Die Urologie
Autoren
M. Rink

Inkontinente Harnableitungen

Die inkontinente Harnableitung hat einen festen und wichtigen Platz bei den verschiedenen Möglichkeiten einer Harnableitung nach radikaler Zystektomie. Sie kann ohne (Ureterokutaneostomie) oder mit Verwendung von Dünndarm- oder Dickdarmsegmenten erfolgen, wobei jeweils bestimmte Indikationen gelten. Das Ileum-Conduit stellt den Goldstandard der inkontinenten Harnableitung dar, bei vorbestrahltem Darm oder Becken gilt das Colon transversum als optimales Darmsegment. Die inkontinenten Harnableitungstechniken zeichnen sich durch hohe onkologische Sicherheit, schnelle postoperative Rehabilitation sowie akzeptable Lebensqualität aus, die postoperativen Komplikationsraten sind niedrig. Stomale und peristomale Probleme, parastomale Hernie, Conduit-Stenose sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion sind jedoch gängige Komplikationen in der langfristigen Nachsorge. Das zunehmende Patientenalter mit steigender Anzahl begleitender Komorbiditäten unterstreicht die Notwendigkeit nach simplen und robusten Harnableitungstechniken. Inkontinente Harnableitungen werden daher auch zukünftig eine wesentliche Rolle in der Patientenversorgung spielen.
Die inkontinente Harnableitung hat einen festen und wichtigen Platz bei den verschiedenen Möglichkeiten einer Harnableitung nach radikaler Zystektomie. Eine inkontinente Harnableitung kann ohne (Ureterokutaneostomie) oder mit Verwendung von Dünndarm- oder Dickdarmsegmenten erfolgen, wobei jeweils bestimmte Indikationen existieren. Das Ileum-Conduit stellt den Goldstandard der inkontinenten Harnableitung dar. Bei Patienten mit vorbestrahltem Darm oder Becken gilt das Colon transversum als das optimale Darmsegment zur Bildung eines Conduits. Die inkontinenten Harnableitungstechniken zeichnen sich im Allgemeinen durch eine hohe onkologische Sicherheit, schnelle postoperative Rehabilitation im Vergleich zu den kontinenten Harnableitungstechniken sowie akzeptable Lebensqualität aus. Zudem sind die postoperativen Komplikationsraten eher niedrig. Stomale und peristomale Probleme, die parastomale Hernie, die Conduit-Stenose sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion sind jedoch gängige spezifische Komplikationen in der langfristigen Nachsorge. Ein zunehmendes Patientenalter mit steigender Anzahl an begleitenden Komorbiditäten unterstreicht die Notwendigkeit von simplen und robusten Harnableitungstechniken. Die inkontinenten Harnableitungen werden daher auch zukünftig eine wesentliche Rolle in der Patientenversorgung spielen. In diesem Kapitel werden folgende Themen detailliert erläutert:
  • Formen der inkontinenten Harnableitung,
  • allgemeine Indikationen zur inkontinenten Harnableitung,
  • spezifische Indikationen der einzelnen inkontinenten Harnableitungsformen,
  • Patientenvorbereitung,
  • allgemeine und spezifische Komplikationen,
  • Einfluss auf die Lebensqualität.

Definition

Die inkontinente Harnableitung stellt eine vorübergehende oder dauerhafte Ausleitung des Urins durch die Haut zur Kontinuitätserhaltung der Urinableitung dar, wobei meist, jedoch nicht immer, eine gleichzeitige Entfernung der Harnblase erfolgt. Die inkontinente Harnableitung erfolgt durch die chirurgische Anlage eines Urostomas. Dabei werden ein oder beide Harnleiter direkt in die Haut ausgeleitet oder in ein ausgeschaltetes Dünndarm- oder Dickdarmsegment implantiert, welches den Urin zur Haut ausleitet.

Hintergrund

Die inkontinente Harnableitung ist die gängigste Methode den unteren Harntrakt nach radikaler Zystektomie zu rekonstruieren. Die Raten an inkontinenter Harnableitung in der gegenwärtigen Literatur betragen 30–92 %. In den letzten Jahren wurde dabei wieder über zunehmende Raten an inkontinenter Harnableitung berichtet (Kim et al. 2013). Verschiedene Gründe können diese Beobachtung erklären, das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der radikalen Zystektomie hat jedoch wahrscheinlich den stärksten Einfluss.
Das Urothelkarzinom der Blase stellt die häufigste Indikation für eine radikale Zystektomie dar. Auch wenn das Urothelkarzinom beim Erwachsenen in jedem Alter vorkommen kann, beträgt das mediane Alter bei Diagnose ungefähr 70 Jahre. Das Urothelkarzinom wird daher auch als eine Erkrankung des älteren Menschen bezeichnet (Rink et al. 2012). Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung in Europa und den USA stieg auch die Rate an radikalen Zystektomien in den vergangenen Dekaden. Die allgemeine „Gebrechlichkeit“ älterer Menschen einschließlich diverser Komorbiditäten und einer reduzierten physiologischen Reserve, machen die Therapie dieser Patienten anspruchsvoller (Rink et al. 2012). Es scheint, dass ältere Menschen eher weniger an einer kontinenten Rekonstruktion des unteren Harntrakts interessiert sind, obgleich Ausnahmen bestehen. Die meisten dieser Patienten suchen nach einem simplen und sicheren System, das einfach zu bedienen ist, mit geringem Risiko an Früh- und Spätkomplikationen sowie kurzem Klinikaufenthalt. Das 80. Lebensjahr scheint das obere Limit zu sein, um eine kontinente Harnableitung zu empfehlen, obwohl sich bereits zahlreiche Patienten ab dem 70. Lebensjahr nach ausführlicher Aufklärung für eine inkontinente Harnableitung entscheiden.
Weitere Gründe für die hohe Zahl an inkontinenten Harnableitungen sind u. a. die hohe Anzahl an fortgeschrittenen Tumorstadien zum Operationszeitpunkt (Stein et al. 2001) und die Tatsache, dass eine beträchtliche Zahl an radikalen Zystektomien an kleineren Kliniken durchgeführt wird. Operateure mit begrenzter Erfahrung im Bereich verschiedener Harnableitungen entscheiden sich daher oft eher für eine simple, inkontinente Harnableitung. Zudem hat wahrscheinlich auch die zunehmende Anzahl an roboterassistierten Zystektomien zur steigenden Anzahl an inkontinenten Harnableitungen in den letzten Jahren beigetragen (Johar et al. 2013).

Patientenvorbereitung

Die beste Lokalisation für das Stoma zu finden ist ein essentieller Teil der präoperativen Vorbereitung, insbesondere um postoperative Schwierigkeiten mit der Stomaversorgung zu vermeiden und dadurch die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Heutzutage sollte die beste Stelle für das Stoma in enger Kooperation vom Urologen mit einem Stomatherapeuten erfolgen. Um die besten Ergebnisse zu erzielen, sollte das Stoma an einer Stelle ohne Narben und Hautfalten platziert werden. In den meisten Fällen wird es unterhalb einer Linie zwischen Umbilicus und Spina iliaca anterior superior positioniert. Der Patient sollte vor der Operation einen Stomabeutel für einige Stunden bis zu einem Tag tragen, um Schwierigkeiten mit der ausgewählten Stelle zu erörtern, sodass noch präoperativ Anpassungen vorgenommen werden können (Abb. 1).
Die Darmvorbereitung vor radikaler Zystektomie wird kontrovers diskutiert. Ursprünglich wurde eine Spülung des Darms mit Polyethylenglykol durchgeführt. Allerdings scheint dadurch teilweise ein Mukosaödem hervorgerufen zu werden. Die gegenwärtige Literatur legt daher eher Darmeingriffe ohne Spülung nahe, insbesondere bei Eingriffen am Ileum (Hashad et al. 2012). Wenn ein Dickdarmsegment für die Harnableitung verwendet werden soll, sollte im Vorfeld eine Röntgen-Doppelkontrastuntersuchung erfolgen, um Divertikel und Polypen auszuschließen. Eine diagnostische Koloskopie ist nicht obligat. Die Elektrolytwerte sollten im Falle einer Darmvorbereitung kontrolliert werden, da es eventuell zu Elektrolytverschiebungen kommen kann. Intraoperativ werden üblicherweise Breitspektrumantibiotika, wie z. B. Zweit- oder Drittgenerations-Cephalosporine in Kombination mit Metronidazol, verabreicht.

Inkontinente Harnableitungsformen und deren Indikationen

Einen Überblick über gängige Indikationen und Kontraindikationen der möglichen Optionen für eine inkontinente Harnableitung gibt Tab. 1. Unabhängig davon sollten individuell für und vor allem mit jedem Patienten die Vor- und Nachteile der einzelnen Harnableitungsformen diskutiert werden. Das Ziel in der Patientenberatung hinsichtlich der optimalen Harnableitung sollte ein Konsens aus folgenden Maßgaben darstellen: die onkologisch sicherste Methode bei maligner Grunderkrankung, die geringsten Komplikationen im kurz- und langfristigen Verlauf, die einfachste Anpassung an den Lebensstil des Patienten und somit Sicherstellung der bestmögliche Lebensqualität (Hautmann et al. 2007).
Tab. 1
Überblick über Indikationen und Kontraindikationen der unterschiedlichen inkontinenten Harnableitungen
 
Ureterokutaneostomie
Ileum-Conduit
Jejunum-Conduit
Magen-Conduit
Sigma-Conduit
Transversum-Conduit
Ileozäkal-Conduit
Indikation
Palliative Harnableitung, sehr alte, multimorbide Patienten, hohes operatives Risiko bei Verwendung eines Darmsegments, entzündliche Darmerkrankungen, Peritoneal-karzinose
Goldstandard, wenn eine inkontinente Harnableitung indiziert ist: ältere Patienten, simultane Urethrektomie, eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Werte >1,5 mg/dl), schwere Leberfunktionsstörungen, fortgeschrittene/inoperable Urothelkarzinome, fortgeschrittene andere Malignome im kleinen Becken mit Beteiligung der Harnblase
Unmöglichkeit der Verwendung von Ileum oder Kolon zur Harnableitung, schwere Adhäsionen des Ileums und Fehlen von Dickdarm, Fehlen von Dickdarm und entzündliche Erkrankung des terminalen Ileums
Unmöglichkeit der Verwendung eines anderen Darmsegments und Kontraindikation für eine Ureterokutaneostomie
Patienten mit einer pelvinen Exenteration, die zudem eine Kolostomie benötigen
Standard der inkontinenten Harnableitung bei Patienten mit vorbestrahltem Darm oder kleinem Becken
Alternativer Standard, wenn eine inkontinente Harnableitung indiziert ist
Indikationen siehe Ileum-Conduit
Indiziert, wenn eine antirefluxive inkontinente Harnableitung benötigt wird
Relative Indikationen: Karzinome mit Harnstauungsniere, rezidivierende Harnröhrenstrikturen, mentale Funktionseinschränkung
Kontraindikation
Längerfristige Harnableitung, Nierenfunktion <20 %
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere M. Crohn), Kurzdarm Syndrom, Vorbestrahlung des Darms bzw. kleinen Beckens
Chronisch-entzündliche Dünndarmerkrankungen, Kurzdarm-Syndrom, Möglichkeit zur Verwendung eines anderen Darmsegments
Möglichkeit zur Verwendung eines anderen Darmsegments, Ulcus ventriculi, vorangegangener Magentumor
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa), Vorbestrahlung des Darms bzw. kleinen Beckens, gesicherte Polypen oder Polyposis coli, vorangegangenes Karzinom, Z. n. Ligatur der hypogastrischen Arterien bei belassenem Rektum
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa), vorangegangenes Karzinom, Bestrahlung des oberen Abdomens
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa), chronische Diarrhö, Vorbestrahlung des Darms bzw. kleinen Beckens, vorangegangenes Karzinom
Auch wenn in den vergangenen Dekaden die Anzahl an kontinenten Harnableitungen signifikant zugenommen hat, gibt es einige absolute und relative Kontraindikationen für kontinente Harnableitungen. Eine kontinente Harnableitung sollte nicht bei Patienten mit lange vorbestehender Obstruktion des oberen Harntrakts oder chronischer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Werte >1,5 mg/dl) sowie schwerer Leberfunktionsstörung erfolgen. Die gleichzeitige Urethrektomie stellt ebenfalls eine absolute Kontraindikation dar.
Patienten mit chronisch, entzündlichen Darmerkrankungen profitieren von inkontinenten Harnableitungen, da das verwendete Segment deutlich kürzer ist. Eine kognitive Funktionseinschränkung, eine vorbestehende Sphinkter-externus-Insuffizienz sowie rezidivierende Harnr­hrenstrikturen sind ungünstige Voraussetzungen für eine kontinente Harnableitung und stellen somit relative Kontraindikationen dar.
Wichtig
Eine umfangreiche, objektive Aufklärung des Patienten ist obligatorisch: Die endgültige Entscheidungsfindung über die Wahl der Harnableitung muss angepasst an die zugrunde liegenden Umstände gemeinsam mit dem Patienten erfolgen.

Ureterokutaneostomie

Die Ureterokutaneostomie ist die einfachste inkontinente Harnableitungsform. Bei dieser Technik werden einer oder beide Harnleiter in die Abdominalhaut implantiert. Es existieren 4 gängige Varianten:
  • Bei der singulären Ureterokutaneostomie wird lediglich ein Harnleiter in die Haut implantiert.
  • Bei der bilateralen Ureterokutaneostomie werden beide Harnleiter in der Haut implantiert, jeder auf einer Seite.
  • Die doppelläufige Ureterokutaneostomie leitet beide Ureteren auf einer Seite aus, jedoch als separate Enden.
  • Bei der Transureteroureterokutaneostomie werden beide Ureteren auf einer Seite in einem Stoma ausgeleitet.
Generell wird die Ureterokutaneostomie heutzutage eher sporadisch verwendet. Früher war die Hauptindikation für diese Methode Palliation mit oder ohne radikale Zystektomie bei fortgeschrittenen Malignomen der Harnblase oder im kleinen Becken. Heutzutage wird hierbei tendenziell eher eine perkutane Nierenfistelanlage durchgeführt, auch wenn in selektiven Fällen weiterhin eine Ureterokutaneostomie erforderlich wird. Diese Technik wird weiterhin bei sehr alten und komorbiden Patienten verwendet, bei denen auf einen Darmeingriff verzichtet werden muss oder die OP-Dauer möglichst kurz gehalten werden soll.
Die Ureterokutaneostomie ist mit geringeren Früh-Komplikationsraten als Conduit-Harnableitungen assoziiert. Martinez-Pineiro et al. berichteten Komplikationsraten von 7 % nach radikaler Zystektomie für die Ureterokutaneostomie, während die Komplikationsraten etwa 3-mal so hoch für Conduits waren (Martinez-Pineiro et al. 1997). Die häufigste Komplikation bei dieser Harnableitungsmethode sind Stomastenosen, insbesondere bei nicht dilatierten Ureteren bedingt durch eine Ureterischämie mit konsekutiver Strikturbildung. Die Stenoserate variiert von 14–67 % zwischen verschiedenen Berichten, mit niedrigeren Raten in den jüngeren Fallserien (Hautmann et al. 2007; Rodriguez et al. 2011). Bedingt durch die Obstruktion, häufig in Kombination mit einer Dilatation des oberen Harntrakts, stellen rezidivierende Pyelonephritiden bei diesen Patienten ein ernstes Problem dar (Hautmann et al. 2007). Ein suffizienter Urinabfluss scheint der wichtigste Faktor für die Vermeidung von Infektionen im oberen Harntrakt bei Patienten ohne Stentversorgung zu sein. Eine insignifikante Bakteriurie kann erhebliche Probleme verursachen, wenn der Harnabfluss gestört ist (Hautmann et al. 2007). Eine gängige Methode ist es daher die Ureteren kontinuierlich, protektiv mit Harnleiterschienen zu versorgen, um einen suffizienten Abfluss sicherzustellen. Die Stents müssen jedoch regelmäßig im 8- bis 12-wöchigen Intervall gewechselt werden. Neuere Materialien, die robuster gegenüber Biofilmen sind, erlauben auch eine längere Stent-Verweildauer.

Conduit-Harnableitungen

Conduits können aus Magen, Jejunum, Ileum und Kolon konstruiert werden, wobei für die Verwendung von jedem Segment spezifische Indikationen bestehen.

Ileum-Conduit

Das Ileum-Conduit ist die am häufigsten verwendete inkontinente Harnableitungsform im Rahmen einer radikalen Zystektomie. Es kann als Goldstandard der inkontinenten Harnableitung angesehen werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen, die eine andere inkontinente Harnableitungsform erforderlich machen. Die Technik besitzt einen niedrigen Grad an Komplexität, sodass eine breite Erfahrung mit dieser Technik gesammelt werden konnte. Im Vergleich der inkontinenten Harnableitungen zeichnet das Ileum-Conduit sich durch kurze OP-Zeiten, die geringsten intraoperativen sowie unmittelbar postoperative Komplikationen aus (Dahl und McDougal 2012).
Ein 15–20 cm langes, terminales Ileumsegment wird dabei isoliert und die Ureteren werden am proximalen Ende, üblicherweise in refluxiver Technik, implantiert. Die Ureterimplantation erfolgt entweder in Nesbit- oder Wallace-Technik. Das Stoma wird üblicherweise rechts unterhalb des Bauchnabels ausgeleitet.
Auch wenn die Technik bereits in den frühen 1930er-Jahren beschrieben wurde, erlangte sie erst etwa 20 Jahre später durch Eugene Bricker an Popularität (Bricker 1950). Das Ileum-Conduit ersetzte rasch die bis dahin bevorzugte Methode der Ureterosigmoidostomie, nicht zuletzt durch eine geringere Inzidenz an metabolischen Entgleisungen.
Kontraindikationen für die Verwendung von Ileum zur Harnableitung sind das Vorliegen eines Kurzdarmsyndroms sowie entzündliche Dünndarmerkrankungen. Das Ileum sollte ebenfalls nicht bei Patienten verwendet werden, bei denen eine intensive Exposition des Ileums gegenüber Bestrahlung (z. B. nach vorangegangener Bestrahlung des Beckens bei Malignomen) vorliegt.
Es existieren kontroverse Berichte, ob eine radikale Zystektomie mit Anlage eines Ileum-Conduits mit weniger Komplikationen vergesellschaftet ist, als die Anlage einer kontinenten Harnableitung, wenn beide Formen aus klinischer und onkologischer Sicht äquivalent verwendet werden können. Man könnte erwarten, dass je komplexer eine Form der Harnableitung ist, das Risiko an daraus resultierenden Komplikationen steigt. Während einige Studien geringere Komplikationen beim Ileum-Conduit suggerieren, konnte dies in anderen Arbeiten nicht gezeigt werden, auch wenn eine Stratifizierung anhand von Komorbiditätsindizies vorgenommen wurde (Gburek et al. 1998). Interessanterweise haben jedoch neuere Studien höhere Reoperationsraten bei kontinenten Harnableitungen (29 %), im Vergleich zum Ileum-Conduit (22 %) gezeigt (van Hemelrijck et al. 2013). Neuere Studien vermuten zudem einen Zusammenhang zwischen der Fallzahl an radikalen Zystektomien pro Krankenhaus und Operateur mit der Rate an Komplikationen. Die optimalste Patientenversorgung, insbesondere von älteren, komorbiden Patienten, scheint in Zentren mit hoher Fallzahl und großer Erfahrung des Operateurs gegeben zu sein (Rink et al. 2012; Hautmann et al. 2011).

Jejunum-Conduit

Das Jejunum hat den breitesten Durchmesser des Dünndarms und das längste Mesenterium. Die Prozedur ist ähnlich wie beim Ileum-Conduit. Etwa 10–15 cm Jejunum werden ungefähr 15–25 cm vom Treitz’schen Band isoliert. Das Stoma wird üblicherweise in einem der oberen Abdominalquadranten ausgeleitet, meist auf der linken Seite.
Die Indikationen zur Verwendung dieses Darmsegments umfassen insbesondere Bestrahlung im Unterbauch, die die Verwendung von Ileum oder Kolon (Colon sigmoideum und Ileozäkum) unmöglich machen. Die Länge der Ureter kann durch die Distanz zum Stoma ebenfalls kurz gehalten werden, sodass Harnleiteranteile aus dem Bestrahlungsfeld im Unterbauch (> Risiko für Strikturen) nicht verwendet werden müssen. Die Kontraindikation für dieses Segment umfassen schwere darmbedingte Ernährungserkrankungen sowie das Vorhandensein eines anderen akzeptablen Darmsegments.
Heutzutage werden Jejunum-Conduits kaum noch verwendet. Die Reputation dieses Conduit-Typs hat stark unter Fallberichten über das sog. Jejunum-Conduit-Syndrom gelitten. Dieses Syndrom ist durch schwere Elektrolytentgleisungen bedingt, die zu schweren metabolischen Azidosen führen können. Ursächlich hierfür sind die resorptiven Eigenschaften des Jejunums. Die klinischen Zeichen umfassen Dehydratation und Lethargie. Die Therapie basiert insbesondere auf einer intravenösen Substitution von Kochsalzlösungen, gefolgt von einer längerfristigen oralen Salzsubstitution (Mansson und Lindstedt 1978). Im Gegensatz zu den Komplikationen aus eher älteren Berichten, wurde in einer gegenwärtigen Arbeit eine hohe Zufriedenheit mit dieser Harnableitungsform und nur geringen Raten an Elektrolytentgleisungen berichtet (Fontaine et al. 1997). Die Autoren suggerierten die Verwendung eines besonders kurzen Jejunumsegments, sollte dieses Darmsegment verwendet werden.

Magen-Conduit

Ein Magen-Conduit kann in Ausnahmefällen verwendet werden, wenn kein anderes Darmsegment zur Verfügung steht und eine Ureterokutaneostomie oder perkutane Nephrostomie vermieden werden müssen. Die gute Blutversorgung, die verhältnismäßig schwach absorbierende Mukosa sowie die natürliche Ansäuerung des Urins wurden als vorteilhaft beschrieben (Leong 1978). Generell besteht jedoch nur eine geringe Erfahrung mit dieser Harnableitungsform und die vorhandene Evidenz beruht überwiegend auf Fallberichten. Es wurden jedoch Ulzerationen mit nachfolgender Perforation und letalem Verlauf beschrieben (Tainio et al. 2000).

Kolon-Conduits

Im Jahr 1952 beschrieb Richard Übelhör die Verwendung eines Dickdarmsegments zur inkontinenten Harnableitung (Übelhör 1952). Drei Dickdarmsegmente werden üblicherweise für Conduits verwendet: Colon sigmoideum, transversum und Ileozäkum.
Kontraindikationen für die Verwendung von Dickdarmsegmenten sind chronisch-entzündliche Dickdarmerkrankungen sowie chronische Diarrhöen.
Colon-sigmoideum-Conduit
Ein Colon-sigmoideum-Conduit wird heutzutage hauptsächlich für intermediäre, inkontinente Harnableitungen bei Kindern verwendet.
Ein 12–15 cm langes Segment wird unter Berücksichtigung der Blutversorgung isoliert. Die Darmanastomose wird durch eine einschichtige seromuskuläre Naht wiederhergestellt. Die Ureteren können direkt (Nesbit-Technik) oder durch einen submukösen Tunnel implantiert werden.
Colon-transversum-Conduit
Das Colon-transversum-Conduit, erstmalig im Jahr 1969 beschrieben (Morales und Golimbu 1975), wird zunehmend bei Patienten mit vorangegangenen urologischen und gynäkologischen Erkrankungen verwendet, die mit einer Radiatio des Beckens behandelt wurden (Hohenfellner und Wulff 1970). Die kraniale Position des Transversums erfüllt die Voraussetzung ein Segment außerhalb des pelvinen Strahlenfeldes zu repräsentieren und besitzt somit ein geringeres Risiko für Strikturen und Anastomoseninsuffizienzen. Generell sind Stomastrikturen aufgrund des weiten Kolondurchmessers seltener als beim Ileum-Conduit. Das lange Mesenterium ermöglicht eine individuelle Anpassung. Die Ureterimplantation beim Transversum-Conduit ist refluxiv und antirefluxiv möglich. Eine direkte Anastomosierung des Conduits an das Nierenbecken (Pyelo-Transverso-Pyelo-Kutaneostomie) stellt eine Harnableitungsoption bei Patienten mit einem Strahlenschaden aller Harnleiteranteile, retroperitonealer Fibrose und Patienten mit wiederkehrenden Urothelkarzinomen einschließlich der Harnleiter und einer Einzelniere dar (Lindell und Lethonen 1988).
Für die Verwendung des Colon transversum zur Harnableitung (Abb. 2) ist eine erweiterte Mobilisation einschließlich der rechten und linken Kolonflexur erforderlich. Das Omentum muss vom Kolon entfernt werden, bevor das Darmsegment isoliert werden kann. Die Ureterimplantation ist identisch zum Colon-sigmoideum-Conduit. Bei der direkten Anastomosierung des Kolons an das Pyelon (Pyelo-Transverso-Pyelo-Kutaneostomie) werden die Ureteren unmittelbar am Nierenbecken abgesetzt und die Nierenbecken werden longitudinal spatuliert. Das rechte Nierenbecken wird End-zu-End mit dem aboralen Ende des Conduits anastomosiert, das linke Nierenbecken End-zu-Seit mit dem Kolon.
Ileozäkal-Conduit
Der Vorteil des Ileozäkalsegments ist die Verfügbarkeit längerer Ileumanteile, falls ein langer Teil des Ureters ersetzt werden muss. Es wird ebenso verwendet, wenn Urinreflux aus dem Conduit in den oberen Harntrakt als unvorteilhaft angesehen wird (Dahl und McDougal 2012).
Das Ileozäkalsegment wird aus terminalen Ästen der A. mesenterica superior gespeist. Das Segment wird kaudal positioniert und eine Anastomose zwischen Ileum und Colon ascendens hergestellt. Die Ileozäkalklappe dient als Schutz vor Reflux in den oberen Harntrakt. Das Stoma kommt üblicherweise im unteren rechten Abdominalquadranten zu liegen (Dahl und McDougal 2012).

Komplikationen

Durch das Vorliegen von Langzeit-Follow-up-Daten sind mittlerweile Auftreten und Frequenz allgemeiner und spezifischer Komplikationen für inkontinente Harnableitungen bekannt. Die besten Daten liegen für das Ileum-Conduit sowie die Kolon-Conduits vor. Die Inzidenz von Komplikationen korreliert eindeutig mit der Länge der Nachbeobachtungszeit: Mit zunehmender Zeit nach Harnableitung nimmt die Anzahl an dokumentierten Komplikationen zu (Shimko et al. 2011). Die gängigsten Komplikationen im Langzeit-Follow-up sind Infektionen, metabolische Entgleisung, Steinbildung, sowie Conduit-, Darm-, Stoma- und Nierendysfunktion (Jin et al. 2012; Madersbacher et al. 2003). Tabelle 2 gibt einen Überblick über allgemeine und spezifische Früh- und Spätkomplikationen. Die perioperative Mortalität ist sehr gering (ca. 1 %). In einer gegenwärtigen Studie wurden die Komplikationsraten von Ileum-Conduit, Kolon-Conduit und Ureterokutaneostomie verglichen und lagen bei 18 %, 26 % bzw. 32 % (Pycha et al. 2008). Die insgesamt niedrigen Inzidenzwerte von Komplikationen im langfristigen Follow-up unterstreichen die Robustheit der inkontinenten Harnableitungen und vermitteln dem Patienten ein zusätzliches Sicherheitsempfinden. Im Folgenden werden einige häufig in der Literatur beschriebene Komplikationen detaillierter erläutert.
Tab. 2
Überblick über die Inzidenz von in der Literatur berichteten Früh- und Spätkomplikationen bei ausgewählten inkontinenten Harnableitungen (adaptiert aus (Hautmann et al. 2007) und (Kim et al. 2013))
Komplikationen
Ureterokutaneostomie*
Ileum-Conduit
Jejunum-Conduit
Sigma-Conduit
Transversum-Conduit
Ileozäkal-Conduit
  
Früh
Spät
Früh
Spät
Früh
Spät
Früh
Spät
Früh
Spät
Urinleckage
 
2 %
 
14 %
 
1 %
 
8 %
8 %
6 %
 
Darmleckage
         
3 %
 
Bakteriurie
Stent versorgt: >80 %
Ohne Stent: 56 %
          
25 %
3 %
18 %
 
10 %
 
7 %
 
11 %
 
14 %
5 %
3 %
3 %
        
Wundinfektion
 
7 %
2 %
  
1 %
 
5 %
   
Wunddehiszenz
 
3 %
 
5 %
 
1 %
 
7 %
 
7 %
 
Gastrointestinale Blutung
 
2 %
 
4 %
     
1 %
 
 
2 %
      
5 %
  
Prolongierter Ileus
 
6 %
     
6 %
   
Conduit-Blutung
 
2 %
10 %
        
Darmverschluss
 
3 %
5 %
 
7 %
 
6 %
3 %
2 %
3 %
10 %
Ureterstriktur/Ureterobstruktion
64 %
2 %
6 %
 
12 %
 
9 %
6 %
17 %
  
Parastomale Hernie
  
2 %
     
4 %
 
5 %
Stomastenose
15–67 %
 
3 %
 
7 %
 
3 %
 
2 %
 
2 %
Stomaprolaps
        
11 %
 
16 %
Steinbildung
  
7 %
   
4 %
 
11 %
 
5 %
Zu langes Conduit
  
9 %
   
3 %
    
Metabolische Azidose
  
13 %
     
12 %
  
Conduit-Infarkt
  
2 %
        
Elektrolytabnormalitäten/ -entgleisungen
    
27 %
      
Volvolus
  
7 %
        
Conduit-Stenose
  
3 %
        
Conduit-Darmfistel
  
<1 %
       
2 %
Entero-enterale Fistel
   
2 %
       
Entero-kutane Fistel
        
2 %
  
Ureterretraktion
5 %
          
Anmerkung: Die angegebenen prozentualen Inzidenzwerte beziehen sich auf die in der Literatur angegebenen Fallzahlen. Da die Zahlen aus unterschiedlichen Publikationen zusammengetragen wurden, beträgt die Summe nicht zwingend 100 %. *Keine Differenzierung zwischen Früh- und Spätkomplikationen aus Mangel an suffizienten Daten

Allgemeine Komplikationen

Metabolische Veränderungen

Auch wenn metabolische Veränderungen nach inkontinenter Harnableitung seltener sind, als nach kontinenter Harnableitung, finden sich im Langzeit-Follow-up vor allem Berichte über Hypochlorämie, Hypokaliämie und Hyponatriämie. Hypokaliämien und eine Reduktion des Gesamtnatriums werden bei Harnableitungen durch Ileum und insbesondere der Kolonsegmente beobachtet, da im Ileum z. T. noch Natrium rückresorbiert wird. Darüber hinaus, auch wenn insgesamt eher selten, werden Hypokalziämien und Hypomagnesiämien beschrieben, die so ausgeprägt sind, dass sie Symptome verursachen (Hautmann et al. 2007). Es scheint sicher, dass metabolische Entgleisungen durch Harnwegsinfektionen, insbesondere Pyelonephritiden begünstigt werden. Um metabolische Entgleisungen auszuschließen, sollten regelmäßig die Elektrolytwerte kontrolliert werden, mit dem Hauptaugenmerk auf die frühe postoperative Phase.

Vitamin-B12-Mangel

Ein Vitamin-B12-Mangel tritt bei inkontinenten Harnableitungen bedingt durch die Länge des verwendeten Darmsegments seltener auf, als bei kontinenten Harnableitungen. Allerdings wurde Vitamin-B12-Mangel häufiger bei Patienten mit Ileum-Conduits beobachtet als bei Patienten mit kontinenten Harnableitungen, bei denen kein Ileum verwendet wurde (Nieuwenhuijzen et al. 2008). Hierfür ist die Lokalisation der Vitamin-B12-Resorption im terminalen Ileum verantwortlich, sodass diese Komplikationen nur bei Verwendung von Ileum sowie dem ileozäkalen Darmanteil auftreten kann. Ein chronischer Vitamin-B12-Mangel stellt jedoch eine gefährliche Komplikation dar, da er zu irreversiblen neurologischen und hämatologischen Störungen führen kann. Die Entleerung der Körper Vitaminspeicher dauert ca. 3–5 Jahre abhängig vom Ausgangswert (Hautmann et al. 2007). Es sollte daher bei Patienten, die das Risiko für einen Mangel besitzen, etwa 3 Jahre nach erfolgter Harnableitung der Vitamin-B12-Spiegel im Blut gemessen werden und ggf. eine Substitution erfolgen.

Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen werden zu jeder Zeit im Follow-up inkontinenter Harnableitungen beobachtet und stellen mit einer Bakteriurie-Inzidenz von knapp 85 % die häufigste Komplikation bei Ileum-Conduit-Patienten dar (Bruce et al. 1984). Je länger ein Patient mit der inkontinenten Harnableitung lebt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Harnwegsinfektion (Minton et al. 1964). Es wurden Unterschiede zwischen stentversorgten und nichtintubierten, inkontinenten Harnableitungen beobachtet. Bei Patienten mit stentversorgter Ureterokutaneostomie sind Harnwegsinfektionen unvermeidlich und das bakterielle Spektrum ist ähnlich zum dem sonst üblichen bei komplizierten Harnwegsinfektionen. Es ist daher nicht überraschend, dass rezidivierende Pyelonephritiden auftreten, insbesondere wenn die Urinpassage behindert ist. Daher ist ein regelmäßiger Stentwechsel erforderlich (Hautmann et al. 2007). Die Gefahr einer eingeschränkten Urinpassage nimmt kontinuierlich zu, je länger das Intervall zwischen den Wechseln ist.
Auch bei Patienten mit nichtintubierter Ureterokutaneostomie oder Conduits werden Bakteriurien häufig beobachtet (Bruce et al. 1984; Matsuda et al. 1987). Allerdings sind die Bakteriurien bei den meisten dieser Patienten klinisch insignifikant und bedürfen daher keiner Intervention oder Behandlung. Allerdings kann eine insignifikante Bakteriurie eine klinische Bedeutung erlangen, wenn die Urinpassage behindert ist. Eine insuffiziente Drainage des Stomas kann der Auslöser für Pyelonephritiden und/oder Urosepsis sein, die immerhin bei 15 % und 5 % von Ileum-Conduit-Patienten berichtet wurden (Madersbacher et al. 2003; Bruce et al. 1984). Ein zu langes Conduit mit konsekutiver Siphonbildung ist eine häufige Ursache für Urinstase. Patienten mit einem klinisch, symptomatischen Harnwegsinfekt bedürfen einer angebrachten Antibiotikatherapie und ggf. Ableitung des oberen Harntrakts. Eine urodynamische Evaluation wird nur bei Ileum-Conduit-Patienten mit rezidivierenden signifikanten Harnwegsinfekten empfohlen (Hautmann et al. 2007, 2011). Rezidivierende Harnwegsinfekte sind die Hauptursache für Steinbildung bei diesen Patienten.

Spezifische Komplikationen

Einige spezifische Komplikationen werden vermehrt beobachtet. Wie bereits erwähnt stellen die Stenosierung der kutanen Implantationsstelle sowie Strikturen der Ureteren bei der Ureterokutaneostomie häufig beobachtete Komplikationen dar. Ursächlich ist am ehesten eine insuffiziente Vaskularisierung mit konsekutiver Strikturbildung, sodass oft eine Stentversorgung erforderlich ist. Beim Ileum-Conduit sind stomale/peristomale Probleme, die parastomale Hernie, die Conduit-Stenose sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion gängige spezifische Komplikationen im Langzeit-Follow-up. Kolon-Conduits sind weniger anfällig für Stomastenosen, allerdings werden dafür vermehrt Implantationsstenosen der Ureteren berichtet, wenn eine antirefluxive Implantationstechnik verwendet wird. Im Allgemeinen zeigen antirefluxive Ureterintestinalanastomosen eine höhere Rate an Implantationsstrikuren im Vergleich zu refluxiven Implantationen unabhängig vom Darmsegment. Im Folgenden werden einige spezifische Komplikationen der inkontinenten Harnableitungen detaillierter erläutert.

Stomale und peristomale Komplikationen

Das Risiko stomaler und peristomaler Komplikationen beträgt ca. 30 % und stellt somit ein gängiges Problem inkontinenter Harnableitungen dar (Madersbacher et al. 2003). Hierzu gehören erythematöse/erosive und pseudoverruköse Hautveränderungen, Pilzinfektionen sowie die Stenose und Retraktion des Stomas (Abb. 3). Die Hautläsionen sind oft die Konsequenz aus einem unangebracht angelegten Stoma: Das Stoma sollte idealerweise über das Hautniveau hervorstehen. Stomas im Hautniveau (sog. Flush-Stoma) oder retrahierte Stomas unterhalb des Hautniveaus können zu einem Untergraben des Stomas führen. Eine kontinuierliche Exposition kann Irritationen und ein Zurückziehen der Haut bedingen, woraus sich wiederum eine Stenose entwickeln kann. Andere Faktoren können eine allergische Reaktion gegenüber dem alkalischen Urin oder gegenüber schlecht angepasster Stomabeutel sein. Diese Komplikationen gefährden die Haftung der Stomaplatte und erhöhen somit das Risiko einer Urinleckage. Man muss berücksichtigen, dass das Stoma der einzige Teil der Harnableitung ist, die der Patient sehen und aktiv pflegen kann. Damit stellt ein optimales Stoma die Voraussetzung für eine gute Versorgung seitens des Patienten dar und kann zur Reduktion anderer Komplikationen (z. B. Kontamination) beitragen. Das Hervorstehen des Stomas von knapp 2 cm reduziert das Risiko parastomaler Komplikationen und die Anlage einer suffizient angepassten Stomaplatte ist deutlich erleichtert. Stomale und peristomale Komplikationen beeinträchtigen deutlich die Lebensqualität der Patienten und führen dadurch zu emotionalem und psychosozialem Stress.

Parastomale Hernie

Parastomale Hernien treten in 5–15 % der Fälle auf. Die Hernien sind üblicherweise groß und asymptomatisch, dennoch benötigen einige Patienten eine operative Korrektur. Neben absoluten OP-Indikationen, wie z. B. einer Inkarzeration, wird die Entscheidung zur operativen Korrektur oft durch den eindringlichen Patientenwunsch aufgrund der Stigmatisierung getrieben. Allerdings wurden hohe Rezidivraten (21 %) mit der Notwendigkeit weiterer Operationen berichtet (Rodriguez Faba et al. 2011). Bei der 1. Korrektur stellt die Stomarelokalisation den zu bevorzugenden Ansatz dar und scheint einer Faszienreparatur überlegen zu sein (Rubin et al. 1994). Bei rezidivierenden Hernien hat sich der Gebrauch synthetischer Netze etabliert. Allerdings wurden Erosionen und Fisteln durch das artifizielle Material berichtet. Neuere Techniken zum Verschluss des Fasziendefekts mit einer Inzision weiter lateral und in ausreichender Distanz zum Stoma unter Verwendung von Mesh-Materialien scheinen gute Resultate mit geringen Komplikationen zu ermöglichen (Franks und Hrebinko 2001). Mittlerweile kann der Gebrauch synthetischer Meshs auch für die Hernienerstversorgung erwogen werden. Diese Evidenz ergibt sich aus dem zunehmenden Gebrauch synthetischer Meshs sowie den gute Ergebnissen randomisierter Studien mit Langzeit-Follow-up in der Kolorektalchirurgie, die zeigen konnten, dass der prophylaktische Gebrauch dieser Technik die Inzidenz parastomaler Hernien reduziert (Janes et al. 2009).

Conduit-Stenose

Diese Komplikation scheint einzigartig beim Ileum-Conduit zu sein. Das gesamte oder Teile des Conduits wandeln sich hierbei in einen dickwandigen Schlauch ohne peristaltische Aktivität um. Die Pathogenese dieses Zustands, der sich meist als Spätkomplikation entwickelt, ist bislang nicht vollständig geklärt. Chronische Entzündungen und/oder vaskuläre Insuffizienzen werden vermutet. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch kolikartigen Flankenschmerz und/oder Fieber bedingt durch eine Dilatation des oberen Harntraktes. Die Stenose muss durch eine Teilresektion oder vollständige Resektion des Conduits mit oder ohne Harnleiterneuimplantation behandelt werden (Magnusson et al. 1996).

Verschlechterung der Nierenfunktion

Zahlreiche retrospektive Studien in den 1970er- und 80er-Jahren haben eine hohe Inzidenz (13–41 %) einer Verschlechterung der Nierenfunktion bedingt durch refluxive Ileum-Conduits beschrieben (Philp et al. 1980). Interessanterweise unterscheiden sich diese Zahlen nicht wesentlich von Langzeit-Follow-up-Berichten in der gegenwärtigen Fachliteratur, auch wenn in einigen Berichten von Jejunum-Conduits bessere Ergebnisse beschrieben werden (Fontaine et al. 1997). Die tendenziell ungünstigeren Ergebnisse der refluxiven Harnableitungen unterstützen die Empfehlung für nichtrefluxive Ureterointestinalanastomosen, für die z. T. bessere Resultate beim nichtrefluxiven Ileum-Conduit berichtet wurden (Starr et al. 1975). Allerdings ist es schwierig die verschiedenen Studien gegeneinander zu vergleichen, da durch den retrospektiven Studiencharakter deutliche Heterogenitäten hinsichtlich des Patientenalters, des Follow-up-Zeitraums, der zugrunde liegenden Konditionen/Begleiterkrankungen (z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, etc.) sowie der prä- und postoperativen Versorgung vorliegen (Jin et al. 2012). Ein weiteres Problem in der Vergleichbarkeit ist durch die Messmethode der Nierenfunktion nach Harnableitung bedingt. Die Schlussfolgerungen der meisten Studien basierten auf Veränderungen der Serumkreatinin-Werte und Ergebnisse der intravenösen Pyelographie, auch wenn hinlänglich bekannt ist, dass diese Methoden zu unpräzise für die Evaluation der tatsächlichen Nierenfunktion sind. Die Ergebnisse in der Literatur sind daher mit Vorsicht zu interpretieren.
In einer aktuelleren prospektiv, randomisierten Studie wurde die Gesamt- und seitengetrennte Nierenfunktion in Abhängigkeit des Conduit-Typs (Ileum vs. Kolon) sowie die Methode der Ureterimplantation (refluxiv vs. antirefluxiv) mittels 51Cr-EDTA ermittelt (Kristjansson et al. 1995a). Nierennarben wurden mittels Nierenszintigraphie bestimmt (Kristjansson et al. 1995b). In dieser Studie fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Anzahl symptomatischer Harnwegsinfekte, Anzahl an Ureterointestinalanastomosen-Strikturen sowie der Inzidenz von einer Verschlechterung der GFR (glomeruläre Filtrationsrate) im Vergleich der Gruppen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren sank die mittlere GFR bei Ileum-Conduit Patienten von 88 auf 71 ml/min und von 88 auf 65 ml/min bei Kolon-Conduit-Patienten. Korrespondierende Ergebnisse bei Patienten mit kontinenter Harnableitung betrugen 100 ml/min und 85 ml/min. Nierennarben traten häufiger in der Gruppe mit refluxiver Ureterointestinalanastomose verglichen zur antirefluxiven Anastomose auf, wodurch die Theorie unterstützt wird, dass auch in Conduits ohne kontinuierlich Druck ein Reflux in den oberen Harntrakt stattfindet (Neal 1989).
Prinzipiell ist jedoch eine Verschlechterung der Nierenfunktion im langfristigen Follow-up seltener durch die ureterointestinale Implantationstechnik oder Implantationsstrikturen bedingt, sondern vielmehr durch eine Motilitätsstörung beim Urintransport, Harnwegsinfektionen und Steinbildung.

Beeinflussung der Lebensqualität

Derzeit gibt es keine Studie, die die Veränderung der Lebensqualität zwischen den einzelnen inkontinenten Harnableitungen vergleicht. Im Gegensatz dazu haben zahlreiche retrospektive und einige prospektive Studien die Lebensqualität von Patienten mit Conduit-Harnableitungen mit kontinenten kutanen und orthotopen Neoblasen verglichen (Rink et al. 2010). Allerdings ist die Mehrheit dieser Studien retrospektiver Natur und die verwendeten Fragebögen waren nur z. T. angebracht und/oder validiert für die verwendeten urologischen Fragestellungen. Somit mangelt es heutzutage weiterhin an hochqualitativen Daten zur vollständig korrekten Einschätzung, allerdings ist eine Extrapolation der Ergebnisse zulässig.
Im Vergleich zur kontinenten, kutanen Harnableitung zeigten Patienten mit einem Conduit einen hohen Grad an globaler Zufriedenheit mit ihrer Wahl der Harnableitung in einer prospektiven Studie von Hardt et al. (Hardt et al. 2000). Die meisten Patienten gaben an, dass sie die gleiche Harnableitung wieder auswählen würden. Ähnliche Ergebnisse im Vergleich der Lebensqualität zwischen kontinenten, kutanen und inkontinenten Conduits wurde in verschiedenen retrospektiven Studien berichtet (Filipas et al. 1997a).
Ebenso haben einige Studien die Lebensqualität von Patienten mit orthotopen Neoblasen mit der von inkontinenten Conduits verglichen, allerdings waren alle Studien retrospektiv. Mit Ausnahme von einer Studie (Hobisch et al. 2001) war der Harnableitungstyp nicht mit der Lebensqualität assoziiert. Selbst in Subgruppen-Analysen, die das Patientenalter berücksichtigten, zeigte sich bei den meisten Lebensqualitätsindizes kein Unterschied zwischen der inkontinenten Harnableitung und einer orthotopen Neoblase. Allerdings wurde in einigen Studien ein besseres Körpergefühl sowie eine bessere physische Funktion (einschließlich eines aktiveren Lebensstil) für Patienten mit orthotoper Neoblase berichtet. Allerdings sollten bei der Beurteilung dieser Ergebnisse und der Wahl der Harnableitung neben dem Patientenalter auch Komorbitäten berücksichtigt werden.
Zusammenfassend kann aus den vorhandenen Ergebnissen geschlossen werden, dass inkontinente Harnableitungen mit einer guten allgemeinen Patientenzufriedenheit und Toleranz der Harnableitung assoziiert sind. Die Lebensqualität nach radikaler Zystektomie scheint bei inkontinenten Harnableitungen vergleichbar mit der von kontinenten Harnableitungen zu sein. Entscheidend für eine hohe Patientenzufriedenheit ist außer Frage die korrekte Patientenselektion für den entsprechenden Harnableitungstyp.

Nachsorge von Patienten mit inkontinenten Harnableitungen

Nicht zuletzt durch die zunehmende Anzahl an beobachteten Komplikationen im Langzeit-Follow-up erscheint es essentiell, dass Patienten einer lebenslangen Nachsorge zugeführt werden. Allerdings existieren bislang keine klar definierten Nachsorge-Schemata, da hierfür hochqualitative Daten fehlen (Soukup et al. 2012). Neben dem medizinischen Follow-up, sollte die Nachsorge auch regelmäßige Kontrollen beim Stomatherapeuten umfassen. Da die meisten radikalen Zystektomien mit Harnableitung auf das Vorliegen eines Blasenkarzinoms zurückzuführen sind, sollte die Nachsorge insbesondere das Risiko eines Tumorrezidivs berücksichtigen. Da die meisten Rezidive in den ersten 5 Jahren nach radikaler Zystektomie mit einer medianen Zeit von 12–24 Monaten bis zum Auftreten des lokalen Rezidivs oder einer Fernmetastasierung auftreten, sollte die Nachsorge in der ersten 5, insbesondere jedoch in den ersten 2 Jahren nach Operation intensiviert erfolgen (Soukup et al. 2012; Rink et al. 2013). Patienten mit die Blasenwand überschreitenden Tumoren und Lymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt der radikalen Zystektomie haben das größte Risiko für das Auftreten eines Rezidivs.
Die Nachsorge sollten eine körperliche Untersuchung, Blutentnahme, Urinkultur und Urinzytologie bei jeder Patientenvisite einschließen. Zusätzlich zu den regulären Blutanalysen (Blutbild, Elektrolytstatus, Kreatinin, ggf. C-reaktives Protein), sollten bei Patienten mit Harnableitungen, die das terminale Ileum umfassen, Vitamin-B12-Spiegel im Blut nach 3–5 Jahren kontrolliert werden. Allerdings basiert die Empfehlung der Vitamin-B12-Spiegelkontrolle aus der Ära vor Verwendung neoadjuvanter Chemotherapie. Da neoadjuvante Chemotherapie zu einer weiteren Reduktion der Vitamin-B12-Spiegel führen kann, erscheint es sinnvoll die Spiegelkontrollen bei Patienten, die mit neoadjuvanter Chemotherapie behandelt wurden, besser nach 3 als nach 5 Jahren durchzuführen. Die Sonographie ist eine einfache Methode zur grob kursorischen Beurteilung des oberen Harntrakts hinsichtlich einer Dilatation, einer Reduktion der Parenchymdicke und Neuauftreten von Nierensteinen und sollte somit bei jeder Visite oder zumindest jährlich erfolgen. Bei den meisten Patienten reichen die Serumkreatinin-Werte zur Verlaufskontrolle. Da dem glomerulären Schaden jedoch normalerweise bei postrenaler Ursache ein Tubulusschaden vorangeht, kann die Bestimmung des Alpha1-Mikroglobulins ein zusätzlicher, nützlicher Urinmarker für eine frühzeitige tubuläre Dysfunktion sein (Kristjansson et al. 1995c).
Im Falle von Blasenkarzinom-Patienten sollte die Nachsorge eine Computertomographie (CT) des Bauchraumes sowie eine Bildgebung des Thorax (Röntgen oder CT) mindestens im halbjährlichen Intervall oder auch häufiger, auf jeden Fall jedoch wenn klinisch indiziert, umfassen. Eine Knochenszintigraphie scheint nur im Falle von Symptomen, bei klinischem Verdacht oder bei suspekten Befunden in der vorangegangenen Bildgebung mit Hinweisen auf ossäre Metastasen indiziert zu sein. Gleiches scheint für eine Bildgebung des Schädels (CT oder Magnetresonanztomographie, MRT) zuzutreffen.
Zusätzlich zu diesen gängigen Nachsorgeuntersuchungen wird teilweise eine sporadische i.v.-Pyelographie und/oder eine Nierenfunktionsszintigraphie empfohlen. Sowohl die Sonographie, als auch die Laborchemie mittels Kreatinin-Analysen stellt keinen Ersatz für beide zuvor genannte Verfahren dar. Eine Obstruktion des oberen Harntrakts kann auch ohne signifikante oder offensichtliche Dilatation des oberen Harntrakts vorliegen, während auch nicht jede sonographische Dilatation mit einer Obstruktion gleichzusetzen ist.

Zusammenfassung

  • Inkontinente Harnableitung: meist simple und robuste Technik den Urin vorübergehend oder dauerhaft abzuleiten und den unteren Harntrakt zu rekonstruieren, wenn kontinente Harnableitung nicht möglich oder kontraindiziert; indiziert bei fortgeschrittenen/inoperablen Urothelkarzinomen, Malignomen im kleinen Becken mit Beteiligung der Harnblase, simultaner Urethrektomie, eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Werte >1,5 mg/dl), schwerer Leberfunktionsstörung, bevorzugt bei älteren Patienten, auch wenn kein eindeutige Altersgrenze existiert.
  • Ileum Conduit: Goldstandard der inkontinenten Harnableitung.
  • Kolon-Conduit: Colon transversum bei Patienten mit vorbestrahltem Darm oder Becken optimales Darmsegment.
  • Ureterokutaneostomie: ist ohne Verwendung von Darm zur palliativen Harnableitung sowie bei sehr alten und komorbiden Patienten indiziert, wenn hohes operatives Risiko bei Verwendung eines Darmsegments besteht.
  • Komplikationen: gängigste Infektionen, metabolische Entgleisung, Steinbildung, Nierendysfunktion; häufigste metabolische Störung bei Ileum- und Kolon-Interponaten ist hyperchlorämische, metabolische Azidose; Verschlechterung der Nierenfunktion überwiegend durch Motilitätsstörung beim Urintransport, rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Steinbildung bedingt; gängige spezifische Komplikationen sind stomale, peristomale Probleme, parastomale Hernie sowie Conduit-Stenose; antirefluxive Ureterointestinalanastomosen haben höheres Risiko für Implantationsstrikturen als refluxive Implantationen.
  • Lebensqualität vergleichbar mit der von kontinenten Harnableitungen; insgesamt besteht sehr gute allgemeine Patientenzufriedenheit und Toleranz bei inkontinenter Harnableitung.
  • Korrekte und optimale Patientenselektion ist essentiell für größtmögliche onkologisch Sicherheit, geringsten Komplikationen im kurz- und langfristigen Verlauf, Adaption an Lebensstil des Patienten.
Literatur
Bricker EM (1950) Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin N Am 30:1511–1521PubMed
Bruce AW, Reid G, Chan RC, Costerton JW (1984) Bacterial adherence in the human ileal conduit: a morphological and bacteriological study. J Urol 132:184–188PubMed
Dahl DM, McDougal WS (2012) Use of intestinal segments in urinary diversion. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (Hrsg) Campbell-Walsh urology. 10. Aufl. Saunders Elsevier, Philadelphia, S 2411–2449
Filipas D, Egle UT, Budenbender C et al (1997a) Quality of life and health in patients with urinary diversion: a comparison of incontinent versus continent urinary diversion. Eur Urol 32:23–29PubMed
Fontaine E, Barthelemy Y, Houlgatte A, Chartier E, Beurton D (1997) Twenty-year experience with jejunal conduits. Urology 50:207–213CrossRefPubMed
Franks ME, Hrebinko RL Jr (2001) Technique of parastomal hernia repair using synthetic mesh. Urology 57:551–553CrossRefPubMed
Gburek BM, Lieber MM, Blute ML (1998) Comparison of studer ileal neobladder and ileal conduit urinary diversion with respect to perioperative outcome and late complications. J Urol 160:721–723CrossRefPubMed
Hardt J, Filipas D, Hohenfellner R, Egle UT (2000) Quality of life in patients with bladder carcinoma after cystectomy: first results of a prospective study. Qual Life Res 9:1–12CrossRefPubMed
Hashad MM, Atta M, Elabbady A et al (2012) Safety of no bowel preparation before ileal urinary diversion. BJU Int 110:E1109–E1113CrossRefPubMed
Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K et al (2007) Urinary diversion. Urology 69:17–49
Hautmann RE, Hautmann SH, Hautmann O (2011) Complications associated with urinary diversion. Nat Rev Urol 8:667–677PubMed
Hobisch A, Tosun K, Kinzl J et al (2001) Life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion. Semin Urol Oncol 19:18–23PubMed
Hohenfellner R, Wulff HD (1970) Zur Harnableitung mittels ausgeschalteter Dickdarmsegmente. Akt Urol 1:18–27
Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA (2009) Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study. World J Surg 33:118–121; discussion 122–123CrossRefPubMed
Jin XD, Roethlisberger S, Burkhard FC et al (2012) Long-term renal function after urinary diversion by ileal conduit or orthotopic ileal bladder substitution. Eur Urol 61:491–497CrossRefPubMed
Johar RS, Hayn MH, Stegemann AP et al (2013) Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol 64(1):52–57. doi: 10.1016/j.eururo.2013.01.010
Kim SP, Shah ND, Weight CJ et al (2013) Population-based trends in urinary diversion among patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. BJU Int 112:478–484CrossRefPubMed
Kristjansson A, Wallin L, Mansson W (1995a) Renal function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent urinary diversion. 1. Glomerular filtration rate and patency of uretero-intestinal anastomosis. Br J Urol 76:539–545
Kristjansson A, Bajc M, Wallin L, Willner J, Mansson W (1995b) Renal function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent urinary diversion. 2. Renal scarring and location of bacteriuria. Br J Urol 76:546–550
Kristjansson A, Grubb A, Mansson W (1995c) Renal tubular dysfunction after urinary diversion. Scand J Urol Nephrol 29:407–412
Leong CH (1978) Use of the stomach for bladder replacement and urinary diversion. Ann R Coll Surg Engl 60:283–289PubMedCentralPubMed
Lindell O, Lethonen T (1988) Rezidivierende urotheliale Tumoren in Einzelnieren mit Anschluss eines Kolonsegments an das Nierenbecken. Akt Urol 19:130–133CrossRef
Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM et al (2003) Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 169:985–990
Magnusson B, Carlen B, Bak-Jensen E, Willen R, Mansson W (1996) Ileal conduit stenosis – an enigma. Scand J Urol Nephrol 30:193–197CrossRefPubMed
Mansson W, Lindstedt E (1978) Electrolyte disturbances after jejunal conduit urinary diversion. Scand J Urol Nephrol 12:17–21PubMed
Mansson W, Liedberg F, Dahlem R, Fisch M (2008) Noncontinent urinary diversion In: Treatment and Management of Bladder Cancer, First Edition, 201–207. ISBN: 9780415462174
Martinez-Pineiro L, Julve E, Garcia Cardoso JV et al (1997) Review of complications of urinary diversions performed during a 6-year period in the era of orthotopic neobladders. Arch Esp Urol 50:433–445PubMed
Matsuda S, Nagatani Y, Kanematsu M et al (1987) Study of urinary infection in tubeless cutaneous ureterostomy – pathognomonic meaning of bacterial flora in the renal pelvis and methods of collecting urine. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 78:76–82PubMed
Minton JP, Kiser WS, Ketcham AS (1964) A study of the functional dynamics of ileal conduit urinary diversion with relationship to urinary infection. Surg Gynecol Obstet 119:541–550PubMed
Morales P, Golimbu M (1975) Colonic urinary diversion: 10 years of experience. J Urol 113:302–307PubMed
Neal DE (1989) Urodynamic investigation of the ileal conduit: upper tract dilatation and the effects of revision of the conduit. J Urol 142:97–100PubMed
Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A et al (2008) Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol 53:834–842; discussion 842–844CrossRefPubMed
Philp NH, Williams JL, Byers CE (1980) Ileal conduit urinary diversion: long-term follow-up in adults. Br J Urol 52:515–519CrossRefPubMed
Pycha A, Comploj E, Martini T et al (2008) Comparison of complications in three incontinent urinary diversions. Eur Urol 54:825–832CrossRefPubMed
Rink M, Kluth L, Eichelberg E, Fisch M, Dahlem R (2010) Continent catheterizable pouches for urinary diversion. Eur Urol Suppl 9:754–762CrossRef
Rink M, Chun FK, Chromecki TF et al (2012) Advanced bladder cancer in elderly patients. Prognostic outcomes and therapeutic strategies. Urologe A 51:820–828CrossRefPubMed
Rink M, Lee DJ, Kent M et al (2013) Predictors of cancer-specific mortality after disease recurrence following radical cystectomy. BJU Int 111:E30–E36CrossRefPubMed
Rodriguez Faba O, Rosales A, Breda A et al (2011) Simplified technique for parastomal hernia repair after radical cystectomy and ileal conduit creation. Urology 77:1491–1494CrossRefPubMed
Rodriguez AR, Lockhart A, King J et al (2011) Cutaneous ureterostomy technique for adults and effects of ureteral stenting: an alternative to the ileal conduit. J Urol 186:1939–1943CrossRefPubMed
Rubin MS, Schoetz DJ Jr, Matthews JB (1994) Parastomal hernia. Is stoma relocation superior to fascial repair? Arch Surg 129:413–418, discussion 418-9CrossRefPubMed
Shimko MS, Tollefson MK, Umbreit EC et al (2011) Long-term complications of conduit urinary diversion. J Urol 185:562–567CrossRefPubMed
Soukup V, Babjuk M, Bellmunt J et al (2012) Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 62:290–302CrossRefPubMed
Starr A, Rose DH, Cooper F (1975) Antireflux ureteroileal anastomoses in humans. J Urol 113:170–174PubMed
Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al (2001) Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19:666–675PubMed
Tainio H, Kylmala T, Tammela TL (2000) Ulcer perforation in gastric urinary conduit: never use a gastric segment in the urinary tract if there are other options available. Urol Int 64:101–102; discussion 103CrossRefPubMed
Übelhör R (1952) Die Darmblase. Langenbecks Arch Klein Chir 271:202CrossRef
van Hemelrijck M, Thorstenson A, Smith P, Adolfsson J, Akre O (2013) Risk of in-hospital complications after radical cystectomy for urinary bladder carcinoma: population-based follow-up study of 7608 patients. BJU Int 112:1113–1120PubMedCentralCrossRefPubMed
Weiterführende Literatur
Dahl MD, McDougal WS (2012) Use of intestinal segments in urinary diversion. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (Hrsg) Campbell-Walsh urology, 10. Aufl. Saunders Elsevier, Philadelphia, S 2411–2449
Filipas D, Egle UT, Budenbender C et al (1997) Quality of life and health in patients with urinary diversion: a comparison of incontinent versus continent urinary diversion. Eur Urol 32:23–29
Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K et al (2007) Urinary diversion. Urology 69:17–49
Hautmann RE, Abol-Enein H, Davidsson T et al (2013) ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: urinary diversion. Eur Urol 63:67–80
Kristjansson A, Wallin L, Mansson W (1995) Renal function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent urinary diversion. 1. Glomerular filtration rate and patency of uretero-intestinal anastomosis. Br J Urol 76:539–545
Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM et al (2003) Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 169:985–990
Witjes JA, Compérat E, Cowan NC et al. Eur Assoc Urol (EAU) Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. ISBN: 978-90-79754-65-6, Download: http://​www.​uroweb.​org/​