Grundlagen der Sexualmedizin

Die Fortpflanzungsdimension hat sich aus der Parasexualität bei Bakterien und Einzellern entwickelt, wo Paarungen ausschließlich der genetischen Rekombination dien(t)en und die (asexuelle) Vermehrung während dieses Vorganges ruht. Erst höhere Lebewesen haben die genetische Rekombination (während der Spermio- und Oogenese) und die Paarung zur (nun geschlechtlichen) Fortpflanzung kombiniert. Unter nach heutigem Wissen irrigen Vorstellungen (die weibliche Eizelle wurde erst 1826 entdeckt, die fruchtbaren und unfruchtbaren Zeiten im weiblichen Zyklus erst um 1930 richtig eingegrenzt) wurde die Fortpflanzungsdimension jahrtausendelang als der eigentliche Sinn und Zweck der Sexualität angesehen. Zudem kam es im Laufe der Evolution bei brutpflegenden Arten zu einem Funktions- und Bedeutungswandel (Wickler 1969), indem Elemente aus dem Brutpflegeverhalten (wie Füttern, Wärmen, Pflegen) sowie dem Paarungsverhalten (wie Genitalpräsentieren) in freundliche Verhaltensweisen auch unter Erwachsenen übernommen wurden (Eibl-Eibesfeld 1986). Dadurch erhielten sie zusätzlich eine neue, soziale Bedeutung: Sexualverhalten wurde mehrdeutig und missverständlich.

Beim Menschen ist die Fortpflanzungsdimension für Frauen auf die Zeit zwischen Pubertät und Menopause beschränkt und ihre Realisierung fakultativ. Durch die Verfügbarkeit verlässlicher Kontrazeptionsmethoden sowie die Möglichkeiten assistierter Reproduktion kann die Fortpflanzungsdimension der Sexualität zudem von ihrer Beziehungs- und Lustdimension abgekoppelt werden.

Die soziale oder Beziehungs- bzw. Bindungsdimension der Sexualität dient bereits vor der Entstehung des Menschen der Förderung von Bindung/Beziehung, Zusammenhalt von Paaren und Gruppen, Spannungsabbau etc.. Es ist ein zusätzliches, nicht an Fortpflanzung gebundenes, aber ebenso wirksames „soziales Sexualverhalten“ entstanden.

Beim Beziehungswesen Mensch wird diese Bindungs- oder Beziehungsdimension in spezifischer Weise zur sozialkommunikativen Dimension. Kommunikation und Beziehung sind austauschbare Begriffe, die Geschlechts- oder Fortpflanzungsorgane auch Kommunikationsorgane (Abschn. 2). Diese Dimension von Sexualität ist wegen der „Unmöglichkeit nicht zu kommunizieren“ (Watzlawick et al. 1969) bzw. „nicht in Beziehung zu treten“ lebenslang relevant und obligatorisch. Dennoch zeigt die Erfahrung aus der Sexualtherapie, dass sie – im Gegensatz zur Lustdimension – oft unbekannt, zumindest nicht bewusst ist: Sexualverhalten wird nicht auch als sexuell-körpersprachliche Kommunikation verstanden.

Die Lustdimension begründet die motivationale Eigenschaft der Sexualität und stellt gleichsam den Antrieb und die Belohnung sexuellen Verhaltens dar. Sie kann im subjektiven Erleben, in der Autoerotik und in der Erfahrung von erotischer Anziehung, Leidenschaft und Ekstase ganz im Vordergrund stehen (Beier et al. 2005). Gleichzeitig ist sie aber mit den anderen Dimensionen verbunden (Beziehungs- und Fortpflanzungslust) und wird von den unterschiedlichsten Faktoren mit oder ohne Bezug zur Sexualität beeinflusst. Trotz ihrer Komplexität wird sie weithin (Stichwort: „Sex-Industrie“) auf ihre genital-orgastischen Aspekte reduziert, während zugleich Lustlosigkeit die derzeit häufigste sexuelle Funktionsstörung darstellt.

Die Entwicklung der somatischen Voraussetzungen für sexuelles Erleben und Verhalten müsste eigentlich die Entwicklung des ganzen Organismus mit einbeziehen: Wir lieben ja nicht nur mit den Genitalien, sondern „mit Haut und Haaren“. Gleichwohl soll im Folgenden die pränatale Entwicklung der genito-sexuellen Strukturen dargestellt werden (Abb. 1).

Dabei sind folgende Aspekte bemerkenswert:

Gerade die Entwicklung menschlicher Geschlechtlichkeit und Sexualität zeigt eindrucksvoll, wie eng biologische, psychosoziale und soziokulturelle Einflüsse in der Ontogenese miteinander verwoben, mithin biopsychosozial determiniert sind (ausführlich Bosinski 2000, 2005). Mann und Frau sind weder ein Opfer ihrer „Biologie als Schicksal“, noch sind sie eine tabula rasa, auf die erst die Gesellschaft ihre Texte schreibt. Die Interaktion von biologisch Möglichem und Notwendigem mit psychosozialen ermöglichenden oder behindernden Faktoren ist ein Spezifikum menschlicher Entwicklung. Kultur und Natur, Anlage und Erziehung sind einander nicht ausschließende, sondern vielmehr notwendig ergänzende und bedingende Mechanismen.

Die Geschlechtsidentität, d. h. die zumeist unhinterfragte tiefe innere Gewissheit, dem einen oder dem anderen Geschlecht oder einer Form dazwischen anzugehören, so zu fühlen, zu denken und zu handeln wie ein Mann oder eine Frau oder ein Mensch einer selbstdefinierten Kategorie, ist das Ergebnis einer komplexen, sich in der Zeit in ihren Gewichtungen verändernden Interaktion biologischer Prädispositionen (zu nennen sind hier noch nicht genauer bekannte hirnorganische Strukturen und Funktionen, die selbst wiederum schon intrauterin durch genetische, epigenetische und endokrine Faktoren beeinflusst werden) mit soziokulturellen Entwicklungsbedingungen.

Vom sich entwickelnden Kind werden diese Rollenvorstellungen im Prozess der Sozialisation aktiv angeeignet und wirken als zunächst funktionales inneres Ordnungssystem, als Orientierungspläne in einer chaotischen und fremden Welt. Wie Untersuchungen, z. B. an Mädchen mit adrenogenitalem Syndrom (AGS), die pränatal einem deutlich erhöhtem Androgenspiegel ausgesetzt waren, gezeigt haben, wird die Art und Weise dieser Verarbeitung von Rollenanforderungen jedoch auch von biologischen Prädispositionen mitbestimmt: Trotz „normaler weiblicher Erziehung“ zeigen diese Mädchen – je nach Größe des Gendefekts und Höhe des pränatal wirkenden Androgenspiegels – mehr oder weniger ausgeprägtes jungenhaftes Verhalten (Meyer-Bahlburg et al. 2006).

Das erste Ahnen der geschlechtlichen Zugehörigkeit scheint schon vor dem 18. Lebensmonat vorhanden zu sein. Bereits im Säuglingsalter zeigen Jungen und Mädchen differente Reaktionen, je nachdem, ob sich ihnen ein Mann oder eine Frau zuwendet. Im Alter von 3,5 Jahren wissen Kinder, dass sie einmal ein Mann bzw. eine Frau sein werden (Bosinski 1992). Dieses Wissen um die eigene Geschlechtszugehörigkeit und deren Konstanz führt zur aktiven Auswahl bestärkender Reize und Informationen durch das Kind und wird wiederum auf dem Wege verbaler und vor allem nonverbaler Erziehung durch die soziale Umwelt verstärkt: Kosenamen, Stimmführung, Mimik, Gestik, Spielzeuggeschenke usw. vermitteln dem Kind, dass es „ihr Junge“, „ihr Mädchen“ sei. Bekräftigung rollenadäquater Verhaltensweisen und Nicht-Bekräftigung oder gar Unterbindung inadäquater Verhaltensweisen tun ein Übriges, um dem Kind ein „inneres Bild“ zu vermitteln, was von einem Jungen/einem Mädchen erwartet wird. Es lernt also aktiv, sich als Junge/als Mädchen zu verhalten. Mitglieder seiner Geschlechtergruppe bekommen in diesem Prozess zunehmend Modellcharakter. Ihr Verhalten wird im Rollenspiel – und im Alltag – nachgeahmt. Jungen haben es schwerer, ihr adäquates Rollenmodell – den Vater – zu finden, müssen sie sich doch von der Mutter als der für beide Geschlechter zunächst primären Bezugsperson „abwenden“ und dem Vater zuwenden. Wie schon in der pränatalen somatosexuellen Entwicklung ist also auch im psychosozialen Bereich die Entwicklung bei Männern komplizierter, was ebenfalls die diesbezüglich höheren Störungsraten beim männlichen Geschlecht erklärt.

Der Prozess der Geschlechtsidentitätsformation ist indes keineswegs auf die Kindheit beschränkt und dann abgeschlossen: Nicht nur entwickelt sich das Gehirn bis weit in die Adoleszenz hinein geschlechtstypisch und ist dabei ausgeprägten Reorganisationsvorgängen unterworfen, in denen der steile Anstieg der Sexualhormone in der Pubertät maßgeblichen Anteil hat (Giedd et al. 2012). Auch die Verarbeitung der somatosexuellen Veränderungen und Reifungsvorgänge in der Pubertät und das durch die hormonellen Umstellungen maßgeblich getriggerte explizit sexuelle Erwachen und Erleben trägt zum eigenen Gefühl von Männlichkeit resp. Weiblichkeit bei.

Dieser Prozess der „Eroberung der sexuellen Welt“ ist im Kindesalter zunächst durch eine Akkumulation von Sexualwissen gekennzeichnet: Mit Abschluss des Vorschulalters verfügt die überwiegende Mehrheit der Kinder durch Aufklärung im Elternhause oder im Kindergarten über ausreichende Kenntnisse der genitalen Geschlechtsunterschiede (nach wie vor jedoch zumeist mit kindlich-unsachlichen Begriffen, die sich später nur schwer durch korrekte Bezeichnungen ersetzen lassen), um die Herkunft der Babys aus dem Mutterleib und – wenn auch in geringerem Maße – um den Geburtsvorgang. Die Rolle des Vaters wird den meisten Kindern erst im Grundschulalter verständlich. Früher verbreitete Mythen wie der Klapperstorch sind so gut wie ausgestorben (Bosinski 1989). Im Grundschulalter treten dann auch erste Schwärmereien auf – in der Mehrheit für Angehörige des anderen Geschlechts, bei später homosexuell orientierten Menschen aber schon in diesem Alter für Angehörige des eigenen Geschlechts.

Sexuell explizite Verhaltensweisen verschiedenen Ausmaßes (Masturbation, Nachahmung sexueller Handlungen) finden sich zwar vereinzelt bereits im Vor- und Grundschulalter (und sind durchaus nicht immer Ausdruck inadäquater sexueller Erfahrungen; Brilleslijper-Kater et al. 2004). Recht eigentlich werden sie aber zum Thema im Jugendalter, d. h. mit der puberalen Reifung. Für deren Ablauf liegen in Deutschland repräsentative Daten vor (Kahl et al. 2007), die eine deutliche Vorverlagerung der somatischen Entwicklungsschritte im Zuge der Akzeleration in den letzten 100 Jahren belegen: Mit 10 Jahren berichten 42,4 % der Mädchen und 35,7 % der Jungen über die Entwicklung von Schamhaaren. Das mittlere Menarchealter der Mädchen liegt heute bei 12,8 Jahren, das mittlere Alter für den Stimmbruch bei Jungen bei 15,1 Jahren. Das aussagekräftigere mittlere Ejakularchealter lässt sich naturgemäß schwerer ermitteln – Kluge gibt es mit 12,5 Jahren an (Kluge 1998).

Der diesen somatosexuellen Entwicklungsprozessen zugrundeliegende Anstieg der Sexualhormone, zumal des Testosterons, führt – bei Jungen stärker als bei Mädchen, bei beiden Geschlechtern aber im Verein mit der Verarbeitung der Reifungsprozesse durch den Jugendlichen selbst und nicht zuletzt den bis dahin gemachten Sozialisationserfahrungen, deren Bezüge puberal einer starken Wandlung unterworfen sind (die Peergroup wird zunehmend bedeutsamer) – zur Aufnahme der Masturbation. Der 2010 vorgelegten (neuesten) Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zur Jugendsexualität zufolge berichten zwei Drittel der Jungen und ein Fünftel der Mädchen über entsprechende Erfahrungen vor dem 14. Lebensjahr (BZgA 2010).

In der Masturbation werden in der Regel soziosexuelle Verhaltensszenarien vorweg genommen und virtuell „durchgespielt“. Tatsächliche soziosexuelle Verhaltensweisen folgen einer gewissen Sequenz: Dem ersten Kuss folgt das erste Petting, später gefolgt von der Kohabitarche. Die oft geäußerte Annahme, es gäbe eine dramatischen Vorverlegung sexueller Kontaktaufnahmen im Jugendalter, lässt sich empirisch nicht belegen, wie die Follow-up-Studien der BZgA zur Jugendsexualität zeigen (Abb. 2, 3 und 4).

Das mittlere Kohabitarchealter lag im Jahre 2010 bei den Mädchen bei 16 Jahren, bei den Jungen bei ca. 16,5 Jahren – ein Alter, das sich seit den 80er-Jahren nicht wesentlich verändert hat. Auch die Behauptung, Jugendliche würden ihre sexuellen Erfahrungen heute „bindungsloser“ machen als in früheren Zeiten, ist unzutreffend: Die weit überwiegende Zahl der Jugendlichen (92 % der Mädchen und 82 % der Jungen) erleben ihren ersten Geschlechtsverkehr mit einem festen Freund/Freundin oder guten Bekannten (BZgA 2010) und damit tendenziell in „gebundeneren Verhältnissen“ als noch zu Beginn der 70er-Jahre! Ebenfalls deutlich zugenommen hat die Zahl derjenigen, die den ersten Geschlechtsverkehr als „etwas Schönes“ erlebten (Mädchen 60 %, Jungen 80 %). Die Zahl der bisherigen Sexualpartner hat sich bei Jugendlichen in den letzten 30 Jahren nicht verändert: Drei Viertel der Mädchen und knapp zwei Drittel der Jungen berichten im Alter von 17 Jahren von bislang nur einem oder zwei Sexualpartnern. Vorschnelle, bindungs- und wahllose Sexualkontakte sind ebenso wie exzessiver Pornographiekonsum ein Problem bei deutlich unter 10 % der Jugendlichen.

Im Zuge der Pubertät mainifestiert sich dann auch – zunächst in den Masturbationsphantasien, sodann in der Partnerwahl – die sexuelle Orientierung auf Angehörige des eigenen oder des anderen Geschlechts. Mädchen bis 17 Jahre berichten mit 8–13 % etwas häufiger über gleichgeschlechtliche Kontakte (Küssen, Schmusen, Petting) als Jungen (5–10 %; BZgA 2006, BZgA 2010). Der Prozentsatz der exklusiv auf Männer orientierten schwulen Männer liegt indes mit ca. 4 % etwas höher als derjenige exklusiv lesbisch orientierten Frauen (ca. 3 %).

Das schwule oder lesbische Coming-out – der Prozess vom ersten Ahnen einer homosexuellen Attraktion bis zu deren inneren Gewissheit und offenen Akzeptanz – stellt auch heute noch eine durch Selbstzweifel und Ausgrenzungsängste, die bis zu suizidalen Krisen reichen können, gekennzeichnete Entwicklungsphase dar (Plöderl et al. 2013). Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass eine homosexuelle Orientierung eine (gottlob nicht mehr kriminalisierte oder pathologisierte) natürliche Variante menschlicher Liebes- und Bindungsfähigkeit ist, die weder durch Wahl noch durch Erziehung oder „Verführung“ entsteht, sondern Ergebnis eines biopsychosozial determinierten, mutmaßlich bereits pränatal beginnenden Entwicklungsprozesses ist (ausführlich LeVay 2010) bedürfen diese Jugendlichen der Ermutigung und Unterstützung. Religiös-fundamentalistisch begründete „Heilungsversuche“ sind nicht nur erfolglos, sondern ethisch verwerflich.

Im Erwachsenenalter prägt die lebenslange Einehe aufgrund der soziodemographischen und kulturellen Veränderungen (Stichwort: sexuelle Revolution) inzwischen bei einem immer geringer werdenden Teil der Bevölkerung die Lebens- und Liebeswirklichkeit. Gleichwohl findet die ganz überwiegende Zahl sexueller Kontakte in Beziehungen statt (Schmidt et al. 2003). Zwei Drittel der Frauen im Alter von 60 Jahren gaben rückblickend die Gesamtzahl der Sexualpartner seit dem 18. Lebensjahr mit maximal 4 an, während der gleiche Prozentsatz der Männer in der gleichen Zeitspanne maximal 10 Sexualpartner hatte (Laumann et al. 1994). Nur ca. 3 % beider Geschlechter hatte lebenslang keinen Sexualpartner gehabt, knapp 10 % der Frauen und ein Drittel der Männer hatten mehr als 10 Partner. Parallelbeziehungen sind dabei selten, es findet sich vielmehr eine serielle Monogamie (Schmidt et al. 2003).

Die Art der sexuellen Kommunikation stellt sich für die meisten Paare heute durchaus variantenreich dar: Drei Viertel der Männer und zwei Drittel der Frauen praktizieren aktiven und passiven Oralverkehr, ein Viertel der Männer und ein Fünftel der Frauen berichten über Erfahrungen mit Analverkehr (Laumann et al. 1994).

Die Häufigkeit partnerschaftlicher sexueller Aktivitäten wird im Lebenslängsschnitt von beiden Geschlechtern mit ca. 6-mal pro Monat angegeben (Laumann et al. 1994), wobei es in der Jugend wesentlich größere Häufigkeiten und dann ein deutlich altersabhängiges Dekrement gibt, das sich durch mit dem Alter steigende Gesamtbelastungen, nachlassende Gesamtaktivität und Vitalität, zunehmende Morbidität und in gewisser Weise – zumal bei Frauen postmenopausal – auch durch verminderte Produktion der Sexualhormone erklären lässt. Bei Frauen kommt der aufgrund der höheren Mortalität des männlichen Geschlechts zunehmende Mangel an altersgleichen Sexualpartnern hinzu: Im Alter von 50–59 Jahren sind 11 % der Männer, aber immerhin 30 % der Frauen ohne Partner (Michael et al. 1994).

Gerade im Alter zeigt sich indes die eingangs dieses Kapitels skizzierte Mehrdimensionalität der Sexualität: Die reproduktive Dimension ist erloschen, die hedonistische Dimension nicht mehr derart vordringlich wie im Jugendalter. Die kommunikative Funktion des Sexuellen, die Bedeutung der Befriedigung psychosozialer Grundbedürfnisse nach Angenommensein, Nähe, Bindung und Hautkontakt stehen nun ganz im Vordergrund und sind im Wortsinne überlebenswichtig: Vaillant und Mitarbeiter (Valliant et al. 2012) begleiten die seit mehr als 70 Jahren laufende Grant-Studie über den Lebensverlauf von 268 Harvard-Absolventen der Jahrgänge 1939–1945. Jährlich werden dabei psychosoziale, psychosexuelle und physiologische Daten im Wesentlichen unter einer Fragestellung erhoben: Wie gelingt das Leben? Das erstaunliche Ergebnis fassen die Autoren wie folgt zusammen: „Das mit Abstand wichtigste ist die Bindung. Dabei geht es nicht unbedingt um die Bindung zum Lebenspartner, sondern eher um die grundsätzliche Beziehung zu anderen Menschen – und zwar im Sinne einer menschenliebenden und einfühlsamen Verbindung.“

Gegenstand der Sexualmedizin ist die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Störungen oder Erkrankungen, welche die sexuellen Funktionen, das sexuelle und/oder partnerschaftliche Erleben und Verhalten sowie die geschlechtliche Identität betreffen, auch wenn diese infolge anderer Krankheiten und/oder deren Behandlung auftreten und/oder mit sexuellen Traumatisierungen verbunden sind. Hinsichtlich Ätiologie, Diagnostik und Behandlung sexueller Störungen berücksichtigt die Sexualmedizin unter besonderer Einbeziehung der Beziehungsdimension sowohl die Erkenntnisse und Verfahren der medizinischen als auch der psychologischen und sozialwissenschaftlichen Disziplinen. Das Besondere der sexualmedizinischen Praxis besteht darin, dass sie – ausgehend von einer biopsychosozial fundierten Genese sexueller Störungen und unter systematischer Einbeziehung der Beziehungsdimension – relevante Kenntnisse und Fertigkeiten entsprechender (sowohl somatischer als auch psychosozialer) Fachrichtungen aufnimmt und zu einer neuen – sexualmedizinischen – Therapie vereint. Obwohl sich Sexualmedizin auch Methoden der sprechenden Medizin bedient, ist sie nicht deckungsgleich mit Psychotherapie. Diese kann und soll sie nicht ersetzen.

Sexualmedizin ist aufgrund ihres Gegenstandes ein interdisziplinäres Querschnittsfach par excellence. Die wichtigsten Bezüge zu den medizinischen und außermedizinischen Fächern zeigt Abb. 5.

In der sexualmedizinischen Praxis werden unter Nutzung von Methoden der „sprechenden“ wie der somatischen Medizin und unter Berücksichtigung der Paardimension die im Folgenden aufgelisteten Störungsbilder diagnostiziert und therapiert.