Infektionsschutz durch Hygiene in stationären und ambulanten urologischen Einrichtungen

Ziel ist die maximal erreichbare, schnellst mögliche Reduktion der Abgabe von transienten Anteilen der mikrobiellen Handflora, so dass die Hände nach bekannter oder vermuteter Kontamination wieder als sicher betrachtet werden können. Dazu wird keine andauernde (= remanente) Wirkung benötigt.

Die WHO (World Health Organization) hat die wichtigsten Indikationen als die sog. Five Moments der Händedesinfektion definiert (WHO 2009). Diese beinhalten die Durchführung

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass bereits der Kontakt mit der Körperoberfläche des Patienten sowie mit Oberflächen und Gegenständen aus der unmittelbaren Patientenumgebung zur relevanten Kontamination der Hände führt.

Die hygienische Händedesinfektion ist auch dann durchzuführen, wenn Schutz- oder OP-Handschuhe ausgezogen werden, weil Mikroperforationen häufig nicht erkennbar sind, aber einen Erregertransfer ermöglichen (KRINKO 2016).

Mittel der Wahl sind alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel (HDM). Ihr Wirkungsspektrum umschließt Bakterien einschließlich multiresistente Erreger (MRE), Hefepilze und behüllte Viren. Gegen unbehüllte Viren mit geringer Hydrophilie (z. B. Noro-, Rota-, Adenoviren) müssen HDM mit der Deklarierung „begrenzt viruzid Plus“, gegen hoch resistente unbehüllte Viren mit hoher Hydrophilie (z. B. Boca-, Picornaviren, Parvovirus B19, HEV, HAV) als „viruzid“ deklarierte HDM eingesetzt werden. Wässrige Lösungen auf Basis von Chlorabspaltern, PVP (Povidon)-Iod oder Peressigsäure sind geringer wirksam als Alkohole, wegen ihres schlechteren Spreitens auf der Haut sowie der längeren Verdampfungszeit wesentlich weniger komfortabel und daher ungeeignet zur Händedesinfektion. Bei PVP-Iod wird die Anwendung zusätzlich durch die Iodresorption limitiert (Below et al. 2007). Der Zusatz remanenter Wirkstoffe zu alkoholischen HDM wie Chlorhexidindigluconat (CHG), Octenidindihydrochlorid (OCT), Polihexanid, quaternäre Ammoniumverbindungen (Quats), Ampholyte, Phenolderivate und Triclosan bringt keine Verstärkung der Wirkung, erhöht aber das Risiko von Unverträglichkeiten und Wirkstoff abhängig bei CHG, Quats und Triclosan das Risiko der Resistenzentwicklung.

Da keine verträglichen sporoziden HDM verfügbar sind, wird bei der Versorgung von Patienten mit Clostridioides-difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) die sog. Kittel-Handschuh-Pflege durchgeführt. Nach dem Ablegen der Handschuhe werden die Hände zuerst desinfiziert und anschließend gründlich gewaschen (KRINKO 2016). Analog ist bei Kontaminationsrisiko mit Helminthen, Kryptosporidien, Oozysten und Protozoen vorzugehen.

Bei adäquater Hautpflege (s. u.) ist die Anwendung von Alkoholen nicht mit dem Risiko der Entstehung einer Irritationsdermatose verbunden (KRINKO 2016). Voraussetzung für die Hautverträglichkeit ist der Gehalt an Rückfettungsmitteln zur alkoholischen Grundlage, worauf bei der Präparateauswahl zu achten ist (Kampf et al. 2005).

Ethanol basierte HDM trocknen auf der Hand schneller als Propanol basierte HDM ab, was mit höherer Wirksamkeit verbunden ist (Suchomel et al. 2018). Da für erstere auch die Viruswirksamkeit besser ist und keine Resorptionstoxizität gegeben ist (Below et al. 2012), sind Ethanol basierte HDM grundsätzlich zu bevorzugen.

Nachgewiesen ist der Einfluss der Händedesinfektion z. B. auf die Reduktion der Ausbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA), ESBL (Extended-spectrum-Betalaktamase)-Bildnern und Acinetobacter baumannii, ebenso zur Unterbrechung von Ausbrüchen z. B. durch Noroviren (KRINKO 2016). Da die Hände oft mit MRE kontaminiert sind, was zugleich mit der Umgebungskontamination korreliert (Mody et al. 2019), und alkoholische HDM alle vegetativen MRE erfassen, ist die Einhaltung der Indikationen der Händedesinfektion („Five Moments“, s. o.) unerlässlich, um die Ausbreitung von MRE zu unterbrechen. Zugleich ist die Händedesinfektion unerlässlicher Bestandteil von Interventionsbündeln z. B. zur Prävention Katheter-assoziierter Infektionen.

Zur Erreichung einer hohen Compliance eignen sich multimodale Interventionsprogramme. Diese beinhalten regelmäßige Personalfortbildungen, Messungen des Verbrauchs an HDM mit Ergebnisrückmeldung, Verbesserung der Verfügbarkeit von HDM, Nutzung von Erinnerungs- und Werbematerialien sowie Unterstützung durch die Leitung (KRINKO 2016). Besonders wirksam sind die direkte Beobachtung der Mitarbeiter und elektronische Erinnerungssysteme (Pong et al. 2018; Zwicker et al. 2022i).

Sofern die Hände sauber sind, kann die Seifenwaschung vor der chirurgischen Händedesinfektion entfallen, weil durch die vorausgehende Händewaschung die Wirksamkeit der alkoholischen Händedesinfektion herabgesetzt wird (KRINKO 2016). Bei HDM mit deklarierter Einwirkungszeit von 1,5 min werden durch standardisierte Einreibetechnik, zuerst Benetzung beider Hände für etwa 10 s, dann Benetzung zuerst des einen, nachfolgend des anderen Unterarms für etwa 10 s und sich anschließende wiederholte gründliche Benetzung der Hände für etwa 70 s, Hände und Unterarme sicher desinfiziert (KRINKO 2016). Ob das bei HDM mit deklarierter Einwirkungszeit von 1 min erreichbar ist, ist nicht untersucht, weil die Prüfnorm als Grundlage für die Listung nur die Benetzung der Hände ohne Einbeziehung der Unterarme vorsieht.

Eine Seifenwaschung sollte wegen der deutlich höheren Hautbelastung im Vergleich zur alkoholischen Händedesinfektion nur zu Dienstbeginn und bei Verschmutzung durchgeführt werden. Weitere Indikationen sind nach Toilettenbenutzung wegen des Risikos der Sporenkontamination sowie bei Maßnahmen an Patienten mit CDAD, Helminthosen und Protozoonosen.

Schmutzige Hände und Fingernägel (z. B. nach Gartenarbeit) sind zuhause zu säubern. Kommt es während der Tätigkeit zur Verschmutzung, sind ein Reinigungspräparat und wegen der Schonung der Haut nur im Bedarfsfall eine Nagelbürste zu benutzen.

Kurzgeschnittene, mit den Fingerkuppen abschließende Fingernägel gewährleisten die gründliche Reinigung der subungualen Spatien und minimieren die Gefahr der Handschuhperforation. Nagellack ist abzulehnen, weil er die Sichtbeurteilung der Nägel verhindert und bei 5 Tage altem Nagellack eine Unterlegenheit der Händedesinfektion im Vergleich zum Referenzverfahren ohne lackierte Nägel nachweisbar war (KRINKO 2016).

Die Bakteriendichte ist auf künstlichen Nägeln höher als auf natürlichen. Zugleich steigt die Perforationsgefahr für medizinische Einmalhandschuhe. Als Reservoir für nosokomiale Erreger konnten künstliche Nägel wiederholt als Quelle für nosokomiale Infektionen (NI) identifiziert werden (KRINKO 2016).

Schmuck behindert die Händehygiene und wird zu einem Erregerreservoir. Bei Intensivpflegeschwestern korrelierte die Anzahl von Gram-negativen Erregern und Staphylococcus aureus mit der Anzahl getragener Ringe (KRINKO 2016). Auch wegen der Verletzungsgefahr ist das Tragen von Ringen nicht zulässig (TRBA 250 2014). Schließlich führt das Tragen von Eheringen zu erhöhter Perforationshäufigkeit von OP-Handschuhen (KRINKO 2016).

Bei Onycholyse und Onychomykose mit subungualem Nachweis von Pseudomonas aeruginosa wurde trotz Tragens chirurgischer Latexhandschuhe ein Ausbruch verursacht, ebenso bei Psoriasis mit Kolonisation durch Serratia marcescens (KRINKO 2016). Ggf. ist zur Risikoabklärung eine Vorstellung beim Betriebs- oder Hautarzt anzuraten. Unter sorgfältiger Risikoabwägung erscheint es bei nichtentzündlichen Veränderungen bzw. kleinen Verletzungen im Bereich der Hand jedoch vertretbar, die Operation mit 2 übereinander gezogenen Paar Handschuhen nach chirurgischer Händedesinfektion, nachfolgender Abdeckung mit antiseptischer Salbe und zusätzlichem Fingerling sowie nochmals durchgeführter chirurgischer Händedesinfektion durchzuführen (KRINKO 2016). Bei nichtchirurgischer Tätigkeit sind Hautläsionen an den Händen aus Gründen der Infektionsprophylaxe und des Personalschutzes erregerdicht und ggf. flüssigkeitsdicht abzudecken (Pflaster oder Verband).

Kittelflaschen können verwendet werden, wenn keine Wandspender möglich sind. Die Spender müssen so gewartet werden, dass ihre mikrobielle Besiedelung verhindert wird. Spender für Händedesinfektionsmittel, flüssige Seifen und Hautlotionen müssen folgende Anforderungen erfüllen:Automatisch bedienbare Spendersysteme sind wegen geringerer Kontaminations- und Übertragungswahrscheinlichkeit zu bevorzugen.

Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen an der Spitze der Berufskrankheiten. Das liegt zum einen an falschen Methoden der Händehygiene, indem die Hände zu viel gewaschen werden, anstatt alkoholische HDM zu benutzen, zum anderen am falschen oder ungenügenden Einsatz von Hautschutz- und Hautpflegeprodukten. Kleinste Mikrotraumen können zum Erregerreservoir werden, Hautinfektionen verursachen und Erreger verbreiten. Um der Hautirritation vorzubeugen, müssen Hautschutz und Hautpflege konsequent erfolgen. Dabei ist der präexpositionelle Hautschutz wichtig; er ist durch Hautpflege nur zu ergänzen (Berndt et al. 2002).

Im Hautschutzplan sind die Präparate zur Reinigung sowie für den Schutz und die Pflege der Haut festzulegen. Bei beginnenden Hautschäden sind der betriebsärztliche Dienst oder ein Hautarzt zu konsultieren. Diese sollten ggf. ein BG-Verfahren Haut einleiten.

Hautschutzpräparate sollen vor Irritation schützen und das Eindringen von Irritanzien und Allergenen erschweren. Sie werden zu Beginn der Arbeit sowie ggf. in Arbeitspausen aufgetragen. Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände ist vor dem erneuten Auftragen die Haut zu reinigen und gründlich abzutrocknen, um ein verstärktes Eindringen von ggf. auf der Haut verbliebenen Irritanzien zu verhindern.

Hautschutz- und Hautpflegepräparate sollen wegen der Kontaminationsgefahr bei der Entnahme in Spendern oder Tuben bereitgestellt werden.

Pathogenfreie medizinische Einmalhandschuhe dienen sowohl der Unterbrechung von Infektionswegen als auch dem Eigenschutz. Sie sind bei vorhersehbarem oder wahrscheinlichem Kontakt mit Krankheitserregern sowie vor Kontakt mit Körperausscheidungen, Sekreten und Exkreten anzulegen. Wegen des Risikos der Hautschädigung und der erhöhten Perforationsgefahr sind Einmalhandschuhe auf trockenen Händen anzulegen. Wegen der Kontamination sind Einmalhandschuhe beim Wechsel von kontaminierten zu reinen Körperarealen zu wechseln. Im Ausnahmefall dürfen behandschuhte Hände jedoch desinfiziert werden, z. B. in Situationen, in denen ein häufiger Handschuhwechsel erforderlich ist, aber erfahrungsgemäß meist nicht durchgeführt wird, bzw. wenn durch den Wechsel der Arbeitsprozess kritisch unterbrochen wird (KRINKO 2016). Dadurch wird sogar die Häufigkeit der Desinfektion erhöht, verbunden mit einem Trend der Reduktion schwerer Infektionen (Fehling et al. 2019). Voraussetzung zur Handschuhdesinfektion ist die Chemikalienbeständigkeit gemäß DIN EN ISO 374-2 (2020), wobei die Prüfung der Durchbruchzeit von 30 min (Schutzindex Klasse 2) mindestens einen Alkohol einschließen soll. Bei sichtbarer Perforation sowie der Kontamination mit Blut, Sekreten, Exkreten oder unbehüllten Viren soll in jedem Fall ein Handschuhwechsel erfolgen.

Da die Perforationsrate mit zunehmender Tragedauer im Pflegeprozess steigt, sollte die Tragedauer pathogenfreier medizinischer Einmalhandschuhe als Kompromiss zwischen Sicherheit und Realisierbarkeit auf 15 min beschränkt werden. Da bei Latexhandschuhen unter gleichen Tragebedingungen die Perforationsrate etwa doppelt so hoch wie bei Nitrilhandschuhen war, sind letztere auch im Hinblick auf das Latexallergierisiko zu bevorzugen. Nach Patientenwaschung war die Perforationsrate signifikant erhöht, ebenso nach 5-maliger Desinfektion der behandschuhten Hand. Deshalb sollte nach Patientenwaschung und nach spätestens 3-maliger Desinfektion der behandschuhten Hand ein Wechsel erfolgen (KRINKO 2016).

Werden Handschuhe nicht mit einem automatischen Handschuhspender bereitgestellt oder nicht aus einer Box entnommen, die bei Entnahme des ersten Handschuhs den nachfolgenden freigibt, so dass die Entnahme ohne Berührung der Box und weiterer Handschuhe möglich ist, ist vor der Entnahme eine Händedesinfektion durchzuführen. Angebrochene Boxen sollen vor Kontamination durch Staub, Spritzwasser und Tröpfchen geschützt werden. Die Bevorratung einzelner Handschuhe in der Kitteltasche ist nicht zulässig (KRINKO 2016).

Durch unter dem OP-Handschuh getragene sterile Baumwollhandschuhe kann dem Feuchtigkeitsstau entgegengewirkt werden. Nachdem Talkum wegen des Auftretens von Talkumgranulomen nach Laparotomien in die Kritik geriet, wurde es durch Maisstärke ersetzt. Da auch hier die Bildung von Granulomen beschrieben ist und kein Einfluss auf die Schweißbildung nachweisbar war (Diedrich et al. 2020), ist auch dessen Einsatz abzulehnen (KRINKO 2016).

Bei chirurgischen Eingriffen mit erhöhtem Perforationsrisikos wird für das OP-Team das Tragen von 2 Paar einander gezogenen OP-Handschuhen (double gloving) empfohlen, da einlagige Indikatorhandschuhe eine Perforation nicht mit ausreichender Sicherheit anzeigen. Andernfalls ist abhängig von der OP-Dauer und der Art des Eingriffs ein intraoperativer Handschuhwechsel zu empfehlen (KRINKO 2016).

Hat sich die Perforation zum OP-Ende ereignet, kann es ausreichend sein, einen einzelnen frischen, sterilen Handschuh über den perforierten Handschuh zu ziehen. Ob vor dem Anlegen des frischen OP-Handschuhs eine Händedesinfektion erforderlich ist, ist eine ungeklärte Frage. Zweifellos findet während der OP eine Rekolonisation der Haut im Handschuh statt. Andererseits wäre der Handschuh ohne Perforation nicht gewechselt worden. Sofern nur in einem aseptischen OP-Gebiet gearbeitet wurde, erscheint die Händedesinfektion entbehrlich, zumal es bei der Händedesinfektion zur Kontamination des sterilen Schutzkittels kommen kann (KRINKO 2016).

Bei der Behandlung von Patienten mit erhöhtem Risiko zur Entwicklung einer Latexallergie (insbesondere Spina bifida und urogenitale Fehlbildungen) sollen naturlatexfreie OP-Handschuhe getragen werden (KRINKO 2016).

Die Risikoklassifizierung beinhaltet die Einstufung der MP in die KategorienBei Zweifeln an der Einstufung ist das MP der jeweils kritischeren Risikostufe zuzuordnen.

Fest installierte MP werden im Behandlungsraum aufbereitet. Die Räume sollen über ausreichende Beleuchtung und Lüftung verfügen.

Mitarbeiter ohne abgeschlossene Ausbildung als Pflegefachkraft bzw. Ausbildung in entsprechenden Medizinalberufen dürfen nicht mit der Aufbereitung und Freigabe von MP semikritisch sowie kritisch A, B und C betraut werden (KRINKO/BfArM 2012), sofern keine Sachkunde z. B. zur Aufbereitung von MP in Arztpraxen, Endoskopieeinheiten usw. erworben wurde. Sach- und Fachkunde-Lehrgänge bietet die Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) an.

Bei Einführung neuer Mittel oder Aufbereitungsverfahren ist den Mitarbeitern der Einsatzbereich zu erläutern, ggf. sind sie über veränderte Schutzmaßnahmen beim Einsatz zu informieren.

Dampfsterilisatoren sind überwachungsbedürftige Anlagen und fallen unter die Europäische Richtlinie 97/23/EG (2003) für Druckgeräte. Für ihr Betreiben gilt die Betriebssicherheitsverordnung (2019). Der Betreiber und die von ihm beauftragten Bedienungspersonen müssen die Druckgeräte in ordnungsgemäßem Zustand erhalten, ordnungsgemäß betreiben und überwachen. Sie sind verantwortlich für die sachgemäße Wartung, Instandhaltung und Veranlassung der vorgeschriebenen Prüfungen.

Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus N (non wrapped) wird die in der Kammer und im Sterilgut vorhandene Luft durch einströmenden Dampf aus der Kammer verdrängt. Dieses Verfahren ist nur zur Sterilisation von festen, massiven MP ohne Hohlräume im unverpackten Zustand geeignet. Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus S (specified) wird die Luft durch fraktionierte Druckwechsel aus dem MP oder durch direkte Adaption an das MP verdrängt. Es bedarf der schriftlichen Bestätigung der Eignung für das individuell geforderte Leistungsspektrum durch den Hersteller. Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus B (big) wird die Luft durch wiederholtes Evakuieren mit nachfolgendem Dampfeinlass entfernt (sog. fraktioniertes Vakuumverfahren). Es gibt keine Einschränkungen von Seiten des Sterilisierguts.

Da sich das Ergebnis „steril“ in praxi nicht am aufbereiteten MP nachweisen lässt, ist die Erfassung der verfahrensrelevanten Parameter entscheidend. Bei modernen Sterilisatoren ist deshalb vorgeschrieben, dass für die Überwachung verfahrensrelevanter Parameter (mindestens für Druck und Temperatur) von der Steuerung unabhängige Mess- und Registrier- oder Anzeigegeräte zu verwenden sind. Dadurch können Abweichungen vom vorgegebenen Prozessablauf durch Fehler in den Messgeräten, die Eingangssignale für die Steuerung liefern, erkannt werden. Bei derartigen Dampfsterilisatoren sind Chemoindikatoren nur in Zusammenhang mit einem PCD (Process Challenge Device) sinnvoll, da sie nur dann die Aussagen der geräteinternen Überwachung übersteigen.

Die Routineüberwachung der Sterilisation beinhaltet:

Analog wie bei der Reinigung und Desinfektion ist vom Betreiber der Gesamtablauf der Aufbereitung für kritische MP festzulegen (SOP), d. h. von der Entsorgung gebrauchter Güter, über die Reinigung/Desinfektion, Pflege, Funktionskontrolle, Festlegung des Sterilisationsverfahrens, Zusammenstellung von Sets und Verpackungen, Beladung des Sterilisators, Sterilisation, Entnahme der Güter, Kontrolle und Freigabe der sterilisierten Charge sowie Lagerung und Bereitstellung bis zur erneuten Verwendung. Dabei sind auch die Zuständigkeiten und ein Schulungsplan für die aufbereitenden Mitarbeiter festzulegen.

Bei der Lagerung von Sterilgut muss dessen Rekontamination vermieden werden. Das kann z. B. durch Durchnässung von Papier- bzw. Vliesverpackungen, starke Temperaturschwankungen (Volumenänderung der Luft in der Sterilverpackung) und mikrobielle Kontamination der Oberfläche des Sterilbarrieresystems verursacht werden. Daher sind folgende Lagerbedingungen einzuhalten: staubgeschützt in Schubladen, Schränken oder speziellen Räumen, trocken, vor Licht geschützt, geschützt vor Beschädigung und vor extremen Temperaturschwankungen. Primär- und Sekundärpackungen sind erst unmittelbar vor der Anwendung zu öffnen.

Die Dauer der Sterilgutlagerung hängt von der Verpackung ab:Mängel in der Aufbereitung können im Rahmen der hygienisch-mikrobiologischen Überprüfung erkannt werden, können aber im ungünstigen Fall erst durch eine erhöhte Infektionsrate auffällig werden, sofern diese über dem endemischen Niveau liegt. Auch Ausbrüche sind durch Mängel in der Aufbereitung von urologischem Equipment beschrieben (Yardy und Cox 2001; Peña et al. 2003; Gillespie et al. 2007).

Zur Beurteilung der Gefahr einer Prionübertragung werden 3 Risikogruppen unterschieden:

Zusätzlich muss die potenzielle Infektiosität des Gewebes, mit dem das MP in Kontakt kommen kann, berücksichtigt werden. Gewebe des ZNS gelten für alle Formen der Prionkrankheiten als potenziell hoch belastet. Für vCJK gilt eine relevante Belastung auch für periphere lymphatische Gewebe. Bei Patienten mit hohem Risiko werden für alle Eingriffe Einwegartikel empfohlen, die anschließend durch Verbrennung entsorgt werden. Bei Eingriffen mit erhöhtem Risiko an Geweben, die nicht als hochinfektiös gelten, gilt, soweit kein Einwegmaterial verwendbar ist, für dampfsterilisierbare Instrumente, dass eine Desinfektion durch Behandlung mit 1–2 M NaOH, 2,5–5 % NaOCl oder 4 M GdnSCN für jeweils 2 × 30 min mit mechanischer Zwischenreinigung der Reinigung und Desinfektion in einem RDG vorgeschaltet wird. Abschließend erfolgt eine Dampfsterilisation bei 134 °C für 1 h (AWMF 2012). Generell sollen zur Vermeidung einer Prionübertragung unerkannter Träger folgende Aufbereitungsschritte eingehalten werden:

Wirkstoff der Wahl sind alkoholbasierte Hautantiseptika, wobei im Unterschied zur Hautantiseptik vor Operationen oder Legen eines ZVK kein Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums erforderlich ist, weil das keinen Einfluss auf die Sofortwirkung hat. Es ist zu beachten, dass die für talgdrüsenarme oder -reiche Haut deklarierte Einwirkungszeit eingehalten wird (VAH 2022).

Die Effektivität der präoperativen Hautantiseptik ist einer der Schlüsselpunkte für die Prävention von postoperativen Wundinfektionen (surgical site – Infektionen (SSI)). Die Wirksamkeit von Alkoholen hält nur so lange an, bis der Alkohol verdunstet ist. Durch Zusatz eines Wirkstoffs mit remanenter Wirkung, z. B. Octenidindihydrochlorid (OCT) und Chlorhexidindigluconat (CHG), bzw. von PVP-Iod, bei dem Iod nach der Applikation aus der Komplexbindung mit dem PVP bei Verbrauch nachgeliefert wird, wird die Langzeitwirkung der Alkohole verstärkt (Kramer 2020). Dadurch ist eine länger anhaltende Reduzierung vor allem der tiefen residenten Hautflora erreichbar.

Ergebnisse zum Einfluss auf die SSI-Rate liegen bisher nur für die Kombination von Alkoholen mit CHG und PVP-Iod vor. Durch den Zusatz von 2 % CHG zu 70 % 2-Propanol wird die SSI-Rate signifikant reduziert. CHG-Alkohol ist signifikant überlegen gegenüber wässriger PVP-Iod-Lösung. Dagegen unterschieden sich folgende Formulierungen nicht in ihrem Einfluss auf die SSI-Rate: CHG-Alkohol (0,5 %) vs. PVP-Iod-Lösung (10 %) in 23 % 2-Propanol sowie CHG-Alkohol (2 % in 70 % Ethanol) vs. PVP-Iod-Lösung (7 %) in 74 % Ethanol. Daraus ergibt sich, dass anstelle wässriger PVP-Iod basierter Hautantiseptika alkoholische Formulierungen mit remanentem antiseptischem Zusatz einzusetzen sind. Beim Vergleich von 2 Handelsprodukten, 2 % CHG in 70 % 2-Propanol (A) und 3,24 % PVP-Iod (B) in 38,9 % 2-Propanol + 37,3 % Ethanol, auf die Hautflora der Schulterregion war die Wirkung von B auf die aerobe Flora direkt nach der Applikation, nicht aber nach 3 h höher. Dagegen war die Wirkung von B gegen die anaerobe Flora (C. acnes) sowohl sofort als auch nach 3 h signifikant höher (Dörfel et al. 2021). Das erklärt, warum nach Hautantiseptik mit A bei 26 von 50 Patienten Cutibakterien in der eröffneten Schulterregion nachweisbar waren (Phadnis et al. 2016). Die Untersuchung des Einflusses von B auf die Beeinflussung der SSI-Rate steht noch aus. Ursache für die höhere Wirkung des Iod basierten Hautantiseptikums dürfte die tiefere Penetration von Iod in die Haut sein (Karpanen et al. 2008; Nesvadbova et al. 2015). Da OCT basierte Hautantiseptika farblos sind, ergibt sich ein Risiko für nicht erkannte Benetzungslücken. Die Tiefenwirkung von OCT dürfte nicht höher als von CHG sein, so dass Formulierungen mit entsprechendem Alkoholgehalt (z. B. ≥ 85 % Ethanol, ≥ 70 % 2-Propanol oder in der Kombination beider Alkohole ≥ 84 %) mit Zusatz von PVP-Iod unter Beachtung der Kontraindikationen zur Erreichung der tiefen anaeroben Hautflora gegenüber alkoholischen Formulierungen mit CHG-Zusatz zu bevorzugen sein dürften.

Bei sog. assistierter Applikation wird das Hautantiseptikum auf einen Schwamm freigegeben, mit dem das OP-Feld mittels Griffhalterung für 30 s mechanisch intensiv gewischt wird (z. B. ChloraPrep). Danach soll die Haut 1 min benetzt bleiben. Hierdurch wird die Wirksamkeit der Hautantiseptik signifikant verbessert. Alternativ ist das Vorgehen mit Tupfer und Kornzange mit gleicher Effektivität standardisierbar (Ulmer et al. 2014). Bei talgdrüsenreicher Haut ist die für talgdrüsenreiche Haut deklarierte Benetzungszeit einzuhalten (VAH 2022).

Die Kolonisation der Kathetereintrittsstelle ist ein unabhängiger Risikofaktor für Katheter-bedingte Blutstrominfektionen. Durch Anwendung von remanent wirkenden Hautantiseptika vor dem Legen und beim Verbandwechsel ist nicht nur eine signifikante Reduktion der Mikroflora an der Katheterinsertionsstelle, sondern eine signifikante Herabsetzung der Rate Katheter-assoziierter Blutstrominfektionen (BSI) erreichbar. Auch vor Shuntanlage zur Hämodialysebehandlung wurde durch intensivierte Hautantiseptik mit Zusatz von 2 % CHG anstelle von 0,5 % CHG zu 70 % 2-Propanol die Bakteriämierate signifikant reduziert (Stewart et al. 2016). In der Leitlinie zu Infektionsprävention und Hygiene 2019 als Ergänzung zum Dialysestandard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie wird vor der Shuntpunktion die Hautantiseptik mit alkoholischer Formulierung und Zusatz von CHG oder OCT empfohlen. Auch für arterielle Katheter werden Alkohole mit Zusatz von CHG empfohlen, obwohl die Studienlage bisher fehlt. PVK durch Verwendung alkoholbasierter Hautantiseptika mit Zusatz von CHG die reduziert.

Zur kontinuierlichen Applikation antiseptischer Substanzen an der Katheterinsertionsstelle stehen CHG-getränkte Schwämme in Kombination mit semipermeablem Folienverband sowie CHG-haltige Gelkissen im semipermeablen Folienverband zur Auswahl. Da die Infektionsrate auch ohne Einsatz dieser kostenintensiven Hilfsmittel gesenkt wurde, wird der Einsatz CHG-haltiger Verbände nur bei Hochrisikopatienten oder zur Reduktion anhaltend hoher Infektionsraten empfohlen, wenn diese trotz stringenter Implementierung konventioneller Präventionsmaßnahmen nicht gesenkt werden konnten.

Auch die antiseptische Körperwaschung ist eine additive Maßnahme, wenn die Implementierung anderer Präventionsstrategien die Infektionsraterate nicht adäquat senken kann (KRINKO 2017a). Patienten auf Intensivstationen (ITS) sollten zur Prävention von ZVK-assoziierten Blutstrominfektionen täglich im Rahmen der Grundpflege antiseptisch gewaschen werden; der Einfluss war insgesamt und in folgenden Untergruppen signifikant nachweisbar: randomisierte vs. nicht randomisierte Studien, Bündel- vs. Nichtbündelstrategie, CHG imprägnierte Tücher vs. CHG-Lösung, ITS- vs. nicht ITS-Patienten (Musuuza et al. 2019).

Bezüglich des Einflusses auf die Rate Katheter-assoziierter Harnweginfektionen (CAUTI) war im Ergebnis einer Metaanalyse die Überlegenheit von Antiseptika im Vergleich zu sterilem Wasser nur tendenziell (p = 0,06) nachweisbar (Fasugba et al. 2017). Es ist jedoch davon auszugehen, dass bei einer gut geplanten Studie der Einfluss gesichert werden kann, so dass nach wie vor zur Reinigung Antiseptika anstelle von Wasser zu bevorzugen sind.

Durch Spreizung des Meatus ist zu gewährleisten, dass die im Anfangsbereich der Urethra lokalisierte Flora durch das Antiseptikum erreicht wird. Es empfiehlt sich, vor transurethraler Katheterisierung auch den Periurethralbereich antiseptisch zu reinigen. Am Orificium urethrae zeigen Iodophore eine bessere Wirksamkeit und lokale Verträglichkeit als OCT- und CHG-haltige Präparate. Auch an der Vulva und auf der Vaginalschleimhaut übertreffen Iodophore OCT an antiseptischer Wirkung (Kramer et al. 1999; KRINKO 2015).

Nach Legen des Katheters wird üblicherweise eine sterile Mullkompresse vor den Meatus urethrae externum um den Katheter gelegt. Dadurch sollen die Sekretion der paraurethralen Drüsen und ggf. austretendes Blut entlang des Katheters aufgefangen werden. Die Kompresse wird aus hygienischen Gründen angelegt und hat keinen Einfluss auf die CAUTI-Rate. Sie ist bedarfsgerecht, jedoch mindestens 2 × tgl. nach Reinigung des äußeren Genitale und des Katheters zu wechseln. Durch Sichtkontrolle beim Wechsel lassen sich lokale Komplikationen wie Balanitis, Paraphimose, Penis- und Skrotalödem, Windeldermatitis etc. rechtzeitig erkennen und u. U. vermeiden.

Absorbierende Einmal- oder Mehrwegvorlagen werden entweder am Körper getragen oder unter dem Patienten platziert. Aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel (Vorlagen) sind bei Durchfeuchtung zu wechseln, da durch das feuchte Milieu das Risiko der Entstehung von Druckgeschwüren gegeben ist. Zur Vorbeugung von Hautmazerationen ist der Durchfeuchtungsgrad regelmäßig zu kontrollieren. Hilfreich sind Inkontinenzhilfen mit Indikatorstreifen. Bei jedem Vorlagenwechsel ist die Haut möglichst nur mit Wasser zu reinigen. Bei Notwendigkeit der Anwendung einer pH-neutralen bzw. leicht sauren Waschlotion ist sorgfältig mit klarem Wasser nach zu waschen. Alkaliseifen sowie parfümierte, konservierte oder desodorierende Waschlotionen sind wegen des Risikos der Hautirritation bzw. Sensibilisierung nicht einzusetzen. Zur Hautpflege sind W/O-Emulsionen ohne Konservierung und Parfümierung geeignet, z. B. Apomix Hautpflegesalbe W/L für normale Haut (Harnoss et al. 2014; Kramer und Heidecke 2015). O/W-Lotionen wirken austrocknend. Abdeckende Cremes (z. B. Vaseline) führen zum Wärmestau mit nachfolgender Verdunstung und Austrocknung der Haut und sollen daher nicht verwendet werden.

Für Männer kommt als Alternative für aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel das Kondomurinalsystem in Betracht. Bei bestehender Urge-Inkontinenz, z. B. nach Schlaganfall, bei Morbus Alzheimer, Morbus Parkinson und nicht selten bei multipler Sklerose, sorgt das Kondomurinal für soziale Kontinenz. Weitere Einsatzgebiete sind die vorübergehende Inkontinenz nach operativen Eingriffen an Prostata, Blase, vor und nach Implantation eines artifiziellen Sphinkters sowie altersbedingte Inkontinenz und Urinverlust durch Medikamentenwirkung. Der Vorteil der Kondomurinal-Versorgung besteht in der Vermeidung von HWI, da die Ableitung extern erfolgt, wodurch das Risiko einer retrograden mikrobiellen Aszension in den Harntrakt reduziert wird. Ebenso sind Katheter-assoziierte Verletzungen und deren Spätfolgen (Harnröhrenstrikturen) ausgeschlossen. Bei dichtem Abschluss des anatomiegerecht individuell angepassten Urinals kann eine Schädigung der Haut durch Urin vermieden werden.

Kontraindiziert ist das Kondomurinal bei großen Restharnmengen, da diese eine Infektionsgefahr darstellen, bei obstruktiven Blasenentleerungsstörungen mit Überlaufinkontinenz und bei symptomatischer HWI. Eine weitere anatomische Beschränkung ist die Retraktion oder Hypoplasie des Penis. Daher sind vor der Verwendung von Kondomurinalen folgende Fragen zu klären:Essenziell ist die Bestimmung des Penisdurchmessers, weil die optimale Größenanpassung einen wesentlichen Sicherheitsaspekt darstellt. Ist der gewählte Durchmesser des Kondoms zu gering, kann es zu Abschnürungen mit Verletzungsfolge kommen. Ein zu großes Kondomurinal ist nicht in der Lage, seine volle Haftung zu entfalten und würde sich nach kurzer Tragedauer vom Penis lösen.

Eine weitere vorbereitende Maßnahme ist ggf. die Entfernung bzw. drastische Kürzung der Schambehaarung, um beim Wechsel des Systems keine Haare auszureißen und Mikroläsionen zu vermeiden. Ist der Betroffene hierzu nicht bereit, kann alternativ eine sog. Penisschürze verwendet werden. Hierbei handelt es sich um ein kommerziell erhältliches Lochtuch aus Mikrofaser, dass bei 60 °C gewaschen werden kann. Der Penis wird durch die Lochöffnung geführt, sodass die männliche Schambehaarung vor dem Anlegen des Urinals zurückgehalten wird. Im nächsten Schritt erfolgt die Auswahl des Kondomurinalsystems. Unterschieden werden Kondomurinale mit integrierter Haftfläche von Kondomurinalen mit separatem Haftstreifen (zweiteilig). Die integrierte Haftfläche befindet sich in der Regel am Ende des Kondomschaftes. Bei geringer Penislänge oder sog. „buried penis“ bei Adipositas besteht die Gefahr, dass die Haftfläche nicht zur Wirkung kommt. Um der anatomischen Variationsbreite Rechnung zu tragen, werden heute Kondomurinale in unterschiedlichen Längen angeboten. Die zweiteilige Variante dient der sicheren Versorgung bei anatomischen Veränderungen, Penisretraktion oder bei Hautdefekten.

Das Material muss hautfreundlich und flexibel sein, damit Druckstellen und Durchblutungsstörungen vermieden werden. Sofern die oben genannten Voraussetzungen unvollständig erfüllt sind, können entzündliche Affektionen der Penisschafthaut und HWI entstehen (Stover et al. 1991; Zimakoff et al. 1996). Kondomurinale werden einmal in 24 h gewechselt, bevorzugt am Morgen, da die Flüssigkeitsbelastung dann noch gering ist. Vor der Neuanlage ist die gesamte Genitoperinealregion gründlich zu reinigen. Solange die Haut keine Entzündungszeichen aufweist, ist die Anwendung pH-neutraler flüssiger Tensidseifen ausreichend. Da Urethra und Perineum mit Pseudomonas, Klebsiella oder Providencia spp. (Montgomerie und Maeder 1998) kolonisiert sind, ist bei entzündeter Haut die genitoperineale Antiseptik z. B. mit Polihexanid-basierter Waschlotion zu empfehlen. Zu vermeiden ist die mechanische Beanspruchung der Haut während der Reinigung, da diese zu Mikroläsionen führen kann. Moderne Haftmaterialien sind so konzipiert, dass sie nahezu rückstandsfrei haften, wodurch die Reinigung erleichtert wird.

Nach Händedesinfektion und Hautantiseptik sind bei der ZVK-Anlage sog. maximale Barrierevorkehrungen (OP-Haube, MNS, langärmliger steriler Kittel mit Bündchen, sterile Handschuhe, großzügig dimensioniertes steriles Lochtuch im Aktionsradius des Führungsdrahts und komplette Patientenabdeckung) einzuhalten. Zur Hautantiseptik ist ein Alkohol basiertes Hautantiseptikum mit Gehalt eines remanent wirkenden Antiseptikums auszuwählen (siehe auch 3.1.3). Zur Anwendung alkoholbasierter Formulierungen mit Zusatz von CHG bei Kindern unter 2 Monaten kann in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit derzeit keine Empfehlung gegeben werden. Da ZVK meist an behaarten, talgdrüsenreichen Körperstellen (Hals und oberer Brustbereich) gelegt werden, ist die Einwirkzeit für talgdrüsenreiche Haut einzuhalten. Während aller weiteren Maßnahmen (Decken des Instrumententischs, Einkleidung der Durchführenden) ist die Insertionsstelle wiederholt mit dem Hautantiseptikum zu benetzen. Nachdem der/die Durchführende sterile Handschuhe angelegt hat, wird die Insertionsstelle mit sterilem Tupfer aus dem Katheter-Set nochmals ausgiebig vom Punktionsort nach außen gerichtet kräftig mit dem Antiseptikum abgewischt (KRINKO 2017a).

Aus infektionspräventiver Sicht gibt es Hinweise, dass die CLABSI-Rate beim Subclaviakatheter niedriger ist als bei Insertion in der V. jugularis oder V. femoralis. Bei Tracheostoma sollte – wenn möglich – die Anlage des ZVK in der V. jugularis vermieden werden. Aufgrund des erhöhten Risikos anderer Komplikationen und des nicht ausreichend belegten infektionspräventiven Nutzens wird die präferenzielle Anlage von peripher eingeführten zentralen Venenkathetern (PICC) bei Erwachsenen nicht empfohlen (KRINKO 2017a).

Bei ultraschallgeführter Katheteranlage, bei der der Schallkopf im Punktionsgebiet aufgesetzt wird oder mit der Punktionsnadel oder dem Seldinger-Draht in Kontakt kommen kann, ist der Schallkopf mit der Kabelzuleitung mit einem sterilen Überzug zu versehen. Wird Schallleitungsmedium direkt an der Punktionsstelle benötigt, sollte alkoholisches Hautantiseptikum anstelle von sterilem Ultraschallgel verwendet werden (KRINKO 2017a).

Antimikrobiell mit Minocyclin/Rifampicin oder CHG/Silbersulfadiazin beschichtete ZVK bewirken eine signifikante Reduktion der CLABSI-Rate (Wang et al. 2018). Zugleich wird die Biofilmbildung durch Candida spp. gehemmt (Cobrado et al. 2017).

Zwischen sterilem Gazepflaster- oder Transparentverband besteht bei der ZVK-Pflege besteht kein Unterschied bzgl. der CLABSI-Rate; letztere ermöglichen bei bewusstseinsgetrübten Patienten die Inspektion. Gazepflaster nehmen mehr Exsudat auf und ihr Rückhaltevermögen wird bei Zugbelastung höher eingeschätzt, wobei semipermeable Verbände durch zusätzliche Zugsicherungen fixiert werden können. Gazepflaster sind mind. alle 72 h, Transparentverbände nach Herstellerangabe (häufig nach 7 d) zu wechseln. Bei Verschmutzung, Ablösung oder Infektionsverdacht müssen Verbände sofort entfernt werden. Bei jedem Pflaster- oder Verbandwechsel ist nach ggf. vorheriger Reinigung mit steriler Kochsalzlösung die Hautantiseptik um die Katheterinsertionsstelle mit einem remanent wirkenden Hautantiseptikum durchzuführen. CHG freisetzende Katheterverbände werden bei Erwachsenen und bei pädiatrischen Intensivpatienten nur empfohlen, wenn in der prospektiven Surveillance ermittelte CLABSI-Raten trotz Implementierung anderer Präventionsmaßnahmen anhaltend hoch sind (KRINKO 2017a).

Das größte Risiko für die Kontamination des liegenden Katheters sind nadelfreie Konnektionsventile (NFC) mit Kontaminationsraten von 33–45 % und einer Compliance bei der Desinfektion von nur 10 %. Optimale Technik und Zeitdauer der Desinfektion sind unklar, praktiziert wurde Abreiben zwischen 5 und 60 s. Durch Verwendung von mit Isopropanol gefüllten Verschlusskappen werden CLABSI um 48–86 % reduziert (Moureau und Flynn 2015). Bisher gibt es für NFC keine ausreichende Evidenz für eine infektionspräventive Wirkung. Werden sie dennoch eingesetzt, sind Modelle auszuwählen, für die die Desinfizierbarkeit belegt ist. Bei Neueinführung ist die sorgfältige Anwenderschulung in Bezug auf korrekte Handhabung wichtig. Positivdruck- oder Negativdruck-NFCs sind zu vermeiden, weil deren Einführung mit erhöhten Infektionsraten einherging. Blutkulturen sollen nicht durch NFC entnommen werden, weil die Rate falsch positiver Blutkulturen deutlich ansteigt (KRINKO 2017a).

Wegen fehlenden Einflusses auf die Infektionsrate können Bakterien- und Endotoxinfilter nicht empfohlen werden. Bei intensivmedizinisch behandelten Patienten, insbesondere Neonaten und Kindern, sollen wegen Luftabscheidung und geringerer systemischer inflammatorischer Response-Reaktion Partikelfilter im Infusionssystem eingesetzt werden (Foster et al. 2006). Vor jeder Manipulation am Katheterhub, Dreiwegehahn oder NFC soll eine Desinfektion der Hände und des Device erfolgen. Verschlussstopfen müssen steril sein und dürfen nicht wiederverwendet werden (KRINKO 2017a).

Der Einsatz von antimikrobiellen Blocklösungen ist bei nichtgetunneltem, konventionellem ZVK mit mittlerer Liegedauer < 14 d eine individual-medizinische Entscheidung, aber keine allgemeine Empfehlung. Bei Patienten mit nicht nur vorübergehender, z. B. postoperativer parenteraler Ernährung über einen nichtgetunnelten ZVK, kann die intermittierende Blockung erwogen werden, wenn die Verweildauer im Katheterlumen (Taurolidin 4 h oder Ethanol 2 h) eingehalten werden kann. Bei Krebspatienten konnte ein infektionspräventiver Einfluss bei Erwachsenen mit moderater bis hoher Evidenz, bei Kindern mit geringer bis moderater Evidenz ermittelt werden (Norris et al. 2017). Meistens wurden Heparin, Ethanol, Taurolidin oder Minocyclin + EDTA verwendet. Bei im Ausnahmefall individuell erforderlicher Heparin-Blockung (z. B. bei unvermeidbaren häufigen Blutabnahmen aus dem Katheter) soll eine in Einzeldosisampullen verfügbare Heparin-Lösung (z. B. 100 IE Heparin/ml) patientenbezogen verwendet werden, um das Risiko der Kontamination des Heparin-Blocks bei der manuellen Rekonstitution zu verhindern (KRINKO 2017a).

Patienten auf ITS sollten zur Prävention der CLABSI täglich im Rahmen der Grundpflege eine antiseptische Ganzkörperwaschung erhalten (Kranz et al. 2020).

Die Mehrfachentnahme aus Gebinden, die vom Hersteller zum einmaligen Gebrauch bestimmt sind, ist grundsätzlich auf der Station nicht erlaubt. Ausnahme sind Spülspritzen mit steriler phys. NaCl-Lösung zum Spülen von Zugängen des Gefäßkatheters, da handelsübliche NaCl-Fertigspritzen nicht in allen Kliniken verfügbar sind. Die Entnahme mehrerer Spülspritzen aus einer Durchstechflasche kann auf der Station erfolgen, wenn folgende Bedingungen eingehalten werden: Entnahme unter aseptischen Kautelen in einem nicht durch andere Tätigkeiten unterbrochenen Arbeitsgang, Verwendung ausschließlich für einen Patienten und Verabreichung innerhalb 1 h. Ein Portionieren aus einer single use-Ampulle oder Infusionsflasche für mehrere Einzelgaben oder mehrere Patienten ist nur unter qualitätskontrollierten Reinraumbedingungen (z. B. in der Apotheke) gestattet (KRINKO-BfArM-RKI 2016; KRINKO 2017a).

Die infektionspräventive Wirksamkeit der prospektiven Surveillance für CLABSI durch das Hygienefachpersonal ist mit hoher Evidenz verpflichtend. Empfohlen wird die Teilnahme am ITS-KISS Modul. Anhaltend hohe CLABSI-Raten können Indikatoren für eine unzureichende Sicherheitskultur und Führungsversagen sein (KRINKO 2017a).

Die Anwendung evidenzbasierter Richtlinien zum Legen und zur Pflege von ZVKs allein kann CLABSI nicht ausreichend verhindern. Vielmehr erfordert die Prävention einen mehrdimensionalen Ansatz, der Verhaltensänderungen durch Aufklärung, Leistungsbewertung, regelmäßiges Feedback, Teamarbeit und Verbesserung der Sicherheitskultur umfasst. Durch Realisierung einer derartigen Bündelstrategie wird die Inzidenz der CLABSI signifikant herabgesetzt (Ista et al. 2016). Ein systematisches Review zur Prävention von CLABSI ergab, dass Pflegebündel in Verbindung mit Aufklärung und Commitment sowohl seitens des Personals als auch der Einrichtung zur Senkung der CLABSI-Rate bei erwachsenen Intensivpatienten beitragen (Perin et al. 2016). Die konsequente Umsetzung aller Maßnahmen des Bündels bedarf intensiver Teamarbeit (Lee et al. 2018). Neue Mitarbeiter*innen sollen in einem Simulationstraining in den hauseigenen Standard eingearbeitet und in der Folge für alle regelmäßig Schulungen zur Pathogenese, klinischen Bedeutung, Insertion und Erhaltungspflege von Gefäßkathetern möglichst in kleinen Gruppen interaktiv durchgeführt werden. Die für die Implementierung von Präventionsbündeln erforderliche Ressourcen (strukturell, organisatorisch, materiell, personell) müssen von der Administration unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten bereitgestellt werden. Dies gilt für alle Stationen, auf denen Patienten mit ZVK behandelt werden (KRINKO 2017a).

PVK-assoziierte BSI treten seltener auf als CLABSI (Ruiz-Giardin et al. 2019), können aber ebenfalls mit Sepsis verbunden sein. Bei nichtintensivpflichtigen Patienten ist die PVK gegenüber dem ZVK zu bevorzugen, sofern es die klinische Situation zulässt. Die Indikation ist täglich zu überprüfen; nicht mehr benötigte PVK sind sofort zu entfernen.

Notfallmäßig gelegte PVK sollten innerhalb von 24 h entfernt und an anderer Stelle neu angelegt (KRINKO 2017b). Die Anlage von PVK mit voraussichtlich mehrtägiger Liegedauer soll bei Erwachsenen bevorzugt am Handrücken und Unterarm erfolgen; die untere Extremität, Oberarm oder Ellenbeuge sind möglichst zu vermeiden. Bei Kleinkindern sind Hand, Unterarm, Ellenbeuge oder Fuß zu bevorzugen; bei Säuglingen kommen auch die Venen der Kopfhaut in Betracht. Ist nach der Hautantiseptik eine erneute Palpation der Haut im Bereich der Punktionsstelle erforderlich, sind sterile Handschuhe anzulegen. Das Vorgehen ist wie beim ZVK als SOP festzulegen, um auf dieser Grundlage neue Mitarbeiter einschließlich Studenten zu schulen (Heinrich et al. 2013). Anstelle maximaler Barrieremaßnahmen genügen Händedesinfektion remanente, medizinische Einmalhandschuhe und Alkohol basierte Hautantiseptik (KRINKO 2017b).

Im Rahmen der PVK-Pflege muss der Verband im Bereich der Eintrittsstelle steril sein (Gaze oder Folienverband; Wechselrhythmus und Antiseptik wie beim ZVK). Die Eintrittsstelle soll, wenn sie nicht durch einen Folienverband inspiziert werden kann, tgl. nach Händedesinfektion durch den Verband hindurch palpiert werden, wenn der Patient zu lokalen Schmerzen Angaben machen kann. Andernfalls ist das nichttransparente Pflaster täglich zu wechseln. Wird eine Lokalinfektion an der Eintrittsstelle oder eine PVK-assoziierte Bakteriämie diagnostiziert, muss die PVK sofort entfernt werden. Ein routinemäßiger Wechsel von PVK wird bei sorgfältiger Umsetzung eines PVK-Präventionsbündels nicht empfohlen (KRINKO 2017b). Bzgl. Diskonnektion gelten die gleichen Anforderungen wie beim ZVK. Auf den Einsatz von Mandrins zum „Abstöpseln“ der ruhenden PVK soll verzichtet werden, weil ein erhöhtes Risiko für Patient (Kontamination des Katheterhubs und Katheterlumens) und Personal (Blutkontakt) besteht. Stattdessen soll an die PVK unmittelbar nach Anlage und Fixierung ein steriles Extensionsset angeschlossen werden, das die aseptische Spülung und Blockung der PVK mit steriler Kochsalzlösung (ohne Heparin) zulässt und mit sterilem Stopfen verschlossen werden kann (KRINKO 2017b).

Zur Surveillance wird die Teilnahme am Stations-KISS empfohlen. Bei V. a. vermehrtes Auftreten PVK-assoziierter Infektionen soll die ärztliche Leitung Kontakt zur Krankenhaushygiene aufnehmen; neben erneuter Schulung, Motivation und Supervision des Teams sollte in dieser Situation eine prospektive Surveillance über einen repräsentativen Zeitraum erwogen werden (KRINKO 2017b).

Für PVK konnte bei Erwachsenen die Effektivität der Bündelstrategie aufgrund unzureichender Standardisierung bisher nicht gesichert werden (Ray-Barruel et al. 2019). Die meisten Bündel enthielten die tägliche Überprüfung der Indikation. Dagegen konnte bei Kindern in einem Krankenhaus der Maximalversorgung durch ein Erinnerungs-Pflege-Bündel mit den Schwerpunkten Basishygiene, tägliche Indikationskontrolle, stündliche Inspektion der Venendurchgängigkeit und Hubdesinfektion unter Einbeziehung der Kinder, Eltern und des Teams (Ärzte und Pflege) die BSI-Rate (bei allerdings hohem Katheterversagen) signifikant reduziert werden (Kleidon et al. 2019).

Der Beitrag baulicher Voraussetzungen zum Infektionsschutz ist im Vergleich zum Hygieneverhalten, zu chirurgischer Kompetenz, Methoden der Arbeitssystematik und hygienesicheren Technologien sowie den direkt patientenbezogenen Präventionsmaßnahmen gering. Andererseits erleichtert die bauliche Gestaltung die Machbarkeit hygienischer Maßnahmen und trägt damit indirekt zum Infektionsschutz bei.

Üblicherweise wird von den Gesundheitsämtern ein Abfluss in OP-Einheiten nicht zugelassen. Da bei endourologischen Operationen nicht selten große Mengen an Spülflüssigkeit anfallen, ist ein Abfluss unbedingt erwünscht. Deshalb wurde ein hygienisch einwandfreier Siphon mit Spülung und UV-Desinfektion zur Ableitung von Spülflüssigkeit entwickelt, der sich in der Praxis bewährt hat (Krause et al. 2012).

Bei Diabetes mellitus wird prä- und postoperativ die engmaschige Kontrolle des Blutglukosespiegels mit Vermeidung von Werten > 200 mg/dl bzw. > 11,1 mmol/l empfohlen (KRINKO 2018b).

Hinsichtlich des Rauchens reduziert eine Karenz von 6–8 Wochen das Auftreten von SSI signifikant, von 2 Wochen tendenziell. Schon nach einer Karenz von 12–48 h sinkt die Inzidenz kardialer Ischämien. Daher ist kardial erkrankten Patienten dringend der präoperative Verzicht für mindestens 1 bis 2 d zu empfehlen. Grundsätzlich ist die Einstellung des Rauchens mindestens 30 d vor einem elektiven Eingriff wichtig (KRINKO 2018b).

Da eine lange präoperative Verweildauer das Auftreten von SSI begünstigen kann (Cheng et al. 2018), sollte die präoperative Verweildauer so kurz wie möglich gehalten werden (Sawai et al. 2009).

Peri- und postoperativ soll der Zustand der Normothermie aufrechterhalten werden, sofern nicht therapeutische Gründe (z. B. Neuroprotektion) eine Hypothermie erfordern (De Simone et al. 2020). Aktives Erwärmen ist effektiver als passives; für besonders vulnerable Eingriffe kann die Kombination beider Möglichkeiten einschließlich präoperativer Erwärmung überlegen sein (Moola und Lockwood 2011). Zum Schutz vor Auskühlung eignen sich temperierte OP-Tischauflagen, Wärmestrahler (Raumheizer, Infrarotlampen), Wärme speichernde bzw. Wärme freisetzende Abdeckung und konvektive Wärmesysteme (z. B. Bair Hugger-Wärmeeinheit). Aktives inneres Erwärmen ist endogen durch Aminosäureinfusion und exogen z. B. durch warme Infusionen, Inhalationen, Lavagen erreichbar. Die Körperkerntemperatur soll 1–2 h vor Beginn der Anästhesie und intraoperativ kontinuierlich oder alle 15 min gemessen werden (Torossian et al. 2015).

Trotz uneinheitlicher Datenlage empfiehlt die WHO die Hyperoxygenierung mit 80 %iger anstatt 30 % inspiratorischer Sauerstofffraktion bei endotrachealer Intubation intraoperativ und wenn möglich für weitere 2–6 h postoperativ. Neuere Studien konnten bei gastrointestinalen Operationen sowohl keinen Einfluss auf die SSI-Rate (Kurz et al. 2018; Mayank et al. 2019) als auch eine Reduktion nachweisen (Alvandipour et al. 2019). In einer Metaanalyse von 17 RCTs konnte jedenfalls kein Nachteil durch Hyperoxygenierung identifiziert werden (Mattishent et al. 2019).

Durch Hypovolämie wird eine Hypoperfusion und Gewebshypoxie verursacht. Durch hämodynamische zielgerichtete Volumentherapie wird das Risiko für SSI, postoperative Pneumonie und Harnweginfektion signifikant gesenkt (Dalfino et al. 2011). In der APSIC Richtlinie (Ling et al. 2019) wird die Gewährleistung der Normovolämie mit hoher Evidenz empfohlen.

Großer Blutverlust ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer SSI. Die CDC Richtlinie (Berríos-Torres et al. 2017) ordnet deshalb die erforderliche Bluttransfusion als akzeptierte Praxis ein, auch wenn Blutprodukte selbst bei völliger Übereinstimmung aller Blutgruppeneigenschaften immunsuppressiv wirken.

Eine möglichst kurze Operationszeit, das Einhalten atraumatischer (schichtgerechter) Operationstechnik (McHugh et al. 2011) und die Blutstillung haben einen positiven Einfluss auf die SSI-Rate. Minimalinvasive Verfahren sind wegen der geringeren SSI-Rate grundsätzlich vor offen chirurgischem Vorgehen zu bevorzugen (Rossi de Vermandois et al. 2019). Bei radikaler Prostatektomie war die SSI-Rate bei Roboter-assistierten Eingriffen signifikant geringer als bei retropubischem Vorgehen (Osmonov et al. 2018).

Durch Anwendung der Unterdruck-Wundtherapie nach primärem Wundverschluss eröffnet sich eine neue Möglichkeit zur Infektionsprävention (Webster et al. 2019; Norman et al. 2020). Nach radikaler Zystektomie wurde im Bereich der Naht die SSI-Rate signifikant reduziert (Joice et al. 2020).

Durch Einsatz des Wundprotektors kann in der offenen Abdominalchirurgie einschließlich radikaler Zystektomie die SSI-Rate gesenkt werden (Mihaljevic et al. 2015; Sajid et al. 2017; Kang et al. 2018; Zhang et al. 2018). Durch die gleichmäßige Druckverteilung im Inzisionsbereich wird zugleich der postoperative Schmerz reduziert.

Mit Iod imprägnierte Folie ist in vitro mikrobiozid wirksam. Bei Anwendung auf der Haut wird der mit der Verwendung nicht imprägnierter Folie verbundene Anstieg der SSI-Rate aufgehoben.

Die Hautversiegelung wurde mit der Zielsetzung der Fixierung der auf der Hautoberfläche nach der Hautantiseptik verbleibenden Mikroflora eingeführt. Auf Grund der widersprüchlichen Studienlage empfiehlt die WHO (Allegranzi et al. 2018) das Verfahren nicht.

Wunddrainagen sind unabhängig vom Eingriff bei verlängerter Liegedauer (OP-abhängig schon ab > 2 d) ein unabhängiger Risikofaktor für das Entstehen einer SSI (Rao et al. 2011; Ott et al. 2013; Tschudin-Sutter et al. 2013; Gil-Londoño et al. 2016). Sie sollen daher nur bei Indikation und so kurz wie möglich eingesetzt werden. Offene Drainagen sind wegen des Infektionsrisikos nicht zu verwenden. Sofern Drainagen indiziert sind, sollen sie über eine separate Inzision ausgeleitet werden. Die optimale Drainage sollte bedarfsgerechte unterschiedliche Saugleistungen ermöglichen. Diese sollten innerhalb des geschlossenen Systems je nach Heilungsstadium auch variierbar sein (Roth et al. 2006).

Auch die Naht hat einen Einfluss auf die SSI-Rate. Durch Naht der Faszie mit eng gesetzten Stichen wurde im Vergleich zu „big bites“ die SSI-Rate gesenkt. Dünneres Fadenmaterial bzw. Einzelknopfnähte erwiesen sich ebenfalls als günstig. Dagegen unterschied sich die SSI-Rate nicht zwischen Hautverschluss durch Klammernaht im Vergleich zur konventionellen Naht nach Venenentnahme im Rahmen der Koronarchirurgie. Durch mit Triclosan imprägniertes Nahtmaterial kann die SSI-Rate herabgesetzt werden (Ahmed et al. 2019; Justinger et al. 2020). In den Subgruppenanalysen zeigte sich eine signifikante Reduktion bei Eingriffen der Wundkontaminationsklassen I (sauber) und III (kontaminiert). In der Wundkontaminationsklasse II (sauber-kontaminiert) konnte kein Effekt nachgewiesen werden. Ein Trend zu geringeren SSI-Raten wurde bei der Wundkontaminationsklasse IV (septisch oder infiziert) festgestellt. Die CDC (2017) leitet eine hohe Evidenz in der Abdominalchirurgie, bei Laparotomie und Appendektomie, bei Verschluss tief abdominal und für den Faszienverschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial ab. Keinen Vorteil sieht sie für die Gefäßchirurgie der unteren Extremität.

Die Spülung des OP-Felds vor chirurgischem Wundverschluss wird empfohlen zur Entfernung des angesammelten „Bioburdens“, zur Hydratation des Wundbetts und zur abschließenden Sichtbeurteilung (Edmiston und Leaper 2016). Da das OP-Feld mit der residenten tiefen Hautflora kontaminiert wird, kann durch antiseptische Spülung vor der Naht auch die SSI-Rate signifikant gesenkt werden. Das ist vor allem beim Einbringen alloplastischer Implantate relevant. Die wachsende Anzahl von Kasuistiken und Studien bestätigt den rationalen Hintergrund: während nicht antiseptische Spülung vs. keine Spülung keinen Einfluss auf die SSI-Rate hat, kann durch antiseptische Spülung vs. nicht antiseptische Spülung die SSI-Rate herabgesetzt werden (Norman et al. 2017; Thom et al. 2020). Antibiotische Spüllösungen sollen nicht eingesetzt werden.

Der multimodale Ansatz des Enhanced recovery after surgery (ERAS) oder Fast-track Konzepts mit den Schlüsselelementen präoperative Beratung, Verminderung von perioperativem Stress, standardisierte Analgetika- und Anästhesieschemata, Optimierung der Ernährung und frühe Mobilisierung einschließlich Physiotherapie trägt nicht nur zur Herabsetzung postoperativer Komplikationen und zur Verkürzung der Hospitalisierung, sondern auch zur Herabsetzung der SSI-Rate bei. Das konnte auch für die radikale Zystektomie und Harnableitungsoperation bestätigt werden (Melnyk et al. 2011). Allein schon eine kurze postoperative stationäre Aufenthaltsdauer (Roumbelaki et al. 2008) und frühzeitige Mobilisierung des Patienten (Wai et al. 2019) können zur Verminderung des SSI-Risikos beitragen.

Im Hygienemanagement müssen folgende Infektionsmöglichkeiten berücksichtigt werden: Endogene oder Selbstinfektion mit Herkunft des Erregers vom Patienten, apparative Quellen, die Umgebung (Team, Flächen) und eingeschleppte Infektion durch Patienten, das Team oder Besucher.