Die Urologie
Autoren
S. Nestler und J. W. Thüroff

Indikationsstellung und Strategien bei BPH: transurethral vs. retropubisch/suprapubisch

Die Indikation zur Operation und die Entscheidung über den Zugangsweg bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) sind multifaktoriell. Grundsätzlich besteht eine Indikation zur operativen Sanierung einer BPH in den Stadien II und III bei ausgeprägter Restharnbildung, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung und Harnstauungsnieren. Aber auch im Stadium I mit unter Medikation fortbestehenden obstruktiven und/oder irritativen Beschwerden kann eine operative Therapie angezeigt sein. In erster Linie bestimmt die Größe der Prostata die Art des Vorgehens. Bei einem Drüsenvolumen bis 80 g ist die transurethrale Elektroresektion Methode der Wahl, jenseits der 80 g die offene Enukleation. Die Enukleation mittels HoLEp oder Thulium-Laser bieten eine inzwischen gut etablierte Alternative, die unabhängig vom Volumen der Drüse eingesetzt werden kann. Begleitpathologien wie Blasendivertikel und Blasensteine können das Vorgehen verändern und sogar ein zweizeitiges Vorgehen notwendig erscheinen lassen. Letztlich ist die Entscheidung über das Vorgehen in diesen Fällen aber stets eine Einzelfallentscheidung.

Indikationsstellung zur Operation

Die Indikation zur Operation und die Entscheidung über den Zugangsweg bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) sind multifaktoriell. Grundsätzlich besteht eine Indikation zur operativen Sanierung einer BPH in den Stadien II und III bei ausgeprägter Restharnbildung, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung und Harnstauungsnieren. Aber auch im Stadium I mit unter Medikation fortbestehenden obstruktiven und/oder irritativen Beschwerden kann eine operative Therapie angezeigt sein. Dabei können irritative Symptome (Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang) ebenso indikationsbestimmend werden wie obstruktive Miktionsbeschwerden (Startverzögerung, schwacher/unterbrochener Harnstrahl, Einsatz der Bauchpresse, Nachträufeln, Restharngefühl) und rezidivierende Infekte (Kaplan et al. 2006). Häufig korrelieren die objektiv erhebbaren Befunde nicht mit dem subjektiven Leidensdruck der Symptome. Sollten Zweifel an der Notwendigkeit einer operativen Therapie bestehen, z. B. bei vorrangig irritativen Beschwerden, so ist die Urodynamik Mittel der Wahl zur Dokumentation und Objektivierung einer Obstruktion und zur Abgrenzung gegenüber anderen, vor allem neurogenen Funktionsstörungen (Abrams et al. 2009).
Ausnahmen von der Therapiekaskade einer medikamentösen Therapie vor jeder operativen Therapie können Patienten darstellen, die sich primär im akuten Harnverhalt präsentieren und bei denen ein Auslassversuch frustran verläuft. Hier ist die primäre operative Therapie anzustreben (McConnell 1994).
Wie bei jeder operativen Therapie ist bei der Indikationsstellung der zu erwartende Nutzen gegen die Risiken der Operation abzuwägen. Der Nutzen der Vermeidung einer längerfristigen Katheterversorgung und die Vermeidung von Infektionen und Blasensteinbildung als Komplikationen der Restharnbildung stehen den Risiken von Operation und Narkose gegenüber. Es gelten die Regeln einer allgemeinen Einschränkung der Narkosefähigkeit ebenso wie das erhöhte Risiko postoperativer Inkontinenz bei neurologischen Nebenerkrankungen, z. B. Morbus Parkinson, Apoplex und multipler Sklerose. Hier kann eine Dauerversorgung mit einem suprapubischem Katheter durchaus eine akzeptable Alternative sein. Sollte der Patient sich dennoch für eine operative Sanierung entscheiden, so sollte über das erhöhte Risiko umfänglich aufgeklärt werden (Barry et al. 1988).

Entscheidung über den Zugangsweg

Ebenso wie die Indikation zur Operation hängt auch die Entscheidung über den Zugangsweg von mehreren Faktoren ab. Die Größe der Prostata ist der entscheidende Faktor für die Wahl des Zugangsweges. Bei Drüsen kleiner 80 g ist das transurethrale Vorgehen mittels transurethraler Resektion (TURP) der Referenzstandard. Die Operation ist effektiv und nachhaltig, die OP-Dauer ist kurz und die Komplikationsrate niedrig. Die TURP gilt als vollständig bei einer Resektionsfraktion von mehr als 50 % des initial sonographisch bestimmten Drüsenvolumens, wobei dann die Rezidivrate über bis zu 15 Jahre niedrig bleibt (Wasson et al. 1995). Alternative Zugänge können weder die Operationszeit unterbieten noch mit einem geringeren Nebenwirkungsspektrum aufwarten. Eine Alternative zur klassischen TURP bieten die Laserenukleationsverfahren mittels Holmium-Laser (HoLEP) oder Thulium-Laser, die eine vergleichbare Effektivität bei geringem Nebenwirkungsspektrum bieten. Drüsen größer 80 g können ebenso mittels Laserenukleation und Morzellation des enukleierten Gewebes entfernt werden (Kuntz et al. 2008).
Referenzstandard der Therapie von Prostatae größer 80 g ist aber weiterhin die offene Adenomenukleation (Oelke et al. 2012). Diese kann retropubisch-transkapsulär nach Millin oder suprapubisch-transvesikal nach Freyer durchgeführt werden. Die offene Adenomenukleation ist effektiv, weist ein geringes Rezidivrisiko auf, ist aber vergesellschaftet mit einem erhöhtem Blutverlust (Tubaro et al. 2001).

Blasensteine

Das Vorliegen von Blasensteinen kann die Entscheidung über das operative Vorgehen ebenfalls beeinflussen. Grundsätzlich können kleinere Blasensteine und auch größere Konkremente nach transurethraler Lithotripsie ausgespült werden. Ist allerdings zu erwarten, dass die Zertrümmerung der Konkremente sehr lange dauert aufgrund einer hohen Anzahl oder der Größe der Steine, so ist eine Entfernung über eine Sectio alta zu favorisieren. Je nach Größe der Drüse kann dies mit einer offenen Adenomenukleation oder einer transurethralen Resektion kombiniert werden – je nach Prostatagröße mit der Schwelle von 80 g. Wird die Enukleation offen ausgeführt, ist bei Blasensteinen eher ein transvesikales als ein transkapsuläres Vorgehen zu bevorzugen (Servadio 1992).

Blasendivertikel

Blasendivertikel sind einem transurethralen Vorgehen nur eingeschränkt zugänglich. Zwar kann bei engem Divertikelhals dieser inzidiert werden, um die Divertikelentleerung zu erleichtern, der funktionelle Erfolg ist allerdings nicht vorhersehbar und das Rezidivrisiko ist hoch. Entsprechend ist ein offenes Vorgehen mit Resektion des Divertikels zu favorisieren. Bei einer kleinen Prostata kann ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll sein, bei dem in einem ersten Schritt die Obstruktion transurethral behoben wird, um in einer zweiten Operation das Divertikel offen zu resezieren.
Eine mögliche Alternative zur offenen Operation, aber auch zu einem zweizeitigen Vorgehen ist ein robotisch assistierter laparoskopischer Zugang, bei dem Drüsen aller Größen mit geringen Nebenwirkungen und großer Effizienz enukleiert werden können, wobei gleichzeitig Divertikel reseziert und Blasensteine entfernt werden können (Thüroff et al. 2012). Es sind die üblichen Einschränkungen der laparoskopischen Chirurgie (abdominale Voroperationen, pumonale Situation) und die bekannten Vorteile laparoskopischer Operationen zu erwarten (geringer Blutverlust, geringe Morbidität) (Matei et al. 2012).

Besondere Fälle

Das Rezidiv einer BPH nach TUR-P oder offener OP ist ein relativ seltener Befund. Bei erneuten obstruktiven Symptomen nach BPH-Therapie handelt es sich meist um sekundäre Blasenhalsstrikturen. Je nach Methode werden Blasenhalsstrikturen bei den verschiedenen Operationsmethoden in 5–6 % der Fälle beschrieben (Naspro et al. 2006). In diesen Fällen ist eine transurethrale Schlitzung nach Turner-Warwick durchzuführen.
Aufgrund der hohen Effizienz der initialen Operation der BPH erleben nur wenige Patienten das Eintreten eines Rezidivs. Hier ist ein transurethrales Vorgehen zu favorisieren, da – unabhängig von der Art der ersten Operation – Vernarbungen im Bereich der Kapsel und eine veränderte Anatomie zu erwarten sind. Eine Enukleationstechnik kann sich hier als schwierig erweisen.
Gleiches gilt für die palliative TURP bei Prostatakarzinom. Hier ist zu erwarten, dass durch das Karzinomwachstum die anatomische Schicht der Kapsel schwer identifizierbar ist, sodass auch hier, unabhängig von der Größe der Prostata, ein transurethrales Vorgehen zu bevorzugen ist. Beides sind Fälle, die von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollten.

Zusammenfassung

  • Größe der Prostata bestimmt Art des Vorgehens.
  • Drüsenvolumen bis 80 g: transurethrale Elektroresektion, jenseits der 80 g: offene Enukleation.
  • Enukleation mittels HoLEp oder Thulium-Laser bieten gut etablierte Alternative, die unabhängig vom Volumen der Drüse eingesetzt werden kann.
  • Begleitpathologien wie Blasendivertikel und Blasensteine können das Vorgehen verändern und zweizeitiges Vorgehen notwendig werden lassen.
  • Entscheidung über das Vorgehen in diesen Fällen ist immer Einzelfallentscheidung.
Literatur
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