Die Urologie
Autoren
Christian Thomas und Joachim W. Thüroff

Indikationsstellung und Strategien beim Prostatakarzinom (PCa)

Als kurative Therapie des Prostatakarzinoms (PCa) gelten sowohl die radikale Prostatektomie (RPx) als auch die Radiatio. Die offen-chirurgischen Operationsverfahren umfassen die retropubische RPx und die perineale RPx, endoskopisch existieren die laparoskopische RPx und die robotische RPx. Die Radiatio wird unterschieden in die externe Strahlentherapie (EBRT), die permanente Niedrigdosis-Brachytherapie (LDR) und die kurzfristige Hochdosis-Brachytherapie (HDR). Für alle genannten operativen und nichtoperativen Verfahren gibt es Indikationen, die nach uroonkologischem Befund und erwartetem onkologischen Ergebnis, gewünschtem funktionellen Ergebnis, Art der Begleiterkrankungen und auch aus anatomischer Sicht zu stellen sind. Indikationsstellung und Strategien bei PCa: RPx vs. Radiotherapie: Für alle Risikostadien des lokal begrenzten sowie des lokal fortgeschrittenen PCa gibt es sowohl operative als auch strahlentherapeutische Verfahren. Die retropubische RPx kann als Referenzstandard der operativen Verfahren gesehen werden. Sie ist, ebenso wie die EBRT, universell in allen Stadien und Risikogruppen anwendbar. Sowohl die perineale als auch die laparoskopische und die robotische RPx sollten vornehmlich beim lokal begrenzten PCa eingesetzt werden. Die LDR sollte als Monotherapie nur beim Low-risk-PCa angewendet werden. Die HDR ist in Kombination mit der EBRT beim lokal begrenzten Intermediate- und High-risk-PCa sowie in lokal fortgeschrittenen Stadien indiziert. Große prospektive randomisierte Studien zum Vergleich zwischen Operation und Radiatio fehlen. In Zusammenfassung der vorhandenen Studienlage zeigt sich bezüglich des tumorspezifischen Überlebens und Gesamtüberlebens eine Überlegenheit der RPx gegenüber der Radiatio, insbesondere für das High-risk-PCa. Bei hoher Gefahr einer postoperativen Inkontinenz z. B. aufgrund neurologischer Begleiterkrankungen sollte dem Betroffenen eher die Radiatio empfohlen werden. Die postoperative erektile Dysfunktion kann nach beiden Therapieoptionen auftreten. Patienten, die aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung eine intensive Antikoagulation auch kurzfristig nicht absetzen können, ist ebenfalls eher die Radiatio anstelle der RPx indiziert. Bestehen hingegen Blasenentleerungsstörungen aufgrund eines obstruktiven Prostatakarzinoms, sollte eher die Operation empfohlen werden. Die Brachytherapie ist bei schon bestehender obstruktiver Miktion mit der Gefahr eines akuten Harnverhalts vergesellschaftet. Indikationsstellung und Strategien bei RPx: perineal vs. retropubisch: Die perineale RPx ist ein seit über 100 Jahren etabliertes Verfahren zur kurativen Therapie des PCa. Besonders beim Low-risk- und Intermediate-risk-PCa bietet dieses Verfahren sehr gute onkologische Ergebnisse. Wird vornehmlich Wert auf einen Nerverhalt gelegt, sollte eher ein anderer Zugangsweg gewählt werden. Die perineale RPx bietet eine geringere und reduzierte Blutungsgefahr. Für sehr große Drüsen ist der perineale Zugang jedoch suboptimal. Retropubische RPx: offen vs. laparoskopisch vs. robotisch: Aufgrund fehlender großer prospektiver Studien lässt sich zum aktuellen Zeitpunkt nicht sicher sagen, welcher operative Zugang zu bevorzugen ist. Die robotische RPx scheint Vorteile bezüglich der Frühkontinenz und des Potenzerhalts zu bieten. In Bezug auf die lokale Tumorkontrolle erzielen nach aktueller Studienlage alle drei Techniken vergleichbare Ergebnisse. Beim lokal fortgeschrittenem PCa bestehen möglicherweise Vorteile des offen-chirurgischen Vorgehens in Bezug auf Vermeidung positiver Absetzungsränder. Patienten, die aufgrund ihrer Nebenerkrankungen kritisch auf einen Blutverlust reagieren könnten, sollte als operatives Verfahren die laparoskopische oder robotische RPx empfohlen werden.

Indikationsstellung und Strategien bei PCa: RPx vs. Radiotherapie

Als anerkannte Verfahren zur kurativen Therapie des Prostatakarzinoms (PCa) stehen die radikale Prostatektomie (RPx) und die Radiotherapie zur Wahl. Beide Verfahren wurden im Laufe der letzten Jahrzehnte deutlich weiterentwickelt. Hierdurch ist es zu einem Rückgang der Komplikationsraten gekommen. Nichtdestotrotz können auch heute noch beide Verfahren mit schweren Nebenwirkungen vergesellschaftet sein, und eine sorgfältige Evaluation des Patienten bezüglich seiner onkologischen Situation, seines Allgemeinzustands und seiner Begleiterkrankungen ist erforderlich, um als behandelnder Arzt die bestmögliche Therapie zu empfehlen.

Indikationsstellung aus uroonkologischer Sicht

Für alle Risikostadien sowohl des lokal begrenzten als auch des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms existiert ein ganzes Armamentarium an kurativen Therapieansätzen. Entsprechend der S3-Leitlinienempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Urologie sind diese der jeweiligen Risikokonstellation angepasst (Abb. 1) (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2009). Das operative Spektrum umfasst die radikale retropubische RPx, die robotische RPx, die laparoskopische RPx und die perineale RPx. Die retropubische Rpx kann hierbei als Referenzstandard angesehen werden. Aufgrund der Möglichkeit der gleichzeitigen pelvinen Lymphadenektomie ist dieses Verfahren für alle Risikokategorien des lokal begrenzten PCa und auch im lokal fortgeschrittenen Stadium anwendbar.
Die perineale RPx ist das am längsten etablierte Verfahren zur operativen Therapie des PCa. Erste Fallserien gehen auf die Anfänge des 20. Jahrhunderts zurück (Young 1905). Trotz des gering invasiven Zugangs lässt sich lokal eine gute Tumorkontrolle erzielen. Ein Nachteil dieser Methode ist jedoch, dass die pelvine Lymphadenektomie vom selben Zugang nur schwer möglich ist. Somit beschränkt sich diese Methode auf das lokalisierte Low-risk- und mit Einschränkungen auch auf das Intermediate-risk-PCa. Sobald die Indikation zur Lymphadenektomie gegeben ist (z. B. lokalisiertes High-risk-PCa oder lokal fortgeschrittenes PCa), sollte eine zusätzliche laparoskopische Lymphadenektomie erfolgen oder gleich ein anderes Verfahren gewählt werden. Durch die Implementation der laparoskopischen OP-Techniken beim PCa werden die offenen Eingriffe immer mehr zurückgedrängt. 1991 wurde die erste laparoskopische RPx durchgeführt (Schuessler et al. 1997). Obwohl es sich bei der laparoskopischen RPx um ein etabliertes und standardisiertes operatives Verfahren handelt, wird sie ebenfalls zunehmend durch die robotische RPx ersetzt. Die robotische RPx, erstmalig im Jahr 2000 durchgeführt, ist als Weiterentwicklung der laparoskopischen RPx zu sehen mit dem zusätzlichen Nutzen der robotischen Assistenz (Binder und Kramer 2001). Beide Techniken, insbesondere die robotische RPx, bieten eine sehr gute intraoperative Sicht. Da mit beiden Techniken eine Standard-Lymphadenektomie problemlos möglich ist, sind sie theoretisch auch für alle Risikogruppen des lokal begrenzten PCa anwendbar. Allerdings muss angemerkt werden, dass eine extendierte Lymphadenektomie mit beiden laparoskopischen Techniken anspruchsvoll ist. Die fehlende taktile Rückmeldung der robotischen RPx kann für die Beurteilung eines kapselüberschreitenden Tumorwachstums nachteilig sein.
Entsprechend der S3-Leitlinienempfehlung gibt es für alle Risikokonstellationen des lokal begrenzten sowie für das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom auch entsprechende strahlentherapeutische Therapiemöglichkeiten (Abb. 1). Hierzu gehören die externe Strahlentherapie (EBRT), die permanente Niedrigdosis-Brachytherapie (LDR) sowie die kurzfristige Hochdosis-Brachytherapie (HDR). Die EBRT ist, ähnlich der retropubischen RPx beim operativen Vorgehen, der Referenzstandard der Bestrahlung des PCa. Sie kann bei allen Risikokonstellationen des lokal begrenzten sowie beim lokal fortgeschrittenem PCa angewendet werden. Ist die Indikation gegeben, kann das Strahlenfeld auf die Lymphabflussbahnen ausgeweitet werden. Durch Verwendung moderner Verfahren wie konformale externe Strahlentherapie (cEBRT), Intensity-modulated radio therapy (IMRT) und Image-guided radio therapy (IGRT) kann die Strahlendosis präziser auf den Tumor fokussiert und auf Dosen von 76–82 Gy erhöht werden ohne erhöhte Rate potenzieller Nebenwirkungen (Hunter et al. 2013). Das LDR-Verfahren wird als Monotherapie nur für das lokalisierte Low-risk-PCa empfohlen. In Kombination mit der EBRT kann der Einsatz auch beim Intermediate-risk-PCa erfolgen. Die HDR hat, in Kombination mit der EBRT, ihren primären Stellenwert in der kurativen Therapie des lokal begrenzten Intermediate- und High-risk-PCa sowie des lokal fortgeschrittenen PCa. Eine HDR-Monotherapie sollte nach Leitlinienempfehlung nicht außerhalb klinischer Studien erfolgen. Zudem sollte beim lokalisierten High-risk-PCa und lokal fortgeschrittenen PCa die Radiatio mit einer Androgendeprivation kombiniert werden (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2009). Ein eindeutiger wissenschaftlicher Beweis einer Überlegenheit der Operation gegenüber der Radiatio bezogen auf die onkologischen Langzeitergebnisse kann aufgrund fehlender prospektiver randomisierter Studien nicht geführt werden. Allerdings existieren große retrospektive Studien, die einen Vorteil der Operation gegenüber der Radiatio bezüglich des tumorspezifischen Überlebens und Gesamtüberlebens zeigen (Kibel et al. 2012)(Merino et al. 2013). Dies gilt insbesondere für das High-risk-PCa, wie Petrelli und Kollegen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit zeigen konnten. Hier war die RPx gegenüber der EBRT mit einem signifikant besseren tumorspezifischen Überleben (Odds Ratio [OR] 0,56; p=0,007) und Gesamtüberleben (OR 0,51; p<0,00001) vergesellschaftet (Petrelli et al. 2014).

Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Kontinenz und Potenz

Neben dem onkologischen Ergebnis stehen der Erhalt von Harnkontinenz sowie erektiler Potenz im Vordergrund der Betrachtung beim kurativen Therapieansatzes des PCa. Sowohl nach der Operation als auch nach Radiatio kann es hier zu Funktionseinschränkungen kommen, die im ungünstigsten Fall dauerhaft sind.
Nach RPx weisen bis zu 40 % der Patienten eine geringradige und bis zu 15 % eine schwergradige Stressinkontinenz auf (Petrelli et al. 2013). Im weiteren Verlauf ist diese Rate aber rückläufig. In der Prostate Cancer Outcome Study lag die Rate schwerer Inkontinenz nach 24 Monaten bei 8,7 % (Murphy et al. 1994). Bei Patienten, die schon vor Diagnose des PCa Zeichen einer Inkontinenz haben oder bei denen neurologische Erkrankungen vorliegen, die mit Inkontinenz vergesellschaftet sind, hat die operative Therapie des PCa ein erhöhtes Risiko einer postoperativen Inkontinenz.
Die Gefahr einer Inkontinenz nach Radiatio beträgt etwa 5 % (Petrelli et al. 2013). Typische Nebenwirkungen nach Radiatio sind Dysurie und Pollakisurie. Etwa 16 % der Patienten entwickeln im weiteren Verlauf Beschwerden im Urogenitaltrakt. Über obstruktive Miktionsbeschwerden nach Brachytherapie wird in bis zu 20 % der Fälle berichtet.
Gerade für jüngere Patienten stellt die postoperative erektile Dysfunktion ein großes Problem dar. Nach aktueller Studienlage liegt die Impotenzrate nach radikaler Prostatektomie trotz Nerverhalts zwischen 14 und 57 % (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2009).
Die Radiatio ist im Frühstadium nur mit einem sehr geringen Risiko der erektilen Dysfunktion vergesellschaftet. Allerdings kann es im weiteren Verlauf zu einer Fibrosierung der Nn. erigentes kommen, sodass im Langzeitverlauf etwa 4 von 10 Patienten über eine erektile Dysfunktion berichten. Grills und Kollegen konnten bezüglich der Brachytherapie zeigen, dass nach LDR die Impotenzrate deutlich höher ist im Vergleich zur HDR (45 % vs. 16 %) (Grills et al. 2004).

Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen

Gerade Begleiterkrankungen haben einen wesentlichen Stellenwert für die kurative Therapieentscheidung des PCa. Die operative Therapie ist hier deutlich mehr von Limitationen betroffen als die Radiatio. Unabhängig von dem gewählten Verfahren sollte zunächst eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren vorausgesetzt werden (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2009). Entscheidet sich der Patient für eine operative Therapie, sollte – wie schon oben erwähnt – keine begleitende schwere neurologische Erkrankung vorliegen. Sind aufgrund einer Herzerkrankung laufende Antikoagulationen mit z. B. Acetylsalicylsäure plus Prasugrel nicht kurzfristig umstellbar, sollte eher ein strahlentherapeutischer Ansatz gewählt werden.
Die Radiatio sollte insbesondere dann bevorzugt werden, wenn durch schwere Begleiterkrankungen die operative Therapie mit einem deutlich erhöhten Komplikationsrisiko vergesellschaftet ist. Bei klinisch relevanter Blasenentleerungsstörung aufgrund einer Obstruktion beim PCa führt die operative Therapie zu einer sofortigen Desobstruktion. Demgegenüber ist die Radiatio alleine nur gering desobstruierend und die Brachytherapie induziert sogar zunächst eine Aggravierung der Blasenentleerungsstörung. Eine die Radiotherapie begleitende Androgendeprivation kann für eine signifikante Verkleinerung der Drüse sorgen. Allerdings muss hier mit einem Zeitintervall von etwa 3 Monaten gerechnet werden. Eine zeitnahe TURP nach Brachytherapie ist mit einem erhöhten Inkontinenzrisiko vergesellschaftet (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2009).

Indikationsstellung aus anatomischer Sicht

Wie bereits erwähnt, führt bei einer großen obstruktiven Prostata mit PCa die Operation zu einer sofortigen Beseitigung der infravesikalen Obstruktion. Allerdings muss bei sehr großen Drüsen der operative Zugang sorgsam gewählt werden. Der perineale Zugang ist z. B. anatomisch limitiert auf kleine bis mittelgroße Drüsen. Eine ausgeprägte Adipositas kann für die retropubische RPx erschwerend sein. Hier empfiehlt sich eher ein laparoskopisches oder perineales Vorgehen. Vorausgegangene ausgedehnte abdominale Operationen können hingegen wieder nachteilig für die laparoskopische oder robotische RPx sein. Nach Nierentransplantation vermeidet die perineale RPx Ureterkomplikationen des Transplantates, nach abdominosakraler Rektumapmutation ist ein retropubischer Zugang zu bevorzugen. Die Radiatio, insbesondere die Brachytherapie, kann bei großen Drüsen zu einem akuten Harnverhalt führen.

Fazit

Die Operation und die Radiatio sind gute und etablierte Verfahren zur kurativen Therapie des PCa. Entsprechend der Risikokonstellation des PCa gibt es aber hinsichtlich des operativen Zugangs und der Art der Radiatio einige onkologische Aspekte zu beachten. Das Risiko einer Harninkontinenz stellt die wichtigste postoperative Funktionseinschränkung dar. Eine erektile Dysfunktion kann sowohl nach Operation als auch nach Radiatio vorkommen. Allerdings unterscheiden sie sich hinsichtlich der Häufigkeit und des Zeitpunktes des Auftretens der Komplikation. Bei schweren Begleiterkrankungen sollte man sich eher für ein wenig invasives Verfahren entscheiden. Liegt eine infravesikale Obstruktion aufgrund der Prostata mit PCa vor, sollte vorzugsweise die operative Therapie in Betracht gezogen werden. Für sehr große Drüsen ist der perineale Zugang suboptimal. Ebenso die Radiatio, da sie das Risiko eines akuten Harnverhalts erhöht. Tabelle 1 stellt schematisch den Stellenwert der Operation gegenüber der Strahlentherapie beim PCa in Bezug auf die jeweiligen klinischen Schwerpunkte dar.
Tab. 1
Indikationsstellung und Strategien bei PCa: RPx vs. Radiotherapie
 
RPx
Radiatio
Gesamt
EBRT
LDR
HDR
Uroonkologisches Ergebnis
    
 
Low-risk-PCa
•••
•••
•••
 
Intermediate-risk-PCa
•••
•••
••
•••
High-risk-PCa
•••
••
 
•••
Lokal fortgeschrittenes PCa
•••
••
 
•••
Funktionelles Ergebnis
    
 
Kontinenz
••
•••
•••
•••
Potenz
••
••
••
••
Schwere Begleiterkrankungen
•••
••
••
Anatomische Aspekte
    
 
•••
•••
•••
•••
Sehr große Drüse
•••
••
Obstruktive Miktionssymptome
•••
••
••• sehr gut geeignet, •• gut geeignet, • bedingt geeignet.
EBRT externe Strahlentherapie, HDR Hochdosis-Brachytherapie, LDR Niedrigdosis-Brachytherapie, RPx radikale Prostatektomie

Indikationsstellung und Strategien bei RPx: perineal vs. retropubisch

Die perineale RPx, erstmals 1904 von Young standardisiert durchgeführt, war fast ein Jahrhundert lang das Synonym für die gering invasive kurative chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms (Young 1905). Allerdings wurde der perineale Zugang in den letzten 10 Jahren durch moderne laparoskopische Operationsmethoden zunehmend zurückgedrängt. Heutzutage wird die perineale RPx nur noch an wenigen Zentren in größerer Anzahl durchgeführt. Hierdurch geht dem Urologen ein für die klinische Routine wichtiger operativer Zugang zunehmend verloren. In diesem Abschnitt werden Indikationen und Kontraindikationen für die perineale RPx im Vergleich zur retropubischen RPx besprochen, die immer noch als Referenzstandard in der operativen Therapie des Prostatakarzinoms angesehen werden kann.

Indikationsstellung aus uroonkologischer Sicht

Durch die retropubische RPx lassen sich alle Risikokonstellationen sowohl des lokal begrenzten PCa als auch des lokal fortgeschrittenen PCa adäquat therapieren. Was die lokale Tumorkontrolle betrifft, ist die perineale RPx der retropubischen RPx vergleichbar (Harris 2007; Lance et al. 2001). Allerdings hat die perineale RPx den Nachteil, dass eine Lymphadenektomie (insbesondere die extendierte) über denselben Zugang nur schwer möglich ist. Allerdings konnte die Studiengruppe von Keller und Kollegen zeigen, dass sich über den perinealen Zugang im Median 19 pelvine Lymphknoten entfernen lassen (Keller et al. 2007). In erfahrenen Händen kann also auch über den perinealen Zugang ein High-risk-PCa behandelt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass aus onkologischer Sicht die perineale RPx vornehmlich beim lokal begrenzten Low-risk-PCa und unter Vorbehalt auch beim Intermediate-risk-PCa angewendet werden kann. In diesen Stadien ist ein Verzicht auf die pelvine Lymphadenektomie vertretbar. Alternativ besteht die Möglichkeit, dass diese über einen zweiten Zugang z. B. laparoskopisch erfolgt.

Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Kontinenz und Potenz

Das funktionelle Ergebnis bezüglich der Kontinenz ist bei perinealer und retropubischer RPx vergleichbar (Harris 2007). Durch die gute Exposition von Harnröhrenstumpf und Blasenhals über den perinealen Zugang lässt sich die Anastomose unter direkter Sicht nähen im Vergleich zum retropubischen Zugang. Dies hat allerdings auch zur Folge, dass das Risiko eines akuten Harnverhalts nach Katheterentferung nach perinealer RPx etwa doppelt so hoch ist wie nach retropubischer RPx (7,0 vs. 1,5 %) Gillitzer et al. (2010).
Bezüglich des Potenzerhalts ist die perineale RPx gegenüber der retropubischen RPx im Nachteil. Dies liegt daran, dass die insbesondere auf 5 und 7 Uhr verlaufenden Nn. cavernosi beim perinealen Zugang im direkten Operationsfeld liegen und zur Präparation der Drüse retrahiert werden müssen, wodurch sie traumatisiert werden können. In sehr erfahrenen Händen kann jedoch bei beidseitigem Nerverhalt eine Potenzrate von etwa 70 % erreicht werden (Harris 2007). Da jedoch eine ausgedehnte Expertise in der perinealen RPx nur noch an wenigen Zentren verfügbar ist, sollte bei einem jungen potenten Patienten mit dem Wunsch des Nerverhalts eher der retropubische oder laparoskopische (idealerweise robotisch assistiert) gewählt werden.

Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen

Der perineale Zugang bietet gegenüber dem retropubischen den Vorteil, dass er wenig invasiv ist und mit einem geringeren Blutverlust vergesellschaftet ist. Lance und Kollegen konnten in einer Matched-pair-Analyse zeigen, dass der durchschnittliche Blutverlust bei perinealer RPx 802 ml und bei retropubischer RPx 1575 ml beträgt. Insofern kann bezüglich der Begleiterkrankungen die perineale RPx gegenüber der retropubischen RPx Vorteile bei kardial erkrankten oder antikoagulierten Patienten bieten. Aufgrund der extremen Steinschnittlagerung kann die perineale RPx bei adipösen Patienten, die unter einer ausgeprägten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) leiden, für intraoperative Ventilationsprobleme sorgen. Bei diesen Patienten sollte präoperativ sorgfältig durch die Anästhesie abgeklärt werden, ob eine Narkose in dieser Lagerung möglich ist.

Indikationsstellung aus anatomischer Sicht

Für die retropubische RPx gibt es aus anatomischer Sicht keine Kontraindikationen. Bei ausgeprägter abdominal betonter Adipositas oder nach ausgedehnten chirurgischen Eingriffen im kleinen Becken empfiehlt sich der perineale Zugang. Dieser ist weiterhin nach Nierentransplantation von Vorteil, um Ureterkomplikationen des Transplantats zu vermeiden. Für die Durchführbarkeit der perinealen Prostatektomie spielt die Prostatagröße eine wichtige Rolle. Ein Missverhältnis zwischen Prostatagröße und der Distanz beider Sitzbeinhöcker (große Drüse und enger Beckenausgang) kann den operativen Eingriff deutlich erschweren. Ebenso erschwert eine gluteal betonte Adipositas den perinealen Zugang. Nach abdominosakraler Rektumamputation sollte ein retropubischer Zugang gewählt werden. Die Limitation der pelvinen Lymphadenektomie über den perinealen Zugang wurde zuvor schon erwähnt.

Fazit

Auch wenn die perineale RPx zunehmend aus dem Armamentarium des Urologen schwindet, bietet dieser Eingriff insbesondere beim Low-risk- und Intermediate-risk-PCa sehr gute onkologische Ergebnisse, die mit dem Referenzstandard retropubische RPx vergleichbar sind. Auch bezüglich der Kontinenz gibt es keine nennenswerten Unterschiede zwischen beiden Eingriffen. Wird Wert auf einen Nerverhalt gelegt, sollte jedoch eher ein anderer Zugangsweg gewählt werden. Vorteile der perinealen RPx sind die geringere Invasivität und der reduzierte Blutverlust. Bei großen Drüsen sollte vor perinealer RPx abgewogen werden, ob das Organ problemlos über den perinealen Zugang zugänglich ist. Für die retropubische RPx gibt es diesbezüglich keine Einschränkungen. In Tab. 2 sind schematisch perineale vs. retropubische RPx in Bezug auf die klinischen Schwerpunkte dargestellt.
Tab. 2
Indikationsstellung und Strategien bei RPx: perineal vs. retropubisch
 
Offene RPx
Retropubisch
Perineal
Uroonkologisches Ergebnis
  
 
Low-risk-PCa
•••
•••
Intermediate-risk-PCa
•••
••
High-risk-PCa
•••
 
Lokal fortgeschrittenes PCa
•••
 
Funktionelles Ergebnis
  
 
Kontinenz
••
••
Potenz
••
Schwere Begleiterkrankungen
••
Anatomische Aspekte
  
 
Adipositas (abdominal betont)
••
•••
Adipositas (gluteal betont)
•••
••
Sehr große Drüse
•••
••
Obstruktive Miktionssymptome
•••
••
••
•••
Nach abdominosakraler Rektumamputation
•••
••• sehr gut geeignet, •• gut geeignet, • bedingt geeignet

Retropubische RPx: offen vs. laparoskopisch vs. robotisch

Wie anfangs erwähnt, ist die retropubische RPx auch aktuell der Referenzstandard der operativen Therapie des PCa. Obwohl die konventionelle laparoskopische RPx schon seit etwa 2 Jahrzehnten angewandt wird, konnte sie die offenen Operationstechniken nicht verdrängen. Jedoch hat es den Anschein, dass die robotisch assistierte laparoskopische RPx (RALP) in Zukunft der Referenzstandard für das Low- und Intermediate-risk-PCa werden könnte. Zumindest ist dies die Meinung der Protagonisten dieses operativen Verfahrens. Durch bessere Sicht, feinere Präparationsmöglichkeiten der Strukturen und geringeren Blutverlust soll die RALP gegenüber den offenen Techniken deutliche Vorteile bieten. Allerdings existieren hierfür keine großen prospektiven randomisierten Studien. In diesem Abschnitt werden die Vor- und Nachteile der retropubischen RPx, laparoskopischen RPx und robotischen RPx aus der verfügbaren Literatur miteinander verglichen und der Versuch unternommen, entsprechende Indikationsstellungen daraus abzuleiten.

Indikationsstellung aus uroonkologischer Sicht

Durch die retropubische RPx lassen sich sehr gute Ergebnisse bezüglich des biochemisch progressionsfreien Überlebens und des tumorspezifischen Überlebens erzielen. In Zahlen bedeutet dies, dass tumorspezifische Überlebensraten nach 10 Jahren beim klinisch lokalisierten PCa von über 90 % möglich sind (Isbarn et al. 2010). In erfahrenen Händen können sogar Überlebensraten von 86 % nach 25 Jahren erreicht werden (Mullins et al. 2012). Solche Langzeitverläufe fehlen für die laparoskopischen Operationstechniken, insbesondere die robotische RPx. Allerdings zeigen große robotische RPx-Kohortenstudien, dass biochemisch rezidivfreie Überlebensraten von 80 % nach 7 Jahren möglich sind (Menon et al. 2010). Diese Ergebnisse lassen zumindest extrapolieren, dass das onkologische Langzeitergebnis von offenen und laparoskopischen Techniken ähnlich ist.
Zum Vergleich der Häufigkeit des Auftretens von pathologisch positiven Resektionsrändern (pR1) zwischen den verschiedenen Operationstechniken existieren mehrere hochwertige systematische Übersichtsarbeiten. Die Gruppe von Coelho konnte zeigen, dass unter Berücksichtigung aller Risikogruppen die pR1-Rate bei der offenen RPx am höchsten (24 %) und bei der robotischen RPx (13,6 %) am niedrigsten ist (laparoskopische RPx 21,3 %) (Coelho et al. 2010). Dieses Bild relativiert sich jedoch etwas, wenn man pT2- und pT3-Tumoren separat betrachtet. Hierbei zeigte sich bei den pT2-Tumoren ebenfalls ein Vorteil für die laparoskopisch assistierten Techniken (offene RPx 16,8 %, laproskopische RPx 12,4 %, robotische RPx 9,6 %). Demgegenüber lag kein nennenswerter Unterschied bezüglich des pR1-Befundes bei pT3-Tumoren vor (offene OP 42 %, laparoskopische RPx 39,3 %, robotische RPx 37,1 %). Allerdings existiert eine große retrospektiv-vergleichende Studie, in der bei pT3-Tumoren die Rate an pR1-Befunden nach laparoskopischer RPx und robotischer RPx signifikant höher war als bei offener RPx (Magheli et al. 2011). Auch in der Metaanalyse von Tewari und Kollegen scheint nach angepasster Analyse die offene RPx gegenüber der robotischen RPx bezüglich des pR1-Status bei pT3-Tumoren Vorteile zu bieten (Tewari et al. 2012). Zusammenfassend lässt sich sagen, und das zeigt auch die Arbeitsgruppe von Novara und Kollegen in einem großen systematischen Review, dass es nach aktueller Studienlage keine signifikanten Unterschiede bezüglich der pR1-Rate zwischen offener RPx, laparoskopischer RPx und robotischer RPx gibt (Novara et al. 2012).

Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Kontinenz und Potenz

Bezüglich der Kontinenz sind die verfügbaren systematischen Übersichtsarbeiten recht eindeutig: Die Kontinenzrate 12 Monate postoperativ ist etwa 10 % höher nach robotischer RPx als nach offener RPx oder laparoskopischer RPx. In fast allen robotischen RPx-Serien liegt die Kontinenzrate weit über 90 % nach 12 Monaten (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012a). Ficarra und Kollegen werten in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit diesen Unterschied sogar als signifikant (Ficarra et al. 2012a). Ein ähnliches Bild zeigt sich bezüglich der Potenz: In mehreren systematischen Übersichtsarbeiten ist die postoperative Potenz nach RALP (ca. 75 %) signifikant höher als nach offener OP oder laparoskopischer RPx (jeweils ca. 50 %) (Coelho et al. 2010; Ficarra et al. 2012b).

Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen

Prinzipiell gibt es keine Begleiterkrankungen, die einen operativen Zugang gegenüber einem anderen völlig ausschließen. Allerdings zeigt sich aus der Literatur, dass die laparoskopischen Techniken (laparoskopische und robotische RPx) gegenüber der offenen OP mit einem signifikant niedrigeren Blutverlust und einer geringeren Transfusionsrate vergesellschaftet sind. In der systematischen Übersichtsarbeit von Coelho lag der mediane Blutverlust bei offener OP deutlich höher als bei laparoskopischer RPx oder robotischer RPx (961 ml vs. 291 ml vs. 164 ml). Entsprechend war auch die Bluttransfusionsrate bei offener OP (20,1 %) deutlich höher als bei laparoskopsicher (3,5 %) oder robotischer RPx (1,4 %) (Magheli et al. 2011). Insofern können insbesondere Patienten, bei denen sich ein Blutverlust ungünstig auf eine Begleiterkrankung auswirkt (z. B. koronare Herzkrankheit, Gerinnungsstörung), von einer laparoskopischen Operationstechnik profitieren.

Indikationsstellung aus anatomischer Sicht

Ausgedehnte abdominale Voroperationen mit intraperitonealen Verwachsungen können ein Problem für die laparoskopischen Techniken darstellen. Allerdings sind hier noch extraperitoneale „laparoskopische“ und robotische Operationstechniken mit ihren eigenen Limitationen (keine extendierte Lymphadenektomie möglich) anwendbar. Gegebenenfalls ist eine offene OP-Technik (retropubische RPx oder perineale RPx) zu bevorzugen. Bei Adipositas kann ein laparoskopisches Vorgehen vorteilig sein. Ist die Indikation für eine extendierte Lymphadenektomie gegeben, sollte eher die retropubischen RPx bevorzugt werden. Bisher veröffentlichte vergleichende Studien zwischen retropubischer RPx und robotischer RPx zeigen, dass über den offenen Zugang deutlich mehr Lymphkonten entfernt werden als bei laparoskopisch assistierter Technik (Truesdale et al. 2010; Cooperberg et al. 2010).

Fazit

Aufgrund fehlender großer prospektiver Studien lässt sich zum aktuellen Zeitpunkt nicht sicher sagen, welcher operative Zugang der beste ist. Die vorhandenen systematischen Übersichtsarbeiten zeigen jedoch, dass die robotische RPx einen Vorteil bezüglich des Erhalts von Kontinenz und Potenz bietet. Was die pR1-Situation betrifft, sind nach aktueller Studienlage alle drei Techniken miteinander vergleichbar. Bei lokal fortgeschrittenem PCa hat das offene Vorgehen den Vorteil der ausgedehnteren Lymphadenektomie. Zudem gibt es Hinweise, die einen Vorteil des offen-chirurgischen Vorgehens in Bezug auf Vermeidung positiver Absetzungsränder sehen. Patienten, die aufgrund ihrer Nebenerkrankungen kritisch auf einen Blutverlust reagieren könnten, sollten eher zur laparoskopischen RPX oder robotischen RPx tendieren. Tabelle 3 zeigt alle 3 operativen Therapieoptionen gegenübergestellt unter Berücksichtigung der klinischen Schwerpunkte.
Tab. 3
Indikationsstellung und Strategien bei RPx: offen vs. laparoskopisch vs. robotisch
 
RPx
Offen
Laparoskopisch
Robotisch
Uroonkologisches Ergebnis
   
 
Low-risk-PCa
•••
•••
•••
Intermediate-risk-PCa
•••
•••
•••
High-risk-PCa
•••
••
••
Lokal fortgeschrittenes PCa
•••
••
••
Funktionelles Ergebnis
   
 
Kontinenz
••
••
•••
Potenz
••
••
•••
Schwere Begleiterkrankungen
••
••
Anatomische Aspekte
   
 
••
•••
•••
Sehr große Drüse
•••
••
••
Obstruktive Miktionssyndrome
•••
•••
•••
••• sehr gut geeignet, •• gut geeignet, • bedingt geeignet.

Zusammenfassung

  • Etablierte kurative Therapieoptionen des Prostatakarzinoms (PCa) sind die radikale Prostatektomie (RPx) und die Radiatio.
  • Die offen-chirurgischen Operationsverfahren werden unterteilt in: retropubische RPx, perineale RPx, laparoskopische RPx und robotische RPx.
  • Die Radiatio wird unterteilt in: externe Strahlentherapie (EBRT), permanente Niedrigdosis-Brachytherapie (LDR) und kurzfristige Hochdosis-Brachytherapie (HDR).
  • Indikationen für alle Verfahren werden gestellt nach uroonkologischem Ausgangsbefund und erwartetem onkologischen Ergebnis, gewünschtem funktionellen Ergebnis, Art der Begleiterkrankungen und auch aus anatomischer Sicht.
  • Indikationsstellung und Strategien bei PCa: RPx vs. Radiotherapie:
    • Retropubische RPx: Referenzstandard der operativen Verfahren. Ebenso wie die EBRT universell in allen Stadien und Risikogruppen anwendbar.
    • Perineale, laparoskopische und robotische RPx: Hauptindikation beim lokal begrenzten PCa.
    • LDR: Als Monotherapie nur beim Low-risk-PCa.
    • HDR: In Kombination mit der EBRT beim lokal begrenzten Intermediate- und High-risk-PCa sowie in lokal fortgeschrittenen Stadien indiziert.
    • Große prospektive randomisierte Studien zum Vergleich zwischen Operation und Radiatio fehlen.
    • Tumorspezifisches Überleben und Gesamtüberleben: Studienlage limitiert, jedoch Trend zur Überlegenheit der RPx gegenüber der Radiatio, insbesondere für das High-risk-PCa.
    • Postoperative erektile Dysfunktion kann nach beiden Therapieoptionen auftreten.
    • Bei Patienten mit intensiver Antikoagulation sollte die Radiatio anstelle der RPx in Erwägung gezogen werden.
    • Blasenentleerungsstörungen aufgrund eines obstruktiven Prostatakarzinoms: Pro Operation.
    • Brachytherapie bei schon bestehender obstruktiver Miktion mit der Gefahr eines akuten Harnverhalts vergesellschaftet.
  • Indikationsstellung und Strategien bei RPx: perineal vs. retropubisch:
    • Perineale RPx: Besonders beim Low-risk- und Intermediate-risk-PCa sehr gute onkologische Ergebnisse.
    • Vorteil der perinealen RPx: Geringere Blutungsgefahr im Verlgeich zur retropubischen RPx.
    • Limitation der perinealen RPx:Suffizienter Nerverhalt und Lymphadenektomie nur schwer möglich. Zudem suboptimaler Zugang bei sehr großen Drüsen.
  • Retropubische RPx: offen vs. laparoskopisch vs. robotisch:
    • Aufgrund fehlender großer prospektiver Studien lässt sich aktuell nicht sicher sagen, welcher operative Zugang der Beste ist.
    • Robotische RPx: Vorteile bezüglich der Frühkontinenz und des Potenzerhalts.
    • Lokale Tumorkontrolle: vergleichbare Ergebnisse bei allen drei Techniken.
    • Bei lokal fortgeschrittenem PCa: möglicherweise Vorteile des offen-chirurgischen Vorgehens in Bezug auf Rate an positiven Absetzungsrändern und Ausdehnung der Lymphadenektomie.
    • Bei Patienten, die aufgrund ihrer Nebenerkrankungen kritisch auf einen Blutverlust reagieren könnten: Vorteile für die laparoskopische oder robotische RPx.
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