Die Urologie
Autoren
H. Bosinski und M. Sohn

Geschlechtsdysphorie (Transsexualität)

Probleme in der Geschlechtsidentitätsentwicklung ergeben sich bei Störungen der pränatalen somatosexuellen Differenzierung (DSD, Intersexualität), desweiteren bei Personen mit klarer biologischer Geschlechtszugehörigkeit, bei denen das überdauernde Gefühl nach Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht besteht sowie körperliche Merkmale und gesellschaftliche Rollenanforderungen an das Geburtsgeschlechts mehr oder weniger abgelehnt werden. Zu beachten sind sowohl medizinische als auch arztrechtliche Fragestellungen. Alle Störungsbilder werden im DSM-5 unter dem Begriff Geschlechtsdysphorie (früher Transsexualität oder Geschlechtsidentitätsstörung) subsummiert. Besonderheiten bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen (MF-TS) und Frau-zu-Mann-Transsexuellen (FM-TS) werden dargestellt. Das Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellen-Gesetz, TSG) wird angesprochen. Die operativen Verfahren beruhen auf den evidenzbasierten Empfehlungen der World Professional Association for Transgender Health und der International Society of Sexual Medicine, die nach einem 2-jährigen interdisziplinären Konsensusprozess publiziert wurden.

Definition und Klassifikation

Störungswertige Probleme in der Geschlechtsidentitätsentwicklung, welche die Betroffenen dazu veranlassen, um psycho- und/oder somatotherapeutische Behandlungen verschiedener Art nachzusuchen, ergeben sich im Wesentlichen in zwei Konstellationen:
a.
Bei einer Person mit Störung der pränatalen somatosexuellen Differenzierung und ambivalentem Genitalbefund (sog. Intersex-Syndrom bzw. DSD [Disorders of Sex Development, Störung der sexuellen Entwicklung]) erweist sich im Zuge der Entwicklung in Kindheit, Jugend oder (meist frühem) Erwachsenenalter die in der frühen Kindheit gewählte Geschlechtszuweisung als nicht (mehr) mit der innerlich gefühlten Geschlechtszugehörigkeit, also der Geschlechtsidentität, übereinstimmend (siehe Kap. Besonderheiten bei Störungen der sexuellen Differenzierung sowie Kap. Operative Therapie bei Störungen der sexuellen Differenzierung).
 
b.
Eine Person mit unzweideutiger chromosomaler, gonadaler, gonoduktaler und genitaler sexueller Differenzierung, mithin mit klarer biologischer Geschlechtszugehörigkeit, entwickelt das überdauernde Gefühl der Zugehörigkeit zum anderen biologischen Geschlecht, lehnt die körperlichen Merkmale des Geburtsgeschlechts sowie die von der Gesellschaft an diese Geschlechtszugehörigkeit geknüpften Rollenanforderungen dauerhaft und mehr oder weniger vehement ab und ist bestrebt, mittels medizinischer Maßnahmen die körperlichen Merkmale des anderen Geschlechtes zu erlangen und mittels juristischer Feststellungen in der Rolle des anderen Geschlechts sozial anerkannt leben zu können.
 
In letztgenannten Fällen ist gemäß ICD-10 (WHO 2011) die Diagnose Transsexualismus (F64.0) gerechtfertigt.
ICD-10: F64.0 Transsexualismus (WHO 2011)
Es besteht der Wunsch, als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dieser geht meist mit dem Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen.
Diagnostische Leitlinien: Die transsexuelle Identität muss mindestens 2 Jahre durchgehend bestanden haben und darf nicht Symptom einer anderen psychischen Störung, wie z. B. einer Schizophrenie sein. Ein Zusammenhang mit intersexuellen, genetischen oder geschlechtschromosomalen Anomalien muss ausgeschlossen sein.
Bei fehlendem Operationswunsch Diagnose Transvestismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen (F64.1), Abgrenzung Transvestismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen (F64.1) zum Fetischistischen Transvestitismus (F65.1) wird durch das Fehlen sexueller Erregung beim Cross-dressing angegeben.
Gegenüber diesen eher allgemein gehaltenen Ausführungen hat die 5. Fassung des DSM (Diagnostic and statistical manual of Mental Disorders, DSM-5; APA 2013) den Vorteil der empirischen Fundierung und der Vorgabe differenziert prüfbarer Kriterien für die Vergabe der Diagnose. Der Begriff Transsexualität (TS) wurde schon im DSM-IV (APA 1994) aufgegeben, da er zu sehr auf das Vorhandensein des Wunsches nach operativer Geschlechtsumwandlung fixiert war. In Erwägung, dass die Geschlechtsidentität der betreffenden Personen per se nicht gestört sei, nur eben nicht zu ihrem körperlichen und Zuweisungsgeschlecht passt, wird im DSM-5 nun der Begriff Geschlechtsdysphorie (GD) verwendet. Dieser wird in einem eigenen Kapitel (und nicht mehr wie zuvor gemeinsam mit sexuellen Funktionsstörungen und Paraphilien) abgehandelt. Die Diagnose für das Kindesalter (DSM-5: 302.6) ist nun abgetrennt von jener des Jugend- und Erwachsenenalters (DSM-5: 302.85). Auch nichtbinäre Geschlechtswünsche berechtigen zur Diagnosevergabe, entscheidend ist, dass der betreffende Mensch einen vom Zuweisungsgeschlecht abweichenden Geschlechtszugehörigkeitswunsch und entsprechenden Leidensdruck hat. Intersexualität (also Störungen der sexuellen Entwicklung, DSD) ist kein Ausschlusskriterium mehr.
Diagnostische Merkmale für GD bei Jugendlichen und Erwachsenen im DSM-5: 302.85 (Falkai u. Wittchen 2015)
A.
Eine seit mindestens 6 Monaten bestehende ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht, wobei mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein müssen:
1.
Ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (oder, bei Jugendlichen, den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen).
 
2.
Ausgeprägtes Verlangen, die eigenen primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale loszuwerden (oder, bei Jugendlichen, das Verlangen, die Entwicklung der erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern).
 
3.
Ausgeprägtes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts.
 
4.
Ausgeprägtes Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören (oder einem alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
 
5.
Ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere Geschlecht behandelt zu werden (oder wie ein alternatives Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
 
6.
Ausgeprägte Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des anderen Geschlechts aufzuweisen (oder die eines alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
 
B.
Klinisch relevantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
 
  • Bestimme, ob:
  • Mit einer Variation bzw. Störung der Geschlechtsentwicklung (z. B. ein adrenogenitales Syndrom wie E25.0, die angeborene Nebennierenrindenhyperplasie, oder E34.50, das Androgenresistenz-Syndrom).
  • Codierhinweis: Wenn dies zutrifft, ist sowohl die Variation bzw. Störung der Geschlechtsentwicklung als auch die Geschlechtsdysphorie zu codieren.
  • Bestimme, ob:
  • Nach der Geschlechtsangleichung: Die Person lebt vollständig in der gewünschten Geschlechtsrolle (mit oder ohne gesetzliche Anerkennung) und hat sich mindestens einer geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahme unterzogen (oder bereitet eine solche vor) - entweder eine regelmäßige gegengeschlechtliche Hormonbehandlung und/oder eine geschlechtsangleichende Operation (z. B. Penektomie, Vaginalplastik bei männlichem Zuweisungsgeschlecht; Mastektomie und/oder Phalloplastik bei weiblichem Zuweisungsgeschlecht).
 
GD reicht von eher leichtgradigen Formen der Unzufriedenheit mit der eigenen Geschlechtszugehörigkeit bis zur schwersten Form, der transsexuellen GD. Dabei wird die transsexuelle GD klinisch wie folgt beschrieben.
Klinische Definition transsexueller GD
  • Extremform der GD
  • Überdauernde, tiefe innere Überzeugung, eigentlich dem anderen biologischen Geschlecht anzugehören
  • Überdauernde Ablehnung der körperlichen Merkmale des Geburtsgeschlechts und der daran geknüpften Rollenanforderungen
  • Andauerndes Bestreben, mittels medizinischer Maßnahmen die körperlichen Merkmale des anderen Geschlechtes zu erlangen und mittels juristischer Feststellungen in dieser Rolle sozial anerkannt zu leben
  • Andauernder Leidensdruck/Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen

Symptomatik und Verlauf

Die wesentlichen und sehr wahrscheinlich auch ätiologisch bedeutsamen Unterschiede im Verlauf ergeben sich aus dem biologischen Herkunftsgeschlecht und der sexuellen Orientierung, Tab. 1.
Tab. 1
Unterschiedliche Verlaufsformen der Transsexualität (TS)
 
FM-TS
MF-TS
Sexuelle Orientierung 1
Gynäphil (homosexuell)
Androphil (heterosexuell)
Androphil (homosexuell)
Gynäphil (heterosexuell)
Relation im jeweiligen Patientenkollektiv
Überwiegend
Selten
70–50%
30–50%
Kindheit
Tomboy-Verhalten (ausgeprägt jungentypisches Verhalten bei Mädchen)
Unbekannt
Sissy-Verhalten (ausgeprägt mädchentypisches Verhalten)
Unauffällig
Spielverhalten, Peergrouping
Jungenspiel in Jungengruppen
Unbekannt
Mädchenspiel in Mädchengruppen/Einzelgänger
Jungenspiel in Jungengruppen/gelegentlich Einzelgänger
Kleidungsverhalten
Ablehnung Mädchenbekleidung
Unbekannt
Offenes Cross-Dressing (Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts)
Heimliches (fetischistisches) Cross-Dressing
Geschlechtsdysphorie
Gelegentlich bis häufig, mitunter bis zu GIS im Kindesalter
Unbekannt
Häufig, bis zu GIS im Kindesalter
Keine objektiven Hinweise
Pubertät
Thelarche und Menarche als traumatisches Erlebnis abgelehnt
Somatosexuelle Entwicklung ohne besondere Probleme
Somatosexuelle Entwicklung als „unstimmig“ erlebt
Somatosexuelle Entwicklung ohne besondere Probleme
Masturbationsphantasien
Gynäphil
Unbekannt
Androphil
Gynäphil, fetischistisch-transvestitische Besetzung
Soziosexuelle Erfahrungen
Gelegentlich zunächst heterosexuelle Versuche, dann sexuelle Kontakte mit Frauen, nicht selten dabei als „Mann“ auftretend
Oft heterosexuelle Vorerfahrungen, kaum/nie homosexuelle Vorerfahrungen
Passive homosexuelle Kontakte, gelegentlich in sexuellen Kontakten zu Männern als „Frau“ auftretend, seltenst heterosexuelle Versuche
Heterosexuelle Vorerfahrungen (Eheschließungen, Vaterschaft), daneben heimliches transvestitisches Cross-Dressing, gelegentlich Sexualität auch darauf beschränkt
Transsexuelles Comingout
Ca. 18–25 Jahre
>35 Jahre
Ca. 18–25 Jahre
>40 Jahre
FM-TS Frau-zu-Mann-Transsexualität, MF-TS Mann-zu-Frau-Transsexualität, GIS Geschlechtsidentitätsstörung
1Die Angaben in Klammern beziehen sich auf das Geburtsgeschlecht
Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen (MF-TS) lassen sich je nach Verlauf und sexueller Orientierung 2 Gruppen unterscheiden (im Überblick, Bosinski 1994):
a.
Early-onset-Verlauf: Schon in der Kindheit wird extrem effeminiertes Verhalten gezeigt, gelegentlich offen als Mädchen verkleidet aufgetreten, regelhaft liegt bereits im Kindesalter eine Geschlechtsdysphorie bis hin zum Vollbild der GIS (Geschlechtsidentitätsstörung) bzw. GD im Kindesalter (ICD-10: F64.2; DSM-5: 302.6) vor. In der Pubertät zunächst in der Masturbationsfantasie, dann aber auch realiter, eine auf Männer gerichtete (= androphile) sexuelle Attraktion, wobei sich die Betroffenen selbst jedoch als „heterosexuelle“ (weibliche) Partner eines „ganz normalen Mannes“ fantasieren. Schwule Sexualität wird deshalb als unbefriedigend und nicht stimmig erlebt. Vorstellung mit Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Geschlechtsumwandlung oft noch in der Spätadoleszenz, meist bis Mitte Zwanzig.
 
b.
Late-onset-Verlauf: Die (seit Jahren zunehmende) Häufigkeit dieser Untergruppe von MF-TS in der klinischen Praxis ist mutmaßlich für die Männerwendigkeit der transsexuellen Sex-Ratio mitverantwortlich. Nach einer in geschlechtlicher Hinsicht insgesamt unauffälligen Kindheit und einer längeren heterosexuellen Vorgeschichte mit begleitendem (heimlichem) transvestitischem Fetischismus (ICD-10: F65.1; DSM-IV-TR: 302,3) kommt es in deutlich höherem Alter zum Konflikt zwischen heterosexueller Paarbeziehung und oft verborgener paraphiler Praxis, den die Patienten in einem sekundären transsexuellen Umwandlungsbegehren zu lösen versuchen. Die Differenzialdiagnose (auch zum Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen; dann ICD-10: F64.1) ist oft problematisch, in Anbetracht der irreversiblen (d. h. operativen) Konsequenzen, aber überaus bedeutsam. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nicht auch bei diesen sekundären Verläufen eine Transsexualität (mit allen Konsequenzen) diagnostiziert werden kann und muss.
 
Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen (FM-TS) überwiegen bei weitem diejenigen, die bereits in der Kindheit ein ausgeprägt jungenhaftes Verhalten bis hin zu einer voll entwickelten GIS im Kindesalter (ICD-10: F64.2; DSM-IV-TR: 302.6) zeigen. Die körperliche Pubertät wird von ihnen als traumatischer Prozess empfunden. Die sich zunächst in erotischen oder Masturbationsfantasien äußernde sexuelle Orientierung ist auf (heterosexuelle) Frauen gerichtet (= gynäphil), lesbische Erfahrungen bleiben unbefriedigend. Die Vorstellung mit Wunsch nach Geschlechtsumwandlung erfolgt gelegentlich schon in der Adoleszenz, durchschnittlich aber um das 25. Lebensjahr. Eine daneben bestehende, klinisch bislang kleine Gruppe sind FM-TS, die nach einer heterosexuellen, jedoch nicht selten anderweitig belasteten Vorgeschichte in deutlich höherem Alter (oft jenseits des 35. Lebensjahres) mit transsexuellem Umwandlungsbegehren vorstellig werden. Systematisch erhobene Verlaufsdaten zu dieser Gruppe biologischer Frauen mit sekundärer transsexueller GIS liegen bislang nicht vor.

Diagnostik und Therapie

Zu beachten sind folgende Besonderheiten der GD:
1.
Die Patienten stellen sich zumeist mit der selbstgestellten Diagnose „Transsexualität“ vor. Diese Aussage des Patienten allein ist jedoch kein ausreichender Indikator für das Vorliegen einer tatsächlich irreversiblen GD.
 
2.
Es fehlen objektive Kriterien (Labor, Psychometrie) für die Irreversibilität einer Geschlechtsidentitätstransposition im Sinne einer Transsexualität.
 
3.
Diese Irreversibilität ist aber Voraussetzungen zur Indikation für schwerwiegende, weitreichende und weitestgehend irreversible Umwandlungsbehandlungen.
 
4.
Die Indikation kann folglich nur im Ergebnis eines länger währenden diagnostisch-therapeutischen Prozesses gestellt werden. Dabei spielt die (psychotherapeutisch begleitete) Erprobung des Lebens in der Rolle des innerlich gefühlten Geschlechts (sog. Alltags-Test) eine zentrale Rolle.
 
5.
Ein Verschleppen der Behandlung, ein Vertrösten des Patienten ohne tatsächliche Hilfsangebote zum Ausloten seines tiefgreifenden Lebenskonflikts mit ihm gemeinsam kann letztlich letale Folgen haben, da viele Patienten in der Umwandlung die letzte lebbare Möglichkeit sehen.
 
6.
Andererseits kann auch ein vorschnelles Einleiten weitgehend irreversibler körperverändernder Maßnahmen ohne ausreichende diagnostisch-therapeutische Abklärung deletäre Konsequenzen haben.
 
Wichtig
Angesichts vor allem massenmedial geführter Diskussionen muss darauf hingewiesen werden, dass die Diagnose einer transsexuellen (d. h. irreversiblen) GD NICHT im Kindesalter gestellt werden kann (ausführlich Bosinski 2013)!
Zwar gibt es die Diagnose Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter (ICD-10: F64.2) bzw. Geschlechtsdysphorie bei Kindern (DSM-5: 302.6). Die Diagnose Transsexualität im Kindesalter gibt es hingegen nicht! Tatsächlich wird auch nur eine Minderheit (etwa 15–25 %) der Kinder mit GD später transsexuell, die Mehrheit wird homosexuell.
Wichtig
Gegenwärtig fehlen sichere Prädiktoren einer späteren Transsexualität.
Zentral scheint für diese Weichenstellung (Persistenz und transsexuelle Entwicklung oder Vergehen der GD und homosexuelle Entwicklung) das Erleben der somato- und psychosexuellen Pubertät zu sein. Deren vorzeitige Blockade mit GnRh-Analoga (Gonadotropin-releasing-Hormon-Analoga) ist deshalb äußerst kritisch zu sehen, auch wenn man sich darüber im Klaren sein muss, dass hier ein ethisches Dilemma vorliegt: Für diejenigen Kinder, die später transsexuell werden, wäre die frühzeitige Pubertätsblockade ein Segen – nur sind diese Kinder bislang nicht sicher von jenen zu unterscheiden, die später homosexuell werden (was aber durch eine Pubertätsblockade in bedenklicher Weise verhindert werden würde).
Bei Jugendlichen kann hingegen durchaus bei Vorliegen der betreffenden Symptome und entsprechendem Leidensdruck die Diagnose einer transsexuellen GD in statu nascendi gerechtfertigt sein, was dann eine Pubertätsblockade und im Gefolge dann ggf. die Gabe konträrgeschlechtlicher Hormone rechtfertigt. Genitaltransformierende Operationen sollten hingegen erst ab dem 18. Lebensjahr durchgeführt werden.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Angaben zur Epidemiologie transsexueller GD schwanken je nach Erhebungsmethode und -land, aber auch nach definitorischen Kriterien, Tab. 2.
Tab. 2
Epidemiologie transsexueller Geschlechtsidentitätsdysphorie
Autor
Land
Jahr
MF-TS
FM-TS
M:F-Ratio
Bakker et al.
Niederlande
1993
1:11.900
1:30.400
2,5:1
Tsoi
Singapur
1:2.900
1:8.300
3:1
Osburg u. Weitze
Deutschland
1:45.000
1:38.000
2,3:1
Wilson et al.
Schottland
1:7.440
1:31.450
4:1
DeCuypere et al.
Belgien
1:12.900
1:33.800
2,4:1
MF-TS Mann-zu-Frau-Transsexueller, FM-TS Frau-zu-Mann-Transexueller
Die Ätiologie der transsexuellen GD ist nach wie vor nicht ausreichend aufgeklärt. Dies liegt vor allem daran, dass bislang stets nur kleine Stichproben untersucht wurden und notwendige Multicenterstudien mit gleicher Fragestellung und Methodik fehlen.
Viele Faktoren sprechen für eine biopsychosoziale Fundierung der Transsexualität, d. h. weder biologische noch psychosoziale Befunde sind in der Lage, für sich genommen eine transsexuelle Entwicklung zu erklären (Bosinski 2000). Hinsichtlich der – insgesamt inkonsistenten und keinesfalls für kausale Erklärungen des transsexuellen Phänomens ausreichenden – Befunde zu Sozialisationsbesonderheiten bei Transsexuellen sei auf entsprechende Übersichtsarbeiten verwiesen (Bosinski 2009).
Die Untersuchung eines etwaigen Zusammenhangs zwischen gonosomalen Aberrationen und Geschlechtsidentitätsstörung erbrachte bislang keine wegweisenden Befunde. Inwiefern es sich bei den immer wieder berichteten transsexuellen oder transvestitischen Verläufen bei Patienten mit Klinefelter-Syndrom um einen tatsächlich kausalen Zusammenhang oder aber um ein sekundäres oder gar nur publikationsbedingtes Geschehen handelt, ist bislang unklar (Beier et al. 2005, S. 69 ff.).
Neurobiologische Modelle der Transsexualität gehen von folgender Grundannahme aus: Geschlechtsidentität ist ein derart basaler (im Regelfall nicht einmal bewusst reflektierter) Aspekt menschlichen Seins, Fühlens, Erlebens und Verhaltens, dass er im Gehirn verankert sein muss. Menschen mit einer Geschlechtsidentität, welche ihrer biologischen (chromosomalen, gonadalen, gonoduktalen und genitalen) Geschlechtszugehörigkeit widerspricht, müssten folglich Strukturen und/oder Funktionen des Gehirns aufweisen, die mehr dem anderen biologischen Geschlecht entsprechen.
Geschlechtsunterschiede im Gehirn und deren Einfluss auf Kognitionen, Emotionen und Verhalten sind seit Jahrzehnten Gegenstand der Forschung (im Überblick Swaab 2007). Oft werden dabei Tiermodelle benutzt. Ist deren Aussagekraft schon bei anderen, geschlechtstypisch verschiedenen Verhaltensweisen durch die große Interspezies-Varianz begrenzt (im Überblick Baum 2006), so müssen sie beim Topos Geschlechtsidentität naturgemäß scheitern: Wir wissen nichts über eine Geschlechtsidentität bei Tieren.
Gleichwohl ist in Analogie zur Entwicklung der sexuellen Orientierung – deren geschlechtsatypische Ausrichtung homosexuelle Männer und Frauen mit androphilen MF-TS und gynäphilen FM-TS (neben zahlreichen Parallelen in der psychosexuellen Entwicklung bis zur Pubertät) gemeinsam haben – das im Tiermodell entwickelte Androgenisierungsmodell der Gehirndifferenzierung (Hines et al. 2004) auf die Entwicklung der Transsexualität übertragen worden. Die psychosexuelle Entwicklung bei gynäphilen MF-TS und androphilen FM-TS bleibt hingegen durch dieses Modell unerklärt, da bei diesen Personen die sexuelle Orientierung bezogen auf ihr Geburtsgeschlecht nicht geschlechtsatypisch ist. Zumindest bei den (auto-)gynäphilen MF-TS gibt es indes zahlreiche Hinweise darauf, dass deren Transsexualität ihre Wurzeln primär in einer zunächst paraphilen, nämlich transvestitisch-fetischistischen Entwicklung hat, die erst sekundär und deutlich später in einem transsexuellen Umwandlungsbegehren als „Lösungsversuch“ für den Konflikte zwischen partnerschaftlicher Heterosexualität und heimlich gelebter, exazerbierender Paraphilie kulminiert (ausführlich (Blanchard 1989). Entsprechend müssen die neurobiologischen Modelle denen für die Paraphilie-Entwicklung zugeordnet werden.
Das hypothetische (!) Androgenisierungsmodell geht davon aus, dass sich das Gehirn nach der Gonadendifferenzierung in Abhängigkeit von den pränatalen Androgenspiegeln in bestimmten, kritischen Phasen partiell geschlechtstypisch organisiert:
  • Bei hohem Androgenspiegeln und reagiblen Rezeptoren (also normalerweise beim männlichen Geschlecht) kommt es zu Maskulinisierung und Defeminisierung bestimmter Gehirnstrukturen und/oder -funktionen. In der Pubertät kommt es dann zu einer Aktivierung dieser zerebralen Strukturen, was zu geschlechtstypisch männlichen Verhaltensweisen und kognitiven Leistungen führt.
  • Bei niedrigen Androgenspiegeln (also normalerweise beim weiblichen Geschlecht) bzw. nicht ausreichend ansprechbaren intrazerebralen Androgenrezeptoren kommt es zur partiellen Demaskulinisierung und Feminisierung bestimmter Hirnstrukturen und -funktionen (im Überblick Swaab 2004).
Östrogene scheinen zumindest für die psychosexuelle Differenzierung beim Menschen kaum Bedeutung zu haben, wie die Berichte über die bezüglich Geschlechtsidentität und sexueller Orientierung unauffälligen Männer mit genetisch bedingtem Östrogen-Aromatasemangel zeigen (Rochira et al. 2002).
In jüngster Zeit deuten jedoch tierexperimentelle Befunde darauf hin, dass die sexualdimorphe Entwicklung des Gehirns partiell schon vor der Gonadendifferenzierung, also unabhängig von der Wirkung gonadaler Hormone, durch die zelluläre Wirkung diverser geschlechtsdeterminierender Gene vonstatten zu gehen scheint (Arnold et al. 2004). Inwiefern dies nur eine Ergänzung des Androgenisierungsmodells oder dessen vollständige Umstellung verlangt, muss zurzeit noch offen bleiben.
In Anbetracht der Befunde von (Holterhus et al. 2003), die nahelegen, dass die unter Umständen nur kurzzeitige pränatale Aktivierung des Androgenrezeptors möglicherweise ein überdauerndes Muster für die intrazelluläre Genexpression hinterlassen können, erscheinen uns Untersuchungen insbesondere zur zerebralen Androgenrezeptor-Konfiguration ein aussichtsreicher Weg zum Verständnis der Determination gestörter Geschlechtsidentitätsentwicklung bei Transsexuellen oder bei Personen mit (Intersex-)Störungen der somatosexuellen Entwicklung. Möglicherweise gelten hier, quasi an den Rändern des ontogenetischen Möglichkeitsfeldes, andere Gesetze als im Mainstream der normalen Entwicklung. Auch wenn die Auffassung von der biopsychosozialen Determiniertheit menschlichen Denkens, Fühlens und Verhaltens damit nicht außer Kraft gesetzt wird, so kann wohl davon ausgegangen werden, dass innerhalb der nächsten Dekade weitere Belege vorgelegt werden, die es uns erlauben werden, das Phänomen die genuine Transsexualität als das zu sehen, was es sehr wahrscheinlich ist: ein Hermaphroditismus des Gehirns.

Begutachtung nach dem Transsexuellen-Gesetz

Seit 1980 gibt es in der Bundesrepublik Deutschland ein eigens für die Belange transsexueller Patienten geschaffenes (und inzwischen durch mehrere höchstrichterliche Urteile modifiziertes) „Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen“ (Transsexuellengesetz , TSG), das den Betroffenen ermöglichen soll, durch Führung eines entsprechenden Vornamens und/oder Änderung des Personenstandseintrages in der gewünschten Geschlechtsrolle auch rechtlich legitimiert und sozial anerkannt zu leben.
§4 TSG verlangt für die (im §1 TSG geregelte) Vornamensänderung, dass 2 unabhängig (sic!) voneinander tätig werdende Sachverständige „…die auf Grund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Erfahrung mit den besonderen Problemen der Transsexualität ausreichend vertraut sind (….) auch dazu Stellung zu nehmen, ob sich nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft das Zugehörigkeitsempfinden des Antragstellers mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändern wird“. In Anbetracht der somit de facto geforderten lebenslangen Prognose verbietet sich eigentlich die eingebürgerte Bezeichnung der Vornamensänderung als „kleine Lösung“. Diese hat des Weiteren zur Voraussetzung, dass sich die den Antrag stellende Person „…auf Grund ihrer transsexuellen Prägung nicht mehr dem in ihrem Geburtseintrag angegebenen, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfindet und seit mindestens drei Jahren unter dem Zwang steht, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben“. Wegen der geforderten medizinischen Sachkunde sollte wenigstens einer der beiden Gutachter Arzt sein.
Entsprechend den für Deutschland entwickelten, leitlinienartigen Standards für die Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen (Becker et al. 1997) ist dabei der Begriff transsexuelle Prägung nicht verhaltensbiologisch zu verstehen, sondern als schrittweise und mehrfaktorielle Entwicklung der Transsexualität, die rekonstruierend bewertet werden muss. Auch der mindestens 3-jährige „Zwang“ verweist nicht auf die psychiatrische Definition des Zwanges, sondern bedeutet die Unmöglichkeit, sich mit dem Geburtsgeschlecht zu versöhnen und die anhaltende innere Gewissheit, dem anderen Geschlecht anzugehören. Entsprechend diesen Standards soll die „hohe Wahrscheinlichkeit“ der Unveränderbarkeit des Zugehörigkeitsempfindens zum anderen Geschlecht aus den diagnostischen, anamnestischen und lebenssituativen Belegen für eine irreversible transsexuelle Entwicklung unter besonderer Berücksichtigung des Verlaufs des psychotherapeutisch zu begleitenden Alltagstests gefolgert werden.
Die Festlegung des §8 TSG, wonach als Voraussetzungen für die Feststellung der neuen Geschlechtszugehörigkeit – die „große Lösung“ – neben den unter §1 TSG genannten Voraussetzungen eine durch operative Geschlechtstransformation herbeigeführte „deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts“, die dauerhafte Unfruchtbarkeit sowie Ehelosigkeit gefordert wurden, sind inzwischen durch höchstrichterliche Rechtsprechung aufgehoben worden. Das bedeutet, dass bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß §1 TSG nicht nur der Vorname, sondern auch der Personenstand (Geschlechtseintrag im Geburtenbuch) geändert werden kann.
Wichtig
Zu beachten ist, dass die Begutachtung gem. TSG nicht deckungsgleich ist mit der Indikationsstellung für somatomedizinische (hormonelle und/oder chirurgische) Behandlungsmaßnahmen Diese Indikationsstellung muss gesondert erfolgen und ist an weitergehende Voraussetzungen als die Vornamens- und Personenstandsänderung geknüpft (ausführlich Becker et al. 1997).
In Anbetracht der Tatsache, dass gemäß dem bundesdeutschen Recht (§228 StGB) jeder ärztliche Eingriff nur dann keine strafbare Körperverletzung darstellt, wenn (a) die Einwilligung des Patienten vorliegt und (b) die Behandlung nicht gegen die guten Sitten verstößt, und weiterhin der Tatsache, dass Geschlechtsidentität kein per Labor oder Testpsychologie einmalig zu messender Topos, sondern ein prozesshaftes Geschehen ist, bedarf es notwendig im Interesse des Patienten, aber auch zur Vermeidung negativer arztrechtlicher Konsequenzen der Berücksichtigung empirisch fundierter und möglichst algorithmisierter Standards. Gegenwärtig werden in Deutschland noch die 1997 von den sexualmedizinischen/sexualwissenschaftlichen Fachgesellschaften entwickelten Standards (Becker et al. 1997) angewendet, die jedoch gerade überarbeitet werden.
Die Übernahme der Behandlungskosten operativer Therapien erfolgt bei Einhaltung dieser Standards durch die gesetzlichen und privaten Kostenträger.

Geschlechtsangleichende operative Verfahren

Der Leidensdruck eines Transsexuellen, im „falschen Körper“ leben zu müssen, führte schon lange vor der wissenschaftlichen Definition transsexueller Krankheitsbilder zu ablativen Eingriffen wie Hodenentfernungen und Brustamputationen. Diese Eingriffe wurden damals außerhalb der Legalität durchgeführt. Die 1. Publikation einer vollständigen operativen Genitalangleichung bei einem Mann-zu-Frau-Transsexuellen erfolgte im Jahre 1931. 1965 wurde das 1. interdisziplinäre Geschlechtsidentitätsprogramm an der John’s Hopkins Klinik inauguriert. 14 Jahre später wurden erstmals Leitlinien (Standards of Care) durch die inzwischen entstandene Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) verfasst. Die jüngste evidenzbasierte Version dieser Leitlinien erschien 2011 (WPATH 7th version 2011). Die Gesellschaft wurde inzwischen in World Professional Association for Transgender Health (WPATH) umbenannt. Die deutschen sexualmedizinischen Fachgesellschaften haben sich bei ihren Empfehlungen zur Diagnostik, Begutachtung und Therapie von Transsexualität unter Berücksichtigung nationaler, insbesondere gesetzlicher Besonderheiten, eng an die HBIGDA-Standards angelehnt. Eine neue nationale S2-Leitlinie ist zurzeit im Entstehungsprozess.
Die im Folgenden dargestellten geschlechtsangleichenden operativen Verfahren beruhen auf den evidenzbasierten Empfehlungen der WPATH (Monstrey et al. 2009) und der International Society of Sexual Medicine (ISSM) aus dem Jahre 2010, die nach einem 2-jährigen interdisziplinären Konsensusprozess publiziert wurden (Ralph et al. 2010).

Geschlechtsangleichende Genitaloperationen bei Mann-zu-Frau-Transsexualität

Die Sinnhaftigkeit genitalangleichender Operationen bei Mann-zu-Frau-Transsexualität, ebenso die wesentlichen Operationsschritte sind durch die Evidenzlage der aktuellen Literatur bestätigt und weitgehend standardisiert. Feinheiten zur Gestaltung des äußeren Genitale sowie Ein- oder Zweizeitigkeit des Eingriffs werden zurzeit noch diskutiert. In Zentren mit hoher Operationsfrequenz liegen die Zufriedenheitsraten der Patientinnen übereinstimmend bei über 80 %.
Genitalangleichende Operationen werden sowohl von Gynäkologen, Urologen als auch Plastischen Chirurgen durchgeführt. Die Indikation ist sorgfältig unter Beachtung der aktuellen Leitlinien zu stellen.
Indikationsstellung zur operativen Genitalangleichung Mann-zu-Frau
  • Vorlage von 2 unabhängigen Indikationsgutachten von auf diesem Gebiet erfahrenen Gutachtern,
  • Konstanz des transsexuellen Wunsches und Lebbarkeit der angestrebten Geschlechtsrolle muss durch einen psychotherapeutisch begleiteten „Alltagstest“ bewiesen werden,
  • Ärztlich kontrollierte gegengeschlechtliche Hormontherapie über mindestens 6 Monate präoperativ,
  • Vorlage einer Kostenübernahmeerklärung der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung,
  • Das 18. Lebensjahr sollte vollendet sein.
Der letzte Punkt ist aktuell in Diskussion, da zunehmend von einigen Jugendpsychiatern auch eine Durchführung definitiver geschlechtsangleichender Maßnahmen bei Jugendlichen unter 18 Jahren gefordert wird. Dagegen besteht keine obere Altersgrenze für operative Maßnahmen, ebenso wenig gilt eine ruhende HIV-Erkrankung bei niedriger Viruslast als Kontraindikation (WPATH 2011).
Brustvergrößernde Operationen sollten erst einige Zeit nach der Genitaltransformation durchgeführt werden, da nach Orchiektomie nochmals ein weiteres Brustwachstum zu beobachten sein kann. Der Antrag auf Kostenübernahme für eine operative Brustvergrößerung muss gesondert gestellt werden.
Grundsätzlich gestattet die evidenzbasierte Literaturanalyse einen Empfehlungsgrad B (Ralph et al. 2010) für die operativen Schritte der Genitalangleichung.
Empfehlungsgrad B (Ralph et al. 2010)
  • Bilaterale Orchiektomie, Amputation der Corpora cavernosa, Schaffung einer mit haarloser Haut ausgekleideten Neovagina, Rekonstruktion einer sensiblen Klitoris sowie ein ästhetisch ansprechendes Erscheinungsbild der Neovulva sind die Ziele der operativen Genitalangleichung.
  • Diese Ziele können in einer ein- oder zweizeitigen Operation erreicht werden. Subjektive Zufriedenheit mit dem erreichten Ergebnis kann in ca. 80 % der Fälle erwartet werden.
Individuell kann auf Wunsch des Patienten auf Teile der Operation verzichtet werden (z. B. Anlage der Neovagina).
Viele Autoren bevorzugen als Zugang eine penoskrotale Längsinzision mit Verlängerung ins Perineum in Form eines umgekehrten Y. Hoden und Samenstränge werden in Höhe des Leistenkanals abgesetzt. Zwischen Colle’scher und Buck’scher Faszie wird der Penishautschlauch von den Schwellkörpern abpräpariert. Zumindest ein Teil der Eichel verbleibt auf den Schwellkörpern und wird vorsichtig mit dem dorsalen Gefäßnervenbündel von diesen gelöst. Die Schwellkörper werden möglichst radikal exzidiert, nachdem zuvor die Harnröhre bis zum Beckenboden abgelöst wurde. Nach Eingehen ins Centrum tendineum wird ähnlich wie bei der perinealen Prostatektomie zwischen den Blättern der Denonviellei’schen Faszie ein ausreichend tiefer und weiter Raum für die Vaginalhöhle geschaffen. Die Prostata wird jedoch nicht weiter präpariert und belassen, um die Kontinenz nicht zu gefährden. Die umgestülpte Penishaut wird dann in die Vaginahöhle eingestülpt unter Einnaht des dreieckförmigen perinealen Lappens zur Schaffung der hinteren Kommissur. An typischer Stelle werden die Neoklitoris und die gekürzte Harnröhre in die Basis des eingestülpten Penishautschlauches eingenäht. Eine partielle Resektion des Bulbus empfiehlt sich, um ein späteres Anschwellen desselben mit Verlegung des Vaginaleingangs bei sexueller Stimulation zu vermeiden. Die noch vorhandene Skrotalhaut kann dann zur Rekonstruktion der Schamlippen herangezogen werden.
Ob und wie weit schon bei dieser Operation eine plastische Rekonstruktion der kleinen Schamlippen sowie eines Präputiums der Neoklitoris angestrebt werden sollte, ist diskussionswürdig (Abb. 1). Einige Autoren bevorzugen die frei transplantierte enthaarte Skrotalhaut für die Auskleidung der Vaginalhöhle und verwenden die penile Haut zur Rekonstruktion der Vulva. Die primäre Verwendung von gestielten Darmsegmenten zur Vaginalauskleidung erscheint aufgrund zahlreicher Komplikationsmöglichkeiten nicht angezeigt (Selvaggi und Bellringer 2011, Sohn et al. 2013).

Komplikationen und Folgeeingriffe

Obwohl sich in der Literatur keine verlässlichen Angaben zur Häufigkeit intra- oder postoperativer Thrombosen und Embolien finden, sollte alles getan werden, um diese Komplikationen ebenso wie Lagerungsschäden, z. B. durch die Verwendung von Beinschlingen oder Fußhaltern zu vermeiden. Nachblutungen und Hämatome sind häufig und prädisponieren zu Wundheilungsstörungen und Ischämie der Inselhautlappen. Narbige Meatusstenosen sind in bis zu 40 % der Fälle zu erwarten, Stenosen von Vaginaleingang oder gesamter Vagina werden bei bis zu 20 % der operierten Patientinnen beobachtet. Auch bei primär einzeitig intendiertem Vorgehen sind Revisions- oder Korrektureingriffe in über der Hälfte der Fälle zu beobachten.
Cave
Wichtig ist eine gründliche Anleitung zur regelmäßigen und lebenslangen Selbstbougierung der Neovagina, da sonst in allen Fällen ein allmählicher Verlust von Vaginaltiefe und -weite zu erwarten ist.

Geschlechtsangleichende Genitaloperation bei Frau-zu-Mann-Transsexualität

Abdominelle Regionallappenplastiken sind weitgehend zugunsten mikrochirurgisch transplantierter Fernlappen bei der penilen Rekonstruktion verlassen worden. Auch wenn die meisten interdisziplinären Teams den freien Radialislappen bevorzugen, kann er noch nicht als Standardtechnik empfohlen werden, auch da bisher noch keine vergleichenden Studien zur Patientenpräferenz vorliegen. Nur an wenigen Zentren liegen umfangreiche Erfahrungen mit mehreren alternativen Fernlappentechniken vor.
Die Rekonstruktion einer funktionierenden Harnröhre und eines erektionsfähigen Neopenis erfordern immer mehrere operative Sitzungen und die Komplikationsraten sind hoch. Frau-zu-Mann-Transsexuellen, die diesen Weg scheuen, kann eine Metoidioplastik angeboten werden. 10–25 % der hiermit versorgten Patienten wünschen jedoch später doch einen Neopenisaufbau aus mikrochirurgisch transplantiertem Fernlappen. Die Zufriedenheitsrate nach genitaler Geschlechtsangleichung bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen ist mit über 80 % trotz erheblicher Komplikationsraten hoch.
Wichtig
Während die operative Genitalangleichung bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen durch einen Operateur bewerkstelligt werden kann, erfordert die Genitalangleichung bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen ein interdisziplinäres Team aus Urologen, Plastischen Chirurgen und Gynäkologen, um gute Ergebnisse erzielen zu können.
Die operative Genitalangleichung bei Frau-zu-Mann-Transsexualität beinhaltet die Hysterektomie mit beidseitiger Ovarektomie, die Vaginektomie und Kolpokleisis, die Skrotumplastik und die penile Rekonstruktion. In fast allen Fällen ist auch eine Brustreduktion erforderlich, die im Vorfeld isoliert oder zusammen mit der Hysterektomie durchgeführt werden kann. Beide letztgenannten Eingriffe liegen außerhalb des urologisch-rekonstruktiven Fachgebietes und sollen aus diesem Grund hier nicht weiter dargestellt werden. Die Kriterien zur Indikation zu sämtlichen Eingriffen entsprechen denen bereits dargestellten Voraussetzungen, Abschn. 6.
Die eigentliche Rekonstruktion eines männlichen Genitale sollte möglichst in interdisziplinärer Kooperation zwischen einem in Mikrochirurgie versierten Plastischen Chirurgen und einem rekonstruktiv ausgebildeten Urologen erfolgen. Die evidenzbasierte Literaturanalyse gestattet auch hier einen Empfehlungsgrad B für die einzelnen operativen Schritte.
Empfehlungsgrad B (Ralph et al. 2010)
  • Brustreduktion, Ovarektomie, Hysterektomie und Vaginektomie sollten allen Frau-zu-Mann-Transsexuellen bei Erfüllung der Indikationskriterien angeboten werden. Es finden sich in der Literatur zahlreiche freie und gestielte Lappenplastiken zur penilen Rekonstruktion.
  • Die Patienten sollen darüber informiert werden, dass das Ziel eines funktionsfähigen Penis nur in einer mehrzeitigen Operation mit zahlreichen Komplikationsmöglichkeiten (insbesondere Prothesen- und Harnröhrenkomplikationen ) zu erreichen ist. Trotzdem können Zufriedenheitsraten über 80 % erreicht werden.
Eine Metoidioplastik kann Patienten angeboten werden, die lediglich im Stehen miktionieren wollen und auf die Möglichkeit eines kohabitationsfähigen Penis verzichten.

Metoidioplastik

Diese einzeitig intendierte Variante beinhaltet eine Vaginektomie und Kolpokleisis sowie eine Skrotumplastik mit Implantation von Hodenprothesen und eine Verlängerung der weiblichen Urethra /bis zur Klitorisspitze. Abhängig vom Ausprägungsgrad der durch Testosterongabe erreichten Klitorishypertrophie resultiert ein Mikropenis, der die Miktion im Stehen ermöglicht, jedoch in der Regel keine Kohabitationsfähigkeit. In einer größeren Studie an 70 Patienten waren aufgrund von Harnröhrenfisteln und Stenosen doch mehr als 2,5 Operationen pro Patient notwendig, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen. In einer jüngst publizierten Studie an über 200 Patienten wurden bei veränderter Technik der Harnröhrenverlängerung aus Mundschleimhaut nur in ca. 10 % Revisionsoperationen nötig (Djordjevic et al. 2013)

Gestielte Regionallappen zur Penisrekonstruktion

Nach der Erstbeschreibung einer penilen Rekonstruktion aus regionalen gestielten Lappen im Jahre 1936 wurde diese Technik in zahlreichen Modifikationen bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen publiziert. Nachteilig sind die fehlende Sensibilität des Neopenis sowie die Schwierigkeit beim Aufbau der Urethra mit erheblichen Komplikationsraten um 70 %, sodass an größeren Zentren ein Rückgang dieser Techniken zugunsten mikrochirurgisch transplantierter Fernlappen zu verzeichnen ist.

Mikrochirurgisch transplantierte Fernlappen

Seit der Erstpublikation im Jahre 1984 hat sich der freie radiale Unterarmlappen als 1. Wahl zur penilen Rekonstruktion durchgesetzt. Es ist umstritten, ob er mittlerweile als Standardtechnik zur Phalloplastik bezeichnet werden kann, aber die in den letzten Jahren publizierten großen Fallzahlen mehrerer Arbeitsgruppen ermöglichen verlässliche Angaben zu Komplikationsraten, Folgeeingriffen und Langzeitergebnissen (Baumeister et al. 2011). Die operativen Details haben sich an diesen Zentren sehr angeglichen und fast überall wird der Haupteingriff in Kooperation zwischen Plastischen Chirurgen und Urologen durchgeführt. Es bestehen noch Unterschiede in der Gestaltung der Neoglans, in der Zahl der primär intendierten Sitzungen, der idealen prothetischen Versorgung und der Deckung des Hebedefektes am Unterarm. Neben dem freien Unterarmlappen können der anterolaterale Oberschenkellappen (ALT-Flap), der Latissimus-dorsi-Lappen sowie fasziokutane Fibulalappen als Alternatven gelten.
Aus dem freien radialen Unterarmlappen werden durch den Plastischen Chirurgen distale Harnröhre und Penisschaft gemäß dem „tube-in-tube“-Prinzip geformt, während durch den Urologen die Vaginektomie, Kolpokleisis und proximale Verlängerung der Urethra bis zur Klitorisspitze erfolgt. Die Klitoris wird mobilisiert, die Glans deepithelialisiert und die dorsalen Klitorisnerven isoliert für die spätere Nervkoaptation an entsprechende sensible Unterarmnerven des Radialislappens. Die Leistenregion wird eröffnet zur Isolierung der tiefen epigastrischen Gefäße sowie der V. saphena magna als Empfängergefäße. Ein Vollhautlappen aus der gegenüberliegenden Leiste wird zur Deckung des Hebedefektes am Unterarm entnommen und die Haut wieder primär verschlossen, bevor das fertig gestellte Radialispenoid mikrochirurgisch an Empfängergefäße und Nerven sowie an die verlängerte Urethra angeschlossen wird. Der Patient wird mit transurethralem und suprapubischem Katheter versorgt. Eine Skrotumplastik ist optionell und kann bei gut ausgebildeten Schamlippen unterlassen werden.
Nach Rückkehr der penilen Sensibilität und bei stabilen Miktionsverhältnissen ohne Harnröhrenfisteln oder -stenosen kann die prothetische Versorgung mit hydraulischen Penisprothesen und Hodenprothesen in einer oder in zwei Sitzungen angeschlossen werden. Bei kleinerem Neoskrotum kann durch Implantation von osmotisch expandierenden Hodenprothesen auf eine Skrotumplastik verzichtet werden (Abb. 2)

Komplikationen und Ergebnisse

Die Flap-Verlustrate durch Mikrothromben oder venöse Stauung liegt in den großen Serien unter 3 %. Funktionseinschränkungen am Donor-Unterarm liegen bei ca. 1 %. Häufig sind dagegen Harnröhren- und Prothesenkomplikationen. Mit der Ausbildung von revisionsbedürftigen Harnröhrenfisteln und -stenosen ist in 25–80 % zu rechnen, mit Protheseninfekten, -erosionen oder Funktionsverlusten in 20–44 % (Selvaggi und Bellringer 2011). Übereinstimmend liegt dagegen die Zufriedenheitsrate nach vollendetem Genitalaufbau an den großen Zentren bei über 80 %. In dieser Höhe ist auch mit der Rückkehr erotischer Sensibilität und der Kohabitationsfähigkeit nach prothetischer Versorgung zu rechnen.

Zusammenfassung

  • Störungswertige Probleme in der Geschlechtsidentitätsentwicklung veranlassen Betroffene psycho- und /oder somatotherapeutische Behandlungen in Anspruch zu nehmen.
  • Probleme der Geschlechtsidentität können bei DSD (Intersex-Syndromen) sowie bei Personen mit klarer biologischer Geschlechtszugehörigkeit auftreten. Im Vordergrund steht das Gefühl der Zugehörigkeit zum anderen biologischen Geschlecht und die Ablehnung körperlicher Merkmale sowie gesellschaftlicher Rollenanforderungen an das Geburtsgeschlecht.
  • Im DSM-5 werden diese Störungen unter dem Begriff der Geschlechtsdysphorie subsummiert.
  • Die wesentlichen und sehr wahrscheinlich auch ätiologisch bedeutsamen Unterschiede im Verlauf ergeben sich aus dem biologischen Herkunftsgeschlecht und der sexuellen Orientierung.
  • Bei Mann-zu-Frau Transsexuellen (MF-TS) lassen sich je nach Verlauf und sexueller Orientierung 2 Gruppen unterscheiden (Early-onset und Late-onset).
  • Bei Frau-zu-Mann Transsexuellen (FM-TS) überwiegen bei weitem diejenigen, die bereits in der Kindheit ein ausgeprägt jungenhaftes Verhalten bis hin zu einer voll entwickelten GIS im Kindesalter zeigen.
  • Es handelt sich zumeist um eine vom Patienten selbstgestellte Diagnose. Es fehlen objektive Kriterien (Labor, Psychometrie) für Irreversibilität einer Geschlechtsidentitätstransposition im Sinne einer Transsexualität.
  • Diese Irreversibilität ist Voraussetzung zur Indikation für schwerwiegende, weitreichende und weitestgehend irreversible Umwandlungsbehandlungen.
  • Die Indikation zu irreversiblen somatomedizinischen Maßnahmen kann nur innerhalb eines länger währenden diagnostisch-therapeutischen Prozesses gestellt werden.
  • Die psychotherapeutisch begleitete Erprobung des Lebens in der Rolle des innerlich gefühlten Geschlechts spielt eine zentrale Rolle.
  • Sowohl das Verschleppen als auch ein vorschnelles Einleiten weitgehend irreversibler körperverändernder Maßnahmen kann fatale Folgen haben.
  • Es gibt die Diagnose „Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter“ (ICD-10: F64.2) bzw. „Geschlechtsdysphorie bei Kindern“ (DSM-5: 302.6). Die Diagnose „Transsexualität im Kindesalter“ gibt es nicht.
  • Die Ätiologie der transsexuellen Geschlechtsdysphorie ist nach wie vor nicht ausreichend aufgeklärt. Dies liegt v. a. daran, dass bislang stets nur kleine Stichproben untersucht wurden und notwendige Multicenterstudien mit gleicher Fragestellung und Methodik fehlen. Es ist von einer biopsychosozialen Fundierung der Geschlechtsdysphorie auszugehen.
  • Seit 1980 gibt es in der Bundesrepublik Deutschland ein „Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen“ („Transsexuellengesetz“, TSG).
  • Genitalangleichende Operationen werden sowohl von Gynäkologen, Urologen als auch Plastischen Chirurgen durchgeführt.
  • Die Indikation ist sorgfältig unter Beachtung der aktuellen Leitlinien zu stellen.
  • Die Sinnhaftigkeit genitalangleichender Operationen bei Transsexualität sind ebenso wie die wesentlichen Operationsschritte durch die Evidenzlage der aktuellen Literatur bestätigt und weitgehend standardisiert.
  • Feinheiten zur Gestaltung des äußeren Genitale sowie Ein- oder Zweizeitigkeit des Eingriffs werden zurzeit noch diskutiert.
  • In Zentren mit hoher Operationsfrequenz liegen die Zufriedenheitsraten der Patientinnen übereinstimmend bei über 80 %.
  • Abdominelle Regionallappenplastiken sind weitgehend zugunsten mikrochirurgisch transplantierter Fernlappen bei der penilen Rekonstruktion verlassen worden.
  • Nur an wenigen Zentren liegen umfangreiche Erfahrungen mit mehreren alternativen Fernlappen-techniken vor.
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