Harnwegsinfektionen (HWI) gehören in Krankenhäusern mit einem Anteil von 22,4 % neben den postoperativen Wundinfektionen (24,7 %), Pneumonien (21,5 %), Infektionen mit Clostridium difficile (6,6 %) und der primären Sepsis (6 %) zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. In 80 % der Fälle sind nosokomiale Harnwegsinfektionen mit einem Katheter assoziiert, wobei zwischen 12–16 % aller Krankenhauspatienten und bis zu 81,8 % aller Patienten auf Intensivstationen im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes einen Blasenverweilkatheter erhalten. Fundierte Kenntnisse über die Grundlagen Harnwegskatheter-assoziierter Infektionen (HWKaI) und den sachgerechten Umgang mit Harnwegskathetern haben deshalb nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozioökonomische Bedeutung. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 70 % aller HWKaI durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden können.
Harnwegsinfektionen (HWI) gehören in Krankenhäusern mit einem Anteil von 21,6 % neben den Infektionen der unteren Atemwege (24 %), postoperativen Wundinfektionen (22,4 %), Infektionen durch Clostridium difficile (10 %) und der primären Sepsis (5,1 %) zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. In >60 % der Fälle sind nosokomiale HWI mit einem Katheter assoziiert (Saint und Chenoweth 2003; NRZ 2017), wobei zwischen 15–25 % aller Krankenhauspatienten und 18–81,8 % aller Patienten auf Intensivstationen im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes einen Blasenverweilkatheter erhalten (Warren 2001; Laupland et al. 2005; Bagshaw und Laupland 2006; Wagenlehner et al. 2006; Lewalter et al. 2013). Fundierte Kenntnisse über die Grundlagen Harnwegskatheter-assoziierter Infektionen (HWKaI) und den sachgerechten Umgang mit Harnwegskathetern haben deshalb nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozioökonomische Bedeutung (Holroyd-Leduc et al. 2007; Chant et al. 2011; Piechota und Kramer 2014). Dabei muss vor dem Hintergrund weltweit ansteigender Antibiotikaresistenzen und Kosten für das Gesundheitssystem zwischen einer nicht behandlungsbedürftigen Katheter-assoziierten asymptomatischen Bakteriurie und einer therapiepflichtigen Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion unterschieden werden (Zowawi et al. 2015; Kranz et al. 2017, 2020). Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 70 % aller HWKaI durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden können (Rebmann und Greene 2010; Umscheid et al. 2011).
Die Autorinnen Conway und Larson haben 2012 acht englischsprachige Empfehlungen zur Prävention von HWKaI verglichen und eine bemerkenswerte Konstanz der Empfehlungen über 30 Jahre feststellt. Zu speziellen Fragestellungen gibt es nur wenige valide Studien mit zum Teil heterogenen Ergebnissen. So waren in der SHEA (Society of Hospital Epidemiologists of America)-Empfehlung aus dem Jahr 2008 nur 3 Empfehlungen und 4 Verbote enthalten, die auf mehr als einer randomisierten, kontrollierten Studie basieren (Gould et al. 2010; Hooton et al. 2010; Lo et al. 2008). Hier ist es seither zu einer Verbesserung gekommen (Lo et al. 2014). Allerdings werden diverse Fragestellungen in den aktuellen randomisierten, kontrollierten Studien oft anhand sehr spezifischer Patientengruppen untersucht, wie beispielsweise die Ermittlung des HWKaI-Risikos beim „Blasentraining“ (Abklemmen) vs. Dauerableitung vor Katheterentfernung, welches für Patientinnen nach Hysterektomie über einen Zeitraum von 24 bzw. 72h ermittelt wurde (Gong et al. 2017). Die Allgemeingültigkeit der Erkenntnisse wird dadurch eingeschränkt, dass die Ergebnislage der Studien sehr heterogen und die Vergleichbarkeit der Studien entsprechend limitiert ist.
Gesicherte Empfehlungen zur Prävention von HWKaI stimmen in den folgenden Gemeinsamkeiten überein (RKI 2015; AWMF 2015/2021):
Jede Anlage eines Harnwegskatheters bedarf einer gut begründeten Indikation.
Anerkannte Indikationen für einen Harnwegskatheter sind die akute Harnretention, kurzfristige Anwendung im Zusammenhang mit bestimmten operativen Eingriffen, genaue Bilanzierung der Urinausscheidung bei schwer kranken Patienten, palliative Therapie am Lebensende (auf Wunsch des Patienten), sowie die Förderung der genitalen/perinealen Wundheilung bei Harninkontinenz.
Die Katheterisierung hat unter aseptischen Kautelen zu erfolgen.
Es sind nur sterile und geschlossene Harndrainagesysteme zu verwenden.
Harnwegskatheter sollen so früh wie möglich wieder entfernt werden.
Weitere Einzelmaßnahmen zur Prävention von HWKaI sind in den aktualisierten epic3- und SHEA-Empfehlungen aufgeführt (Loveday et al. 2014; Lo et al. 2014). Neuere Publikationen empfehlen die Bündelung von Einzelmaßnahmen und strukturierte Bearbeitung mittels Katheter-Checklisten und -Visiten (Chenoweth et al. 2014).
Wichtig
Wegen der ansteigenden Antibiotikaresistenz und Kosten für das Gesundheitssystem muss zwischen einer nicht behandlungsbedürftigen Katheter-assoziierten asymptomatischen Bakteriurie und einer therapiepflichtigen Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion unterschieden werden.
Pathogenese von Harnwegskatheter-assoziierten Infektionen
Die Entwicklung der Aseptik und Antiseptik Ende des 19. Jahrhunderts war die entscheidende Voraussetzung für Fortschritte auf dem Gebiet der invasiven medizinischen Diagnostik und Therapie und damit auch für die Entwicklung der Urologie. Dabei kam es während der letzten 50 Jahre zu einer progressiv erweiterten Indikationsstellung für invasive urologische Untersuchungs- und Behandlungsverfahren bedingt durch die Vielzahl technischer und methodischer Fortschritte, von denen exemplarisch die Entwicklung neuer Desinfektions- und Sterilisationsverfahren, die Erweiterung des chirurgischen Armamentariums und Etablierung minimalinvasiver endoskopischer, perkutaner sowie laparoskopischer, Roboter-assistierter und Laser-OP-Techniken mit starren und flexiblen Instrumenten, die Entwicklung biokompatibler Implantate und Kathetermaterialien, moderne Anästhesietechniken einschließlich perioperativem Monitoring und Intensivtherapie, Fortschritte in der Pharmakotherapie sowie der Infektionsprävention genannt sein sollen.
Das Infektionsrisiko ist umso höher, je komplexer die durchzuführende Maßnahme und deren technische Hilfsmittel sind. Das Risiko steigt mit der Eingriffsdauer und bei infektionsdisponierenden Patientenmerkmalen wie Lebensalter, Malignom, Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Polytrauma sowie bei Postaggressionsstoffwechsel und Immunschwäche im Rahmen von OPs, Chemotherapie oder chronischen Infektionserkrankungen. Es steigt mit zunehmender Erregerexposition und wird durch in den Harntrakt eingebrachte Fremdkörper bzw. Implantate, Harnsteine sowie durch einen obstruktiv oder funktionell veränderten Harntrakt und eine herabgesetzte Harnproduktion und -ausscheidung verstärkt.
Wichtig
Die Pathophysiologie des Urogenitaltrakts ist von grundlegender Bedeutung für die Entstehung von HWI.
Die Inzidenz von Harntransport- und/oder Blasenfunktionsstörungen nimmt mit dem Lebensalter zu. So variiert die Prävalenz von Blasenfunktionsstörungen bei älteren Patienten in der Bevölkerung zwischen 30 und 50 % und bei Heimpatienten zwischen 38 und 87 %, von denen rund 30 % zudem an einer Stuhlinkontinenz leiden (Lehr 1997; Madersbacher 1998). Auch Multimorbidität und Polimedikation mit komplexem Nebenwirkungsspektrum und Arzneimittel-Interaktionen kommen bei älteren und geriatrischen Patienten häufiger vor, was in dieser Altersgruppe eine besonders differenzierte Diagnostik und Therapie von Blasenfunktionsstörungen und Harninkontinenz erfordert (AWMF 2019).
Derzeit werden 15–25 % aller stationären Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes mit einem Blasenverweilkatheter versorgt. Die Prävalenz von Harnwegskathetern auf Intensivstationen beträgt 18–81,8 % Der transurethrale Katheter wird dabei 8- bis 10-mal häufiger eingesetzt als der suprapubische Blasenverweilkatheter. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie steigt proportional mit der Liegedauer des Katheters. Sie liegt bei transurethral katheterisierten Patienten zwischen 3 und 8 %, sodass nach spätestens 30 Tagen bei fast allen Katheterträgern eine Bakteriurie nachweisbar ist, aus der sich bei entsprechendem Risikoprofil eine nosokomiale HWKaI entwickeln kann. (Garibaldi et al. 1980; Warren et al. 1987; Warren 2001; Bagshaw und Laupland 2006; Wagenlehner et al. 2006; Lewalter et al. 2013; Cooper et al. 2016).
Risikofaktoren für HWKaI
Beeinflussbare Faktoren
Indikationsstellung zur Katheterisierung (streng!)
Qualität der Katheterinsertion (Antisepsis, Technik) – Drainageform (transurethral/suprapubisch)
Dauer der Katheterdrainage (frühestmögliche Entfernung) – Länge der Wechselintervalle (regelmäßig und bei medizinischer Indikation)
Ausprägung der meatalen und perinealen Kolonisation
Diurese
Die Katheter-assoziierte Bakteriurie ist meist asymptomatisch. Bei >5 % der Katheterträger kommt es zu einer behandlungsbedürftigen Bakteriämie (Hartstein et al. 1981), aus der 15 % der nosokomialen Blutbahninfektionen resultieren (Bryan und Reynolds 1984). Diese sog. Kathetersepsis ist mit einer Mortalität von 10 % assoziiert (Weinstein et al. 1997; Wagenlehner et al. 2006; Gould et al. 2010; Trautner 2010).
Wichtig
Die durch einen Harnwegskatheter verursachte Urosepsis („Kathetersepsis“) verläuft bei jedem 10. Patienten tödlich.
HWI zählen mit rund 22 % zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Nosokomiale HWI werden dabei in mehr als 60 % durch einen Harnwegskatheter verursacht! (Cook und Mindorff 1996; Burke und Riley 1996; Gastmeier et al. 1998; Saint und Chenoweth 2003; RKI 2012; NRZ 2017)
Bei jeder transurethralen Katheterisierung und Instrumentation wächst die Infektionsgefährdung, wenn Urothelläsionen zu örtlichen Entzündungsprozessen führen und so eine hämatogene oder lymphogene bakterielle Einschwemmung und Allgemeininfektion begünstigen (Abb. 1). Diese Situation ist vor allem dann gegeben, wenn infizierter Harn infolge eines zu hohen Binnendrucks im Harntrakt oder beim Katheterwechsel in das traumatisierte Gewebe oder in die Blut- oder Lymphgefäße übertritt. Der transurethrale Katheterismus ist dabei einer der bedeutendsten Risikofaktoren für das Entstehen einer HWI wie der Urethritis, Prostatitis, Epididymitis und Orchitis sowie Zystitis, Pyelonephritis, Bakteriämie und Urosepsis. Letztere ist trotz modernster intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten auch heute noch mit einer hohen Letalität um 40 % vergesellschaftet (Wagenlehner et al. 2010).
Abb. 1
Harnwegskatheter-assoziierte Infektion (HWKaI) mit lokaler und systemischer Manifestation (Bakteriämie bis Urosepsis), Venendruck 5–15 mmHg, Detrusordruck 50–120 cmH20 (mod. nach Piechota und Brühl 2012a, mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
×
Das Risiko nach einmaliger transurethraler Katheterisierung der Harnblase eine HWI zu entwickeln ist mit 5–6 % für hospitalisierte Patienten am höchsten. Im Vergleich dazu haben ambulante Patienten bei einmaliger Katheterisierung ein Infektionsrisiko von nur 0,5–1 %. In der SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) -Studie entwickelte sich bei Patienten ohne Harnwegskatheter in 1,4 % eine nosokomiale HWI und bei intermittierender Katheterisierung in 3,1 % (Haley et al. 1981). Bei der Kurzzeitdrainage (3 Tage) nach vaginaler Prolapschirurgie kommt es beim Einmalkatheterismus zu signifikant weniger HWKaI als beim transurethralen Verweilkatheter (Hakvoort et al. 2011). Nach Hüftoperationen wies die perioperative transurethrale Dauerableitung dagegen kein höheres HWKaI-Risiko auf (Hälleberg Nyman et al. 2013; Zhang et al. 2015).
Wichtig
Der transurethrale Blasenverweilkatheter ist eine der wichtigsten Ursachen nosokomialer HWI.
In ca. 10 % sind nosokomiale HWI ursächlich mit urologisch-endoskopischen Eingriffen assoziiert. Nach Zystoskopie, Ureterorenoskopie, perkutaner Pyeloskopie und vor allem transrektaler Stanzbiopsie der Prostata (Rodriguez und Terris 2000) sowie endourologischen Interventionen am unteren und oberen Harntrakt ist bei einem hohen Anteil mit Bakteriurie bzw. Bakteriämie zu rechnen, sofern der Urin nicht primär steril ist. Dabei sind eingebrachte Fremdmaterialien wie Nephrostomiekatheter und versenkte oder ausgeleitete Harnleiterkatheter (Synonyma: endoureterale Schiene, Splint, Doppel-J- oder Pigtail-Katheter) prädisponierend für das Auftreten der HWKaI (Denstedt et al. 1998).
Pathomechanismen der HWKaI
Bei transurethraler Katheterisierung/Instrumentation können Mikroorganismen auf 3 Wegen in die Harnblase gelangen:
Bei Insertion des Katheters durch Einschieben aus dem Bereich des Meatus/der Fossa navicularis und der distalen Harnröhre,
durch retrograde extrakanalikuläre Migration zwischen Verweilkatheter und Harnröhrenschleimhaut,
durch retrograde intrakanalikuläre Aszension aus einem kontaminierten Harnsammelbeutel oder Verweilkatheter nach Diskonnektion des geschlossenen Harnableitungssystems oder bei Verwendung eines ungeeigneten Systems.
Die multifaktorielle Pathogenese der HWKaI und ihrer Komplikationen kann neben der bakteriellen auch eine chemische und mechanische Komponente aufweisen:
Die Katheteroberfläche verursacht eine mechanische Reizung des Urothels. Der Druck des Katheters auf die Schleimhaut führt zu lokalen Durchblutungsstörungen, die eine Schwächung der mikrobiellen Abwehrlage des Urothels bewirken.
Der Katheter behindert den Sekretabfluss urethraler Drüsen.
Sogenannte mukopurulente Membranen oder Biofilme, entstanden aus aufgestauten Sekreten und Zelldetritus, dienen als Nährboden und Leitschiene für extrakanalikulär aufsteigende bakterielle Infektionen.
Aus dem Kathetermaterial abgegebene Stoffe, wie z. B. sog. Weichmacher führen zu chemischer Reizung des Harnröhrenepithels.
Oberflächeninkrustationen auf dem Kathetermaterial begünstigen die Biofilmbildung als Haftgrundlage für Bakterien, Zelldetritus und Sekrete und bedingen eine zusätzliche mechanische Schleimhautirritation.
Endzustand einer fibrosierenden Entzündung (Urethritis) ist die narbige Harnröhrenstriktur.
Erregerspektrum
Potenzielle Reservoire für HWKaI sind der eigene Darm des Patienten (endogene Infektion) und der infizierte Harntrakt anderer Patienten (exogene Infektionen, Kreuzinfektion) sowie die unbelebte Umwelt. Ärzte und Pflegepersonal fungieren als wichtigste Vektoren. Für den weitaus häufigeren endogenen Infektionsmodus dürfte die vom anogenitalen Biotop bzw. die von der Umgebung der Harnröhrenmündung ausgehende aszendierende Kolonisation die größte Bedeutung haben. Meatus urethrae und Anus liegen topografisch so dicht beieinander, dass die Mikroflora der Haut und des Enddarms in diesem episomatischen Biotop qualitativ und quantitativ dominiert.
Wichtig
Das Erregerspektrum nosokomialer HWKaI korreliert zum großen Teil mit der Flora der Anogenitalregion.
Beim Mann sind die Haut unter dem Präputium, die bedeckte Glans und der distale Abschnitt der Urethra (Meatus urethrae und Fossa navicularis) bakteriell kolonisiert, wobei der hohe Feuchtigkeitsgehalt, das nährstoffreiche Milieu, die nur gering aziden, teilweise alkalischen pH-Werte und durchfeuchtetes Smegma günstige Bedingungen zur Kolonisation bieten (Willén et al. 1996). Nach der Menopause zeigt das Urothel der Frau die gleichen atrophischen Veränderungen, wie sie in der Vagina beobachtet werden. Dieser Verlust der Integrität scheint ein prädisponierender Faktor bei der Anfälligkeit gegenüber einer HWI zu sein. Postmenopausal findet sich eine deutlich vermehrte gramnegative Besiedlung, wobei der pH-Wert auf 5–6 ansteigt (Brühl 1999). Da die Vagina einen Übergangsbereich zwischen Haut und Schleimhaut darstellt, spielt die vaginale Ausgangsbesiedelung bei vesikalen Bakteriurien und HWI eine ätiologisch bedeutsame Rolle (Hooton und Stamm 1996).
Die mikrobielle Kolonisation der Harnröhrenmündung und die extrakanalikuläre Erregeraszension zur Blase entlang eines Verweilkatheters sind Hauptrisikofaktoren für nosokomiale HWKaI (Garibaldi et al. 1980; Daifuku und Stamm 1984). Aufgrund der kürzeren weiblichen Urethra und der Nähe zur Vagina haben Frauen ein 1,5-fach höheres Risiko der kathetervermittelten Bakteriurie (Haley et al. 1981). Mit fortschreitendem Lebensalter kommt es zu einer Annäherung der Inzidenz nosokomialer HWKaI bei beiden Geschlechtern. Die Erregerarten und -zahlen variieren in Abhängigkeit von anatomischen Gegebenheiten, Alter und persönlicher Hygiene. Bei Patienten mit Diarrhö steigt das Risiko der HWKaI (Lima et al. 1990). Veränderungen der Bakteriendichte in der Harnblase hängen vom Ausmaß der urothelialen Kolonisation, Vermehrungsgeschwindigkeit, Blasenfunktionsstörungen und Miktions-frequenz ab. Neben mikrobiellen Pathogenitätsmerkmalen entscheidet auch die organspezifische Prädisposition des Wirtsorganismus darüber, ob sich nach Erregeraszension eine HWI entwickelt.
Die uropathogene Virulenz der Erreger ist durch spezielle Eigenschaften begründet, die sie von anderen kommensalen Bakterien unterscheiden. Siderophore und Autotransporterproteine fördern die bakterielle Adhäsion oder Invasion von Urothelzellen sowie die Biofilmbildung. Spezielle Oberflächenmerkmale wie Antigene, Lipopolysaccharide und Kapseln bieten den Erregern Schutz vor der humoralen und zellulären Immunabwehr. Flagellen tragen zur bakteriellen Aszension im Harntrakt sowie zur Invasion in renale Epithelzellen bei und diverse Toxine können in fortgeschrittenen Entzündungsstadien Wirtszellen zerstören. Die Urease ist einer der Hauptvirulenzfaktoren von Proteus mirabilis, wobei durch Ammoniumfreisetzung eine alkaline Umgebung geschaffen wird, die u. a. die Präzipitation von Ionen zur Harnsteinbildung begünstigt (Dobrindt 2010). Die Vielfalt der Virulenzfaktoren belegt, warum von uropathogenen Erregern verschiedene und ständig wechselnde Strategien eingesetzt werden können, um den Harntrakt zu kolonisieren und eine HWI auszulösen. Die Virulenzfaktoren sind außerdem eine bedeutsame Grundlage für die antimikrobielle Resistenzentwicklung.
Wichtige Einflussfaktoren sind das Lebensalter und die Dauer der Hospitalisierung nicht zuletzt wegen der möglichen Summation von Hygienefehlern im Umgang mit geschlossenen Harndrainagesystemen. Darüber darf jedoch nicht vergessen werden, dass Patienten mit längeren Krankenhausaufenthalten nicht selten chronische Erkrankungen haben, sodass durch die Schwere der Grundkrankheit sowie Ko- und Multimorbidität weitere Risikofaktoren gegeben sind. Die Hospitalisierungsdauer kann insofern sowohl als Ursache wie auch als mögliche Folge nosokomialer HWI angesehen werden.
Bereits 1990 beobachtete Gillespie, dass Episoden Harnwegskatheter-assoziierter Bakteriurien, die innerhalb 18 Stunden nach Katheterisierung auftreten, durch Mikroorganismen verursacht werden, welche die distale Harnröhre kolonisiert hatten. Die distale urethrale Flora wird quantitativ von grampositiven Erregern beherrscht. Während der transurethralen Katheterdrainage tritt eine signifikante Verschiebung zugunsten gramnegativer Mikroorganismen auf. Während nicht katheterassoziierte HWI überwiegend (70–95 %) durch Escherichia coli (E. coli) hervorgerufen werden, umfasst das Erregerspektrum beim Verweilkatheter später eine Vielzahl unterschiedlicher Spezies wie Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylokokken und Enterokokken bei gleichzeitigem Rückgang der E. coli – Isolate (Bronsema et al. 1993).
Wichtig
Die bei Katheterinsertion in die Blase eingeführten Mikroorganismen sind für die
bei transurethraler Harnblasendrainage frühzeitig auftretenden HWI verantwortlich.
Bei längerer Katheter-Liegedauer dominiert später eine Mischflora überwiegend gramnegativer Mikroorganismen.
Das Erregerspektrum für alle Arten von HWI ist über viele Jahre stabil geblieben. Untersuchungen im Auftrage der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und des Robert-Koch-Instituts (RKI) konnten dagegen im Laufe der vergangenen 20 Jahre eine zunehmende Antibiotikaresistenz nachweisen. Demnach beträgt die Prävalenz der Resistenz gegen Nitrofurantoin <6 %, variiert gegen Sulfonamide/Trimethoprim in Europa zwischen 15–50 %, erreicht gegen Fluorchinolone inzwischen fast 20 % und gegen Amoxicillin durchschnittlich sogar 30 % (RKI 2012, 2020; PEG 2013).
Für die Entstehung bakterieller Antibiotikaresistenz sind auf zellulärer Ebene vor allem 2 Voraussetzungen erforderlich:
hohe Vermehrungsrate, die in idealer Weise durch das feucht-warme Milieu des Harntrakts begünstigt wird, und
genetische Variabilität des Bakterienchromosoms.
So können innerhalb kürzester Zeit verschiedene Varianten eines Bakteriums entstehen, aus denen durch den Antibiotikaeinsatz resistente Mutanten selektiert werden. Die Antibiotikaresistenz der Mutanten kann entweder durch Veränderung der bakteriellen Zielstruktur für das Antibiotikum, durch enzymatische Inaktivierung des Antibiotikums oder durch Verringerung der Antibiotikakonzentration an der bakteriellen Zielstruktur (reduzierter Influx, gesteigerter Efflux) bedingt sein (Heisig 2010).
Wichtig
Besonders häufige Infektionen, wie die unkomplizierten HWI, tragen mutmaßlich zur Steigerung des Selektionsdrucks bei wegen des häufigen Einsatzes einer begrenzten Auswahl antimikrobiell wirksamer Medikamente, was wiederum eine Kehrseite standardisierter, Leitlinien-basierter Behandlungsschemata ist.
Die Antibiotikatherapie wirkt sich damit nicht nur positiv für den Patienten aus, sondern ist durchaus auch mit negativen Langzeiteffekten der Erregerselektion und Antibiotikaresistenzentwicklung assoziiert. Weitere unerwünschte Kollateraleffekte sind das Auftreten Clostridium difficile (C. difficile) -assoziierter Diarrhö sowie die Besiedelung und Infektion der Harnwege mit MRE (MultiResistente Erreger) wie ESBL (Extended Spectrum BetaLaktamase) -bildenden Enterobacteriaceae, ORSA (Oxacillin Rresistenter Staphylococcus Aureus), MRSA (Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus), MRGN (Multiresistente Gram-Negative Bakterien) oder VRE (Vanomycin Resistente Enterokokken). Der Selektionsdruck systemischer Antiinfektiva kann zur Dysbiose der Kolon-, Anogenital-, Vaginal- und Periurethralflora führen. Diese ökologische Verschiebung mit bisweilen nachhaltiger Störung des organspezifischen Mikrobioms manifestiert sich im Auftreten von beim Gesunden seltener vorkommenden MRE (Eisenstadt und Washington 1996). Der gehäufte Nachweis seltener multiresistenter Acinetobacter, Xanthomonas, Maltophila, Providencia und Serratia spp. im Urin erfordert eine Ursachenklärung, da es sich hier nicht selten um exogene endemische nosokomiale HWI handelt (Vartivarian et al. 1996).
Harndiagnostik und mikrobiologisches Harnmonitoring
Die Qualität von Angaben zur Prävalenz und Inzidenz sowie zur Behandlung von HWI wird von der Qualität und Quantität der Harndiagnostik bestimmt, die beim Träger eines Harnwegskatheters besondere Anforderungen stellt.
Harndiagnostik
Beim Verweilkatheter können subjektive Symptome einer HWI unter den besonderen Bedingungen der Intensivtherapie, z. B. von beatmeten Patienten, nicht geäußert werden, sodass die CDC (Centers of Disease Control) -Kriterien für die symptomatische HWI nicht anwendbar sind (Garner et al. 1988; RKI 2015). Es können für diese Patientengruppe ersatzweise die Kriterien der asymptomatischen Bakteriurie herangezogen werden (Tab. 1, II, B.1).
Tab. 1
CDC-Definitionen für HWI/HWKaI (mod. nach Piechota und Brühl 2012a)
quantitativ signifikant pathologische Urinkultur mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
A.2 Bakteriurie (<105 KBE/ml Urin
Zwei der folgenden Symptome, die nicht anders erklärt werden können:
– Fieber
– Flankenschmerz
– Dysurie
– suprapubische Berührungsempfindlichkeit
und
mindestens eines der folgenden Symptome:
– positiver Urin-Teststreifen für Leukozytenesterase und/oder Nitrit
– Pyurie (≥10 Leukozyten/μl oder ≥3 Leukozyten pro Gesichtsfeld bei 1000-facher Vergrößerung im nicht zentrifugierten Nativurin)
– 2 positive Urinkulturen mit gleichem Erreger bei nicht signifikanter Bakteriurie (≥102 bis <105 KBE/ml) in Einmalkatheter- oder Punktionsurin
– Reinkultur mit ≥105 KBE/ml Urin während Antibiotikatherapie oder Dauerkatheter oder forcierter Diurese (>3 l/24 h)
II Asymptomatische HWI
B.1 Alle Patienten (mit Katheter)
– Blasenverweilkatheter innerhalb der letzten 7 Tage vor Harngewinnung (1. positive Urinkultur)
und
– signifikante Bakteriurie (≥105 KBE/ml Urin) mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
oder (bei Patienten unter Intensivtherapie mit liegendem Blasenkatheter)
– Bakteriurie mit ≥102 KBE/ml Urin mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies und der Befund ist durch mindestens eine Wiederholungsuntersuchung bestätigt worden (d. h. die gleichen Erreger sind in ≥2 unabhängigen, aufeinanderfolgenden Untersuchungen isoliert worden)
aber
– kein Fieber (≤38 ° C)
– kein Flankenschmerz
– keine Dysurie
– keine suprapubische Berührungsempfindlichkeit
B. 2 Alle Patienten (kein Katheter)
– kein Blasenverweilkatheter innerhalb der letzten 7 Tage vor Harngewinnung (1. positive Urinkultur)
und
2 Urinkulturen mit signifikanter Bakteriurie mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
aber
– kein Fieber (≤38°C)
– kein Flankenschmerz
– keine Dysurie
– keine suprapubische Berührungsempfindlichkeit
III Andere Infektionen der Harnwege (Niere, Ureter, Blase, Urethra, retroperitonealer oder paranephritischer Raum) Erwachsene (C.1–C.3)
C.1
Erregernachweis aus Flüssigkeiten (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Körperstelle
C.2
Abszess oder andere Zeichen einer Infektion der betroffenen Körperstelle
C.3
Zwei der folgenden Befunde, die nicht anders erklärt werden können:
– radiologischer Hinweis auf eine Infektion (US, CT, MRT usw.)
CDC Centers of Disease Control, HWI Harnwegsinfektion, HWKaI Harnwegskatheter-assoziierte Infektion, US Ultraschall, CT Computertomografie, MRT Magnetresonanztomografie, KBE koloniebildende Einheiten
Zwingende Voraussetzung für die Diagnose einer nosokomialen Harnwegsinfektion sind definitionsgemäß ≥105KBE(kolonienbildende Einheiten)/ml Urin; dabei werden nur bakterielle Erreger zur Erfüllung dieser im Krankenhaus Infektions-Surveillance System (KISS) gültigen Definition anerkannt (RKI 2017). Es muss allerdings bei fehlender Harnspeicherung in der dauerabgeleiteten Harnblase trotz bestehendem HWI mit geringeren Zahlen <105 KBE/ml Urin gerechnet werden (Klein 1994). Auch durch gesteigerte Diurese und niedriges spezifisches Gewicht des Harns sowie einen sauren Urin pH-Wert können niedrige, sog. nicht infektionssignifikante Koloniezahlen resultieren, die jedoch eine HWI nicht ausschließen (Warren et al. 1987). Ergänzend sollten sich an die Koloniezahlbestimmung eine Speziesdifferenzierung (qualitative Erregerkultur) und Resistenzbestimmung anschließen.
Entsprechend ist auch die Anwendung des Nitrit-Tests problematisch. Nicht alle im Harn vorkommenden Bakterien sind Nitritbildner, und beim Harnwegskatheter ist die Verweildauer des Urins in der Blase in Folge der Dauerableitung oftmals nicht lang genug für eine messbare Nitritproduktion. Es muss daher mit einem relevanten Anteil nicht detektierbarer Bakteriurien gerechnet werden. Nur der positive Nitrit-Nachweis legt den Verdacht auf die Anwesenheit von uropathogenen Bakterien nahe, der negative Nitrit-Test schließt diese nicht aus.
Zur Differenzialdiagnose der Kolonisation/Kontamination oder klinisch relevanten Bakteriurie ist bei Patienten mit Harnwegskathetern eine problemorientierte Ergänzung der CDC-Kriterien erforderlich (Tab. 1, Kramer und Brühl 1998; Piechota und Brühl 2012a). Die isolierte Betrachtung der quantitativen Erregerdiagnostik im Urin ist hier unzureichend (Bergquist et al. 1980). Da die untere Nachweisgrenze des Objektträgerkulturverfahrens bei 102 KBE/ml Urin liegt, kann in besonderen Fällen ein Bouillon-Anreicherungsverfahren (ggf. unter Zusatz von Antibiotikainhibitoren) zur qualitativen Erregerkultur erfolgen. Obschon die klassischen, Urinkultur-basierten Verfahren in vielen Bereichen noch den Goldstandard darstellen, haben neue, molekulare und optimierte Techniken die mikrobiologische Erregerdiagnostik in den letzten Jahren revolutioniert. Deren Automatisierung trägt zu einer schnelleren und besseren Befundungsqualität bei. Die am häufigsten verwendeten Techniken sind molekulare Verfahren wie die quantitative Polymerasekettenreaktionen (RT-PCR) oder Hybridisierungstechniken. Sie ermöglichen einen direkten Erregernachweis aus dem Probenmaterial sowie die Identifikation von nicht oder nur schwer anzüchtbaren Erregern. Auch massenspektrometrische Verfahren (MALDI-TOF MS) haben sich in mikrobiologischen Laboren etabliert, und Verfahren zur DNA-Sequenzierung gewinnen durch die technische Weiterentwicklung und sinkende Kosten ebenfalls an Bedeutung. (Schubert et al. 2017)
Der Nachweis einer Leukozyturie im Urinstix-Schnelltest (Leukozytenesterase-Test) in Proben aus Harndrainagen kann Folge einer traumatischen und chemischen Irritation durch den Katheter oder eines kurzfristig vorangegangenen transurethralen Eingriffs sein. Sie ist deshalb für eine HWI nicht unbedingt spezifisch (Falkiner 1993). Ferner kann der Teststreifen durch Schleim abgesättigt sein, was die Detektion der Leukozytenesterase behindert. Zur Differenzialdiagnose sollte kein Untersuchungsergebnis für sich allein, sondern stets im Kontext anderer klinischer, bildgebender und laborchemischer Befunde gewertet werden.
Cave
Harn aus dem Auffangbeutel ist für die mikrobiologische Untersuchung ungeeignet.
Die Harnprobe soll nur durch Punktion der im Konnektor des geschlossenen Harnableitungssystems eingelassenen Entnahmestelle aspiriert werden (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Die Punktionsstelle muss zuvor mit einem alkoholischen Präparat desinfizierend gereinigt werden. Da dieser Bereich des Harnableitungssystems in der Regel im Bett neben dem Gesäß des Patienten liegt, besteht ohne Desinfektion der Punktionsstelle die Gefahr einer Keimverschleppung in das Harnableitungssystem und die Möglichkeit einer Kontamination der aspirierten Harnprobe (AWMF 2015/2021).
Wichtig
Mikrobiologische Harnuntersuchungen sollten bei aufgetretener HWI-Symptomatik, bei Instrumentation des Harntrakts/Operation/Katheterinsertion und vor Entlassung des Patienten vorgenommen werden.
Mikrobiologisches Harnmonitoring
Bei Intensivtherapiepatienten bieten kontinuierliche Daten zur quantitativen und qualitativen Erregersituation die Möglichkeit, systemische Entzündungsreaktionen nicht bakterieller Genese nach Trauma und anderen ausgedehnten Gewebeschäden von mikrobiell verursachten Infektionen und Sepsis zu unterscheiden (Lingnau 1997). Ein regelmäßiges mikrobiologisches Harnmonitoring wird bei katheterisierten Intensivpatienten in Deutschland seit langer Zeit auf der Mehrzahl der Intensivstationen durchgeführt (Brühl und Göll 1997), weil vom nicht kognitiven Intensivpatienten keine klinische Infektionssymptomatik geäußert werden und von einer bestehenden, nicht diagnostizierten HWI eine unter Umständen gravierende Gefährdung ausgehen kann. Die mögliche, rasche Entwicklung einer sog. High-level-Bakteriurie aus der sog. Low-level-Bakteriurie (102 KBE/ml) kann Zeichen des raschen Wachstums persistierender/resistenter Bakterien oder Ausdruck einer hochgradigen Infektionsdisposition des katheterisierten Harntrakts des Intensivpatienten bei Kolonisation sein. Hier ist besondere Aufmerksamkeit geboten (Barsic et al. 1999). Erhalten Intensivpatienten mit Dauerkatheter Antibiotika, wird bei der zu erwartenden Erregerselektion im Rahmen der prospektiven Infektionskontrolle ein Monitoring empfohlen. Ansonsten sollten mikrobiologische Harnuntersuchungen bei Patienten mit einem Verweilkatheter grundsätzlich nur bei klinischer Symptomatik, vor Operationen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen durchgeführt werden (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Wichtig
Das routinemäßige mikrobiologische Harnmonitoring beim klinisch asymptomatischen kognitiven (Nichtintensiv-) Katheterträger bringt keine Vorteile.
Die HWKaI ist bei Langzeitkatheterisierten häufig asymptomatisch (Cartier und Lobel 1990). Etwa 2/3 der febrilen Episoden lassen sich auf eine HWKaI auf dem Boden der bei dauerkatheterisiertem Harntrakt bestehenden Bakteriurie zurückführen (Warren et al. 1988; Warren 1994). Eine Bakteriurie tritt beim dauerkatheterisierten Patienten zwangsläufig und in Abhängigkeit von der Katheterisierungsart und -dauer auf. Sie kann sowohl Ausdruck der nicht therapiepflichtigen Kolonisation des Drainagesystems als auch Zeichen einer behandlungsbedürftigen HWKaI sein. Hohe Erregerdichten (High-level-Bakteriurie) spiegeln die Flora des kolonisierten Drainagesystems wider (Rubin und Berger 1980). Kolonisierte Bakterien befinden sich auf polymeren Katheteroberflächen in unterschiedlichen Aktivitätsstadien. Bei Bildung von extrazellulärem Schleim (Biofilm) hüllen sie sich damit ein, schützen sich so vor der Wirkung antimikrobieller Substanzen und überleben in der Schleimschicht (Jacobsen und Shirtliff 2011; Niveditha et al. 2012). Die Therapie der HWKaI erfordert deshalb neben der resistogrammgerechten antimikrobiellen Medikation stets auch den Wechsel des Katheters und geschlossenen Harndrainagesystems. Unmittelbar nach dem Katheterwechsel entnommene Harnproben sollten quantitativ und qualitativ (Anzahl und Art der Spezies) untersucht werden (Damron et al. 1986). Polymikrobielle Harnproben mit wechselndem mikrobiologischem Profil sprechen eher für die Kontamination des Systems. Das gehäufte Auftreten ungewöhnlicher Mikroorganismen (Providencia, Morganella, Serratia u. ä.) und Resistenzen sollte Anlass zur Überprüfung des Antibiotikaregimes und der Hygienemaßnahmen geben (Warren 1994).
Cave
Auf keinen Fall sollte aus einem einzelnen mikrobiellen Harnbefund eine unmittelbare medikamentöse (antibiotische) Behandlung abgeleitet werden.
Andersson et al. (1991) konnten zeigen, dass ein aus dem Urin isolierter und typisierter Erreger in der Lage war, über längere Zeit eine hohe, infektionssignifikante Koloniezahl im Urin mehrerer asymptomatischer Patienten aufrechtzuerhalten und Entzündungsreaktionen des Urothels zu aktivieren, ohne dass eine klinisch symptomatische Erkrankung folgte. Möglicherweise reichen also die Pathogenitätsfaktoren der bei einer asymptomatischen, signifikanten Bakteriurie nachgewiesenen Mikroorganismen zur Invasion und manifesten Infektion nicht aus, wenn komplizierende (Risiko-) Faktoren fehlen. Es besteht in diesen Fällen keine Behandlungsbedürftigkeit. Bei kritischer Beurteilung der mikrobiologischen und klinischen Befunde unter Berücksichtigung der pathophysiologischen Gegebenheiten des katheterisierten Harntrakts können eine überflüssige Therapie und Erregerselektionierung vermieden werden, was vor dem Hintergrund der global ansteigenden Antibiotikaresistenz und Kosten für das Gesundheitssystem anzustreben ist. Es reichen oft die Überprüfung und Sicherung der Qualität einer Harndrainage aus, die ggf. auszuwechseln ist und deren Indikation regelmäßig hinterfragt werden muss (Kunin 1997; Darouiche et al. 2006; RKI 2015; AWMF 2015/2021; Kranz et al. 2020).
Katheterdrainage der Harnblase
HWI zählen zu den häufigsten nosokomialen Infektionen (Zacher et al. 2019). Jeder Harnblasenkatheterismus stellt einen Risikofaktor dar, der beim Verweilkatheter besonders groß ist. Die Indikation zum Katheterismus der Harnblase ist grundsätzlich durch den Arzt zu stellen. Der Durchführende muss mit der Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik sowie der Katheterhygiene vertraut sein. Regelmäßige Schulungen – auch im Erkennen Katheter-assoziierter Komplikationen – und praktisches Training sind erforderlich. Die Katheterentfernung zum frühestmöglichen Zeitpunkt ist anzustreben. (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Empfehlungen zur Einschränkung von HWKaI (RKI 2015; AWMF 2015/2021)
1.
Katheterismus, Drainagesystem & Management
Strenge Indikationsstellung durch den Arzt
Sachkundigkeit (geschultes Personal)
Hygienische Händedesinfektion
Aseptisches Arbeiten mit standardisierten sterilen Arbeitsmitteln (Set)
Antiseptik von Meatus/Glans penis/Introitus vaginae
Instillation ausreichender Menge sterilen Gleitmittels in die Harnröhre (6–12 ml)
Anpassung der Kathetergröße an die Harnröhrenweite
Auswahl des geeigneten Kathetermaterials (vorzugsweise Silikon)
Suprapubischen Katheter bei Langzeitdrainage bevorzugen
Auffangbeutel senkrecht, freihängend unter Blasenniveau, ohne Bodenkontakt
Kontaminationsfreie Entleerung über Ablassstutzen, anschließend Sprühdesinfektion, Nachtropfen vermeiden, Rückstecktasche benutzen
Tropfkammer ohne Flüssigkeitsspiegel, vertikale Ausrichtung der Rückflusssperre
Regelmäßige (tägliche) perineale/genitale Hygiene mit Wasser und (Flüssig-) Seife
Katheterhygiene mit geringstmöglicher Irritation (3 %iges H2O2 allenfalls zur Reinigung von meatusnahen Katheterinkrustationen, welche bei vorstehender täglicher Hygiene allerdings nicht auftreten sollten)
Keine Blasenspülungen (nur bei spezifischer urologischer Indikation)
Kein sog. Blasentraining
Keine Antibiotikaprophylaxe beim Legen oder liegendem Katheter
Die nur vom Arzt zu stellende Indikation für die Anlage eines Blasenverweilkatheters ist streng definiert. Zur Therapie oder Pflegeerleichterung einer Blasenentleerungsstörung und Harninkontinenz sollte ein Verweilkatheter lediglich in absoluten Ausnahmefällen bei Versagen, Ablehnung oder Nichtanwendbarkeit aller anderen Behandlungsoptionen zum Einsatz kommen (RKI 2015; AWMF 2015/2019).
Indikationen für die Verweilkatheterdrainage der Harnblase
Akute Harnretention/Harnverhalt
Anwendung im Zusammenhang mit bestimmten urologischen Operationen,
mehrstündige Operationen mit hohem Flüssigkeitsumsatz,
Bilanzierung der Urinausscheidung bei schwer kranken Patienten,
Verbesserung der Lebensqualität bei im Sterben liegenden Patienten
Förderung der Wundheilung im Bereich des äußeren Genitale bei Inkontinenz
Erleichterung der Pflege bei immobilen Patienten mit Verletzungen der Wirbelsäule
Infektionsgefahren
Vom Patienten ausgehende Infektionsquellen sind die mit uropathogenen Erregern besiedelte Perianalregion, der Genitalbereich und der Unterbauch (Schamhaare) des Patienten. Mit zunehmender Liegedauer eines transurethralen Katheters nimmt die retrograde, extrakanalikuläre Erregeraszension über die sog. mukopurulente Membran (Schleimstraße zwischen Katheter und Harnröhrenwand) zu. Das Infektionsrisiko wird durch verschiedene Faktoren erhöht, wie Manipulation am Ableitungssystem, Obstruktionen im Harntrakt, geringe Diurese, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Polytrauma, Immobilität, Lebensalter und Stuhlinkontinenz.
Ein unzureichender Ausbildungsstand oder Verfügbarkeit des medizinischen Personals kann Ursache unsachgemäßer Manipulationen am Katheter und Harnableitungssystem sowie einer mangelhaften Grundpflege des Patienten und des Katheters sein. Ferner kann eine unkritische Antibiotikatherapie zur Erregerselektion und damit zu therapieresistenten nosokomialen Harnwegsinfekten führen (Rebmann und Greene 2010). Bei Vorliegen einer HWKaI entsprechend den CDC-Definitionen (Tab. 1) sollte vor einer testgerechten antibiotischen Therapie zunächst die Qualität der Harndrainage überprüft werden. Eine antimikrobielle Infektionsprophylaxe sollte weder zur Katheterisierung noch bei liegendem Katheter erfolgen. Erhalten Patienten aus anderen Gründen Antibiotika, so ist bei der zu erwartenden Erregerselektion im Rahmen der prospektiven Infektionskontrolle beim Blasenverweilkatheter auch ein mikrobiologisches Harnmonitoring zu empfehlen. Dieses Monitoring ist auch beim Auftreten von Krankheitserregern mit spezifischen Resistenzen und Multiresistenzen auf einer Station erforderlich (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Antiseptik
Zielsetzung ist die weitestgehende Reduktion der Mikroflora der Genitoperinealregion um den Meatus urethrae bzw. am Introitus vaginae vor Katheterisierung. Bei der Auswahl des Schleimhautantiseptikums ist nicht nur auf die lokale Verträglichkeit, sondern auch auf fehlende Resorptionstoxizität zu achten. Produkte auf Alkoholbasis sollen aufgrund der Schleimhautunverträglichkeit nur beim anästhesierten Patienten verwendet werden. Jodophore sind am weiblichen Orificium urethrae dem Octenidin und Chlorhexidin in der Sofortwirkung überlegen, wobei die Resorptionstoxizität zu beachten ist. Am männlichen Genitale war dieser Unterschied nicht nachweisbar. Hier sind Octenidin- bzw. Chlorhexidin-basierte Antiseptika Wirkstoffe der Wahl. Bei benötigter remanenter Wirkung sind in jedem Fall Octenidin- bzw. Chlorhexidin-basierte Antiseptika zu bevorzugen. Voraussetzung für das aseptische Vorgehen bei der Kathetereinlage sind standardisierte sterile Arbeitsmaterialien (Set) und ein standardisierter Arbeitsablauf (RKI 2015; AWMF 2015/2021). Bei industriell gefertigten Sets (Handschuhe, Abdeckmaterial, Tupfer, ggf. Pinzette zur aseptischen Katheterinsertion, Schleimhautantiseptikum, Gleitmittel) haftet der Hersteller für die Zusammensetzung des Sets und dessen Sterilität. Das ist vor allem in Disziplinen wichtig, in denen seltener katheterisiert wird.
Wichtig
Bezüglich Aseptik und Antiseptik ist der Harnblasenkatheterismus einem operativen Eingriff gleichzusetzen. Eine prophylaktische Antibiotikagabe sollte jedoch weder zum Legen eines Blasenverweilkatheters noch bei liegendem Katheter erfolgen.
Transurethraler Harnblasenkatheter
Der transurethrale Harnblasenkatheter kommt als Einmalkatheterismus (EK) oder Verweil-(Dauer-)katheter (DK) zum Einsatz. Das Legen eines transurethralen Katheters hat unter aseptischen Bedingungen zu erfolgen. Der Patient wird mit vollständig entblößtem Unterkörper flach gelagert. Nach Vorbereitung der benötigten Arbeitsmaterialien und hygienischer Händedesinfektion erfolgt die mechanische Reinigung und antiseptische Behandlung des äußeren Genitale und der Harnröhrenöffnung. Es sind sterile Handschuhe zu tragen und steriles Gleitmittel zu verwenden. Das Genitale wird steril abgedeckt. Der sterile Katheter ist mit steriler Pinzette zu führen oder es ist eine sterile Katheterschutzhülle zu verwenden. Die Katheterstärke muss dem Lumen des Meatus urethrae angepasst sein. Eine Katheterstärke von 14–18 Charr. für Männer, von 12–16 Charr. für Frauen, und für Kinder je nach Lebensalter von 6–10 Charr. wird empfohlen. Durch die Verwendung von standardisierten Kathetersets und möglichst Beteiligung einer Hilfsperson wird die Handhabung vereinfacht und das Infektionsrisiko vermindert. Die Ballonfüllung eines Blasenverweilkatheters erfolgt vorzugsweise mit einer sterilen 8–10 %igen Glycerin-Wasserlösung (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Suprapubischer Harnblasenkatheter
Falls eine längerfristige (>5 Tage) Drainage der Harnblase erforderlich ist, sollte zur Vermeidung der urethralen mukopurulenten Membran durch Umgehung der Harnröhre der suprapubische Blasenverweilkatheter (SBK) dem DK vorgezogen werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Die zuverlässige Vermeidung katheterassoziierter Harnröhrenstrikturen und subvesikaler Infektionen sowie die problemlose Kontrolle von Spontanmiktion und Restharn sind ebenso wie ein höherer Tragekomfort für den Patienten entscheidende Vorteile der suprapubischen Harnblasendrainage. Ob die suprapubische im Vergleich zur transurethralen Ableitung auch zu einer signifikanten Verringerung der HWKaI beitragen kann, ist bislang nicht eindeutig geklärt (McPhail et al. 2006; Niel-Weise et al. 2012; Kranz et al. 2020). Eine Metaanalyse unter Einschluss von 12 randomisieren klinischen Studien zeigte einen signifikanten Unterschied zum Vorteil des SBK bei gynäkologischen Operationen (Healy et al. 2012). Ein Cochrane-Review aus dem Jahre 2015 fand in der Metaanalyse von 5 Studien dagegen keinen signifikanten Unterschied bezüglich der HWKaI Rate bei der Kurzzeitdrainage von Erwachsenen in stationärer Behandlung (Kidd et al. 2015). Anlage und Wechsel des SBK sollen unter aseptischen Bedingungen mit einem möglichst atraumatischen, anwenderfreundlichen Punktionsbesteck erfolgen.
Cave
Die SBK-Anlage ist bezüglich der Vorbereitung und aseptischen Durchführung einer Operation gleichzusetzen und wird nur durch den Arzt durchgeführt.
Kontraindikationen sind zu beachten. Die Katheterstärke von suprapubischen Kathetern beträgt üblicherweise 10–14 Charr. bei Erwachsenen und 6–10 Charr. bei Kindern je nach Lebensalter (Piechota und Pannek 2003; RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Intermittierender Einmalkatheterismus
Für den langfristigen aseptischen intermittierenden (geschulten) Selbst- oder Fremdkatheterismus im häuslichen Milieu ist zur Infektionsprophylaxe eine adäquate Katheterisierungsfrequenz (4- bis 6-mal/24 h) erforderlich. Die Intervalle sind so zu wählen, dass eine Füllung der Harnblase über 400 ml vermieden wird. Zum Einsatz kommen hierbei sterile PVC(Polyvinylchlorid)-Einmalkatheter mit gerader, weicher, konisch geformter Spitze und entschärften sog. Katheteraugen in gut handhabbarer Verpackung in Kombination mit sterilem Gleitmittel, die aus ihrer Folienverpackung heraus aseptisch in die Harnröhre eingeführt werden. Sterile Handschuhe sind dann entbehrlich. Auf die hygienische Händedesinfektion und Dekontamination der Harnröhrenöffnung und ihrer Umgebung mit einem Schleimhautantiseptikum darf hingegen nicht verzichtet werden (Piechota und Brühl 2012b).
Kathetermaterial
Das Kathetermaterial sollte biostabil und biokompatibel sein. Bei einer längerfristigen Blasendrainage (>5 Tage) sollen deshalb Vollsilikonkatheter verwendet werden. Für die Kurzzeitdrainage (<5 Tage) kann alternativ zwischen dem aseptischen intermittierenden Einmalkatheterismus und dem transurethralen Verweilkatheter oder dem SBK gewählt werden. Für den Einmalkatheterismus werden Katheter aus PVC verwendet.
Für die Kurzzeitdrainage können preisgünstigere Latexballonkatheter eingesetzt werden, wenn eine Latexallergie ausgeschlossen ist. Das allergene Potenzial von Latexkathetern muss beachtet werden. Wer auf Früchte wie Bananen, Kiwis, Walnüsse, Aprikosen oder Pfirsiche allergisch reagiert, kann auch auf Latexproteine reagieren (Kreuzallergie). Die Effizienz antimikrobieller Katheterbeschichtungen zur Infektionsprophylaxe wird kontrovers diskutiert, sodass deren Einsatz z. Zt. nicht empfohlen wird (Johnson et al. 2006; RKI 2015; AWMF 2015/2021; Jahn et al. 2012; Pickard et al. 2012; Kranz et al. 2020). Katheter aus reinem Silikon stellen das Optimum an Biokompatibilität, Biostabilität und Urothelverträglichkeit dar (Piechota und Brühl 2012).
Harnableitungssystem
Bei transurethraler und suprapubischer Dauerharnableitung (Verweilkatheter) muss ein steriles, geschlossenes Ableitungssystem verwendet werden. Dieses ist dadurch charakterisiert, dass es während der Ableitung das Lumen der Harndrainage vor Kontamination von außen weitestgehend schützt und damit den grundlegenden Anforderungen der Norm DIN EN ISO 8669-2: 1997-04 entspricht. Es sollen nur Systeme zur Anwendung kommen, die auch die hygienischen Anforderungen an die Harnprobenentnahmestelle für bakteriologische Untersuchungen, an die Rückflusssperre, das Luftausgleichsventil sowie den Ablassstutzen und -verschluss erfüllen.
Der Auffangbeutel muss immer freihängend ohne Bodenkontakt unter dem Blasenniveau positioniert sein. Ein Abknicken des Katheters oder Ableitungssystems ist zu vermeiden. Das intermittierende Abklemmen des Katheters zur Steigerung der Blasenkapazität (sog. Blasentraining) kann Infektionskomplikationen initiieren und sollte unterbleiben. Zur Bilanzierung der Harnausscheidung kann ein geschlossenes Drainagesystem mit integriertem Urinmessgerät verwendet werden. Das Ablassen des Urins sollte rechtzeitig erfolgen, bevor der Harn mit der Rückflusssperre in Kontakt kommt. Dabei sind Einweghandschuhe zu tragen und auf Spritzschutz zu achten, um eine Kontamination des Personals und der Umgebung mit Gefährdung anderer Patienten zu verhindern. Der umgehende Wechsel des Ableitungssystems (aseptisch, inklusive Katheterwechsel) erfolgt bei technischem Defekt, Inkrustation, Obstruktion und Verschmutzung. Ein geschlossenes Harnableitungssystem ist kein Ersatz für die verantwortungsvolle Katheterpflege und Genitalhygiene (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Katheterpflege, -wechsel und -liegedauer
Beim DK sind Urethramündung, Katheter und Genital-/Perinealregion täglich mit Wasser und (Flüssig-) Seife ohne den Zusatz antiseptischer Substanzen im Rahmen der allgemeinen Körperpflege zu reinigen. Auch beim SBK werden das Punktionsgebiet am Unterbauch, der Katheter und die Genitalregion täglich mit Wasser und Seife gereinigt. Die Häufigkeit einer kathetervermittelten Bakteriurie und HWKaI wird durch antiseptische Meatuspflege nicht signifikant verringert. Dies gilt auch für die Verwendung spezieller Stabilisierungspflaster für den Katheter (Darouiche et al. 2006) und für den Einsatz eines Katheterventils anstelle der Beutelversorgung (van den Eijkel und Griffiths 2006). Aus der lokalen Antisepsis der Kathetereintrittstelle kann eine unerwünschte Störung des Mikrobioms und der Standortflora resultieren: bei 2-mal täglicher Anwendung von PVP(Polyvinylpyrrolidon)-Jodsalbe war die Bakteriurierate sogar höher als in einer nicht behandelten Kontrollgruppe (Burke und Riley 1996). Auf perineale Hygiene ist insbesondere bei Stuhlinkontinenz zu achten (Lima et al. 1990). Zur Dekontamination empfiehlt sich die Verwendung antiseptischer Waschlotionen. Ein Verband ist nur nach Neuanlage des SBK oder bei Entzündungen aus hygienischen Gründen erforderlich. Jeder Zug am Katheter ist zu vermeiden.
Das Drainagesystem darf nur unter aseptischen Kautelen geöffnet und wieder geschlossen werden. Bei Diskonnektion erfolgt die erneute Verbindung von Katheter und Konus des Drainageschlauches nach Sprüh- und Wischdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat. Sogenannte präkonnektierte Systeme mit einem Siegel über der Verbindung zwischen Katheter und Drainageschlauch sollen von unnötigem Diskonnektieren und Öffnen des geschlossenen Systems abhalten (Piechota 2016). Diese Systeme haben sich in Klinik und Praxis allerdings bislang nicht etabliert. Vor und nach jeder Manipulation am Katheter oder Drainagesystem ist eine hygienische Händedesinfektion erforderlich. Spülungen und Instillationen über den liegenden Katheter sind wegen der Infektionsgefahr nur bei spezieller urologischer Indikation durchzuführen. Auf eine ausreichende Diurese zur sog. inneren Spülung (Ausspüleffekt, Inkrustationsprophylaxe) ist zu achten. Die Harnausscheidung sollte dazu mindestens 1,5–2 l/24 h bei einem spezifischen Gewicht von ≤1015 g/l betragen, ggf. unterstützt durch eine Harnansäuerung auf einen Urin-pH zwischen 5,8–6,2.
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 zeigt, dass durch den routinemäßigen Katheterwechsel („monatlich und/oder wenn medizinisch indiziert“ versus „nur wenn medizinisch indiziert“) die HWKaI-Rate um 65 % reduziert werden kann (Cooper et al. 2016). Verweilkatheter sollten deshalb routinemäßig in festen Intervallen sowie bei Bedarf nach individuellen Gesichtspunkten vorzeitig gewechselt werden, z. B. bei symptomatischer HWI sowie bei Verschmutzung, Inkrustation, Obstruktion und technischem Defekt. Ein anderer Review aus dem Jahr 2006 zur Katheterdrainage bei urogenitalen Operationen ergab klare, wenn auch nicht signifikante Hinweise auf infektiologische Vorteile bei kürzerer Katheterliegezeit (Phipps 2006). Regelmäßige „Kathetervisiten“ tragen dazu bei, dass ein Verweilkatheter bedarfsgerecht gewechselt oder frühestmöglich entfernt werden kann. (Stalder et al. 1992; Cooper et al. 2016; AWMF 2015/2021). Der unsachgemäße Einsatz von Blasenverweilkathetern sollte damit zunehmend der Vergangenheit angehören – hatte doch eine prospektive Untersuchung bei internistischen und intensivmedizinischen Patienten vor 25 Jahren noch gezeigt, dass 21 % der Blasenverweilkatheter ohne Indikation und 47 % zu lange eingelegt wurden (Jain et al. 1995).
Wichtig
Unter infektionsprophylaktischen Gesichtspunkten ist die frühestmögliche Entfernung eines Blasenverweilkatheters anzustreben.
Durch die partielle Zerstörung der anatomischen Integrität des Urothels und die zudem meist vorhandene Bakteriurie ist die katheterisierte Harnblase besonders infektionsgefährdet. Das Abklemmen des Katheters vor dessen Entfernung (sog. Blasentraining) kann über den Pathomechanismus der fast immer bestehenden Bakteriurie bei vulnerablem Urothel und unkontrolliertem Blasenbinnendruck infektiösen Komplikationen Vorschub leisten und ist deshalb zu vermeiden. (RKI 2015; AWMF 2015/2021).
Erregerspektrum korreliert größtenteils mit Flora der Anogenitalregion
Blasenverweilkatheter oft ohne korrekte Indikation und zu lange eingelegt
Alternativen abwägen: wann immer möglich Bevorzugung des intermittierenden Katheterismus
Bei Langzeitkatheterisierung suprapubischen Katheter vorziehen
Harndiagnostik
Harn aus dem Auffangbeutel ungeeignet für bakteriologische Untersuchung
Entnahme der Harnprobe durch Punktion der Entnahmestelle des geschlossenen Harnableitungssystems
Bakteriologische Harnuntersuchungen bei HWI-Symptomatik, Instrumentation des Harntrakts/Operation/Katheterinsertion und vor Entlassung der Patienten
Kein routinemäßiges mikrobiologisches Harnmonitoring bei asymptomatischen, kognitiven Nichtintensivpatienten
Therapie von HWKaI
Erreger auf polymeren Katheteroberflächen geschützt u. a. durch extrazellulären Schleim (Biofilm)
Daher neben resistogrammgerechter antimikrobieller Medikation stets auch Wechsel von Katheter und geschlossenem Harndrainagesystem
Bei unkomplizierter HWI Antibiotikaeinsatz kritisch abwägen, um Selektionsdruck und Resistenzentwicklung zu minimieren
Prävention von HWKaI: strenge Indikationsstellung, Einhaltung von Aseptik und Antiseptik, frühestmögliche Katheterentfernung
Katheterdrainage der Harnblase
Nur bei ärztlicher Indikation
Aseptik und Antiseptik wie bei chirurgischem Eingriff
Allergierisiko bei Latexkathetern beachten
Silikonkatheter optimal bezüglich Biokompatibilität, Biostabilität und Urothelverträglichkeit
Verweilkatheterdrainage nur mit geschlossenem Harndrainagesystem
Zur Reduktion von Kontamination und Kolonisation tägliche Reinigung von Meatus und äußerem Genitale (transurethraler Harnwegskatheter) bzw. Punktionsbereich (suprapubischer Katheter) mit nicht medizinischer Seifenlotion und Wasser
Verband nicht erforderlich, allenfalls aus hygienischen Gründen
Individualisierte Wechsel von Verweilkatheter und geschlossenem Harndrainagesystem z. B. bei symptomatischer HWI, Verschmutzung, Inkrustation, Obstruktion oder Defekt
Sogenanntes Blasentraining (Abklemmen des Katheters vor dessen Entfernung) ist unnötig und kann HWKaI fördern
Langzeitdrainage der Harnblase möglichst mit suprapubischem Verweilkatheter wegen zuverlässiger Vermeidung katheterassoziierter Harnröhrenstrikturen, subvesikaler Infektionen, problemloser Kontrolle von Spontanmiktion und Restharn, höherem Tragekomfort
Blasenspülung: möglichst vermeiden und nur bei spezieller urologischer Indikation; unkontrollierte Erhöhung des intravesikalen Drucks begünstigt bakterielle Invasion des entzündlich oder durch den Harnwegskatheter mechanisch vorgeschädigte Urothels bzw. der Blasenwand und steigert das Risiko einer Bakteriämie und Urosepsis
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