Die Urologie
Autoren
Andreas Neisius und J. W. Thüroff

Indikationsstellung und Strategien Penis: Gutartige Erkrankungen und Fehlbildungen

Um gutartige Erkrankungen des Penis diagnostizieren und therapieren zu können, ist die Kenntnis des strukturellen Aufbaus und der neurovaskulären Versorgung des Penis von entscheidender Bedeutung. Es gibt verschiedene angeborene Fehlbildungen des Penis sowie erworbene Erkrankungen/Anomalien, die kosmetisch störend sein können und auch zu funktionellen Einschränkungen führen können. Bei Einschränkungen der Funktion (Miktion/Zeugungsfähigkeit), aszendierenden (Harnwegs-)Infekten oder entsprechender Symptomatik (u. a. schmerzhafte Erektion bei Deviation) ist eine entsprechende Therapie indiziert. In diesem Kapitel werden die wichtigsten gutartigen Erkrankungen und Anomalien (mit Ausnahme der kinderurologischen Fehlbildungen: Hypospadie und Epispadie-Ekstrophie-Komplex) im Bereich des Penis dargestellt und Indikationsstellungen einer Therapie sowie entsprechende Behandlungsstrategien aufgezeigt.
Um gutartige Erkrankungen des Penis diagnostizieren und therapieren zu können, ist die Kenntnis des strukturellen Aufbaus und der neurovaskulären Versorgung des Penis von entscheidender Bedeutung. Es gibt verschiedene angeborene Fehlbildungen des Penis sowie erworbene Erkrankungen/Anomalien, die kosmetisch störend sein können und auch zu funktionellen Einschränkungen führen können. Bei Einschränkungen der Funktion (Miktion/Zeugungsfähigkeit), aszendierenden (Harnwegs-)Infekten oder entsprechender Symptomatik (u. a. schmerzhafte Erektion bei Deviation) ist eine entsprechende Therapie indiziert. Im Folgenden werden die wichtigsten gutartigen Erkrankungen und Anomalien (mit Ausnahme der kinderurologischen Fehlbildungen: Hypospadie und Epispadie-Ekstrophie-Komplex) im Bereich des Penis dargestellt und Indikationsstellungen einer Therapie sowie entsprechende Behandlungsstrategien aufgezeigt.

Anatomische Grundlagen

Der Penis besteht aus den Corpora cavernosa sowie dem Corpus spongiosum mit der Glans penis, das die Harnröhre umschließt. Die Fascia penis profunda (Buck-Faszie) umschließt die Corpora cavernosa und das Corpus spongiosum. In ihr und der Tela subfascialis penis verläuft das Gefäß-Nerven-Bündel, das bei Korrektur einer Penisdeviation von der Tunica albuginea der Corpora cavernosa scharf gelöst werden kann. Die Fascia penis superficialis (Scarpa-Faszie, Fascia dartos) beinhaltet als lockere, gut verschiebliche Schicht die oberflächlichen Gefäße des Penis und kann zur Deckung bei rekonstruktiven Eingriffen verwendet werden. Die variable Gefäßversorgung des Penis erfolgt im Wesentlichen über die A. pudenda externa der A. iliaca interna und nur wenige oberflächliche Gefäße kommen aus der A. femoralis. Die Haut des Penis ist elastisch und gut vaskularisiert, ist im Prinzip im Überschuss vorhanden und kann für verschiedene plastische Operationsverfahren mit entsprechenden Vor- und Nachteilen verwendet werden; das innere Vorhautblatt, das bedeckt mit einem gering verhornenden Plattenepithel bedeckt ist, hat eine variable Gefäßversorgung und kann u. a. zur Urethrarekonstruktion verwendet werden (Hinman 2007) (siehe auch Kap. Embryologie, Fehlbildungen und Struktur des Penis).

Phimose und Paraphimose

Indikationsstellung zur Operation

Da die Zirkumzision in vielen Ländern aus kulturellen oder religiösen Gründen durchgeführt wird, handelt es sich weltweit um den am häufigsten durchgeführten kinderurologischen Eingriff. In Deutschland spielen diese Indikationen zwar eine eher untergeordnete Rolle, allerdings liegt die Rate der medizinisch indizierten Zirkumzisionen deutlich niedriger als die Zahl der tatsächlich beschnittenen Jungen (im Jahr 2007 waren 9,9 % der Jungen ohne Migrationshintergrund in Deutschland beschnitten). Es ist davon auszugehen, dass dieser Anteil aufgrund jüngerer konservativer Therapieansätze eher noch abgenommen hat. Die rechtliche Grundlage für eine religiös motivierte Beschneidung ohne medizinische Indikation wird in Deutschland heftig diskutiert, 2012 ist allerdings ein Gesetz verabschiedet worden, wonach der Eingriff – sofern nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt – weiterhin straffrei möglich ist.
Bei Kindern ist eine Phimose zunächst einmal physiologisch, da sich Glans und inneres Präputialblatt bei Geburt ein gemeinsames Epithel teilen. Im Kindesalter haben sich physiologische Phimosen bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres in etwa 50 % der Fälle zurückgebildet, bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres in etwa 90 %. Bei Einschulung können bis zu 8 % der Jungen noch eine physiologische Vorhautverklebung/Phimose haben, der Anteil von noch vorhandenen Adhäsionen im Bereich des Sulcus coronarius liegt noch erheblich höher. Alleiniges Ballonieren der Vorhaut bei der Miktion ohne jegliche Symptome ist nicht behandlungswürdig. In einigen Fällen kann man die Lyse der Vorhaut in Lokalanästhesie (z. B. mit Emla-Gel) durchführen. Dies führt nur dann zum Erfolg, wenn sich die Vorhaut ohne deutlichen Schnürring retrahieren lässt. Bei der Untersuchung des Kindes wird der Lokalstatus erhoben, beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut stülpt sich das innere Vorhautblatt nach außen, der Meatus externus der Harnröhre muss hierbei nicht sichtbar werden (Malone und Steinbrecher 2007). Ein weißlicher Ring gespannter Vorhaut über dem Penisschaft ist hierbei noch nicht als pathologisch zu werten.
Die Behandlung einer Phimose ist prinzipiell dann indiziert, wenn diese zu funktionellen Einschränkungen (Schmerzen bei Miktion und/oder Erektion) führt und/oder Infektionen in Form von rezidivierenden Balanoposthitiden oder aszendierenden Harnwegsinfekten auftreten. Eine weitere Operationsindikation ist der Verdacht auf einen Lichen sclerosus et atrophicans/Balanitis xerotica obliterans (BXO). Diese Erkrankungsbilder werden im Abschn. 6 im Detail beschrieben. Im Rahmen von rezidivierend auftretenden Entzündungen kann es zur Narbenbildung im Bereich des Präputialrandes mit sekundären Verengungen kommen. Bei der klinischen Untersuchung findet sich beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut oft ein narbiger Ring, der Meatus externus urethrae ist meist sogar ohne das Zurückziehen der Vorhaut sichtbar. Solche Vernarbungen kommen allerdings meist im höheren Lebensalter vor und machen dann eine Beschneidung notwendig. Für eine Zirkumzision sprechen hygienische Gründe, die Prävention von Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) – auch für den Sexualpartner (Zervixkarzinom) – jegliche Übertagung von sexuell übertragbaren Krankheiten und die Prävention des Peniskarzinoms.

Strategien

Im Falle von schmerzhaften Erektionen oder einer einmaligen Balanitis kann bei Kleinkindern initial ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Hierzu werden topisch Steroide (Betamethason 0,1 %) zweimal täglich für eine Dauer von 4–8 Wochen appliziert, dadurch lassen sich primär 95 % der Fälle beheben (AWMF 2012). Eine gewisse Rezidivrate muss allerdings in Kauf genommen werden (Kap. Phimose beim Kind).
Bei der Balanitis kommt es zu einer lokalen Entzündungsreaktion mit teils erheblicher Schwellung und Rötung von Glans, bei der Balanoposthitis zu einer Entzündung von Glans und Vorhaut. Diese kann putride sein, zu Dysurie und sogar zum akuten Harnverhalt führen. In der Regel kann eine solche Entzündung topisch mit Kamillosan-Sitzbädern, Rivanol-Umschlägen und antibiotischen Salben therapiert werden. Gelegentlich ist auch eine systemische Antibiotikatherapie notwendig. Falls solche Ereignisse rezidivierend auftreten, ist eine Operation indiziert.
Im Falle einer Operationsindikation empfiehlt sich im Allgemeinen die radikale Zirkumzision, diese sollte noch im Vorschulalter oder eben bei Auftreten von akuten Beschwerden in jeglichem Alter durchgeführt werden. Bei der radikalen Zirkumzision werden äußeres und inneres Vorhautblatt auf der Höhe des bzw. 1–2 cm proximal des Sulcus coronarius beschnitten und in Einzelknopfnahttechnik wieder vernäht. Diese Methode hat die geringsten Komplikations- und Rezidivraten.
Bei der partiellen oder kosmetischen Zirkumzision wird nur ein Teil des Präputiums beschnitten, in der Regel auf halber Höhe der Glans, sodass gerade die Enge bzw. der Schnürring beseitigt wird, die Glans penis aber noch mit Präputium zum Teil bedeckt bleibt. Diese Technik hat mehr Komplikationen, wie z. B. die narbige Rezidivphimose, die einen Zweiteingriff erforderlich machen kann, und auch eine erhöhte Nachblutungsgefahr.
Bei der dorsalen Inzision handelt es sich um eine vertikale Inzision beider Vorhautblätter, mit der eine akute, nicht reponible Paraphimose („Spanischer Kragen“) behandelt wird, bei der die retrahierte Vorhaut hinter dem Sulcus coronarius anschwillt und es zu einer konsekutiven Blut- und Lymphabflussstörung mit livider Hautverfärbung kommt. Dieser Zustand ist äußerst schmerzhaft, kann im Anfangsstadium noch manuell nach entsprechenden abschwellenden Maßnahmen (z. B. Otriven lokal) reponiert werden, muss aber im fortgeschrittenen Stadium, wenn die Reposition selbst in Lokalanästhesie nicht möglich ist, dorsal inzidiert und dann sekundär zirkumzidiert werden oder aber bei geringerer Ausprägung auch primär zirkumzidiert werden (Tekgül et al. 2014).
Eine weitere Operationstechnik, die bei der Phimose Anwendung findet, ist die „Triple Incision“. Bei dieser Technik handelt es sich um eine plastische Erweiterung der verengten Vorhaut, bei der 3 longitudinale Einschnitte schräg in das Präputium gesetzt werden, die dann quer vernäht werden (Fischer-Klein und Rauchenwald 2003) (Kap. Phimose).
Komplikationen nach Zirkumzision sind den meisten Fällen eher leichter Natur (Meatusstenose, kosmetisch störende Präputialreste), erfordern allerdings gelegentlich einen zweiten operativen Eingriff. Die Komplikationsraten werden mit ca. 1–2 % angegeben. Selten kommt es zu schwerwiegenderen Komplikationen. Hierzu zählen vor allem Nachblutungen, sehr selten urethrale Hautfisteln, Verlust der Penisschafthaut oder Glansverletzungen. In Einzelfällen wurde das Auftreten einer letalen Sepsis nach Zirkumzisionen bei Neugeborenen beschrieben.

Penisdeviation

Zu den Penisdeviationen (Penisverkrümmungen) gehören die kongenitale Penisdeviation, die meist nach ventral gerichtet ist sowie die erworbene Penisdeviation, die Induratio penis plastica (IPP oder im englischen Sprachgebrauch: „Peyronie ’s disease“), die meist nach dorsal/oder auch nach lateral gerichtet ist (siehe auch Kap. Penisdeviation und Induratio penis plastica).
Die Inzidenz der kongenitalen Penisdeviation liegt bei <1 % (Yachia et al. 1993). Diese entsteht durch unterschiedliches Längenwachstum der dorsalen und ventralen Anteile der Tunica albuginea der corpora cavernosa. Die Deviation weist dabei meist nach ventral. Bis heute konnte allerdings die Ätiologie der Entstehung einer kongenitalen Deviation nicht gesichert werden.
Die Induratio penis plastica ist eine benigne Erkrankung mit einer penilen Plaquebildung (meist dorsal), die bei Erektion schmerzhaft sein kann und zum Teil mit einer erektilen Dysfunktion vergesellschaftet ist. Bezüglich der Inzidenz gibt es unterschiedliche Angaben in der Literatur, es wird aber angenommen, dass ca. 3 % der 50- bis 60-Jährigen unter einer IPP leiden (La Pera et al. 2001; Mulhall et al. 2004). Bis heute ist keine gesicherte Ätiologie der IPP bekannt, es werden allerdings verschiedene Modelle für die Ätiopathogenese diskutiert. Zum einen sind genetische Dispositionen gesichert, wie die Assoziation mit der Dupuytren-Krankheit, unter der 30–40 % der IPP-Patienten leiden. Zum anderen wurde im Tiermodell nachgewiesen, dass Transforming growth factor β (TGF-β) eine IPP induzieren kann, der Grund und die genetische Disposition hierfür sind weiterhin unklar. Am wahrscheinlichsten ist die „Traumaätiologie“. Durch rezidivierende Mikrotraumen kann es zu mikrovaskulären Schäden an der Tunica albuginea kommen, vor allem im Bereich der größten Belastung beim Geschlechtsverkehr (Devine et al. 1997). Hierdurch kommt es zur Hämatombildung mit einer sekundären Entzündungsreaktion und vermehrter Proliferation von Fibroblasten. Ein Teil dieser Fibroblasten differenziert sich zu Myofibroblasten, die dann Kollagen ablagern. Dies führt dann bei länger andauernder Entzündungsreaktion zur Bildung eines dichten fibrotischen Plaques. Nachgewiesene Komorbiditäten und Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Nikotinabusus und Fettstoffwechselstörungen.
Bei der IPP werden zwei Phasen der Erkrankung unterschieden, die erste als akute Entzündungsphase mit schmerzhaften Erektionen und weichen Knötchen oder Plaques und die zweite als chronische Phase mit fibröser Plaquebildung und Kalzifikation der Plaques. Dies ist die stabile Phase der Erkrankung. Eine spontane Remission ist möglich (3–13 %), in ca. 50 % kommt es zu einer Stabilisierung und in ca. 50 % zur Progression des Befundes (Wespes et al. 2014).

Indikationsstellung zur Operation

Eine Indikation zur Operation sind die Unmöglichkeit des Geschlechtsverkehrs aufgrund der Ausprägung der Deviation und/oder von Schmerzen, die bei Erektionen und Geschlechtsverkehr auftreten, selten in Ruhe.
Ein Begleitsymptom der IPP kann eine erektile Dysfunktion sein, die meist durch eine verminderte Rigidität distal des Plaques charakterisiert ist. Der Plaque kann je nach Ausdehnung zu sanduhrförmigen Einschnürungen und gelegentlich zu einer Verkürzung des Penis führen. Der Plaque ist in der Regel gut palpierbar und mit einem hochfrequenten Ultraschallkopf darstellbar.
Vor einer Therapie sollte eine Fotodokumentation der Deviation erfolgen (von lateral, oben und vorne). Dasselbe gilt natürlich auch für die kongenitale Deviation. Generell sollte eine invasive Therapie nur dann erfolgen, wenn die Plaquebildung und/oder Deviation zu Kohabitationsschwierigkeiten führen.

Strategien

Die Therapie einer kongenitalen Penisdeviation ist immer chirurgisch. Konservative Therapieansätze mit einer Androgenbehandlung zeigten bei Erwachsenen keinen Erfolg (Catuogno und Romano 2001). Darüber hinaus gibt es keine validen Daten für konservative Therapieversuche. Die chirurgischen Therapieverfahren für die kongenitale Penisdeviation folgen denselben Prinzipien wie bei der IPP, außer dass eine Plaqueexzision nicht erforderlich ist. Die meisten Operationstechniken, die bei der IPP angewandt werden, wurden zunächst für die kongenitale Deviation beschrieben (Nesbit 1965). Auf diese gehen wir unten noch im Detail ein.
Die Therapiestrategie bei der IPP kann in der frühen Phase der Erkrankung konservativ (orale oder intraläsionale medikamentöse Therapieansätze) sein. Orale Antiphlogistika sind kaum wirksam (bis auf die analgetische Wirkung), topisch kann eine Therapie mit Verapamil und Dexamethason erfolgen. Die orale Therapie mit Potaba (Kaliumparaaminobenzoat) ist die am häufigsten rezeptierte Therapie, wenn auch randomisierte Studien keinen signifikanten Effekt nachweisen konnten. (Die Food and Drug Administration [FDA] hat Potaba als „möglicherweise effektiv“ klassifiziert, von der European Medicines Agency [EMA] gibt es keine Zulassung für die Behandlung der IPP). Kaliumparaaminobenzoat soll den Entzündungsprozess und damit die Progression der Erkrankung aufhalten, muss allerdings langfristig (>6 Monate) angewandt werden (4-mal 3 g/Tag).
Des Weiteren kann die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) zur Schmerzreduktion eingesetzt werden (Palmieri et al. 2009). Einen Effekt auf die Rückbildung der Plaques ließ sich in Studien allerdings nicht sicher nachweisen.
Eine intraläsionale Behandlung mit Interferon hat in wenigen, placebokontrollierten Studien eine Verringerung der Symptome und auch der Deviation gezeigt (Hellstrom et al. 2006; Kendirci et al. 2005). Im Gegensatz hierzu konnte die einzige randomisiert durchgeführte und placebokontrollierte Studie keinen Effekt für einen intraläsionale Therapie mit Kortikoiden beweisen (Cipollone et al. 1998).
Eine operative Therapie sollte nur dann erfolgen, wenn sich die Erkrankung in der stabilen Phase (>6 Monate ohne Progression) befindet, frühestens aber 12 Monate nach Diagnose (der ersten Manifestation) (Kendirci und Hellstrom 2004). Eine operative Intervention muss immer als Einzelfallentscheidung und auf Wunsch des Patienten erfolgen, da es in Deutschland keine Leitlinien für die Behandlung der IPP gibt. Die folgenden Empfehlungen sind an die europäische Leitlinie angelehnt.
Vor einer operativen Intervention müssen potenzielle Risiken mit dem Patienten besprochen werden. Hierzu gehören Penisverkürzung, erektile Dysfunktion, Sensitivitätsverlust (vor allem im Bereich der Glans), das Rezidivrisiko für eine Redeviation, typische chirurgische Komplikationen wie Fadengranulome und Nachblutungen und die Notwendigkeit einer Zirkumzision im gleichen Eingriff, da alle Operationsmethoden mit einem „Degloving“ des Penis einhergehen.
Prinzipiell muss man bei den Operationsverfahren (diese finden sowohl bei den kongenitalen Deviationen als auch bei den durch die IPP verursachten Deviationen Anwendung) zwei Hauptgruppen unterscheiden. Dies sind zum einen Operationen, die den Penis verkürzen (hierzu gehören die Plikaturverfahren inklusive Nesbit, die auf der konvexen Seite des Penis durchgeführt werden) und zum anderen solche, die den Penis nicht verkürzen (diese Verfahren werden auf der konkaven Seite des Penis durchgeführt und benötigen einen Patch (freies Transplantat) oder Graft (gestieltes Transplantat) zur Deckung der Läsion nach Plaqueexzision. Als Ultima Ratio kommt eine Plaqueexzision mit Implantation einer Penisprothese in Frage. Dies macht vor allem dann Sinn, wenn schon eine erektile Dysfunktion präexistent ist (Hauck und Weidner 2001). Alle Therapieempfehlungen stützen sich auf Expertenmeinungen und einige retrospektive Fallstudien, prospektive Studien zur invasiven (chirurgischen) Therapie von Deviationen liegen bis heute nicht vor (Hatzimouratidis et al. 2012).
Nesbit war der erste, der die Exzision von ellipsoiden Tunica-Patches auf der konvexen Seite des Penis zur Behandlung der Penisdeviation 1965 beschrieb (Nesbit 1965). Diese Strategie wurde in den 1970er-Jahren auch für die IPP adaptiert. Es wird eine 5–10 mm transversale Ellipse (oder 1 mm/10° Deviation) ausgeschnitten und die Resektionsränder werden mit z. B. Goretexfäden invertierend vernäht. Diese Methodik hat exzellente (Langzeit-)Ergebnisse mit Begradigungsraten von >80 % bei einer durchschnittlichen Penisschaftverkürzung von 10–15 mm.
Die Plikaturverfahren folgen demselben Prinzip. Entweder werden singuläre oder multiple longitudinale Inzisionen/Exzisionen auf der konvexen Seite des Penis durchgeführt und transversal vernäht (z. B. nach Yachia) oder die Plikaturen werden ohne vorherige Inzisionen oder Exzisionen durchgeführt (z. B. nach Schröder-Esset). Auch hierbei empfiehlt sich nichtresorbierbares Nahtmaterial, um die Rezidivraten gering zu halten.
Penisverlängernde Operationsmethoden beinhalten immer eine Inzision der kürzeren (konkaven) Penisseite. Der Tunicadefekt wird mit einem Graft/Patch gedeckt. Bei hochgradigen Deviationen (>60°) muss dann meist auch der Plaque entfernt werden, was aber häufiger eine postoperative erektilen Dysfunktion zur Folge hat (Dalkin und Carter 1991).
Als Graft-Material wurde 1974 erstmals von Devine und Horton Spalthaut beschrieben (Devine und Horton 1974), seitdem wurden diverse Materialien zur Deckung des Inzisionsdefekts beschrieben. Diese lassen sich in autologe Patches (Dermis, Mundschleimhaut, Tunica albuginea, Tunica vaginalis, Venenpatches und Temporalisfaszie), allogene Patches (Kadaver-Perikard, Fascia lata, Dura mater oder Dermis), xenogene Patches (Rinderperikard, Schweinedünndarm-Submukosea und Schweinedermis) und synthetische Patches (Goretex, Dacron, Tachosil) einteilen.
Der Vena-saphena-magna-Patch ist der am häufigsten verwendete Venenpatch. Generell haben Venenpatches den Vorteil des Endothel-Endothel-Kontakts mit dem kavernösen Gewebe. Postoperative Rezidivraten werden mit ca. 20 % angegeben (Wespes et al. 2014). Patches der Tunica albuginea oder der Tunica vaginalis haben vergleichbare Rezidivraten (Das 1980). Dermis-Patches sind in ca. 35 % der Fälle mit Rezidivdeviationen vergesellschaftet, Kadaver-Perikard (Tutoplast) zeigt ebenfalls akzeptable Ergebnisse; in retrospektiven Studien wurden mittels Fragebögen allerdings Rezidivdeviationsraten von bis zu 44 % beschrieben (Taylor und Levine 2008).
Aufgrund des Risikoprofils sollten bei adäquater Penislänge, bei Deviationen von weniger als 60° und in Abwesenheit von Einschnürungen der Peniszirkumferenz durch den Plaque (Sanduhrphänomen) eher Plikaturverfahren angewandt werden. Bei kurzer Penislänge, Deviationen von mehr als 60° und/oder Sanduhrphänomen, bei denen eine Plaqueexzision notwendig ist, sollten eher Operationsverfahren mit Transplantationen von Patches angewandt werden.
Aufgrund der geringen Risiken und der exzellenten Kurz- und Langzeitergebnisse sind die Plikaturverfahren mit oder ohne Tunicaexzision (z. B. nach Nesbit oder Yachia) die Therapieverfahren der Wahl bei symptomatischen angeborenen Penisschaftverkrümmungen. Mit diesen Techniken können auch dorsolaterale Deviationen ausgeglichen werden, indem man die auszuschneidende Ellipse auf der jeweils kontralateralen Seite etwas größer wählt (Hatzimouratidis et al. 2012).

Penisfraktur

Indikationsstellung zur Operation

Hierbei handelt es sich um ein meist im Rahmen des Geschlechtsverkehrs erworbenes Stauchungstrauma des erigierten Gliedes. Es kommt dabei zu einer Ruptur des Corpus cavernosum (meist transversal), in seltenen Fällen auch unter Miteinbeziehung des Corpus spongiosum und ggf. der Urethra (siehe auch Kap. Penisverletzungen).

Strategien

Anamnestisch wird meist ein knackendes Geräusch beschrieben, die Patienten präsentieren sich in der Regel mit einem ausgeprägten Penisschaft- und Skrotalhämatom. Die Läsion kann mittels Sonographie oder MRT dargestellt werden, im Allgemeinen sind aber bildgebende Verfahren aufgrund einer typischen Anamnese und des Lokalbefundes entbehrlich.
Die besten funktionellen Ergebnisse werden mit einer sofortigen operativen Versorgung (Naht der Ruptur mit z. B. Goretex-Fäden in invertierender Nahttechnik) erreicht. In seltenen Fällen müssten das Corpus spongiosum und die Urethra zusätzlich übernäht werden (Summerton et al. 2013).

Eingegrabener Penis und penoskrotale Transposition

Indikationsstellung zur Operation

Die Diagnose eines „buried“ Penis beinhaltet, dass der Penis grundsätzlich normal groß ist, dieser aber im präpubischen Fett (häufig bei Adipositas) bei wenig Schafthaut eingesunken ist. Häufig ist dieses Krankheitsbild mit einer absoluten Phimose und gelegentlich mit einer okkulten Hypospadie vergesellschaftet. Bei der penoskrotalen Transposition erstreckt sich das Skrotum ventral bzw. kranial des Penisschaftes (siehe auch Kap. Ästhetisch-plastische Eingriffe am Penis, Kap. Seltene Penismissblidungen).

Strategie

Bei diesen Diagnosen sollte frühzeitig eine operative plastische Korrekturoperation angestrebt und durchgeführt werden. Der Penis wird aus dem Fett „ausgegraben“ und der Penisschaft wird mit Verschiebehautplastiken gedeckt. Im Falle einer zusätzlich bestehenden Hypospadie wird diese in derselben Sitzung korrigiert. Bei Transposition wird das Skrotum beidseits semizirkulär vom Schaft getrennt und der Penis nach ventral vor das Skrotum verlagert.

Benigne Hauterkrankungen des Penis

Präkanzerosen, maligne Hauterkrankungen des Penis und sexuell übertragbare Erkrankungen (STD), von denen einige (z. B. Kondylome) HPV-assoziiert sind, werden im Detail im Kap. Hauterkrankungen des Penisbeschrieben. Hier erwähnenswert ist der Lichen sclerosus et atrophicus (Weißfleckenkrankheit)/Balanitis xerotica obliterans (BXO). Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine chronisch entzündliche Hautveränderung, die am ehesten zu dem Formenkreis der Autoimmunerkrankungen zu zählen ist (Oyama et al. 2003). Sie führt beim Mann zu weißlichen atrophischen Hautläsionen der phimotischen Vorhaut bzw. der Glans und ist nicht infektiös. Histologisch handelt es sich im Frühstadium um eine Epithelatrophie mit einer Orthohyperkeratose, im Spätstadium um ein dermales Infiltrat überwiegend aus T-Lymphozyten, mit einem 20- bis 30 %igen Anteil von B-Lymphozyten.
Die Inzidenz der BXO wurde lange als niedrig eingeschätzt, allerdings haben jüngere Studien aus Großbritannien und aus Ungarn bei kindlichen Beschneidungen in 12 % respektive 40 % der Fälle verschiedene Stadien der BXO nachgewiesen. In einer prospektiven Studie wurde bei 28 % der Patienten mit einem Peniskarzinom histologisch eine BXO nachgewiesen.
Klinisch ist die korrekte histologische Einschätzung relevant, da das Risiko für eine postoperative Progredienz der Erkrankungen mit Beteiligung des Meatus und auch der Harnröhre, welche dann zu Meatusstenosen und/oder Harnröhrenstrikturen führen können, erhöht ist.

Indikationsstellung zur Operation

Durch eine sklerotische Schrumpfung der Vorhaut kommt es zu Phimose und Präputialverklebungen. Meist sind erste Symptome Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Blutungen beim Versuch, die Vorhaut zu retrahieren. Gelegentlich kann auch eine Harnstrahlabschwächung aufgrund einer Harnröhrenstriktur oder einer Meatusstenose das erste manifeste Symptom für das Vorliegen eines Lichen sclerosus sein.

Strategie

Die Zirkumzision ist die Therapie der Wahl und zeigt gute Langzeitergebnisse. Postoperativ können ergänzend immunsupprimierende Cremes zur Prävention einer postoperativen Progredienz wie z. B. einer Meatusstenose topisch appliziert werden. Diese hemmen die Aktivierung von Entzündungszellen und unterbrechen die zur chronischen Entzündung führenden immunologischen Abläufe. Einige Studien haben die Wirksamkeit dieser Cremes mit den Wirkstoffen Pimecrolimus (Elidel, Douglan) oder Tacrolimus (Protopic) vor allem bei jungen, größtenteils weiblichen Patienten belegt. Die Anwendung sollte postoperativ für 12 Wochen durchgeführt werden (Neill et al. 2010). Beim Mann handelt es sich hierbei allerdings um eine „Off-label-Anwendung“.

Zusammenfassung

  • Sowohl angeborene Fehlbildungen des Penis als auch erworbenen Anomalien sollten therapiert werden, wenn sie zu funktionellen Einschränkungen (Miktion, Hygiene, Infektionen oder Kohabitationsschwierigkeiten) führen.
  • Lediglich kosmetisch relevante Veränderungen sollten nur bei starker psychischer Belastung des Patienten operativ therapiert werden.
  • Profunde Kenntnis der Anatomie ist notwendig, um ein gutes Operationsergebnis zu erzielen.
  • Zirkumzision: radikale Strategie ist den anderen vorzuziehen, histologische Untersuchung des Präparates angeraten.
  • Korrekturoperationen einer Penisdeviation: verkürzende Plikaturmethoden sind aufgrund der niedrigeren Komplikationsraten der Plaqueexzision mit Graftinterponaten vorzuziehen.
  • Lichen sclerosus/BXO: postoperativ sollte eine adjuvante Therapie mit topischer immunsuprimierender Salbe (z. B. Tacrolimus) erfolgen.
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