Hypospadie

Zur Beurteilung des Ausmaßes der Deviation erfolgt nach dem Degloving des Penis (hierdurch kann bei einigen Patienten eine geringe Deviation schon korrigiert sein) eine Erektionsprüfung durch die Injektion von 0,9 % NaCl in einen der beiden Corpora cavernosa. Um das Ausmaß der Deviation besser beurteilen zu können, sollte kein Tourniquet angelegt werden. Alternativ kann durch die intrakavernöse Injektion von Prostaglandin E ₁ eine pharmakologisch induzierte Erektion erreicht werden. Eine bindegewebige, leicht derbe Platte, die aus einer Fehlbildung des Corpus spongiosum, aber auch der Buck- und Colle-Faszie entsteht, findet sich häufig distal und lateral des Meatus; sie wird möglichst vollständig reseziert (Chordektomie), ohne die Integrität der Urethralplatte zu gefährden. Bei weiter bestehender Deviation ist das weitere Vorgehen von dem Ausmaß der Penisverkrümmung, der Urethralplatte und der Penisgröße abhängig. Die weiter bestehende Verkrümmung ist häufig durch die Pathologie der Schwellkörper und sehr selten durch eine verkürzte Urethra („short urethra“) bedingt. In diesen sehr seltenen Fällen wird sie quer durchtrennt und es erfolgt eine ein- bzw. aufgrund der niedrigeren Komplikationsraten vorzugsweise eine zweizeitige Rekonstruktion der Urethra (Abschn. 5.5.2). Eine mäßige Restverkrümmung kann durch eine Raffnaht (fraglicher Effekt im Langzeitverlauf), eine Längsinzision der Tunica albuginea und quere Vernähung (Abb. 3), ausgeglichen werden; bei einer ausgeprägten Deviation kann eine Plikation, Inzision (fairy cuts) oder Exzision eines kleinen Fensters der Tunica albuginea in verschiedenen Variationen erfolgen. Um eine Verkürzung des Penis zu vermeiden, kann bei kleinem Penis und ausgeprägter Deviation ein Korium-, Faszien- oder Tunica-vaginalis-Patch nach Inzision der Tunica ventral eingenäht werden. Die Rekonstruktion der Urethra wird nach dem ventralen Einnähen eines freien Transplantats in die Schwellkörper in einzeitiger Technik erschwert. Hier sollte ein zweizeitiges Verfahren angestrebt werden (Abschn. 5.5.2).

Vor der Korrektur einer glandulären bzw. sehr distalen Hypospadie müssen in einem ausführlichen Gespräch mit den Eltern die Erwartungen an die Operation eruiert und besprochen werden, wobei eine korrekturbedürftige Deviation der distalen Formen der Hypospadien seltener ist.

Die dorsale Meatotomie nach dem Heineke-Mikulicz-Prinzip und die Resektion der redundanten Vorhautschürze unter Belassung des leicht hypospaden Meatus stellt die einfachste Operationstechnik dar, wobei die Komplikationsrate immerhin 3,8 % beträgt. Auch zeigte sich in einer Langzeituntersuchung mit einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 18 Jahren (13–23), dass nur 24 von 43 Patienten (56 %) mit dem Ergebnis vollständig zufrieden waren, 25 % partiell, und 19 % waren mit dem chirurgischen Ergebnis unzufrieden. Keiner berichtete über ein funktionelles Defizit, 32 der 43 Patienten hatten eine nach vorne gerichtete Miktion.

Die Korrektur in der MAGPI-Technik („meatal advancement and glanuloplasty“) hatte in den Händen von Duckett und Snyder einer Komplikationsrate von 1,2 % bei 1111 Fällen, in den Händen anderer Autoren war die Komplikationsrate etwas höher (2,5–5,6 %). Um insbesondere bei den koronaren bzw. subkoronaren Hypospadien eine Meatusretraktion zu verhindern, wurden einige Modifikationen entwickelt.

Das komplette Herauslösen des Meatus aus der Eichel mit Mobilisation der distalen Urethra und Verlagerung des Meatus in die Glans wurde bereits von Beck und Hacker 1898 beschrieben und später modifiziert. Da durch die Mobilisation der Urethra und deren Verlagerung in die Glans die Gefahr der iatrogenen Deviation groß ist, sollte dieses Verfahren nur bei distalen Hypospadien zur Anwendung kommen. Bei sehr distal gelegenen Fisteln kann dieses Verfahren ebenfalls verwendet werden.

Zur der technisch anspruchsvollen Korrektur der proximalen Hypospadien gibt es eine Vielzahl von ein- und zweizeitigen Verfahren und ihre Modifikationen.

Freie Transplantate werden seit Ende des 19. Jahrhunderts zur Urethrarekonstruktion eingesetzt. Nichthaartragende Haut, Blasen- oder Mundschleimhaut werden allein oder in Kombination bei ein- und zweizeitigen Verfahren verwendet.

Zur Vermeidung einer Fistelbildung hat sich die Deckung der Neourethra mit einer subkutanen Bindegewebsschicht bewährt. Dies kann ein dorsal gestielter Scarpa-Lappen sein, der an der Basis geteilt und beidseits seitlich nach ventral geschlagen wird (Abb. 7), oder ein Scarpa-Lappen mit einer Öffnung an der Basis („button hole“), durch welche die Glans durchgezogen wird, sodass der Lappen nach ventral verlagert wird. Im Bereich des Skrotums kann ein skrotaler Tunica-dartos-Lappen verwendet werden. Weiterhin wurden und werden zur Deckung ein gestielter oder freier Tunica-vaginalis-Patch, deepitheliasierte Haut, ein skrotaler Tunica-dartos-Lappen oder auch ein Patch der Fascia spermatica externa verwendet.

Die Deckung des Penisschafts stellt bei den distalen Hypospadien kein wesentliches Problem dar, bei den proximalen Formen sind Rotationslappen häufig notwendig. Wenn möglich, sollte das innere Vorhautblatt zirkulär um die Eichel verschlossen werden („mucosal collar“), damit der Aspekt dem eines zirkumzidierten Penis ähnelt.

Trotz der nicht geringen Inzidenz von 1:200–300 Kindern stellt die operative Korrektur der Hypospadie keinen Routineeingriff dar. Sie ist eine anspruchsvolle plastisch-rekonstruktive Operation, die eine lange und flache Lernkurve hat; Geduld, Erfahrung und Enthusiasmus erfordert, um ein akzeptables Ergebnis zu erzielen.

Wesentlich sind Langzeituntersuchungen, um die Nachhaltigkeit der primären Resultate zu bestätigen bzw. die späten Komplikationen aufzudecken. Neue Materialien und Weiterentwicklungen im Tissue Engineering eröffnen langsamer als gedacht neue Wege zur Korrektur der Hypospadie, insbesondere bei Rezidiveingriffen.