Die Urologie
Autoren
K. Loewit und H. Bosinski

Grundlagen der Sexualmedizin

Sexualität betrifft den Menschen auf der somatischen, psychischen und sozialen Ebene, ist demnach biopsychosozial zu erfassen. Zu differenzieren sind die sexualmedizinisch relevanten Dimensionen Fortpflanzung, Bindung und Lust. Beim Menschen dient Sexualität der Kommunikation (und indirekt der Fortpflanzung). Der Paar-Aspekt ist von zentraler Bedeutung für die Sexualmedizin. Die somatosexuelle Differenzierung geht für beide Geschlechter von gemeinsamen bipotenten Anlagen aus, die sich durch spezifische Wirkfaktoren in männliche oder bei deren Fehlen in weibliche Richtung entwickeln. Bei der psychosexuellen Entwicklung ist der Weg zum Mann komplizierter, was auch die diesbezüglich höhere Störungsrate erklärt. Die sexuelle Entwicklung, durch den steilen Anstieg der Sexualhormone in der Pubertät getriggert, führt lebenslang zu Veränderungen, Anpassungs- und Reorganisationsprozessen. Daran beteiligte Faktoren in Kindheit, Jugend- und Erwachsenenalter werden beschrieben, konkrete Fragen zur sexuellen Entwicklung wie Masturbation, soziosexuelle Verhaltensweisen, sexuelle Orientierung werden erörtert
Gegenstand der Sexualmedizin ist die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Störungen oder Erkrankungen, welche die sexuellen Funktionen, das sexuelle und/oder partnerschaftliche Erleben und Verhalten sowie die geschlechtliche Identität betreffen, auch wenn diese infolge anderer Krankheiten und/oder deren Behandlung auftreten und/oder mit sexuellen Traumatisierungen verbunden sind.

Dimensionen der Sexualität

Grundsätzlich betrifft jegliche Erfahrung den Menschen in seiner unteilbaren Ganzheit zugleich auf der organisch-somatischen, der psychischen und der sozialen Ebene, das trifft auch auf seine Sexualität zu. Reduktionistische Auffassungen, wie z. B. die landläufige Einengung auf ihre genitalen Aspekte, also auf Geschlechtsorgane, Geschlechtsverkehr, -trieb und Fortpflanzung oder die fehlende Differenzierung von Genitalität und Geschlechtlichkeit, d. h. Frau-/Mann-Sein mit allen individuellen und soziokulturellen Implikationen bilden die menschliche Realität nicht ab. Im Hinblick auf sexualmedizinisch relevante Sexualfunktionen und ihre Störungen lassen sich 3 stammesgeschichtlich entstandene Dimensionen von Sexualität unterscheiden: ihre Fortpflanzungs-, Beziehungs- und Lust-Dimension.
Die Differenzierung der 3 Dimensionen hat unmittelbar praktische Auswirkungen für die Paarbeziehung, indem deren jeweilige Bedeutung für Frau und Mann in Phantasie und Lebensrealität sehr unterschiedlich sein kann. Ebenso vermag das Überwiegen einer Dimension auf Kosten anderer (z. B. Lust versus Beziehung, Fortpflanzung versus Lust und Beziehung) die Paarbeziehung mit pathogenen Langzeitfolgen zu belasten.

Fortpflanzungsdimension

Die Fortpflanzungsdimension hat sich aus der Parasexualität bei Bakterien und Einzellern entwickelt, wo Paarungen ausschließlich der genetischen Rekombination dien(t)en und die (asexuelle) Vermehrung während dieses Vorganges ruht. Erst höhere Lebewesen haben die genetische Rekombination (während der Spermio- und Oogenese) und die Paarung zur (nun geschlechtlichen) Fortpflanzung kombiniert. Unter nach heutigem Wissen irrigen Vorstellungen (die weibliche Eizelle wurde erst 1826 entdeckt, die fruchtbaren und unfruchtbaren Zeiten im weiblichen Zyklus erst um 1930 richtig eingegrenzt) wurde die Fortpflanzungsdimension jahrtausendelang als der eigentliche Sinn und Zweck der Sexualität angesehen. Zudem kam es im Laufe der Evolution bei brutpflegenden Arten zu einem Funktions- und Bedeutungswandel (Wickler 1969), indem Elemente aus dem Brutpflegeverhalten (wie Füttern, Wärmen, Pflegen) sowie dem Paarungsverhalten (wie Genitalpräsentieren) in freundliche Verhaltensweisen auch unter Erwachsenen übernommen wurden (Eibl-Eibesfeld 1986). Dadurch erhielten sie zusätzlich eine neue, soziale Bedeutung: Sexualverhalten wurde mehrdeutig und missverständlich.
Beim Menschen ist die Fortpflanzungsdimension für Frauen auf die Zeit zwischen Pubertät und Menopause beschränkt und ihre Realisierung fakultativ. Durch die Verfügbarkeit verlässlicher Kontrazeptionsmethoden sowie die Möglichkeiten assistierter Reproduktion kann die Fortpflanzungsdimension der Sexualität zudem von ihrer Beziehungs- und Lustdimension abgekoppelt werden.

Beziehungsdimension

Die soziale oder Beziehungs- bzw. Bindungsdimension der Sexualität dient bereits vor der Entstehung des Menschen der Förderung von Bindung/Beziehung, Zusammenhalt von Paaren und Gruppen, Spannungsabbau etc.. Es ist ein zusätzliches, nicht an Fortpflanzung gebundenes, aber ebenso wirksames „soziales Sexualverhalten“ entstanden.
Beim Beziehungswesen Mensch wird diese Bindungs- oder Beziehungsdimension in spezifischer Weise zur sozialkommunikativen Dimension. Kommunikation und Beziehung sind austauschbare Begriffe, die Geschlechts- oder Fortpflanzungsorgane auch Kommunikationsorgane (Abschn. 2). Diese Dimension von Sexualität ist wegen der „Unmöglichkeit nicht zu kommunizieren“ (Watzlawick et al. 1969) bzw. „nicht in Beziehung zu treten“ lebenslang relevant und obligatorisch. Dennoch zeigt die Erfahrung aus der Sexualtherapie, dass sie – im Gegensatz zur Lustdimension – oft unbekannt, zumindest nicht bewusst ist: Sexualverhalten wird nicht auch als sexuell-körpersprachliche Kommunikation verstanden.

Lustdimension

Die Lustdimension begründet die motivationale Eigenschaft der Sexualität und stellt gleichsam den Antrieb und die Belohnung sexuellen Verhaltens dar. Sie kann im subjektiven Erleben, in der Autoerotik und in der Erfahrung von erotischer Anziehung, Leidenschaft und Ekstase ganz im Vordergrund stehen (Beier et al. 2005). Gleichzeitig ist sie aber mit den anderen Dimensionen verbunden (Beziehungs- und Fortpflanzungslust) und wird von den unterschiedlichsten Faktoren mit oder ohne Bezug zur Sexualität beeinflusst. Trotz ihrer Komplexität wird sie weithin (Stichwort: „Sex-Industrie“) auf ihre genital-orgastischen Aspekte reduziert, während zugleich Lustlosigkeit die derzeit häufigste sexuelle Funktionsstörung darstellt.

Biopsychosoziales Modell der Sexualität

Der Begriff biopsychosozial (Engel 1977) ist die Nachfolgebezeichnung von psychosomatisch, das seinerzeit von Weiss und English (1949!) beschrieben wurde als „…ein relativ neuer Begriff, aber er beschreibt eine Einstellung zur Medizin, die so alt ist, wie die Heilkunst selbst… Es ist die Bekräftigung des alten Prinzips der Einheit von Körper und Seele als interaktive und interdependente Organe, eines Prinzips, das den klugen Praktiker schon immer geleitet hat.“ (Loewit 1989). Die tatsächlich untrennbare Einheit von organisch-somatischen (bio), psychischen und sozialen Faktoren bzw. Reaktionen und Wechselwirkungen (somato-psychosozialen, wie psychosozio-somatischen) in Gesundheit und Krankheit ist theoretisch unbestritten, in der ärztlichen Alltagsroutine aber noch keineswegs immer bewusst und selbstverständlich mitberücksichtigt. Das gilt auch für die Sexualität in ihren 3 biopsychosozial zu verstehenden Dimensionen von Fortpflanzung, Beziehung und Lust.
Der Mensch als – vorzugsweise paarbildendes – Beziehungswesen mit einem sozialen Gehirn (Baumeister und Leary 1995) unterscheidet sich wesentlich von seinen Primaten-Vorfahren durch seine Kultur- und Sprach- bzw. Kommunikationsfähigkeit. Dadurch wird die soziale oder Beziehungsdimension der Sexualität für den Menschen spezifisch zur Kommunikationsdimension, seine Geschlechtsorgane zu Sprachorganen genital-sexueller Kommunikation (Loewit 1992). Darüber hinaus verweist die soziale Dimension der Sexualität auf die Bedeutung des Paaraspektes für die Sexualmedizin.
Wichtig
Während die klinische Medizin sich üblicherweise mit einem kranken Individuum befasst, geht es bei Störungen der Sexualfunktionen immer auch um Beziehungsstörungen, die nur unter dem Aspekt des Paares verständlich und behandelbar sind: Das Paar ist der Patient.
Physiologische, im besonderen neurobiologische Befunde belegen eindeutig, welch entscheidende Rolle Beziehungen und Bindungen von Anfang an sogar für die Entwicklung und Funktion des Gehirns selbst und lebenslang für biopsychosoziale Gesundheit und Lebensqualität spielen (Rüegg 2003, Bauer 2005, Hüther 2005). Sie bestätigen – im Einklang mit der grundsätzlichen Forderung nach beziehungsbasierter Medizin (Rothe 2009) – die Notwendigkeit des biopsychosozialen, d. h. ganzheitlichen Ansatzes im Verständnis von Sexualität und Sexualtherapie: Weder rein somatische noch rein psychotherapeutische Ansätze entsprechen der realen Komplexität, während das biopsychosoziale Modell der Sexualität bzw. die syndyastische Sexualtherapie somatische, pharmakologische, physikalische, psycho- und sozio-therapeutische Optionen umfasst (Beier und Loewit 2011).
Die salutogene und/oder pathogene Bedeutung von Bindung und Beziehung für Gesundheit bzw. Krankheit stellt jedoch einen in den bisherigen ätiopathogenetischen Ansätzen der Medizin weitgehend vernachlässigten Einflussfaktor dar. Das spiegelt sich auch in primär somatisch orientierten Formen der Sexualtherapie wider, wo zunächst das Hauptaugenmerk auf die sexuellen Funktionen und ihre rasche Wiederherstellung gelegt wird, dabei nochmals primär auf somatisch-organische Interventionen (z. B. Operationen) bzw. Faktoren, wie Hormone, Reiz-Reaktionsmuster, Anweisungen zur Luststeigerung auf der (isolierten) Ebene der Genitalien („sexerercises“), Behandlung einzelner Symptomträger unter Vernachlässigung des Paar-Aspektes etc.. Dabei wird die Beziehungs- und Bedeutungsebene, konkret das Paar-Gespräch vernachlässigt bis ausgeblendet.
Es ist daran zu erinnern, dass alle Beziehungsformen, am deutlichsten Liebesbeziehungen, gemeinsame zentrale und unverzichtbare Inhalte haben, nämlich die Hoffnung auf Erfüllung der universellen Grundbedürfnisse nach Akzeptanz, Zugehörigkeit, Nähe, Geborgenheit und Sicherheit etc.. Von ihrer Erfüllung hängen Beziehungsqualität und -zufriedenheit ab, die ihrerseits sexuelle Funktionen (z. B. Lust, Erregung, Orgasmus) entscheidend beeinflussen bzw. überhaupt deren Voraussetzung sind. Wo primär organische Störungen zum Funktionsausfall führen, ist es umso wichtiger die Beziehungsqualität zu erhalten und zu stärken. Am Beispiel der erektilen Dysfunktion und der (sehr häufig) fast reflexartigen Verschreibung eines PDE-5-Hemmer’s wird der Unterschied zwischen primär organisch-somatischer und biopsychosozialer Anamnese, Indikationsstellung und Therapie besonders deutlich: Ohne Miteinbeziehung der Gesamtsituation, d. h. auch der Beziehung, der Bedeutung von Sex und der Partnerin ist weder eine fundierte Indikationsstellung, noch eine nachhaltige therapeutische Wirkung möglich.

Somato- und psychosexuelle Entwicklung über die Lebensspanne

Somatosexuelle Entwicklung

Die Entwicklung der somatischen Voraussetzungen für sexuelles Erleben und Verhalten müsste eigentlich die Entwicklung des ganzen Organismus mit einbeziehen: Wir lieben ja nicht nur mit den Genitalien, sondern „mit Haut und Haaren“. Gleichwohl soll im Folgenden die pränatale Entwicklung der genito-sexuellen Strukturen dargestellt werden (Abb. 1).
Dabei sind folgende Aspekte bemerkenswert:
1.
Die Entwicklung beider Geschlechter geht stets von einer bipotenten (bisexuellen) Anlage aus, die sich erst durch Wirkung eines spezifischen Faktors in männliche Richtung differenziert: Auf genetischer Ebene das geschlechtsdeterminierende SRY-Gen des Y-Chromosoms, auf endokriner Ebene das Anti-Müller-Hormon und die Androgene Testosteron (T) und Dihydrotestosteron (DHT) und deren Rezeptoren. Fehlt einer dieser Faktoren (oder wird seine Wirkung mangels Rezeptoren nicht erkannt), so geht die Entwicklung (ohne, dass es dazu ähnlich großer Aufwendungen bedürfte) in weibliche Richtung. So gesehen ist das weibliche das „primäre“ Geschlecht. Dies macht einerseits evolutionsbiologisch durchaus Sinn: Für die Erhaltung der Art ist das auf „Klasse“ setzende weibliche Reproduktionssystem mit lebenslang höchsten 400 befruchtungsfähigen Eizellen wesentlich bedeutsamer als das auf „Masse“ setzende männliche mit mindestens 20 Mio. Spermien/cm3 Ejakulat. Andererseits erklärt dies schon auf biologischer Ebene die deutlich höhere Störanfälligkeit der sexuellen Entwicklung des Mannes.
 
2.
Es handelt sich um einen kaskadenartigen Prozess mit sensiblen Phasen, in denen die Änderung eines ansonsten möglicherweise marginalen Elements lebenslange Auswirkungen haben kann. Ganz offenbar ist es dabei so, dass pränatal organisierte Strukturen und deren Funktionen erst puberal aktiviert werden.
 
3.
Die Annahme von der Geschlechtszugehörigkeit als einem monolithischen Topos ist falsch: Schon auf somatischer Ebene lassen sich ein chromosomales, ein gonadales und endokrines, ein gonoduktales, ein genitales und mutmaßlich auch ein zerebrales Geschlecht unterscheiden. Betrachtet man die psychosoziale Entwicklung, so kommt ein Zuweisungs- und Erziehungsgeschlecht, ein Rollen- und ein Identifizierungsgeschlecht hinzu. Zwar ist die Konkordanz dieser verschiedenen Ebenen der Geschlechtlichkeit die Regel, aber durchaus nicht zwingend, wie die Vielzahl der Intersex-Syndrome (neuere Terminologie: Disorders of Sex Development, DSD) zeigt.
 

Psychosexuelle Entwicklung

Gerade die Entwicklung menschlicher Geschlechtlichkeit und Sexualität zeigt eindrucksvoll, wie eng biologische, psychosoziale und soziokulturelle Einflüsse in der Ontogenese miteinander verwoben, mithin biopsychosozial determiniert sind (ausführlich Bosinski 2000, 2005). Mann und Frau sind weder ein Opfer ihrer „Biologie als Schicksal“, noch sind sie eine tabula rasa, auf die erst die Gesellschaft ihre Texte schreibt. Die Interaktion von biologisch Möglichem und Notwendigem mit psychosozialen ermöglichenden oder behindernden Faktoren ist ein Spezifikum menschlicher Entwicklung. Kultur und Natur, Anlage und Erziehung sind einander nicht ausschließende, sondern vielmehr notwendig ergänzende und bedingende Mechanismen.
Die Geschlechtsidentität, d. h. die zumeist unhinterfragte tiefe innere Gewissheit, dem einen oder dem anderen Geschlecht oder einer Form dazwischen anzugehören, so zu fühlen, zu denken und zu handeln wie ein Mann oder eine Frau oder ein Mensch einer selbstdefinierten Kategorie, ist das Ergebnis einer komplexen, sich in der Zeit in ihren Gewichtungen verändernden Interaktion biologischer Prädispositionen (zu nennen sind hier noch nicht genauer bekannte hirnorganische Strukturen und Funktionen, die selbst wiederum schon intrauterin durch genetische, epigenetische und endokrine Faktoren beeinflusst werden) mit soziokulturellen Entwicklungsbedingungen.
Das biologisch (etwa durch das Wirken pränataler Androgene) in eher männliche oder eher weibliche Richtung prädisponierte Gehirn entwickelt sich unter dem Einfluss kulturgebundener und intrafamiliär gebrochener Geschlechtsrollenerwartungen: Schon die Angabe der Hebamme im Kreißsaal, „Es ist ein Junge.“ oder „…ein Mädchen“, aktualisiert bei Mutter, Vater, Verwandten etc. sogleich eine ganze Kaskade von Erwartungen und Vorstellungen, was für ein Kind es ist, wie es sich entwickeln und verhalten oder vielleicht sogar, was es einmal werden soll. Diese Rollenvorstellungen sind geprägt von den Normen, Regeln und Erwartungen der jeweiligen Kultur, wie sich ein Junge/ein Mann resp. ein Mädchen/eine Frau zu verhalten habe. Sie haben die große Tendenz, sowohl die Urteile als auch das Verhalten gleichförmig und regelhaft zu gestalten: „So sind Jungen/Mädchen eben.“
Vom sich entwickelnden Kind werden diese Rollenvorstellungen im Prozess der Sozialisation aktiv angeeignet und wirken als zunächst funktionales inneres Ordnungssystem, als Orientierungspläne in einer chaotischen und fremden Welt. Wie Untersuchungen, z. B. an Mädchen mit adrenogenitalem Syndrom (AGS), die pränatal einem deutlich erhöhtem Androgenspiegel ausgesetzt waren, gezeigt haben, wird die Art und Weise dieser Verarbeitung von Rollenanforderungen jedoch auch von biologischen Prädispositionen mitbestimmt: Trotz „normaler weiblicher Erziehung“ zeigen diese Mädchen – je nach Größe des Gendefekts und Höhe des pränatal wirkenden Androgenspiegels – mehr oder weniger ausgeprägtes jungenhaftes Verhalten (Meyer-Bahlburg et al. 2006).
Das erste Ahnen der geschlechtlichen Zugehörigkeit scheint schon vor dem 18. Lebensmonat vorhanden zu sein. Bereits im Säuglingsalter zeigen Jungen und Mädchen differente Reaktionen, je nachdem, ob sich ihnen ein Mann oder eine Frau zuwendet. Im Alter von 3,5 Jahren wissen Kinder, dass sie einmal ein Mann bzw. eine Frau sein werden (Bosinski 1992). Dieses Wissen um die eigene Geschlechtszugehörigkeit und deren Konstanz führt zur aktiven Auswahl bestärkender Reize und Informationen durch das Kind und wird wiederum auf dem Wege verbaler und vor allem nonverbaler Erziehung durch die soziale Umwelt verstärkt: Kosenamen, Stimmführung, Mimik, Gestik, Spielzeuggeschenke usw. vermitteln dem Kind, dass es „ihr Junge“, „ihr Mädchen“ sei. Bekräftigung rollenadäquater Verhaltensweisen und Nicht-Bekräftigung oder gar Unterbindung inadäquater Verhaltensweisen tun ein Übriges, um dem Kind ein „inneres Bild“ zu vermitteln, was von einem Jungen/einem Mädchen erwartet wird. Es lernt also aktiv, sich als Junge/als Mädchen zu verhalten. Mitglieder seiner Geschlechtergruppe bekommen in diesem Prozess zunehmend Modellcharakter. Ihr Verhalten wird im Rollenspiel – und im Alltag – nachgeahmt. Jungen haben es schwerer, ihr adäquates Rollenmodell – den Vater – zu finden, müssen sie sich doch von der Mutter als der für beide Geschlechter zunächst primären Bezugsperson „abwenden“ und dem Vater zuwenden. Wie schon in der pränatalen somatosexuellen Entwicklung ist also auch im psychosozialen Bereich die Entwicklung bei Männern komplizierter, was ebenfalls die diesbezüglich höheren Störungsraten beim männlichen Geschlecht erklärt.
Der Prozess der Geschlechtsidentitätsformation ist indes keineswegs auf die Kindheit beschränkt und dann abgeschlossen: Nicht nur entwickelt sich das Gehirn bis weit in die Adoleszenz hinein geschlechtstypisch und ist dabei ausgeprägten Reorganisationsvorgängen unterworfen, in denen der steile Anstieg der Sexualhormone in der Pubertät maßgeblichen Anteil hat (Giedd et al. 2012). Auch die Verarbeitung der somatosexuellen Veränderungen und Reifungsvorgänge in der Pubertät und das durch die hormonellen Umstellungen maßgeblich getriggerte explizit sexuelle Erwachen und Erleben trägt zum eigenen Gefühl von Männlichkeit resp. Weiblichkeit bei.
Dieser Prozess der „Eroberung der sexuellen Welt“ ist im Kindesalter zunächst durch eine Akkumulation von Sexualwissen gekennzeichnet: Mit Abschluss des Vorschulalters verfügt die überwiegende Mehrheit der Kinder durch Aufklärung im Elternhause oder im Kindergarten über ausreichende Kenntnisse der genitalen Geschlechtsunterschiede (nach wie vor jedoch zumeist mit kindlich-unsachlichen Begriffen, die sich später nur schwer durch korrekte Bezeichnungen ersetzen lassen), um die Herkunft der Babys aus dem Mutterleib und – wenn auch in geringerem Maße – um den Geburtsvorgang. Die Rolle des Vaters wird den meisten Kindern erst im Grundschulalter verständlich. Früher verbreitete Mythen wie der Klapperstorch sind so gut wie ausgestorben (Bosinski 1989). Im Grundschulalter treten dann auch erste Schwärmereien auf – in der Mehrheit für Angehörige des anderen Geschlechts, bei später homosexuell orientierten Menschen aber schon in diesem Alter für Angehörige des eigenen Geschlechts.
Sexuell explizite Verhaltensweisen verschiedenen Ausmaßes (Masturbation, Nachahmung sexueller Handlungen) finden sich zwar vereinzelt bereits im Vor- und Grundschulalter (und sind durchaus nicht immer Ausdruck inadäquater sexueller Erfahrungen; Brilleslijper-Kater et al. 2004). Recht eigentlich werden sie aber zum Thema im Jugendalter, d. h. mit der puberalen Reifung. Für deren Ablauf liegen in Deutschland repräsentative Daten vor (Kahl et al. 2007), die eine deutliche Vorverlagerung der somatischen Entwicklungsschritte im Zuge der Akzeleration in den letzten 100 Jahren belegen: Mit 10 Jahren berichten 42,4 % der Mädchen und 35,7 % der Jungen über die Entwicklung von Schamhaaren. Das mittlere Menarchealter der Mädchen liegt heute bei 12,8 Jahren, das mittlere Alter für den Stimmbruch bei Jungen bei 15,1 Jahren. Das aussagekräftigere mittlere Ejakularchealter lässt sich naturgemäß schwerer ermitteln – Kluge gibt es mit 12,5 Jahren an (Kluge 1998).
Der diesen somatosexuellen Entwicklungsprozessen zugrundeliegende Anstieg der Sexualhormone, zumal des Testosterons, führt – bei Jungen stärker als bei Mädchen, bei beiden Geschlechtern aber im Verein mit der Verarbeitung der Reifungsprozesse durch den Jugendlichen selbst und nicht zuletzt den bis dahin gemachten Sozialisationserfahrungen, deren Bezüge puberal einer starken Wandlung unterworfen sind (die Peergroup wird zunehmend bedeutsamer) – zur Aufnahme der Masturbation. Der 2010 vorgelegten (neuesten) Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zur Jugendsexualität zufolge berichten zwei Drittel der Jungen und ein Fünftel der Mädchen über entsprechende Erfahrungen vor dem 14. Lebensjahr (BZgA 2010).
In der Masturbation werden in der Regel soziosexuelle Verhaltensszenarien vorweg genommen und virtuell „durchgespielt“. Tatsächliche soziosexuelle Verhaltensweisen folgen einer gewissen Sequenz: Dem ersten Kuss folgt das erste Petting, später gefolgt von der Kohabitarche. Die oft geäußerte Annahme, es gäbe eine dramatischen Vorverlegung sexueller Kontaktaufnahmen im Jugendalter, lässt sich empirisch nicht belegen, wie die Follow-up-Studien der BZgA zur Jugendsexualität zeigen (Abb. 2, 3 und 4).
Das mittlere Kohabitarchealter lag im Jahre 2010 bei den Mädchen bei 16 Jahren, bei den Jungen bei ca. 16,5 Jahren – ein Alter, das sich seit den 80er-Jahren nicht wesentlich verändert hat. Auch die Behauptung, Jugendliche würden ihre sexuellen Erfahrungen heute „bindungsloser“ machen als in früheren Zeiten, ist unzutreffend: Die weit überwiegende Zahl der Jugendlichen (92 % der Mädchen und 82 % der Jungen) erleben ihren ersten Geschlechtsverkehr mit einem festen Freund/Freundin oder guten Bekannten (BZgA 2010) und damit tendenziell in „gebundeneren Verhältnissen“ als noch zu Beginn der 70er-Jahre! Ebenfalls deutlich zugenommen hat die Zahl derjenigen, die den ersten Geschlechtsverkehr als „etwas Schönes“ erlebten (Mädchen 60 %, Jungen 80 %). Die Zahl der bisherigen Sexualpartner hat sich bei Jugendlichen in den letzten 30 Jahren nicht verändert: Drei Viertel der Mädchen und knapp zwei Drittel der Jungen berichten im Alter von 17 Jahren von bislang nur einem oder zwei Sexualpartnern. Vorschnelle, bindungs- und wahllose Sexualkontakte sind ebenso wie exzessiver Pornographiekonsum ein Problem bei deutlich unter 10 % der Jugendlichen.
Im Zuge der Pubertät mainifestiert sich dann auch – zunächst in den Masturbationsphantasien, sodann in der Partnerwahl – die sexuelle Orientierung auf Angehörige des eigenen oder des anderen Geschlechts. Mädchen bis 17 Jahre berichten mit 8–13 % etwas häufiger über gleichgeschlechtliche Kontakte (Küssen, Schmusen, Petting) als Jungen (5–10 %; BZgA 2006, BZgA 2010). Der Prozentsatz der exklusiv auf Männer orientierten schwulen Männer liegt indes mit ca. 4 % etwas höher als derjenige exklusiv lesbisch orientierten Frauen (ca. 3 %).
Das schwule oder lesbische Coming-out – der Prozess vom ersten Ahnen einer homosexuellen Attraktion bis zu deren inneren Gewissheit und offenen Akzeptanz – stellt auch heute noch eine durch Selbstzweifel und Ausgrenzungsängste, die bis zu suizidalen Krisen reichen können, gekennzeichnete Entwicklungsphase dar (Plöderl et al. 2013). Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass eine homosexuelle Orientierung eine (gottlob nicht mehr kriminalisierte oder pathologisierte) natürliche Variante menschlicher Liebes- und Bindungsfähigkeit ist, die weder durch Wahl noch durch Erziehung oder „Verführung“ entsteht, sondern Ergebnis eines biopsychosozial determinierten, mutmaßlich bereits pränatal beginnenden Entwicklungsprozesses ist (ausführlich LeVay 2010) bedürfen diese Jugendlichen der Ermutigung und Unterstützung. Religiös-fundamentalistisch begründete „Heilungsversuche“ sind nicht nur erfolglos, sondern ethisch verwerflich.
Im Erwachsenenalter prägt die lebenslange Einehe aufgrund der soziodemographischen und kulturellen Veränderungen (Stichwort: sexuelle Revolution) inzwischen bei einem immer geringer werdenden Teil der Bevölkerung die Lebens- und Liebeswirklichkeit. Gleichwohl findet die ganz überwiegende Zahl sexueller Kontakte in Beziehungen statt (Schmidt et al. 2003). Zwei Drittel der Frauen im Alter von 60 Jahren gaben rückblickend die Gesamtzahl der Sexualpartner seit dem 18. Lebensjahr mit maximal 4 an, während der gleiche Prozentsatz der Männer in der gleichen Zeitspanne maximal 10 Sexualpartner hatte (Laumann et al. 1994). Nur ca. 3 % beider Geschlechter hatte lebenslang keinen Sexualpartner gehabt, knapp 10 % der Frauen und ein Drittel der Männer hatten mehr als 10 Partner. Parallelbeziehungen sind dabei selten, es findet sich vielmehr eine serielle Monogamie (Schmidt et al. 2003).
Die Art der sexuellen Kommunikation stellt sich für die meisten Paare heute durchaus variantenreich dar: Drei Viertel der Männer und zwei Drittel der Frauen praktizieren aktiven und passiven Oralverkehr, ein Viertel der Männer und ein Fünftel der Frauen berichten über Erfahrungen mit Analverkehr (Laumann et al. 1994).
Die Häufigkeit partnerschaftlicher sexueller Aktivitäten wird im Lebenslängsschnitt von beiden Geschlechtern mit ca. 6-mal pro Monat angegeben (Laumann et al. 1994), wobei es in der Jugend wesentlich größere Häufigkeiten und dann ein deutlich altersabhängiges Dekrement gibt, das sich durch mit dem Alter steigende Gesamtbelastungen, nachlassende Gesamtaktivität und Vitalität, zunehmende Morbidität und in gewisser Weise – zumal bei Frauen postmenopausal – auch durch verminderte Produktion der Sexualhormone erklären lässt. Bei Frauen kommt der aufgrund der höheren Mortalität des männlichen Geschlechts zunehmende Mangel an altersgleichen Sexualpartnern hinzu: Im Alter von 50–59 Jahren sind 11 % der Männer, aber immerhin 30 % der Frauen ohne Partner (Michael et al. 1994).
Gerade im Alter zeigt sich indes die eingangs dieses Kapitels skizzierte Mehrdimensionalität der Sexualität: Die reproduktive Dimension ist erloschen, die hedonistische Dimension nicht mehr derart vordringlich wie im Jugendalter. Die kommunikative Funktion des Sexuellen, die Bedeutung der Befriedigung psychosozialer Grundbedürfnisse nach Angenommensein, Nähe, Bindung und Hautkontakt stehen nun ganz im Vordergrund und sind im Wortsinne überlebenswichtig: Vaillant und Mitarbeiter (Valliant et al. 2012) begleiten die seit mehr als 70 Jahren laufende Grant-Studie über den Lebensverlauf von 268 Harvard-Absolventen der Jahrgänge 1939–1945. Jährlich werden dabei psychosoziale, psychosexuelle und physiologische Daten im Wesentlichen unter einer Fragestellung erhoben: Wie gelingt das Leben? Das erstaunliche Ergebnis fassen die Autoren wie folgt zusammen: „Das mit Abstand wichtigste ist die Bindung. Dabei geht es nicht unbedingt um die Bindung zum Lebenspartner, sondern eher um die grundsätzliche Beziehung zu anderen Menschen – und zwar im Sinne einer menschenliebenden und einfühlsamen Verbindung.“

Definition und Indikationsbereiche der Sexualmedizin

Definition

Gegenstand der Sexualmedizin ist die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Störungen oder Erkrankungen, welche die sexuellen Funktionen, das sexuelle und/oder partnerschaftliche Erleben und Verhalten sowie die geschlechtliche Identität betreffen, auch wenn diese infolge anderer Krankheiten und/oder deren Behandlung auftreten und/oder mit sexuellen Traumatisierungen verbunden sind. Hinsichtlich Ätiologie, Diagnostik und Behandlung sexueller Störungen berücksichtigt die Sexualmedizin unter besonderer Einbeziehung der Beziehungsdimension sowohl die Erkenntnisse und Verfahren der medizinischen als auch der psychologischen und sozialwissenschaftlichen Disziplinen. Das Besondere der sexualmedizinischen Praxis besteht darin, dass sie – ausgehend von einer biopsychosozial fundierten Genese sexueller Störungen und unter systematischer Einbeziehung der Beziehungsdimension – relevante Kenntnisse und Fertigkeiten entsprechender (sowohl somatischer als auch psychosozialer) Fachrichtungen aufnimmt und zu einer neuen – sexualmedizinischen – Therapie vereint. Obwohl sich Sexualmedizin auch Methoden der sprechenden Medizin bedient, ist sie nicht deckungsgleich mit Psychotherapie. Diese kann und soll sie nicht ersetzen.
Sexualmedizin ist aufgrund ihres Gegenstandes ein interdisziplinäres Querschnittsfach par excellence. Die wichtigsten Bezüge zu den medizinischen und außermedizinischen Fächern zeigt Abb. 5.
In der sexualmedizinischen Praxis werden unter Nutzung von Methoden der „sprechenden“ wie der somatischen Medizin und unter Berücksichtigung der Paardimension die im Folgenden aufgelisteten Störungsbilder diagnostiziert und therapiert.
Störungsbilder in der sexualmedizinischen Praxis
1.
Sexuelle Funktionsstörungen der Frau und des Mannes (des Paares; ICD-10: F52) auch aufgrund von Krankheiten und/oder deren Behandlung sowie im Gefolge sexueller Traumatisierung.
 
2.
Störungen des soziosexuellen Verhaltens, inklusive Paraphilien und Sexualdelinquenz (ICD-10: F65).
 
3.
Geschlechtsidentitätsstörungen (ICD-10: F64)
 
4.
Psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung (ICD-10: F66)
 

Zusammenfassung

  • Sexualität betrifft den Menschen in seiner biopsychosozialen Einheit, Reduktion auf genitale Aspekte greift zu kurz.
  • Differenzieren zwischen Genitalität und Geschlechtlichkeit sowie den Dimensionen Fortpflanzung, Beziehung und Lust.
  • Paaraspekt ist von zentraler Bedeutung in der Sexualmedizin.
  • Neurobiologische Befunde belegen wichtige Rolle der Beziehungsqualität für umfassende Gesundheit und Lebensqualität beim Menschen.
  • Medizin muss salutogene und/oder pathogene Bedeutung von Bindung/Beziehung wesentlich stärker als bisher in Anamnese, Diagnose und Therapie mitberücksichtigen.
  • Somato- und psychosexuelle Entwicklung sind lebenslange Prozesse, Ausgangspunkt sexueller Differenzierung sind bipotente gemeinsame Anlagen.
  • Sexuelle Strukturen und Funktionen werden pränatal organisiert und in der Pubertät aktiviert.
  • Biologische, psychosoziale und kulturelle Faktoren wirken eng verflochten zusammen.
  • Die psychosexuelle Entwicklung zum Mann ist komplizierter und störanfälliger.
  • Dramatische Vorverlagerung sexueller Kontakte lässt sich nicht nachweisen.
  • In der Pubertät manifestiert sich auch die sexuelle Orientierung.
  • Die überwiegende Zahl sexueller Kontakte im Erwachsenenalter findet variantenreich in Beziehungen statt, zunehmend im Sinne serieller Monogamie.
  • Im Alter tritt die Bindungsdimension der Sexualität in den Vordergrund, die Befriedigung psychosozialer Grundbedürfnisse ist buchstäblich überlebenswichtig.
  • Gegenstand der Sexualmedizin ist die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Störungen oder Erkrankungen, welche die sexuellen Funktionen, das sexuelle und/oder partnerschaftliche Erleben und Verhalten sowie die geschlechtliche Identität betreffen.
  • Die Störungen können eigenständig, infolge anderer Krankheiten und/oder deren Behandlung auftreten und/oder mit sexuellen Traumatisierungen verbunden sein.
  • Sexualmedizin ist interdisziplinär aufgestellt.
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