Hodentumor: Epidemiologie und Ätiologie

Entsprechend der pathologischen Klassifikation der World-Health-Organization (WHO) aus dem Jahr 2016 werden Hodentumoren in 4 Gruppen unterteilt: (1) Keimzelltumoren (KZT), die aus einer Keimzellneoplasie in situ, (2) KZT, die nicht aus einer Keimzellneoplasie in situ hervorgehen, (3) Keimstrang-/Stroma-Tumoren und (4) Keimzellen und Keimstranganteile enthaltende Tumoren (Mikuz 2017) (siehe Tab. 1). Der Begriff des Hodentumors, der die oben genannten Entitäten umfasst, wird in diesem Zusammenhang oftmals fälschlicherweise als Synonym für die malignen KZT benutzt, welche sich aus klinischer Sicht in die Gruppe der Seminome und der Nichtseminome unterteilen. Die Verwendung des Wortes Hodenkrebs umfasst formal alle malignen Tumoren des Hodens. Primäre Malignome des Hodens, die nicht aus der Gruppe der KZT stammen, treten äußerst selten auf und sind Raritäten, so dass im allgemeinen Sprachgebrauch diese „feine“ Unterscheidung nicht immer erfolgt.

Der Hodenkrebs hat einen Anteil von etwa 1 % an allen neu diagnostizierten Krebserkrankungen bei Männern und macht einen Anteil von ca. 5 % der uroonkologischen Malignome aus (Park et al. 2018). Bei etwa 1–2 % der Patienten liegt bei Diagnose ein bilateraler Hodenbefall vor und insgesamt ist die vorherrschende Histologie die der KZT, die aus einer Keimzellneoplasie in situ hervorgehen (90–95 % der Fälle) (Laguna et al. 2020). In Deutschland erkrankten im Jahr 2016 etwa 4120 Männer an Hodenkrebs (siehe Tab. 2), für 2020 werden etwa 4200 Neuerkrankungen prognostiziert (RKI 2019). Trotz dieser im Vergleich zu anderen Krebsarten eher geringen Inzidenz ist der Hodenkrebs mit einem Anteil von 25 % der häufigste bösartige Tumor bei Männern zwischen dem 20. und 44. Lebensjahr, was seine onkologische Bedeutung in diesem Lebensalter unterstreicht (Bertz et al. 2017). Für Deutschland gibt das Robert Koch-Institut ein mittleres Erkrankungsalter von 37 Jahren an. Im Jahr 2016 blieb die altersstandardisierte Erkrankungsrate mit 10,2:100.000 nahezu konstant, wobei jedoch zuvor über Jahrzehnte ein leichter aber stetiger Anstieg zu beobachten war. Insgesamt werden etwa 90 % der Fälle im Stadium I oder II diagnostiziert (RKI 2019). Die höchste altersspezifische Neuerkrankungsrate haben Männer im Alter von 30–34 Jahren (ca. 26:100.000) (RKI 2019).

Die Inzidenz von Hodentumoren zeigt eine geografische, ethnische und zeitliche Variabilität. In den letzten Jahrzehnten kam es weltweit zu einem Anstieg der Inzidenz der Hodentumore, im Besonderen in Industrieländern wie Nordamerika, Europa und Ozeanien (Park et al. 2018).

In einer aktuellen Untersuchung der International Agency for Research on Cancer (IARC) aus dem Jahr 2018 wird die altersstandardisierte Inzidenz des Hodentumors weltweit auf 1,7 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner geschätzt (Ferlay et al. 2019). Es zeigen sich jedoch große regionale Unterschiede sowohl zwischen den Kontinenten (Europa 5,6; Nordamerika 5,0; Australien/Neuseeland 6,8; Asien 0,7; Afrika 0,4), als auch innerhalb der einzelnen Regionen. So besteht in Europa ein Nord-Süd- sowie ein West-Ost-Gefälle (Nordeuropa 7,2, Südeuropa 5,9; Westeuropa 8,7, Ost- und Zentraleuropa 3,2:100.000) (siehe Tab. 3) (Park et al. 2018).

Interessanterweise besteht bezüglich der Inzidenz keine Immigrationstendenz. So nahm die Inzidenz bei einer Immigrationspopulation in ein Land mit einer höheren Inzidenz nicht zu, anders als dieses für den Brust- und Magenkrebs beschrieben ist (Bray et al. 2018). Das heißt, dass z. B. ein Amerikaner mit afrikanischem Migrationshintergrund ein gleichartiges Risiko hat, an einem Hodenkrebs zu erkranken, wie ein nicht immigrierter einheimischer Afrikaner (Park et al. 2018). Diese Tatsache verdeutlicht, dass eine mögliche genetische Prädisposition als Risikofaktor für die Entstehung eines Hodenkrebses zu Grunde liegt.

Für die testikulären Keimstrang-/Stromatumoren (u. a. Leydigzell-, Sertolizelltumoren) sind keine Inzidenzraten separat beschrieben; ihr prozentualer Anteil an den Hodentumoren beträgt unter 5 % und davon sind etwa 10 % maligne (Banerji et al. 2016). Leydigzelltumoren machen ca. 1–3 % der Hodentumoren aus. Für diese Tumoren ist eine zweigipflige Häufigkeitsverteilung um das 5. Lebensjahr (3.–9. Lebensjahr) und um das 35. Lebensjahr (30.–60. Lebensjahr) zu verzeichnen (Kao und Mooney 2018; S3-Leitlinie 2020). Die Bedeutung der Leydigzelltumoren liegt vor allem darin begründet, dass ca. 10 % der diagnostizierten Tumoren ein malignes Verhalten aufweisen (Luckie et al. 2019). Als Risikofaktoren für ein malignes Verhalten werden u. a. eine Tumorgröße >5 cm, ein Alter >40 Jahre und endokrine Veränderungen beschrieben (Genov et al. 2020).

Der Anteil der Sertolizelltumoren an allen Hodentumoren liegt unter 1 %, jedoch tritt auch bei dieser Entität eine Malignitätsrate von 10–22 % auf (S3-Leitlinie 2020). Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 45 Jahren. Assoziationen der Sertolizelltumoren zu den genetischen Syndromen des Carney-Komplexes (Krankheitsbild im Rahmen dessen es zur Ausbildung multipler Myxome, Pigmentflecken und hormoneller Regulationsstörungen kommt) (Freire et al. 2017) und des Peutz-Jeghers-Syndroms (Krankheitsbild charakterisiert durch mukokutane Pigmentanomalien und eine generalisierte Polyposis des Gastrointestinaltraktes) sind beobachtet worden (S3-Leitlinie 2020). Die weiteren in der WHO-Klassifikation aufgeführten Tumoren stellen Raritäten dar, mit nur wenigen in der Literatur beschriebenen Fällen.

Obwohl die Rate der Neuerkrankungen zunimmt, bleibt die Mortalität gering. Insbesondere die Einführung des Chemotherapeutikums Cisplatin in den 1970er-Jahren hat die Mortalität entscheidend gesenkt. So beträgt die relative 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland über alle Tumorstadien verteilt 97 %. Für das Jahr 2016 werden vom Robert Koch-Institut für Deutschland 140 Sterbefälle (2015: 145) (siehe Tab. 2) angegeben. Dieses entspricht einer rohen Sterberate von 0,3:100.000 (RKI 2019).

Die altersstandardisierte Mortalitätsverteilung wird von Zentralamerika mit 0,6:100.000 angeführt, gefolgt von Zentral- und Osteuropa mit 0,5:100.000. Dem gegenüber stehen die niedrigsten altersstandardisierten Mortalitätsraten von 0,2:100.000 in Nordamerika, Nordeuropa und Australien/Neuseeland. Folglich zeigt sich in Ländern mit hoher Inzidenz eine eher geringe Mortalität, während hingegen Länder mit einer eher geringen Inzidenz wie z. B. Afrika (altersstandardisierte Inzident 0,4:100.000) eine vergleichsweise hohe Mortalität aufweisen (0,3) (siehe Tab. 3) (Park et al. 2018). Ob hier für die erhöhte Mortalität eine hohe Dunkelziffer an nicht diagnostizierten Fällen, ein im Vergleich eventuell schlechteres Gesundheitswesen oder andere Faktoren wie eine genetische Prädisposition oder Umweltfaktoren ursächlich sind, ist nicht abschließend geklärt.

Die Histopathogenese der KZT ist bisher nur in groben Zügen aufgeklärt. Es wird davon ausgegangen, dass die postpubertären KZT sich aus defekten Gonozyten entwickeln, welche bereits intrauterin angelegt sind. Diese „schlummern“ nach der Geburt im Hoden, bis sich durch weitere Faktoren histologisch erkennbare In-situ-Neoplasie entwicklen, aus denen dann nachfolgend die KZT entstehen. Eine Ausnahme bilden hierbei die kindlichen präpubertären KZT und die spermatozytären Tumoren, da diese nicht auf dem Weg der sog. In-situ-Neoplasie entstehen (Mikuz 2017). Durch fehlende Tiermodelle und die relative Seltenheit dieser Tumore, die sich nicht aus der Keimzellneoplasie entwickeln, ist die Ursachenerforschung deutlich erschwert. Die komplette Ätiologie einer Hodenkrebsentstehung konnte bisher nicht abschließend aufgeklärt werden. Es konnten jedoch mehrere Risikofaktoren durch klinische und epidemiologische Beobachtungen gesichert werden (Dieckmann und Pichlmeier 2004) (S3-Leitlinie 2020).