Die Urologie
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Verfasst von:
S. Nestler und J. W. Thüroff
Publiziert am: 15.06.2022

Indikationsstellung und Strategien bei BPH: transurethral vs. retropubisch/suprapubisch

Die Indikation zur Operation und die Entscheidung über den Zugangsweg bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) sind multifaktoriell. Grundsätzlich besteht eine Indikation zur operativen Sanierung einer BPH in den Stadien II und III bei ausgeprägter Restharnbildung, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung und Harnstauungsnieren. Aber auch im Stadium I mit unter Medikation fortbestehenden obstruktiven und/oder irritativen Beschwerden kann eine operative Therapie angezeigt sein. Bei Drüsenvolumina bis 80 g ist die transurethrale, möglichst bipolare, Elektroresektion-Methode der Wahl, jenseits der 80 g war bislang die offene Enukleation Goldstandard. Auf Grund der exzellenten Ergebnisse und der geringen Komplikationsrate der endoskopischen Laserenukleation löst diese Methode die offene Enukleation bei Drüsen größer 80 g zunehmend als Standard ab, bei Drüsen zwischen 30 g und 80 g liefern die endoskopische Laserenukleation und die endoskopische Elektroresektion gleichwertige Ergebnisse. Begleitpathologien wie Blasendivertikel und Blasensteine können das Vorgehen verändern und sogar ein zweizeitiges Vorgehen notwendig erscheinen lassen. Letztlich ist die Entscheidung über das Vorgehen in diesen Fällen aber stets eine Einzelfallentscheidung.

Indikationsstellung zur Operation

Die Indikation zur Operation und die Entscheidung über den Zugangsweg bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) sind multifaktoriell. Grundsätzlich besteht eine Indikation zur operativen Sanierung einer BPH in den Stadien II und III bei ausgeprägter Restharnbildung, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung und Harnstauungsnieren. Aber auch im Stadium I mit unter Medikation fortbestehenden obstruktiven und/oder irritativen Beschwerden kann eine operative Therapie angezeigt sein. Dabei können irritative Symptome (Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang) ebenso indikationsbestimmend werden wie obstruktive Miktionsbeschwerden (Startverzögerung, schwacher/unterbrochener Harnstrahl, Einsatz der Bauchpresse, Nachträufeln, Restharngefühl) und rezidivierende Infekte (Kaplan et al. 2006). Häufig korrelieren die objektiv erhebbaren Befunde nicht mit dem subjektiven Leidensdruck der Patienten. Sollten Zweifel an der Notwendigkeit einer operativen Therapie bestehen, z. B. bei vorrangig irritativen Beschwerden, so ist die Urodynamik Mittel der Wahl zur Dokumentation und Objektivierung einer Obstruktion und zur Abgrenzung gegenüber anderen, vor allem neurogenen Funktionsstörungen (Abrams et al. 2009).
Ausnahmen von der Therapiekaskade einer medikamentösen Therapie vor jeder operativen Therapie können Patienten darstellen, die sich primär im akuten Harnverhalt präsentieren und bei denen ein Auslassversuch frustran verläuft. Hier ist primär die operative Therapie anzustreben (McConnell 1994).
Wie bei jeder operativen Therapie ist bei der Indikationsstellung der zu erwartende Nutzen gegen die Risiken der Operation abzuwägen. Der Nutzen der Vermeidung einer längerfristigen Katheterversorgung und die Vermeidung von Infektionen und Blasensteinbildung als Komplikationen der Restharnbildung stehen den Risiken von Operation und Narkose gegenüber. Es gelten die Regeln einer allgemeinen Einschränkung der Narkosefähigkeit ebenso wie das erhöhte Risiko postoperativer Inkontinenz bei neurologischen Nebenerkrankungen, z. B. Morbus Parkinson, Apoplex und multipler Sklerose, aber auch bei eingeschränktem Allgemeinzustand bei fortgeschrittener Aetas. Hier kann eine Dauerversorgung mit einem suprapubischem Katheter durchaus eine akzeptable Alternative sein. Sollte der Patient sich dennoch für eine operative Sanierung entscheiden, so sollte über das erhöhte Risiko umfänglich aufgeklärt werden (Barry et al. 1988).

Entscheidung über den Zugangsweg und die Operationsmethode

Ebenso wie die Indikation zur Operation hängt auch die Entscheidung über den Zugangsweg und die Operationsmethode inzwischen von mehreren Faktoren ab. Über Jahrzehnte war Entscheidung simpel. Bei Drüsen über 80 g erfolgte die Operation suprapubisch nach Millin oder Freyer, bei kleineren Drüsen transurethral mittels TUR-P. Mit dem Einzug der Lasertechnik in die Endourologie haben sich die Schwerpunkte inzwischen teilweise aber verschoben.
War der suprapubische Zugang bei Drüsen über 80 g bis vor 10 Jahren alternativlos, haben heute die endoskopischen Laserenukleationsverfahren mittels Holmium-Laser (HoLEP) oder Thulium-Laser einen mindestens gleichwertigen Platz erreicht. Beide Methoden sind sehr effektiv (Kuntz et al. 2008; Naspro et al. 2006), aber die offene Operation zeigt eine deutlich höhere Komplikationsrate (Tubaro et al. 2001), so dass die Leitlinien das endoskopische Vorgehen trotz der langen Lernkurve (Robert et al. 2016) favorisieren. Der suprapubische Ansatz findet sich sonst nur noch in der robotisch assistierten simplen Prostatektomie (RASP, Matei et al. 2012), die in kleinen Fallserien eine gleichwertige Effizienz im Vergleich zum offenen Vorgehen (Dotzauer et al. 2020) und auch zur endoskopischen Laserenukleation (Nestler et al. 2019) zeigen konnte bei allerdings deutlich längerer OP Dauer (Dotzauer et al. 2020; Nestler et al. 2019).
Bei Drüsen kleiner als 80 g stellt das endoskopische Vorgehen mittels transurethraler Resektion (TURP) auch heute noch den Referenzstandard dar. Als technische Neuerung hat vor alle die bipolare TUR-P die Komplikationsraten bei gleicher Effektivität der Operation im Vergleich zur monopolaren TUR-P (Mamoulakis et al. 2019) noch einmal gesenkt (Mamoulakis et al. 2009). Generell aber ist die Operation effektiv und nachhaltig, die OP-Dauer ist kurz und die Komplikationsrate niedrig (Cornu et al. 2015). Die TURP gilt als vollständig bei einer Resektionsfraktion von mehr als 50 % des initial sonografisch bestimmten Drüsenvolumens, wobei dann auch die Rezidivrate über bis zu 15 Jahre gering bleibt (Wasson et al. 1995). Aber auch hier haben die Laserenukleationsverfahren mittels Holmium-Laser (HoLEP) oder Thulium-Laser ihren Stellenwert bewiesen. Sie sind auch bei Drüsen zwischen 30 g und 80 g sehr effektiv bei geringen Nebenwirkungsraten und sind somit der TUR-P gegenüber als gleichwertig anzusehen (Yin et al. 2013). Auch die Greenlight Laser Vaporisation der Prostata zeigt in Relation zur TUR-P vergleichbare Ergebnisse bezogen auf die Effektivität (Al-Ansari et al. 2016) bei allerdings höherer Revisionsrate im mittleren Verlauf (Al-Ansari et al. 2016).
Daneben haben sich in den letzten Jahren mehrere alternative Vorgehensweisen entwickelt, die vielversprechende Ansätze zeigen, deren Stellenwert im urologischen Alltag aber noch zu bestimmen sein wird. Hier seien die ebenfalls endoskopischen Vorgehensweisen Urolift (Perera et al. 2015) und iTIND (Porpiglia et al. 2015) erwähnt, die ohne Narkose auskommen und speziell älteren Patienten, die für eine Resektion oder Laserenukleation nicht mehr in Frage kommen, eine Verbesserung der Miktion und eine Vermeidung einer Katheterdauerversorgung bieten können.

Blasensteine

Das Vorliegen von Blasensteinen kann die Entscheidung über das operative Vorgehen ebenfalls beeinflussen. Grundsätzlich können kleinere Blasensteine und auch größere Konkremente nach transurethraler Lithotripsie ausgespült werden. Ist allerdings zu erwarten, dass die Zertrümmerung der Konkremente aufgrund einer hohen Anzahl oder der Größe der Steine sehr lange dauert, ist eine Sectio alta zur Steinentfernung zu favorisieren. Je nach Größe der Prostata kann dies mit einer offenen Adenomenukelation für Drüsen größer 80 g (Servadio 1992) oder mit einer transurethralen Resektion bzw. einer transurethralen Laserenukleation kombiniert werden. Alternativ bietet hier die robotische Adenomenukleation eine interessante weil einzeitige Alternative, können hier zumindest für Drüsen größer 80 g beide Pathologien in einem Eingriff behoben werden (Thüroff et al. 2012).

Blasendivertikel

Blasendivertikel sind einem transurethralen Vorgehen nur eingeschränkt zugänglich. Zwar kann bei engem Divertikelhals dieser inzidiert werden, um die Divertikelentleerung zu erleichtern, der funktionelle Erfolg ist allerdings nicht vorhersehbar und das Rezidivrisiko ist hoch. Entsprechend ist ein offenes Vorgehen mit Resektion des Divertikels zu favorisieren. Bei einer kleinen Prostata kann ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll sein, bei dem in einem ersten Schritt die Obstruktion transurethral behoben wird, um in einer zweiten Operation das Divertikel offen zu resezieren.
Auch hier bietet der robotisch assistierte laparoskopische Zugang eine mögliche Alternative zur offenen Operation, aber auch zu einem zweizeitigen Vorgehen. Analog zur Entfernung von großen oder sehr zahlreichen Blasensteinen kann auch ein Divertikel einzeitig neben der effektiven Enukleation der Prostata reseziert werden, selbst eine Harnleiterreimplantation ist in gleichem Eingriff denkbar (Thüroff et al. 2012). Es sind die üblichen Einschränkungen der laparoskopischen Chirurgie (abdominale Voroperationen, pumonale Situation) und die bekannten Vorteile (geringer Blutverlust, geringe Morbidität) laparoskopischer Operationen zu erwarten (Matei et al. 2012).

Besondere Fälle

Das Rezidiv einer BPH nach TUR-P oder offener OP ist ein relativ seltener Befund. Bei erneuten obstruktiven Symptomen nach BPH-Therapie handelt es sich meist um sekundäre Blasenhalsstrikturen. Je nach Methode werden Blasenhalsstrikturen bei den verschiedenen Operationsmethoden in 5–6 % der Fälle beschrieben (Naspro et al. 2006). In diesen Fällen ist eine transurethrale Schlitzung nach Turner-Warwick durchzuführen.
Aufgrund der hohen Effizienz der initialen Operation der BPH erleben nur wenige Patienten das Eintreten eines Rezidivs. Hier ist ein transurethrales Vorgehen zu favorisieren, da – unabhängig von der Art der ersten Operation – Vernarbungen im Bereich der Kapsel und eine veränderte Anatomie zu erwarten sind. Eine Enukleationstechnik kann sich hier als schwierig erweisen. Allerdings zeigen mit zunehmender Erfahrung mit der transurethralen Laserenukleation erste Studien in Zentren auch gute Ergebnisse der Rezidivoperation mittels HoLEP (Elshal et al. 2012).
Ein ähnliches Bild zeigt sich für die palliative Desobstruktion bei Prostatakarzinom. Hier ist zu erwarten, dass durch das Karzinomwachstum die anatomische Schicht der Kapsel schwer identifizierbar ist, sodass auch hier, unabhängig von der Größe der Prostata, in erster Linie eine transurethrales Elektroresektion zu bevorzugen ist. Allerdings gibt es auch hier erste Publikationen erfahrener Operateure, die eine sichere Desobstruktion mittels HoLEP auch in diesen Fällen beschreiben (Becker et al. 2014). Generell sind aber beide Situationen Fälle, die von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollten.

Zusammenfassung

  • Historisch bestimmte die Größe der Prostata die Art des Vorgehens: Drüsenvolumen bis 80 g mittels transurethraler Elektroresektion, jenseits der 80 g mit offener Enukleation.
  • Auf Grund der exzellenten Ergebnisse haben sich inzwischen die Enukleation mittels HoLEp oder Thulium-Laser zur mindestens gleichwertigen Alternative zur TUR-P bei Drüsenvolumins bis 80 g entwickelt. Bei Drüsen über 80 g sind die Lasermethoden zu favorisieren.
  • Die robotische Adenomenukleation ist eine interessante Alternative und kann bei Begleitpathologien wie Blasendivertikeln und Blasensteinen ein zweizeitiges Vorgehen überflüssig werden lassen.
  • Entscheidung über das Vorgehen in diesen Fällen ist immer Einzelfallentscheidung.
Literatur
Abrams P et al (2009) Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4):1779–1787CrossRef
Al-Ansari A et al (2016) GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol, 2010 58:349CrossRef
Barry MJ et al (1988) Watchful waiting vs immediate transurethral resection for symptomatic prostatism. The importance of patients’ preferences. JAMA 259(20):3010–3017CrossRef
Becker A et al (2014) Holmium laser enucleation of the prostate is safe in patients with prostate cancer and lower urinary tract symptoms – a retrospective feasibility study. J Endourol 28(3):335–341CrossRef
Cornu JN et al (2015) A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update. Eur Urol 67:1066CrossRef
Dotzauer R et al (2020) Robot-assisted simple prostatectomy versus open simple prostatectomy: a single-center comparison. World J Urol. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00345-020-03168-1
Elshal A et al (2012) Feasibility of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) for recurrent/residual benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int 110(11 Pt C):E845–E850CrossRef
Kaplan SA et al (2006) Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J Urol 175(1):217–220CrossRef
Kuntz RM et al (2008) Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 53(1):160–166CrossRef
Mamoulakis C et al (2009) Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol 56:798–809CrossRef
Mamoulakis C et al (2019) Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic obstruction. Cochrane Database Syst Rev, Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD009629. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858
Matei DV et al (2012) Robot-assisted simple prostatectomy (RASP): does it make sense? BJU Int 110(11 Pt C):E972–E979CrossRef
McConnell JD (1994) Benign prostatic hyperplasia. J Urol 152(2 Pt 1):459–460CrossRef
Naspro R et al (2006) Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol 50(3):563–568CrossRef
Nestler S et al (2019) Surgical treatment of large volume prostates: a matched pair analysis comparing the open, endoscopic (ThuVEP) and robotic approach. World J Urol 37(9):1927–1931CrossRef
Perera M et al (2015) Prostatic urethral lift improves urinary symptoms and flow while preserving sexual function for men with benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 67:704CrossRef
Porpiglia F et al (2015) Temporary implantable nitinol device (TIND): a novel, minimally invasive treatment for relief of lower urinary tract symptoms (LUTS) related to benign prostatic hyperplasia (BPH): feasibility, safety and functional results at 1 year of follow-up. BJU Int 116:278CrossRef
Robert G et al (2016) Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int 117:495–499CrossRef
Servadio C (1992) Is open prostatectomy really obsolete? Urology 40(5):419–421CrossRef
Thüroff JW et al (2012) Robot-assisted laparoscopic enucleation of benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int 110(9):1388–1405CrossRef
Tubaro A et al (2001) A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 166(1):172–176CrossRef
Wasson JH et al (1995) A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The veterans affairs cooperative study group on transurethral resection of the prostate. N Engl J Med 332(2):75–79CrossRef
Yin L et al (2013) Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Endourol 27:604–611CrossRef