Die Urologie
Autoren
Immo Schroeder-Printzen

Erstattungspflicht von urologischen Behandlungen in der GKV

Der Krankheitsbegriff und die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung ist in § 27 SGB V geregelt. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Eine Altersbeschränkung für Leistungen ist nicht vorgesehen. Der Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beschränkt sich auf Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die erbrachten Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt eine wichtige Rolle in der Regulierung von Bestimmungen in der GKV zu. Er hat nach § 92 SGB V eine Richtlinienkompetenz. In der operativen Therapie werden für einige Laserverfahren besondere Voraussetzungen struktureller und personeller Art verlangt, auch sind nicht alle Verfahren Bestandteil der Versorgung in der GKV. Mit Ausnahme der medikamentösen Therapie sind alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen der erektilen Dysfunktion Leistungen der GKV. Vasektomie und Refertilisierung sind nur Maßnahmen der GKV, wenn die Vasektomie aus medizinischen Gründen erfolgt ist. Bei Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin ist die Hälfe der Kosten durch den Patienten zu tragen. Auch ist eine Altersbegrenzung des Paares und eine Begrenzung der Versuche vorgesehen. Die Kryokonservierung von Spermatozoen, Hodengewebe ist keine Maßnahme der GKV.
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bildet die wesentliche rechtliche Grundlage in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In ihm werden unter anderen der Krankheitsbegriff, das Wirtschaftlichkeitsgebot, die Qualitätssicherung, das Qualitätsmanagement und die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. Dieser Ausschuss gewinnt insbesondere in Fragen der Qualitätssicherung, des Qualitätsmanagements und bei der Beurteilung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden immer mehr an Bedeutung.
Tab. 1
G-BA-Richtlinie: Anzahl der Versuche für verschiedene reproduktionsmedizinische Methoden
Reproduktionsmedizinische Technik
Maximale Anzahl der Versuche
Insemination im Spontanzyklus
8
Insemination nach hormoneller Stimulation
3
Intratubarer Gameten-Transfer
2
3
3

Krankheitsbegriff in der GKV

Der § 27 SGB V regelt den Umfang der Krankenbehandlung und den Krankheitsbegriff. Der Begriff der Krankheit ist in der GKV als regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung oder eine Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat, definiert. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Letztlich entscheidend ist, ob der Patient in der Lage ist, seine normalen physischen und psychischen Funktionen auszuüben. Eine Altersbeschränkung für Therapien gibt es, im Gegensatz zu anderen Staaten, nicht. Ausnahmen hiervon sind die Krebsvorsorge und die Beschränkung des § 27a SGB V bei der künstlichen Befruchtung. Hier hat der Gesetzgeber ein Mindestalter von 25 Jahren und für Frauen ein Höchstalter von 40 Jahren bzw. für Männer ein Höchstalter von 50 Jahren festgelegt.

Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV

Der § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) ist eine der zentralen Normen. Diese Vorschrift ist nicht neu, sondern fand sich bereits in der Reichsversicherungsordnung von 1900. In § 12 SGB V ist festgeschrieben, dass nur Leistungen erbracht werden dürfen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden und von den Krankenkassen nicht bezahlt werden.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Begriffe „ausreichend“, „zweckmäßig“, „wirtschaftlich“ und „notwendig“ werden wie folgt definiert:
  • „Ausreichend“ sind Leistungen, die das Behandlungsziel erfüllen und auch dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
  • „Zweckmäßig“ sind Leistungen dann, wenn sie nach Qualität und Wirksamkeit dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
  • „Wirtschaftlich“ sind Leistungen, wenn sie geeignet sind, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel effizient und effektiv zu erreichen. Dabei ist bei zwei gleichwertigen Leistungen die Leistung zu wählen, die kostengünstiger ist.
  • „Notwendig“ sind Leistungen nur dann, wenn überhaupt eine Erkrankung vorliegt und die Leistungen objektiv erforderlich sind, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein.
Im Sozialrecht findet sich immer wieder die Formulierung „allgemein anerkannter Stand medizinischer Erkenntnisse“. Er liegt vor, wenn die überwiegende Mehrheit der einschlägigen Ärzte und Wissenschaftler die Behandlungsmethode befürwortet und über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht, dabei fallen einzelne Gegenstimmen nicht ins Gewicht. Im Regelfall setzt dies voraus, dass zu einer Behandlungsmethode wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über deren Qualität und Wirksamkeit gemacht worden sind. Die Therapie oder Diagnostik muss in einer für eine sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Der Erfolg muss sich in wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien ablesen lassen.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Dem G-BA kommt eine entscheidende Rolle in der Regulierung der GKV zu. Nach § 92 SGB V hat er die Richtlinienkompetenz zur Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung. Dieses umfasst unter anderem die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln, die Krebsvorsorgemaßnahmen, medizinische Maßnahmen zur Herführung einer Schwangerschaft, die Qualitätssicherung von Maßnahmen in der Behandlung. Die vom Ausschuss in einem aufwendigen Verfahren erstellten Richtlinien müssen dem Bundesgesundheitsministerium zur Prüfung vorgelegt werden und haben nach der Prüfung und Nichtbeanstandung Verbindlichkeitscharakter. In den letzten Jahren hat der G-BA im Bereich der Urologie wenige Richtlinien erlassen. Beispiele hier sind die Bestimmung, welche Arzneimittel in der Diagnostik der erektilen Dysfunktion – in Abgrenzung zu Lifestyle-Präparaten – verwendet werden dürfen, die Festlegung, welche Operationsmethoden zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms zu Lasten der GKV durchgeführt werden dürfen, die Qualitätssicherungsmaßnahmen bei der Verwendung eines Thulium-Lasers zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms, den Ausschluss der PSA-Bestimmung in der Krebsvorsorge beim Mann oder die Voraussetzungen bei der künstlichen Befruchtung.

Off-Label-Use von Arzneimitteln

Der Off-Label-Use betrifft die Verordnung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArm) ausgesprochenen Indikation zu Lasten der GKV. Das Bundessozialgericht hält eine solche Verordnung regelmäßig für unzulässig. Sie ist ausnahmsweise dann zulässig, wenn folgende Kriterien kumulativ vorliegen:
  • Es liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
  • Es ist keine andere Therapie verfügbar.
  • Es besteht aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist.
Wird gegen diese Regeln verstoßen, hat der Arzt die Arzneimittelkosten im Rahmen eines Regresses den Krankenkassen zu erstatten, sofern diese nicht vorher eine ausdrückliche Genehmigung ausgesprochen hat.

Benignes Prostatasyndrom

In der operativen Therapie zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS) kommen, neben der klassischen und immer noch als Goldstandard geltenden transurethralen Prostataresektion (TURP), die verschiedensten operativen Methoden zum Einsatz. Der G-BA (Richtlinie Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung) hat sich in den vergangenen Jahren mehrfach mit diesen Methoden beschäftigt und sie teilweise mit dem Vorliegen besonderer struktureller Voraussetzungen in der Klinik verbunden oder von der Versorgung ausgeschlossen. Letzteres bedeutet, dass die Therapie dann vom Patienten selbst bezahlt werden muss. Hierüber ist der Patient im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung nach § 630c BGB in schriftlicher Aufklärung vorher zu informieren und muss sein Einverständnis erklären.
  • OP-Methoden mit besonderen strukturellen oder personellen Voraussetzungen:
    • Holmium-Laserresektion/Laserablation der Prostata: Gewährleistung einer intensivmedizinischen Notfallversorgung und Nachbeobachtung der Patienten im weiteren Verlauf nach der Operation.
    • Enukleation der Prostata mittels Thulium-Laser: Nachweis des Operateurs, dass mindestens 30 Fälle erfolgreich behandelt wurden.
  • OP-Methoden, deren endgültige Bewertung vorübergehend ausgesetzt wurden, die aber noch erbracht werden dürfen: Nach Ansicht des G-BA ist die wissenschaftliche Datenlage bei diesen Methoden nicht ausreichend, um eine abschließende Bewertung durchzuführen. Aussagekräftigen Unterlagen müssen dem G-BA bis zum Ablauf der Frist (31.12.2016) vorgelegt werden.
    • Kontakt-Laserablation (CLAP) zur Behandlung des BPS
    • Visuelle Laserablation (VLAP) zur Behandlung des BPS
    • Photoselektive Vaporisation (PVP) zur Behandlung des BPS
    • Thulium-Laser-Resektion (TmLRP) zur Behandlung des BPS
    • Transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie (TUMT) zur Behandlung des BPS
    • Thulium-Laser-Enukleation (TmLEP) zur Behandlung des BPS
  • OP-Methoden, die nicht zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen:
    • Hyperthermiebehandlung des BPS
    • Interstitielle Laserkoagulation (ILK) zur Behandlung des BPS
    • Holmium-Laser-Ablation (HoLAP) zur Behandlung des BPS
    • Holmium-Laser-Blasenhalsinzision (HoBNI) zur Behandlung des BPS
    • Transurethrale radiofrequente Nadelablation (TUNA) zur Behandlung des BPS
    • Fokussierter Ultraschall hoher Intensität (HIFU) zur Behandlung des BPS
    • Wasserinduzierte Thermotherapie (WIT) zur Behandlung des BPS
    • Transurethrale Ethanolablation (TEAP) zur Behandlung des BPS

Erektile Dysfunktion

Auch für die erektile Dysfunktion (ED) gilt der Krankheitsbegriff des § 27 SGB V. Es ist unstrittig, dass die ED nicht zum Leitbild des jungen, gesunden Mannes gehört. Beim älteren Menschen hingegen könnten altersbedingte Organveränderungen zu der Ansicht führen, dass es sich nicht mehr um eine regelwidrige Gesundheitsstörung handelt. Auch hier greift grundsätzlich das Leitbild des gesunden Menschen ein und man wird altersbedingte oder begleitende Umstände grundsätzlich unter den Begriff der Krankheit subsumieren müssen. Dieses ist für die altersbedingte Seh- oder Hörschwäche allgemein akzeptiert. Die Ergebnisse der Massachusetts Male Aging Study widersprechen eindeutig der Ansicht, dass sexuelles Interesse und sexuelle Aktivität im Alter bis zur völligen Inaktivität nachlassen. Geht also ein älterer Mann wegen einer ED zu einem Urologen, weil dieser Zustand für ihn unerträglich ist, ist eine Behandlung notwendig. Das Alter des Patienten ist völlig unerheblich. Demnach ist auch beim älteren Mann die ED als Krankheit im Sinne des § 27 SGB V zu sehen.
Die zur Diagnostik notwendigen Untersuchungen in der ambulanten Versorgung finden sich direkt im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wieder. Dabei ist zu beachten, dass für die Erbringung Doppler- oder duplexsonographischer Leistungen aufgrund der Vereinbarung zur Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik besondere Voraussetzungen gegeben sind, die in der Anlage I der Vereinbarung festgelegt sind (200 CW-Sonographien und 200 Duplexsonographien von extremitätenversorgenden Arterien und Venen).
Sollte in der Diagnostik ein Erektionstest mit Alprostadil notwendig sein, können die Medikamente zu Lasten der GKV verordnet oder entsprechend den jeweiligen landesrechtlichen Vereinbarungen zum Sprechstundenbedarf bestellt werden. AMR des G-BA zur Abrechenbarkeit psychodynamischer Untersuchungen dürfte in der Regel eine Zusatzqualifikation notwendig sein. Erstgespräche bei Sexualkonflikten gehören aber zu den allgemeinen Leistungen und können auch ohne zusätzliche Qualifikation abgerechnet werden. Neurophysiologische Untersuchungsmethoden können ohne entsprechende Zusatzqualifikation nicht abgerechnet werden.
In der Therapie der ED ist die medikamentöse Behandlung durch § 34 SGB V zu Lasten der GKV ausgeschlossen, es bleibt lediglich – nach der wirtschaftlichen Aufklärung – eine Privatverordnung.
Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie sind Erektionsringe oder Vakuumerektionssysteme ein zugelassenes Hilfsmittel. Sie sind im Hilfsmittelverzeichnis in der Produktgruppe 99 (Erektionsringe 99.27.01, Vakuumerektionssysteme 99.27.02) zu gelassen. Auch § 33 SGB V (Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln) hat einen Ausschluss von Hilfsmitteln zur Behandlung der ED nicht vorgesehen. Zwar lässt § 34 Abs. 4 SGB V eine vergleichbare Regelung in den Richtlinien des G-BA für Hilfsmittel zu, davon hat der G-BA jedoch bisher noch keinen Gebrauch gemacht.
In der stationären Behandlung gibt es keine eigene diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) für die Behandlung der ED. Am ehesten lassen sich die Behandlungen unter der DRG M03Z einordnen, allerdings ist der für Implantate vorgesehene Anteil in dieser DRG so gering, dass er die Kosten des Implantates bei Weitem nicht deckt. Da kein Zusatzentgelt vorgesehen ist, müsste mit den Krankenkassen über ein Sonderbudget verhandelt werden.

Vasektomie, Refertilisierung

Die Leistungen der GKV im Bereich der Empfängnisverhütung sind in § 24a SGB V geregelt. Danach haben Versicherte einen Anspruch auf Beratung über Fragen der Empfängnis. Zum Umfang der Beratung gehören neben dem Beratungsgespräch die körperliche Untersuchung und weitere Untersuchungen, die zur Vorbereitung einer Vasektomie erforderlich sind. Der § 24b SGB V bestimmt, dass eine Sterilisationsvasektomie nur dann eine Leistung der GKV ist, wenn diese aufgrund einer Erkrankung notwendig erforderlich ist. Das Aufklärungsgespräch zur Operation, die postoperative Wundkontrolle, die histopathologische Untersuchung des Resektats und die notwendigen postoperativen Spermiogramme zum Nachweis einer Azoospermie gehören demnach nicht zum Umfang der Leistungspflicht der GVK.
Maßnahmen zur Herstellung der Zeugungsfähigkeit sind nach § 27 Abs. 1 SGB V nur dann eine Leistung der GKV, wenn sie nicht vorhanden waren oder durch eine Erkrankung oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Vasektomie verloren gegangen ist. Dieses ist in der Regel bei einem vasektomierten Patienten nicht der Fall, sodass die Refertilisierung keine Leistung der GKV ist. Das Bundessozialgericht hat 2005 in mehreren Entscheidungen bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion ähnlich entschieden. Liegt hingegen eine Erkrankung zugrunde (z. B. Verschluss der ableitenden Samenwege nach Epididymitis), so werden die entstehenden Kosten übernommen.

Infertilität, künstliche Befruchtung, Kryokonservierung

Die Diagnostik und Therapie der Infertilität gehört zum Umfang der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen. Dies betrifft auch Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Bei Letzteren gibt es eine Altersgrenze. Beide Ehepartner müssen das 25. Lebensjahr vollendet haben und dürfen nicht älter als 40 (Frauen) bzw. 50 (Männer) Jahre alt sein.
Der G-BA hat in der Richtlinie künstliche Befruchtung die Voraussetzungen und den Umfang der Leistungspflicht festgelegt. Auch wenn viele der Voraussetzungen den gynäkologischen Teil betreffen, sollte der Urologe diese Vorschrift insgesamt kennen. Allgemeine Grundsätze sind:
  • Vor Inbetrachtkommen einer künstlichen Befruchtung müssen alle an deren Maßnahmen zur Herstellung der Empfängnisfähigkeit (z. B. Fertilisierungsoperationen, alleinige hormonelle Stimulation) ohne Aussicht auf Erfolg sein.
  • Es erfolgt keine Kostenübernahme der Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen.
  • Nach einer Sterilisation besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Leistungen des Versicherten zur künstlichen Befruchtung. Ausnahmen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.
  • Die Kosten nach EBM werden von der jeweiligen Krankenkasse der Versicherten zu 50 % getragen. Es muss vorher ein Behandlungsplan bei der Krankenkasse eingereicht und genehmigt worden sein.
Weiterhin verlangt die Richtlinie des G-BA eine „hinreichende Erfolgsaussicht“ für die jeweilige Behandlungsmethode. Der G-BA hat bezüglich der verschiedenen in Frage kommenden reproduktionsmedizinischen Methoden ebenfalls festgelegt, nach wie viel Behandlungszyklen keine hinreichende Aussicht mehr besteht Tab. 1. Dabei wird der „Zählerstand“ nach jeder erfolgreichen Geburt eines Kindes nach dem Personenstandsgesetz bzw. der Personenstandsverordnung wieder auf „0“ gestellt. Als Geburt im Sinne der Richtlinie gilt auch die Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 Personenstandsverordnung; dazu zählen insbesondere weder Fehlgeburten noch Extrauteringraviditäten.
Das Bundessozialgericht hat 2005 (BSG, Urteil vom 22.3.2005 – B 1 KR 11/03 R – SozR 4–2500 § 27a Nr. 1) festgestellt, dass sich der in der Überschrift der Vorschrift des § 27a SGB V der verwendete Begriff „Künstliche Befruchtung“ nur auf Maßnahmen erstreckt, die einem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen. Maßnahmen in diesem Sinne setzen den einzelnen konkreten künstlichen Befruchtungsversuch einem einzelnen Zeugungsakt gleich. Aus diesen Gründen lehnte das Bundessozialgericht die Kryokonservierung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Dem entspricht auch die Richtlinie zur künstlichen Befruchtung.
Im Beihilferecht stellt sich die Situation anders dar. Hier hat das Bundesverwaltungsgericht 2006 (BVerwG Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 – BVerwGE 127, 91–95) festgestellt, dass die Kryokonservierung bei ärztlich gebotenen Operationen oder Therapien, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu schweren unumkehrbaren Nebenwirkungen bezüglich der Fertilität führen (z. B. Ablatio testis oder Chemotherapie bei Hodentumoren), beihilfefähig ist, wenn die Aufwendungen für die Operation selbst auch beihilfefähig sind.

Zusammenfassung

  • Krankheitsbegriff und Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung sind in § 27 SGB V geregelt. Dabei ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen. Eine Altersbeschränkung für Leistungen ist nicht vorgesehen.
  • Leistungsumfang in der GKV beschränkt auf Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).
  • Erbrachte Leistungen müssen allgemein anerkanntem Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen.
  • Durch die in § 92 SCG V festgelegte Richtlinienkompetenz beschießet der G-BA „die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“.
  • Bei der transurethralen Therapie der BPH werden für einige Laserverfahren besondere Voraussetzungen struktureller und personeller Art verlangt, nicht alle Verfahren können zu Lasten der GKV erbracht werden.
  • Mit Ausnahme der medikamentösen Therapie sind alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei der erektilen Dysfunktion Leistungen der GKV.
  • Vasektomie und Refertilisierung: nur dann Maßnahmen der GKV, wenn die Vasektomie aus medizinischen Gründen erfolgt.
  • Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin: Hälfte der Kosten trägt der Patient. Altersbegrenzung des Paares und Begrenzung der Versuche vorgesehen.
  • Kryokonservierung von Spermatozoen, Hodengewebe ist keine Maßnahme der GKV.
Literaturs
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Höfler K: Kommentar zu § 27 SGB V, in Kasseler Kommentar, Beck Verlag, München, Stand 70. Ergänzungslieferung (2011)
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) in der Fassung vom 18. Dezember 2008/22.Januar 2009 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009 Nr. 49a zuletzt geändert am 19. Dezember 2013 veröffentlicht BAnz AT 22.01.2014 B2 in Kraft getreten am 19. Dezember 2013
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 17. Januar 2006 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 Nr. 48 (S. 1 523) in Kraft getreten am 1. April 2006 zuletzt geändert am 18. April 2013 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 07.11.2013 B3) in Kraft getreten am 8. November 2013
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über künstliche Befruchtung“) in der Fassung vom 14. August 1990 veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12 zuletzt geändert am 18. Oktober 2012 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2012; AT 17.12.2012 B2 in Kraft getreten am 18. Dezember 2012
Schroeder-Printzen J in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht 2. Auflage 2011, § 7 Rdnrn. 970 ff.
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Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 31.10.2008 in der Fassung vom 18.12.2012