Harnblasentraumatologie, Beckentraumatologie und Urethratraumatologie

Verletzungen der Harnröhre können durch spitze oder stumpfe Traumata, durch Manipulationen von außen oder innen, verursacht werden (Kitrey et al. 2020). Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Beckenfraktur und Urethraverletzung, wobei der Schweregrad der Beckenverletzung entscheidend ist. So ist bei Frakturen der Schambeinäste, insbesondere des unteren Schambeinastes, das Risiko einer Urethraverletzung deutlich erhöht. In Zusammenhang mit einer komplexen Beckenringfraktur (Typ C) steigt das Risiko enorm auf fast 100 % (Aihara et al. 2002).

Dabei reißt die Harnröhre entweder direkt oberhalb oder direkt unterhalb des Diaphragma urogenitale ab (supradiaphragmaler vs. infradiaphragmaler Harnröhrenabriss). Traumatische Verletzungen der weiblichen Harnröhre gehen meist einher mit blutenden Scheidenverletzungen.

In Bezug auf den Entstehungsmodus sollte daher bei Männern am besten zwischen Verletzungen der vorderen (penilen und bulbären) sowie Verletzungen der hinteren (membranösen und prostatischen, Abb. 4) Harnröhre unterschieden werden. Verletzung der weiblichen Urethra sind selten und entstehen meist im Zusammenhang mit Beckenringfrakturen oder als Folge operativer Eingriffe.

Eine Begleitverletzung der posterioren Harnröhre findet sich bei Männern in 3,5–19 % (Koraitim et al. 1996) aller Beckenfrakturen, eine Verletzung der weiblichen Harnröhre in 0–6 % (Hemal et al. 2000).

Typische Leitsymptomen und zu beachtende Besonderheiten (Tab. 1):

Verletzungen der Harnröhre werden nach der American Association for Surgery of Trauma (AAST) entsprechend der Kontinuitätsverletzung in 5 Grade unterschieden.

Tab. 1 zeigt eine Übersicht über das klinische Erscheinungsbild der männlichen Harnröhrenverletzung und der entsprechend notwendigen Therapie.

Das Röntgenbild einer Dehnungsverletzung der Harnröhre sowie eines kompletten Harnröhrenabrisses findet sich in Abb. 5 bzw. Abb. 6.

Für die Therapie der Urethraverletzung gibt es keinen einheitlichen Standard und keine vergleichenden Studien (Barratt et al. 2018). Gründe hierfür sind die unterschiedlichen Verletzungsmuster, Begleitverletzungen und Behandlungsmöglichkeiten (Mundy und Andrich 2011). Auch spielt die Erfahrung des behandelnden Urologen eine große Rolle.

Für alle Verletzungstypen gilt: Die suprapubische Kathetereinlage ist zu bevorzugen, da sie eine urethrale Manipulation vermeidet, die zu einer Vergrößerung der Harnröhrenverletzung führen kann. Die suprapubische Zystostomie ermöglicht im weiteren Verlauf die Prüfung der Miktionssituation (Uroflow, Restharnmessung). Bei komplettem Harnröhrenabriss kann vor einer geplanten Harnröhrenrekonstruktion im Intervall eine kombinierte radiologische Abklärung mittels RUG und MZU erfolgen (Abb. 7, Tab. 3).

Idealerweise erfolgt die Einlage eines suprapubischen Katheters unter sonografischer Kontrolle, insbesondere bei Vorliegen einer wenig gefüllten Blase oder zur Seite verlagerter Blase – bei einem Hämatom im kleinen Becken oder supradiaphragmalem Harnröhrenabriss. Die Harnableitung zusammen mit einer sofortige Antibiotikagabe reduziert das Risiko der Superinfektion eines pelvinen Hämatoms bzw. des periurethralen Gewebes durch Urinextravasation, welches ansonsten im weiteren Verlauf zur Ausbildung einer urethrokutanen Fistel oder eines periurethralen Divertikels führen könnte.

Liegt lediglich eine Dehnungsverletzung oder Kontusion der Harnröhre vor ohne Kontrastmittelextravasation in der radiologischen Abklärung (Abb. 5), so kann frühzeitig – sobald es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt – die Miktion wieder freigegeben werden.

Im Falle einer partiellen oder kompletten Harnröhrenruptur sollte primär eine Harnableitung mittels suprapubischem Katheter erfolgen (meist für 6 Wochen) um eine Spontanheilung der Urethra zu ermöglichen. In den ersten 14 Tagen kann bei weitgehend stabilem Patienten endoskopisch geführt eine transurethrale Kathetereinlage erfolgen mit dem Ziel die rupturierten Harnröhrenenden anzunähern (primäres Realignment). Dies vermindert das Risiko der Ausbildung einer Harnröhrenstriktur im Rahmen der Spontanheilung (Abschn. 2.5.3). Eine antibiotische Prophylaxe – insbesondere bei Begleitverletzungen im Beckenbereich – bis zum kompletten Abheilen der Urethra erscheint sinnvoll, da das Risiko der Sekundärinfektion eines Hämatoms im kleinen Becken bis hin zur Abszessbildung besteht. Ein MZU mit antegrader Harnröhrendarstellung während der Miktion erlaubt dann ohne weitere transurethrale Manipulation die Überprüfung der Intaktheit und Durchgängigkeit der Urethra. Bei fehlendem Nachweis eines Extravasats und restharnfreier Miktion kann der suprapubische Katheter wieder entfernt werden.

Eine Übersicht über die primäre Therapie der stumpfen Harnröhrenverletzung ist in Tab. 4 zu finden.

Spontane Rekanalisierung ohne funktionell wirksame Vernarbung erfolgt in ca. 50 % der Teilrupturen der Urethra. In allen anderen Fällen erfolgt ein Abheilen unter Ausbildung einer narbigen Striktur, deren Länge und Ausbildung das weitere Vorgehen bestimmt.

Kurzstreckige Strikturen können mittels Urethrotomia interna unter Sicht endoskopisch behandelt werden. Langstreckige Strikturen oder ein kompletter Harnröhrenverschluss erfordern eine offene Harnröhrenrekonstruktion (Kap. „Harnröhrenstrikturen“). Die Wahl eines geeigneten Verfahrens (End-zu-End-Anastomose, Mundschleimhaut-Onlay, Bengt-Johanson-Verfahren etc.) wird bestimmt von Länge und Lokalisation der Striktur, Vernarbung des umgebenden Gewebes und Erfahrung bzw. Präferenz des Operateurs. Eine End-zu-End-Anastomose ist im Allgemeinen im penilen Bereich bei einer Striktur bis zu 1 cm und im bulbären Bereich bei einer Striktur bis zu 2 cm möglich (s. Abb. 8). End-zu-End-Anastomosierung bei längerstreckigen Strikturen führt zu einer funktionell bedeutsamen Peniskurvatur nach ventral aufgrund der Vernarbung und Verkürzung des Corpus spongiosum. Daher erfordern alle übrigen Strikturen bzw. Verletzungen eine komplexe Harnröhrenrekonstruktion und -augmentation mittels Onlay aus Mundschleimhaut oder haarfreier Haut.

Bei einem partiellen oder kompletten Harnröhrenabriss sollte eine offene Harnröhrenrekonstruktion erst nach komplettem Abheilen des umgebenden Gewebes im Intervall von 3–6 Monaten erfolgen. Ausnahme hiervon ist die Penisfraktur mit begleitender Ruptur des Corpus spongiosum. Hier erfolgt die primäre Rekonstruktion und Schienung der Urethra mittels transurethralem Katheter zeitgleich mit der Naht der Corpora cavernosa. Sollte sich im Verlauf eine Penisdeviation ausbilden, so kann diese im Intervall von 3–6 Monaten mittels Penisraffplastik nach Schröder-Essed oder Nesbit korrigiert werden.

Offene Verletzungen der penilen Harnröhre wie Messerstich- oder Schussverletzungen sowie Hundebissverletzungen sind meist verbunden mit weiteren Verletzungen des Skrotums oder des Penis, so dass eine sofortige operative Freilegung und Inspektion der Verletzungen erforderlich ist. Im Rahmen dessen erfolgt meist die Freilegung und primäre Naht des Corpus spongiosum und der Urethra. Ist eine Verletzung sehr ausgedehnt (>1 cm) und eine primäre Naht nicht möglich, so sollte ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Dies beinhaltet die primäre Anastomosierung des proximalen Harnröhrenendes mit der Haut und die passagere Harnableitung mittels suprapubischer Zystostomie. Die endgültige Harnröhrenrekonstruktion kann im Intervall von 3–6 Monaten erfolgen. Bissverletzungen müssen ggf. nach Säuberung und Desinfektion zunächst offen konservativ behandelt und verzögert chirurgisch versorgt werden. Bei offenen Verletzungen sollte immer der Tetanusimpfstatus überprüft werden.

Die Verletzung der weiblichen Harnröhre im Rahmen eines Verkehrsunfalls ist selten und meist kombiniert mit einer Blasenruptur und einer Beckenfraktur. Prinzipiell ist eine frühe oder verzögerte Rekonstruktion der Harnröhre möglich (Tab. 7). Aufgrund der geringeren Komplikationsrate wird die frühzeitige Rekonstruktion bevorzugt (≤ 7 Tage), sobald die Patientin hämodynamisch stabil ist. Das verzögerte Vorgehen erfordert häufig eine komplexe Rekonstruktion (kombiniert abdominal-vaginales Vorgehen) mit erhöhtem Risiko einer Harninkontinenz und einer Vaginalstenose (Patel et al. 2017).

Mittels transvesikalem Zugang erfolgt die operative Versorgung der proximalen Harnröhre und des Blasenhalses. Die distale Harnröhre der Frau ist einem operativen transvaginalen Vorgehen zugänglich (Koraitim 1999).

In seltenen Fällen ist nach kompletter Harnröhrenzerreißung (im Rahmen eines Unfalls, einer Geburt oder iatrogen), wenn eine Wiederherstellung der funktionellen und anatomischen Verhältnisse nicht möglich ist, eine Harnableitung erforderlich.

Iatrogene Verletzungen durch Inkontinenzbänder im Bereich der mittleren Harnröhre (TVT tension free vaginal tape, TOT transobturator tape) erfordern eine (Teil-)Resektion des Bandes und die Naht der Urethra über einen transvaginalen Zugang.

Urethrovaginale Fisteln (Harnröhren-Scheidenfisteln) – entstanden primär im Rahmen traumatischer Geburten oder sekundär nach primärer Versorgung einer Harnröhrenverletzung – erfordern eine operative Sanierung. Hierbei besteht die Möglichkeit eines meist transabdominellen oder transvaginalen Vorgehens. Wichtige Faktoren für einen erfolgreichen Fistelverschluss sind die gute Exposition mit kompletter Exzision des Fistelkanals, sicherer Verschluss der Vagina und der Blase und Interpositionierung von gut durchblutetem Gewebe (Peritoneallappen, Omentum majus) zwischen die Nahtreihen.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass traumatische Blasenrupturen in 80–90 % der Fälle mit einer Beckenfraktur assoziiert sind (Morey et al. 2001; Gomez et al. 2004; Lynch et al. 2005). Es fand sich eine direkte Korrelation zwischen der Anzahl der frakturierten Schambeinäste (1, 2–3 oder 4) und der Häufigkeit von Blasenrupturen (4 %, 12 % oder 40 %). Bei 75 % der Blasenrupturen liegt ein stumpfes Beckentrauma mit Sprengung der Symphyse oder des Iliosakralgelenks vor. Der Umkehrschluss ist jedoch nicht erlaubt. Nur bei 20 % der Patienten mit Sprengung der Symphyse oder des Iliosakralgelenks liegt eine Blasenruptur vor (Aihara et al. 2002). Insgesamt liegt lediglich in 3 % aller Beckenfrakturen eine begleitende Blasenverletzung vor. Bei schwerer Beckenverletzungen kann dieser Anteil allerdings bis zu 26,5 % betragen (Kitrey et al. 2020).

in 5–20 % der traumatischen Blasenverletzungen liegt eine zusätzliche Urethraverletzung vor (Figler et al. 2012).

Leitsymptome sind

Liegt die klassische Kombination von Makrohämaturie und Beckenfraktur vor, so besteht die absolute Indikation zur Durchführung eines retrograden Urethrogramms bzw. eines Zystogramms zum Ausschluss einer Harnröhren- bzw. Blasenverletzung (Rehm et al. 1991; Morey et al. 2001, 2014).

Ist durch das RUG eine Urethraverletzung ausgeschlossen, so erfolgt die Überprüfung der Intaktheit der Harnblase mittels KM-Darstellung (Zystogramm) über den eingelegten transurethralen Katheter.

Bei einer intraperitonealen Blasenruptur tritt das KM in den Bauchraum über. Bei der häufiger vorkommenden extraperitonealen Ruptur kommt es zu einer diffusen KM-Verteilung im Beckenbereich, im Perineum und evtl. auch im Skrotum.

Zur Durchführung des Zystogramms wird zunächst ein Leerbild des Beckens a. p. angefertigt und danach die Blase mit ca. 300 ml wasserlöslichem KM über den liegenden transurethralen Katheter gefüllt. Eine erneute Beckenübersichtsaufnahme sollte a. p. und, falls von der Lagerung her möglich, auch seitlich (um 30 % angehoben) erfolgen. Nach Ablassen des KM muss eine weitere Übersichtsaufnahme zur Dokumentation von KM-Resten im perivesikalen Gewebe als Zeichen eines KM-Austritts erstellt werden.

Mit Hilfe des Zystogramms ist bei ausreichender Blasenfüllung und Ablaufbild nach Miktion in 85–100 % eine korrekte Diagnosestellung möglich. Befinden sich primär bei der Blasenfüllung oder nach Miktion bzw. nach Ablassen des KMs über den inliegenden Katheter noch KM-Reste außerhalb der Blase, so liegt eine Blasenruptur vor (Abb. 11). Anhand der Lokalisation des KM-Austritts erfolgt die Unterscheidung von intra- und extraperitonealer Läsion und in Abhängigkeit davon die entsprechende Therapieempfehlung.

Zur Diagnose von Blasenrupturen ist das Zystogramm der Computertomografie überlegen, da letztere üblicherweise mit abgeleiteter und somit leerer Harnblase erfolgt. Eine KM-Füllung der Blase im CT oder ein KM-CT mit Spätphase und abgeklemmtem Katheter ist jedoch ebenbürtig (s. Abb. 12). Ein polytraumatisierter Patient wird jedoch in der Regel unmittelbar nach dem KM-CT zum Ausschluss einer Blutung auf die Intensivstation verlegt, so dass meist eine CT-Spätphase mit Ausscheidung in die Hohlsysteme (urographische Phase) nicht abgewartet wird. Auf der Intensivstation kann dann das Zystogramm mit Hilfe des C-Bogens nachgeholt werden (Abb. 11).

Das Standard-CT beim polytraumatisierten Patienten mit früharterieller und venöser Phase erkennt lediglich Flüssigkeit im Abdomen oder perivesikal. Eine Differenzierung zwischen Urin oder Aszites ist nicht möglich. Ähnliches gilt für den primären Ultraschall des Abdomens. Er ermöglicht zwar die Erkennung freier Flüssigkeit im Abdomen. Eine genaue Zuordnung bzw. Differenzierung zwischen Blutung und Urinextravasation ist jedoch nicht möglich, so dass die Sonografie aufgrund ihrer geringen Spezifität beim polytraumatisierten Patienten oder bei Vorliegen einer Beckenfraktur nicht ausreichend ist.

Blasenverletzungen können entsprechend ihrer anatomischen Lokalisation oder ihrer Ätiologie (stumpfes oder spitzes Trauma, externes oder iatrogenes Trauma) klassifiziert werden. Bezüglich der Lokalisation hat sich die Unterscheidung zwischen intra- und extraperitonealer Blasenverletzung etabliert, da dies im Hinblick auf die Therapie von essenzieller klinischer Bedeutung ist (Tab. 9).

Intraperitoneale Blasenrupturen stellen typischerweise eine Operationsindikation dar, da es sich meist um größere Einrisse handelt, welche dann zu Peritonitis und Urinomen führen können. Kleine Läsionen können versuchsweise konservativ mittels Harnableitung über Blasenkatheter (transurethral oder suprapubisch) therapiert werden. Überprüfung des Therapieerfolges nach 2–3 Wochen mittels Zystogramm.

Die meisten extraperitonealen Blasenrupturen können konservativ mittels Katheterdrainage therapiert werden. Die Erfolgsrate liegt hier bei 93 %. Ausnahmen sind Blasenrupturen mit Knochenfragmenten in der Harnblase oder in deren Wand bzw. Verletzungen des Blasenhalses. Hier wird ein operatives Vorgehen mit osteosynthetischer Versorgung der Beckenfraktur und offener Übernähung der Blase empfohlen (Gomez et al. 2004; Figler et al. 2012). Die primäre Rekonstruktion des Blasenhalses erhöht die Kontinenzrate.

Die Blase ist das urologische Organ bei dem es am häufigsten zu iatrogenen Verletzungen kommt. Dabei ist diese Läsion als Perforation der kompletten Blasenwand definiert (Tab. 11).

Verletzungen von außen ereignen sich während operativer Eingriffe im kleinen Becken. Zu Verletzungen von innen kann es im Rahmen einer transurethralen Elektroresektion der Blase (TURB) oder Blasentamponadenausräumung kommen. Insgesamt sind extraperitoneale Verletzungen häufiger als die intraperitoneale.

Hauptrisikofaktoren für Verletzungen der Blase von außen sind vorangegangene Eingriffe im kleinen Becken (Narben) sowie maligne Tumorbefunde. Bei der TURB gelten Tumorgröße, Alter des Patienten, vorangegangene Blaseninterventionen (TURB, intravesikale Instillationen, Strahlentherapie) sowie Lokalisation des Tumors am Blasendom oder in einem Divertikel als die wesentlichen Risikofaktoren für eine Blasenperforation.