Die Urologie
Autoren
U. Wedding

Geriatrisches Assessment in der Urologie

Hauptrisikofaktor für das Auftreten vieler urologischer Erkrankungen ist das Alter. Dies trifft auch auf die meisten Krebserkrankungen des Urogenitaltrakts zu. Zusammen mit dem demografischen Wandel, der in den kommenden Jahrzehnten zu einer Zunahme der Zahl alter Menschen führt, wird daher die Zahl alter Patienten mit Krebserkrankungen insgesamt und auch mit Krebserkrankungen des Urogenitaltrakts deutlich zunehmen. Onkologische Therapien sind mit hohen Risiken für unerwünschte Wirkungen behaftet. Ein fortgeschrittenes Alter erhöht das Risiko für das Auftreten unerwünschter Wirkungen. Gleichzeitig ist Altern ein sehr heterogen verlaufender Prozess. Das chronologische Alter eines Patienten gibt seine individuellen Ressourcen, Defizite und Risiken nur unzureichend wieder. Systematisch werden diese durch ein geriatrisches Assessment erfasst. Die Integration des geriatrischen Assessments in onkologische Entscheidungsprozesse ist bisher unzureichend, aber eine wesentliche Aufgabe im Rahmen der Verbesserung der zukünftigen onkologischen Versorgung.

Lebenserwartung, demografischer Wandel und Epidemiologie

Die Lebenserwartung ist in den letzten Jahrzehnten in der Bundesrepublik Deutschland und in den meisten anderen Ländern angestiegen und steigt weiter. Zu aktuellen Zahlen für die Bundesrepublik Deutschland s. Tab. 1. Im Rahmen klinischer Entscheidungsprozesse ist die sog. ferne Lebenserwartung, die Zahl der durchschnittlich verbleibenden Jahre, wenn ein bestimmtes Alter erreicht worden ist, von Bedeutung. Die Zahlen basieren auf den aktuellen Sterbetafeln, die regelmäßig aktualisiert werden. Meist wird die Zahl der durchschnittlich verbleibenden Jahre unter- und nicht überschätzt, da intuitiv die Lebenserwartung Neugeborener zugrunde gelegt wird.
Tab. 1
Lebenserwartung anhand der Sterbetafel 2009/2011 (http://www.destatis.de)
 
Neugeborene
65 Jahre (Jahre)
70 Jahre (Jahre)
75 Jahre (Jahre)
80 Jahre (Jahre)
85 Jahre (Jahre)
90 Jahre (Jahre)
95 Jahre (Jahre)
100 Jahre (Jahre)
Frauen
82,7
20,7
16,5
12,6
9,1
6,3
4,3
3,0
2,1
Männer
77,2
17,5
13,9
10,6
7,8
5,5
3,8
2,7
2,0
Die angestiegene und weiter steigende Lebenserwartung und die rückläufige Geburtenrate resultieren in einer Änderung der Zusammensetzung der Bevölkerung mit einer zunehmenden Zahl alter Menschen und einer abnehmenden Zahl junger Menschen. Die Zunahme der Zahl alter Menschen wird sich ca. bis in das Jahr 2045 fortsetzen und erst dann wieder rückläufig werden, wenn die Geburtenjahrgänge der Baby-Boomer-Generation gestorben sein werden und die Zahl der alten Menschen von den Geburtenjahrgängen nach dem sog. Pillenknick bestimmt werden wird.
Der demografische Wandel hat Bedeutung für die Häufigkeit vieler Erkrankungen, exemplarisch für die Krebserkrankungen. Die nachfolgenden Daten der GLOBOCAN-Erhebung (Global Burden of Cancer Study) zeigen, dass die Zahl alter Menschen mit Krebserkrankungen allein aufgrund des demografischen Wandels, in diesem Fall 65 Jahre und älter, weltweit und in der Bundesrepublik Deutschland in den kommenden 2 Dekaden erheblich zunehmen wird.
Die folgende Tabelle (Tab. 2) gibt die Anzahl der Menschen an, getrennt nach Geschlecht und Altersgruppen, an, die in Deutschland zukünftig neu an einer Krebserkrankung erkranken werden. Basis ist das Jahr 2012 und vorausberechnet sind die Daten für das Jahr 2035. Die andere Tabelle (Tab. 3) gibt die Anzahl der Menschen an, die in Deutschland zukünftig an einer Krebserkrankung sterben werden, an. Die Zeile „Demografischer Wandel“ beschreibt Veränderungen, die allein der Änderung der Bevölkerungsstruktur mit einer zunehmenden Zahl alter und abnehmenden Zahl junger Menschen anzulasten sind (Ferlay et al. 2013).
Tab. 2
Erwartete Krebsinzidenz im Jahr 2035 verglichen mit 2012 in Deutschland
Jahr
Altersgruppe
Männer
Frauen
Insgesamt
2012
Alle
270.401
223.379
493.780
<65 Jahre
96.043
91.537
187.580
≥65 Jahre
174.358
131.842
306.200
2035
Alle
347.777
256.617
604.394
<65 Jahre
84.513
77.211
161.724
≥65 Jahre
263.264
179.406
442.670
Demografischer Wandel
Alle
77.376
33.238
110.614
<65 Jahre
-11.530
-14.326
-25.856
≥65 Jahre
88.906
47.564
136.470
Tab. 3
Erwartete Krebsmortalität im Jahr 2035 verglichen mit 2012 in Deutschland
Jahr
Altersgruppe
Männer
Frauen
Insgesamt
2012
Alle
117.607
100.029
21.7636
<65 Jahre
28.658
22.595
51.253
≥65 Jahre
88.949
77.434
166.383
2035
Alle
161.344
125.079
286.423
<65 Jahre
25.496
19.530
45.026
≥65 Jahre
135.848
105.549
241.397
Demografischer Wandel
Alle
43.737
25.050
68.787
<65 Jahre
-3.162
-3.065
-6.227
≥65 Jahre
46.899
28.115
75.014

Alterungsprozesse

Altern ist ein sehr heterogener Prozess.
Wichtig
Das numerische bzw. chronologische Alter eines Menschen ist daher keine gute Basis für medizinische Entscheidungen.
Das Altern hat unterschiedliche Ursachen, die orientierend in extrinsisch und intrinsisch eingeteilt werden können:
  • Extrinsische Prozesse gehen als Ursache des Alters von einer Akkumulation von außen kommender Schädigungen auf molekularer und zellulärer Ebene aus, die in einer Alterung der Organe und des Gesamtorganismus resultieren.
  • Intrinsische Prozesse gehen davon aus, dass dem Alterungsprozess ein genetisches Programm zugrunde liegt, das in einer Abnahme zellulärer Funktionen resultiert, die zur Alterung der Organe und des Gesamtorganismus führen.
Das Alter eines Individuums jenseits des numerischen Alters zu erfassen, kann auf biologischer Basis mit Hilfe der Bestimmung von Biomarkern (Pallis et al. 2014) oder durch ein geriatrisches Assessment erfolgen. Es sind zwar eine Reihe von Biomarkern identifiziert worden, die mit dem Alterungsprozess und der reduzierten Belastbarkeit für therapeutische Maßnahmen („frailty“) assoziiert sind, im Rahmen von Therapieentscheidungen werden sie bisher allerdings nicht genutzt.

Geriatrisches Assessment

Ein Assessment ist ein Instrument oder eine Vorgehensweise zur Objektivierung eines komplexen Sachverhalts.
In der Geriatrie wurde zur strukturierten Erfassung der gesundheitlichen Situation der Patienten das geriatrische Assessment etabliert. Es erfasst verschiedene Bereiche, auf die im Weiteren eingegangen wird. Diese Bereiche sind für alte Menschen relevant, Defizite in diesen Bereichen entgehen aber häufig einer traditionellen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Basierend auf den Ergebnissen des geriatrischen Assessments wird in der Geriatrie ein strukturierter Behandlungsplan erstellt.
Ziel der Geriatrie ist dabei, folgende Fragen besser einschätzen zu können:
  • Ist der Patient in der Lage, ohne fremde Hilfe in der häuslichen Umgebung zu leben?
  • Auf welche Hilfe ist er ggf. angewiesen?
  • Ist eine institutionalisierte Pflege erforderlich?
  • Mit welchen Ressourcen ist eine Rehabilitation mit dem Ziel, Selbstständigkeit im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens zu erlangen, durchzuführen?
Die Fragestellungen der Onkologie unterscheiden sich davon, hier stehen folgende Fragen im Vordergrund:
  • Bestimmt die neu diagnostizierte Krebserkrankung die Prognose des Patienten?
  • Wird diese Erkrankung im Verlauf voraussichtlich Beschwerden verursachen und die Lebensqualität des Patienten einschränken?
  • Ist der Patient therapiefähig, ist er in der Lage, eine tumorspezifische Therapie ohne eine erhöhte, ihn gefährdende Toxizität zu tolerieren und damit von ihr zu profitieren?
  • Ist die Früherkennung oder die adjuvante Therapie einer Krebserkrankung sinnvoll oder wird die Überlebensprognose von anderen Erkrankungen bestimmt?
Parallel zur Erfassung der prognostischen Parameter der Krebserkrankung (= Staging oder Tumorassessment) wird daher bei alten Patienten mit Krebserkrankungen ein zusätzliches geriatrisches Assessment (= Patientenassessment) empfohlen, um im Alter gehäuft auftretende Veränderungen der individuellen Ressourcen und Defizite zu erkennen.
Die Übertragung des geriatrischen Assessments von geriatrischen auf alte onkologische Patienten konnte zeigen, dass (Wildiers et al. 2014)
  • die Verwendung eines geriatrischen Assessments bei alten Patienten mit Krebserkrankungen zur Erkennung von Veränderungen führt, die ohne dieses Vorgehen nicht erkannt worden wären,
  • die im geriatrischen Assessment entdeckten Veränderungen zu einer Änderung der Therapieentscheidungen führen können,
  • die im geriatrischen Assessment entdeckten Veränderungen prognostisch relevant für die Endpunkte Therapieabbruch, schwere Toxizität und Überleben sind.
Randomisierte kontrollierte Studien, die zeigen, dass durch die Integration eines geriatrischen Assessments und darauf basierende Interventionen für Patienten relevante Ergebnisse, wie Lebensqualität und Lebenslänge, verbessert werden können, sind bisher nicht durchgeführt worden.
Das geriatrische Assessment sollte basierend auf den Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) verschiedene Bereiche umfassen (Wildiers et al. 2014).
Bereiche des geriatrischen Assessments
  • Funktioneller Status
  • Komorbiditäten
  • Kognitive Funktion
  • Mentaler gesundheitlicher Status
  • Fatigue
  • Soziale Situation und Unterstützung
  • Ernährungssituation
Es stehen eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente zur Verfügung, diese einzelnen Bereiche insbesondere bei onkologischen Patienten zu erfassen.
Die folgende Tabelle (Tab. 4) gibt einen Überblick über die Kategorien des Assessments und mögliche Instrumente zu ihrer Erfassung, wie sie seitens der Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie der gemeinsamen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) empfohlen worden sind.
Tab. 4
Kategorien des geriatrischen Assessments und Instrumente zu ihrer Erfassung. (Mod. nach Friedrich et al. 2003, Wildiers et al. 2014)
Kategorie
Instrumente zur Erfassung
Funktioneller Status
Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
Karnofsky-Performance-Status (KPS)
Eastern-Cooperative-Oncology-Group-Performance-Status (ECOG-PS)
Komorbiditäten
Charlson-Comorbidity-Scale (CCS)
Cummulative Illness Rating Scale (CIRS)
Hematopoietic cell transplantation comorbidity index
Kognitive Funktion
Uhr-Zeichen-Test
Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)
Demenz-Detektionstest (Demtect)
Montreal-Confusion-Assessment (MOCA)
Mentaler Gesundheitszustand
Geriatric Depression Scale (GDS)
Soziale Situation
Sozialassessment
Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-Sozu)
Ernährung
Mini-Nutritional-Assessment (MNA)
Mobilität
Tinetti-Test
Timed Up & Go Test
Chair-Rising-Test
Short Physical Performance Battery
In einer ausführlichen Literaturarbeit zeigten Puts et al. anhand der Analyse von 73 Studien, die ein geriatrisches Assessment einschlossen, dass in 6 von 9 Studien eine positive Assoziation von Assessment-Ergebnissen mit der Toxizität der Therapie vorlag, dass in 8 von 16 Studien eine Assoziation mit der Mortalität und in 2 von 4 Studien mit einer Änderung der Therapieentscheidung gefunden wurden. Eine Änderung der Therapieentscheidung erfolgte in 40–50 % der Fälle (Puts et al. 2012).
Nachfolgend werden einige Instrumente detaillierter beschrieben, die sich im klinischen Alltag bewährt haben.

Funktioneller Status

Traditionell wird in der Onkologie der funktionelle Status eines Patienten anhand des 1948 von David Karnofsky publizierten Index, des Karnofsky-Performance-Status (Tab. 4), bestimmt (Karnofsky et al. 1948). Er ist ein validiertes Instrument (Mor et al. 1984). Die Bestimmung des WHO(World Health Organization)- oder des ECOG(Eastern-Cooperative-Oncology-Group)-Performance-Status ist gleichwertig (Buccheri et al. 1996). Zwar korrelieren die in der Onkologie etablierten Skalen zur Ermittlung des funktionellen Status (Karnofsky-, ECOG- oder WHO-Performance-Status) mit den in der Geriatrie etablierten, die Informationen sind aber nicht identisch (Extermann et al. 1998).
Die in der Geriatrie etablierten funktionellen Skalen, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL), erfassen zur Selbstversorgung der Patienten relevante Alltagsbereiche. Eine Reihe von Studien konnte zeigen, dass Einschränkungen in den IADL mit einer schlechteren Überlebensprognose der Patienten assoziiert sind, unabhängig von Veränderungen im Karnofsky-Performance-Status (Maione et al. 2005, Wedding et al. 2007, Peyrade et al. 2011). Einschränkungen in der Selbstversorgungsfähigkeit sind häufig mit einer Einschränkung der Lebensqualität alter Menschen assoziiert (Wedding et al. 2007). Der Erhalt der Selbstständigkeit ist für alte Menschen häufig auch ein wichtiger, wenn nicht der wesentliche Zielpunkt im Rahmen von Therapieentscheidungen, ist im Rahmen onkologischer Studien bisher allerdings nicht als Endpunkt berücksichtigt worden.

Komorbiditäten

Die Bedeutung der systematischen Erfassung von Komorbiditäten (Tab. 4) liegt zum einen in der Notwendigkeit der Abschätzung der Prognose und zum anderen in der Risikoabschätzung, ob eine onkologische Therapie ohne erhöhte Komplikationsrate durchgeführt werden kann.
Der Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) erfasst 14 Organsysteme (nicht Komorbiditäten) und bewertet mit Punkten von 0–4, ob keine, eine zurückliegende, eine leichte bis moderate aktuelle, eine schwere oder eine sehr schwere aktuelle Erkrankung in diesem Organsystem vorliegt. Es wird jeweils nur die schwerste Erkrankung pro Organsystem bewertet. Die Art und Gewichtung der Erfassung ist ähnlich der Erfassung der Chemotherapie-assoziierten Toxizitäten in den Common Toxicity Criteria (CTC) des National Cancer Institute (NCI) der USA. Es sind verschiedene Arten der Auswertung möglich, z. B. Zahl der betroffenen Organsysteme, Anteil der Organsysteme mit schwerer oder sehr schwerer Komorbidität, Summe der Schweregradgewichtungen etc. (Wedding et al. 2007, Salvi et al. 2008).
Ein weiterer weit verbreiteter Score zur systematischen Erfassung von Komorbiditäten ist der Charlson-Comorbidity-Score (CCS). 18 Komorbiditäten werden auf ihr Vorliegen erfasst und entsprechend der Schwere der Erkrankung mit einem Punktwert von 1–6 gewichtet (Charlson et al. 1987). Die Bedeutung der Komorbiditäten für das 1-Jahres-Überleben von Patienten mit unterschiedlichen Krebserkrankungen hängt von der Art der jeweiligen Erkrankung und ihrem Stadium ab (Read et al. 2004). Während Einschränkungen im funktionellen Status sich eher kurzfristig auf das Überleben auswirken, sind die Auswirkungen der Komorbiditäten eher längerfristig zu sehen (Wedding et al. 2007). Allerdings steht die systematische Integration von Therapiealgorithmen, die der großen Bedeutung der Komorbiditäten Rechnung tragen, noch aus.

Kognitive Funktion

Ein fortgeschrittenes Alter ist der Hauptrisikofaktor für das Auftreten kognitiver Einschränkungen. Leicht- bis mittelgradige kognitive Einschränkungen entgehen häufig der konventionellen Anamneseerhebung. Daher sollte konsequent auf das Vorliegen kognitiver Einschränkungen untersucht werden. Hierzu steht eine Reihe von Instrumenten zur Verfügung (Tab. 4). Das im deutschen Sprachraum am weitesten verbreitete Instrument ist die Mini-Mental-Status-Examination (MMSE). Verschiedene Bereiche der kognitiven Funktion werden getestet. Es handelt sich um ein Screening-Instrument. Liegen Einschränkungen vor, so sind weitere Untersuchungen erforderlich. Erst basierend auf solchen weiterführenden Untersuchungen kann die Diagnose einer Demenz verifiziert bzw. falsifiziert werden. Für kognitiv nicht eingeschränkte Patienten kann die Untersuchung irritierend sein, da z. T. recht trivial erscheinende Items erfragt werden. Ein alternatives sensitiveres Instrument ist z. B. der Montreal Confusion Assessment Test (MOCA, Nasreddine et al. 2005).
Die Kenntnis der kognitiven Situation ist im Rahmen der onkologischen Therapie von herausragender Bedeutung, um über die Fähigkeit zur Einwilligung in die Therapie und die Möglichkeit zur Therapieadhärenz im Rahmen der oft komplexen Therapie zu entscheiden. Repetto et al. fanden, dass der Anteil der Patienten ohne kognitive Einschränkung mit zunehmendem Alter deutlich abnahm. 81 % der 65- bis 74-jährigen, 60 % der 75- bis 84-jährigen und 32 % der 85-jährigen und älteren Patienten wiesen keine kognitiven Einschränkungen in der MMSE auf (Repetto et al. 1998).
Vorbestehende kognitive Einschränkungen sind ein wesentlicher Risikofaktor für das Auftreten einer akuten Verwirrtheit (Delir) im Rahmen urologischer Erkrankungen und therapeutischer Maßnahmen (Tognoni et al. 2011).

Mentaler Gesundheitszustand

Altersassoziiert steigt auch die Häufigkeit depressiver Erkrankungen an. Die Diagnosestellung ist bei gleichzeitigem Vorliegen einer somatischen Erkrankung nicht einfach (Wedding et al. 2007).
Eine Übersichtsarbeit von Massie berichtet über die Häufigkeit von Depression en bei Krebspatienten allgemein (Massie 2004). In Screening-Untersuchungen auf das Vorliegen von Depressionen von über 65-jährigen Patienten mit Krebserkrankungen fanden Repetto et al. eine Prävalenz von 30 % (Repetto et al. 1998). Das Vorliegen einer Depression erwies sich bei Patientinnen im Alter von über 70 Jahren mit Ovarialkarzinom als unabhängiger Prädiktor für eine schwere Toxizität und das Überleben (Freyer et al. 2005).

Soziale Situation

Mit zunehmender altersassoziierter Einschränkung der Selbstversorgungsfähigkeit steigt die Notwendigkeit sozialer Unterstützung für alte Menschen. Alte Menschen haben in höherem Umfang als junge Menschen das Bedürfnis, ihr soziales Umfeld in Therapieentscheidungen einzubeziehen. Auch erwiesen sich Faktoren der sozialen Situation, u. a. ob ein Patient alleine lebt oder verheiratet ist oder mit einem Partner zusammenlebt, als prognostisch relevant für die Überlebenszeit. Darüber hinaus sind die Bedürfnisse der Angehörigen mit in den Fokus zu nehmen, da oft nur durch ihre Unterstützung die Durchführung der Therapie und der Verbleib in der häuslichen Umgebung möglich ist (Kotkamp-Mothes et al. 2005).

Ernährung

Im Rahmen der Betreuung alter Patienten ist Sarkopenie, die Abnahme von Muskelmasse, ein zentraler Punkt, an dem oft eine gesundheitliche Verschlechterung und ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko festzumachen ist (Cruz-Jentoft et al. 2014). Gleiches gilt in der Onkologie für die Kachexie (Fearon et al. 2011). Der Evaluation der Ernährungssituation kommt daher eine zentrale Rolle zu. Es existiert eine Reihe von Instrumenten. Häufig wird das Mini-Nutritional-Assessment (MNA) eingesetzt [http://www.dgem.de/ernaehrungsteams/download/scores/MNA_german.pdf]. Es ist validiert und in viele Sprachen übersetzt. Ein Teil der Fragen ist auch in das G8-Screening-Instrument (Abschn. 4) eingeflossen (Bellera et al. 2012).

Mobilität

Teil des geriatrischen Assessments ist die strukturierte Erfassung von Defiziten im Bereich der Mobilität. Einschränkungen der Mobilität gehen u. a. mit einem erhöhten Sturzrisiko einher. Sturzgefährdete oder gestürzte Patienten haben ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Zwischen dem Bereich der Mobilität und dem funktionellen Status gibt es große Überschneidungen. Ein weitverbreitetes Screening-Instrument zur raschen Erfassung der Mobilität ist der sog. Timed Up & Go Test (Tab. 4, Podsiadlo und Richardson 1991), es stehen aber auch andere Instrumente wie der Chair-Rising-Test, der Tinetti-Test oder die sog. Short Physical Performance Battery zur Verfügung.

Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome werden Symptom- und Befundkonstellationen genannt, die altersassoziiert gehäuft auftreten, die mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind und für die es spezieller Betreuungskonzepte bedarf, in Ergänzung zur Akutversorgung organdominierter Erkrankungen. Welche Konditionen zu den geriatrischen Syndromen gezählt werden, variiert in der Literatur. Genannt werden folgende: Demenz, Delir, Inkontinenz, Osteoporose, Vernachlässigung und Missbrauch, Gedeihstörung (failure to thrive), Zahl der Stürze, Polypharmazie, Sarkopenie.

Delir

Das Delir ist definiert als eine akute Störung von Aufmerksamkeit und kognitiven Leistungen. Es tritt häufig im Zusammenhang mit einem Akutereignis wie etwa einer Infektion, einer Operation oder einer zerebralen Erkrankung auf und besonders dann, wenn die kognitive Reservekapazität eingeschränkt ist (Inouye et al. 2014). So neigen insbesondere Patienten mit Demenzen oder leichten kognitiven Einschränkungen zu einem Delir, aber auch Patienten mit Hör- und Sehstörungen, Immobilität, Depressionen und Multimorbidität. Liegen Prädispositionsfaktoren vor, führen weitere Auslösefaktoren wie z. B. ein operativer Eingriff mit Intubationsanästhesie, ein akuter Infekt, ein unbedachter Einsatz psychoaktiver oder sedierender Medikamente zur Entstehung eines akuten Delirs. Zahlreiche Patienten zeigen darüber hinaus nach einem Delir dauerhafte kognitive Defizite und entwickeln im weiteren Verlauf eine Demenz (Rockwood et al. 1999). Demenzpatienten, die ein Delir entwickeln, haben ein deutlich schlechteres Outcome mit Beschleunigung des kognitiven Abbaus, wiederholten stationären Aufenthalten und Unterbringung in einer betreuten Einrichtung. Das Delir führt somit nicht nur zu einer erheblichen Prognoseverschlechterung der Patienten, sondern auch zu erheblichen Mehrkosten während des stationären Aufenthaltes.

Screening-Assessment

Da der Einsatz dieser Instrumente zeitaufwendig ist, kann ein zweistufiges Vorgehen sinnvoll sein. In einem kurzen Screening werden die Patienten schnell erfasst, die keine Auffälligkeiten im Assessment haben werden und bei denen daher auf die Durchführung eines vollständigen Assessments verzichtet werden kann. Verschiedene Screening-Instrumente mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität stehen zur Verfügung (Hamaker et al. 2012). Eine aktuelle Empfehlung der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) kommt zu dem Schluss, dass die Durchführung eines Screenings erfolgen sollte (Decoster et al. 2014), u. a. wird das G-8-Screening empfohlen (Bellera et al. 2012). Der Fragebogen zum G-8-Screening enthält Fragen zur Nahrungsaufnahme, zum Gewichtsverlauf, zur Mobiliät, zur Kognition, zum Body-Mass-Index, zur Zahl der eingenommenen Medikamente, zur Einschätzung des Gesundheitszustands im Vergleich zu Gleichaltrigen und zum chronologischen Alter. Das G-8-Screening ist auch integriert in die aktuellen Therapieempfehlungen der SIOG zur Diagnostik und Therapie alter Patienten mit Prostatakarzinom (Droz et al. 2014).

Lebensqualität

Faktoren der Lebensqualität alter Menschen zu kennen, ist wesentlich, um Ansätze zu entwickeln, Lebensqualität zu verbessern oder zu erhalten und mit den betroffenen Personen therapeutische Ziele festzulegen. Lebensqualität ist, wo immer möglich, durch den Patienten selbst zu bestimmen. Bei kognitiv Eingeschränkten ist eine Erfassung durch Bezugspersonen sinnvoll. Die meisten Items des geriatrischen Assessments sind mit der Lebensqualität assoziiert. Eine strukturierte Erfassung von Lebensqualität im etablierten Fragebogen hilft, die im Rahmen onkologischer Erkrankungen auftretenden Symptome besser zu erfassen und therapeutisch anzugehen, sowie erkrankungs- und therapiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität frühzeitig zu erfassen. Zur Assoziation von Parametern des geriatrischen Assessments mit der Lebensqualität bei alten onkologischen Patienten, s. Tab. 5 (Wedding et al. 2007).
Tab. 5
Bereiche des geriatrischen Assessments (GA) und deren Effekte auf die Lebensqualität (mod. nach Wedding et al. 2007)
Bereiche
GA-Skala
HrQoL-Skala
Effekt
Funktioneller Status
ADL
EORTC-QLQ-C30
Geringe ADL – erniedrigte HRQoL
 
IADL
EORTC-QLQ-C30
Geringe IADL – erniedrigte HRQoL
Mobilität
6-minute walk test
SF-36
Geringe Mobilität – erniedrigte HRQoL
Kognition
MMSE
EORTC-QLQ-C30
Keine Interaktion
Depression
BDI
EORTC-QLQ-C30
Depression – erniedrigte HRQoL
Komorbidität
CIRS-G
EORTC-QLQ-C30
Komorbidität – erniedrigte HRQoL
ADL Activities of Daily Living, IADL Instrumental Activities of Daily Living, MMSE Mini-Mental-Status-Examination, BDI Beck Depression Inventory, CIRS-G Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Version, EORTC European Organization of Research and Treatment of Cancer, QLQ Quality of Life Questionnaire, HRQoL Health Related Quality of Life, SF Short Form

Klinische Studien und Endpunkte

In klinische Studien sind alte Patienten in der Vergangenheit unzureichend rekrutiert worden (Hutchins et al. 1999, Lewis et al. 2003). Das veranlasste 1999 das National Cancer Institute (NCI) der USA dazu, Studien mit willkürlichen oberen Altersangaben in den Ausschlusskriterien nicht mehr zu fördern. Leider hat diese Maßnahme nicht zu einer besseren Rekrutierung alter Patienten in klinischen Studien des NCI beigetragen (Hurria et al. 2014).
Die Task Force Cancer in the Elderly der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) hat zusammen mit der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) und der Nordamerikanischen Studiengruppe Alliance Empfehlungen erarbeitet, wie Studien besser an die Situation alter Patienten angepasst werden können, und damit in Zukunft auch die Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen auf eine bessere wissenschaftliche Evidenz gestellt werden kann (Wildiers et al. 2013).
Darüber hinaus hat die Task Force Cancer in the Elderly zusammen mit anderen Studiengruppen die Empfehlung erarbeitet, dass in klinische Studien für alle Patienten ab dem Alter von 70 Jahren ein minimaler gemeinsamer Datensatz integriert werden soll, der alterstypische Veränderungen erfasst (Pallis et al. 2011). Hierzu zählen G-8-Fragebogen (Abschn. 4), die Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL), die Erfassung der Komorbiditäten im Charlson-Score und Erfassung der sozialen Situation. Die EORTC hat dies als obligatorisch für alle Patienten im Alter von 70 Jahren und älter festgelegt, die in Studien der EORTC eingeschlossen werden. Vorteil ist die bessere Erfassung alterstypischer Veränderungen und die Vergleichbarkeit eingeschlossener alter Patienten zwischen Studien.
Ein weiterer notwendiger Schritt ist die Wahl der für alte Patienten relevanten Endpunkte in klinischen Studien. Angesicht eines fortgeschrittenen Alters und damit einer geringeren verbleibenden Lebenserwartung und eines erhöhten Risikos für therapiebedingte Nebenwirkungen gewinnt die Lebensqualität gegenüber der Lebenslänge an Bedeutung. Dem sollte auch in klinischen Studien, z. B. durch die Wahl kombinierter Endpunkte, Rechnung getragen werden (Wildiers et al. 2013).

Zusammenfassung

  • Alte Menschen mit Krebserkrankungen: Anzahl in kommenden Jahrzehnten erheblich zunehmend.
  • Altern: sehr heterogener Prozess.
  • Strukturiertes geriatrisches Assessment: erfasst individuelle gesundheitliche Situation eines Patienten am besten.
  • Screening-Instrumente: sollen 2-stufiges Vorgehen ermöglichen.
  • Lebensqualität: zunehmend von Bedeutung für alte Patienten.
  • Klinische Studien: bedürfen eines auf die Situation alter Patienten mit Krebserkrankungen zugeschnittenes Studiendesigns.
Literatur
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