Die Urologie
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Verfasst von:
Christian Thomas und Joachim Wilhelm Thüroff
Publiziert am: 12.10.2022

Indikationsstellung und Strategien beim Prostatakarzinom (PCa)

Entsprechend der deutschen und europäischen Prostatakarzinom-Leitlinien werden die radikale Prostatektomie (RPx) als auch die Radiatio als kurative Therapieoptionen des Prostatakarzinoms (PCa) empfohlen (S3-LL und EAU-LL). Bezüglich der Operationsverfahren werden heutzutage am häufigsten die offene retropubische RPx und die robotische RPx durchgeführt. Die laparoskopische RPx als auch die perineale RPx sind aufgrund des zunehmenden Angebotes an Robotik immer mehr in den Hintergrund gedrängt worden.
Prinzipiell können die RPx als auch die Radiatio zur Therapie sämtlicher Risikoklassifikationen des klinisch lokalisierten PCa als auch zur Therapie des lokal fortgeschrittenen PCa eingesetzt werden. Berücksichtig werden muss in Bezug auf die Radiatio, dass beim intermediate-risk und beim high-risk PCa eine zusätzliche Androgendeprivation (ADT) über 18–24 Monate empfohlen wird.
In dem aktuellen Kapitel liegt der Schwerpunkt auf der operativen Versorgung des PCa. Hierbei werden folgende acht Themen aufgegriffen:
  • Was ist der Goldstandard: Offene retropubische oder robotische RPx?
  • Welchen Stellenwert haben noch die laparoskopische und die perineale RPx?
  • Das klinisch lokal fortgeschrittene PCa: Offen retropubisch oder robotisch operieren?
  • Ist die pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der offen-retropubischen RPx verglichen zur robotischen RPx mit einer höheren Lymphozelenrate assoziiert?
  • Abdominelle Voroperationen: Eine Kontraindikation für die robotische RPx?
  • Die Salvage-RPx: Indiziert und wenn ja wie?
  • Acetylsalicylsäure als Medikation: Lieber robotisch als offen-retropbuisch operieren?
  • Adipositas: Eine Indikation für die robotische RPx?
Entsprechend der deutschen und europäischen Prostatakarzinom-Leitlinien werden die radikale Prostatektomie (RPx) als auch die Radiatio als kurative Therapieoptionen des Prostatakarzinoms (PCa) empfohlen (S3-LL und EAU-LL). Bezüglich der Operationsverfahren werden heutzutage am häufigsten die offene retropubische RPx und die robotische RPx durchgeführt. Die laparoskopische RPx als auch die perineale RPx sind aufgrund des zunehmenden Angebotes an Robotik immer mehr in den Hintergrund gedrängt worden.
Prinzipiell können die RPx als auch die Radiatio zur Therapie sämtlicher Risikoklassifikationen des klinisch lokalisierten PCa als auch zur Therapie des lokal fortgeschrittenen PCa eingesetzt werden (Abb. 1). Berücksichtig werden muss in Bezug auf die Radiatio, dass beim intermediate-risk und beim high-risk PCa eine zusätzliche Androgendeprivation (ADT) von bis zu 24 Monaten empfohlen wird.

Was ist der Goldstandard: Offene retropubische oder robotische RPx?

Die extravesikale retropubische RPx wurde erstmalig standardisiert von Terence Millin im Jahr 1945 beschrieben (Millin 1945). Gegenüber der bereits seit 1904 etablierten perinealen RPx konnte nun über den gleichen Zugang die pelvine Lymphadenektomie erfolgen. Eine deutliche Weiterentwicklung dieses operativen Verfahrens erfolgte 1982 durch Patrick C. Walsh, der durch Etablierung der sogenannten „anatomischen“ RPx sich insbesondere dem Erhalt funktioneller Aspekte wie Inkontinenz und Potenz widmete (Walsh et al. 1983). Seit diesem Zeitpunkt wird die „anatomische“ RPx als Goldstandard der operativen Behandlung des lokal begrenzten PCa definiert. Das tumorspezifische Gesamtüberleben liegt nach 10 Jahren über alle Risikogruppen hinweg bei bis zu 97 % (Mullins et al. 2012). Die Angaben über die postoperativen Kontinenz- und Potenzraten schwanken in der Literatur deutlich (S3-LL PCa). In erfahrenen Händen durchgeführt, kann eine postoperative Kontinenz bei etwa 9 von 10 Patienten und eine postoperative Potenz bei bis zu 8 von 10 Patienten erreicht werden (Haese et al. 2019). Die Notwendigkeit der perioperativen Bluttransfusionsrate wird in größeren Übersichtsarbeiten mit bis zu 11.5 % angegeben (S3-LL).
Erstmalig im Jahr 2001 durch Binder beschrieben (Binder und Kramer 2001), hat die robotische RPx aufgrund ihres innovativen und gering-invasiven Charakters in den letzten 2 Jahrzehnten immer mehr an Bedeutung gewonnen. Währen im Jahr 2003 in den Vereinigten Staaten von Amerika 98.2 % der RPx offen und nur 1.8 % robotisch durchgeführt wurden, konnte 10 Jahre später ein Anstieg der robotisch durchgeführten RPx auf bereits 85 % verzeichnet werden (Leow et al. 2016). In Deutschland zeigt sich ein ähnlicher, wenn auch nicht so ausgeprägter Trend: Allein zwischen 2012 und 2015 ist die Anzahl der robotischen RPx von 15.5 % auf 25 % gestiegen (Stolzenburg et al. 2016). Protagonisten der robotischen RPx sehen den Vorteil dieses Verfahrens gegenüber der offenen retropubischen RPx insbesondere in dem verbesserten Verständnis über die anatomischen Verhältnisse durch die optimierte Sicht. Dies soll sich positiv auf die Potenz- und Kontinenzrate auswirken. Zudem wird über einen geringeren intraoperativen Blutverlust und damit verbundener Bluttransfusionsrate sowie einem geringeren postoperativen Wundschmerz berichtet. In der Tat unterstützen bisherige systematische Übersichtsarbeiten diese Theorie. Hier lag die Kontinenzrate 12 Monate nach robotischer RPx etwa 10 % höher als nach offener RPx (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012a). Ein ähnliches Bild zeigt sich bezüglich der postoperativen Potenz nach robotischer RPx (ca. 75 %) gegenüber dem offenen Vorgehen (ca. 50 %) (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012b).
Die einzige bisher publizierte prospektiv Phase III-Studie zu dem Vergleich offene retropubische RPx vs. robotische RPx relativiert jedoch die pro-robotischen Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten. Initiiert durch die australische Arbeitsgruppe um Robert Gardiner, wurden 326 Patienten mit lokalisiertem PCa zwischen offener retropubischer oder robotischer RPx randomisiert (Coughlin et al. 2018; Yaxley et al. 2016). In der Endauswertung 2 Jahre nach OP zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren in Bezug auf Impotenz (offen 44 % vs. robotisch 46 %), Kontinenz (offen 95 % vs. robotisch 91 %) und R1-Rate (offen 10 % vs. robotisch 15 %). Signifikant unterschiedlich war allein der intraoperative Blutverlust (offen 1338 ml vs. robotisch 444 ml), was jedoch nicht mit einer signifikant erhöhten Bluttransfusionsrate assoziiert war (offen 4 % vs. robotisch 1 %).
Dass nicht das operative Verfahren, sondern die Erfahrung des Operateurs von größter Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis ist, wird durch die Ergebnisse von Haese und Kollegen deutlich. Unter Berücksichtigung von 10790 PCa-Patienten, die von 7 hocherfahrenen Operateuren robotisch (n = 3783) oder offen-retropubisch (n = 7007) operiert wurden, zeigen sich keine oder – wenn überhaupt – nur minimale Unterschiede in der Potenzrate (83.6 % vs. 80.3 %) bzw. Kontinenzrate (90.3 % vs. 88.8 %) nach 12 Monaten (Haese et al. 2019).
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass nach aktueller Datenlage weder ein funktioneller noch onkologischer Vorteil für den Patienten durch die robotische Prostatektomie gegenüber dem offenen retropubischen Verfahren besteht. Im Umkehrschluss zeigt dies aber auch trotz fehlender taktiler Rückmeldung keinen Nachteil des robotischen Verfahren bei lokalisierten Karzinomen. Somit können für den Großteil der lokalisierten PCa beide Verfahren als ebenbürtig angesehen werden und letztendlich hat die Erfahrung des Operateurs einen größeren Einfluss auf das funktionelle und onkologische Ergebnis der Operation als die Operationstechnik an sich.

Welchen Stellenwert haben die perineale und die laparoskopische RPx noch?

Die perineale RPx, erstmals 1904 von Young standardisiert durchgeführt, war fast ein Jahrhundert lang das Synonym für die gering invasive kurative chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms (Young 1905). Allerdings wurde der perineale Zugang in den letzten 15 Jahren durch moderne gering-invasive Operationsmethoden zunehmend zurückgedrängt. Heutzutage wird die perineale RPx nur noch an wenigen Zentren in größerer Anzahl durchgeführt. Was die lokale Tumorkontrolle betrifft, ist die perineale RPx mit der retropubischen RPx vergleichbar (Harris 2007; Lance et al. 2001). Allerdings hat die perineale RPx den Nachteil, dass eine Lymphadenektomie (insbesondere die extendierte) über denselben Zugang nur schwer möglich ist. Allerdings konnte die Studiengruppe von Keller und Kollegen zeigen, dass sich über den perinealen Zugang im Median 19 pelvine Lymphknoten entfernen lassen (Keller et al. 2007). In erfahrenen Händen kann also auch über den perinealen Zugang ein High-risk-PCa behandelt werden. Auch das funktionelle Ergebnis bezüglich der Kontinenz ist bei perinealer und retropubischer RPx vergleichbar (Harris 2007). Durch die gute Exposition von Harnröhrenstumpf und Blasenhals über den perinealen Zugang lässt sich die Anastomose unter direkter Sicht nähen im Vergleich zum retropubischen Zugang. Dies hat allerdings auch zur Folge, dass das Risiko eines akuten Harnverhalts nach Katheterentfernung nach perinealer RPx deutlich erhöht gegenüber der retropubischen RPx (7,0 vs. 1,5 %) Gillitzer et al. (2010).
Bezüglich des Potenzerhalts ist die perineale RPx gegenüber der retropubischen RPx aus anatomischen Gesichtspunkten im Nachteil. Dies liegt daran, dass die insbesondere auf 5 und 7 Uhr verlaufenden Nn. cavernosi beim perinealen Zugang im direkten Operationsfeld liegen und zur Präparation der Drüse retrahiert werden müssen, wodurch sie traumatisiert werden können. In sehr erfahrenen Händen kann jedoch bei beidseitigem Nerverhalt eine Potenzrate von etwa 70 % erreicht werden (Harris 2007).
Zu Beginn der 90er-Jahre wurde die laparoskopische RPx als gering-invasive Alterantive zur perinealen RPx etabliert. Erstmalig durchgeführt wurde dieses Verfahren durch Schuessler im Jahr 1991 (Schuessler et al. 1997). Aufgrund der anspruchsvollen OP-Technik und langen Lernkurve konnte sich die laparoskopische RPx nicht gegen das offen retropubische Vorgehen durchsetzen (Ferguson et al. 2005; Secin et al. 2010). Die Implementierung der robotischen RPx in den klinischen Alltag sorgte zudem dafür, dass viele bis dahin konventionell-laparoskopisch operierende Urologen auf die Robotik wechselten.
Was das onkologische Ergebnis betrifft, konnten mehrere Übersichtsarbeiten zeigen, dass unter Berücksichtigung aller Tumorstadien der laparoskopische und der offen-chirurgische retropubische Zugang vergleichbare R1-Raten aufweisen (Coelho et al. 2010; Novara et al. 2012). Dieses Bild relativiert sich jedoch etwas, wenn man pT3-Tumoren separat betrachtet. Hier ist die laparoskopische gegenüber der offenen Technik mit einer erhöhten Rate an R1-Befunden vergesellschaftet (Magheli et al. 2011; Tewari et al. 2012b). Bezüglich des funktionellen Ergebnisses zeichnet sich in mehreren systematischen Übersichtsarbeiten ein Vorteil der Robotik gegenüber der offenen retropubischen und laparoskopischen OP-Technik ab. So ist die postoperative Potenzrate nach RALP (ca. 75 %) signifikant höher als nach offener OP oder laparoskopischer RPx (jeweils ca. 50 %) (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012b). Das gleiche Bild zeigt sich für die Kontinenzrate 12 Monate postoperativ, die im Vergleich nach robotischer RPx etwa 10 % höher als nach offener RPx oder laparoskopischer RPx ist. In fast allen robotischen RPx-Serien liegt die Kontinenzrate weit über 90 % nach 12 Monaten (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012a). Diese retrospektiven Daten wurden kürzlich in der prospektiv-randomisierten LAP-01-Studie von Stolzenburg und Kollegen bestätigt (Stolzenburg 2021). 782 PCa-Patienten wurden im 3:1 Verhältnis zwischen robotischer und laparoskopischer RPx randomisiert. Es zeigte sich, dass Früh- als auch Spätkontinenzraten (nach 3 Monaten bzw. 12 Monaten) nach robotischer RPx signifikant höher als nach laparoskopischer RPx waren. Zudem war das robotische Vorgehen mit einer geringeren Komplikationsrate vergesellschaftet.
Zusammenfassend lässt sich sagen, daß sowohl die perineale als auch die laparoskopische RPx etablierte gering-invasive Verfahren zur operativen Therapie des PCa darstellen. Durch die oben beschriebenen jeweils spezifischen Nachteile beider Verfahren und nicht zuletzt durch die Etablierung der robotischen RPx spielen sie jedoch heutzutage eine untergeordnete Rolle. Allerdings hat der durch die perineale Prostatektomie etablierte perineale Zugang auch heute noch eine wichtige Bedeutung für die operative Therapie von Komplikationen der radikalen Prostatektomie wie z. B. urethro-rektale oder vesiko-rektale Fisteln. Darüber hinaus bleibt der perineale Zugang ein Reservezugang für schwierige anatomische Situationen (z. B. unversorgte große Unterbauchhernien, Z. n. Nierentransplantation).

Das klinisch lokal fortgeschrittene PCa: Offen retropubisch oder robotisch operieren?

Die RPx ist neben der Radiohormontherapie die einzige kurative Therapieoption bei klinisch lokal fortgeschrittenem PCa (S3-LL 2021). Die extendierte Lymphadenektomie ist im Rahmen dieses operativen Eingriffes obligat, da etwa jeder 4. Patient Lymphknotenmetastasen aufweist (Ward et al. 2005). Die größten Fallserien mit der längsten Nachsorge (>10 Jahre) werden für den offen-retropubischen Vorgang beschrieben. Hierbei lassen sich in etwa 6? von 10 Patienten am Prostatektomiepräparat positive Resektionsränder nachweisen. Die Tumorrezidivfreiheit nach 10 Jahren wird zwischen 73 % und 44 % angegeben (Ward et al. 2005; Carver et al. 2006).
Es stellt sich die Frage, ob durch die robotische RPx trotz fehlender taktiler Rückmeldung vergleichbare Ergebnisse erzielt werden können. Die bisher größte publizierte Serie mit aussagekräftiger Nachverfolgungszeit umfasst 94 Patienten (Gandaglia et al. 2017). Hierbei wiesen 4 von 10 Patienten pelvine Lymphknotenmetastasen auf und jeder 3. Patient hatte einen positiven Resektionsrand am Prostatektomiepräparat. Das biochemisch-rezidivfreie Überleben nach 3 Jahren lag bei 63.3 %. Auch wenn aktuell keine prospektiv-randomisierten Studien zu der Fragestellung existieren, ob beide OP-Verfahren ein vergleichbares onkologisches Ergebnis liefern, lässt sich dies durch die bisher publizierten Fallserien vermuten (Saika et al. 2018).
Zusammenfassend ist die Datenlage zur operativen Therapie des lokal fortgeschrittenen PCa für den offen-retropubischen Zugang am umfangreichsten. Langzeitnachbeobachtungen für das robotische Verfahren stehen noch aus. Ein eindeutiger Nachteil für die robotische RPx gegenüber der offen-retropubischen RPx in der Therapie des klinisch lokal fortgeschrittenen PCa lässt sich aus den aktuellen Publikationen nicht feststellen.

Ist die pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der offen-retropubischen RPx verglichen zur robotischen RPx mit einer höheren Lymphozelenrate assoziiert?

Symptomatische Lymphozelen sind eine bekannte Komplikation nach pelviner Lymphadenektomie im Rahmen der RPx und treten in einer Häufigkeit von etwa 5 % auf (Thomas et al. 2019). Definiert durch Schmerzen mit Schwellung der betroffenen unteren Extremität, tiefer Beinvenenthrombose, Obstipation oder Miktionsbeschwerden, erfordert nahezu jede zweite symptomatische Lymphozele eine operative Fensterung im Verlauf (Tsaur und Thomas 2019). Theoretisch sollte im Rahmen einer transperitoneal durchgeführten robotischen RPx durch die Eröffnung des Peritoneums die Rate an symptomatischen Lymphozelen gegenüber der offenen-retropubischen RPx deutlich geringer sein. Bisher publizierte vergleichende Studien zeigen jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Techniken auf (Fröhner, Thomas). Eine Erklärung hierfür ist, dass innerhalb kurzer Zeit nach robotischer RPx das auf der Blase befindliche Peritoneum mit dem Peritoneum der Bauchhöhle verwächst und somit eine Lymphozelenbildung begünstigt. Auch durch einen posterioren Zugang im Rahmen der robotischen RPx, bei dem das Peritoneum auf Höhe der Samenblasen eröffnet wird, reduziert das Risiko von symptomatischen Lymphozelen nicht. Durch die Verlagerung von Peritoneallappen beidseits nach paravesikal lässt sich das Risiko von pelvinen Lymphozelen reduzieren (Lebeis et al. 2015). Genauso bietet sich aber auch im Rahmen der offen-retropubischen RPx die Möglichkeit, nach erfolgter Lymphadenektomie das Peritoneum paravesikal beidseitig zu eröffnen.
Zusammengefasst zeigen die bisher publizierten Daten, dass sich die Lymphozelenbildung durch den robotischen Zugang alleine nicht signifikant reduziert wird.

Abdominelle Voroperationen: Eine Kontraindikation für die robotische RPx?

Verklebungen und Verwachsungen von Darmsegmenten untereinander (Briden), mit dem Omentum majus oder mit dem parietalen Peritoneum sind ein häufiges Phänomen und treten bei mehr als der Hälfte aller Patienten nach bauchchirurgischen Operationen auf. Das Omentum majus ist postoperativ bei über 80 Prozent aller Patienten Teil intraabdominaler Adhäsionen, der Darm bei etwa jedem zweiten Patienten (Brüggmann et al. 2010). Bei stattgehabter kotiger Peritonitis kann es allerdings bis zu einer weitgehenden Obliteration der Peritonealhöhle („Verwachsungsbauch“) kommen. Während vorausgegangene abdominelle Operationen für eine offen-retropubische Prostatektomie keine Kontraindikation darstellen, besteht bei geplanter transperitonealer robotischer RPx häufig der Anlass zur Sorge. Ein erschwerter transperitonealer Zugang zum Beckenboden bedingt durch Darmbriden ist häufig mit einer verlängerten OP-Zeit verbunden und birgt insbesondere das Risiko einer Darmverletzung. Da sich relevante Briden präoperativ nur schwer bildgebend darstellen lassen wird im klinischen Alltag somit häufiger einem offen-operativen Vorgehen der Vorzug gegeben.
Nur wenige Studien haben sich bislang mit dem Einfluss abdomineller Voroperationen auf die Durchführbarkeit der robotischen RPx beschäftigt. Die bisher umfangreichste Arbeit zu diesem Thema wurde von Siddiqui und Kollegen im Jahr 2009 publiziert (Siddiqui et al. 2010). In einer prospektiven Serie von 3950 robotischen RPx lag bei 27 % der Patienten eine inguinale oder abdominelle Voroperation vor. Die Notwendigkeit einer Adhäsiolyse betrug 24 % in der Gruppe abdominell voroperierter Patienten verglichen mit 8 % bei nicht-voroperierten Patienten. Am häufigsten war die Notwendigkeit einer Adhäsiolyse nach erfolgter Kolektomie (72 %). In einer weiteren Studie von 420 PCa-Patienten mit vorheriger Abdominaloperation konnte keine erhöhte Komplikationsrate, jedoch eine deutlich verlängerte OP-Zeit gegenüber nicht voroperierten Patienten nachgewiesen werden (Bernstein et al. 2013). Einschränkend muss gesagt werden, dass die beiden vorgestellten Studien in robotischen Spitzenzentren generiert wurden und somit eine Extrapolation auf robotische Kliniken mit kleiner und mittlerer Fallzahl nur eingeschränkt möglich ist.
Zusammenfassend lässt sich durch die limitierte Studienlage nicht objektiv beantworten, ob insbesondere vorherige Darmeingriffe eine relative Kontraindikation für die transperitoneale robotische RPx darstellen. Bei großer Erfahrung in robotischer RPx muss der vorherige abdominelle Eingriff keine Kontraindikation darstellen. Im Zweifel sollten ein offener retropubischer Zugang oder eine robotisch-assistierte endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) bevorzugt werden.

Die Salvage-RPx: Indiziert und wenn ja wie?

Die Salvage-RPx stellt eine Therapieoption mit kurativem Ansatz nach Versagen von Strahlentherapie, HIFU- oder Cryotherapie-Ganzdrüsenbehandlung oder nach fokaler Therapie dar. Die umfassendste Datenlage liegt für die offen-retropubische Salvage-RPx nach Strahlentherapie-Versagen vor. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Rosoff und Kollegen aus dem Jahr 2012 wurden 6 Salvage-RPx-Studien mit einer Fallzahl zwischen 79 und 404 Patienten sowie einer Nachbeobachtungsdauer zwischen 3.8 und 7.0 Jahren berücksichtigt (Rosoff et al. 2013). Ernüchternd zeigt sich hierbei, dass die postoperative Kontinenzrate zwischen 36 und 81 % liegt und dass weniger als 30 % aller Patienten ihre Erektionsfähigkeit behalten. Bezüglich des biochemisch-progressionsfreien Überlebens ist nach 5 Jahren mit einer Rate zwischen 37 und 55 % zu rechnen. Bestätigt werden diese Daten durch die systematische Übersichtsarbeit von Chade und Kollegen. Darüber hinaus werden Anastomosenstrikturen in bis zu 41 % und Rektumverletzungen in bis zu 28 % der Fälle angegeben. Fallzahlen über die robotische Salvage-RPx nach Strahlentherapieversagen liegen ebenfalls vor, jedoch mit deutlich geringeren Fallzahlen. (Chade et al. 2012). Zur Beantwortung der Frage, ob sich durch die robotische Salvage-RPx vergleichbare oder sogar bessere funktionelle Ergebnisse gegenüber dem offen-retropubischem Vorgehen nach Strahlentherapieversagen erzielen lassen, liegen keine prospektiv-randomisierten Studien vor. Allerdings wurde von Gontero und Kollegen erst kürzlich eine retrospektive Kohortenstudie vorgestellt, in der das funktionelle Ergebnis und die Komplikationsraten von 186 offen-retropubischen Salvage-RPx mit 209 robotischen Salvage RPx verglichen wurden (Gontero et al. 2019). Hierbei zeigten sich zwischen beiden Verfahren keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf schwere Komplikationen und Gesamtkomplikationen. Interessanterweise war die Rate an Anastomosenstrikturen etwa doppelt so hoch nach offen-retropubischer RPx im Vergleich zur robotischen Salvage-RPx (16.6 % vs. 7.7 %). Zudem war die robotische Salvage-RPx ein unabhängiger Prädiktor für einen Kontinenzerhalt (OR 0.41).
Die Salvage-RPx nach fokaler Therapie scheint im Vergleich zum Versagen nach Strahlentherapie mit besseren funktionellen Ergebnissen assoziiert zu sein. Zu diesem Schluss kommt die Arbeitsgruppe von Patel nach Auswertung von 126 robotischen Salvage-RPx Patienten (Onol et al. 2020). Die postoperativen Kontinenzraten (keine Vorlagen: 77.3 % vs. 39.2 %; 0-1 Vorlage: 87.5 % vs. 51.3 %) waren signifikant besser in der Fokaltherapie-Gruppe verglichen zur Strahlentherapie-Gruppe. Bezüglich des Erhaltes der Erektionsfähigkeit zeigte sich zumindest ein Trend in die gleiche Richtung (27.7 % vs. 13.1 %).
Zusammenfassend ist die Salvage-RPx mit einem deutlich schlechterem onkologischen als auch funktionellen Ergebnis vergesellschaftet im Vergleich zur primären RPx. Aufgrund der limitierten Datenlage und der Komplexität der Salvage-RPx kann keine generelle Empfehlung bezüglich des operativen Zugangs gegeben werden.

Acetylsalicylsäure als Medikation: Lieber robotisch als offen-retropbuisch operieren?

Nach Implantation von Koronarstents wird häufig die lebenslange Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) empfohlen. Während früher ASS 7 bis 10 Tage vor Operation abgesetzt wurde, um das perioperative Blutungsrisiko zu reduzieren, wird heutzutage die perioperative Fortsetzung der Gabe von ASS in niedriger Dosierung (100 mg/Tag) empfohlen (Poldermans et al. 2009). Leyh-Bannurah und Kollegen untersuchten den Einfluss der ASS-Medikation auf den perioperativen Blutverlust in Abhängigkeit vom operativen Zugangsweg an 2461 PCa-Patienten (Leyh-Bannurah et al. 2014). Der mediane Blutverlust bei offen-retropubischem Vorgehen lag mit und ohne ASS bei 750 ml bzw. 700 ml. In der Gruppe mit robotischer RPx lag der mediane Blutverlust mit und ohne ASS bei 200 ml bzw. 150 ml. Dieses Ergebnis ist übereinstimmend mit mehreren robotischen Fallserien, die den Einfluss von Aspirin auf das perioperative Blutungsrisiko untersuchten (Mortezavi et al. 2013; Binhas et al. 2012).
Zusammenfassend erhöht Gabe von ASS unabhängig vom operativen Zugangsweg nicht den perioperativen Blutverlust. Allerdings ist die robotische RPx gegenüber der offen-retropubischen RPx mit einem geringeren Blutverlust assoziiert und somit für einen Großteil der Patienten unter ASS-Medikation vorteilhaft.

Adipositas: Eine Indikation für die robotische RPx?

Jeder 4. Erwachsene in Deutschland leidet unter Adipositas (oecd.org).
Auch in der operativen Versorgung des Prostatakarzinoms stellt diese ein zunehmendes Problem dar. Etwa 8 % der RPx-Patienten weisen eine Adipositas auf (Knipper et al. 2019). Adipositas ist mit einem deutlichen Risiko für das Auftreten von perioperativen Komplikationen vergesellschaftet. Hierzu zählen unter anderem das erhöhte Blutungsrisiko, Wundheilungsstörungen und Anastomoseninsuffizienzen (Han et al. 2020; Yu Y, Sci Rep 2018; Samavedi et al. 2014). Zudem ist die Adiopsitas mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für positive Resektionsränder assoziiert. Laparoskopische Operationstechniken bieten theoretisch den Vorteil, die Wundfläche zu reduzieren und somit die Komplikationsrate zu verringern. In zwei Studien wurde das Auftreten von Komplikationen im Rahmen der RPx bei adipösen Patienten in Abhängigkeit vom operativen Zugang untersucht. Eine retrospektive Analyse der National Inpatient Sample Database zwischen 2008 und 2015 an 53626 RPx-Patienten (davon 60 % robotische RPx) untersuchte den Zusammenhang zwischen Adipositas und der Wahrscheinlichkeit des Auftretens perioperativen Komplikationen (Knipper et al. 2019). Hierbei zeigte sich, dass unabhängig vom operativen Zugang die Adipositas mit einer signifikanten Zunahme an Komplikationen vergesellschaftet ist. Allerdings sind beim offen-retropubischen Vorgehen häufiger Wund- und Gefäßkomplikationen als auch Infektionen zu verzeichnen. In einer retrospektiven Analyse von 4766 PCa-Patienten nach robotischer oder offen-retropubischer RPx konnten Nik-Ahd und Kollegen zeigen, dass Adipositas bei robotischem Vorgehen ein signifikantes Risiko für positive apikale Resektionsränder und bei offen-retropubischem Vorgehen darüberhinausgehend ein signifikantes Risiko für positive periphere und apikale Resektionsränder darstellte (Nik-Ahd et al. 2020).
Das Risiko, bedingt durch Adipositas von der robotischen RPx auf einen offenen Zugang konvertieren zu müssen, ist gegenüber nicht-adipösen Patienten (Risiko 0.6 %) um den Faktor zwei erhöht (Luzzago et al. 2020). Zusammenfassend sollte der Patient bei vorliegender Adipositas unabhängig vom operativen Zugangsweg über das erhöhte Risiko für perioperative Komplikationen und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von positiven Resektionsrändern aufgeklärt werden. Nach aktueller Datenlage wird die perioperative Komplikationsrate durch den robotischen Zugang nicht signifikant reduziert.

Zusammenfassung

  • Gesamt gesehen sind die offen-retropubische RPx und die robotische RPx in Bezug auf das onkologische und funktionelle Ergebnis gleichwertige operative Verfahren.
  • Die perineale RPx und die konventionell laparoskopische RPx spielen heutzutage eine untergeordnete Rolle.
  • Entscheidend für das operative Ergebnis ist die Erfahrung des Operateurs und nicht der operative Zugang.
  • Die robotische RPx ist gegenüber der offen-retropubischen RPx mit einem signifikant geringeren perioperativen Blutverlust assoziiert.
  • Unabhängig vom operativen Zugangsweg erhöht die Gabe von ASS nicht den perioperativen Blutverlust.
  • Die Datenlage zur operativen Therapie des lokal fortgeschrittenen PCa ist für den offen-retropubischen Zugang am umfangreichsten. Die Daten für das robotische Verfahren sind vielversprechend, jedoch stehen Langzeitnachbeobachtungen noch aus.
  • Die Lymphozelenbildung lässt sich durch den robotischen Zugang nicht signifikant reduzieren.
  • Bei großer Erfahrung in der robotischen RPx muss ein vorausgegangener abdomineller Eingriff keine Kontraindikation darstellen. Im Zweifel sollten der offene retropubische Zugang oder ein extraperitonealer robotisch-assistierter laparokopischer Zugang bevorzugt werden.
  • Verglichen zur primären RPx ist die Salvage-RPx ist mit einem deutlich schlechteren onkologischen und funktionellen Ergebnis vergesellschaftet. Aufgrund der limitierten Datenlage kann keine generelle Empfehlung bezüglich des operativen Zugangs gegeben werden.
  • Bei vorliegender Adipositas ist das Risiko für perioperative Komplikationen und positive Resektionsränder unabhängig vom operativen Zugangsweg erhöht.
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