Geschlechtsdysphorie, Transsexualität – Klassifikation, Epidemiologie, Symptomatik

Schon die biologische (oder medizinische) Kategorie des „Geschlechts“ (engl. sex) ist mitnichten trivial. Sie beruht auf objektiv, aufgrund Wahrnehmungen und/oder Messungen getroffenen Unterscheidungen auf verschiedensten biologischen Ebenen, z. B. Chromosomenform, Anlage und Form innerer Geschlechtsorgane, Anlage und Form äußerer Geschlechtsorgane, Hormonkonzentrationen, neurobiologische Unterschiede etc. Im Laufe des somatosexuellen Differenzierungsprozesses in utero bedarf es dabei eines komplexen räumlichen und zeitlichen Zusammenspiels dieser verschiedenen Ebenen um eine – rein statistisch – „normale“ Geschlechtsentwicklung zum männlichen bzw. weiblichen Geschlecht zu gewährleisten. Innerhalb dieses Differenzierungsprozesses kann es daher auch zu mannigfaltigen Entwicklungsvarianten kommen, deren Ätiologie und („Patho“-)Physiologie wir dank moderner genetischer und molekularbiologischer Methoden zusehends besser verstehen (siehe dazu Kap. „Varianten der sexuellen Differenzierung“). In der Vergangenheit wurden diese Varianten als „Zwittertum“, „Pseudo-Hermaphroditismus“ oder „Intersexualität“ bezeichnet. Seit 2005 wird jedoch in Fachkreisen der Gebrauch der Abbreviation „DSD“ für „disorders of sex development“ empfohlen. Insgesamt sind untypische Entwicklungen des Geschlechtskörpers mit entsprechender Beeinträchtigung biologischer Funktionen sehr, sehr selten (wenige 100 in Deutschland im Jahr bei über 750.000 Geburten) und nicht alle dieser inzwischen zumeist gut beschriebenen, untypischen Entwicklungsverläufe ziehen überhaupt eine medizinische Behandlungsnotwendigkeit nach sich, sind also krankheitswertig. Wenn aber bei einer der Varianten eine Behandlungsnotwendigkeit vorliegt, dann aufgrund einer Störung innerhalb der oben genannten biologischen Ebenen (Richter-Appelt 2013).

Beim Menschen kommen zu den oben geschilderten biologischen Phänomenen zwei weitere Aspekte hinzu: Erstens haben sich – aufbauend auf einer primär nach biologischen Merkmalen bestimmten Geschlechtszuweisung – in allen menschlichen Gesellschaften bzw. Kulturen bestimmte je geschlechtstypischen sozialen Regeln, Verhaltenskodizes, Umgangsformen, Aufgabenteilungen, Kleidungsvorschriften etc. entwickelt. Grob kann dies mit dem englischen Begriff des „gender“ zusammengefasst werden.

Zweitens verhält sich das jeweilige menschliche Individuum sowohl zu seinem eigenen körperlichen So-Sein als auch zu den an es heran getragenen gesellschaftlichen Ansprüchen, sei es affirmativ oder sei es kritisch bis ablehnend und entwickelt im Laufe seiner psychosexuellen Entwicklung ein Zugehörigkeitsgefühl bzw. ein Sich-Identifiziert-Fühlen mit einem Geschlecht, was auch als „Geschlechtsidentität“ (engl. gender identity) bezeichnet wird. Die menschliche Geschlechtlichkeit kann also analog dem aktuellen Modell in der Medizin (Engel 1977) am besten als ein „bio-psycho-soziales Phänomen“ verstanden werden (vgl. Abb. 1).

Auch zwischen diesen eher theoretisch-modellhaft abgegrenzten Ebenen kann es innerhalb eines Individuums zu Diskrepanzen kommen. So kann man sich etwa im eigenen Körper mit seinen anatomischen Geschlechtsmerkmalen unwohl fühlen oder man lehnt die an das zugewiesene Geschlecht herangetragenen sozialen Rollenerwartungen ab und wünscht sich als Angehöriger des anderen Geschlechts sozial gesehen und behandelt zu werden. In den letzten Jahren hat sich dafür, insbesondere im englischen Sprachraum, der zunächst rein deskriptiv zu verstehende Begriff „Geschlechtsinkongruenz“ (engl. gender incongruence) etabliert, wobei vereinzelt schon Kritik an dieser Wortschöpfung geäußert wurde (Ahlers und Siegel 2020).

Diese Inkongruenzen zwischen den bio-psycho-sozialen Ebenen müssen – ähnlich wie bei den Varianten der somatosexuellen Differenzierung (i. e. DSD) – nicht zwangsläufig mit einem wesentlichen, behandlungsbedürftigen Leidensdruck einhergehen. Gerade in modernen liberalpluralistischen Gesellschaften haben sich zwischenzeitlich soziale Empfangsräume etabliert, die auch ein Leben mit geschlechtsvariantem Verhalten und geschlechtsvarianten Präferenzen ermöglichen. Es haben sich für diese, die traditionellen sozialen Geschlechterbilder von Mann-Sein bzw. Frau-Sein transzendierende Lebensentwürfe auch eigene Selbstbeschreibungen und Begriffe entwickelt, wie „trans“, „trans*“, „agender“, „non-binary“, etc. welche sich – der Natur der Sache entsprechend – als sehr fluide erweisen und schwer zu definieren und abzugrenzen sind. Die Weltgesundheitsorganisation verwendet in aktuellen Publikationen dafür den Begriff „transgender“ und definiert ihn als einen Oberbegriff („umbrella term“), der eine vielfältige Gruppe von Menschen beschreibt, deren inneres Gefühl für ihr soziales Geschlecht („gender“) verschieden ist vom ursprünglich bei Geburt zugewiesenen. Als Ausdruck der Persönlichkeitsentfaltung darf diesen erlebten und zum Ausdruck gebrachten Varianten von sozialer Geschlechtlichkeit aber seitens der Medizin kein Störungswert per se zugesprochen werden.

In einzelnen Fällen kann aber – trotz chromosomal, anatomisch, hormonell etc. eindeutigem Geschlecht – aus einer solchen Inkongruenz zwischen dem biologischen und dem psycho-sozialen Geschlecht bzw. Geschlechtsgefühl ein klinisch relevanter psychischer Leidensdruck entstehen. Erst mit der Feststellung dieses Leidensdrucks, der dann eventuell auch erst zu einer Vorstellung im Gesundheitssystem mit einem entsprechenden Wunsch nach „Behandlung“ führt – kann von einer krankheitswertigen Störung gesprochen werden. In den letzten Jahren hat sich dafür der Oberbegriff der „Geschlechtsdysphorie“ durchgesetzt. Es handelt sich dabei um eine Gruppe krankheitswertiger Störungsbilder, genauer genommen eigentlich um ein klinisches „Syndrom“, die durch ein Leiden an einer Geschlechtsinkongruenz – also einer Diskrepanz zwischen körperlichen Geschlechtsmerkmalen und psychosozialen Aspekten von Geschlecht – gekennzeichnet ist.

Das klinische Spektrum der Geschlechtsdysphorien reicht dabei von eher leichtgradigen Formen der Unzufriedenheit mit der eigenen Geschlechtszugehörigkeit bis zur schwersten Form, der Geschlechtsdysphorie vom transsexuellen Typus. Das Verhältnis der einzelnen Begriffe zueinander kann am besten in Form von Mengenkreisen (Venn-Diagramme) illustriert werden (Abb. 2).

Die hier aufgezeigten konzeptionellen Zusammenhänge spiegeln sich auch wieder in den derzeit existierenden bzw. sich in Überarbeitung befindlichen medizinischen Klassifikationssystemen. So findet sich in der ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation die diagnostische Einheit des „Transsexualismus“ (F64.0), welcher den unbedingten medizinischen Behandlungswunsch zu einem Diagnosekriterium macht. In dem neuen diagnostischen Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation ICD-11 wurde dagegen das breitere Konzept der „Geschlechtsinkongruenz“ aufgenommen (vgl. Kasten 1). Hier wird vor allem auf den starken inneren Wunsch einem anderen Geschlecht anzugehören abgezielt, jedoch findet sich kein klinisch signifikanter Leidensdruck als Kriterium und es wird betont – entsprechend der Zielsetzungen der ICD – dass es nicht eigentlich um eine medizinische Diagnose, sondern um die (statistische) Erfassung eines „Gesundheitszustandes in Bezug auf die Sexuelle Gesundheit“ geht. Demgegenüber operiert das DSM-5 der American Psychiatric Association als ein dezidiert „psychodiagnostisches“ Manual mit dem Begriff der „Geschlechtsdysphorie“, welcher einen störungswertigen Leidensdruck voraussetzt (vgl. Kasten 2).

Die wichtigste medizinische Differenzierung innerhalb der Geschlechtsdysphorien hinsichtlich Symptomatik und Verlauf betrifft die zwischen transsexuellem Typus versus nicht-transsexuellem Typus. Nur bei ersterem führen nachweislich körperverändernde, insbesondere ästhetisch-chirurgische Maßnahmen an den Genitalorganen, zu einer signifikanten und dauerhaften Linderung des subjektiven Leidensdrucks. Angesichts der weitestgehend irreversiblen Konsequenzen dieser Maßnahmen ist diese differenzialdiagnostische Abgrenzung von herausragender Bedeutung für das Wohl der betroffenen Patientinnen und Patienten. Für die Entwicklung einer nicht-transsexuellen Geschlechtsdysphorie gibt es eine Vielzahl an Gründen. Die häufigsten dürften sein:

Eine genauere Beschreibung dieser Geschlechtsdysphorien und deren Verläufe findet sich in entsprechenden Lehrbüchern (vgl. Beier et al. 2021; Ahlers und Siegel 2020).

Aber auch innerhalb der transsexuellen Geschlechtsdysphorien lassen sich bestimmte „typische“ Verlaufsformen klinisch beschreiben. Die Zuordnung eines Einzelfalls zu einer beschriebenen Verlaufsform hat rein heuristische Gründe und dient dem besseren Verständnis des Phänomens und der Prognose eines wahrscheinlichen oder zumindest möglichen Verlaufs. Selbstverständlich sind aber individuelle Fälle nie nur durch ihre typischen Merkmale, sondern darüber hinaus über unzählige weitere individuelle Besonderheiten und spezifischen Konstellationen geprägt. Das Letzteres bei Betrachtung von klinischen Typen mitunter in Vergessenheit gerät, hat dazu geführt, dass der Wert tiefergehender klinischer Differenzierungen grundsätzlich in Frage gestellt wurde. Empirische Untersuchungen und klinische Expertise lassen einen jedoch immer wieder die im Folgenden beschriebenen Verlaufsformen „finden“. Wie im Folgenden zusammengestellt, betrifft die wesentliche Unterscheidung dabei die Merkmale „ursprüngliches biologisches Geschlecht“, „Zeitpunkt der Erstvorstellung“ und „sexuelle Präferenz“.

Bei ursprünglich biologisch männlichen Personen, die entsprechend ihres Wunschgeschlechts als „Trans-Frauen“ bezeichnet werden sollten, lassen sich hinsichtlich Erstmanifestation und sexueller Orientierung zwei Gruppe unterscheiden (im Überblick (Bosinski 1994)):

Da es sich bei der Frage der Kongruenz oder Inkongruenz von körperlichen Geschlechtsmerkmalen (sex) und empfundener Geschlechtszugehörigkeit um eine Frage des subjektiven Erlebens und der subjektiven Wertung handelt, kann es naturgemäß keine „objektiven“ Kriterien (Labor, Bildgebung, psychometrische Testung) für das Vorliegen eines solchen Phänomens geben. Auch die Frage, wie sehr eine Person unter einer solchen Inkongruenz leidet, ob also eine Geschlechtsdysphorie vorliegt, kann letztlich nur durch die Person selbst festgestellt werden. Es handelt sich also um eine zuerst von einem Patienten oder einer Patientin selbstgestellte „Diagnose“. Für die Planung der weiteren Behandlung ist es dann jedoch entscheidend, im Rahmen eines adäquaten diagnostisch-therapeutischen Prozesses zu einer fachlichen Einschätzung bezüglich des Typus und des möglichen weiteren Verlaufs der Problematik zu gelangen. Ein Verschleppen der Behandlung, ein Vertrösten des Patienten ohne tatsächliche Hilfsangebote zum Ausloten seines tief greifenden Lebenskonflikts mit ihm gemeinsam kann letztlich letale Folgen haben, da viele Patienten in der „Umwandlung“ die letzte lebbare Möglichkeit sehen. Andererseits kann auch ein vorschnelles Einleiten weitgehend irreversibler körperverändernder Maßnahmen ohne ausreichende diagnostisch-therapeutische Abklärung deletäre Konsequenzen haben. Die Indikation für solche Maßnahmen kann letztlich nur im Ergebnis eines je nach Einzelfall längeren oder kürzeren diagnostisch-therapeutischen Prozesses gestellt werden. Dabei spielt die (psychotherapeutisch begleitete) Erprobung des Lebens in der Rolle des innerlich gefühlten Geschlechts in allen Lebensbereichen (sog. Alltagstest) eine zentrale Rolle. Erst wenn die Irreversibilität einer Geschlechtsidentitätstransposition im Sinne eines „transsexuellen Typus“ mit einem für das tägliche Leben brauchbaren Maß an Gewissheit festgestellt werden kann, kann auch aus medizinischer Sicht die Indikation für körperverändernde Maßnahmen gestellt werden. Umgekehrt bedeutet dies, dass eine Geschlechtsdysphorie vom nicht-transsexuellen Typus am besten durch eine sachverständige Psychotherapie behandelt wird (Hepp et al. 2002).

Während frühere Standards zur Behandlung der Transsexualität im deutschsprachigen Raum hier aber noch einen mindestens 12 monatigen Alltagstest in allen Lebensbereichen unter psychotherapeutische Begleitung als notwendige Voraussetzung für weitere therapeutische Schritte festsetzten, gehen aktuelle Empfehlungen, insbesondere die neueste AWMF-S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung u. a. Gruppen zu diesem Thema, von der Notwendigkeit eines stärker individualisierten, auf den jeweiligen Einzelfall und dessen bisherige Lebensgeschichte abgestimmten Vorgehens aus. Eine Psychotherapie mit festgesetzter Dauer sollte nicht mehr zur Voraussetzung für körperverändernde Maßnahmen jedweder Art gemacht werden. Vor diesem Hintergrund ist die aktuelle Situation als unglücklich zu bezeichnen und für viele Patienten und Behandler verwirrend, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland aus sozialrechtlich nachvollziehbaren Gründen vor Genehmigung der Finanzierung bestimmter somatomedizinischer Leistungen nach wie vor die Durchführung einer ergebnisoffenen, begleitenden Psychotherapie verlangen (vgl. MDS 2009). Darüber hinaus steht zu befürchten, dass ein Vorgehen nach dieser neuen Leitlinie zu einer Zunahme vorschneller diagnostischer Einordnung einer Geschlechtsdysphorie als irreversibler Transsexualität, damit zu – nicht ausreichend abgesicherten – Indikationsstellung und Durchführung irreversibler und mit Risiken und Nebenwirkungen belasteten somatomedizinischen Umwandlungsbehandlungen führt, die später vom Patienten bedauert werden, dass also die – bislang aufgrund eines differenzierenden und auslotenden Vorgehens niedrigen – Raten von „regrets“ zunehmen.

Die Angaben zur Epidemiologie von „trans“, Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Transsexualität schwanken je nach verwendeter Definition, Erhebungsmethode und – land, aber auch nach definitorischen Kriterien. Dies führt zu einem nicht unerheblichen Bias (Bauer und Scheim 2013). Wird z. B. eine eher weitere „Definition“ des Phänomens vorgenommen, in dem man mit der Frage „Do you consider yourself to be transgender?“ (Conron et al. 2012) nach Varianten der Geschlechtsidentität fragt, so ergeben sich Häufigkeiten zwischen 100 und 4500 (sic!) Fällen pro 100.000 Einwohnern. Wird hingegen die Häufigkeit klinischer Diagnosestellungen im Sinne operationalisierter Störungen der Geschlechtsidentität, die Häufigkeit gerichtlicher Änderungen des Vornamens und Personenstandes oder sogar die Häufigkeit der Durchführung geschlechtsangleichender Operationen als Kriterium veranschlagt, so bricht die Häufigkeit dramatisch ein und erreicht ein Niveau von etwa 4 bis 14 Fälle auf 100.000 Einwohner (Collin et al. 2016). Ott und Garcia Nunez (2018) haben die Zahlen für die Bevölkerung der BRD hochgerechnet und geben an, dass damit „zwischen 3804 und 32.1372 trans* Personen in Deutschland“ leben. Einen Überblick über die wichtigsten Studien in diesem Bereich gibt Tab. 1.

Auch hinsichtlich der Ätiologie der Geschlechtsdysphorie ist nach wie vor vieles im Unklaren. Dies liegt vor allem daran, dass bislang stets nur kleine Stichproben untersucht wurden und notwendige Multicenterstudien mit gleicher Fragestellung und Methodik fehlen.

Viele Faktoren sprechen aber für eine biopsychosoziale Fundierung der Geschlechtsdysphorie, d. h. weder biologische noch psychosoziale Befunde alleine sind in der Lage eine entsprechende psychosexuelle Entwicklung hinreichend zu erklären (Bosinski 2000; Bosinski 2013).

Berührungspunkte zwischen medizinischen und rechtlichen Fragestellungen gibt es im Zusammenhang mit der Geschlechtsdysphorie im Wesentlichen auf zwei Rechtsgebieten: dem Personenstandsrecht einerseits und dem Sozialrecht andererseits.

Personenstandsrechtlich hat es in den letzten Jahren mannigfache rechtliche Veränderungen mit Blick auf Personen gegeben, bei denen eine DSD vorliegt. So wurde zunächst die Möglichkeit geschaffen, schon bei Geburt den Geschlechtseintrag im Geburtenregister bei Vorliegen einer Uneindeutigkeit hinsichtlich des Geschlechts zunächst offen zu lassen. Im weiteren Verlauf ist es möglich, auf entsprechenden Wunsch und mit entsprechender ärztlicher Bescheinigung oder mit Erklärung an Eidesstatt standesamtlich den Geschlechtseintrag „divers“ vornehmen zu lassen. Entsprechend des aus klinischer Sicht Erwartbaren ist aber die Zahl an Personen, die tatsächlich einen solchen Geschlechtseintrag wollen extrem gering, denn die meisten Menschen mit einer DSD fühlen sich klar einem Geschlecht zugehörig und empfindet keine Geschlechtsinkongruenz.

Sozialrechtlich stellt sich im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) die Frage, ob in bestimmten Fällen überhaupt ein behandlungsbedürftiger Zustand (Krankheit im sozialrechtlichen Sinne) vorliegt und wenn ja, welche medizinischen Behandlungsformen ausreichend und zweckmäßig sind. Wie oben bereits erläutert gilt dabei, dass nicht bei jeder Person, die sich als „trans“ (oder „trans*“, „transgender“, „agender“, „gender-queer“ oder oder …) definiert, auch eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt. Viele dieser Personen streben auch gar keine körperlichen Veränderungen an, sondern Leben ihre Selbstdefinition in anderer Art und Weise aus. Auch eine Geschlechtsinkongruenz (im Sinne des ICD-11) alleine beinhaltet zwar mitunter ein gewisses Unwohlsein, aber noch keinen wesentlichen Leidensdruck, der eine medizinische Indikationsstellung für irgendwelche Maßnahmen (insbesondere auf Kosten der Solidargemeinschaft) rechtfertigt. Körperliche Veränderungsbegehren dieser Personengruppe, z. B. Wunsch nach Verordnung von Hormonen oder Wunsch nach operativen Eingriffen oder nach Epilation, sind also zunächst nicht anders zu bewerten als entsprechende Wünsche von Menschen ohne Geschlechtsinkongruenz, nämlich als nicht medizinisch indizierte Eingriffe im Sinne der wunscherfüllenden Medizin mit allen entsprechenden rechtlichen Konsequenzen (vgl. z. B. Wienke 2008). Wenn eine Person aufgrund einer Inkongruenz zwischen ihrem körperlichen So-Sein einerseits und psychosozialen Aspekten andererseits aber einen klinisch relevanten inneren Leidensdruck entwickelt, dann ist es entsprechend der aktuellen Rechtssprechung zu anderen inneren Leidenszuständen, wie etwa der körperdysmorphen Störung, zunächst angezeigt, dieses Leiden mit psychotherapeutischen Mitteln zu reduzieren. Eine Operation stellt sozialrechtlich keine zweckmäßige Behandlung eines psychischen Leidenszustandes dar. Erst wenn andere Mittel das Leid einer betroffenen Person nicht zu lindern vermögen, andere therapeutische Optionen ausgeschöpft sind und die körperverändernde Maßnahme im Einzelfall begründete Aussicht auf Erfolg verspricht (wofür im Falle einer transsexuellen Geschlechtsdysphorie ausreichend Evidenzen vorhanden sind), dann kann eine solche Maßnahme auch zu Lasten der Solidargemeinschaft erfolgen.