Kinderurologische Notfälle/Traumatologie

Die grundsätzliche Differenzierung unterscheidet lediglich zwischen stumpfen und penetrierenden Nierenverletzungen. Die gängigste Klassifikation in 5 Schweregrade ist die der American Association for the Surgery of Trauma. Grad 1 (etwa 80 % der Fälle) beschreibt lediglich eine Kontusion oder ein nicht expandierendes subcapsuläres Hämatom (Mee et al. 1989). Ein Grad 2 Trauma beinhaltet bereits eine Parenchymlazeration unter 1 cm Tiefe ohne Urinextravasation während beim Grad 3 die Lazeration mehr als 1 cm beträgt aber noch immer keine Urinextravasation vorliegt. Ein Grad 4 Trauma ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Lazeration durch die corticomeduläre Junktionszone bis in das Hohlsystem hinein oder durch ein vaskuläres Geschehen mit Segmentgefäßeinriss oder eine partielle Gefäßstielverletzung oder Gefäßthrombose. Eine mehr oder weniger zertrümmerte Niere oder ein Gefäßstielabriss bildet das Grad 5 Trauma (Moore et al. 1989).

Die chirurgische Exploration sollte selektiv erfolgen. Der Zustand des Kindes ist die absolute Determinante in der Entscheidung für eine initiale Observation oder sofortige Exploration. Manchmal wird diese Entscheidung auch von involvierten Fachkollegen beeinflusst, die etwa auf Grund abdomineller oder anderer Begleitverletzungen einen chirurgischen Eingriff vornehmen müssen (Husmann et al. 1993).

Für die überwiegende Mehrzahl der kindlichen Nierentraumen ist konservatives Vorgehen mit Monitoring, Flüssigkeitssubstitution und Bettruhe unter antibiotischer und analgetischer Medikation angebracht (Fleisher 1989). Ein systematic review unterstreicht die Bedeutung der konservativen Strategieprotokolle auch bei höhergradigen stumpfen Nierentraumen (LeeVan et al. 2016).

Absolute Indikationen für eine sofortige chirurgische Intervention ist die persistierende Blutung in ein sich unaufhörlich expandierendes retroperitoneales Hämatom, das mit lebensbedrohlicher hämodynamischer Instabilität einhergeht. Relative Indikationen zur Intervention sind schwer zu definieren. In einer großen Serie an 1193 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Kriterien der massiven Urinextravasation in Kombination mit massivem devitalem Gewebe (mehr als 20 % der betroffenen Niere) in lediglich 2,5 % der Traumen zu einer Exploration zwingen (McAninch et al. 1991). Zunehmend werden diese Traumen mit relativer Indikation zur sofortigen Intervention zunächst konservativ behandelt, sofern der Patient in einem stabilen Zustand ist. Allerdings sind diese schweren Verletzungen mit einer deutlich höheren Rate an Komplikationen und sekundärer chirurgischer Intervention im Intervall vergesellschaftet (Rogers et al. 2004). Grundsätzlich empfiehlt sich heute eine minimal invasive Intervention, wenn diese möglich und indiziert ist. Dazu gehören die Embolisation von blutenden Gefäßen, der Einsatz von Stents sowie percutane Drainagen (Hagedorn et al. 2019).

Sollte sich im konservativen Verlauf eine persistierende Extravasation oder ein Urinom zeigen, kann dies meist erfolgreich minimal invasiv durch Harnleiterschienung behandelt werden. Oft ist in der unmittelbar nach dem Trauma durchgeführten Bildgebung die Extravasation auf Grund der Schockreaktion nicht nachweisbar. Es empfiehlt sich daher nach einer Latenzzeit von mindestens 48 bis 72 Stunden eine Wiederholung der Bildgebung (Alsikafi et al. 2006).

Eine von zwei großen amerikanischen Traumagesellschaften durchgeführte Metaanalyse schlussfolgerte mit folgenden Empfehlungen: (1) Bei Kindern mit stumpfen Nierentraumen aller Grade wird das konservative Vorgehen gegenüber operativer Intervention empfohlen, sofern hämodynamische Stabilität gewährleistet ist. (2) Bei stabilen Patienten mit höhergradigen Verletzungen (AAST III und IV) mit anhaltender oder verzögert auftretender Blutung ist der Embolisation gegenüber der offenen Chirurgie der Vorzug zu geben. (3) Bei Kindern mit Nierentraumen empfiehlt sich im Langzeitverlauf eine regelmäßige Blutdruckkontrolle um rechtzeitig eine mögliche Hypertonie zu erkennen, obwohl die Datenlage in Bezug auf das Risiko tatsächlich eine Hypertonie zu entwickeln noch nicht ausreichend vorliegt (Hagedorn et al. 2019).

Frühkomplikationen präsentieren sich in der Regel innerhalb des ersten Monates nach dem Trauma und beinhalten Blutungen, Infektionen, paranephritische Abszesse bis hin zur Sepsis, Harnfisteln und Urinextravasation mit Urinombildung sowie die Hypertonie. Als Spätkomplikationen sind bekannt die Hydronephrose, Steinbildung, rezidivierende Pyelonephritiden, Blutungen, Hypertonie, arteriovenöse Fisteln und Pseudoaneurysmen (Montgomery et al. 1998).

Spät auftretende retroperitoneale Blutungen innerhalb einiger Wochen nach dem Trauma oder der chirurgischen Intervention können lebensbedrohliches Ausmaß erlangen und werden am besten mittels sofortiger Angiografie und Embolisation behandelt (Heyns und Vollenhoven 1992). Die Behandlung paranephritischer Abszesse besteht aus perkutaner Drainage, allerdings wird manchmal eine offene Drainage nötig, obwohl diese die Gefahr der Nephrektomie mit sich birgt (McAninch et al. 1991). Die Hypertonie kann unmittelbar bedingt durch externe Kompression durch ein Hämatom oder chronisch durch entsprechende Narbenbildung bedingt sein. Renin vermittelte Hypertonie tritt meist als Langzeitkomplikation auf. Die Behandlung besteht in der Regel aus entsprechender Medikation und nur selten einen erneuten rekonstruktiven Eingriff oder gar die Nephrektomie. Die Wahrscheinlichkeit der posttraumatischen Hypertonie dürfte insgesamt bei unter 5 % liegen (Monstrey et al. 1989).

Urinextravasation nach rekonstruktiven Eingriffen sistiert oft ohne jegliche Intervention oder nach retrograder Platzierung einer Harnleiterschiene (Haas et al. 1998).

Arteriovenöse Fisteln fallen klinisch meist durch eine Hämaturie auf. Eine Embolisation ist primär Mittel der Wahl (Wang et al. 1998).

Es fehlen klassische klinische Symptome, die mit einer isolierten Verletzung des kindlichen Harnleiters einhergehen (Armenakas 1998). Bei stumpfen Traumen ist vor allem bei Dezelerationstraumen wegen der Überextension der kindlichen Wirbelsäule der Harnleiter gefährdet (Morey et al. 1996).

Die Hämaturie ist meist auch kein diagnostischer Helfer. Sie findet sich nur in der Hälfte der Fälle (Medina et al. 1998).

Somit ist es möglich, dass eine Harnleiterverletzung nicht in der unmittelbaren Abklärung diagnostiziert wird. Es entwickelt sich erst im weiteren Verlauf eine klinische Symptomatik, etwa Hinweis auf eine Obstruktion des oberen Harntraktes oder Harnfistelbildung oder gar eine Sepsis (McGinty und Mendez 1997).

Entsprechend der American Association for the Surgery of Trauma werden die Harnleiterverletzungen in 5 Schweregrade eingeteilt, wobei ein Grad 1 Trauma lediglich ein Hämatom bedeutet. Grad 2 und 3 beschreiben Lazerationen unter bzw. über 50 % der Zirkumferenz. Ein kompletter Harnleiterabriss mit weniger als 2 cm Denudierung ist eine Grad 4, mit mehr als 2 cm eine Grad 5 Verletzung (Moore et al. 1992).

Lokalisation der Läsion, der Zeitpunkt der Diagnostik, eventuell vorhandene zusätzliche Verletzungen und der Gesamtzustand des verletzten Kindes spielen die entscheidende Rolle bei der Wahl der therapeutischen Möglichkeiten. Partielle Läsionen sind am besten therapiert mit Harnleiterschienen oder Nephrostomien für eine konsequente Ableitung des Harns (Brandes et al. 1994).

Falls bei kompletten Abrissen ausreichend gut durchblutete Harnleiterlänge vorhanden ist, kann eine primäre Anastomose die Methode der Wahl sein. Falls nicht kann insbesondere bei distalen Verletzungen eine Harnleiterneuimplantation nötig werden und bei proximalen eine Transureteroureterostomie, Autotransplantation oder Harnleiterersatz mittels Dünndarm oder Appendix (Fernandez et al. 1993).

Falls der Harnleiter im Bereich des Nierenbeckenabganges abgerissen ist kann eine primäre Reparatur im Sinne einer Nierenbeckenplastik oder einer Ureterocalicostomie vorgenommen werden (Reznichek et al. 1973).

Kinder mit Blasenruptur haben meist suprapubischen Schmerz sowie eine entsprechende Abwehrspannung. Klassisch ist die Unfähigkeit zur Miktion und die Macrohämaturie in mehr als 95 % (Hochberg und Stone 1993).

Goldstandard ist der Nachweis von Kontrastmittel außerhalb der Blase nach retrograder Füllung (Cystogramm). Selbst die Spiralcomputertomografie führt nach wie vor nicht dazu, dass Cystogramm in der Diagnostik einer Blasenruptur abzulösen (Haas et al. 1999).

Bei einer Kontusion kommt es zu einer Verletzung der Blasenmucosa oder der Blasenmuskulatur ohne Verlust der Blasenwandkontinuität. Bei einer Ruptur wird zwischen einer extraperitonealen und intraperitonealen unterschieden. Erstere ist gekennzeichnet durch Urinaustritt in den perivesikalen Raum (Abb. 4), während bei der zweiteren Urin intraabdominell zu finden ist (Abb. 5). In einer Publikation über 22 Kinder fand sich in 56 % eine intraperitoneale Läsion. Bei lediglich 44 % der Kinder wurde die Diagnose unmittelbar nach dem Trauma gestellt (Ciftci et al. 1999). Bei denen mit verspäteter Diagnose einer intraperitonealen Lazeration kam es zu einem Anstieg des Harnstoffs, Kreatinins und Kaliums im Serum.

Eine Blasenkontusion mit einer Macrohämaturie kann mit einem Dauerkatheter behandelt werden. Bei einer Verletzung der Blase im Rahmen eines penetrierenden Traumas ist ohnehin die chirurgische Exploration und Versorgung angezeigt.

Eine extraperitoneale Ruptur kann in den meisten Fällen mit einer Katheterdrainage alleine behandelt werden (Morey et al. 1999b). Sie verschließen sich meist innerhalb von 10 Tagen (Corriere und Sandler 1989). Allerdings kann bei Beeinträchtigung des Blasenhalses oder falls Knochenfragmente in die Blasenwand eingedrungen sind, eine chirurgische Intervention nötig werden (Dreitlein et al. 2001).

Bei intraperitonealen Rupturen ist die sofortige offenen Exploration und Versorgung die Methode der Wahl mit Drainage über 7 bis 10 Tage und abschließendem Cystogramm um Kontinuität zu bestätigen. Das unauffällige Postmiktionsbild ist der Beweis dafür, dass die Blase nun wieder dicht ist (Volpe et al. 1999).

Bei Kindern fehlt der natürliche Schutz im Bereich der hinteren Harnröhre durch die kaum entwickelte Prostata. Verletzungen der hinteren Harnröhre sind nahezu immer in Kombination mit knöchernen Beckenfrakturen und daher meist Folge eines schweren Traumas (Koraitim et al. 1996). Etwa 10 % aller Beckenfrakturen führen zu Harnröhrenverletzungen und 80 % davon mit kompletten Abrissen (Senocak et al. 1995). Bedingt durch die besonderen kindlichen anatomischen Verhältnisse finden sich nicht nur die klassischen membranösen Harnröhrenverletzungen, sondern auch Lazerationen der prostatischen Harnröhre selbst sowie Verletzungen der Harnröhre direkt am Blasenhals. In einer Serie von 24 Kindern mit hinterer Harnröhrenläsion hatten 67 % eine klassische membranöse Verletzung, 17 % eine kranial der Prostata und 16 % eine Verletzung der prostatischen Harnröhre selbst. Dies steht im Widerspruch zu erwachsenen hinteren Harnröhrentraumen, bei denen supraprostatische und prostatische Lazerationen extrem selten sind (Boone et al. 1992).

Die klassische Verletzung der bulbären Harnröhre resultiert aus einem Straddletrauma. Dabei fällt das Kind mit gespreizten Beinen auf einen fixierten Gegenstand (z. B. Lenkerstange am Fahrrad). Nicht vergessen werden darf, dass auch Gewalt gegen Kinder im Sinne eines Missbrauchs (Fußtritt) zu ähnlichen Verletzungen führen kann. Oft findet sich hier eine perineale Blutung, aber keine Lazeration mit Einriss oder Abriss der Harnröhre selbst. Dieses Hämatom zeigt die bekannte schmetterlingsartige Ausbreitung am Perineum. Die Unfähigkeit zu urinieren ist meist durch Kompression dieses Hämatoms und das Ödem der Urethra bedingt (Chapple und Png 1999).

Bei Kindern mit Beckenfraktur oder signifikantem perinealem Trauma muss eine Harnröhrenverletzung solange angenommen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist (Armenakas und McAninch 1994). Klinische Zeichen inkludieren Blut am Meatus, Macrohämaturie, Schmerzen beim Urinieren oder die Unfähigkeit zu urinieren. Ein perineales Hämatom ist ein zusätzlicher Hinweis. Eine rektale Untersuchung um die Position und Fixation der Prostata zu evaluieren, ist hilfreich. Oft ist die Prostata bei membranösen Abrissen nach kranial disloziert (Abb. 6) (Fallon et al. 1984).

Goldstandard in der Bildgebung ist das retrograde Urethrogramm (Abb. 7) (Koraitim 1999). Ist bereits vom Erstversorger ein transurethraler Katheter gelegt worden und trotzdem der Verdacht auf eine Harnröhrenläsion vorhanden, sollte dieser belassen werden. Will man trotzdem eine retrograde Harnröhrendarstellung machen, kann man leicht neben dem liegenden Katheter eine Säuglingsernährungssonde einbringen und damit die retrograde Darstellung ermöglichen.

Die Behandlung der bulbären Läsion benötigt oft nicht mehr als eine transurethrale Schienung mittels Dauerkatheter. Diese Verletzungen heilen meist auch folgenlos aus. Es empfiehlt sich eine Kontrastmitteldarstellung vor Entfernung des Katheters um die ungehinderte Harnpassage ohne Extravasation nachzuweisen (Venn und Mundy 1998).

Die Therapie der membranösen oder prostatischen Läsion wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf die primäre chirurgische Versorgung mittels Realignment versus primärer Harnableitung mit suprapubischem Katheter alleine und späterer Rekonstruktion. Bei den seltenen Verletzungen des Blasenhalses bleibt ohnehin lediglich die primäre chirurgische Intervention. Historisch resultierten die primären Versorgungen in relativ hohen Raten an Inkontinenz bis zu 21 % sowie Impotenz in bis zu 56 %. Daher wurde das Konzept der lediglich primären suprapubischen Ableitung mit späterer Rekonstruktion entwickelt (Koraitim 1996). In letzter Zeit gibt es aber mehr Hinweise in der Literatur, dass die Verletzung selbst und nicht die Art der Primärversorgung wahrscheinlich verantwortlich zu sein scheint für die Spätfolgen Inkontinenz und Impotenz (Asci et al. 1999).

Eine der größten Serien an Kindern mit hinterer Harnröhrenruptur und sekundärer Rekonstruktion konnte bei 90 % eine erfolgreiche Versorgung im Sinne einer Kontinenz nachweisen. Impotenz tritt trotzdem in knapp unter 70 % der Fälle auf (Koraitim 1997).

In Bezug auf primärem Realignment gibt es kaum Daten bei Kindern. Lediglich eine Publikation mit 14 Kindern zeigte eine 29 % Strikturrate (Abb. 8) und nur 7 % Inkontinenz (Avanoglu et al. 1996). In Bezug auf Störungen der Blasenentleerung sowie sexuellen Funktion im Erwachsenenalter konnte eine Studie mit 15 Patienten die in der Kindheit wegen eines Harnröhrentraumas eine sekundäre Harnröhrenplastik erhielten eine hohe Erfolgsrate zeigen (Baradaran et al. 2019).

Da diese Traumen oft sehr gravierend und lebensbedrohlich sein können, stellt sich ohnehin oft nicht die Frage nach der Art der Primärversorgung. In diesen Fällen kann aus Gründen der Stabilität der Patienten ohnehin nur ein suprapubischer Katheter zur Harndrainage gelegt werden. Nach endgültiger Stabilisierung und Erholung kann dann 4 bis 6 Monate nach dem Trauma an eine Rekonstruktion gedacht werden (Abb. 9) (Malek et al. 1977).

Nach einem ausgeprägtem Beckentrauma mit Ruptur der Harnröhre sind urethrale Strikturen in zeitlichen Verlauf keine Seltenheit. Eine Übersicht an nahezu 900 Kindern und Erwachsenen erbrachte eine Strikturrate in Abhängigkeit der primären Art der Versorgung von bis zu 97 % bei primärer Zystostomie, 53 % bei primärem Realignment und immerhin 49 % bei primärer Anastomosierung (Koraitim 1996, 1999).

Ist die Striktur kurzstreckig mit kompetentem Blasenhals kann eine direkte endoskopische Inzision, urethrale Dilatation oder auch transurethrale Resektion der Striktur als primäre Methode angewandt werden (deVries und Anderson 1990). Allerdings besteht hier doch ein deutliches Risiko erneuten Restrikturierung in bis zu 80 % (Pansadoro und Emiliozzi 1996).

Die Methoden der offenen Chirurgie inkludieren einerseits eine primäre Anastomosierung nach Resektion des strikurierten Bereichs, allerdings nur wenn der Distanzdefekt nicht zu groß ist. In diesem Zusammenhang ist der Erfolg nicht nur abhängig von der Länge der Strikur innerhalb der Urethra selbst wie sie in der Miktionszystourethrografie dargestellt wird, sondern vielmehr vom Ausmaß der Spongiofibrose um diese Harnröhrenstriktur herum. Eine hilfreiche Methode zur Beurteilung der Spongiofibrose ist die Harnröhrensonografie. Damit lässt sich bereits präoperativ eine bessere Einschätzung der chirurgischen Möglichkeiten erzielen.

Ist der Distanzdefekt zu groß bleibt eine Harnröhrenplastik im Sinne einer Substitution durch einen gefäßgestielten Lappen aus Präputialhaut oder Penisschafthaut. Falls auch dies nicht möglich ist, kann auf andere Möglichkeiten wie etwa Mund- oder Wangenschleimhaut in Kombination mit oft zweizeitigen Rekonstruktionsmethoden zurückgegriffen werden (Cooperberg et al. 2007).

Diese sind wegen der kurzen Länge, gut geschützten Position im Körper und ausreichender Mobilität äußerst selten (Carter und Schafer 1993). Meist kommen sie im Rahmen einer schweren knöchernen Beckenverletzung sowie ausgedehnter Weichteilverletzungen im Bereich der Vulva, Vagina und Harnröhre vor (Perry und Husmann 1992). Hierbei können Knochenfragmente die Harnröhre verletzen bis hinein in den Blasenhalsbereich und die Vagina und somit den Kontinenzmechanismus stark beeinträchtigen (Hemal et al. 2000).

Wenn ein Katheter platziert werden kann und der Blasenhals intakt ist, kann oft auf eine primäre Chirurgie verzichtet werden. Ansonsten ist die suprapubische Harndrainage Methode der Wahl. Falls die Verletzung den Blasenhals betrifft oder mit einer entsprechenden Vaginalverletzung einhergeht bietet sich die primäre operative Versorgung an, sofern es der Gesamtzustand des verunfallten Kindes zulässt (Ahmed und Neel 1996).

Die Schmerzen setzen in der Regel akut ein und sind wellenartig und stechend. Nierenkoliken setzen meist in der Flanke ein und dehnen sich im weiteren Verlauf auf das Abdomen aus. Falls die Obstruktionsursache sich bereits im distalen Ureter befindet, kommt es charakteristisch zu einer Fortleitung dieser Schmerzen in die Leiste bis hinein in das Skrotum bzw. in die Labia majora. Säuglinge und Kleinkinder können eine derartige Schmerzlokalisation natürlich nicht angeben.

Koliken sind überdies auch von vegetativen Symptomen begleitet wie etwa Übelkeit, Erbrechen sowie Schweißausbrüche.

Anamnestisch interessant ist natürlich die Frage nach früheren durch Steine bedingte Koliken sowie bekannte angeborene Harntransportstörungen. Die klinische Untersuchung liefert manchmal druck- und klopfschmerzhafte Befunde im Bereich der betroffenen Flanke; im Harnbefund findet sich oft eine Mikrohämaturie (Bove et al. 1999).

Die obligate Ultraschalluntersuchung liefert oft Klarheit mit Weitstellung des Nierenbeckenkelchsystems sowie eventuell erweitertem Ureter. Bei akuten Obstruktionen kann die Bestimmung des Resistive-Index der Nierenarterien in der Dopplersonografie zusätzliche Hinweise liefern. Eine konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme kann ebenso zur Steinlokalisation herangezogen werden. Die Methode mit der besten Detektionsrate (Sensitivität 97 %, Spezifität 96 %) ist sicherlich die Nativspiralcomputertomografie (Strouse et al. 2002).

Differenzialdiagnostisch muss gerade im Kindesalter natürlich immer auch an eine akute Appendizitis, Adnexitis oder Ovarialtorsion gedacht werden. Koliken können aber auch durch abgehende Blutkoagel im Rahmen nephrologischer Erkrankungen versursacht sein oder manchmal auch postoperativ etwa nach Nierenbeckenplastik. Selten aber doch sollte man nicht die Differenzialdiagnose eines malignen Geschehens im Bereich der Blase und/oder Prostata (Rhabdomyosarkom) vergessen.

Die unmittelbare und rasche Schmerzbefreiung steht natürlich an oberster Stelle. Die lässt sich meist besser parenteral als oral erzielen. Nichtsteroidale Antiphlogistika wie etwa Paracetamol, Diclofenac oder Metamizol sind hier Mittel erster Wahl, gefolgt von schwachen Opiaten wie Tramadol, wenn die initiale Schmerztherapie nicht ausreicht (Holdgate und Pollock 2004).

Bei zusätzlichen komplizierenden Faktoren wie etwa Fieber und Harnwegsinfekt sind natürlich neben einer entsprechenden antibiotischen Therapie auch entlastende Maßnahmen (perkutane Nephrostomie, Harnleiterschiene) zur Entstauung des betroffenen Hohlsystems unerlässlich.

Ursächlich finden sich altersabhängige Häufungen. Im Neugeborenenalter werden vor allem angeborene Fehlbildungen im Vordergrund stehen. Diese können etwa Ureterozelen sein, die den Blasenausgang verlegen oder sogar in die Urethra prolabieren können. Bei männlichen Säuglingen muss auch immer an eine Harnröhrenklappe gedacht werden. Aber auch entzündliche Prozesse wie eine Zystits, Vulvitis oder Balanitis können zum Harnverhalt führen. Bei Kindern muss auch immer an Fremdkörper gedacht werden. Neurologisch bedingte Blasenentleerungsstörungen finden sich bei Spina bifida. Oft sind Harnverhalte auch begleitet von massiven obstipativen Symptomen. Auch psychische Komponenten können einen Harnverhalt provozieren.

Die Diagnostik des Harnverhaltes selbst stellt eigentlich keine große Problematik dar. Die Ultraschalluntersuchung liefert sofort Klarheit. Eine weiterführende Diagnostik ist abhängig von der möglichen Ursache des Harnverhaltes.

Die Einlage eines transurethralen Katheters liefert akute Entlastung. Eine langsame, fraktionierte Entleerung ist sinnvoll, um das Risiko von Schleimhautblutungen zu minimieren.

Ist der transurethrale Weg nicht möglich, bietet sich die suprapubische Ableitung als Alternative an.

Neben den beiden erwähnten Ursachen kann auch eine Epididymitis bzw. Epididymoorchitis als akutes Skrotum imponieren. Weitere Differenzialdiagnosen inkludieren das idiopathische Skrotalödem, die Mumpsorchitis, Varikozele, Skrotalhämatome, inkarzerierte Hernien oder Appendizitis. Auch systemische Erkrankungen wie die Purpura Schönlein-Henoch kommen in Frage (Makela et al. 2007).

Die Kinder mit Hodentorsion präsentieren sich meist mit akut einsetzendem skrotalem Schmerz. Entzündliche Prozesse zeigen oft einen langsameren Verlauf. Lokal ist zu beachten, ob eine begleitende Rötung oder Schwellung vorliegt. Die Position des Hodens (Hodenhochstand) ist ebenso bedeutend wie die Kremasteraktivität oder gar peristaltische Darmkontraktionen im Skrotum. Eine Palpation ist leider selten hilfreich, da die Kinder sehr schmerzsensibel reagieren.

Die Dopplersonografie kann hier zusätzliche Informationen liefern. Allerdings kann diese Methode auch eine fälschliche Information in Bezug auf arteriellen Blutfluss liefern. Ein dopplersonografisch nachgewiesener arterieller Blutfluss schließt keineswegs eine Torsion aus (Kalfa et al. 2007).

Auch zusätzliche diagnostische Methoden wie etwa die Hodenperfusionsszintigrafie oder ein MRI können keine absolute Sicherheit zum Ausschluss einer Torsion liefern. Sie sind meist sehr zeitaufwendig und in der Regel auch nicht akut durchführbar. Somit besteht hier die Gefahr, dass wertvolle Zeit verloren geht, denn die einzige Möglichkeit einen torquierten Hoden zu retten, ist die rechtzeitige chirurgische Intervention.

Nachdem bei der akuten Hodentorsion das Zeitfenster lediglich 6 Stunden beträgt, ist die rasche chirurgische Intervention mit Freilegung des Hodens und Detorquierung obligat. Die Indikation zum chirurgischen Einschreiten ist auch in allen Zweifelsfällen gegeben. Je länger die Ischämiezeit, desto höher die Rate an sekundären Atrophien. Bereits nach 4 Stunden kompletter Torsion sind irreversible Schäden der Spermiogenese zu erwarten (Visser und Heyns 2003).

Dabei handelt es sich um eine schmerzhaft anhaltende Dauererektion von mehr als 4 Stunden (Montague et al. 2003). In der Regel sind nur die Corpora cavernosa betroffen und nicht das Corpus spongiosum und die damit verbundene Glans penis.

Grundsätzlich wird zwischen low-flow und high-flow Priapismus unterschieden. Ersterer ist gekennzeichnet durch hypoxisches, hyperkapnisches und azidotisches Blut im Corpus cavernosum und wird daher auch als ischämischer Priapismus bezeichnet. Zweiterer ist durch übermäßigen arteriellen kavernösen Zufluss verursacht und daher oft als nichtischämischer Priapismus benannt. Hier finden sich oft anamnestische Hinweise wie ein vorangegangenes Trauma (Straddle-Trauma) (Dewan et al. 1989).

Wenn das phimotisch verengte Präputium hinter die Glans gezogen wird, besteht die Gefahr dass sie nicht mehr über den Sulcus coronarius zurückgestreift werden kann. Dadurch kommt es zu einer strangulierenden Einengung der Glans penis mit folgender Zirkulationsstörung und lividen Glansverfärbung. Wenn dies länger andauert, kann es zu Entzündungen, Ulzerationen bis hin zu Glansnekrosen kommen.