Die Urologie
Autoren
Hansjürgen Piechota

Infektionsprävention bei Harnwegskathetern

Harnwegsinfektionen (HWI) gehören in Krankenhäusern mit einem Anteil von 22,4 % neben den postoperativen Wundinfektionen (24,7 %), Pneumonien (21,5 %), Infektionen mit Clostridium difficile (6,6 %) und der primären Sepsis (6 %) zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. In 80 % der Fälle sind nosokomiale Harnwegsinfektionen mit einem Katheter assoziiert, wobei zwischen 12–16 % aller Krankenhauspatienten und bis zu 81,8 % aller Patienten auf Intensivstationen im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes einen Blasenverweilkatheter erhalten. Fundierte Kenntnisse über die Grundlagen Harnwegskatheter-assoziierter Infektionen (HWKaI) und den sachgerechten Umgang mit Harnwegskathetern haben deshalb nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozioökonomische Bedeutung. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 70 % aller HWKaI durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden können.

Einführung

Harnwegsinfektion en (HWI) gehören in Krankenhäusern mit einem Anteil von 22,4 % neben den postoperativen Wundinfektionen (24,7 %), Pneumonien (21,5 %), Infektionen mit Clostridium difficile (6,6 %) und der primären Sepsis (6 %) zu den häufigsten nosokomialen Infektionen (RKI 2012). In 80 % der Fälle sind nosokomiale HWI mit einem Katheter assoziiert, wobei zwischen 12–16 % aller Krankenhauspatienten und bis zu 81,8 % aller Patienten auf Intensivstationen im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes einen Blasenverweilkatheter erhalten (Laupland et al. 2005; Lewalter et al. 2013). Fundierte Kenntnisse über die Grundlagen Harnwegskatheter-assoziierter Infektionen (HWKaI) und den sachgerechten Umgang mit Harnwegskathetern haben deshalb nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozioökonomische Bedeutung (Holroyd-Leduc et al. 2007; Chant et al. 2011). Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 70 % aller HWKaI durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden können (Rebmann und Greene 2010; Umscheid et al. 2011).
Die Autorinnen Conway und Larson (2012) haben 8 englischsprachige Empfehlungen zur Prävention von HWKaI verglichen und eine bemerkenswerte Konstanz der Empfehlungen über 30 Jahre festgestellt. Zu speziellen Fragestellungen gibt es nur wenige valide Studien mit zum Teil heterogenen Ergebnissen. So sind in der SHEA (Society of Hospital Epidemiologists of America)-Empfehlung aus dem Jahr 2008 nur 3 Empfehlungen und 4 Verbote enthalten, die auf mehr als einer randomisierten, kontrollierten Studie basieren (Gould et al. 2010; Hooton et al. 2010; Lo et al. 2008).
Die gesicherten Empfehlungen zur Prävention von HWKaI stimmen in den folgenden Gemeinsamkeiten überein (KRINKO 1999/2015):
  • Jede Anlage eines Harnwegskatheters bedarf einer gut begründeten Indikation.
  • Allgemein anerkannte Indikationen für einen Harnwegskatheter sind eine akute Harnretention, eine kurzfristige Anwendung im Zusammenhang mit bestimmten operativen Eingriffen, eine genaue Bilanzierung der Urinausscheidung bei schwer kranken Patienten, eine Verbesserung der Lebensqualität bei im Sterben liegenden Patienten sowie eine Förderung der perinealen Wundheilung bei Inkontinenz.
  • Die Katheterisierung hat unter aseptischen Kautelen zu erfolgen.
  • Es sind nur sterile und geschlossene Harndrainagesysteme zu verwenden.
  • Harnwegskatheter sollen so früh wie möglich wieder entfernt werden.

Pathogenese von Harnwegskatheter-assoziierten Infektionen

Die Entwicklung der Aseptik und Antiseptik Ende des 19. Jahrhunderts war die entscheidende Voraussetzung für Fortschritte auf dem Gebiet der invasiven medizinischen Diagnostik und Therapie und damit auch für die Entwicklung der Urologie. Dabei kam es während der letzten 50 Jahre zu einer progressiv erweiterten Indikationsstellung für invasive urologische Untersuchungs- und Behandlungsverfahren bedingt durch die Vielzahl technischer und methodischer Fortschritte, von denen exemplarisch die Entwicklung neuer Desinfektions- und Sterilisationsverfahren, die Erweiterung des chirurgischen Armamentariums und Etablierung minimalinvasiver endoskopischer, perkutaner sowie laparoskopischer und robotischer OP-Techniken mit starren und flexiblen Instrumenten, die Entwicklung biokompatibler Implantate und Kathetermaterialien, moderne Anästhesietechniken einschließlich perioperativem Monitoring und Intensivtherapie, Fortschritte in der Pharmakotherapie sowie der Infektionsprävention genannt sein sollen.
Das Infektionsrisiko ist umso höher, je komplexer die durchzuführende Maßnahme und deren technische Hilfsmittel sind. Das Risiko steigt bei infektionsdisponierenden Patientenmerkmalen wie Lebensalter, Malignom, Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Polytrauma sowie bei Postaggressionsstoffwechsel und Immunschwäche im Rahmen von OPs, Chemotherapie oder chronischen Erkrankungen. Es steigt mit zunehmender Erregerexposition und wird durch einen obstruktiv oder funktionell veränderten Harntrakt und eine herabgesetzte Harnproduktion und -ausscheidung verstärkt.
Wichtig
Die Pathophysiologie des Urogenitaltrakts ist von grundlegender Bedeutung für die Entstehung von HWI.
Die Inzidenz von Harntransport- und/oder Blasenfunktionsstörungen nimmt mit dem Lebensalter zu. So variiert die Prävalenz von Blasenfunktionsstörungen bei älteren Patienten in der Bevölkerung zwischen 30 und 50 % und bei Heimpatienten zwischen 38 und 87 %, von denen rund 30 % zudem an einer Stuhlinkontinenz leiden (Lehr 1997; Madersbacher 1998).

Nosokomiale Harnwegskatheter-assoziierte Infektionen

In Deutschland werden 12–16 % aller stationären Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes mit einem Blasenverweilkatheter versorgt. Nach Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS 2011) aus dem Jahr betrug die Prävalenz von Harnwegskathetern auf Intensivstationen 81,8 % (http://www.nrz-hygiene.de). Der transurethrale Katheter wird dabei 8- bis10-mal häufiger eingesetzt als der suprapubische Blasenverweilkatheter. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie steigt proportional mit der Liegedauer des Katheters. Sie liegt bei transurethral katheterisierten Patienten zwischen 3 und 10 %, sodass nach 30 Tagen bei fast allen Patienten eine Bakteriurie nachweisbar ist, aus der sich bei entsprechendem Risikoprofil rasch eine nosokomiale HWKaI entwickeln kann.
Risikofaktoren für HWKaI
Beeinflussbare Faktoren
  • Indikationsstellung zur Katheterisierung (streng!)
  • Qualität der Katheterinsertion (Antisepsis, Technik)
  • Drainageform (transurethral/suprapubisch)
  • Dauer der Katheterdrainage (frühestmögliche Entfernung)
  • Länge der Wechselintervalle (individualisiert)
  • Harn-pH (Inkrustation)
  • Kathetermaterial (Biokompatibilität)
  • Ableitungssystem (geschlossen)
  • Katheterhygiene
  • Antibiotika (Selektion resistenter Erregerspezies)
Nicht oder nur eingeschränkt beeinflussbare Faktoren
  • Mechanische Faktoren (Zelldesquamation etc.)
  • Anatomische Integrität (Urothelläsion)
  • Immunkompetenz (Polytrauma, Diabetes etc.)
  • Art und Schwere der Grunderkrankung
  • Weibliches Geschlecht (Menopause)
  • Alter >70 Jahre
  • Immobilisierung
  • Ausprägung der meatalen und perinealen Kolonisation
  • Diurese
Etwa 5 % aller Patienten mit einer Bakteriurie entwickeln eine Bakteriämie (Wagenlehner et al. 2006; Gould et al. 2010; Trautner 2010).
Cave
Patienten mit transurethralem Verweilkatheter haben pro Kathetertag ein nahezu 5-fach höheres Infektionsrisiko als Patienten, bei denen frühzeitig ein suprapubischer Blasenkatheter gelegt wird.
HWI zählen mit 20–40 % zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Nosokomiale HWI sind dabei in bis zu 90 % ursächlich mit einem Harnwegskatheter assoziiert! (NIDEP 1995; Cook und Mindorff 1996; Burke und Riley 1996; Gastmeier et al. 1998; Saint und Chenoweth 2003; RKI 2012)
Bei jeder transurethralen Katheterisierung und Instrumentation wächst die Infektionsgefährdung, wenn Urothelläsionen zu örtlichen Entzündungsprozessen oder zur hämatogenen oder lymphogenen Allgemeininfektion führen (Abb. 1). Diese Situation ist vor allem dann gegeben, wenn infizierter Harn infolge eines zu hohen Detrusordrucks oder beim Katheterwechsel in das traumatisierte Gewebe oder in die Blut- oder Lymphgefäße übertritt. Der transurethrale Katheterismus ist dabei einer der bedeutendsten Risikofaktoren für das Entstehen einer HWI wie der Urethritis, Prostatitis, Epididymitis und Orchitis sowie Zystitis, Pyelonephritis, Bakteriämie und Urosepsis. Letztere ist trotz modernster intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten auch heute noch mit einer hohen Letalität bis zu 40 % vergesellschaftet (Wagenlehner et al. 2010).
Das Risiko, nach einmaliger transurethraler Katheterisierung der Harnblase eine HWI zu entwickeln, ist mit 5–6 % für hospitalisierte Patienten am höchsten. Im Vergleich dazu haben ambulante Patienten bei einmaliger Katheterisierung ein Infektionsrisiko von nur ca. 0,5–1 %. In der SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)-Studie entwickelte sich bei Patienten ohne Harnwegskatheter in 1,4 % eine nosokomiale HWI, bei intermittierender Katheterisierung in 3,1 % (Haley et al. 1981).
Wichtig
Der transurethrale Blasenverweilkatheter ist eine der wichtigsten Ursachen nosokomialer HWI.
In ca. 10 % sind nosokomiale HWI ursächlich mit urologisch-endoskopischen Eingriffen assoziiert. Nach Zystoskopie, Ureterorenoskopie, perkutaner Pyeloskopie und vor allem transrektaler Stanzbiopsie der Prostata (Rodriguez und Terris 2000) sowie endourologischen OPs ist bei einem hohen Anteil mit Bakteriurie bzw. Bakteriämie zu rechnen. Dabei sind eingebrachte Fremdmaterialien wie Nephrostomiekatheter und versenkte oder ausgeleitete Harnleiterkatheter (Synonyma: endoureterale Schiene, Splint, Doppel-J- oder Pigtail-Katheter) prädisponierend für das Auftreten der HWKaI (Denstedt et al. 1998).
Pathomechanismen der HWKaI
Bei transurethraler Katheterisierung/Instrumentation können Mikroorganismen auf 3 Wegen in die Blase gelangen:
  • Bei Insertion des Katheters durch Einschieben aus dem Bereich des Meatus/der Fossa navicularis und der distalen Harnröhre,
  • durch retrograde extrakanalikuläre Migration zwischen Verweilkatheter und dem Urothel der Harnröhre,
  • durch retrograde intrakanalikuläre Aszension im Katheterlumen aus einem kontaminierten Harnsammelbeutel oder Verweilkatheter nach Diskonnektion des geschlossenen Harnableitungssystems oder bei Verwendung eines ungeeigneten Systems.
Die multifaktorielle Pathogenese der HWKaI und ihrer Komplikationen kann neben der bakteriellen auch eine chemische und mechanische Komponente aufweisen:
  • Die Katheteroberfläche verursacht eine mechanische Reizung des Urothels. Der Druck des Katheters auf die Schleimhaut führt zu lokalen Durchblutungsstörungen, die eine Schwächung der lokalen mikrobiellen Abwehrlage bewirken.
  • Der Katheter behindert den Sekretabfluss urethraler Drüsen.
  • Sogenannte mukopurulente Membranen oder Biofilme, entstanden aus aufgestautem Sekretn und Zelldetritus, dienen als Nährboden und Leitschiene für extrakanalikulär aufsteigende bakterielle Infektionen.
  • Aus dem Kathetermaterial abgegebene Stoffe wie z. B. sog. Weichmacher führen zu chemischer Reizung des Harnröhrenepithels.
  • Oberflächeninkrustationen auf dem Kathetermaterial begünstigen die Biofilmbildung als Haftgrundlage für Bakterien, Zelldetritus und Sekrete und bedingen eine zusätzliche mechanische Schleimhautirritation.
Endzustand einer narbig-fibrosierenden Entzündung (Urethritis) ist die Harnröhrenstriktur.

Erregerspektrum

Die wichtigsten Reservoire für HWKaI sind der eigene Darm des Patienten (endogene Infektion) und der infizierte Harntrakt anderer Patienten (exogene Infektionen, Kreuzinfektion) sowie die unbelebte Umwelt. Ärzte und Pflegepersonal fungieren als wichtigste Vektoren. Für den weitaus häufigeren endogenen Infektionsmodus dürfte die vom anogenitalen Biotop bzw. die von der Umgebung der Harnröhrenmündung ausgehende aszendierende Kolonisation die größte Bedeutung haben. Meatus urethrae und Anus liegen topographisch so dicht beieinander, dass die Mikroflora der Haut und des Enddarms in diesem episomatischen Biotop qualitativ und quantitativ dominiert.
Wichtig
Das Erregerspektrum nosokomialer HWKaI korreliert zum großen Teil mit der Flora der Anogenitalregion.
Beim Mann sind die Haut unter dem Präputium, die bedeckte Glans und der distale Abschnitt der Urethra (Meatus urethrae und Fossa navicularis) bakteriell kolonisiert, wobei der hohe Feuchtigkeitsgehalt, das nährstoffreiche Milieu, die nur gering aziden, teilweise alkalischen pH-Werte und durchfeuchtetes Smegma günstige Bedingungen zur Kolonisation bieten (Willén et al. 1996). Nach der Menopause zeigt das Urothel der Frau die gleichen atrophischen Veränderungen, wie sie in der Vagina beobachtet werden. Dieser Verlust der Integrität scheint ein prädisponierender Faktor bei der Anfälligkeit gegenüber einer HWI zu sein. Postmenopausal findet sich eine deutlich vermehrte gramnegative Besiedlung, wobei der pH Wert auf 5–6 ansteigt (Brühl 1999). Da die Vagina einen Übergangsbereich zwischen Haut und Schleimhaut darstellt, spielt die vaginale Ausgangsbesiedelung bei vesikalen Bakteriurien eine ätiologisch bedeutsame Rolle (Hooton und Stamm 1996).
Die mikrobielle Kolonisation der Harnröhrenmündung und die extrakanalikuläre Erregeraszension zur Blase entlang eines Verweilkatheters sind Hauptrisikofaktoren für nosokomiale HWKaI (Garibaldi et al. 1980; Daifuku und Stamm 1984). Aufgrund der kürzeren weiblichen Urethra und der Nähe zur Vagina haben Frauen ein 1,5-fach höheres Risiko der kathetervermittelten Bakteriurie (Haley et al. 1981). Mit fortschreitendem Lebensalter kommt es zu einem Angleich der Inzidenz nosokomialer HWKaI bei beiden Geschlechtern. Die Erregerarten und -zahlen variieren in Abhängigkeit von anatomischen Gegebenheiten, Alter und persönlicher Hygiene. Bei Patienten mit Diarrhö steigt das Risiko der HWKaI (Lima et al. 1990). Veränderungen der Bakteriendichte in der Harnblase hängen vom Ausmaß der urothelialen Kolonisation, Vermehrungsgeschwindigkeit, Blasenfunktionsstörungen und Miktionsfrequenz ab. Neben mikrobiellen Pathogenitätsmerkmalen entscheidet auch die organspezifische Prädisposition des Wirtsorganismus darüber, ob sich nach Erregeraszension eine HWI entwickelt (Abschn. 3).
Die uropathogene Virulenz der Erreger ist durch spezielle Eigenschaften begründet, die sie von anderen kommensalen Bakterien unterscheiden. Siderophore und Autotransporterproteine fördern die bakterielle Adhäsion oder Invasion von Urothelzellen sowie die Biofilmbildung. Spezielle Oberflächenmerkmale wie Antigene, Lipopolysaccharide und Kapseln bieten Schutz vor der humoralen und zellulären Immunabwehr. Flagellen tragen zur bakteriellen Aszension im Harntrakt sowie zur Invasion in renale Epithelzellen bei und diverse Toxine können in fortgeschrittenen Entzündungsstadien Wirtszellen zerstören. Die Urease ist einer der Hauptvirulenzfaktoren von Proteus mirabilis, wobei durch Ammoniumfreisetzung eine alkaline Umgebung geschaffen wird, die u. a. die Präzipitation von Ionen zur Harnsteinbildung begünstigt (Dobrindt 2010). Die Vielfalt der Virulenzfaktoren belegt, warum von uropathogenen Erregern verschiedene Strategien eingesetzt werden können, um den Harntrakt zu kolonisieren und eine HWI auszulösen.
Wichtige Einflussfaktoren sind das Lebensalter und die Dauer der Hospitalisierung nicht zuletzt wegen der möglichen Summation von Hygienefehlern im Umgang mit geschlossenen Harndrainagesystemen. Darüber darf jedoch nicht vergessen werden, dass Patienten mit längeren Krankenhausaufenthalten nicht selten chronische Erkrankungen haben, sodass durch die Schwere der Grundkrankheit weitere Risikofaktoren gegeben sind (Abschn. 3). Die Hospitalisierungsdauer kann insofern nicht nur als Ursache, sondern auch als mögliche Folge nosokomialer HWI angesehen werden.
1990 beobachtete Gillespie, dass Episoden Harnwegskatheter-assoziierter Bakteriurien, die innerhalb 18 Stunden nach Katheterisierung auftreten, durch Mikroorganismen verursacht werden, welche die distale Harnröhre kolonisiert hatten. Die distale urethrale Flora wird quantitativ von grampositiven Erregern beherrscht. Während der transurethralen Katheterdrainage tritt eine signifikante Änderung zugunsten gramnegativer Mikroorganismen auf. Während nicht katheterassoziierte HWI überwiegend (70–95 %) durch Escherichia coli (E. coli) hervorgerufen werden, umfasst das Erregerspektrum beim Verweilkatheter später eine Vielzahl unterschiedlicher Spezies wie Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylokokken und Enterokokken bei gleichzeitigem Rückgang der E.-coli-Isolate (Bronsema et al. 1993).
Wichtig
Die bei Katheterinsertion in die Blase eingeführten Mikroorganismen sind für die bei transurethraler Harnblasendrainage frühzeitig auftretenden HWI verantwortlich.
Das Erregerspektrum für alle Arten von HWI ist über viele Jahre stabil geblieben. Untersuchungen im Auftrage der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und des Robert-Koch-Instituts (RKI) konnten dagegen im Laufe der vergangenen 10 Jahre eine zunehmende Antibiotika resistenz nachweisen. Demnach liegt die Prävalenz der Resistenz gegen Nitrofurantoin <6 %, variiert gegen Sulfonamide/Trimethoprim in Europa zwischen 15–50 %, erreicht gegen Fluorchinolone inzwischen fast 15 % und gegen Amoxicillin durchschnittlich sogar 30 % (PEG 2010).
Für die Entstehung bakterieller Antibiotikaresistenzen sind auf zellulärer Ebene vor allem 2 Voraussetzungen erforderlich:
  • hohe Vermehrungsrate, die in idealer Weise durch das feucht-warme Milieu des Harntrakts begünstigt wird und
  • genetische Variabilität des Bakterienchromosoms.
So können innerhalb kürzester Zeit verschiedene Varianten eines Bakteriums entstehen, aus denen durch den Antibiotikaeinsatz resistente Mutanten selektiert werden. Die Antibiotikaresistenz der Mutanten kann entweder durch Veränderung der bakteriellen Zielstruktur für das Antibiotikum, durch enzymatische Inaktivierung des Antibiotikums oder durch Verringerung der Antibiotikakonzentration an der bakteriellen Zielstruktur (reduzierter Influx, gesteigerter Efflux) bedingt sein (Heisig 2010).
Wichtig
Besonders häufige Infektionen, wie die unkomplizierten HWI, dürften zur Steigerung des Selektionsdrucks wegen des häufigen Einsatzes einer begrenzten Auswahl von Antibiotika im Rahmen standardisierter, leitlinienbasierter Behandlungsschemata beigetragen haben.
Die Antibiotikatherapie wirkt sich damit nicht nur positiv für den Patienten aus, sondern ist durchaus auch mit negativen Langzeiteffekten der Erregerselektion und Antibiotikaresistenzentwicklung assoziiert. Weitere unerwünschte Kollateraleffekte sind das Auftreten der Clostridium difficile (C. difficile) assoziierten Diarrhö sowie die Besiedelung und Infektion der Harnwege mit MRE (multiresistenten Erregern) wie ESBL(extended spectrum Betalaktamase)-bildende Enterobacteriaceae, ORSA (Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus), MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) oder VRE (Vanomycin-resistente Enterokokken). Der Selektionsdruck systemischer Antiinfektiva kann zur Dysbiose der Kolon- und Anogenital-, Vaginal- und Periurethralflora führen. Diese ökologische Verschiebung manifestiert sich im Auftreten von beim Gesunden seltener vorkommenden MRE (Eisenstadt und Washington 1996). Die Zunahme multiresistenter Acinetobacter, Xanthomonas, Maltophila, Providencia und Serratia spp. erfordert dabei eine Ursachenklärung, da es sich nicht selten um exogene endemische nosokomiale HWI handelt (Vartivarian et al. 1996).

Harndiagnostik und mikrobiologisches Harnmonitoring

Die Qualität von Angaben zur Prävalenz und Inzidenz sowie zur Behandlung von HWI wird von der Qualität der Harndiagnostik bestimmt, die beim Träger eines Harnwegskatheters besondere Anforderungen stellt.

Harndiagnostik

Beim Verweilkatheter können subjektive Symptome einer HWI unter den besonderen Bedingungen der Intensivtherapie, z. B. von beatmeten Patienten, nicht geäußert werden, sodass die CDC(Centers of Disease Control)-Kriterien (Garner et al. 1988) für die symptomatische HWI nicht anwendbar sind. Es können für diese Patientengruppe ersatzweise die Kriterien der asymptomatischen Bakteriurie herangezogen werden (Tab. 1, II, B.1).
Tab. 1
CDC-Definitionen für HWI/HWKaI (Kramer und Brühl 1998, mod. nach Garner et al. 1988)
I Symptomatische HWI (Erwachsene)
A.1 Signifikante Bakteriurie (≥105 KBE/ml Urin)
Eines der folgenden Symptome, das nicht anders erklärt werden kann:
Fieber (>38 °C)
– Flankenschmerz
– Dysurie
– suprapubische Berührungsempfindlichkeit
und
quantitativ signifikant pathologische Urinkultur mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
A.2 Bakteriurie (<105 KBE/ml Urin
Zwei der folgenden Symptome, die nicht anders erklärt werden können:
– Fieber
– Flankenschmerz
– Dysurie
– suprapubische Berührungsempfindlichkeit
und
mindestens eines der folgenden Symptome:
– positiver Urin-Teststreifen für Leukozytenesterase und/oder Nitrit
– Pyurie (≥10 Leukozyten/μl oder ≥3 Leukozyten pro Gesichtsfeld bei 1.000-facher Vergrößerung im nicht zentrifugierten Nativurin)
– 2 positive Urinkulturen mit gleichem Erreger bei nicht signifikanter Bakteriurie (≥102 bis <105 KBE/ml) in Einmalkatheter- oder Punktionsurin
– Reinkultur mit ≥105 KBE/ml Urin während Antibiotikatherapie oder Dauerkatheter oder forcierter Diurese (>3 l/24 h)
II Asymptomatische HWI
B.1 Alle Patienten (mit Katheter)
– Blasenverweilkatheter innerhalb der letzten 7 Tage vor Harngewinnung (1. positive Urinkultur)
und
– signifikante Bakteriurie (≥105 KBE/ml Urin) mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
oder (bei Patienten unter Intensivtherapie mit liegendem Blasenkatheter)
– Bakteriurie mit ≥102 KBE/ml Urin mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies und der Befund ist durch mindestens eine Wiederholungsuntersuchung bestätigt worden (d. h. die gleichen Erreger sind in ≥2 unabhängigen, aufeinanderfolgenden Untersuchungen isoliert worden)
aber
– kein Fieber (≤38 °C)
– kein Flankenschmerz
– keine Dysurie
– keine suprapubische Berührungsempfindlichkeit
B. 2 Alle Patienten (kein Katheter)
– kein Blasenverweilkatheter innerhalb der letzten 7 Tage vor Harngewinnung (1. positive Urinkultur)
und
2 Urinkulturen mit signifikanter Bakteriurie mit max. 2 verschiedenen Erregerspezies
aber
– kein Fieber (≤38 °C)
– kein Flankenschmerz
– keine Dysurie
– keine suprapubische Berührungsempfindlichkeit
III Andere Infektionen der Harnwege (Niere, Ureter, Blase, Urethra, retroperitonealer oder paranephritischer Raum) Erwachsene (C.1–C.3)
C.1
Erregernachweis aus Flüssigkeiten (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Körperstelle
C.2
Abszess oder andere Zeichen einer Infektion der betroffenen Körperstelle
C.3
Zwei der folgenden Befunde, die nicht anders erklärt werden können:
– Fieber (>38 °C)
– lokaler Schmerz
– Druckempfindlichkeit
und mindestens einer der folgenden Befunde:
– eitriges Sekret von der betroffenen Region
– radiologischer Hinweis auf eine Infektion (US, CT, MRT usw.)
CDC Centers of Disease Control, HWI Harnwegsinfektion, HWKaI Harnwegskatheter-assoziierte Infektion, US Ultraschall, CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, KBE koloniebildende Einheiten
Dabei sollen definitionsgemäß ≥105 KBE (kolonienbildende Einheiten )/ml Urin vorliegen; es muss allerdings bei fehlender Harnspeicherung in der dauerabgeleiteten Harnblase trotz bestehendem HWI mit geringeren Zahlen <105 KBE/ml Urin gerechnet werden (Klein 1994). Auch durch gesteigerte Diurese und niedriges spezifisches Gewicht des Harns sowie einen sauren Urin pH-Wert können niedrige, sog. nicht infektionssignifikante Koloniezahlen resultieren, die jedoch eine HWI nicht ausschließen (Warren et al. 1987).
Entsprechend kann auch die Anwendung des Nitrit-Test s problematisch sein. Nicht alle im Harn vorkommenden Bakterien sind Nitritbildner und beim Harnwegskatheter ist die Verweildauer des Urins in der Blase in Folge der Dauerableitung oftmals nicht lang genug für eine messbare Nitritproduktion. Es muss daher mit einem hohen Anteil nicht detektierbarer Bakteriurien gerechnet werden. Nur der positive Nitrit-Nachweis legt den Verdacht auf Anwesenheit von Bakterien nahe. Ergänzend sollten sich daran eine Koloniezahlbestimmung, Speziesdifferenzierung (qualitative Erregerkultur) und Resistenzbestimmung anschließen.
Zur Differenzialdiagnose Kolonisation/Kontamination oder relevante Bakteriurie ist bei Patienten mit Harnwegskathetern eine problemorientierte Ergänzung der CDC-Kriterien erforderlich (Tab. 1, Kramer und Brühl 1998). Das isolierte Ergebnis der quantitativen Erregerdiagnostik im Urin ist hier unzureichend (Bergqvist et al. 1980). Da die untere Nachweisgrenze des Objektträgerkulturverfahrens bei 102 KBE/ml Urin liegt, ist in besonderen Fällen ein Bouillon-Anreicherungsverfahren (ggf. unter Zusatz von Antibiotikainhibitoren) zur qualitativen Erregerkultur zu erwägen.
Der Nachweis einer Leukozyturie im Urinstix-Schnelltest (Leukozytenesterase-Test) kann in Proben aus Harndrainagen Folge einer traumatischen und chemischen Irritation durch den Katheter oder eines kurzfristig vorangegangenen transurethralen Eingriffs sein. Sie ist deshalb für eine HWI nicht unbedingt spezifisch (Falkiner 1993). Ferner kann der Teststreifen durch Schleim abgesättigt sein, was die Detektion der Leukozytenesterase behindert. Zur Differenzialdiagnose sollte kein Untersuchungsergebnis für sich allein, sondern stets im Rahmen der anderen klinischen, bildgebenden und laborchemischen Befunde gewertet werden.
Cave
Harn aus dem Auffangbeutel ist für die bakteriologische Untersuchung ungeeignet. Die Harnprobe soll nur durch Punktion der im Konnektor des geschlossenen Harnableitungssystems eingelassenen Entnahmestelle aspiriert werden (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).
Die Punktionsstelle muss zuvor mit einem alkoholischen Präparat desinfizierend gereinigt werden. Da dieser Bereich des Harnableitungssystems in der Regel im Bett neben dem Gesäß des Patienten liegt, besteht ohne Desinfektion der Punktionsstelle die Gefahr einer Keimverschleppung in das Harnableitungssystem und die Möglichkeit der Kontamination der aspirierten Harnprobe (AWMF 2008/2015).
Wichtig
Bakteriologische Harnuntersuchungen sollten bei aufgetretener HWI-Symptomatik, bei Instrumentation/Katheterinsertion und vor Entlassung des Patienten vorgenommen werden.

Mikrobiologisches Harnmonitoring

Bei Intensivpatienten können kontinuierliche Daten zur quantitativen und qualitativen Erregersituation die Möglichkeit bieten, systemische Entzündungsreaktionen (SIRS) nichtbakterieller Genese nach Trauma und anderen ausgedehnten Gewebeschäden von mikrobiell verursachten Infektionen und Sepsis zu unterscheiden (Lingnau 1997). Ein regelmäßiges mikrobiologisches Harnmonitoring wird bei katheterisierten Intensivpatienten in Deutschland auf der Mehrzahl der Intensivstationen durchgeführt (Brühl und Göll 1997), weil vom nicht kognitiven Intensivpatienten keine klinische Infektionssymptomatik geäußert werden und von einer bestehenden, nicht diagnostizierten HWI eine unter Umständen gravierende Gefährdung ausgehen kann. Die mögliche, rasche Entwicklung einer sog. High-level-Bakteriurie aus der sog. Low-level-Bakteriurie (102 KBE/ml) kann Zeichen des raschen Wachstums persistierender Bakterien oder Ausdruck einer hochgradigen Infektionsdisposition des katheterisierten Harntrakts des Intensivpatienten bei Kolonisation sein. Hier ist besondere Aufmerksamkeit geboten (Barsic et al. 1999). Erhalten Intensivpatienten mit Dauerkatheter Antibiotika, wird bei der zu erwartenden Erregerselektion im Rahmen der prospektiven Infektionskontrolle ein Monitoring empfohlen.
Wichtig
Das routinemäßige mikrobiologische Harnmonitoring beim klinisch asymptomatischen kognitiven (Nichtintensiv-)Patienten bringt keine Vorteile.
Die HWKaI ist bei Langzeitkatheterisierten häufig asymptomatisch (Cartier und Lobel 1990). Allerdings werden etwa 2/3 der febrilen Episoden durch den dauerkatheterisierten Harntrakt infolge der bestehenden Bakteriurie hervorgerufen (Warren et al. 1988; Warren 1994). Eine Bakteriurie tritt beim dauerkatheterisierten Patienten zwangsläufig und in Abhängigkeit von der Katheterisierungsart und -dauer auf und kann sowohl Zeichen der Kolonisation des Drainagesystems als auch Zeichen einer HWI sein. Hohe Erregerdichten (High-level-Bakteriurie) in aus längerfristigen Katheterverweildrainagen entnommenen Harnproben spiegeln die Flora des kolonisierten Drainagesystems wider (Rubin und Berger 1980).
Kolonisierte Bakterien befinden sich auf polymeren Katheteroberflächen in unterschiedlichen Aktivitätsstadien. Bei Bildung von extrazellulärem Schleim (Biofilm) hüllen sie sich damit ein, schützen sich vor der Wirkung von Antibiotika und überleben in der Schleimschicht (Jacobsen und Shirtliff 2011; Niveditha et al. 2012). Die Therapie der HWKaI erfordert deshalb neben der resistogrammgerechten antimikrobiellen Medikation immer auch den Wechsel des Katheters und geschlossenen Harndrainagesystems.
Differenzialdiagnostisch sollten Harnproben unmittelbar nach einem Katheterwechsel quantitativ und qualitativ (Anzahl der Spezies) untersucht werden (Damron et al. 1986), sodass Kulturergebnisse besser interpretiert werden können. Polymikrobielle Harnproben mit wechselndem mikrobiologischem Profil sprechen eher für die Kontamination des Systems. Das Auftreten ungewöhnlicher Mikroorganismen (Providencia, Morganella, Serratia u. ä.) und Resistenzen sollte Anlass zur Überprüfung des Antibiotikaregimes und der Hygienemaßnahmen geben (Warren 1994). Durch die Individualisierung der Wechselintervalle von Blasenverweilkathetern lässt sich eine Verringerung der Rate der bei jedem transurethralen Katheterwechsel möglichen Bakteriämie erreichen (AWMF 2008/2015; Stalder et al. 1992).
Cave
Auf keinen Fall sollte aus einem einzelnen mikrobiellen Harnbefund eine unmittelbare medikamentöse (antibiotische) Behandlung abgeleitet werden.
Andersson et al. (1991) konnten zeigen, dass ein aus dem Urin isolierter und typisierter Erreger in der Lage war, über längere Zeit eine hohe, infektionssignifikante Koloniezahl im Urin mehrerer asymptomatischer Patienten aufrechtzuerhalten und Entzündungsreaktionen des Urothels zu aktivieren, ohne dass eine klinisch symptomatische Erkrankung folgte. Möglicherweise reichen also die Pathogenitätsfaktoren der bei einer asymptomatischen, signifikanten Bakteriurie nachgewiesenen Mikroorganismen zur Invasion und manifesten Infektion nicht aus, wenn komplizierende (Risiko-)Faktoren (Abschn. 3) fehlen. Es besteht dann keine Behandlungsbedürftigkeit.
Bei kritischer Beurteilung der mikrobiologischen und klinischen Befunde unter Berücksichtigung der pathophysiologischen Gegebenheiten des katheterisierten Harntrakts können überflüssige Therapie und Erregerselektionierung vermieden werden. Es reichen oft die Überprüfung und Sicherung der Qualität einer Harndrainage (Kunin 1997, KRINKO 1999/2015, AWMF 2008/2015), die ggf. auszuwechseln ist und deren Indikation regelmäßig hinterfragt werden muss. Eine prospektive Untersuchung bei internistischen und intensivmedizinischen Patienten konnte zeigen, dass 21 % der Blasenverweilkatheter ohne Indikation und 47 % zu lange eingelegt werden (Jain et al. 1995).

Katheterdrainage der Harnblase

Die häufigsten nosokomialen Infektionen sind HWI. Jeder Harnblasenkatheterismus stellt einen Risikofaktor dar, der beim Verweilkatheter besonders groß ist. Die Indikation zum Katheterismus der Harnblase ist grundsätzlich durch den Arzt zu stellen. Der Durchführende muss mit der Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik sowie der Katheterhygiene vertraut sein. Regelmäßige Schulungen – auch im Erkennen Katheter-assoziierter Komplikationen – und praktisches Training sind erforderlich (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).
Empfehlungen zur Einschränkung von HWKaI (KRINKO 1999/2015, AWMF 2008/2015)
1.
Katheterismus
  • Strenge Indikationsstellung durch den Arzt
  • Sachkundigkeit (geschultes Personal)
  • Hygienische Händedesinfektion
  • Aseptisches Arbeiten mit standardisierten Arbeitsmitteln (Set)
  • Antiseptik von Meatus/Glans/Introitus vaginae
  • Instillation ausreichend sterilen Gleitmittels in die Harnröhre (6–12 ml)
  • Anpassung der Kathetergröße an die Harnröhrenweite
  • Auswahl des geeigneten Kathetermaterials (vorzugsweise Silikon für die Langzeitdrainage > 5 d)
  • Suprapubischen Katheter bei Langzeitdrainage bevorzugen
  • Hygienisch geprüftes geschlossenes Harnableitungssystem
  • Auffangbeutel senkrecht, freihängend unter Blasenniveau ohne Bodenkontakt
  • Kontaminationsfreie Entleerung über Ablassstutzen, anschließend Sprühdesinfektion, Nachtropfen vermeiden, Rückstecktasche benutzen
  • Tropfkammer ohne Flüssigkeitsspiegel, vertikal angeordnete Rückflusssperre
  • Regelmäßige perineale und genitale Hygiene mit Trinkwasser und Seife
  • Katheterhygiene mit geringst möglicher Irritation (3%iges H2O2 allenfalls zur Reinigung von meatusnahen Katheterinkrustationen)
  • Keine Blasenspülungen (nur bei spezifischer urologischer Indikation)
  • Kein sog. Blasentraining
  • Keine Antibiotikaprophylaxe beim Legen oder liegendem Katheter
  • Täglich Katheterindikation überprüfen, ggf. Alternativen diskutieren (z.B. intermittierender Einmal-/Selbstkatheterismus)
 
2.
Obstruktionsprophylaxe
  • Harndilution: Flüssigkeitszufuhr steigern, Ausscheidung 1,5–2 l/24 h, spezifisches Gewicht 1.015 g/l
  • Harnansäuerung (z. B. mit Vitamin C, L-Methionin) auf pH 5,8–6,2
  • Ungestörter Harnabfluss, Abknickung von Katheter und Harndrainagesystem vermeiden, Auffangbeutel unter Blasenniveau
  • Biokompatibles inkrustationshemmendes Kathetermaterial
 

Infektionsgefahren

Vom Patienten ausgehende Infektionsquellen sind die mit uropathogenen Erregern besiedelte Perianalregion, der Genitalbereich und der Unterbauch (Schamhaare) des Patienten. Mit zunehmender Liegedauer eines transurethralen Katheters nimmt die retrograde, extrakanalikuläre Erregeraszension über die sog. mukopurulente Membran (Schleimstraße zwischen Katheter und Harnröhrenwand) zu. Das Infektionsrisiko wird durch verschiedene Faktoren erhöht, wie Manipulation am Ableitungssystem, Obstruktionen im Harntrakt, geringe Diurese, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Polytrauma, Immobilität, Lebensalter und Stuhlinkontinenz.
Ein unzureichender Ausbildungsstand oder Verfügbarkeit des medizinischen Personals kann Ursache unsachgemäßer Manipulationen am Katheter und Harnableitungssystem sowie einer mangelhaften Grundpflege des Patienten und des Katheters sein. Ferner kann eine unkritische Antibiotikatherapie zur Erregerselektion und damit zu therapieresistenten nosokomialen Harnwegsinfekten führen (Rebmann und Greene 2010). Bei Vorliegen einer HWKaI entsprechend den CDC-Definitionen (Tab. 1, Abschn. 5) sollte vor einer testgerechten antibiotischen Therapie zunächst die Qualität der Harndrainage überprüft werden. Eine antimikrobielle Infektionsprophylaxe sollte weder zur Katheterisierung noch bei liegendem Katheter erfolgen. Erhalten Patienten aus anderen Gründen Antibiotika, so ist bei der zu erwartenden Erregerselektion im Rahmen der prospektiven Infektionskontrolle beim Blasenverweilkatheter auch ein mikrobiologisches Harnmonitoring zu empfehlen, dies auch bei eingeschränkter Nierenfunktion mit reduzierter Harnproduktion. Ein mikrobiologisches Harnmonitoring ist auch beim Auftreten von Krankheitserregern mit spezifischen Resistenzen und Multiresistenzen auf einer Station erforderlich (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).

Antiseptik

Zielsetzung ist die weitestgehende Reduktion der Mikroflora der Genitoperinealregion um den Meatus urethrae bzw. am Introitus vaginae vor Katheterisierung. Bei der Auswahl des Schleimhautantiseptikums ist nicht nur auf die lokale Verträglichkeit, sondern auch auf fehlende Resorptionstoxizität zu achten. Produkte auf Alkoholbasis sollen aufgrund der Schleimhautunverträglichkeit nur beim anästhesierten Patienten verwendet werden. Jodophore sind am weiblichen Orificium urethrae Octenidin und Chlorhexidin in der Sofortwirkung überlegen, wobei die Resorptionstoxizität zu beachten ist. Am männlichen Genitale war dieser Unterschied nicht nachweisbar. Hier sind Octenidin- bzw. Chlorhexidin-basierte Antiseptika Wirkstoffe der Wahl. Bei benötigter remanenter Wirkung sind in jedem Fall Octenidin- bzw. Chlorhexidin-basierte Antiseptika zu bevorzugen (Assadian und Kramer 2008). Voraussetzung für das aseptische Vorgehen bei der Kathetereinlage sind standardisierte sterile Arbeitsmaterialien (Set) und ein standardisierter Arbeitsablauf (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015). Bei industriell gefertigten Sets (Handschuhe, Abdeckmaterial, Tupfer, ggf. Pinzette zur aseptischen Katheterinsertion, Schleimhautantiseptikum, Gleitmittel) haftet der Hersteller für die Zusammensetzung des Sets und dessen Sterilität. Das ist vor allem in Disziplinen wichtig, in denen seltener katheterisiert wird.
Wichtig
Bezüglich Aseptik und Antiseptik ist jeder Harnblasenkatheterismus einem chirurgischen Eingriff gleichzusetzen.

Transurethraler Harnblasenkatheter

Der transurethrale Harnblasenkatheter kommt beim Einmalkatheterismus (EK) oder als Verweil-(Dauer-)katheter (DK) zum Einsatz. Das Legen eines transurethralen Katheters hat unter aseptischen Bedingungen zu erfolgen. Der Patient wird mit vollständig entblößtem Unterkörper flach gelagert. Nach Vorbereitung der benötigten Arbeitsmaterialien und hygienischer Händedesinfektion erfolgt die mechanische Reinigung und antiseptische Behandlung des äußeren Genitale und der Harnröhrenöffnung. Es sind sterile Handschuhe zu tragen und steriles Gleitmittel zu verwenden. Das Genitale wird steril abgedeckt. Der sterile Katheter ist mit steriler Pinzette zu führen oder es ist eine sterile Katheterschutzhülle zu verwenden. Die Katheterstärke muss dem Lumen des Meatus urethrae angepasst sein. Eine Katheterstärke von 14–18 Charr für Männer, von 12–16 Charr für Frauen, und für Kinder je nach Lebensalter von 6–10 Charr wird empfohlen.
Durch die Verwendung von standardisierten Kathetersets und möglichst der Beteiligung einer Hilfsperson wird die Handhabung vereinfacht und das Infektionsrisiko vermindert. Die Ballonfüllung eines Blasenverweilkatheters erfolgt vorzugsweise mit einer sterilen 8–10%igen Glycerin-Wasserlösung mit dem nach Herstellerangaben empfohlenen Blockvolumen (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).

Suprapubischer Harnblasenkatheter

Falls eine längerfristige (>5 Tage) Drainage der Harnblase erforderlich ist, sollte zur Vermeidung der urethralen mukopurulenten Membran durch Umgehung der Harnröhre der suprapubische Blasenverweilkatheter (SBK) dem DK vorgezogen werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Die zuverlässige Vermeidung katheterassoziierter Harnröhrenstrikturen und subvesikaler Infektionen sowie die problemlose Kontrolle von Spontanmiktion und Restharn sind ebenso wie ein höherer Tragekomfort für den Patienten entscheidende Vorteile der suprapubischen Harnblasendrainage. Ob die suprapubische im Vergleich zur transurethralen Ableitung auch zu einer signifikanten Verringerung der HWKaI beitragen kann, ist bislang nicht eindeutig geklärt (McPhail et al. 2006; Healy et al. 2012; Niel-Weise et al. 2012). Anlage und Wechsel eines SBK sollen unter aseptischen Bedingungen mit einem möglichst atraumatischen, anwenderfreundlichen Punktionsbesteck erfolgen.
Cave
Die SBK-Anlage ist bezüglich der Aseptik einem operativen Eingriff gleichzusetzen und wird nur durch den Arzt durchgeführt.
Kontraindikationen sind zu beachten. Die Katheterstärke von suprapubischen Kathetern beträgt üblicherweise 10–14 Charr bei Erwachsenen und 6–10 Charr bei Kindern je nach Lebensalter (Piechota und Pannek 2003, KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).

Intermittierender Einmalkatheterismus

Für den langfristigen aseptischen intermittierenden (geschulten) Selbst- oder Fremdkatheterismus im häuslichen Milieu ist zur Infektionsprophylaxe eine adäquate Katheterisierungsfrequenz (4- bis 6-mal/24 h) erforderlich. Die Intervalle sind so zu wählen, dass eine Füllung der Harnblase über 400 ml vermieden wird. Zum Einsatz kommen hierbei sterile PVC(Polyvinylchlorid)-Einmalkatheter mit gerader, weicher, konisch geformter Spitze und entschärften sog. Katheteraugen in gut handhabbarer Verpackung in Kombination mit sterilem Gleitmittel, die aus ihrer Folienverpackung heraus aseptisch in die Harnröhre eingeführt werden. Sterile Handschuhe sind dann entbehrlich. Auf die hygienisch Händedesinfektion und Dekontamination der Harnröhrenöffnung und ihrer Umgebung mit einem Schleimhautantiseptikum darf hingegen nicht verzichtet werden (Piechota und Brühl 2012b).

Kathetermaterial

Das Kathetermaterial sollte biostabil und biokompatibel sein. Bei einer längerfristigen Blasendrainage (>5 Tage) sollen deshalb Vollsilikonkatheter verwendet werden. Für die Kurzzeitdrainage (<5 Tage) kann alternativ zwischen dem aseptischen intermittierenden Einmalkatheterismus und dem transurethralen Verweilkatheter oder dem SBK gewählt werden. Für den Einmalkatheterismus werden Katheter aus PVC verwendet.
Für die Kurzzeitdrainage können preisgünstige Latexballonkatheter eingesetzt werden, wenn eine Latexallergie ausgeschlossen ist. Das allergene Potential von Latexkathetern muss beachtet werden. Wer auf Früchte wie Bananen, Avocado, Kiwi, Papaya, Ananas, Kartoffel oder Tomate allergisch reagiert, kann auch auf Latexproteine reagieren (Kreuzallergie). Die Effizienz antimikrobieller Katheterbeschichtungen zur Infektionsprophylaxe wird kontrovers diskutiert, sodass deren Einsatz z. Zt. nicht empfohlen wird (Johnson et al. 2006; KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015; Jahn et al. 2012; Pickard et al. 2012). Katheter aus reinem Silikon stellen das Optimum an Biokompatibilität, Biostabilität und Urothelverträglichkeit dar (Piechota und Brühl 2012b).

Harnableitungssystem

Bei transurethraler und suprapubischer Dauer ableitung (Verweilkatheter) muss ein steriles, geschlossenes Ableitungssystem verwendet werden. Dieses ist dadurch charakterisiert, dass es während der Ableitung das Lumen der Harndrainage vor Kontamination von außen weitestgehend schützt und damit den grundlegenden Anforderungen der Norm DIN EN ISO 8669-2: 1997-04 entspricht. Es sollen nur Systeme zur Anwendung kommen, die auch die hygienischen Anforderungen an die Harnprobenentnahmestelle für bakteriologische Untersuchungen, an die Rückflusssperre, das Luftausgleichsventil sowie den Ablassstutzen und -verschluss erfüllen.
Der Auffangbeutel muss immer freihängend ohne Bodenkontakt unter dem Blasenniveau positioniert sein. Ein Abknicken des Katheters oder Ableitungssystems ist zu vermeiden. Das intermittierende Abklemmen des Katheters zur Steigerung der Blasenkapazität (sog. Blasentraining) kann Infektionskomplikationen initiieren und sollte unterbleiben. Zur Bilanzierung der Harnausscheidung kann ein geschlossenes Drainagesystem mit integriertem Urinmessgerät verwendet werden. Das Ablassen des Urins sollte rechtzeitig erfolgen, bevor der Harn mit der Rückflusssperre in Kontakt kommt. Dabei sind Einweghandschuhe zu tragen und auf Spritzschutz zu achten, um eine Kontamination des Personals und der Umgebung mit Gefährdung anderer Patienten zu verhindern. Der Wechsel des Ableitungssystems (aseptisch, inklusive Katheterwechsel) erfolgt nicht routinemäßig in festen Intervallen, sondern bei Bedarf in Abhängigkeit von Inkrustation, Obstruktion, Verschmutzung oder bei technischem Defekt. Ein geschlossenes Harnableitungssystem ist kein Ersatz für verantwortungsvolle Katheterpflege und Genitalhygiene (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015).

Katheterpflege und -wechsel

Beim DK sind Urethramündung, Katheter und Genitalregion täglich mit normalem Trinkwasser und Seifenlösung ohne den Zusatz antiseptischer Substanzen oder anderer Zusatzstoffe im Rahmen der allgemeinen Körperpflege zu reinigen. Auch beim SBK werden das Punktionsgebiet am Unterbauch, der Katheter und die Genitalregion täglich mit Wasser und Seife gereinigt. Die Häufigkeit einer kathetervermittelten Bakteriurie wird durch antiseptische Meatuspflege nicht beeinflusst. Bei 2-mal täglicher Anwendung von PVP(Polyvinylpyrrolidon)-Jodsalbe war die Bakteriurierate sogar höher als in einer nicht behandelten Kontrollgruppe (Burke und Riley 1996). Auf perineale Hygiene ist insbesondere bei Stuhlinkontinenz zu achten (Lima et al. 1990). Zur Dekontamination empfiehlt sich hier die Verwendung antiseptischer Waschlotionen. Ein Verband ist nur nach Anlage des SBK oder bei Entzündungen erforderlich. Jeder Zug am Katheter ist zu vermeiden.
Wichtig
Eine prophylaktische Antibiotikagabe sollte weder zum Legen eines Blasenverweilkatheters noch bei liegendem Katheter erfolgen.
Das Drainagesystem darf nur unter aseptischen Kautelen geöffnet und wieder geschlossen werden. Bei Diskonnektion erfolgt die erneute Verbindung von Katheter und Konus des Drainageschlauches nach Sprüh- und Wischdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat. Sogenannte präkonnektierte Systeme mit einem Siegel über der Verbindung zwischen Katheter und Drainageschlauch sollen von unnötigem Diskonnektieren und Öffnen des geschlossenen Systems abhalten. Vor und nach jeder Manipulation am Katheter oder Drainagesystem ist eine hygienische Händedesinfektion erforderlich.
Spülungen und Instillationen über den liegenden Katheter sind wegen der Infektionsgefahr nur bei spezieller urologischer Indikation durchzuführen. Auf eine ausreichende Diurese zur sog. inneren Spülung (Ausspüleffekt, Inkrustationsprophylaxe) ist zu achten. Die Harnausscheidung sollte dazu mindestens 1,5–2 l/24 h bei einem spezifischen Gewicht von ≤1.015 g/l betragen, ggf. unterstützt durch eine Harnansäuerung auf einen Urin-pH zwischen 5,8–6,2 (Abschn. 6, Übersicht „Empfehlungen zur Einschränkung von HWKaI“).
Verweilkatheter sollen nicht routinemäßig in festen Intervallen, sondern bei Bedarf nach individuellen Gesichtspunkten gewechselt werden, z. B. bei symptomatischer HWI sowie bei Verschmutzung, Inkrustation, Obstruktion und Defekt. Durch die teilweise (Zer-)Störung der anatomischen Integrität des Urothels und die zudem meist vorhandene Bakteriurie ist die katheterisierte Harnblase besonders infektionsgefährdet. Ein Abklemmen des Katheters vor dessen Entfernung (sog. Blasentraining) kann deshalb infektiösen Komplikationen Vorschub leisten und ist zu vermeiden. (KRINKO 1999/2015; AWMF 2008/2015)

Zusammenfassung

Harnwegskatheter-assoziierte Infektionen (HWKaI)

  • Transurethraler Blasenverweilkatheter wichtigste Ursache nosokomialer Harnwegsinfektionen (HWI)
  • Erregerspektrum korreliert größtenteils mit Flora der Anogenitalregion
  • Blasenverweilkatheter oft ohne korrekte Indikation und zu lange eingelegt
  • Alternativen abwägen: wann immer möglich Bevorzugung des intermittierenden Katheterismus
  • Bei Langzeitkatheterisierung suprapubischen Katheter vorziehen

Harndiagnostik

  • Harn aus dem Auffangbeutel ungeeignet für bakteriologische Untersuchung
  • Entnahme der Harnprobe durch Punktion der Entnahmestelle des geschlossenen Harnableitungssystems
  • Bakteriologische Harnuntersuchungen bei HWI-Symptomatik, Instrumentation/Katheterinsertion, vor elektiven Operationen am Harntrakt und vor Entlassung
  • Kein routinemäßiges mikrobiologisches Harnmonitoring bei asymptomatischen, kognitiven Nichtintensivpatienten

Therapie von HWKaI

  • Erreger auf polymeren Katheteroberflächen geschützt u. a. durch extrazellulären Schleim (Biofilm)
  • Daher neben resistogrammgerechter antimikrobieller Medikation stets auch Wechsel von Katheter und geschlossenem Harndrainagesystem
  • Bei unkomplizierter HWI Antibiotikaeinsatz sorgfältig abwägen, um Selektionsdruck und Resistenzentwicklung zu minimieren
  • Prävention von HWKaI: strenge Indikationsstellung, Einhaltung von Aseptik und Antiseptik, frühestmögliche Katheterentfernung

Katheterdrainage der Harnblase

  • Nur bei ärztlicher Indikation
  • Aseptik und Antiseptik wie bei chirurgischem Eingriff
  • Allergierisiko bei Latexkathetern beachten
  • Silikonkatheter optimal bezüglich Biokompatibilität, Biostabilität und Urothelverträglichkeit
  • Verweilkatheterdrainage nur mit geschlossenem Harndrainagesystem
  • Zur Reduktion von Kontamination und Kolonisation tägliche Reinigung von Meatus und äußerem Genitale (transurethraler Harnwegskatheter) bzw. Punktionsbereich (suprapubischer Katheter) mit nichtmedizinischer Seifenlotion und Trinkwasser
  • Verband nicht erforderlich, allenfalls aus hygienischen Gründen
  • Individualisierte Wechsel von Verweilkatheter und geschlossenem Harndrainagesystem z. B. bei symptomatischer HWI, Verschmutzung, Inkrustation, Obstruktion oder Defekt
  • Sogenanntes Blasentraining (Abklemmen des Katheters vor dessen Entfernung) ist unnötig und kann HWKaI fördern
  • Langzeitdrainage der Harnblase möglichst mit suprapubischem Verweilkatheter wegen zuverlässiger Vermeidung katheterassoziierter Harnröhrenstrikturen, subvesikaler Infektionen, problemloser Kontrolle von Spontanmiktion und Restharn, höherem Tragekomfort und Pflegeerleichterung
  • Blasenspülung: möglichst vermeiden und nur bei spezieller urologischer Indikation, unkontrollierte Erhöhung des intravesikalen Drucks begünstigt bakterielle Invasion des entzündlich oder durch den Harnwegskatheter mechanisch vorgeschädigte Urothels/der Blasenwand und steigert das Risiko einer Bakteriämie (Urosepsis)
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