Indikation zur interventionellen Therapie bei Urolithiasis

Nierensteine werden in der Regel zufallsbefundlich diagnostiziert und sind meist asymptomatisch. Es ist daher fraglich, ob alle diese Steine einer Therapie zugeführt werden müssen – dies gilt besonders für Unterpolsteine. Es gibt nur wenige Untersuchungen zum Verlauf dieser Steine und dem Auftreten von Symptomen im Verlauf. Einige Autoren berichten jedoch von Steinwachstum und Symptomen in bis zu 30 % (Tab. 1). Der Vorteil einer prophylaktischen Therapie konnte bislang jedoch nicht belegt werden (Hubner und Porpaczy 1990; Glowacki et al. 1992; Collins und Keeley 2002). Als Indikationen zur Therapie bei primär abwartendem Vorgehen werden Steinwachstum, Obstruktion, Infekte und Schmerzen angesehen (Andersson und Sylven 1983; Brandt et al. 1993; Mee und Thuroff 1988).

Harnleitersteine sind im Gegensatz zu Nierensteinen in der Regel symptomatisch (Kolikbeschwerden bei Mobilisation eines Steins in den Harnleiter durch konsekutive Obstruktion). Eine Intervention muss dann erfolgen, wenn unter Therapie refraktäre Schmerzen bestehen, bei einer Harnwegsinfektion mit dem Risiko einer Sepsis, bei Niereninsuffizienz oder Einzelniere sowie bei unwahrscheinlichem spontanen Steinabgang. Die vermutete Steinzusammensetzung, Steingröße und die Art und Intensität von Symptomen beeinflussen die Therapieentscheidung.

Bei allen Patienten müssen vor dem Eingriff eine Urin-Teststreifenuntersuchung und bei vermutetem Infekt eine Urinkultur erfolgen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Harnabflussstörung und eines Harnwegsinfektes werden die Niere primär mittels DJ-Katheter oder perkutaner Nephrostomie (PCN) abgeleitet, eine testgerechte Antibiotikatherapie initiiert und der Eingriff entsprechend um einige Tage verzögert.

Vor elektiven Eingriffen sollte bei Patienten unter medikamentöser Antikoagulation in Abstimmung mit dem behandelnden Facharzt überprüft werden, ob die Therapie unterbrochen oder auf ein kurz wirksames Produkt umgestellt werden kann (Preminger et al. 2007; Tiselius 2008). Wenn die Antikoagulation fortgesetzt werden muss, kommt für die Steinbehandlung nur eine URS in Frage (Watterson et al. 2002; Klingler et al. 2003; Türk et al. 2013).

Übergewicht limitiert sowohl die Erfolgsraten der ESWL als auch der PCNL. Dagegen scheint die URS durch Adipositas nicht negativ beeinflusst zu werden.

Kalziumoxalatmonohydrat, Brushit und homogenes Zystin sind von ausgesprochen harter Konsistenz und sprechen schlecht auf eine ESWL-Behandlung an. Daher erfolgt die Therapie bei solchen Steinzusammensetzungen primär endourologisch. Wenn die Steinzusammensetzung nicht bekannt ist, kann die Härte durch Beurteilung der Röntgendichte auf der konventionelle Röntgenleeraufnahme oder durch Messung der Hounsfield-Einheiten in der Computertomografie (CT >1000 HU) eingeschätzt werden.

Eine Steinstraße bezeichnet die Obstruktion des Harnleiters durch multiple Steinfragmente, die nach ESWL in bis zu 7 % beschrieben wird (Tolley 1993; Sayed et al. 2001). Die Steingröße stellt hier den wichtigsten Risikofaktor dar (Madbouly et al. 2001). Ein konservativer Therapieversuch kann dann unternommen werden, wenn die Steinstraße nicht zu Symptomen führt (Tab. 2). Auch hier verbessert eine begleitende Therapie mit Alpha-Rezeptorantagonisten offensichtlich die Abgangsrate (Al-Awadi et al. 1999; Resim et al. 2005). Bei Symptomen oder unwahrscheinlichem Spontanabgang sollte eine Therapie erfolgen. Wenn eine Harnableitung erforderlich ist, bleibt meist nur die Einlage einer PCN, die auch bei drohender Sepsis die Therapie der Wahl darstellt (Türk et al. 2013). Zur Therapie der Steinstraße kommen eine ESWL oder URS in Frage, welche vergleichbare Erfolgsraten aufweisen. Allerdings führt die URS schneller – in der Regel mittels nur eines Eingriffs – zur Steinfreiheit (Sayed et al. 2001; Goyal et al. 2006).

Harnleitersteine werden in der Regel mittels ESWL oder URS behandelt, wobei die URS heute, vor allem bei großen Steinen oder der oft erfolgten primären Einlage einer DJ-Schiene, der häufigere Eingriff ist (Abb. 3, Tab. 3). Durch die zunehmende Verbreitung von laparoskopischen Techniken werden diese vermehrt auch zur Ureterolithotomie eingesetzt. Trotzdem ist ein solcher Zugang erheblich invasiver als ESWL oder URS und sollte daher Einzelindikationen vorbehalten bleiben. Ein weiteres Verfahren für selektierte Fälle ist die perkutane antegrade URS, welche z. B. bei großen, hochgradig impaktierten proximalen Harnleitersteinen oder bei Patienten nach Zystektomie und Harnableitung eine sinnvolle Alternative darstellt (Goel et al. 2005; Sun et al. 2008).