sind. Der § 24b SGB V bestimmt, dass eine Sterilisationsvasektomie nur dann eine Leistung der GKV ist, wenn diese aufgrund einer Erkrankung notwendig ist. Das Aufklärungsgespräch zur Operation, die postoperative Wundkontrolle, die histopathologische Untersuchung des Resektats und die notwendigen postoperativen Spermiogramme zum Nachweis einer Azoospermie gehören demnach nicht zum Umfang der Leistungspflicht der GVK.
Maßnahmen zur Herstellung der Zeugungsfähigkeit sind nach § 27 Abs. 1 SGB V nur dann eine Leistung der GKV, wenn sie nicht vorhanden waren oder durch eine Erkrankung oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Vasektomie verloren gegangen ist. Dieses ist in der Regel bei einem vasektomierten Patienten nicht der Fall, sodass die Refertilisierung keine Leistung der GKV ist. Das Bundessozialgericht hat 2005 in mehreren Entscheidungen bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion ähnlich entschieden. Liegt hingegen eine Erkrankung zugrunde (z. B. Verschluss der ableitenden Samenwege nach Epididymitis), so werden die entstehenden Kosten übernommen.

Infertilität, künstliche Befruchtung

Die Diagnostik und Therapie der Infertilität gehört zum Umfang der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen. Dies betrifft auch Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Bei Letzteren gibt es eine Altersgrenze. Beide Ehepartner müssen das 25. Lebensjahr vollendet haben und dürfen nicht älter als 40 (Frauen) bzw. 50 (Männer) Jahre alt sein.
Der G-BA hat in der Richtlinie künstliche Befruchtung die Voraussetzungen und den Umfang der Leistungspflicht festgelegt. Auch wenn viele der Voraussetzungen den gynäkologischen Teil betreffen, sollte der Urologe diese Vorschrift insgesamt kennen. Allgemeine Grundsätze sind:
  • Vor in Betracht kommen einer künstlichen Befruchtung müssen alle anderen Maßnahmen zur Herstellung der Empfängnisfähigkeit (z. B. Fertilisierungsoperationen, alleinige hormonelle Stimulation) ohne Aussicht auf Erfolg sein.
  • Es erfolgt keine Kostenübernahme der Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen. Dies steht im Widerspruch zur Richtlinie des G-BA zur Kryokonservierung und wird sicherlich angepasst werden.
  • Nach einer Sterilisation besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Leistungen des Versicherten zur künstlichen Befruchtung. Ausnahmen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.
  • Die Kosten nach EBM werden von der jeweiligen Krankenkasse der Versicherten zu 50 % getragen. Es muss vorher ein Behandlungsplan bei der Krankenkasse eingereicht und genehmigt worden sein.
Weiterhin verlangt die Richtlinie des G-BA eine „hinreichende Erfolgsaussicht“ für die jeweilige Behandlungsmethode. Der G-BA hat bezüglich der verschiedenen in Frage kommenden reproduktionsmedizinischen Methoden ebenfalls festgelegt, nach wie viel Behandlungszyklen keine hinreichende Aussicht mehr besteht Tab. 1. Dabei wird der „Zählerstand“ nach jeder erfolgreichen Geburt eines Kindes nach dem Personenstandsgesetz bzw. der Personenstandsverordnung wieder auf „0“ gestellt. Als Geburt im Sinne der Richtlinie gilt auch die Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 Personenstandsverordnung; nicht dazu zählen Fehlgeburten oder Extrauteringraviditäten.

Kryokonservierung

Das Bundessozialgericht hat 2005 (BSG, Urteil vom 22.03.2005 – B 1 KR 11/03 R – SozR 4–2500 § 27a Nr. 1) festgestellt, dass sich der in der Überschrift der Vorschrift des § 27a SGB V der verwendete Begriff „Künstliche Befruchtung“ nur auf Maßnahmen erstreckt, die einem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen. Maßnahmen in diesem Sinne setzen den einzelnen konkreten künstlichen Befruchtungsversuch einem einzelnen Zeugungsakt gleich. Aus diesen Gründen lehnte das Bundessozialgericht die Kryokonservierung als Leistung der GKV ab. Dem entspricht auch die Richtlinie zur künstlichen Befruchtung. Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 10.05.2019, sollte im Wesentlichen die Terminvergabe für Versicherte beschleunigt werden, allerdings wurde durch Artikel 1 Nr. 10 des Gesetzes dem § 27a SGB V die Absätze 4 und 5 hinzugefügt. In diesen Absätzen wird festgelegt, dass die Kryokonservierung und die in diesem Zusammenhang notwendigen medizinischen Maßnahmen von Samenzellen oder Keimzellgewebe unter bestimmten Voraussetzungen (Behandlung mit einer notwendigen, keimzellschädigenden Therapie) Leistungen der GKV werden. Dies hat auf den Inhalt der (wirtschaftlichen) Beratung vor Kryokonservierung einen nicht unerheblichen Einfluss. Hierbei wurde die bisherige Rechtsprechung des BSG für diese Patienten in das Gegenteil verkehrt.
Die vom G-BA formulierte Richtlinie ist seit dem 20.02.2021 gültig. In ihr werden die medizinischen und formalen Voraussetzungen beschrieben, unter denen die Kryokonservierung durch die gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Die wichtigste medizinische Voraussetzung ist eine geplante Therapie, die, nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, keimzellschädigend sein kann (z. B. operative Entfernung der Keimdrüsen, Strahlentherapie mit zu erwartender Schädigung der Keimdrüsen oder potenziell fertilitätsschädigende Medikation.). Dabei kommt es nicht darauf an, dass die Grunderkrankung eine onkologische ist, so können z. B. auch Therapieformen bei Autoimmunerkrankungen zu Grunde liegen. Die Entscheidung, ob eine solche, keimzellschädigende Therapie vorliegt, wird durch den die Grunderkrankung behandelnden Arzt gefällt. Dieser muss auch die Erstberatung durchführen und eine Bescheinigung ausfüllen. Beide müssen folgende Punkte enthalten:
  • Angabe der Grunderkrankung, für die eine nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse potenziell keimzellschädigende Therapie geplant ist,
  • etwaige vorangegangene Therapie der Grunderkrankung,
  • geplante keimzellschädigende Therapie,
  • bekannte Komorbiditäten,
  • bei weiblichen Versicherten eine Information, ob ein hormonabhängiger Tumor vorliegt,
  • Indikationsstellung für die andrologische Beratung und Aufklärung zur Kryokonservierung
  • eine Empfehlung zu dem zur Verfügung stehenden Zeitfenster für die Maßnahmen zur Kryokonservierung und
  • dass eine Beratung erfolgt ist.
Bei der Bescheinigung kommen noch die personenbezogenen Daten und das Beratungsdatum hinzu.
Bei der Leistungserbringung ist nach § 6 der Richtlinie zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung zu differenzieren. Für beide Versorgungsbereiche gilt, dass für die Leistungsbestandteile Transport, Kryokonservierung und Lagerung die Leistungen auch im Wege von Kooperationsvereinbarungen mit speziellen Einrichtungen geschlossen werden können.

Ambulante Versorgung

Die nachfolgenden Ausführungen betreffen sowohl niedergelassene bzw. ermächtigte Ärzte aber auch ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen, die grundsätzlich die gesamte Kryokonservierung durchführen dürfen. Zwingende Voraussetzung ist, dass der Leiter der Praxis bzw. der ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtung ein Gynäkologe mit der Schwerpunktbezeichnung „Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin“ ist. Weiter müssen in der Einrichtung folgende Kenntnisse und Erfahrungen vorhanden sein:
  • Endokrinologie und Reproduktion
  • Gynäkologische Sonographie
  • Operative Gynäkologie
  • Reproduktionsbiologie
  • Bei der Behandlung von männlichen Versicherten zusätzlich Andrologie.
Letzteres bedeutet nicht, dass der Arzt auch die Zusatzbezeichnung Andrologie besitzen muss. In der Begründung zu dem Beschluss zu diesem Passus wird eindeutig beschrieben das auch einem in der Reproduktionsmedizin tätigen Gynäkologen die fachliche, andrologische Kompetenz zugestanden wird. Soweit eine andrologische Beratung/Behandlung (z. B. TESE) erforderlich ist, ist diese durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Andrologie durchzuführen.
Ferner muss eine regelmäßige Kooperation mit Humangenetikern und Psychotherapeuten gewährleistet sein.
Beschränkt auf männliche Versicherte ist unabhängig von den obigen Ausführungen weiter vorgesehen, dass der behandelnde Arzt auch ein Facharzt (Dermatologie, Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie, Urologie) mit der Zusatz-Weiterbildung Andrologie sein kann, wenn dieser sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und der Aufbereitung der Samenzellen bei männlichen Personen ab der Pubertät inklusive Spermiogramm, sowie, falls erforderlich, die testikuläre Spermienextraktion (TESE) vorhält.

Stationäre Versorgung

In der stationären Versorgung ist die Situation nahezu gleich. Es entfällt lediglich, dass der Leiter der Abteilung kein Gynäkologe mit der Schwerpunktbezeichnung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin sein muss; ansonsten gelten dieselben Voraussetzungen wie bei der ambulanten Versorgung.
Es gibt insbesondere im Bereich der Onkologie immer wieder die besonderen Einzelfälle, in denen die Chemotherapie unverzüglich begonnen werden muss, das Krankenhaus jedoch nicht die Voraussetzungen für die Kryokonservierung erfüllt und deswegen der Patient dem Grunde nach in ein anderes Krankenhaus verlegt werden müsste. Ob das Krankenhaus von der Kryokonservierung einen Teil der Leistung erbringen und abrechnen kann, ist fraglich, ebenso ob die künftigen, jährlich zu bezahlenden, Beträge für die Lagerung des Kryokonservats von der GKV bezahlt werden. Zwar wird man mit guten Gründen bei dieser Situation argumentieren können, dass wegen des akuten Notfalls die Anforderungen der Richtlinie nicht vollumfänglich erfüllt sein müssen, die Rechtsprechung jedoch ist in solchen Konstellationen sehr restriktiv. Eine Lösung dieses Problems wird erst durch die Rechtsprechung erfolgen. Der Umfang der von der GKV zu bezahlenden medizinischen Maßnahmen umfasst die Vorbereitung (incl. der erforderlichen Untersuchungen nach § 6 Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Anlage 4 Nummer 1 und 3 TPG-Gewebeverordnung), Entnahme, Aufbereitung, Transport, Einfrieren, Lagerung und späteres Auftauen von Samenzellen sowie Keimzellgewebe.
Die Altersgrenzen für männlich Versicherte sind im Gegensatz zu den sonst in § 27a SGB V geltenden Regelungen für die künstliche Befruchtung anders geregelt. Zwar gilt auch hier die Obergrenze von 50 Jahren für männliche Versicherte, aber die Untergrenze ist auf den Beginn der Pubertät herabgesetzt worden. Selbstverständlich kann auch außerhalb der Altersgrenzen eine Kryokonservierung durchgeführt werden, dann allerdings ohne jegliche Leistungspflicht der GKV, das bedeutet der Patient muss alles selbst bezahlen. In diesen Fällen muss auch eine umfangreiche wirtschaftliche Aufklärung erfolgen.
Für Versicherte, die bereits auf Grund einer keimzellschädigenden Therapie mit Maßnahmen zur Kryokonservierung begonnen haben, besteht ab dem Tag (01.07.2021) des Inkrafttretens der Umsetzung der Richtlinie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für den im konkreten Einzelfall erforderlichen Umfang Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen. Die entsprechenden Leistungen werden auf Antrag des Versicherten von der KK gewährt. Dem Antrag ist eine ärztliche Bescheinigung über eine keimzellschädigende Therapie, die den bereits oben dargestellten Umfang entspricht, beizufügen.
Im Beihilferecht stellt sich die Situation ähnlich, wenn auch nicht an die extensiven Voraussetzungen der Richtlinie gebunden, dar. Hier hat das Bundesverwaltungsgericht 2006 (BVerwG Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 – BVerwGE 127, 91–95) festgestellt, dass die Kryokonservierung bei ärztlich gebotenen Operationen oder Therapien, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu schweren unumkehrbaren Nebenwirkungen bezüglich der Fertilität führen (z. B. Ablatio testis oder Chemotherapie bei Hodentumoren), beihilfefähig ist, wenn die Aufwendungen für die Operation selbst auch beihilfefähig sind.

Zusammenfassung

  • Krankheitsbegriff und Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung sind in § 27 SGB V geregelt. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Eine Altersbeschränkung für Leistungen ist nicht vorgesehen.
  • Der Leistungsumfang in der GKV beschränkt sich auf Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).
  • Erbrachte Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen.
  • Durch die in § 92 SGB V festgelegte Richtlinienkompetenz beschließt der G-BA „die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“.
  • Bei der transurethralen Therapie der BPH werden für einige Laserverfahren besondere Dokumentationspflichten verlangt; nicht alle Verfahren können zu Lasten der GKV erbracht werden.
  • Die interstitielle LDR-Brachytherapie ist grundsätzlich eine Leistung der GKV.
  • Mit Ausnahme der medikamentösen Therapie sind alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei der erektilen Dysfunktion Leistungen der GKV.
  • Vasektomie und Refertilisierung sind nur dann Maßnahmen der GKV, wenn die Vasektomie aus medizinischen Gründen erfolgt.
  • Für Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin gilt: die Hälfte der Kosten trägt der Patient; eine Altersbegrenzung des Paares und eine Begrenzung der Versuche sind vorgesehen.
  • Die Kryokonservierung von Spermatozoen, Hodengewebe sind nur bei einer fertilitätsschädigenden Therapie einer Grunderkrankung eine Maßnahme der GKV.
Weiterführende Literatur
Anlage II zum Abschnitt F der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung, Stand (letzte Änderung in Kraft getreten) (22. Februar 2020) (Gesetzliche Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (Lifestyle Arzneimittel)
Feldman HA, Goldstein I et al (1994) Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the massachusetts male aging study. J Urol 151:54–61CrossRef
Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06. Mai 2019 (BGBL. I S. 646)
Nolte S (2020) Kommentar zu § 27 SGB V, in Kasseler Kommentar, Beck, München, Stand 111. Ergänzungslieferung
Personenstandsgesetz vom 19. Februar 2007 (BGBl. I S. 122), in der Fassung vom 19. Juni 2020 (BGBl. I S. 1328)
Personenstandsverordnung vom 22. November 2008 (BGBl. I S. 2263), in der Fassung vom 19. Juni 2020 (BGBl. I S. 1328)
Richtlinie des Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Behandlung mit interstitieller LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinommit niedrigem Risikoprofil vom 17.09.2020 veröffentlicht am 7.Januar 2021 (BAnz AT 07.01.2021 B1). In Kraft getreten am 08.01.2021
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) in der Fassung vom 18. Dezember 2008/22.Januar 2009 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009 Nr. 49a zuletzt geändert am 16. Juli 2020 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 18.08.2020 B5) in Kraft getreten am 19. August 2020
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 17. Januar 2006 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 Nr. 48 (S. 1 523) in Kraft getreten am 1. April 2006 zuletzt geändert am 17.09.2020 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 07.01.2021 B3) in Kraft getreten am 8. Januar 2021
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Kryokonservierung von Ei-oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) in der Fassung vom 26. Juli 2020 veröffentlicht im Bundesanzeiger (Banz AT 19.02.2021 B7) in Kraft getreten am 20. Februar 2021
Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung vom 21. März 2006 (BAnz. S.4466): Interstitielle LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil geändert durch den Beschluss vom 17.September 2020 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 07.01.2021 B2) in Kraft getreten am 8.Januar 2021
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über künstliche Befruchtung“) in der Fassung vom 14. August 1990 veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12 zuletzt geändert am 16. März 2017 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 01.06.2017 B4) in Kraft getreten am 2. Juni 2017
Schroeder-Printzen I, Schroeder-Printzen J et al (1994) Diagnostik und Therapie der Erektilen Dysfunktion – eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung? Urologe A 33:252–256
Schroeder-Printzen I, Schroeder-Printzen J et al (2005) Kosten einer Fertilitäts- und ED-Therapie. Wer zahlt was in der GKV? Urologe A 44:1179–1182CrossRef
Schroeder-Printzen I, Schroeder-Printzen J et al (2008) Neue Aspekte der Rechtsprechung bei andrologischen Fragestellungen. Urologe 47:1592–1595CrossRef
Schroeder-Printzen J In Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl. 2017, § 17 Rdnr 11
Schroeder-Printzen J In Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht 4. Aufl. 2020, Kapitel 8 Rdnrn. 1230 ff
Spielmeyer G (1971) Zum Krankheitsbegriff der Sozialversicherung. DOK, 836–839
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 31.10.2008 in der ab dem 01.04.2020 geltenden Fassung

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