Die Urologie
Autoren
Winfried Vahlensieck, Severin Lenk und Martin Ludwig

Infektionen der Nieren und Harnleiter, Uro-Tuberkulose

2–5 % aller Harnwegsinfektionen (HWI) sind Pyelonephritiden (PN). Frauen werden häufiger als Männer betroffen. Bei gravierendem Verlauf erfolgt eine stationäre Versorgung, insbesondere auch, um eine Urosepsis und/oder einer terminale Niereninsuffizienz zu vermeiden. Neben typischen Symptomen ist auf Zeichen der gastrointestinalen Mitbeteiligung oder komplizierter PN Formen zu achten. Gelegentlich können Symptome auch fehlen. Die körperliche Untersuchung umfasst neben den Nieren auch mögliche andere Entzündungsherde und Zeichen der Generalisierung. Neben den typischen Urinbefunden können bei Sonderformen weitere Bestandteile im Urin auftreten. Die Diagnose sollte immer durch Urinkultur gesichert werden. Im Blut ist auf Zeichen der Systeminfektion, auf ein Nierenversagen oder eine Verbrauchskoagulopathie zu achten. Die Sonographie stellt das bildgebende Verfahren der ersten Wahl dar. Bei unklarem Befund treten konventionelle Röntgenverfahren, CT und MRT oder nuklearmedizinische Verfahren hinzu. Es ist an zahlreiche renale, intraabdominale oder extrarenale retroperitoneale Erkrankungen als Differenzialdiagnose zu denken. Neben der antibiotischen Therapie müssen eventuell operative/endourologische Verfahren eine begleitende Obstruktion oder entzündliche Herde beseitigen. Bei häufigen Rezidiven und nach schweren Verläufen ist ggf. eine stationäre Rehabilitation oder eine antibiotische Langzeitprophylaxe erforderlich.

Pyelonephritis

Epidemiologie

Frauen haben häufiger eine Pyelonephritis (PN) als Männer. Während der Schwangerschaft tritt eine PN häufiger auf als sonst. Je nach Intensität der Diagnostik haben 5–55 % der Patienten mit Harnwegsinfektionen (HWI) eine Nierenbeteiligung, eine klinische PN liegt bei 2–5 % vor. Letztere bedarf in etwa 60 % einer stationären Therapie.
Bei 1 % aller nosokomialen HWI tritt eine Urosepsis auf. 15–25 % der Patienten auf einer Transplantationswarteliste haben eine infektiöse (Mit-)Ursache der terminalen Niereninsuffizienz. Mortalität der PN: 0,4/100.000 (etwa 320 Fälle in Deutschland pro Jahr) (Vahlensieck 2014; Wagenlehner et al. 2010).

Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Klassifikation

Vor allem gramnegative Bakterien dominieren als Erreger der PN. Grampositive Bakterien, meist als Folge einer hämatogenen Streuung, haben in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung verloren. Anaerobier, Pilze, Tuberkelbakterien, Parasiten und Viren kommen selten als Erreger einer PN vor, wobei die ersten drei Gruppen auch für Mischbesiedelungen in Frage kommen.
Die überwiegende Mehrzahl der Infektionen erfolgt kanalikulär aszendierend von der Harnblase ausgehend gefolgt von einer hämatogen bedingten deszendierenden Besiedlung. Fistelbildungen zum Gastrointestinaltrakt oder eine direkte Durchwanderung einer Infektion aus der Umgebung als Ursache einer PN stellen Raritäten dar.
Risikofaktoren für eine komplizierte Pyelonephritis oder Sonderformen wie die xanthogranulomatöse Pyelonephritis sind (Übersicht):
  • angeborene oder erworbene Uropathien (Obstruktion; als bakterielles Habitat geeignete, mangelhaft durchblutete Areale wie z. B. Harnsteine oder Katheteroberflächen),
  • Diabetes mellitus,
  • Aids,
  • Nierentransplantation,
  • weitere das Immunsystem schwächende Erkrankungen und Situationen.
Eine HWI wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI bzw. gravierende Komplikationen begünstigen (Wagenlehner et al. 2010; Vahlensieck 2014).
Ursachen komplizierter Harnwegsinfektionen
  • Patienten mit Risikofaktoren, die keine Nephrouropathien darstellen (z. B. Diabetes mellitus, Immunsuppression: Alkoholismus, Nierentransplantation)
  • Patienten mit mittelgradigen und schweren Nierenfunktionsstörungen
  • Patienten mit Anomalien im Bereich der Harnwege (anatomische oder funktionelle Obstruktion, Reflux, bakterielle Habitate wie Harnsteine, Katheteroberflächen, nekrotische Tumoren, Hämatome nach Interventionen), die beseitigt oder verbessert werden können (z. B. Harnleiter-steinentfernung, passagerer Katheter)
  • Patienten, bei denen die Uropathie nicht beseitigt werden kann (z. B. permanenter Katheter, Schiene oder Harnableitung, Zystennieren, neurogene Harnblasenentleerungsstörung)
Folgende Patientengruppen mit unkomplizierten HWI sollten hinsichtlich Diagnostik und Therapie unterschieden werden:
  • ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe),
  • ansonsten gesunde Schwangere,
  • ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause,
  • ansonsten gesunde jüngere Männer,
  • ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage (Wagenlehner et al. 2010).

Klinik

Bei allen Patientinnen, bei denen eine PN bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, muss eine gründliche Anamnese von Symptomen, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden. Eine PN wird dann angenommen, wenn sich bei den akuten Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein schmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38°C) mit oder ohne Schüttelfrost finden. Neben anamnestischen Angaben (frühere HWI, Schwangerschaft, Analgetikaabusus, Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf einer HWI) und Symptomen einer begleitenden Zystitis (Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang bis hin zur Dranginkontinenz, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz, Makrohämaturie, suprapubischer Schmerz, Geruch und/oder Trübung des Urins, auffälliger pathologischer Fluor vaginalis oder vaginale Irritation als Ausschlussfaktoren) ist bei Verdacht auf Pyelonephritis insbesondere auch auf ein allgemeines Krankheitsgefühl und Kreislaufbeschwerden sowie einen Rückgang der Urinproduktion zu achten. Außerdem sollten gastrointestinale Begleitsymptome der PN wie abdominaler Schmerz, Übelkeit, Brechreiz und Durchfall erfasst werden (Vahlensieck 2014; Wagenlehner et al. 2010).
Cave
Bei verwirrten, immunsupprimierten oder hyposensiblen Patienten (Diabetiker, Patienten mit Rückenmarkverletzungen) können charakteristische Symptome fehlen; eine akute komplizierte PN kann dann unbehandelt zu Urosepsis oder chronischer PN führen.

Diagnostik

Allgemeines und körperliche Untersuchung

Bei Verdacht auf Pyelonephritis sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen. Bei der körperlichen Untersuchung ist auf Klopf- und Druckschmerz im Nierenlager als Zeichen der PN zu achten. Bei Männern erfolgt immer eine rektale Palpation zum Ausschluss einer (Begleit-)Prostatitis (Vahlensieck 2014; Wagenlehner et al. 2010).

Urin

Der Goldstandard zur Diagnose einer HWI ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinuntersuchung (Leukozyturie, Nitriturie, Hämaturie im Teststreifen) einschließlich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung.
Das bislang übliche Kriterium zur mikrobiologischen Diagnose einer HWI beinhaltet den Nachweis einer Erregerzahl von ≥105 KBE/ml von typischen Uropathogenen. Erregerzahlen von 103–104 KBE/ml können bei entsprechenden klinischen Symptomen und Verdacht auf PN bereits klinisch relevant sein, vorausgesetzt, es handelt sich um Reinkulturen (d. h. nur eine Art von Bakterien) typischer Uropathogene. Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. Deshalb sollten Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten so angelegt werden, dass bereits Erregerzahlen von 102 KBE/ml sicher (mindestens 10 identische Kolonien) abgelesen werden können.
Bei Verdacht auf PN sollte immer eine Urinkultur angelegt werden. Urinkulturkontrollen sind bei fehlender Besserung nach 3 Tagen, bei unerwartet schwerem Verlauf und 5–9 Tage (frühestens 3 Tage) nach Behandlungsende bei Beschwerdepersistenz angezeigt (Wagenlehner et al. 2010; Vahlensieck 2014).

Blutlabor

Blutlaborwerte sollen eine bedrohliche Situation durch Systeminfektion, ggf. mit Nierenversagen und Verbrauchskoagulopathie erkennen helfen. Dabei können die Laborparameter der folgenden Übersicht angezeigt sein.
Blutparameter bei Harnwegsinfektionen
Bei Leukozytose, Senkungsbeschleunigung, Quick-Abfall, Anstieg der International Normalized Ratio (INR), Thrombozytenabfall und Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) bzw. Procalcitonins besteht Sepsisverdacht.
Bei schweren Infektionen, Sepsis und kindlichen HWI spricht Procalcitonin schneller an und ist dann dem CRP überlegen.
Blutkulturen werden bevorzugt bei Schwerkranken mit stationärer Einweisung angelegt und sind dann in bis zu 20 % positiv (Vahlensieck 2014).

Bildgebende Verfahren

Sonographie
Bei unkompliziertem Verlauf ist sie nicht nötig. Zur Abklärung komplizierender Faktoren gilt die Sonographie der Nieren und Harnwege (Restharn) als primäre bildgebende Diagnostik. Erforderlich ist sie insbesondere bei positiver Urolithiasisanamnese, Urin-pH größer als 7 und eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei Verdacht auf Harntransportstörung oder Abnormitäten, Männern, Diabetikern, rezidivierenden HWI, antibiotischer Vorbehandlung, Schwangeren, Patienten mit Katheter, Zustand nach Verletzung und schweren Verläufen. Je nach Klientel weisen 40–70 % Normalbefunde, und ca. 20–34 % relevante pathologische Befunde auf. Sie ist weniger spezifisch und sensitiv als CT, MRT oder 99mTc-DMSA-Scan. Die Aussagekraft kann durch begleitende Dopplersonographie und/oder Ultraschallkontrastmittel verbessert werden (insbesondere zur Differenzierung zwischen fokaler Nephritis, Nierenabszess oder entzündlichem Pseudotumor) (Übersicht).
Sonographie: Mögliche Befunde bei Pyelonephritis
  • Nierenvergrößerung (20 % bei PN und auch bei Sonderformen der PN)
  • Nierenparenchym und Nierenbecken echoärmer oder echofrei (Abszess)
  • Erhöhte Wandstärke des Nierenbeckens (bei akuter PN Cut-off-Wert: 2,0 mm)
  • Dilatation des Hohlraumsystems durch Endotoxine oder renale Obstruktionen
  • Deformiertes Nierenbeckenkelchsystem und nekrotische Papillen mit/ohne Verkalkungen
  • Aufhebung der Atemverschieblichkeit der Nieren (Abszesse, Verwachsungen)
  • Mit Lagewechsel veränderlicher Flüssigkeitsspiegel bei Abszessdebris und Flüssigkeit
  • Starke fokale Echos und Schallschatten bei Luft-/Gaseinschlüssen (Abszess, emphysematöse PN)
  • Keilförmige, echoarme, nicht scharf begrenzte Areale am kortikomedullären Übergang (fokale Nephritis)
  • Schrumpfnieren
  • Narben
  • Solide, echoreiche Strukturen ohne Schallschatten (Abszesse, xanthogranulomatöse PN, Pilzbälle)
  • Tumorverdacht (fälschlich bei xanthogranulomatöser PN oder Malakoplakie, vor allem bei segmentalem Befall)
Außerdem eignet sich die Sonographie zur Führungskontrolle bei Biopsien oder Abszessdrainage und zur Verlaufskontrolle bei unklaren Befunden oder konservativ behandelten Sonderformen der PN (Wagenlehner et al. 2010; Vahlensieck 2014).
Uroflowmetrie
Eine Uroflowmetrie kann eine relevante Obstruktion als (Mit-)Ursache von insbesondere rezidivierenden PN ausschließen oder nachweisen.
Konventionelle Röntgenuntersuchung
Die Bedeutung von Ausscheidungsurographie, Nierenleeraufnahme, retrograder Ureterographie und Miktionsurethrozystographie zum Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen oder dem Nachweis von Infektionsursachen wie Reflux oder Obstruktion ist aktuell deutlich zurückgegangen (Vahlensieck 2014).
Computertomographie (CT)/Kernspintomographie (MRT)
Bei unklarer Diagnose und bei fehlendem Therapieerfolg nach 72 h zum Ausschluss eines Tumors, einer (multi-)fokalen Nephritis („acute lobar nephronia“; unkompliziert: keilförmige homogene Kontrastmittelabschwächung, kompliziert: heterogene Kontrastmittelabschwächung), eines Abszesses (keine Kontrastmittelaufnahme) oder anderer lokal komplizierter Formen der renalen Infektion ist eine CT indiziert.
Das CT sollte immer als Mehrphasen-CT (natives Spiral-CT zum Konkrementausschluss, Kontrastmittelserie zum Ausschluss von Abszess, Obstruktion, fokaler Nephritis, ggf. Spätserie bei Verdacht auf Abflusshindernis) durchgeführt werden.
Die MRT ist bei der Beurteilung einer extrarenalen Ausbreitung von Entzündungen gegenüber der CT von Vorteil, bei anderen Fragestellungen meist gleichwertig bei fehlender Strahlenbelastung (Vahlensieck 2014).
Nierenszintigraphie
Zur Beurteilung der seitengetrennten Funktion durch Infektion betroffener Nieren und der Durchblutung kann eine Isotopenclearance mit 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (MAG III) oder -Mercaptobernsteinsäure („dimercaptosuccinic acid“, DMSA) angezeigt sein. Bei <15 % Partialfunktion und nicht konservativ sanierbarer Klinik ist die Niere nicht mehr erhaltungswürdig. Bei entsprechender Klinik besteht dann die Indikation zur Nephrektomie. Die Beurteilung einer eventuellen Narbenbildung ist möglich ebenso wie die Differenzierung einer funktionellen oder organisch fixierten Obstruktion (Halbwertszeit der Aktivitätsabnahme nach Furosemid-Belastung) (Vahlensieck 2014).
Entzündungsszintigraphie
Eine mit Indium-111-Oxin-markierten Leukozyten durchgeführte Entzün-dungsszinitgraphie oder eine 18-Fluordeoxyglucose-PET-CT kann bei unklarem bzw. negativem CT-/MRT-Befund und persistierendem Abszessverdacht sinnvoll sein (Vahlensieck 2014).

Differenzialdiagnosen

Bei nicht eindeutiger Klinik, untypischen Beschwerden oder nicht schlüssiger Urinuntersuchung einschließlich negativer Urinkultur sollen frühzeitig andere Diagnosen in Erwägung gezogen werden. Bei nicht eindeutigen Entzündungszeichen kommen die Differentialdiagnosen der PN in der folgenden Übersicht in Betracht. Differenzialdiagnostische Überlegungen sind vor allen bei häufigen Rezidiven oder einer Symptompersistenz trotz steriler Urinkultur oder kalkulierter antibiotischer Therapie anzustellen (Vahlensieck 2014).
Differenzialdiagnosen der Pyelonephritis
  • Renale Ursachen
  • Intraabdominale oder extrarenale retroperitoneale Erkrankungen

Therapie

Antibiotische Therapie

Neben allgemein roborierenden Maßnahmen und Analgetika stehen Antibiotika bei der Therapie der PN an erster Stelle. Die Details geben die Tab. 1 und 2 wieder.
Tab. 1
Kalkulierte orale Antibiotikatherapie bei leichter bis mittelschwerer PN
Substanzgruppe
Substanz
Dosierung
Mittel der 1. Wahl a
Fluorchinolone
Ciprofloxacinb
2-mal 0,5–0,75 g/Tag, 7–10 Tage
Levofloxacinb
1-mal (0,25)0,5 g/Tag, 7–10 Tage
Sehr hohe Dosierung
Levofloxacin
1-mal 0,75 g/Tag, 5 Tage
Mittel der 2. Wahl
Oralcephalopsorine
Cefpodoxim-Proxetil
2-mal 0,2 g/Tag, 10 Tage
Ceftibuten
1-mal 0,4 g/Tag, 10 Tage
Bei bekannter Erregerempfindlichkeit
Aminopenicilline
Amoxicillin/Clavulansäurec,d
3-mal 0,5/0,125/Tag 14 Tage
2-mal 0,875/0,125 g/Tag, 14 Tage
Sulfonamide/Folsäureantagonisten
Cotrimoxazol
2-mal 0,16/0,8 g/Tag, 14 Tage
a Falls E.-coli-Resistenz <10 %.
b Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
c Vorzugsweise für grampositive Erreger, als Monosubstanz bei PN nicht untersucht.
d Nicht bei akuter unkomplizierter PN in guten klinischen Studien untersucht.
Tab. 2
Kalkulierte intravenöse Antibiotikatherapie bei schwerer und komplizierter PN
Substanzgruppe
Substanz
Dosierung
Mittel der 1. Wahl a
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
2-mal 0,4 g/Tag
Levofloxacinb
1-mal 0,5–0,75 g/Tag
Mittel der 2. Wahl
(Acyl-)Aminopenicilline + β-Laktamase-Inhibitoren
Amoxicillin/Clavulansäurec,d
3-mal 1,2–2,2 g/Tag
Ampicillin/Sulbactamc,d
3-mal 1,5 g/Tag
Piperacillin/Tazobactam
3-mal 4,5 g/Tag
Cephalosporine der Gruppe 3 und 4
Cefotaximd (Gruppe 3)
3-mal 2 g/Tag
Ceftriaxonb (Gruppe 3)
1-mal 1–2 g/Tag
Cefepimb (Gruppe 4, ähnlich Gruppe 3 + Pseudomonas)
2-mal 1-2 g/Tag
Ceftazidimb,d (Gruppe 4, ähnlich Gruppe 3 + Pseudomonas)
3-mal 1–2 g/Tag
Aminoglykoside
1-mal 15 mg/kg KG/Tag
1-mal 5 mg/kg KG/Tag
Carbapeneme
Doripenemf
3-mal 0,5 g/Tag
Ertapenemf
1-mal 1 g/Tag
Imipenem/Cilastinf
3- bis 4-mal 0,5/0,5 –1/1 g/Tag
Meropenemf
3-mal 1 g/Tag i.v.
a Falls E.-coli-Resistenz <10 %.
b Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
c Vorzugsweise für grampositive Erreger.
d Nicht bei akuter unkomplizierter PN als Monosubstanz untersucht.
e Ggf. Kombination mit β-Laktamantibiotika.
f Nur bei ESBL-Rate >10 %.
Prinzipien der antibiotischen Therapie:
  • Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung ohne Übelkeit oder Erbrechen orale, evtl. ambulante antimikrobielle Therapie.
  • Bei mangelnder Besserung unter testentsprechender oraler Therapie nach 3 Tagen Intensivierung der Diagnostik, Wechsel auf intravenöse Therapie und Therapiedauer 14–21 Tage.
  • Nach klinischer Besserung und mikrobiologischer Befundung soll nach 3 Tagen ein testentsprechendes orales Antibiotikum eingesetzt werden (Sequenztherapie), deshalb keine Angabe der Therapiedauer für parenterale Antibiotika.
  • Die Therapiedauer orientiert sich am klinischen Verlauf: meistens (5)7–14 Tage bei unkompliziertem Verlauf und 14–21 Tage bei kompliziertem Verlauf (alternativ bis 3 Tage nach Entfieberung), 28–42 Tage bei Abszess.
  • Kontrollen der Urinkultur am 4. Therapietag und 7(5–9) Tage nach Therapieende, sofern Beschwerden persistieren oder sich hieraus weitere Konsequenzen ergeben,
  • Weiterführende urologische Abklärung bei atypischem oder kompliziertem Verlauf (Grabe et al. 2013; Vahlensieck 2014; Wagenlehner et al. 2010).
Begleitmaßnahmen (falls erforderlich) bei PN
  • Analgesie
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Stuhlregulierung

Kausale Therapiemaßnahmen

Zu den kausalen Therapiemaßnahmen einer PN gehören:
  • Desobstruktion,
  • Beseitigung von Infektsteinen,
  • Drainage und Herdsanierung bei Abszessen/nekrotischem Material,
  • optimale Einstellung eines Diabetes mellitus,
  • Alkoholismustherapie, Anpassen einer immunsuppressiven medikamentösen Therapie falls möglich, Senkung erhöhter Harnsäure
  • Katheter und Harnleiterschienen: Wechsel oder Entfernung unter antibiotischer Therapie (Vahlensieck 2014; Wagenlehner et al. 2010).

Komplizierte Pyelonephritis

Ursachen einer komplizierten PN werden in Abschn. 1.2 genannt, die Therapie im Abschn. 1.6.

Chronische Pyelonephritis (CP)

Die Definition der chronischen Pyelonephritis (CP) ist kontrovers. Der Begriff wird meist bei chronisch atrophischer PN mit verringerter Parenchymdicke und Schrumpfnierenbildung oder bei kortikalen Narben über deformierten, verplumpten Nierenkelchen als Infektfolge benutzt, eine Unterscheidung von kongenital dysplastischen Nieren ist oft nicht möglich. Asymptomatische Verläufe ohne feststellbare bakterielle Infektion sind häufig, dann wird von abakterieller PN gesprochen. Bei unkomplizierter PN stellt der Übergang zur CP eine Rarität dar, vor allem Diabetiker und Patienten mit Infektsteinbildung sind betroffen. Die CP ist eine häufige Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz: Bis zu 25 % der terminal niereninsuffizienten Patienten haben eine CP.
Risikofaktoren einer pyelonephritischen Narbenbildung oder allgemeinen Schrumpfung der Niere
  • Reflux (67 %): Tritt neben der CP auch ein vesikoureterorenaler Reflux (VUR) auf, wird dies als Refluxnephropathie bezeichnet
  • Analgetikaabusus (14 %)
  • Pyelonephritis während der Schwangerschaft (5 %)
  • Hydronephrose (2 %)

Histologie

Die Histologie einer CP ist gekennzeichnet durch: interstitielle Infiltrate, Fibrosen und Tubulusatrophien.

Ätiologie

Häufige Ursache der CP ist eine HWI im Kindesalter.

Klinik

Klinisch findet sich die CP bei rezidivierenden HWI, aber häufig auch als Zufallsbefund. Neben HWI-Symptomen ist auf Zeichen der Niereninsuffizienz (Polydipsie und Polyurie) und des Hypertonus (Sehstörungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit) zu achten.

Diagnostik

Labor

  • Urin:
    • Leukozyturie, Nitrit positiv, Proteinurie und selten Leukozytenzylinder,
    • geringes spezifisches Gewicht (1008–1012; Isosthenurie = Harnstarre, fehlende Kompensation der Harnkonzentration auch bei Durst bzw. Flüssigkeitsüberladung durch Niereninsuffizienz).
  • Blut:
    • Elektrolyte: vermehrter Verlust an Wasser und Natrium,
    • Erhöhung der Retentionswerte,
    • Verringerung der Nierenclearance (insbesondere bei bilateralem Befall).

Sonographie

Darstellung von Schrumpfnieren- und Narbenbildung.

Ausscheidungsurographie

Die intravenöse Pyelographie (IVP) ist die Methode der Wahl bei einem Kreatinin <1,5 mg/dl. Hiermit gelingt eine gute Darstellung des Nierenbeckenkelchsystems (NBKS), kleine, atrophische Nieren werden bestätigt, Ursachen (z. B. Steine oder Harnleiterabgangsenge) können identifiziert werden.
Eine durch fokale Narben und kompensatorisch hypertrophiertes Gewebe entstandene Pseudotumorbildung oder ein Kreatininwert ≥1,5 mg/dl muss mit anderen bildgebenden Verfahren (CT, MRT) abgeklärt werden.
Cave
Bei einem Kreatininwert ≥1,5 mg/dl führt die Kontrastmittelgabe zur Funktionsverschlechterung der Nieren, hier sollten eher MRT oder Nativ-CT eingesetzt werden.

Miktionszysturethrographie (MCU)

Eine MCU wird zum Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) als Ursache fokaler Nierennarben durchgeführt. Indikationen:

Nierenfunktionsszintigraphie (99mTc-MAG-III-Clearance)

Sie wird eingesetzt zur Dokumentation der Restfunktion der betroffenen Niere(n) (Isotopen-Clearance).

Therapie

  • Bei Zufallsbefund und einseitigem Befall ist oftmals keine Therapie notwendig,
  • Therapie der Niereninsuffizienz bzw. der Risikofaktoren (Hypertonus, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Adipositas, Hyperurikämie).
  • Nephrektomie: Bei einer Nierenfunktion von ≤15 % in der Isotopen-Clearance und bei rezidivierenden Infektionen oder einseitiger Schrumpfniere mit renalem Hypertonus.

Therapie bei Keimnachweis

  • Behandlung symptomatischer HWI-Episoden,
  • Suppressionstherapie (kontinuierliche Antibiotikagabe bei fehlender Sanierungsmöglichkeit des Infektherdes, umstritten):
    • Indikation: am ehesten bei CP mit nicht komplett sanierbaren Infektharnsteinen oder häufigen symptomatischen Rezidiven,
    • bei persistierender Leukozyturie und asymptomatischer Bakteriurie,
    • bei normaler Nierenfunktion ggf. Hohlraumantiseptika wie Nitrofurantoin (1- bis 2-mal 100 mg) oder Nitroxolin (1- bis 2-mal 250 mg), um Resistenzprobleme zu vermeiden (Vahlensieck 2014).

Nierenabszess und Nierenkarbunkel

Definition und Pathogenese

Bei Nierenabszess und Nierenkarbunkel handelt es sich um eitriges Material innerhalb des Nierengewebes. Das Durchschnittsalter bei Auftreten beträgt 53 Jahre, das Verhältnis Frauen zu Männern 5:1.
Als Ursachen kommen in Frage: gramnegative Bakterien (67 %, vor allem E. coli, Klebsiella, Proteus spp.) (eher kortikomedullär), grampositive Staphylokokken (33 %), vor allem hämatogen, z. B. von Hautläsionen gestreut (eher kortikal), Procalcitonin, Anaerobier und Pilze in Einzelfällen.
Nierenabszesse entstehen vorzugsweise aszendierend bei vorbestehender Obstruktion eines Tubulus oder bei Nierensteinen bzw. bei vesikorenalem Reflux, in Einzelfällen auch nach Radiofrequenzablation eines Nierentumors, selten bilateral.
Ein Nierenabszess wird begünstigt durch komplizierte HWI:
  • bei Diabetes mellitus (44 %) (3,8-faches Risiko gegenüber Gesunden),
  • bei Harnstau (25 %),
  • bei Urolithiasis (26 %),
  • nach urologischer Voroperation (25 %),
  • bei positiver HWI-Anamnese (23 %),
  • bei Immunsuppression (12 %),
  • bei neurogener Harnblasenentleerungsstörung,
  • in der Schwangerschaft,
  • bei Nierentraumen und Missbildungen (Zystennieren).

Klinik

Die klinischen Zeichen eines Nierenabszesses sind:
  • Fieber, Schüttelfrost;
  • Flankenschmerz;
  • vereinzelt Gewichtsverlust;
  • reduzierter Allgemeinzustand, Unwohlsein, Übelkeit;
  • Zeichen der Harnblaseninfektion: Pollakisurie, Algurie, Harndrang, Harnblasenschmerz;
  • gelegentlich palpabler Flankentumor;
  • sekundäre Endophthalmitis (verschwommenes Sehen) oder andere Zeichen der septischen Metastasierung;
  • keine Symptome (vor allem bei Diabetes mellitus),
Eine verzögerte Diagnosestellung kann sich im höheren Alter, bei fehlendem Nierenklopfschmerz oder Niereninsuffizienz ergeben. Eine Prognoseverschlechterung ist im Alter >65 Jahre, bei Thrombozytopenie und fehlender Drainage zu erwarten.
Cave
Die unspezifischen Symptome können zu einer verzögerten Therapie und in Einzelfällen zur Entdeckung der Erkrankung erst bei der Autopsie führen.

Diagnostik

Anamnese

Bei hämatogener Streuung grampositiver Erreger ist insbesondere nach Hautkarbunkeln, intravenösem Drogenmissbrauch sowie Entzündungsherden in Mund, Lunge und Harnblase 1–8 Wochen vor der Entdeckung des Abszesses zu fragen.

Labor

  • Blutbild, Senkung, Gerinnung, CRP (Procalcitonin), Retentionswerte, Elektrolyte;
  • Cave: Sepsisparameter:
    • Leukozytose,
    • Senkungsbeschleunigung,
    • Quick-Abfall,
    • Thrombozytenabfall,
    • CRP-Erhöhung,
    • Erhöhung der Retentionsparameter,
    • Elektrolytentgleisung;
  • Blutkulturen (ca. 20 % positiv);
  • Urin:
    • Pyurie und Bakteriurie nur bei Verbindung des Abszesses zum ableitenden Harntrakt (fehlt bei 25–30 %, vor allem bei hämatogen gestreuten grampositiven Erregern),
    • Cave: Anaerobier (12 %, nicht in Routineurinbakteriologie) und Pilze (1 %, ggf. nicht in Routinebakteriologie).

Sonographie

Die Sensitivität der Sonographie beim Nierenabszess beträgt 60 %. Die Niere kann vergrößert sein, die Kontur verändert. Der akute Abszess stellt sich dar als echofreie oder -arme Zone dar, das umliegende Nierengewebe erscheint ödematös. Eine Begleitobstruktion oder kausale Faktoren wie Harnsteine lassen sich nachweisen.
Der weitere Verlauf ist gekennzeichnet durch eine zunehmend bessere Abgrenzbarkeit der Abszessstruktur von der Umgebung sowie eine fehlende Atemverschieblichkeit. Eine runde oder ovale Abszessstruktur kann alle Übergänge von einer soliden zu einer flüssigkeitsdichten Struktur aufweisen: bei Lufteinschluss ein starkes Echo mit Schallschatten. Die Differenzialdiagnose zwischen Tumor und Abszess ist häufig trotz Dopplersonographie (fehlende Durchblutung bei Abszess) nicht möglich.

CT/MRT

CT und MRT gelten als beste Darstellungsverfahren der Abszessausdehnung. Initial zeigen sich Nierenvergrößerung und fokale Herde mit fehlender Kontrastmittelaufnahme, bei längeren Verläufen zusätzlich ein fibrotischer Wall um den Abszess, Flüssigkeitsspiegel und Septen.
Bei chronischen Verläufen ist zusätzlich die Verdickung der Gerota-Faszie, Streifenstruktur des perinephritischen Fettgewebes und entzündliche Ringstruktur mit gesteigerter Kontrastmittelaufnahme um den Abszess (durch vermehrt einsprossende Blutgefäße) charakteristisch.
Differenzialdiagnosen umfassen: infizierte Zyste, Abszess in zystischem Tumor, Tuberkulose.
Im MRT ist typischerweise eine intensitätsabgeschwächte, inhomogene Raumforderung bei T1-Wichtung und eine gesteigerte Signalintensität bei T2-Wichtung zu sehen, bei dem Vorteil der fehlenden Strahlenbelastung ist eine Abszessruptur besser als mit dem CT darstellbar.

IVP (wenn kein CT vorhanden)

Die Indikation der IVP besteht ggf. noch bei Obstruktion und zum Steinausschluss, wird aber zunehmend durch CT und MRT verdrängt. Typisch ist eine Vergrößerung der Niere mit unregelmäßiger Nierenkontur. Bei Durchleuchtung sind evtl. eine fehlende Atemverschieblichkeit der Niere sowie ein fehlender Psoasrandschatten feststellbar. Häufig tritt eine zum Abszess hin konkave Skoliose auf. Bei diffusem Befall der Niere zeigt sich eine verzögerte Kontrastierung oder stumme Niere. Bei chronischen Verläufen sind Abszess oder Tumor nicht zu unterscheiden, das NBKS zeigt Verdrängungen und Verlagerungen. Ein normales IVP kann vorliegen, wenn ein Abszess an der Vorder- oder Rückfläche der Niere ohne Beteiligung des NBKS auftritt.

Szintigraphie mit 111Indium-markierten Leukozyten (seltene Indikation)

In Einzelfällen bei klinisch persistierendem Verdacht auf Nierenabszess ohne Darstellung bei CT/MRT sinnvoll.

Computertomographisch oder sonographisch gesteuerte Punktion

In Zweifelsfällen ist damit eine Unterscheidung zwischen Abszess und hypovaskularisiertem Tumor möglich, sie ermöglicht die Materialgewinnung für eine mikrobiologische Untersuchung.

Therapie

  • Beseitigung einer begleitenden Obstruktion.
  • Abszesse <3 cm: abwartendes Verhalten unter antibiotischer Therapie.
  • Abszesse von 3–5 cm bei Immunschwäche oder mangelnder Besserung unter antibiotischer Therapie: perkutane Entlastung mit Kultur des Aspirats, sonst wie <3 cm.
  • Abszesse >5 cm: offen chirurgische oder perkutane Abszessdrainage.
  • Bei vermuteter hämatogener Streuung (grampositive Staphylokokken):
    • penicillinaseresistente Penicilline,
    • als Alternative (z. B. bei Penicillinallergie): Cephalosporine oder Vancomycin (Abschn. 1.6)
  • Therapie von gramnegativen Erregern mit
    • Cephalosporin der Gruppe 3 oder
    • Acylureidopenicillin mit β-Laktamase-Inhibitor oder
    • Aminoglykosid oder
    • Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung,
    • Behandlung so lange, bis der mikrobiologische Befund eine gezielte Weiterbehandlung ermöglicht.
  • Regelmäßige Überprüfung des Therapieverlaufs mittels Sonographie oder CT, Dauer insgesamt 4–6 Wochen.
  • Bei fehlendem Ansprechen trotz testentsprechender antibiotischer Therapie, Verdacht auf Tumor, Resistenzentwicklung des Erregers oder perirenaler Ausweitung der Erkrankung: chirurgische Sanierung (32 % perkutane Drainage, 8 % offen chirurgische Drainage, 23 % Nephrektomie).
  • Mortalität 8 %-
  • Regelmäßige Nachkontrolle mit Bildgebung, bis Abszess verschwunden ist, Abklärung kausaler Ursachen (Vahlensieck 2014).

Para- und perinephritischer Abszess

Epidemiologie

Para- bzw. perinephritische Abszesse kommen aktuell selten vor (0,05 % aller stationären Fälle einer Universitätsklinik). Eine deutliche Verbesserung der Diagnostik besteht durch die seit den 1980er-Jahren zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren. Das Durchschnittsalter beträgt 57 Jahre, das Verhältnis Frauen zu Männern 3:1.

Definition und Pathogenese

Perinephritischer Abszess: innerhalb der Gerota-Faszie, paranephritischer Abszess: perinephritischer Abszess, der die Gerota-Faszie durchbricht oder außerhalb der Gerota-Faszie gelegener Abszess.
Ursächlich sind häufig aszendierende HWI oder hämatogene Streuung. Paranephritische Abszesse entstehen auch bei entzündlichen Erkrankungen des Darms oder bei Pankreatitis bzw. Pleuritis. Die früher dominierenden grampositiven Erreger werden heute nur noch bei etwa 5–12 % gefunden, Enterobakterien bei etwa drei Viertel der Patienten, cave: 2 % Anaerobier. 36–63 % der Patienten weisen einen Diabetes mellitus auf, 19–50 % Harnsteine, 33 % urologische Voroperationen, 17 % eine Harnstauung, 15 % eine positive HWI-Anamnese, 13 % Immunsupression. Dialysepflichtige Zystennierenpatienten mit HWI haben in bis zu 63 % der Fälle perinephritische Abszesse.

Klinik

Klinische Zeichen eines para-/perinephritischen Abszesses sind:
  • prolongiertes Fieber,
  • Flanken- oder Abdominalschmerz,
  • Schüttelfrost,
  • Algurie,
  • klopfschmerzhaftes Nierenlager,
  • bis zu 47 % der Patienten haben eine palpable Raumforderung in der Flanke.
Eine verzögerte Diagnose kann sich bei höherem Alter, fehlendem Nierenklopfschmerz und Niereninsuffizienz ergeben. Eine Prognoseverschlechterung ist bei Alter >65 Jahre, Thrombozytopenie und fehlender Drainage zu erwarten.
Cave
Eine Symptomdauer von mehr als 5 Tagen und persistierende Beschwerden nach 4-tägiger testentsprechender Antibiotikatherapie sind verdächtig für einen peri- bzw. paranephritischen Abszess.

Diagnostik

Labor

  • Blutbild, Senkung, Gerinnung, CRP, Retentionswerte, Elektrolyte;
  • Cave: Sepsisparameter:
    • Leukozytose (fast alle Fälle),
    • Senkungsbeschleunigung,
    • Quick-Abfall,
    • Thrombozytenabfall,
    • CRP-(Procalcitonin-)Erhöhung,
    • Erhöhung der Retentionsparameter,
    • Elektrolytentgleisung;
  • Urin:
    • Urinuntersuchung: bei 25 % normal,
    • Urinkultur: Entdeckung des ursächlichen Erregers bei etwa einem Drittel der Fälle, durch eine Blutkultur bei weniger als der Hälfte.

Sonographie

Fast echofreie Raumforderung mit Verlagerung der Niere bis zu echoreichen, fettähnlichen Strukturen, Sensitivität etwa 60–80 %.

CT

Exzellente und sensitivere Darstellung der Nierenverlagerung, der perirenalen Ausdehnung des Eiters oder von Gasansammlungen als bei der Sonographie (Sensitivität bis 100 %); Spezifität wegen der Differenzialdiagnosen eingeblutete Zyste oder Hämatom geringer.

IVP (falls kein CT vorhanden)

Die Leeraufnahme zeigt: nicht abgrenzbaren Psoasschatten, tumoröse oder nicht abgrenzbare Nierenkontur, Steine, retroperitoneale Gasansammlung (bei 40 % normal). Weiterhin finden sich fehlende Atemverschieblichkeit der Niere (83 %, normal 2–6 cm), stumme Nieren bzw. flaue Kontrastierung (64 %), Deformierungen des NBKS (39 %), Nierensteine (14 %), Verlagerung der Niere (4 %).

Therapie

  • Kalkulierte Antibiotikatherapie:
    • mit Cephalosporin der Gruppe 3,
    • Acylureidopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor,
    • Aminoglykosid oder
    • Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung,
    • Behandlung so lange, bis der mikrobiologische Befund eine gezielte Weiterbehandlung ermöglicht.
  • Prinzipiell: chirurgische Sanierung unter antibiotischer Therapie.
  • In der Regel: perkutane (56 %) oder offen chirurgische (29 %) Abszessdrainage, begleitet von einer sofortigen oder verzögerten Nephrektomie (13 %) bei funktionsloser bzw. schwer infizierter Niere (Pyonephrose, multiple begleitende renale Abszesse).
  • Chirurgische Sanierung von enterorenalen Fisteln, evtl. konservative Therapie Kleine Abszesse können sonographisch oder computertomographisch gesteuert punktiert und drainiert werden.
  • In Einzelfällen erfolgreiches konservatives Vorgehen, Mortalität aktuell etwa 8–23 % (Vahlensieck 2014).

Renale Papillennekrose (RPN)

Pathogenese

Aufgrund der langsamen Durchblutung ist das Nierenmark bei Ischämien besonders für Gewebsnekrosen der Papillen anfällig. Wichtigste Ursachen einer RPN sind Diabetes mellitus und Analgetikaabusus. Phenacetin als wichtigstes RPN-auslösendes Analgetikum ist außer Handel, Paracetamol in Kombinationen mit Acetylsalicylsäure oder Salicylaten als Ursache der RPN belegt, bei Monotherapie keine RPN (Übersicht). Die Bedeutung der renalen Infektionen bei RPN wird kontrovers beurteilt: 67 % der Patienten mit RPN haben akute oder chronische HWI, 22 % dieser Patienten weisen nur HWI und eine RPN auf, bei 78 % liegen HWI, RPN und einer oder mehrere der Risikofaktoren vor (Übersicht). Insbesondere verkalkte RPN nach Proteusinfektionen können rezidivierende Infektionen begünstigen und zu einer Obstruktion führen.
Ursachen der renalen Papillennekrose

Klinik

Das akute Krankheitsbild zeigt sich mit Koliken, Niereninsuffizienz, Anurie bei bilateralem Befall und Sepsis, auch ein Zufallsbefund ist möglich bei symptomlosen Patienten im Rahmen einer IVP. Bei einigen Patienten kommt es zu einem wiederholten Abgang von nekrotischem Material mit dem Urin.

Diagnostik

Labor

  • Nüchternblutzucker, HbA1c,
  • Retentionswerte,
  • obligat: Urinkultur,
  • Urinzytologie: bei RPN im Rahmen eines Analgetikaabusus (zum Ausschluss eines Urothelkarzinoms).

Sonographie

Ggf. Darstellung eines deformierten NBKS und nekrotischer Papillen mit oder ohne Verkalkungen.

IVP

Verfahren der Wahl, Beobachtung von papillären Veränderungen (z. B. Kelchdeformitäten, Kavitäten, Ringschatten).

Urethrozystoskopie und retrograde Ureteropyelographie

Bei RPN im Rahmen eines Analgetikaabusus zur Frühdiagnose von Urothelkarzinomen (mit Zytologie).

Therapie

  • RPN im Rahmen eines Analgetikaabusus: durch Einstellen des Missbrauchs kann eine Stabilisierung erreicht werden.
  • Vorbeugung einer Niereninsuffizienz durch frühzeitige antibiotische Therapie bei HWI und Sanierung einer renalen Obstruktion durch in den Harnleiter abgegangene nekrotische Papillen.
  • Optimierung der Diabeteseinstellung.
  • Akute Obstruktion mit Koliken sind unter Notfallbedingungen zu behandeln.

Prognose

Bei einem Kreatininwert von <1,5 mg/dl und Beenden des Analgetikamissbrauchs ist von einer Stabilisierung der Nierenfunktion auszugehen. Etwa 10 % der dialysepflichtigen Patienten haben eine Analgetikanephropathie (vgl. Abschn. 6.1).

Obstruktive Pyelonephritis (OPN): infizierte Harnstauungsniere/Pyonephrose

Definition und Pathogenese

Bei der infizierten Harnstauungsniere handelt es sich um eine gestaute Niere mit renaler Restfunktion und Infektion, bei der infizierten Hydronephrose hingegen um die funktionslose, sogenannte Wassersackniere mit Infektion. Bei der Pyonephrose kommt es zur massiven Eiteransammlung in einer Hydronephrose, die Übergänge sind dabei fließend.
Ursachen der zugrunde liegenden Obstruktion: Harnsteine (65 %), Tumoren (21 %), Schwangerschaft (5 %), Missbildungen (4 %), iatrogen (4 %), Funktionsstörungen des unteren Harntrakts (2 %), Bilharziose, Tuberkulose, Morbus Ormond, Pilzball, Papillennekrose, Blutgerinnsel.
Wichtig
Rasche Diagnostik und Therapie verhindern Nierenverlust und Sepsis, cave: Ruptur mit Peritonitis oder „Leistenhernie“.

Klinik

In der Vorgeschichte häufig erwähnt werden Harnsteine, HWI sowie operative Eingriffe. Die Symptome des schwerkranken Patienten sind hohes Fieber (90 %), Schüttelfrost, Flankenschmerz (86 %), klopfschmerzhaftes Nierenlager, gelegentlich auch nur Fieber und vage gastrointestinale Beschwerden sowie Symptome einer Begleitzystitis (20–30 %).
Cave
Bei Diabetikern oder Immunsupprimierten können Symptome auch völlig fehlen. Der Verdacht ergibt sich durch entsprechenden Laborwerte, der Befund durch Sonographie.
Malignome (muzinöse Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome, Karzinosarkom) des Nierenbeckens sind als seltene Differenzialdiagnosen zu beachten.

Diagnostik

Labor

  • Blutbild, Senkung, Gerinnung, CRP, Retentionswerte, Elektrolyte
  • Cave: Sepsisparameter:
    • Leukozytose,
    • Senkungsbeschleunigung,
    • Quick-Abfall,
    • Thrombozytenabfall,
    • CRP-(Procalcitonin-)Erhöhung,
    • Erhöhung der Retentionsparameter,
    • Elektrolytentgleisung;
  • Urin:
    • Urinkulturen (E. coli 50 %, Proteus 20 %, Enterkokken 20 %, Mischkultur 28 %),
    • Leukozyturie (Pyurie),
    • Nitrit positiv.
Cave
Bei komplett verschlossenem Harnleiter kann eine Bakteriurie fehlen (5,9–12,5 %).

Sonographie

Charakteristische Veränderungen in der Sonographie zeigen sich als echoreiche Veränderungen in den unteren Anteilen des Nierenbeckenkelchsystems, einem Spiegel zwischen Debris und Flüssigkeit, der sich bei Änderung der Patientenposition bewegt, ausgeprägten Ultraschallechos mit Schallschatten bei Lufteinschlüssen in der Niere sowie disseminierten echoreichen Veränderungen im ganzen Hohlraumsystem.

CT

Hiermit kann häufig die Ursache der Harnstauung festgestellt werden (89 % Sensitivität bei Harnsteinen, bis zu 100 % bei Tumoren).

IVP (wenn kein CT zur Verfügung)

Flaue Kontrastmittelausscheidung oder stumme Niere (50 %), ggf. Darstellung der Obstruktion.

Retrograde Pyelografie (spezielle Indikationen)

Bei unklaren Befunden der Sonographie und/oder IVP und/oder CT kann hiermit die Obstruktion und eine Raumforderung im Nierenbecken durch den Eiter festgestellt und gleichzeitig die Obstruktion durch Harnleiterschienung beseitigt werden; hierbei ist insbesondere auf eine antibiotische Therapie, z. B. mit einem Aminopenicillin/β-Laktamase-Inhibitor oder einem Cephalosporin (Gruppe 2 oder 3a) oder einem Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung vor Beginn der Intervention zu achten, um einer Urosepsis durch die Manipulation vorzubeugen.

Therapie

  • Kalkulierte Antibiotikatherapie:
    • mit Cephalosporin der Gruppe 3,
    • Acylureidopenicillin mit β-Laktamase-Inhibitor,
    • Aminoglykosid oder
    • Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung,
    • Behandlung so lange, bis der mikrobiologische Befund eine gezielte Weiterbehandlung ermöglicht.
  • Ableitung der Niere durch Harnleiterkatheter oder Nierenfistel (größeres Lumen) unter antibiotischer Therapie.
  • Nach Stabilisierung des Patienten je nach verbleibender Nierenfunktion Beseitigung der Obstruktion (81 %) oder der Niere (19 %) (offen chirurgisch oder laparoskopisch, komplette Entfernung zur Vermeidung einer Urinfistel) (Abb. 1) (Vahlensieck 2014; Vahlensieck et al. 2015).

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (XGP)

Definition und Pathogenese

Die XGP ist eine seltene, entzündliche, destruierende, meistens diffuse (73 %) und einseitige (87–99,7 %) Veränderung (Häufigkeit: 1,4/100.000), sie wird bei 0,6–8 % aller wegen entzündlicher Veränderungen durchgeführten Nephrektomien und Biopsien gefunden. Die Niere ist oft vergrößert, funktionslos, gestaut und steintragend (bis zu 83 %, davon etwa 50 % Ausgusssteine). Bei 22 % der Fälle wird die richtige Diagnose präoperativ durch CT gestellt, unterschiedlich häufig kommt es zur Verwechslung mit einem Tumor, die endgültige Diagnose XGP wird meistens erst durch den Pathologen gestellt (95–100 %). Von den Betroffenen sind 66–86 % Frauen, das Durchschnittsalter beträgt ca. 50 Jahre, selten sind jedoch auch Kinder betroffen, auch in Transplantatnieren. Parallel zur XGP lässt sich in 10 % der Fälle ein Malignom nachweisen.

Histologie

Die histologischen Befunde zeigen Pyonephrose, Nekrosen, Einblutungen mit Hämosiderinablagerungen sowie gelblich weiße, granulomatöse Knoten um das NBKS, die sukzessive das Nierenparenchym ersetzen. Das entzündliche Gewebe enthält u. a. gelbe, lipoidhaltige Makrophagen (Xanthomzellen, bei konventioneller Histologie optisch leer = Schaumzellen), die nekrotisches Zellmaterial aufgenommen haben. Es zeigt sich ein diffuser, fokaler oder segmentaler Befall.

Klinik

Die Symptome umfassen: Flankenschmerz (60–97 %), Fieber und Schüttelfrost (58–86 %), Gewichtsabnahme (24–64 %), HWI-Symptome (30–73 %), Appetitlosigkeit und Übelkeit (22–67 %), Fistelbildung zu Haut, Darm, Bronchien, Pankreas, Milz, großen Gefäßen (12 %). Auch Transplantatnieren sind betroffen, selten bei allgemeinen Risikofaktoren wie Leukämie ohne Uropathie. Selten sind symptomlose Fälle bis auf einen reduzierten Allgemeinzustand. Weitere Zeichen sind ein palpabler Flankentumor (29–68 %), Harnsteine (35–100 %, bis zu 34 % Ausgusssteine), Diabetes mellitus.

Diagnostik

Labor

  • Urin:
    • Makrohämaturie (10–33 %),
    • Mikrohämaturie (50 %),
    • Leukozyturie (57–100 %), Nitrit positiv
    • Proteinurie (60–80 %),
    • positive Urinkultur (65–69 %; meist Proteus spp. oder E. coli, 6 % Candida spp.);
  • Blut:
    • Senkungsbeschleunigung (74 %),
    • Anämie (57–63 %),
    • Leukozytose (41–57 %),
    • pathologische Leberwerte (25–50 %),
    • Erhöhung der Retentionswerte (selten, da meist einseitiger Befall);
  • sonstiges:
    • positive Biopsien (Histologie und Bakteriologie), intraoperative Wundabstriche oder Abszesseiterkulturen (80–96 %).

Sonographie

Ein Tumorverdacht besteht in 67 % der Fälle, vor allem bei fokalem oder segmentalem Befall, Abszess, Harnstau oder Normalbefund zeigen je 17 %. Die Echomuster des Nierenparenchyms sind bei XGP normal oder etwas echoärmer als normales Gewebe, zentral liegt häufig ein großer echoarmer Bezirk vor; die xanthogranulomatösen Herde sind echoreich. Die Niere ist häufig vergrößert, Harnsteine können nachweisbar sein.

CT

Häufig zeigen sich eine große Nierenraumforderung, welche die Nierenkontur nachformt (38 %) sowie Verkalkungen bzw. Harnsteine (63 %) (Abb. 2). Das Nierengewebe ist durch multiple wasserdichte Raumforderungen ersetzt, die den dilatierten Kelchen und Abszesshöhlen entsprechen. Bei Kontrastmittelaufnahmen zeigen die Wände dieser wasserdichten Raumforderungen eine starke Kontrastverstärkung, während der Inhalt im Unterschied zu Tumoren oder anderen Nierenentzündungen keine oder nur eine verzögerte Veränderung erfährt. Die extrarenale Ausdehnung ist gut nachweisbar. Bei 10 % sind Lufteinschlüsse ohne klinische Zeichen einer emphysematösen Pyelonephritis zu sehen.

MRT

Zur Beurteilung der renalen Herde ist die MRT gleichwertig mit der CT, weist aber bei der Abgrenzung der extrarenalen Ausbreitung Vorteile auf, keine Hyperintensität bei schnellen T2-gewichteten Sequenzen.

Nierenfunktionsszintigrafie mit 99mTc-MAG-III

Evaluierung der Restfunktion der betroffenen Niere (Frage: Organerhalt sinnvoll oder nicht?).

IVP (wenn kein CT vorhanden)

Zeichen im IVP sind: kalkdichte Strukturen (38–70 %), stumme Niere (27–80 %), tumorverdächtige Strukturen (30–62 %), Harnstau (13 %), deformiertes NBKS (15–46 %). Weitere mögliche Befunde: Renomegalie, Nierenverkleinerung, verstrichener Psoasschatten, 1 % normal.

Biopsie (spezielle Indikationen)

Bei Tumorverdacht ist eine Biopsie nur selten sinnvoll, z. B. bei Patienten mit stark erhöhtem Operationsrisiko und hochgradigem Verdacht auf XGP (Verzicht auf Operation, konservative Therapie vorgesehen) oder bei ausgedehnten Befunden, die auch einem ausgedehnt metastasierten Nierenzellkarzinom entsprechen könnten (kurative Therapie bei XGP möglich).

Therapie

Aktuell beträgt die Mortalität durch septischen Schock ca. 5 %.

Operative Verfahren

  • Nephrektomie bei diffusem Befall und/oder Tumorverdacht (92,7 %), in ausgesuchten Fällen bei sehr erfahrenen Operateuren auch laparoskopisch bzw. per Roboter mit erhöhter Konversionsrate gegenüber einfacher Nephrektomie wegen nicht entzündlicher Ursachen (Abb. 3).
  • Organerhaltende Operationen bei präoperativ durch bildgebende Verfahren erkannter segmentaler XGP (7,0 %).
  • Dabei immer Entfernung von möglichst allem Granulationsgewebe und Eiter.
  • Perioperative antibiotische Behandlung (Aminopenicillin/β-Laktamase-Inhibitor oder Cephalosporin der Gruppe 2 und 3a ± Aminoglykosid oder Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung).

Konservative Verfahren (0,3 %)

  • Bei inoperablen Patienten oder Ablehnen einer Operation, insbesondere bei fehlendem Fieber oder bilateralem Befall.
  • In der Regel protrahierte antibiotische Therapie 3–10 Wochen, dabei Auftreten von chronischen Verläufen mit rezidivierenden Fieberschüben und Fistelbildungen möglich (Vahlensieck 2014).

Emphysematöse Pyelonephritis (EPN)

Als Sonderform der komplizierten PN tritt bei der EPN eine Gasbildung in Hohlraumsystem und/oder Nierengewebe sowie gelegentlich eine Pneumaturie auf. Die Mortalitätsrate liegt bei 7–43 %. Charakteristischerweise tritt innerhalb der ersten 3 Tage der Therapie keine Besserung ein. Die antibiotische Behandlung erfolgt wie bei einer schweren PN (Abschn. 1.6). Wichtig ist die supportive Therapie der Schwerkranken (Flüssigkeitszufuhr, Elektrolytausgleich, Schmerztherapie, Kreislaufstabilisierung) sowie eine optimale Diabeteseinstellung und die Beseitigung einer Obstruktion (perkutane oder offen chirurgische Drainage). Bei bilateralem Befall (in 10 %) muss die Funktion beider Nieren überprüft und ggf. gesichert werden. Bei mangelndem klinischen Ansprechen (persistierende Gasansammlung im Parenchym, fehlende Besserung der Harnausscheidung nach 48 h trotz suffizienter Drainage) der Antibiotika und der Begleitmaßnahmen erfolgt nach 2–3 Tagen in bis zu 93 % der Fälle die Nephrektomie (Vahlensieck 2014).

Malakoplakie

Neben zahlreichen anderen Organen treten die granulomatösen Entzündungen mit weichen („malakos“) gelbweißen bis braunen Knoten von 3–4 cm Durchmesser der Malakoplakie auch in der Niere auf. Histologisch weisen sie große Histiozyten (Von-Hansemann-Zellen) und kleine basophile Kalziumphosphatablagerungen (Michaelis-Gutmann-Körper) auf. Betroffen sind meist Patienten über 50, mehr Frauen als Männer (4:1). Die Klinik ist nicht spezifisch, es kann gelegentlich ein Flankentumor palpiert werden. 40 % der Patienten haben ein Immundefizit, die Mortalität liegt bei bis zu über 50 %.
Zur antibiotischen Therapie werden intrazellulär wirksame Fluorchinolone mit hoher renaler Ausscheidung über 4 Wochen bis 6 Monate und alternativ Cotrimoxazol (2-mal 0,96 g/Tag), Tetracycline (2-mal 0,1 g Doxycyclin/Tag) oder ggf. Tuberkulostatika (1-mal 0,6 g Rifampicin/Tag) eingesetzt. Zusätzlich können Vitamin C (0,5 g/Tag) und Cholinergika (Bethanecholchlorid, 4-mal 25 mg/Tag) über 4 Wochen bis 6 Monate zur Normalisierung der Phagozytenfunktion verwendet werden. Nephrektomie oder Nierenteilresektion bei einseitigem Befall und progredienter Erkrankung trotz konservativer Therapie sind die operativen Methoden der Wahl (Vahlensieck 2014).

Renale Aktinomykose und Nocardiose

Fakultativ anaerobe, grampositive Aktinomyzeten existieren als stäbchenförmige Saprophyten im Gastrointestinaltrakt und der Vagina. Aerobe, pleomorphe Nocardien mit ähnlichem histologischen Bild gelangen exogen durch erd- oder staubverschmutzte Wunden, Dornen- bzw. Stachelstiche oder nach Operation in den Körper. Beide Erregergruppen führen zu chronisch indurierten Entzündungen mit Abszess- und Fistelbildung. Häufigste Form der Aktinomykose ist die kutanofasziale Aktinomykose, z. B. nach zahnärztlicher Behandlung, es folgen die thorakale und die abdominopelvine Form. Nur einige wenige Fälle von metastatischen renalen Abszessen und renoenteralen Fisteln bei Aktinomykose und Nocardiose wurden bisher in der Literatur berichtet.
Risikofaktoren sind Intrauterinpessare, Diabetes mellitus, Immunsuppression und Steroide.
Meist erfolgt die Diagnose histologisch nach Nephrektomie wegen Tumorverdachts. Die klinischen Symptome entsprechen denen bei Nierenabszess (Abschn. 4) (Schmerzen, Fieber, nächtliches Schwitzen, Gewichtsabnahme), außerdem können sezernierende Fistelgänge zur Haut, Nierenvenenthrombosen und ein palpabler Nierentumor auftreten.
Mikroskopisch lassen sich gelbe Drusen in infiziertem Gewebe oder Eiter als charakteristisch und beweisend für Aktinomykose nachweisen. Der konventionelle kulturelle Nachweis erfolgt aus Eiter, Fistelsekret, Urin oder Punktionsmaterial (7–14 Tage bebrüten), im Direktpräparat kann eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) durchgeführt werden.
Die Nephrektomie ist Therapie der Wahl bei renalem Befall mit möglichst weitgehender Entfernung von infiziertem Gewebe bei retroperitonealer Ausbreitung bzw. Fisteln.
Die medikamentöse Therapie der Aktinomykose gibt Tab. 3 wieder (Begleitflora berücksichtigen!). Nach Akuttherapie kann eine Rezidivprophylaxe über 6 Monate mit Amoxicillin/Clavulansäure sinnvoll sein.
Tab. 3
Medikamentöse Kombinationstherapie der abdominalen Aktinomykose
Grundtherapie
Kombinationsmedikation je nach Begleitflora der bakteriellen Kultur
- Amoxicillin/Clavulansäure
- Acylureidopenicilline
- Carbapenem
- Clindamycin (Anaerobier, Staphylokokken, Streptokokken)
- Metronidazol (Anaerobier)
- Aminoglykoside (Enterobakterien, Pseudomonas spp.)
- Vancomycin (Methicillin-resistenter S. aureus)
Medikamentöse Therapie der Nocardiose:
  • Amikacin 1 g/Tag i.v. (Talserumspiegel ≥2 mg/l) plus Imipenem/Cilastin 4-mal 1/1 g/Tag i.v. über 2–4 (bis 6) Wochen.
  • Bei mangelnder Verträglichkeit oder Wirkung Ersetzen von Imipenem/Cilastin durch Amoxicillin/Clavulansäure 3-mal 0,5/0,125 g/Tag p.o. oder Ceftriaxon 2 g/Tag i.v.

Renale Mykosen

Epidemiologie

Symptomlose Individuen haben in 0–8 % positive Urinpilzkulturen ohne Therapiebedarf, symptomatische HWI werden je nach Setting in 2–15 % der Fälle durch Pilze verursacht. Bei Systemmykosen kommt es in etwa 20–30 % der Fälle zur Beteiligung des Urogenitaltraktes (fortgeschrittene disseminierte Mykosen: Mortalität bis zu 100 %). Die Klinik ist nicht von bakteriellen HWI zu unterscheiden. Die steigende Inzidenz der Urogenitalmykosen beruht auf der erhöhten Patientenanzahl mit Risikofaktoren (s. unten), dabei sind mehr Frauen als Männer betroffen (wegen vaginaler Pilzbesiedelung?).

Definition und Pathogenese

Risikofaktoren renaler Mykosen sind:
  • Stoffwechselstörungen,
  • Drogen,
  • Immunsuppression wie z. B. bei HIV-Infektion, Neutropenie, Frühgeburtlichkeit, Diabetes mellitus,
  • Harntraktanomalien (Obstruktion, Reflux), Z.n. Operation
  • Besiedelung von Haut, Mund, Gastrointestinaltrakt und Vagina mit Pilzen,
  • Exposition aus der Umgebung,
  • Fremdmaterialien, (Dauerkatheter, Harnleiterschiene, perkutane Nierenfistel),
  • antibiotische Vorbehandlung.
Der Infektionsweg ist hämatogen im Rahmen einer generalisierten Mykose oder aszendierend (primär Candida) aus exogenen oder körpereigenen Reservoirs bei auf den Harntrakt beschränkten Mykosen.
Die Pilzarten betreffen in Mitteleuropa zu etwa 90 % Hefen der Gattung Candida, seltener Schimmelpilze, Cryptococcus spp. oder andere Pilze. Bei prolongierten Verläufen ist eine Nierendestruktion möglich. Die Übersicht listet verschiedene Formen renaler Mykosen auf.
Formen renaler Mykosen
  • Renaler Abszess oder Pyelonephritis
  • Perinephritischer Abszess
  • Harnstauungsniere
  • Papillennekrose
  • Pilzball (Zusammenballung von Pseudomyzelien)
  • Pyocalix
  • Nierenarterienthrombose (durch gefäßokkludierendes Pilzmaterial)
  • Pilzaneurysma (durch Pilzembolus, nach Fungämie bei Arteriosklerose oder vorbestehendem Aneurysma) der Nierenarterie.

Klinik

Bei Risikopatienten mit HWI, Harnstauungsnieren oder Verdacht auf ein Karzinom des Urogenitaltraktes immer eine mögliche Mykose berücksichtigen!
Lokal aszendierende oder durch Streuung bei Systemmykose entstandene Mykosen unterscheiden sich klinisch nicht. Bei Systemmykosen ist auf Zeichen der Infektion anderer Organe zu achten. Weitere Symptome sind: Fieber, Flankenschmerzen, Hämaturie, bei beidseitigem Auftreten Oligo- oder Anurie. Bei Nierenmykosen ist vereinzelt ein palpabler Flankentumor bei perinephritischem Abszess oder Renomegalie zu finden.

Diagnostik

Labor

  • Urinuntersuchung:
    • ≥104 KBE/ml,
    • Hyphen, Pseudomyzelien, Sporenbildung,
    • Pilzzylinder oder spontan abgegangene Pilzbälle sind beweisend für eine Urogenitalmykose,
  • Erregerdifferenzierung und Resistenztestung (unterschiedliche Sensibilität auf verschiedene Antimykotika, zunehmende Resistenzen).
  • Bei Verdacht auf renale Mykose: Pilzkulturen aus Urin, ggf. Abszesseiter, Blut, Sputum, intraoperativen Abstrichen, verschiedenen Geweben.
  • Serologische Verfahren:
    • bei Candidamykosen keine sinnvollen Ergebnisse,
    • bei Verdacht auf systemische Mykose durch Aspergillus spp. oder Systemmykosen: ggf. PCR, Hämagglutination, Immunfluoreszenz, Immunelektrophorese, Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), Enzymimmunoasay (EIA) oder Radioimmunoassay (RIA).

Sonographie

Pilzbälle zeigen sich als solide, echoreiche Strukturen ohne Schallschatten. Gelegentlich Gas im Hohlraumsystem.

IVP (bei unklarem Sonographiebefund)

Befunde in der IVP sind: stumme Niere, Hohlraumruptur, Renomegalie, Kelchhalsenge, Nierenbeckenkelchdeformierung, Harnstauungsniere, Raumforderung bei Pilzbällen im Nierenbecken, gelegentlich Verkalkungen. Differenzialdiagnostisch sind bei diesen Veränderungen Tumoren, Harnsäuresteine, Tuberkulose, Gerinnsel, Papillennekrose oder Debris zu berücksichtigen.

CT

Das CT dient der Darstellung der Ausdehnung bei Verdacht auf perirenalen Abszess durch Pilze sowie zum Tumorausschluss.

Retrograde bzw. antegrade Ureteropyelographie

Bei unklaren Befunden zur Darstellung von Pilzbällen und den unter der IVP genannten Veränderungen im ableitenden Harntrakt, wenn IVP und/oder CT in ihrer Aussage nicht klar sind (Abb. 4).

Nierenfunktionsszintigraphie mit 99mTc-MAG-III

Ermöglicht die Beurteilung der Erhaltungswürdigkeit einer massiv infizierten Niere (Isotopenclearance).
Die bildgebenden Diagnoseverfahren liefern insgesamt nur unspezifische Hinweise, sind aber bedeutsam für die Verlaufsbeobachtung und eventuelle Operationsplanung.

Therapie

Lokale Antimykotika

Bei Mykosen der Nieren (Candidosen, Aspergillosen) ohne Parenchymbeteiligung: über eine perkutane Nephrostomie Instillation von 50 mg Amphotericin B in 1 l sterilem Wasser oder 5%iger Dextrose lichtgeschützt über 24 h; systemische Absorption oder Toxizität tritt nicht auf; Behandlung wird 4 Tage bis 9 Monate bzw. bis zum Nachweis von 2 sterilen Pilzkulturen mit einer Erfolgsquote von 80–92 % fortgesetzt, eventuell begleitende systemische Therapie mit Fluconazol oder Amphotericin mit oder ohne 5-Flucytosin und Spülungen mit NaCl 0,9 % oder Streptokinase.

Systemische Antimykotika

Systemische Verabreichung von Antimykotika bei Hinweisen auf eine invasive Urogenitalmykose:
  • Amphotericin B: Dosis 0,5–1,5 mg/kg KG/Tag; Infusion über 2–4 h; maximale Gesamtdosis von 4 g in mindestens 6 Wochen sollte nicht überschritten werden.
  • 5-Flucytosin: 100 mg/kg KG/Tag i.v. über 3–8 Wochen; Einzeldosen werden alle 4–6 h als Kurzinfusion verabreicht.
  • Fluconazol (Azol): saniert nach oraler oder i.v.-Gabe, zweimal täglich in einer Dosierung von 200–400 mg über 7–14 Tage verabreicht, bei 94–95 % der Candiduriefälle und vielen anderen Urogenitalmykosen.
  • Reservepräparate bei systemischen Mykosen mit renaler Beteiligung (aber unzureichender renaler Ausscheidung):
    • Itraconazol (Azol) bei Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma und Sporotrichosis,
    • Voriconazol (Azol) bei Aspergillus und gegen Fluconazol resistenten Candidosen,
    • Caspofungin (Echinocandin) bei gegen Triazole und Amphotericin resistenten Aspergillosen und Candidosen.
    • Der Einsatz weiterer neu entwickelter Antimykotika bei renalen Mykosen wie z. B. Posaconazol kann noch nicht beurteilt werden.

Invasive Therapie

  • Begleitende Anomalien des Harntraktes sollten operativ saniert werden.
  • Bei Harnstauungsnieren durch Pilzbälle sollte eine Harnableitung erfolgen.
  • Bei Pilzbällen ohne Rückbildungstendenz, doppelseitigem Befall oder einer bedrohlichen Situation ist die operative Entfernung (endourologisch – ggf. mit Thrombektomieinstrumentarium oder offen) des Pilzmaterials obligat.
  • Bei völlig destruierter Niere ist bei einseitigem Befall die Nephrektomie angezeigt.
  • Etwa die Hälfte der Patienten mit Nierenmykosen muss operativ versorgt werden (Vahlensieck 2014).

Parasitosen

In den Nieren können die Erreger der Tab. 4 auftreten, nur Echinococcus-Zysten treten öfter auf. Alle anderen Parasiten stellen in der Niere Raritäten dar. Der Befall der Niere mit Echinococcus kann zu Makrohämaturie (35 %) und Flanken- (35 %) bzw. Oberbauchschmerzen und Koliken führen. Selten tritt Fieber (9 %) und eine Ruptur der Niere (3 %) auf. Die Zysten selbst können in das Nierenbecken, das Retroperitoneum oder das Peritoneum rupturieren. Auch wurde über eine Chylurie oder den Abgang von Teilen der multilamellären Membran (Patient gibt den Abgang von traubenschalenähnlichem Material an) berichtet. Bei geringfügigen Einrissen der Zystenkapsel können immer wieder allergische Reaktionen wie Urtikaria, Pruritus und Eosinophilie auftreten. Bei Zystenruptur kann ein tödlicher allergischer Schock sowie eine miliare Aussaat mit zahlreichen sekundären Echinococcus-Blasen auftreten. Diagnostisch können Würmerköpfe und Häkchen bei Kontakt zum ableitenden Harntrakt im Urin gefunden werden. In der Bildgebung finden sich (gekammerte) Zysten, z. T. mit manchmal auch tumorverdächtigen soliden Anteilen. Eine Eosinophilie liegt bei 10–67 % vor. Es ist eine operative, wenn möglich organerhaltende, Therapie angezeigt. Falls die Echinokokkose präoperativ erkannt wird, kann der Zysteninhalt abgesaugt und die Zyste mehrmals mit 5–20%iger Kochsalzlösung, 96%igem Alkohol, Zuckerlösung, 0,5 % Silbernitrat, Wasserstoffsuperoxid oder 2–10%iger Formalinlösung aufgefüllt werden (Vahlensieck und Schmitz 1999).
Tab. 4
Symptomatische Parasitosen der Niere. (Nach Vahlensieck und Schmitz 1999)
Erkrankung
Erregergruppe
Häufigkeit
Vorkommen
Einzeller, Flagellat
Sehr selten
Weltweit
Paragonimiasis
Würmer, Trematode
Sehr selten
Ostasien
Würmer, Trematode
Sehr selten
Afrika, Vorderasien
Echinokokkose
Würmer, Cestode
Öfter
Weltweit
Madenwurmbefall
Würmer, Nematode
Sehr selten
Weltweit
Riesennierenwurmbefall
Würmer, Nematode
Selten
Weltweit
Spulwurmbefall
Würmer, Nematode
Sehr selten
Weltweit
Fliegenmadenbefall
Arthropoden, Insekten
Sehr selten
Weltweit

Virale Nephritiden

Als Erreger viraler Nephritiden kommen vor allem Adenovirus (ADV) (tubulointerstitielle Nephritis bei Nierentransplantierten), BK-Virus (BKV, humanes Polyomavirus 1) (Tubulusnekrosen bei Nierentransplantation), Hantaan-Virus (HTV) (Nephropathia epidemica), Humanes-Immundefizienz-Virus (HIV) (fokale segmentale Glomerulosklerose) und Zytomegalievirus (CMV) (hämorrhagische interstitielle Nephritis) infrage. Die Patienten sind oft immunsupprimiert (ADV, BKV, CMV). Bei einigen dieser Infektionen kann Cidofovir eingesetzt werden (ADV, CMV), bei HIV erfolgt die erfolgreiche Suppressionstherapie mit mehreren Substanzen. Bei BKV (Vermeidung der Schmier- und Tröpfcheninfektion) und HTV (kein Kontakt mit Wildnagetieren) steht die Prophylaxe im Vordergrund (Vaucher und Paduch 2010).

Nierentuberkulose

Die Tuberkulose (TBC) stellt weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten dar. In Industrieländern allgemein rückläufig, tritt sie in Europa regional unterschiedlich oft auf. Insbesondere in Osteuropa und den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion findet sie sich häufig.
Von den 20 % Patienten mit extrapulmonaler TBC in Deutschland, weisen 2 % eine Tuberkulose des Urogenitaltraktes (UGT) auf. In Deutschland waren 2011 laut Bericht des Robert Koch-Instituts 4317 Neuerkrankungen (Inzidenz 5,3/100.000) zu verzeichnen, davon 89 Fälle mit UGT (2,1 %). Im Gegensatz zu den Ländern mit niedriger TBC-Inzidenz (z. B. Deutschland) steht in Ländern mit hohen Neuerkrankungsraten an TBC die UGT an erster Stelle der extrapulmonalen Manifestationen (Lenk 2011; RKI 2011).

Ätiologie und Pathogenese

Neben Mycobacterium tuberculosis (häufigster Erreger) kommen als Erreger einer TBC die weiteren Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti) in Frage. Bei der UGT-Tuberkulose handelt es sich immer um eine tertiäre Organmanifestation: Der Primärbefall betrifft die Lunge oder den Darm. Der Befall der Niere(n) erfolgt im Rahmen der Streuung in andere Organe meist Jahre oder Jahrzehnte nach der Erstinfektion in Lunge oder Darm (Rohmilch) (postprimäre Exazerbationstuberkulose). In Ländern mit hoher Durchseuchung mit TBC kann die Latenzzeit deutlich kürzer sein.
Nieren und Harnleiter sind bei UGT am häufigsten betroffen. Bei Männern mit TBC-Epididymitis und häufigen symptomlosen TBC-Veränderungen am oberen Harntrakt sollte immer der obere Harntrakt mit bildgebenden Verfahren abgeklärt werden (Lenk 2011).

Klinik

Unspezifische Symptome erschweren insbesondere in der Frühphase der Erkrankung die Diagnosestellung. Eine gezielte Anamnese ist deshalb besonders wichtig.
Wichtig
Risikofaktoren für Nierentuberkulose: anamnestische TBC oder „feuchte Rippfellentzündung“, TBC in der Familie.
Leitsymptome bei Nierentuberkulose sind Nachtschweiß, rezidivierende Flankenschmerzen und unklares Fieber.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Urin- und Laborbefunde bei Nierentuberkulose zeigen eine „sterile“ Leukozyturie (70 % der Fälle), sauren Urin-pH sowie eine unklare BSG-Beschleunigung.

Erregernachweis

Ein positiver Hauttest (Tuberkulin, Mendel-Mantoux) kann auf eine aktive TBC hinweisen, ein negatives Ergebnis schließt eine Urogenital-TBC aber nicht aus. Neben M.-tuberculosis-Komplex können auch apathogene säurefeste Stäbchen (z. B. M. smegmatis) im Urin nachgewiesen werden.
Goldstandard der Diagnostik stellt weiterhin der kulturelle Nachweis dar (z. B. auf Löwenstein-Jensen-Medium). Der positive Nachweis braucht dabei meist 3–4 Wochen und erst nach 9 Wochen kann eine TBC sicher ausgeschlossen werden. Flüssigmedien oder radiometrische Verfahren verkürzen die Nachweiszeit signifikant. Nukleinsäure-Amplifikationstechniken wie die PCR ermöglichen einen TBC-Nachweis in wenigen Stunden, wobei ihr Stellenwert aus urogenitalen Sekreten noch nicht abschließend geklärt ist. Entscheidend ist in jedem Fall die Resistenzbestimmung der Mykobakterien zur Therapiekontrolle.
Bei Verdacht auf Nierentuberkulose wird dreimal der Morgenurin untersucht (Mikroskopie, PCR, Kultur) (Lenk 2011).

Histologie

In Bioptaten und operativ entnommenem Gewebe kann eine UGT einmal histologisch (verkäsende Nekrosen in Epitheloid-/Riesenzellgranulomen) und durch Erregernachweis (z. B. Ziehl-Neelsen Färbung, PCR auf M.-tuberculosis-Komplex) erfolgen.
Wichtig
Die Nierentuberkulose wird durch Erregernachweis und ggf. Histologie gesichert.

Bildgebende Diagnostik

Die Sonographie kann erste wichtige Hinweise geben (Schrumpfnieren, unregelmäßige Nierenoberfläche, echoreiche Areale, [partiell] dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem, Abb. 5).
Nach wie vor spielt das Ausscheidungsurogramm (AUG) insbesondere bei Frühformen der UGT eine wichtige Rolle, ggf. ergänzt durch retrograde Ureteropyelografie (Übersicht, Abb. 6). CT und MRT sind bei dieser Indikation weniger geeignet (Abb. 7) (Lenk 2011).
Typische Befunde der Ausscheidungsurographie und retrograden Ureteropyelographie bei Nierentuberkulose
  • Niere: Destruktionen, Stenosen, Stauung
    • Stadium 1: parenchymatös-ulzerös
    • Stadium 2: ulzerös-kavernös
    • Stadium 3: Pyonephrose und Kittniere
  • Harnleiter: Engen
    • (Perlschnurartige) Destruktionen, „Gänsegurgel-Harnleiter“

Therapie

Medikamentöse Therapie

Nach wie vor erfolgt bei UGT eine Kombinationsbehandlung mit 3–4 Antituberkulotika (Çek et al. 2005). Dabei werden die wirkungsstärksten Antituberkulotika Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP) und Pyrazinamid (PZA) eingesetzt. Streptomycin (SM) oder Ethambutol (EMB) und seltener Protionamid (PTH) werden als 4. Substanz genutzt. Körpergewicht und Nierenfunktion (SM, EMB) bestimmen die Dosierung der Medikamente (Tab. 5). Die Einnahme erfolgt in der Regel als Einmaldosis morgens. Ein gängiges Therapieschema bei unkomplizierter TBC und UGT einschließlich empfohlener Kontrollen der potenziellen Nebenwirkungen gibt Abb. 8 wieder. Zusätzlich Vitamin B6 und Urikostatika wie Allopurinol verringern die Neurotoxizität von INH und eine potenzielle Hyperurikämie durch Zellzerfall. Wichtige Nebenwirkungen sind in Tab. 5 aufgeführt.
Tab. 5
Antituberkulotika mit wichtigen Nebenwirkungen
Antituberkulotikum
Dauer der Anwendung
Potenzielle Nebenwirkungen
Isoniazid (INH)
6 Monate
Leberschäden
Periphere Neuropathie
Rifampicin (RMP)
6 Monate
Thrombopenie, Leberschaden, Nierenversagen
Ethambutol (EMB)
2 Monate
Optikusatrophie, Netzhautschäden, Neuritis
Pyrazinamid (PZA)
2 Monate
bei 4-fach-Kombination
Leberschäden
Streptomycin (SM)
Second line
Gehör-, Gleichgewichtsstörungen
Protionamid (PTH)
Second line
Leberschäden
Bei zunehmender Resistenzentwicklung gegenüber Antituberkulotika und häufiger Komorbidität mit HIV-Infektionen sowie reduzierter Immunkompetenz müssen aktuell häufiger alternative Therapieschemata mit längerer Therapiedauer und alternativen Therapieregimen eingesetzt werden. Die hier genutzten Second-line-Medikamente wie z. B. Ethionamid, Protionamid oder Fluorochinolone. weisen allerdings eine niedrigere Effektivität bei höherer Toxizität auf (Lenk 2011).

Operative Therapie

Neben der medikamentösen Therapie der Nierentuberkulose kommen operative Eingriffe bei den folgenden Situationen und Komplikationen zum Einsatz:
  • Endourologische oder operative Entlastung einer Harnstauung (z. B. Doppel-J-Katheter, Nephrostomie, Harnleiterteilresektion, Harnleiterneueinpflanzung).
  • Nephrektomie (ca. 25 % aller Patienten mit UGT) bei funktionsloser, häufig geschrumpfter Niere mit Hypertonus oder Pyonephrosen mit und ohne Harnsteinbildung (Abb. 9) (Lenk 2011).

Weitere Sonderformen der Niereninfektion

Bezüglich Raritäten wie eosinophiler PN, entzündlicher Pseudotumor der Niere oder heute extrem selten auftretender Nierengumme bei Lues wird auf die weiterführende Literatur verwiesen (Vahlensieck 2014).

Ureteritis

Bei PN kann auch immer der Harnleiter mit betroffen werden, auch bei Sonderformen wie emphysematöser Pyelonephritis, Tuberkulose, Bilharziose, CMV-Virusinfektion oder BK-Virus-infektion bei Knochenmarktransplantation (Wong und Pace 2010; Bouchikhi et al. 2013; Gaston et al. 2005; Khalaf und Shokeir 2010; Vaucher und Paduch 2010), ohne dass die Therapie bei Harnleiterbefall grundsätzlich geändert werden muss.
Wichtig ist die Harnableitung, wenn eine Obstruktion bei Ureteritis vorliegt (Atsuta et al. 2012; Bouchikhi et al. 2013).
Bei Verdacht auf Harnleitertumor wird die Ureteritis oft erst bei der pathologischen Untersuchung festgestellt, bei Verdacht auf eine entzündliche Ursache der Raumforderung kann eine ureteroskopische Biopsie erfolgen (Bouchikhi et al. 2013; Eguíluz Lumbreras et al. 2012). Besonders ist die mit z. T. ausgeprägten Zysten einhergehende Ureteritis cystica (Ursachen: idiopathisch, HWI, Bilharziose, Vitamin-A-Exzess), die eine Obstruktion und einen Tumorverdacht hervorrufen kann (Heo et al. 2014; Padilla-Fernández et al. 2012). Auch kommt im Harnleiter selten eine eosinophile Ureteritis oder eine segmentale Ureteritis (histologisch mit Plasmazellen und Epitheloidgranulomen) vor, die spontan (unter Ableitung mit Harnleiterschiene) ausheilen können, durch Segmentresektion behoben oder durch Kortison erfolgreich therapiert werden können. Häufig wird die Diagnose auch hier erst im histologischen Präparat gestellt (Atsuta et al. 2012; Eguíluz Lumbreras et al. 2012; Joo et al. 2010; Padilla-Fernández et al. 2012).

Verlauf, Nachsorge und Prognose

Nach Abschluss der akuten Behandlung ist bei rezidivierenden Pyelonephritiden (≥3/Jahr) und nach schweren Verläufen der Pyelonephritis einschließlich Urosepsis eine stationäre Rehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung sinnvoll.
Eine Suppressionsbehandlung bei bakterieller Persistenz ist umstritten und nur bei häufigen symptomatischen Rezidiven sinnvoll. Zu diskutieren ist eine antibiotische Langzeitprophylaxe bei häufigen Infektionsrezidiven (Vahlensieck 2014).

Zusammenfassung

  • Epidemiologie/Alter/Gender: Frauen häufiger als Männer betroffen. Nur bei 2–5 % aller Harnwegsinfektionen (HWI) tritt eine Pyelonephritis (PN) auf. Ca. 2/3 werden stationär versorgt. Zu achten ist auf eine Urosepsis und/oder einer terminale Niereninsuffizienz.
  • Klinik: Symptome der Begleitzystitis, allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Flankenschmerzen, Schüttelfrost sowie Zeichen der gastrointestinalen Mitbeteiligung wie Übelkeit oder Brechreiz. Besondere Zeichen komplizierter PN-Formen: z. B. Flankenschwellung, Fistelgänge zur Haut, Chylurie, Pneumaturie oder Abgang von Material im Urin. Bei Verwirrten, Immunsupprimierten oder Hyposensiblen können Symptome auch fehlen.
  • Diagnostik: Klinisch ist auf schmerzhafte Nierenlager, palpablen Flankentumor, Fistelgänge zur Haut und schmerzhafte Prostata bei Begleitprostatitis ebenso wie auf Zeichen der generalisierten Infektion (Tachykardie, Tachypnoe, Hypotension, blasses oder graues Hautkolorit, subkutane Blutungen) zu achten.
    Urin: Leukozyturie, Nitriturie, Hämaturie sowie Zylinder. Bei Sonderformen ist auf Wurmbestanteile (Köpfe, Eier), Papillen, Pilzbälle, Aktinomyzeten-Drusen oder Chylurie zu achten. Immer, möglichst vor Beginn der antibiotischen Therapie, eine Urinkultur anlegen.
    Blut: Zeichen der Systeminfektion, Nierenversagen oder Verbrauchskoagulopathie.
    Sonographie: bildgebendes Verfahren der ersten Wahl zum Nachweis einer Obstruktion, eines Abszesses, einer perirenalen Ausbreitung der Niereninfektion oder von Missbildungen. Bei unklarem Befund: konventionelle Röntgenverfahren (Ausscheidungsurographie, retrograde Ureteropyelographie), CT oder MRT. Bei unklarer Situation, auch nach diesen Verfahren, können nuklearmedizinische Verfahren (Isotopenclearance, Entzündungsszinitgraphie, PET-CT) einmal die Restfunktion der Niere und ggf. übersehene Infektionsherde nachweisen.
  • Differenzialdiagnostik: an der Niere selbst vor allem Nierenstein, Nierentumor, Niereninfarkt und Papillennekrose. Außerdem zahlreiche intraabdominale oder extrarenale retroperitoneale Erkrankungen.
  • Therapie: Nach Anlegen der Urinkultur kalkulierte antibiotische Therapie, bei leichten bis mittelschweren Infektionen oral, sonst durch Infusion. Bei unkomplizierten Formen 7 Tage Behandlungsdauer, bei komplizierten Formen ggf. mehrere Wochen bis Monate. Schwerkranke Patienten werden stationär aufgenommen. Auf eine Eskalation/Umstellung der Therapie bei mangelhaftem Ansprechen im Verlauf ist zu achten. Begleitend bei Bedarf supportive Maßnahmen (Schmerztherapie, Flüssigkeitszufuhr). Bei Obstruktion sofortige Entlastung (Doppel-J-Katheter, Nierenfistel). Bei mangelndem Ansprechen der konservativen Therapie oder funktionsloser Niere Nephrektomie oder Nierenteilresektion.
  • Verlauf/Nachsorge und Prognose: Bei häufigen Rezidiven und nach schweren Verläufen der Pyelonephritis einschließlich Urosepsis stationäre Rehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung. Außerdem kann eine antibiotische Langzeitprophylaxe bei häufigen Infektionsrezidiven sinnvoll sein.
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