Die Urologie
Autoren
Walter Krause

Hautkrankheiten des Penis

Sichtbare Hautveränderungen am Penis treten entweder im Rahmen allgemeiner Dermatosen auf oder beruhen auf genitalspezifischen Hautkrankheiten. Sie werden in diesem Kapitel im Einzelnen erläutert. Ihre Ätiologie ist häufig infektiös, dabei handelt es sich typischerweise um sexuell übertragbare Infektionen („sexually transmitted diseases“, STD). Dazu zählen Herpes genitalis, Mollusca contagiosa, Papillomviruskrankheiten, Skabies und Syphilis. Bei anderen Krankheiten ist die Ätiologie multifaktoriell oder unbekannt, wie bei der Balanitis, dem Lichen ruber planus und Lichen sclerosus, den Pigmentierungen, der Psoriasis oder der Vitiligo. Schließlich werden mit den heterotopen Talgdrüsen und der Papillosis glandis differenzialdiagnostisch wichtige, aber harmlose Anomalien erwähnt.
Sichtbare Hautveränderungen am Penis treten entweder im Rahmen allgemeiner Dermatosen auf oder beruhen auf genitalspezifischen Hautkrankheiten. Sie werden in diesem Kapitel im Einzelnen erläutert. Ihre Ätiologie ist häufig infektiös, dabei handelt es sich typischerweise um sexuell übertragbare Infektionen („sexually transmitted diseases“, STD). Dazu zählen Herpes genitalis, Mollusca contagiosa, Papillomviruskrankheiten, Skabies und Syphilis.
Bei anderen Krankheiten ist die Ätiologie multifaktoriell oder unbekannt, wie bei der Balanitis, dem Lichen ruber planus und Lichen sclerosus, den Pigmentierungen, der Psoriasis oder der Vitiligo. Schließlich werden mit den heterotopen Talgdrüsen und der Papillosis glandis differenzialdiagnostisch wichtige, aber harmlose Anomalien erwähnt.

Balanitis

Definition

Als Balanitis bezeichnet man eine Entzündung der Glans penis. Wenn das innere Vorhautblatt einbezogen ist, spricht man von Balanoposthitis.

Ätiopathogenese

Die Balanitis hat keine einheitlichen Ursachen. Infektionen, allergische Kontaktekzeme und irritative Dermatitiden können dasselbe klinische Bild verursachen. Nur selten lassen sich einer Balanitis allein aufgrund des klinischen Bildes Ursachen zuordnen.
Unter den Infektionen gilt als häufigster Erreger der Hefepilz Candida albicans, mit Abstand gefolgt von Candida glabrata (Toluropsis). Fakultativ pathogene Hefepilze kommen bei gesunden Menschen oft in geringer Anzahl auf der gesunden Haut vor.
Eine Sonderform ist die Balanitis plasmacellularis Zoon. Auch an anderen Übergangsepithelien kommen ähnliche Bilder vor („idiopathic lymphoplasmacellular mucositis-dermatitis“) (Brix et al. 2010). Ihre Ätiologie ist unklar, am wahrscheinlichsten ist, dass es sich um Folgen einer chronischen Irritation handelt (Weyers et al. 2002). Dafür spricht, dass man die Balanitis Zoon nur bei nichtzirkumzidierten Männern auftritt, dass die Läsionen vorwiegend auf der Dorsalseite der Glans lokalisiert sind (wo mehr Traumen einwirken), dass antientzündliche Behandlungen wenig wirksam sind und dass niemals spezifische Infektionen mit Bakterien oder Viren nachgewiesen werden.

Symptomatik

Patienten mit Balanitis klagen über Juckreiz und Trockenheitsgefühl der Glans. Bei der Inspektion sieht man kleine (<1 mm), rötliche Papeln mit geringer, oft zirzinärer Schuppung (Abb. 1a). Die Papeln und Schuppen können zu größeren, flächenhaften Effloreszenzen konfluieren. Oft bilden sich Erosionen, dann treten feuchte oder trockene Beläge (Krusten) hinzu (Abb. 1b). Ulzerierende Formen kommen vor (Abb. 1c). Das Erscheinungsbild kann sich innerhalb weniger Tage verändern.
Bei der Balanitis plasmacellularis findet man an der Glans flache, kissenartige rötliche Schwellungen mit glatter, nicht schuppender Oberfläche (Abb. 2). Es bestehen subjektiv keine Beschwerden.

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt auf Grund der typischen Klinik. Bei dem Verdacht auf eine infektiöse Genese ist ein Erregernachweis erforderlich, häufig sind dabei Hefepilze (Candida albicans) nachzuweisen. Zur Diagnose dienen die mikroskopische Direktuntersuchung, das Nativpräparat und die Pilzkultur (Hefewachstum innerhalb von 24–48 h).
Für den Nachweis einer allergischen Genese ist eine spezifische Diagnostik kutaner Allergien erforderlich. Die häufigsten Kontaktallergene sind Duftstoffe, Latex und Salbenbestandteile. Man muss gezielt nach diesen speziellen Ursachen fahnden.
Für die Diagnose einer irritatitiven Balanitis ist der Nachweis wiederholter mechanischer (Waschen) oder chemischer Einflüsse (Waschmittel, Intimsprays) notwendig.
Die Diagnose der Balanitis plasmacellularis kann wegen der klinischen Ähnlichkeit mit der Erythroplasie (penile intraepitheliale Neoplasie, PIN) nur histologisch gestellt werden. Eine Biopsie ist deshalb unumgänglich.

Therapie

Die Behandlung der Balanitis simplex richtet sich nach der Ätiologie, d. h., bei einer Infektion kommen antibiotische oder antimykotische Externa, Sitzbäder mit Antiseptikum-Zusatz, Polyen-Antimykotika oder Azol-Dermatika topisch zur Anwendung. Eine systemische Behandlung ist kaum jemals indiziert (Edwards 2001).
Bei einer allergischen oder einer irritativen Balanitis sind topische Kortikoide angezeigt, allerdings nicht länger als eine Woche, um keine Hautatrophie zu erzeugen.
Bei der Balanitis plasmacellularis führen konservative Behandlungen mit der topischen Anwendung von Kortikoiden oder Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) oft zu einer kurzzeitigen Besserung. Eine nachhaltige Besserung erfolgt nach Zirkumzision. Auswertbare Studien größerer Serien liegen hierzu nicht vor.
Bei jeder rezidivierenden Balanitis unklarer Genese sollte nach Versagen konservativer Therapiemaßnahmen die Zirkumzision empfohlen werden.

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Bullöses Pemphigoid

Ätiopathogenese

Beim Pemphigoid bilden sich Blasen durch subepidermale Kontinuitätstrennung innerhalb der Lamina lucida der Basalmembran. Die Ursache ist die Bildung von Autoantikörpern gegen Bestandteile der Hemidesmosomen. In Mitteleuropa liegt die Inzidenz bei 1–2/100.000 Einwohner, vorwiegend sind ältere Menschen betroffen.
Die Erkrankung geht in einem Drittel bis der Hälfte der Fälle mit neurologischen Erkrankungen einher, insbesondere sind Assoziationen mit Demenz, Morbus Parkinson, Epilepsie, Schlaganfällen und multipler Sklerose beschrieben.

Symptomatik

Die Erkrankung beginnt mit einem Erythem, welches oft mit starkem Juckreiz einhergeht. Nach einigen Tagen oder Wochen entwickeln sich große, relativ stabile, pralle Blasen. Typisch für die Veränderungen am Genitale ist, dass oft nur Blasenreste, Erosionen und Ulcera zu sehen sind.

Diagnostik

Für die Diagnose ist neben den klinischen Zeichen auch der Nachweis der Antikörper im histologischen Präparat durch direkte Immunfluoreszenz erforderlich. Im Serum können zirkulierende Antikörper nachgewiesen werden. Die Höhe der Titer korreliert mit dem Schweregrad der klinischen Symptomatik.

Therapie

Das Mittel der Wahl sind systemische Glukokortikoide in einer Dosis von anfänglich 0,5–1 mg/kg/Tag p.o. (Khumalo et al. 2003). Andere Möglichkeiten sind Azathioprin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Ciclosporin A, Mycophenolatmofetil, die Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen, eine Immunadsorption und Rituximab, ein monoklonaler Antikörper zur Depletion der peripheren B-Zellen (Kneisel und Hertl 2011b). Zusätzlich ist unbedingt eine topische Behandlung der Erosionen mit antiseptischen Lösungen und antibiotikahaltiger Wundgaze erforderlich.
Die 1-Jahres-Mortalität für das bullöse Pemphigoid liegt bei 20–40 %, deswegen sind eine rasche Diagnose und suffiziente Behandlung erforderlich.

Pemphigus

Ätiopathogenese

Beim Pemphigus vulgaris entstehen Blasen, weil die interzelluläre Adhäsion der Keratinozyten durch Autoantikörper gestört werden. Die Krankheit hat eine Inzidenz von 0,1–0,5/100.000 Einwohner. Sie tritt insbesondere im mittleren Lebensalter auf, kann aber auch bei Kindern auftreten (Kneisel und Hertl 2011a).

Symptomatik

An der Haut entstehen schlaffe Blasen und großflächige, nässende, krustös belegte hellrote Erosionen (Abb. 3). Am Genitale sind die Erosionen schmerzhaft und zeigen kaum Abheilungstendenz. Typisch ist das Nikolki-Phänomen:
1.
Auf unauffälliger Haut lässt sich durch seitlichen Druck auf die Haut eine Blase auslösen, und
 
2.
eine intakte Blase kann durch Fingerdruck seitlich verschoben werden.
 
Eine besondere Variante ist der Pemphigus vegetans; besonders im Genitalbereich bilden sich auf den Erosionen granulomatöse Auflagerungen (Abb. 4).

Diagnostik

Die direkte Immunfluoreszenz ermöglicht zuverlässig den Nachweis von in vivo gebundenen Antikörpern. Man findet netzförmige Ablagerungen von Immunglobulinen in der Epidermis (Abb. 5). Im Serum lassen sich zirkulierende Autoantikörper nachweisen.

Therapie

Die Behandlungsmaßnahmen sind die gleichen wie beim Pemphigoid.

Herpes genitalis

Ätiopathogenese

Das Herpesvirus hominis (HHV) ist ein DNS-Virus von 180–200 nm Größe. Das Virus wird vorwiegend durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch, seltener durch Schmier- oder Tröpfcheninfektion übertragen. Die Inkubationszeit beträgt einige Tage bis zu einer Woche.
Neben der akuten Infektionserkrankung gibt es, wie auch beim Herpes labialis, rezidivierende Erkrankungen, bei denen das Virus in den Ganglien sensorischer Nerven persistiert. Die Schübe werden oft durch andere Krankheiten, durch Stress, durch die Menstruation ausgelöst, oft bleiben aber auch die Auslöser unklar.

Symptomatik

Die Primäreffloreszenzen sind ca. 2–3 mm große Bläschen mit klarem Inhalt. Wegen der dünnen Hornschicht in den beschriebenen Bereichen bestehen die Bläschen nur wenige Stunden; bei der Untersuchung sieht man meist nur noch die verbliebenen, wie ausgestanzt wirkenden Exkoriationen mit gelblichen Belägen oder eingetrockneten Krusten (Abb. 6). Die Umgebung ist gerötet und zeigt eine geringe ödematöse Schwellung. Beim Auftreten der Bläschen, gelegentlich schon wenige Stunden vorher, werden lokal brennende Schmerzen empfunden. Störungen des Allgemeinbefindens können hinzu kommen.
Bei schwerem Immundefekt im Verlauf einer HIV-Infektion (Aids) sind ausgedehnte Läsionen möglich. Oft sind regionäre Lymphknoten geschwollen.

Diagnostik

Meist ist die Diagnose klinisch zu stellen. Insbesondere bei dem rezidivierenden Auftreten wissen die Patienten ohnehin, an was sie leiden. In Zweifelsfällen ist der Virusnachweis mithilfe eines Nukleinsäure-Amplifikations-Tests oder immunologisch zu führen.

Therapie

Therapie der Wahl ist Acyclovir oder eines seiner neueren Analoga. In Form von Salbe (5-mal/Tag) wird es bei einzelnen, nicht über 2 cm2 großen Effloreszenzen mit geringen subjektiven Beschwerden angewandt. Bei ausgedehnter Erkrankung ist die systemische Gabe vorzuziehen. Hierzu sind Valciclovir (3-mal 1000 mg/tag) oder Famciclovir (3-mal 250 mg/Tag) geeignet.
Ein therapeutisches Problem stellen die rezidivierenden Erkrankungen dar. Eine sichere Methode zur Vermeidung gibt es bis heute nicht, wohl aber kann die Dauertherapie mit niedriger Dosierung von Acyclovir (200–400 mg pro Tag) die Zahl der Rezidive deutlich vermindern.

Heterotope Talgdrüsen

Ätiologie

Als harmlose angeborene Anomalie kommen Talgdrüsen vor, die nicht an Haarfollikel gebunden sind. Sie werden auch als freie Talgdrüsen (Tyson-Drüsen) bezeichnet.

Symptomatik

Am inneren Vorhautblatt finden sich 0,5–1 mm große, oft gruppierte, etwas gelbliche, nicht entzündliche Knötchen (Abb. 7). Sie verursachen keinerlei Beschwerden.

Diagnostik

Der typische klinische Befund ermöglicht die Diagnose. Heterotope Talgdrüsen sollten nicht mit der Papillosis glandis verwechselt werden.

Therapie

Eine Behandlung ist nicht erforderlich, die Aufklärung über die Harmlosigkeit genügt.

Lichen ruber planus

Ätiopathogenese

Die Ursache dieser Dermatose ist unbekannt. Diskutiert werden Virusinfektionen (bei der oralen Form findet man gehäuft Hepatitis-C-Antikörper), neurologische Erkrankungen oder eine psychogene Genese. Sehr wahrscheinlich liegt beim Lichen ruber planus eine Autoimmunpathogenese vor, zumal er auch im Rahmen von Graft-versus-host-Erkrankungen oft vorkommt.

Symptomatik

An der Haut sieht man meist 4–10 mm große, polygonale, derbe, plateauartige Papeln mit typischer lila-rötlicher Farbe. An der planen Oberfläche besonders der größeren Papeln findet man eine feine, weiße, durchscheinende netzförmige Zeichnung (Wickham-Phänomen). Es besteht meist Juckreiz. In etwa 20 % der Fälle werden Veränderungen am männlichen Genitale registriert. Am häufigsten ist die Glans betroffen (Abb. 8); man sieht dort kleine hexagonale flache Papeln, welche später zentral abheilen können.

Therapie

Bei genitalem Befall genügt eine topische Therapie mit Kortikoidsalben.

Lichen sclerosus

Ätiopathogenese

Diese lymphozytär vermittelte Dermatose manifestiert sich vor allem am Genitale. Die Erkrankung tritt überwiegend bei älteren Patienten auf, es besteht eine familiäre Häufung. Zahlreiche Assoziationen mit anderen Autoimmunkrankheiten sind nachgewiesen, jedoch ist die Ursache unbekannt. Eine vermutete ätiologische Rolle von Borrelien-Infektionen ist nicht belegt.

Symptomatik

Das klinische Bild ist charakteristisch: An der Glans und am Präputium finden sich weißlich-atrophische Herde mit sklerotischer Schrumpfung, daraus entwickelt sich oft eine Phimose (Abb. 9). Die Veränderungen an der Glans können auch zu einer Meatusstenose führen. Lichen sclerosus kann auch bei Kindern auftreten, er verschwindet nicht, wie oft fälschlicherweise angegeben, in der Pubertät.
In den Bezirken des Lichen sclerosus ist das Risiko der Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms erhöht, es beträgt lebenslang etwa 4–5 %.

Diagnostik

Die Diagnose ist klinisch fast immer ohne Schwierigkeiten möglich.

Therapie

Eine erfolgreiche Behandlung gilt als schwierig. An erster Stelle stehen hochpotente Glukokortikoide wie Clobetasol, die topisch angewendet werden (Neill et al. 2002). Eine neuere Therapiemöglichkeit sind die Calcineurinantagonisten wie Tacrolimus und Pimecrolimus (Hengge et al. 2006). Bei hochgradiger Phimose ist eine Zirkumzision indiziert.

Lympangitis des Sulcus coronarius (Kranzfurchenlymphangitis)

Ätiologie

Es handelt sich um eine durch unspezifische Infektionen ausgelöste strangförmige Lymphangitis entlang des Sulcus coronarius.

Symptomatik

Proximal des Sulcus coronarius sieht man ein nicht entzündliches, 1–3 cm langes, weiches, strangförmiges Gebilde, das in der Regel keine Beschwerden hervorruft und sich spontan zurückbildet ().

Diagnostik

Bei histologischer Untersuchung schließt das entzündliche Infiltrat meist auch kleine Venen ein, weshalb das Bild auch manchmal als Kranzfurchenphlebitis bezeichnet wird. Abzugrenzen ist die Lymphangitis dorsalis penis bei Syphilis oder eine Thrombophlebitis der dorsalen Venen (Morbus Mondor) bei anderen Erkrankungen.

Therapie

Da eine spontane Rückbildung zu erwarten ist, sind keine therapeutischen Maßnahmen notwendig.

Mollusca contagiosa

Ätiopathogenese

Der Erreger der „Dellwarzen“ ist ein Virus der Pockengruppe. Mit den vulgären Warzen haben Dellwarzen die Übertragbarkeit und eine ausgeprägte Tendenz zur Spontanremission gemeinsam. Vorwiegend erkranken Kinder (an sexuellen Missbrauch denken) sowie Patienten mit Immundefekten.

Symptomatik

Das klinische Bild ist recht charakteristisch und monomorph. Es finden sich disseminiert liegende, ca. 5 mm große Papeln mit zentralem Hornkegel oder zentraler napfartiger Einsenkung. Im Bereich des Genitale sitzen sie am Penis oder in der Umgebung des Genitale (Abb. 10, Abb. 11).

Diagnostik

Sie wird klinisch gestellt. Histologisch sieht man dyskeratotisch verhornende Epithelien mit starker Verbreiterung des Stratum spinosum.

Therapie

Ein bei Dellwarzen wirksames Virustatikum ist nicht bekannt. Wegen der hohen Spontanheilungsrate erübrigt sich meist eine Behandlung. Einzelfallberichte über den erfolgreichen Einsatz von Keratolytika, Retinoiden (Adapalen) und Imiquimod liegen vor (Scheinfeld 2007).

Papillomvirus-Krankheiten

Ätiopathogenese

Kondylome werden durch das humane Papillomavirus (HPV) hervorgerufen, von dem inzwischen mehr als 100 an ihren DNA-Sequenzen unterscheidbare Typen bekannt sind. Am häufigsten in Kondylomen werden die Typen 6 und 11 nachgewiesen. Die Typen 16 und 18 (und andere) sind sog. High-risk-Typen, bei denen ein hohes Risiko einer malignen Entartung besteht.
Kondylomerkrankungen sind sehr häufig. Neben Promiskuität und Rauchen sind Immundefizienz, andere anogenitale Erkrankungen sowie chronische Dermatitiden wichtige Risikofaktoren für eine HPV-Infektion.
Zur Frage der Wertigkeit der Zirkumzision bei HPV-Infektionen kann auf einen systematischen Review, der 21 Studien mit insgesamt 8046 zirkumzidierten und 6336 nicht zirkumzidierten Männer einschloss, verwiesen werden. Darin konnte nachgewiesen werden, dass zirkumzidierte Männer eine signifikant verminderte Prävalenz von HPV hatten. Die Wahrscheinlichkeit der Neuinfektion oder des Auftretens von Kondylomen nach der Zirkumzision war jedoch nicht vermindert (Albero et al. 2012).

Symptomatik

Die typischen Feigwarzen des Genitale sind unterschiedlich große, verrukös-zipflige, schmalbasig aufsitzende Tumoren von livid-rötlicher Farbe mit oberflächlicher Hyperkeratose (Abb. 12a). Mitunter ähneln die Kondylome flachen Warzen, sie kommen dann stets multipel vor und sind eher grau-weiß (Abb. 12b).
Als Buschke-Löwenstein-Syndrom bezeichnet man gleichartige, aber riesenhafte Kondylome, in denen histologisch Spinaliome nachweisbar sind (Abb. 13).
Bei der bowenoiden Papulose handelt es sich um bräunliche, flach-knotige, weiche Effloreszenzen an der Haut des Penisschafts (Abb. 14). Typischerweise sind jüngere, zirkumzidierte Männer befallen. Histologisch bietet sich ein Bild ähnlich der penilen intraepithelialen Neoplasie.
Eine weitere Papillomviruskrankheit am Penis ist die penile intraepitheliale Neoplasie (PIN), früher als Erythroplasie bezeichnet. Sie ist als Präkanzerose von großer klinischer Bedeutung (Gross et al. 2008).

Diagnostik

Im Allgemeinen ist die klinische Diagnose einfach. Im Zweifelsfall hilft die Touchierung mit 5 %-iger Essigsäure (was nicht brennt); dann färben sich die Kondylome aufgrund ihrer dicken Hornschicht weiß, während andere Hautveränderungen unverändert bleiben. Selten ist die Probeexzision zur histologischen Untersuchung notwendig. Im Zweifelsfalle ist jedoch nur dadurch eine beginnende Entartung zu erfassen.

Therapie

Ablative Methoden

Die einfachste Methode ist die Abtragung oder Koagulation mit dem Diathermiegerät. Die Entfernung mit einem scharfen Instrument führt zu heftigen Blutungen, davon ist dringend abzuraten. Ebenso kann ein Nd-YAG-Laser oder CO2-Laser eingesetzt werden. Beide Methoden sind gleichwertig, ihr Einsatz hängt von der Verfügbarkeit und Übung des Operateurs ab. Bei endourethralen oder endovaginalen Kondylomen ist allerdings die Laserbehandlung wegen der besseren Treffsicherheit überlegen. Die ablativen Methoden führen in 70–80 % zum Verschwinden der Papillome.

Topische Chemotherapie

Podophyllotoxin ist ein lokal wirkendes Zytostatikum und kann als 0,5–2 %-ige Tinktur vom Patienten selbst aufgebracht werden. Innerhalb von 1–2 Tagen entwickelt sich eine Erosion, in der die Kondylome einschmelzen. Nach 7 Tagen ist der Defekt mit normaler Haut wieder epithelisiert. Trichloressigsäure ist als Zytostatikum gleichwertig und wird in Afrika vielfach angewendet, ist in Deutschland jedoch ungebräuchlich.
Imiquimod ist ein lokal wirksamer Immunmodulator. Es wirkt als Agonist für den Toll-like-Rezeptor 7, über den Makrophagen und Keratinozyten angeregt werden, proinflammatorische Zytokine zu sezernieren. Imiqimod steht als 5 %-ige Creme zur Verfügung (Aldara). Die Behandlung erfolgt durch den Patienten selbst bis zur Abheilung der Papillome, dies kann mehrere Wochen erfordern. Erythem, Ödem, Brennen und lokale Schmerzen können als Nebenwirkungen auftreten, worauf man die Patienten hinweisen muss, damit sie die Behandlung nicht zu früh absetzen. Die Erfolgsrate liegt bei ca. 40 %, die Rezidivrate bei etwa 10 %.
Polyphenon E ist ein Extrakt aus grünem Tee, dessen Hauptwirkstoff ein Catechin ist, das auf mehrere zelluläre Signalwege wirkt. Auch damit ist eine lokale Behandlung möglich (Veregen), bei ähnlichen Erfolgs- und Rezidivraten.
Bei allen Behandlungsmaßnahmen ist mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen, die bei ca. 25 % liegt. Rezidive müssen erneut, auch mit wechselnden Verfahren, behandelt werden, bis die Krankheit erloschen ist (Stanley 2012).
Erschwert wird eine Ausheilung durch das Phänomen der Latenz. Die HPV-DNA kann über Jahre in den Epithelzellen persistieren. Bei immunkompetenten Personen ist ein erneuter Krankheitsausbruch unwahrscheinlich, im Falle einer eintretenden Immunschwäche kann jedoch eine Reaktivierung auftreten. Bei allen ausgedehnten Kondylomerkrankungen ist an die Möglichkeit einer T-Zell-Funktionsstörung zu denken, und entsprechende Untersuchungen sollten eingeleitet werden. Gerade bei HIV-Infizierten findet man ausgedehnte und schwer zu beeinflussende Papillom-Erkrankungen.

Prophylaxe

Es gibt zwei zugelassene Impfstoffe gegen Papillomvirus-Infektionen. Cervarix ist zur Prävention von zervikalen intraepithelialen Neoplasien und dem Zervixkarzinom entwickelt worden, die durch die Typen 16 und 18 des humanen Papillomvirus (HPV) verursacht werden. In den Zulassungsstudien konnte eine signifikante Verminderung dieser Erkrankungen um bis zu 90 % nachgewiesen werden (Pathirana et al. 2009). Gardasil immunisiert gegen die Typen 6, 11, 16 und 18 des Papillomavirus, die zusammen etwa 75 % der Zervixkarzinome und 90 % der Kondylome verursachen. Es immunisiert, wie auch Cevarix, nicht gegen Infektionen durch andere HPV-Typen und nicht gegen Karzinome, die aus anderer Ursache auftreten.
Die Ständige Impfkommission empfiehlt für Mädchen im Alter von 12–17 Jahren eine Impfung mit 3 Dosen vor dem ersten Sexualverkehr. Über die epidemiologische Wirksamkeit der Immunisierung von Jungen und Männern zur Verhinderung der Infektion bei Frauen liegen keine ausreichenden Daten vor. Geimpfte Personen sollen darauf hingewiesen werden, dass die Impfung nicht gegen die Infektionen mit anderen HPV-Typen schützt und dass deshalb die Maßnahmen zur Früherkennung von intraepithelialen Neoplasien unverändert erforderlich sind.

Papillosis glandis

Ätiologie

Es handelt sich um kleine dermal-epidermale Papillen mit verstärkter Verhornung. Sie haben keinen Krankheitswert, es handelt sich um eine physiologische Variante.

Symptomatik

Bei sehr vielen Männern sieht man am Rande der Glans zum Sulcus coronarius hin mehr oder weniger zahlreiche, hautfarbene, leicht glänzende, ca. 1 mm große erhabene Knötchen. Sie können sich auch auf die Glans hinüberziehen und dieser ein reibeisenartiges Aussehen verleihen. Sie verursachen keine Beschwerden (Abb. 15). Histologisch handelt es sich um eine Hypertrophie aller Hautanteile, d. h. Orthohyperkeratose, Akanthose sowie Vermehrung von Gefäßen und Kollagenfasern. Gelegentlich werden sie mit Condylomata acuminata verwechselt oder als Tumoren interpretiert.

Therapie

Ein Behandlungsversuch ist unsinnig. Mit Geduld muss die Harmlosigkeit der Veränderungen erklärt werden.

Pigmentierungen

Ätiologie

Hyperpigmentierungen der Haut beruhen auf einer vermehrten Bildung von Melanin durch die Melanozyten. Sowohl die Aktivität der einzelnen Zellen wie auch die Zahl der Zellen können vermehrt sein. Die Pigmentierung wird im Wesentlichen durch das α-Melanozyten-stimulierende Hormon (α-MSH) gesteuert (Böhm und Luger 2010).

Symptomatik

Alle sekundären Hyperpigmentierungen kommen häufiger bei dunkler Haut vor und sind dann stärker ausgeprägt. Die Farbe kann von hellbraun bis schwarz reichen. Bei epidermaler Melanose ist die Farbe hell und die gefärbte Fläche gut umschrieben, bei dermaler Melanose ist die Farbe dunkler, mehr grau und weniger gut abgegrenzt. Die epidermale Pigmentierung blasst im Laufe von 6–12 Monaten ab, eine dermale Hyperpigmentierung kann Jahre bis zum Abklingen brauchen. Lokalisierte Hyperpigmentierungen können verschiedene Ursachen haben (Tab. 1). Besonders wichtig ist die Erkennung pigmentierter Tumoren. Krankheiten und Medikamente, die die hypophysäre α-MSH-Sekretion stimulieren (Tab. 2), führen hingegen zu einer systemischen Hyperpigmentierung der Haut, die einer Sonnenbräune ähnelt. Typisch ist dies bei der Addison-Krankheit.
Tab. 1
Lokalisierte Hyperpigmentierungen. (Nach Ke et al. 2006)
Hautveränderung
Vorkommen bei
Physikalisch induzierte Hyperpigmentierungen
- Hitze
- Röntgenstrahlen
Postinflammatorische Hyperpigmentierung (PIH)
- Kontaktekzem
- Lichen planus
- Mechanische Trauma
Melanozytenhyperplasie
- Lentigino (Abb. 16, Abb. 17)
- Melanozytärer Näevus
- Melanom (Abb. 18)
- Seborrhoische Warze
- Penile intraepitheliale Neoplasie
Dyspigmentierungen (nicht melaninbedingt)
- Gold, Silber, Wismut, Arsen
Tab. 2
Ursachen systemischer Hyperpigmentierungen. (Nach Ke et al. 2006)
Medikamenteninduzierte Hyperpigmentierung (kann über Jahre auch nach dem Ende der Therapie bestehen bleiben)
- Amiodarone
- Bleomyzin (geißelförmige Pigmentierung)
- Busulfan
- Carmustin (Beugen-Pigmentierung)
- Clofazamine
- Cyclophosphamid
- Emtricibatin
- Malariamittel
- Minocycline
- Phenothiazin
- Trizyklische Antidepressiva
Endokrinopathien und metabolische Störungen
- Addison-Krankheit
- Hepatopathien
- Hyperöstrogenämie (Gynäkomastie)
- Pellagra
Tumoren
- Metastasierendes Melanom

Therapie

Lokalisierte Hyperpigmentierungen können topisch behandelt werden. Geeignet sind Hydroquinon als 2 %-ige Salbe (in höheren Konzentrationen hautreizend), Azelainsäure als 20 %-igeSalbe oder Tretinoin als 0,05–0,1 %ige Salbe. Besonders effektiv und nebenwirkungsarm ist die Kombination von Tretinoin 0,1 %, Hydroquinon 5 %, und Dexamethason 0,1 % in einer Creme. Verschiedene Laser, z. B. der kurz gepulste Q-switched Laser, können ebenfalls Melanin zerstören (Ke et al. 2006).

Psoriasis vulgaris

Ätiopathogenese

Die Psoriasis betrifft etwa 2 % der Bevölkerung. Prädisponierend wirkt eine Reihe sog. Suszeptibilitätsgene. Die Phänomene der psoriatischen Entzündung beruhen auf einer komplexen Immunreaktion. Durch ein Autoantigen kommt es zur Aktivierung spezifischer T-Zellen, die in die Haut einwandern. Sie aktivieren ortsständige Zellen, die über Mediatoren (Tumornekrosefaktor α [TNF-α], Interleukin-17) Fibroblasten und Keratinozyten stimulieren. Es wandern verstärkt neutrophile Granulozyten ein, und dadurch kommt es zu einer Selbstverstärkung der Entzündungsreaktion. Die gesteigerte Proliferationsaktivität der Keratinozyten führt zur Ausbildung der charakteristischen Hyperparakeratose.

Symptomatik

Das klinische Bild der Psoriasis ist vielgestaltig. Typisch sind scharf begrenzte, leicht infiltrierte, meist rundliche, verschieden große, rötliche Plaques mit typischer groblamellärer, silbrig-weißer bis gelblicher Schuppung (Abb. 19). Am Genitale tritt die Schuppung oft zurück, man sieht dann vor allem die scharf begrenzte Rötung der Haut (Abb. 20).
Die Psoriasis ist jedoch keine reine Hautkrankheit. Die Patienten leiden überzufällig häufig am metabolischen Syndrom (Armstrong et al. 2013). Die Assoziation kommt erst im mittleren Alter von 40–50 Jahren zum Tragen. Sie wird durch weitere Risikofaktoren wie Rauchen und vermehrten Alkoholkonsum verstärkt. Dieser Assoziation liegt wahrscheinlich die chronische Entzündung zugrunde. Antiinflammatorische Behandlungsansätze der Psoriasis wie Methotrexat (MTX) and TNF-α-Antagonisten vermindern das Risiko einer Verstärkung des metabolischen Syndroms (Boehnke und Sterry 2009).

Diagnostik

Familienanamnese, der typische Befund, die Auslösung charakteristischer Hautphänomene (Kerzenfleckphänomen, Phänomen des letzten Häutchens, Auspitz-Phänomen) führen zur Diagnose.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Psoriasisherde. Topisch wirksam sind Dithranol (Cignolin), Vitamin-D-Analoga sowie die Fototherapie. Zur systemischen Behandlung sind Retinoide, Fumarsäure, Methotrexat, Ciclosporin A geeignet. In den letzten Jahren werden verstärkt sog. Biologika eingesetzt, das sind monoklonale Antikörper gegen TNF-α (Nast et al. 2006).

Skabies

Ätiopathogenese

Die Krankheit wird durch die ca. 0,3 mm große Krätzemilbe (Sarcoptes scabiei) verursacht. Die weibliche Milbe bohrt in der Hornschicht der Epidermis Gänge parallel zur Oberfläche und legt dort Eier ab. Die Übertragung erfolgt meist durch direkten Körperkontakt. Lebende Milben wurden aber auch im Staub von Kleidern und Betten von Skabieskranken gefunden. Daher können Familienmitglieder, Soldaten oder Schüler, wenn eine Unterkunft geteilt wird, gemeinsam erkranken.

Symptomatik

Vorherrschendes Symptom ist der heftige Juckreiz, der sich nachts verstärkt. An Penis und Skrotum und an anderen Hautstellen findet man dann die charakteristischen Milbengänge, ca. 1–2 cm lange, strichförmige, entzündliche Effloreszenzen. Sie sind häufig durch Kratzen exkoriiert (Abb. 21). Die regionalen Lymphknoten können anschwellen.

Diagnostik

Der starke Juckreiz und der Befund von Milbengängen sind charakteristisch. Der Milbennachweis kann mithilfe einer Lupenvergrößerung (Dermatoskopie) an der intakten Haut erfolgen.

Therapie

Gleichwertig sind die topische Behandlung mit Permethrin 5 % oder Lindan 1 % und Ivermectin oral. Leitlinien, die sich auf kontrollierte Behandlungsstudien stützen können, liegen kaum vor (Wendel und Rampalo 2002). Wichtig ist die anschließende Desinfektion von Bett- und Leibwäsche, um Reinfektionen zu vermeiden.

Syphilis

Erreger und Epidemiologie

Syphilis wird durch den Erreger Treponema pallidum verursacht, ein gramnegatives, spiralig gewundenes Bakterium von 10–30 μm Länge. Die Übertragung erfolgt fast ausschließlich von Mensch zu Mensch, denn das Bakterium ist sehr empfindlich gegen physikalische und chemische Änderungen in seiner Umgebung. Nach dem Infektionsschutzgesetz von 2001 unterliegen der direkte und indirekte Nachweis einer Treponema-pallidum-Infektion einer nichtnamentlichen Meldepflicht direkt an das Robert Koch-Institut. Seit 2001 wurde ein deutlicher Anstieg der gemeldeten Syphilis-Infektionen beobachtet; vergleichbare Zunahmen der Syphilis-Inzidenz in demselben Zeitraum wurden auch aus den meisten anderen EU-Ländern und Nordamerika berichtet.

Symptomatik

Die ersten klinischen Erscheinungen entstehen etwa 3 Wochen nach der Übertragung an der Eintrittsstelle des Erregers. Das erste Zeichen ist ein dunkelroter Fleck oder Knötchen, das rasch in eine Erosion übergeht (Primäraffekt). Ausdehnung und Tiefe des Defekts nehmen allmählich zu, nach 1–2 Wochen zeigt der Primäraffekt sein typisches Aussehen: ein scharf begrenztes, flaches Geschwür mit gelblich belegtem Grund und derbem, nicht unterminiertem Randwall (Abb. 22a). Charakteristisch ist die Schmerzlosigkeit. Später wird die ödematöse Schwellung, die den Primäraffekt umgibt, deutlicher, und aufgrund eines massiven zellulären Infiltrats sehr derb (induratives Ödem; Abb. 22b). Daher stammt die Bezeichnung „harter Schanker“. An den Primäraffekt schließt sich eine Lymphangitis an; im Verlaufe der folgenden Wochen entwickeln sich regionäre Lymphknotenschwellungen, diese sind schmerzlos, derb, fluktuieren nicht und schmelzen auch nicht ein.
Wenn keine Therapie erfolgt, kommt es meist erst nach Abheilung des Primäraffekts, in 15 % noch während seines Bestehens, zur hämatogenen Ausbreitung der Erreger und zum Auftreten von generalisierten Hauterscheinungen (Frühsyphilis, Sekundärstadium).

Diagnostik

In dem frisch gewonnenen Sekret eines Ulkus lassen sich mit Hilfe der Dunkelfeldmikroskopie oder im Phasenkontrastmikroskop Treponema-pallidum-Erreger nachweisen; allerdings gelingt der Nachweis nur geübten Untersuchern. Ein Sekret kann auch zum Nachweis spezifischer Nukleinsäuren verwendet werden, jedoch hat diese Technik noch keinen Stellenwert in der Routine. Im Falle einer Erkrankung können im Blut erregerspezifische Antikörper mit Hilfe des TPPA-/TPHA-Tests (Treponema-pallidum-Partikelagglutinations- bzw. Hämagglutinations-Test) nachgewiesen werden. Bei positivem Ausfall müssen Bestätigungstests („venereal disease research laboratory test“ [VDRL], Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper[FTA]-Test) angewendet werden. Bei negativem Resultat entfallen weitere Untersuchungen, dann liegt keine Treponemen-Infektion vor.

Therapie

Zur Behandlung der verschiedenen Stadien der Syphilis wurden weltweit nur wenige randomisierte, kontrollierte klinische Studien durchgeführt. Treponema pallidum ist auch nach 70 Jahren Behandlung mit Penicillin gegenüber diesem Antibiotikum nicht resistent. Nur bei Penicillinallergie ist ein Ausweichen auf andere Antibiotika (Cephalosporine, Makrolide, Tetrazykline) erforderlich (Schöfer et al. 2013).
Medikation
  • Benzathin-Benzylpenicillin (Pendysin, Tardocillin) 2,4 Mio.IE i.m. (gluteal li/re je 1,2 Mio.IE)
  • Bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2-mal 100 mg/Tag p.o., 14 Tage oder Erythromycin 4-mal 0,5 g/Tag p.o., 14 Tage
Wichtig sind Partneruntersuchungen. Leidet ein Patient an einer primären Syphilis, so gelten alle Sexualpartner der letzten 3 Monate als potenzielle Ansteckungsquellen bzw. als möglicherweise vom Patienten infiziert, da die maximale Inkubationszeit der primären Syphilis etwa 90 Tage beträgt.

Vitiligo

Ätiopathogenese

Vitiligo ist eine häufige, erworbene fleckförmige Depigmentierung der Haut infolge eines Melanozytenschwunds. Sie tritt zumeist im jüngeren Erwachsenenalter auf. Die Vitiligo betrifft weltweit ca. 0,5–2 % der Bevölkerung ohne Geschlechtsbevorzugung. Oft folgt eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. Die Ursache ist unklar. Genetische Faktoren spielen wahrscheinlich eine Rolle. Häufig ist eine Assoziation mit Autoimmunkrankheiten, besonders der Schilddrüse, zu beobachten. Weitere gesicherte pathogenetische Faktoren sind reaktive Sauerstoffspezies (ROS), TNF-α und ein Mangel an Melanozytenwachstumsfaktoren.

Symptomatik

Es finden sich unterschiedlich große, scharf und unregelmäßig begrenzte, depigmentierte Flecken (Abb. 23). Der Rand der Herde ist zumeist normal pigmentiert, nur selten gerötet oder hyperpigmentiert. Häufig betroffen sind Gesicht, Hände, Fußsohlen und Anogenitalregion. Die Behaarung in den betroffenen Bezirken kann einbezogen sein. Subjektive Beschwerden besehen nicht.

Diagnostik

Anamnese und typischer Hautbefund ermöglichen die Diagnose, die histologische Untersuchung einer Hautbiopsie ist selten erforderlich. Die Abgrenzung zum Lichen sclerosus ist einfach.

Therapie

Die Behandlung ist insgesamt unbefriedigend. Zahlreiche kontrollierte Studien liegen vor, sie kranken jedoch an der unterschiedlichen Definition des Behandlungserfolgs. Ein Therapieversuch mit Psoralen-UVA bzw. Phenylalanin-UVA kann unternommen werden. Für die Behandlung mit Kortikosteriden und Calcineurinantagonisten liegen nur Einzelfallbeschreibungen vor.

Zusammenfassung

  • Harmlose Hautveränderungen am Penis, die keiner Therapie bedürfen: Lymphangitis des Sulcus coronarius, Papillosis glandis, heterotope Talgdrüsen.
  • (Hyper-)Pigmentierungen aus multiplen Ursachen, Therapie meist nicht erforderlich.
  • Vitiligo: Pigmentverlust mit unbekannter Ätiologie, keine wirksame Therapie.
  • Bullöses Pemphigoid und Pemphigus: dermale Autoimmunerkrankungen mit zum Teil schlechter Prognose.
  • Psoriasis vulgaris: generalisierte Hauterkrankung mit charakteristischer Schuppung, Assoziation mit dem metabolischen Syndrom, verschiedene Therapieprinzipien bekannt.
  • Lichen ruber planus: juckende Dermatose unbekannter Ätiologie, Behandlung unspezifisch mit Kortikoiden.
  • Balanitis und Balanoposthitis: verschiedene Ursachen, nicht selten Pilzinfektionen, je nach Ursache spezifische Behandlung.
  • Lichen sclerosus: narbenartige Gewebeumbildung mit Phimosebildung oder Meatusstenose, konservative Behandlung ist schwierig, Zirkumzision oft erforderlich.
  • Herpes genitalis: sexuell übertragene Viruskrankheit, Therapie mit Aciclovir.
  • Papillomvirus-Krankheiten: durch sexuelle Kontakte übertragen, Therapie mit lokaler Chemotherapie oder Laser. Hohe Rezidivgefahr.
  • Mollusca contagiosa (Dellwarzen): Infektionskrankheit vor allem bei Kindern auf, operative Therapie.
  • Skabies: durch enge, auch sexuelle Kontakte übertragen, Therapie mit Insektiziden.
  • Syphilis: sexuell übertragen, Therapie noch immer mit Penicillin.
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