Die Urologie
Autoren
Thomas Knoll

Indikation zur interventionellen Therapie bei Urolithiasis

Harnleitersteine führen in der Regel zu einer Abflussstörung der betroffenen Nieren und werden meist aufgrund von Schmerzen unmittelbar einer zumindest medikamentösen Therapie zugeführt. Unklarer ist die Situation bei den Nierensteinen, die teils über Jahre asymptomatisch bleiben und trotz Fehlen von Risikofaktoren beobachtet werden können. Wenn eine Therapie erforderlich wird, steht meist die komplette Reihe minimalinvasiver Verfahren, von ESWL über URS hin zur PCNL, zur Verfügung. Faktoren, welche die Entscheidung für ein Therapieverfahren beeinflussen sind Steingröße, Steinlokalisation, Steinzusammensetzung sofern bekannt, Risikofaktoren, Expertise und Patientenpräferenz.
Harnleitersteine führen in der Regel zu einer Abflussstörung der betroffenen Nieren und werden meist aufgrund von Schmerzen unmittelbar einer zumindest medikamentösen Therapie zugeführt. Unklarer ist die Situation bei den Nierensteinen, die teils über Jahre asymptomatisch bleiben und trotz Fehlen von Risikofaktoren beobachtet werden können. Wenn eine Therapie erforderlich wird, steht meist die komplette Reihe minimalinvasiver Verfahren, von ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) über URS (Ureterorenoskopie) hin zur PCNL (perkutane Nephrolithotomie), zur Verfügung. Faktoren, welche die Entscheidung für ein Therapieverfahren beeinflussen, sind Steingröße, Steinlokalisation, Steinzusammensetzung sofern bekannt, Risikofaktoren, Expertise und Patientenpräferenz.

Indikationen

Nierensteine

Nierensteine werden in der Regel zufallsbefundlich diagnostiziert und sind asymptomatisch. Es ist daher fraglich, ob alle diese Steine einer Therapie zugeführt werden müssen – dies gilt besonders für Unterpolsteine. Es gibt nur wenige Untersuchungen zum Verlauf dieser Steine und dem Auftreten von Symptomen im Verlauf. Einige Autoren berichten jedoch von Steinwachstum und Symptomen in bis zu 30 % (Tab. 1). Der Vorteil einer prophylaktischen Therapie konnte bislang jedoch nicht belegt werden (Hubner und Porpaczy 1990, Glowacki et al. 1992, Collins und Keeley 2002). Als Indikationen zur Therapie bei primär abwartendem Vorgehen werden Steinwachstum, Obstruktion, Infekte und Schmerzen angesehen (Andersson und Sylven 1983, Brandt et al. 1993, Mee und Thuroff 1988).
Tab. 1
Natürlicher Verlauf von primär asymptomatischen Nierensteinen
Autoren
Jahr
Studie
Anzahl Patienten
Nachbeobachtung
Steinwachstum
Symptomatik
Intervention
Glowacki et al.
1992
Retrospektiv
107
31,6 Monate
31,8 %
17,2 % (15 % Spontanabgang)
Hubner et al.
1990
Retrospektiv
80
7,4 Jahre
45 %
68 %
83 %
Keeley et al.
Prospektiv randomisiert
200 (Vergleich mit prophylaktischer ESWL)
2,2 Jahre
21 %
10 %
Burgher et al.
Retrospektiv
300
3,26 Jahre
77 %
26 %
Inci et al.
Prospektiv
24
52,3 Monate
33,3 %
41,7 %
2 Jahre: 0 % 52,3 Monate: 11 %
Indikationen zur aktiven Intervention bei Nierensteinen
  • Größenzunahme
  • Hochrisikopatienten für Steinerkrankung
  • Obstruktion durch Stein
  • Infektion
  • Steine >15 mm
  • Steine <15 mm, wenn Beobachtung nicht in Frage kommt
  • Patientenpräferenz

Harnleitersteine

Harnleitersteine sind im Gegensatz zu Nierensteinen in der Regel symptomatisch (Kolikbeschwerden bei Mobilisation eines Steins in den Harnleiter durch konsekutive Obstruktion). Eine Intervention muss dann erfolgen, wenn unter Therapie refraktäre Schmerzen bestehen, bei einer Harnwegsinfektion mit dem Risiko einer Sepsis, bei Niereninsuffizienz oder Einzelniere sowie bei unwahrscheinlichem spontanen Steinabgang. Die vermutete Steinzusammensetzung, Steingröße und die Art und Intensität von Symptomen beeinflussen die Therapieentscheidung.
Indikationen zur aktiven Intervention bei Harnleitersteinen
  • Geringe Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs (Steingröße >7–8 mm, proximale Lokalisation)
  • Persistierende Schmerzen unter adäquater Medikation
  • Persistierende Obstruktion
  • Niereninsuffizienz (Einzelniere, bilaterale Obstruktion)
  • Infektion/Obstruktion

Präoperative Maßnahmen, spezielle Situationen

Harnwegsinfektion

Bei allen Patienten müssen vor dem Eingriff eine Urin-Teststreifenuntersuchung und bei vermutetem Infekt eine Urinkultur erfolgen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Harnabflussstörung und eines Harnwegsinfektes werden die Niere primär mittels DJ-Katheter oder perkutaner Nephrostomie (PCN) abgeleitet, eine testgerechte Antibiotikatherapie initiiert und der Eingriff entsprechend um einige Tage verzögert.

Antikoagulation und Blutungsdiathese

Vor elektiven Eingriffen sollte bei Patienten unter medikamentöser Antikoagulation in Abstimmung mit dem behandelnden Facharzt überprüft werden, ob die Therapie unterbrochen oder auf ein kurz wirksames Produkt umgestellt werden kann (Preminger et al. 2007, Tiselius 2008). Wenn die Antikoagulation fortgesetzt werden muss, kommt für die Steinbehandlung nur eine URS in Frage (Watterson et al. 2002, Klingler et al. 2003, Türk et al. 2013).
Wichtig
Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure kann bei niedriger Dosierung fortgesetzt werden. Der Patient muss aber über ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgeklärt sein.

Übergewicht

Übergewicht limitiert sowohl die Erfolgsraten der ESWL als auch der PCNL. Dagegen scheint die URS durch Adipositas nicht negativ beeinflusst zu werden.

Steinzusammensetzung

Kalziumoxalatmonohydrat, Brushit und homogenes Zystin sind von ausgesprochen harter Konsistenz und sprechen schlecht auf eine ESWL-Behandlung an. Daher erfolgt die Therapie bei solchen Steinzusammensetzungen primär endourologisch. Wenn die Steinzusammensetzung nicht bekannt ist, kann die Härte durch Beurteilung der Röntgendichte auf der konventionelle Röntgenleeraufnahme oder durch Messung der Hounsfield-Einheiten in der Computertomographie (CT >1.000 HU) eingeschätzt werden.

Steinstraße

Eine Steinstraße bezeichnet die Obstruktion des Harnleiters durch multiple Steinfragmente, die nach ESWL in bis zu 7 % beschrieben wird (Tolley 1993, Sayed et al. 2001). Die Steingröße stellt hier den wichtigsten Risikofaktor dar (Madbouly et al. 2001). Ein konservativer Therapieversuch kann dann unternommen werden, wenn die Steinstraße nicht zu Symptomen führt (Tab. 2). Auch hier verbessert eine begleitende Therapie mit Alpha-Rezeptorantagonisten offensichtlich die Abgangsrate (Al-Awadi et al. 1999, Resim et al. 2005). Bei Symptomen oder unwahrscheinlichem Spontanabgang sollte eine Therapie erfolgen. Wenn eine Harnableitung erforderlich ist, bleibt meist nur die Einlage einer PCN, die auch bei drohender Sepsis die Therapie der Wahl darstellt (Türk et al. 2013). Zur Therapie der Steinstraße kommen eine ESWL oder URS in Frage, welche vergleichbare Erfolgsraten aufweisen. Allerdings führt die URS schneller – in der Regel mittels nur eines Eingriffs – zur Steinfreiheit (Sayed et al. 2001, Goyal et al. 2006).
Tab. 2
Therapie einer Steinstraße
Asymptomatisch
Symptomatisch
Symptomatik und Fieber
1. Supportiv Medikation
1. URS
1. PCN
2. ESWL oder URS
2. ESWL
2. DJ-Schiene
 
3. PCN oder DJ-Schiene
 
ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, URS: Ureterorenoskopie, PCN: perkutane Nephrostomie, DJ: Doppel-J

Therapie

Heute kommen zur Therapie von Steinen praktisch ausschließlich minimalinvasive Verfahren zur Anwendung: die ESWL, die URS oder die PCNL.
Wichtig
Ein laparoskopisches oder offenes Vorgehen bleibt Ausnahmeindikationen vorbehalten (z. B. bei gleichzeitig vorliegender Nierenbeckenabgangsenge).

Nierensteine

Steine im Nierenbecken oder oberer bzw. mittlerer Kelchgruppe

Die ESWL erreicht für Steine im Nierenbecken oder der oberen bzw. mittleren Kelchgruppen gute Steinfreiheitsraten (SFR) bei Steingrößen bis 20 mm (Srisubat et al. 2009). Allerdings erreichen die PCNL und – bei entsprechender Erfahrung – die flexible URS vergleichbare Ergebnisse in kürzerer Zeit (Breda et al. 2008, Hyams et al. 2010). Aus diesem Grund werden bei Steingrößen von 10–20 mm ESWL und endourologische Verfahren gleichgesetzt (Türk et al. 2013). Bei Steinen <10 mm werden heute ebenso ESWL und flexible URS als Verfahren der 1. Wahl empfohlen. Bei größeren Steinen >20 mm bleibt die PCNL das Verfahren der Wahl, da deren Erfolgsrate – im Gegensatz zur ESWL und URS – weitgehend unabhängig von der Steingröße ist (Albala et al. 2001, Pearle et al. 2005, Srisubat et al. 2009; Abb. 1).

Steine in der unteren Kelchgruppe

Im Gegensatz zu den vorgenannten renalen Lokalisationen stellt die untere Kelchgruppe eine besondere Situation dar. Die Desintegrationsrate der ESWL ist hier nicht eingeschränkt, allerdings ist aufgrund der Anatomie die Abgangsrate deutlich niedriger als für andere Lokalisationen (Preminger 2006). Die persistierenden Desintegrate können dann zu einer Rezidivsteinbildung führen. Aus diesem Grund kommen heute zumindest bei größeren Steinen primär endourologische Verfahren zum Einsatz. Die Erfolgsrate wird – neben Steingröße und -zusammensetzung – vor allem durch steile Kelchhals-Nierenbecken-Winkel, sowie lange oder enge Kelchhälse limitiert (Manikandan et al. 2007, Sumino et al. 2002, Madbouly et al. 2001). Vibration, Kopftieflage und forcierte Diurese werden häufig zur Verbesserung des Fragmentabgangs empfohlen, wenngleich die Literatur zu diesem Thema kontrovers ist (Kosar et al. 1999, Albanis et al. 2009).
Aus den genannten Gründen wird die PCNL beim unteren Nierenpol bereits ab einer Steingröße von 15 mm als Verfahren der 1. Wahl empfohlen. Alternativ kann auch eine flexible URS erfolgen. Dies setzt jedoch eine erhebliche Expertise voraus. Daneben müssen die Patienten darüber informiert werden, dass die Steinsanierung von retrograd bei großer Steinmasse häufig 2-zeitig erfolgen muss (Breda et al. 2008, Hyams et al. 2010). Bei Vorliegen der oben genannten anatomischen Risikofaktoren kann ein perkutaner Zugang jedoch auch bei kleineren Steinen erfolgen: Er konkurriert jedoch in diesen Fällen mit der flexiblen URS, welche eine niedrigere Komplikationsrate aufweist (Preminger 2006, Abb. 2).

Harnleitersteine

Harnleitersteine werden in der Regel mittels ESWL oder URS behandelt (Abb. 3, Tab. 3). Durch die zunehmende Verbreitung von laparoskopischen Techniken werden diese vermehrt auch zur Ureterolithotomie eingesetzt. Trotzdem ist ein solcher Zugang erheblich invasiver als ESWL oder URS und sollte daher Einzelindikationen vorbehalten bleiben. Ein weiteres Verfahren für selektierte Fälle ist die perkutane antegrade URS, welche z. B. bei großen, hochgradig impaktierten proximalen Harnleitersteinen oder bei Patienten nach Zystektomie und Harnableitung eine sinnvolle Alternative darstellt (Goel et al. 2005, Sun et al. 2008).
Tab. 3
Steinfreiheitsraten nach primärer ESWL oder URS (mod. nach Preminger et al. 2007)
 
ESWL
Patienten (n)
ESWL
SFR
URS
Patienten (n)
URS
SFR
Distaler Harnleiter
7.217
74 %
10.372
93 %
<10 mm
1.684
86 %
2.013
97 %
>10 mm
966
74 %
668
93 %
Mittlerer Harnleiter
1.697
73 %
1.140
87 %
<10 mm
44
84 %
116
93 %
>10 mm
15
76 %
110
79 %
Proximaler Harnleiter
6.682
82 %
2.448
82 %
<10 mm
967
89 %
318
84 %
>10 mm
481
70 %
338
81 %
SFR: Steinfreiheitsrate, ESWL: extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, URS: Ureterorenoskopie, n: Anzahl

Proximale Harnleitersteine

Eine große Meta-Analyse der Europäischen (EAU) und Amerikanischen (AUA) Fachgesellschaften konnte keinen Unterschied hinsichtlich der Gesamt-Steinfreiheitsraten zwischen ESWL und URS zeigen (Preminger et al. 2007). Differenzierte man jedoch nach Steingröße zeigte die URS Vorteile bei Steinen >10 mm, während die ESWL bessere Ergebnisse bei Steinen <10 mm zeigte. In Deutschland ist bei proximalen Harnleitersteinen primär der Versuch einer rigiden URS üblich, bei schwieriger Anatomie kann dann auf ein flexibles Endoskop umgestellt werden. In den USA wird dagegen die flexible URS primär für alle Lokalisationen proximal des distalen Harnleiters eingesetzt (Geavlete et al. 2006, Preminger et al. 2007).

Distale Harnleitersteine

In der EAU-AUA Meta-Analyse war die URS der ESWL für die mittleren und distalen Harnleitersteine überlegen, und dies im Gegensatz zu den proximalen Harnleitersteinen unabhängig von der Steingröße (Tab. 3).
Wichtig
Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer Steinfreiheit nach nur einem Eingriff mit der URS am höchsten ist, diese jedoch eine höhere Komplikationsrate als die ESWL aufweist.

Zusammenfassung

  • Nierensteine können bei fehlenden Risikofaktoren und begrenzter Größe zunächst beobachtet werden.
  • Harnleitersteine verursachen in der Regel Beschwerden und sollten einer Behandlung zugeführt werden.
  • Bei Steinen von 5–10 mm Größe kann unter medikamentöser Begleittherapie ein Spontanabgangsversuch unternommen werden, wenn keine klinischen Gründe für eine unmittelbare Harnableitung sprechen.
  • Insgesamt haben die EAU-Leitlinienempfehlungen in den letzten Jahren endourologische Verfahren (in 1. Linie die URS, aber auch die PCNL) auf Kosten der ESWL gestärkt.
  • Häufig stehen grundsätzlich mehrere Optionen zur Verfügung, welche unter Abwägung von objektiven und subjektiven Kriterien (Patientenpräferenz) abgewogen werden müssen.
Literatur
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