Die Urologie
Autoren
Hendrik Heers und Peter Olbert

Extrinsische Ureterobstruktionen bei Frauen

Tumoren, entzündliche Adhäsionen und Schwangerschaften können den Ureter komprimieren und zu einer nicht immer symptomatischen Harnstauungsniere führen. Nach Evaluation der urodynamischen Relevanz der Obstruktion steht die Entlastung der betroffenen Niere im Vordergrund. Kann die Ursache der Obstruktion nicht beseitigt werden, kommt eine Ureterolyse oder eine dauerhafte Harnleiterschienung in Frage.

Ursachen

Eine Vielzahl von Faktoren kann zur symptomatischen oder asymptomatischen Obstruktion des Ureters führen, gerade im gynäkologischen Bereich. Häufig führt eine Schwangerschaft zur Ausbildung einer Harnstauungsniere, jedoch können auch große Ovarialzysten und Tumoren den Harnabfluss behindern. Relativ häufig kommt dies vor bei Ovarial- und Zervixkarzinomen sowie bei retroperitonealen Lymphomen und Sarkomen. Weitere Ursachen sind postoperative oder postinflammatorische Strikturen und Adhäsionen. In diesem Zusammenhang seien auch Morbus Ormond und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen als prädisponierende Faktoren erwähnt. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen führen in ca. 15 % der Fälle zu einer periureteralen Fibrosierung, die bei Morbus Crohn etwas häufiger auftritt als bei Colitis ulcerosa.

Symptomatik und Diagnostik

Im Falle einer Ureterobstruktion durch einen Tumor oder eine Schwangerschaft bildet sich die Obstruktion in der Regel langsam aus, wodurch meist ein längeres beschwerdefreies Intervall besteht. Erst später kommt es zu Flankenschmerzen. Infiziert sich der Urin in einer solchen Harnstauungsniere, besteht ein erhöhtes Risiko für eine Urosepsis.
Der erhöhte Druck im proximalen Tubulus und an der Bowman-Kapsel lässt die glomeruläre Filtrationsrate absinken. Vermittelt durch Thromboxan und Angiotensin II sinkt die renale Perfusion, letztlich kommt es zur Ischämie und zum konsekutiven funktionellen Verlust von Nephronen mit den entsprechenden Veränderungen eines chronischen Nierenversagens. Auch ein arterieller Hypertonus kann neu auftreten durch die Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Eine Mikrohämaturie weist auf eine Papillennekrose hin.
Die Retentionsparameter im Serum sollten zur Abschätzung der Relevanz der Obstruktion bestimmt werden.
Zum Ausschluss einer intrinsischen Ureterobstruktion sollte ein Urinstatus sowie ggf. eine native Computertomographie mit der Frage nach Urolithiasis durchgeführt werden. Die Darstellung der Ureterobstruktion erfolgt mittels i.v.-Urogramm oder nach Möglichkeit mittels MR-Urographie. Vor Therapie gibt eine MAG-III-Szintigraphie der Nieren Auskunft über die urodynamische Relevanz der Obstruktion sowie über die Funktionseinschränkung der Niere auf der betroffenen Seite. Sie ist somit entscheidend in der Prognoseabschätzung.

Therapie

Zunächst muss der Abfluss der gestauten Niere gewährleistet werden, d. h. entweder mittels Doppel-J-Katheter oder mittels perkutaner Nephrostomie.
Nach Möglichkeit muss dann die Ursache der Obstruktion behandelt werden, d. h. bei Schwangerschaft Abwarten der Geburt und bei Tumoren deren Resektion bzw. Chemo- oder Radiotherapie.
Sind Adhäsionen oder Strikturen ursächlich, besteht die Möglichkeit einer operativen Ureterolyse. Dieser Eingriff kann jedoch je nach Befund mit einer hohen Morbidität einhergehen, so dass die Indikation entsprechend streng gestellt wird. Für viele Patienten bleibt die Harnleiterschienung eine dauerhafte Lösung. In einzelnen Fällen kann auch eine Ureterokutaneostomie zielführend sein.
Im Falle einer Ureterobstruktion durch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung wird empfohlen, nach Entlastung der Niere zunächst eine medikamentöse Therapie einzuleiten und erst im Falle eines frustranen Verlaufs eine Ureterolyse durchzuführen, da insbesondere in diesem Setting mit einer hohen eingriffsbezogenen Morbidität zu rechnen ist.

Zusammenfassung

  • Tumoren, entzündliche Adhäsionen und Schwangerschaften können Ureter komprimieren und zu Harnstauungsniere führen (nicht immer symptomatisch).
  • Nach Evaluation der urodynamischen Relevanz der Obstruktion Entlastung der betroffenen Niere.
  • Wenn Beseitigung der Obstruktionsursache nicht möglich: Ureterolyse oder dauerhafte Harnleiterschienung.