Die Urologie
Autoren
P. Fornara und F. Kawan

Inzidentalom

Durch die Entwicklung bildgebender Verfahren werden auch Nebennierentumoren häufig zufällig entdeckt und dann als Inzidentalome bezeichnet. Die große Herausforderung an Diagnostik und Therapie der Inzidentalome liegt in der Differenzierung von Adenomen und Karzinomen bzw. von funktionellen und nichtfunktionellen Tumoren und Metastasen. Grundsätzlich wird die Entfernung hormonaktiver Tumoren empfohlen, wenn möglich minimalinvasiv laparoskopisch.

Definition und Epidemiologie

Durch die Entwicklung moderner bildgebender Verfahren (CT, MRT und PET) wurde die Diagnostik von Nebennierenerkrankungen grundlegend verbessert. Als Folge werden nun häufiger kleine Nebennierentumore ohne klinische Symptome diagnostiziert. Solche, als Inzidentalome bezeichneten Tumore finden sich im Rahmen bildgebender Diagnostik, die nicht zur Untersuchung der Nebennieren veranlasst werden, in etwa 8 % der Fälle. Bereits in den 60er-Jahren ergaben Sektionsstudien, dass klinisch unerkannte Nebennierenadenome mit einer Häufigkeit von bis zu 8,7 % vorliegen (Copeland 1999). Am häufigsten werden Tumoren mit einem Durchmesser unter 1 cm Größe festgestellt, wobei etwa 80 % aller computertomographisch zufällig entdeckten Raumforderungen der Nebennieren sind kleiner als 2 cm sind (Kley et al. 1990).

Klinik und Symptomatik

Inzidentalome finden sich gehäuft bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus, Adipositas und arterieller Hypertonie, wobei in bis zu 25 % dieser Fälle ein subklinisches Cushing-Syndrom beobachtet wird (Terzolo et al. 2005).

Diagnostik und Therapie

In der CT-Diagnostik sind Dichtewerte von <10 Hounsfield-Einheiten vor Kontrastmittelgabe und ein Kontrastmittel-Washout von >60 % hinweisend für ein Nebennierenadenom (Spezifität 92 %, Sensitivität 98 %; Caoili et al. 2002). Bei kleinen Tumoren mit weniger als 1 cm Durchmesser lässt sich selten eine endokrine Aktivität nachweisen (Reinecke und Allolio 1995), wohingegen bei Tumoren mit einem Durchmesser größer 6 cm in etwa 50 % der Fälle eine klinisch inapparente Hormonaktivität vorliegt.
Die häufigsten Tumoren sind Zysten, Lipome, Adenome, Karzinome, Ganglioneurome, Hämangiome, Pseudozysten und Myelolipome. Die Herausforderung beim Inzidentalom der Nebenniere besteht in der Beurteilung der Dignität. Ziel ist es, Adenome von Karzinomen zu unterscheiden sowie hormoninaktive von hormonproduzierenden Tumoren und Metastasen abzugrenzen.
Ziel der biochemischen Diagnostik ist es Phäochromozytome oder kortisol- bzw. aldosteronproduzierende Tumoren von nicht funktionellen Adenomen abzugrenzen. Da auch mit Hilfe CT- oder sonographiegestützter Punktionen nicht mit ausreichender Sicherheit zwischen Adenomen und Karzinomen differenziert werden kann, sollte von diagnostischen Punktionen dringend Abstand genommen werden und nur im Ausnahmefall darauf zurückgegriffen werden. Eine Ausnahme kann die Abklärung von Metastasen sein, wenn von der Diagnose das weitere therapeutische Vorgehen maßgeblich abhängt. Zur endgültigen Sicherung der Operationsindikation ist der Ausschluss einer endokrinologischen Aktivität obligat.
Cave
Vor jeder Punktion einer Nebennierenraumforderung muss biochemisch ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden, da es zu letalen Komplikationen kommen kann.
Um den zunehmenden klinischen Problemen durch zufällig entdeckten Raumforderungen der Nebennieren Rechnung zu tragen wurden von National Institute of Health (NIH) Richtlinien zur Diagnostik und Therapie von Inzidentalomen gegründet (Abb. 1; Grumbach et al. 2003).
Grundsätzlich wird die operative Entfernung hormonaktiver Tumoren unabhängig von der Größe empfohlen. Bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 6 cm ist wegen des Malignitätsrisikos eine Operation indiziert. Endokrin nichtaktive Tumoren bis 4 cm Größe sollten nach 6–12 Monaten kontrolliert werden. Bei endokrin nichtaktiven Tumoren zwischen 4 und 6 cm ist eine erneute CT- oder MRT-Untersuchung zur kurzfristigen Kontrolle der Befundgröße notwendig. Bei einer Größenprogredienz von mehr als 1 cm innerhalb von 6 Monaten besteht Malignitätsverdacht und damit die Indikation zur Adrenalektomie grundlegend verbessert. In Folge dessen werden Tumoren der Nebenniere nun häufiger zufällig diagnostiziert, die meist klinisch asymptomatisch sind und als Inzidentalome bezeichnet werden. Im Rahmen von Schnittbilduntersuchungen, die nicht zur Untersuchung der Nebenniere veranlasst werden, finden sich in bis zu 8 % Inzidentalome. Unabhängig von der Methode werden am häufigsten Inzidentalome mit einem Durchmesser unter 1 cm festgestellt.
Eine Ausnahme stellt das Myelolipom dar, welches mit der CT zuverlässig diagnostiziert werden kann und bis zu einer Größe von 10 cm keiner Operation bedarf.

Zusammenfassung

  • Inzidentalome sind zufällig in bildgebenden Verfahren diagnostizierte Raumforderungen der Nebennieren.
  • Malignitätsverdacht erst ab 6 cm oder bei rascher Größenprogredienz.
  • Hormondiagnostik zum Ausschluss eines endokrinen Tumors.
Literatur
Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, Cohan RH, Platt JF, Dunnick NR, Raghupathi KI (2002) Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed CT. Radiology 222:629–633CrossRefPubMed
Copeland PM (1999) The incidentally discovered adrenal mass: an update. The Endocrinologist 9:415–423CrossRef
Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, Harris EL, Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS (2003) Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med 138:424–429CrossRefPubMed
Kley HK, Wagner H, Jaresch S, Jungbluth R, Schlaghecke R (1990) Endokrin inactive Nebennierentumoren. In: Allolio B, Schulte HM (Hrsg) Moderne Diagnostik und therapeutische Strategien bei Nebennierenerkrankungen. Schattauer, Stuttgart, S 216–222
Reinecke M, Allolio B (1995) Das Nebenniereninzidentalom: Die Kunst der Beschränkung der Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl 92:764–770
Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (2007) Praxis der Viszeralchirurgie. Endokrine Chirurgie. 2. Aufl. Springer, Heidelberg
Terzolo M, Bovio S, Reimondo G, Pia A, Osella G, Borretta G, Angeli A (2005) Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am 34(2):423–39CrossRefPubMed