Die Urologie
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Verfasst von:
Michael Fröhner und Manfred Wirth
Publiziert am: 18.11.2022

Komorbidität in der geriatrische Urologie

Unter Komorbidität wird das Vorliegen von mehr als einer Erkrankung bei demselben Patienten verstanden. Sie kann mit einer Vielzahl medizinischer Probleme verbunden sein. Zur Messung dieser Komorbidität wurde eine Vielzahl von Klassifikationen entwickelt, ohne dass eine davon sich allgemein durchsetzen konnte. Bisher gilt der Charlson-Score als die am häufigsten verwendete Komorbiditätsklassifikation. Neben dem Charlson-Score sind eine Vielzahl weiterer Klassifikationen verfügbar. Besondere Bedeutung hat die Beurteilung der Komorbidität bei der Abschätzung des konkurrierenden Sterberisikos in der urologischen Onkologie, vor allem beim frühen Prostatakarzinom, und bei der Abschätzung des perioperativen Risikos bei größeren urologischen Operationen.

Einleitung

Unter Komorbidität wird das Vorliegen von mehr als einer Erkrankung bei demselben Patienten verstanden (Valderas et al. 2009). Komorbidität ist mit einer Vielzahl medizinisch bedeutsamer Probleme verbunden wie einem erhöhten Hospitalisierungsrisiko, höheren Behandlungskosten, höheren Therapienebenwirkungen, schlechterer Lebensqualität und höherer Sterblichkeit (Sarfati 2012). Zur Messung dieser Komorbidität wurde eine Vielzahl von Klassifikationen entwickelt (Sarfati 2012; Soh et al. 2020). In der geriatrischen Urologie ist die Betrachtung der Komorbidität unter anderem bei der Abschätzung des perioperativen Risikos im Rahmen von größeren urologischen Operationen, der Vorhersage des konkurrierenden Sterberisikos bei uroonkologischen Erkrankungen, insbesondere beim frühen Prostatakarzinom, von Bedeutung. Zur Bewertung der Komorbidität kommen je nach Fragestellung verschiedene Klassifikationen zum Einsatz. Eine allgemein akzeptierte und auf alle klinischen Situationen gleichermaßen anwendbare Komorbiditätsklassifikation existiert jedoch bisher nicht (Tan et al. 2021).

Möglichkeiten zur Klassifikation der Komorbidität

Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, die Begleiterkrankungen eines Patienten mit einer Komorbiditätsklassifikation zu gewichten. Im Folgenden werden einige für urologische Patienten in Frage kommende Klassifikationen beschrieben.

Charlson-Score

Der Charlson-Score wurde nach seiner Erstbeschreiberin Mary Charlson von der Cornell-Universität in New York (dort als Professorin für Innere Medizin tätig) benannt. Er gilt gegenwärtig als die am häufigsten zitierte Komorbiditätsklassifikation (Sarfati 2012; Soh et al. 2020). Zur Entwicklung des Charlson-Scores wurde eine Stichprobe von 604 internistischen Patienten verwendet. Als Endpunkt diente die 1-Jahres-Mortalität. Anschließend wurde die entwickelte Klassifikation anhand von 685 Patientinnen mit Mammakarzinom validiert (Charlson et al. 1987). Der Charlson-Score nutzt zur Klassifikation 19 verschiedene Krankheitszustände mit vier verschiedenen Gewichtungen (Tab. 1).
Tab. 1
Gewicht der 19 zum Charlson-Score beitragenden Krankheitszustände (Charlson et al. 1987)
Krankheitsbild
Gewicht (Punkte) bei Vorliegen des Krankheitsbildes
Herzinfarkt
1
kongestives Herzversagen
1
periphere arterielle Verschlußerkrankung
1
zerebrovaskuläre Erkrankung
1
1
chronische Lungenerkrankung
1
Kollagenose
1
Ulkusleiden
1
milde Lebererkrankung
1
Diabetes mellitus
1
Hemiplegie
2
moderate bis schwere Nierenerkrankung
2
Diabetes mellitus mit Endorganschaden
2
Tumor
2
Leukämie
2
Lymphom
2
moderate bis schwere Lebererkrankung
3
metastasierender solider Tumor
6
6
Er wird durch Addition der Punkte berechnet, die sich aus den einzelnen Erkrankungen eines Patienten ergibt (Beispiele: Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus ohne Endorganschäden: Charlson-Score 2; Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Diabetes mellitus, durch das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung als durch Endorganschaden kompliziert zu betrachten: Charlson-Score 4). In der Erstpublikation werden in einem Anhang die einzelnen zum Charlson-Score beitragenden Krankheitszustände und auch einige verwandte, aber bei der Berechnung des Scores nicht berücksichtigte Diagnosen detailliert beschrieben (Charlson et al. 1987). Der Charlson-Score bietet einige Vorzüge, die sicherlich für seine andauernde Popularität verantwortlich sind. Dazu gehören neben der klaren Beschreibung der beitragenden Erkrankungen die einfache, schnelle und vom Untersucher relativ unabhängige Anwendbarkeit und seine weite Verbreitung und Validierung anhand von unterschiedlichen Populationen und Fragestellungen. Der Charlson-Score ist nach einer kurzen Einarbeitungszeit anwendbar und benötigt nur wenige detaillierte Informationen zum Schweregrad der betrachteten Erkrankungen (Extermann 2000). Dadurch ist auch eine retrospektive Klassifikation anhand von älteren Krankenakten problemlos möglich, was Untersuchungen zum langfristigen Überleben vereinfacht. Neben der Originalfassung des Charlson-Scores, welche ausschließlich auf definierten Begleiterkrankungen aufbaut und das Alter des Patienten unberücksichtigt lässt, wurde auch eine Variante mit einer Gewichtung des Alters beschrieben (Charlson et al. 1994). Die durch das Alter erzielte zusätzliche Punktzahl wird beim altersadjustierten Charlson-Score zum Roh-Score hinzuaddiert (Charlson et al. 1994). Das prognostische Gewicht der Altersgruppen des altersadjustierter Charlson-Scores ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
Gewicht der Altersgruppen beim altersadjustierten Charlson-Score (Charlson et al. 1994)
Alter
Gewicht (Punkte)
50–59 Jahre
1
60–69 Jahre
2
70–79 Jahre
3
80–89 Jahre
4
90–99 Jahre
5
Abb. 1 zeigt kumulative Gesamtmortalitätskurven stratifiziert nach dem altersadjustierten Charlson-Score (Charlson et al. 1994) in einer großen radikalen-Prostatektomie-Stichprobe. Neben dem konventionellen und dem altersadjustierten Charlson-Score wurden zahlreiche weitere Modifikationen des Charlson-Scores beschrieben. Dabei wurde der Score teilweise an die für die Analyse verfügbaren Daten (beispielsweise Abrechnungscodes von Krankenversicherungen) angepasst.

Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics (CISR-G)

Die Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics (CISR-G) bewertet 13 relativ unabhängige Organsysteme mit einer 5-Punkte-Skala von 0 (kein Problem) bis 5 (extrem schweres Problem) (Linn et al. 1968). Eine Konsensuskonferenz der International Society of Geriatric Oncology (SIOG) empfahl, für die klinische Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit Prostatakarzinom den Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics einzusetzen (Droz et al. 2017). Dabei sollen die Patienten in vier Klassen unterteilt werden: „gesund“ (kontrollierte Komorbidität, 0–2 Punkte), „vulnerabel“ (reversible gesundheitliche Einschränkung, mindestens eine Erkrankung Grad 3), „hinfällig“ (irreversible gesundheitliche Einschränkung, schwere Grad-3-Erkrankung oder mindestens einmal Grad 4) oder „terminal krank“ (nur palliative symptomatische Behandlung möglich) (Droz et al. 2010). Die Anwendung des CISR-G erfordert einen höheren Trainings- und Zeitaufwand (bei erfahrenen Anwendern 5–10 min pro Akte) als die des Charlson-Scores (Extermann 2000) und benötigt Daten zu Schweregraden von Erkrankungen, die bei einer retrospektiven Aktenauswertung nur schwer (oder gar nicht) zu erlangen sind. Dagegen ist er unmittelbar nach einer Krankenhausaufnahme von trainiertem Fachpersonal (Medizinstudenten) zuverlässig erhebbar (Osborn et al. 2017). Vor allem bei weitgehend gesunden Patienten (beispielsweise Kandidaten für eine radikale Prostatektomie) ist eine Unterteilung nach dem CISR-G nur wenig hilfreich, da die höheren Risikoklassen praktisch nicht vorkommen und langfristige Überlebensdaten nach Stratifizierung nach dem CISR-G hier bisher nicht vorliegen.

Adult Comorbidity Evaluation-27 (ACE-27)

Bei dieser Klassifikation handelt es sich um eine dem Charlson-Score ähnliche Klassifikation, die 26 Begleiterkrankungen in drei Schweregrade unterteilt (Ausnahme: der Body-Mass-Index kennt hier nur einen Schweregrad, „morbid“ ab 38 kg/m2). Bei der praktischen Anwendung der ACE-27-Klassifikation hinderlich sind die detaillierten Informationen, die zur Bewertung der Begleiterkrankungen erforderlich sind. Sie erschweren die Datenerhebung aus Patientenakten und die Vergleichbarkeit der Ergebnisse.

Total Illness Burden Index for Prostate Cancer (TIBI-P)

Der Total Illness Burden Index for Prostate Cancer (TIBI-P) umfasst 16 Kategorien, die in 3–4 Schweregrade unterteilt werden (Stier et al. 1999). Fehlende Daten in den einzelnen Kategorien werden mit dem niedrigsten Schweregraden gleichgesetzt (Stier et al. 1999). Auch dieser Komorbiditätsindex weist Ähnlichkeit mit dem Charlson-Score auf. Er ist zwar ähnlich einfach anwendbar, bei einer Auswertung von Krankenakten ist jedoch die Unterteilung in viele Schweregrade oft nicht möglich, da die verfügbaren Angaben nicht ausreichen. In einer unselektionierten Stichprobe von Prostatakarzinompatienten konnte der TIBI-P die kurzfristige konkurrierende (Nicht-Prostatakarzinom-) Mortalität vorhersagen (Litwin et al. 2007).

Index of Co-Existing Disease (ICED), Kaplan-Feinstein-Index und Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)

Index of Coexisting Disease (ICED) (Greenfield et al. 1993), Kaplan-Feinstein-Index (Kaplan und Feinstein 1974) sowie Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (Linn et al. 1968) sind weitere validierte Komorbiditätsklassifikationen. Sie wurden unter anderem auch beim Prostatakarzinom untersucht (Albertsen et al. 1996; Boulos et al. 2006; Alibhai et al. 2008). Bei ihnen wird ähnlich wie beim Charlson-Score eine Liste von Begleiterkrankungen betrachtet, die jedoch alle in vier (0–3; ICED und Kaplan-Feinstein-Index) oder fünf (0–4; CIRS) Schweregrade unterteilt werden. Auch bei diesen Komorbiditätsscores kann die retrospektive Auswertung anhand von Krankenakten wegen der teilweise lückenhaften Informationen zum Schweregrad problematisch sein.

Lee-Mortalitäts-Index

Der Lee-Mortalitätsindex ist eine neuere einfach anwendbare Klassifikation zur Vorhersage der 10-Jahres-Sterblichkeit bei älteren Erwachsenen. Er wurde in der Health-and-Retirement-Studienpopulation, einer landesweit repräsentativen Stichprobe von US-Bürgern über 50 Jahre, entwickelt und validiert (Lee et al. 2006; Cruz et al. 2013). Tab. 3 zeigt die erfassten Erkrankungen und Zustände. Auch dieser Mortalitätsindex weise gewisse Ähnlichkeiten zum Charlson-Score auf. Der Lee-Mortalitätsindex wird durch Addition der Punkte der einzelnen Patienten in diesen Kategorien berechnet. Er kann auch auf Basis von Telefoninterviews bestimmt werden. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten 10 Jahre zu versterben, liegt bei einem Lee-Index von 0 bei 2,8 %, bei einem Lee-Index von 8 bei 52 % und bei einem Lee-Index von 14 oder mehr bei 95 % (Cruz et al. 2013).
Tab. 3
Gewicht der beim Lee-Mortalitätsindex erfassten Krankheiten und Zustände (Lee et al. 2006; Cruz et al. 2013)
Lee-Index
Parameter
Gewicht (Punkte)
Alter 60–64 Jahre
1
Alter 65–69 Jahre
2
Alter 70–74 Jahre
3
Alter 75–79 Jahre
4
Alter 80–84 Jahre
5
Alter 85+ Jahre
7
Männliches Geschlecht
2
Gegenwärtiger Tabakgebrauch
2
Body-Mass-Index <25 kg/m2
1
Diabetes mellitus
1
Nichtdermatologisches Tumorleiden
2
Chronische Lungenerkrankung
2
2
Schwierigkeiten beim Baden
2
Schwierigkeiten beim Finanzmanagement
2
Schwierigkeiten, mehrere Häuserblocks weit zu gehen
2
Schwierigkeiten, größerer Objekte zu bewegen
1

Präoperative kardiopulmonale Risikoabschätzung

In der Regel werden Patienten vor einem größeren operativen Eingriff einer präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung unterzogen. Die Klassifikation des körperlichen Zustandes der American Society of Anesthesiologists (ASA) gilt als die am weitesten verbreitete präoperative Risikoeinteilung (Tab. 4).
Tab. 4
Klassifikation des Gesundheitszustandes der American Society of Anesthesiologists (ASA) (American Society of Anesthesiologists 2020)
ASA-Klasse
Definition
1
Normaler, gesunder Patient
2
Patient mit einer leichten systemischen Erkrankung
3
Patient mit einer schweren systemischen Erkrankung
4
Patient mit einer schweren, permanent lebensbedrohlichen systemischen Erkrankung
5
Moribunder Patient, der voraussichtlich mit und ohne Operation nicht überleben wird
6
Hirntoter Organspender
Die Einfachheit der Anwendung und ihre Vergleichbarkeit führten trotz fehlender objektiver Kriterien und interindividuellen Bewertungsunterschieden zu einer allgemeinen Akzeptanz der ASA-Klassifikation. Die bei der präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung gewonnenen Informationen können sowohl für die Beurteilung des perioperativen Risikos (wofür die eigentlich gedacht sind) als auch für die Beurteilung des längerfristigen Sterberisikos verwendet werden (Froehner et al. 2003). Im Vergleich zum Charlson-Score liegen hierzu bisher allerdings recht wenige Daten vor. Für die ASA-Klassifikation konnte gezeigt werden, dass sie eigenständige prognostische Informationen hinsichtlich des Langzeitüberlebens über das kalendarische Alter hinaus liefert (Mayr et al. 2012; Kunz et al. 2013). Neben dem Allgemeinzustand werden im Rahmen der präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung häufig das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung, einer Herzinsuffizienz, eines Diabetes mellitus, einer Niereninsuffizienz sowie die Lungenfunktion geprüft (Junger et al. 2002). Weitere hierbei zur Anwendung kommende Klassifikationen sind die Klassifikationen der Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) und die verwandte Einteilung der Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (Tab. 5). Auch diese Klassifikationen sind nicht nur mit dem perioperativen Risiko assoziiert, sondern auch mit dem langfristigen Mortalitätsrisiko (Froehner et al. 2003). Die Reproduzierbarkeit dieser Klassifikationen zwischen unterschiedlichen Untersuchern ist jedoch nur moderat (Goldman et al. 1981; Mayhew et al. 2019).
Tab. 5
Definition der NYHA-Klassifikation der Herzinsuffizienz und der CCS-Klassifikation der Angina pectoris (Goldman et al. 1981) (vereinfacht)
Klasse
NYHA-Klassifikation
CCS-Klassifikation
1
Herzerkrankung ohne Einschränkung der (täglichen) körperlichen Aktivität
Normale körperliche Aktivität verursacht keine Angina, Angina bei starker Belastung
2
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
Leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität
3
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
4
Ruhebeschwerden
Unfähigkeit, jedwede körperliche Aktivität ohne Beschwerden auszuüben, Angina kann in Ruhe auftreten

Eastern-Cooperative-Oncology-Group-(ECOG)-Performance-Status und Karnofsky-Index

ECOG-Performance-Status (Oken et al. 1982), auch Zubrod-Performance-Status genannt, und Karnofsky-Index (Karnofsky und Burchenal 1949) messen den Grad der Selbständigkeit eines Patienten bei der Verrichtung seiner täglichen Aktivitäten. Beide Klassifikationen sind auf der Webseite http://www.akstudien.de/upload/docs/ECOG-Karnofsky.pdf einsehbar. Die Einteilung reicht von uneingeschränkter Aktivität (ECOG-Performance-Status 0 bzw. Kanrofsky-Index 100 %) bis zu völliger Pflegebedürftigkeit (ECOG-Performance-Status 4) bzw. moribundem Zustand (Karnofky-Index 10 %). Beide Indices werden häufig zur Beurteilung der Therapiefähigkeit in der Onkologie eingesetzt. Obwohl beide Indices ähnliche Parameter betrachten, gilt eine Umrechnung einer Klassifikation in die andere als unsicher (Verger et al. 1992). Die Reproduzierbarkeit zwischen unterschiedlichen Untersuchern gilt als gut (Azam et al. 2019).

Der Komorbiditätsindex des International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)

Das International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) ist eine Nonprofit-Organisation, die Standard-Sets für Risikofaktoren und Behandlungsergebnisse für verschiedene Erkrankungen entwickelt. Unter den urologischen Erkrankungen wurden bisher (Stand Dezember 2020, https://www.ichom.org/standard-sets/#standard-sets) Standard-Sets für das lokal begrenzte und das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom veröffentlicht (Martin et al. 2015; Morgans et al. 2015). Dabei wurde ein einfacher, auch per Fragebogen anwendbarer (an den Charlson-Score (Charlson et al. 1987) angelehnter) Komorbiditätsindex empfohlen (Tab. 6). Für Patienten die sich einer radikalen Prostatektomie oder einer radikalen Zystektomie unterziehen, sagt dieser Komorbiditätsindex die konkurrierende Sterblichkeit gut vorher (Froehner et al. 2019a, 2020a).
Tab. 6
In den Standard-Sets des International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) für das lokal begrenzte und lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom empfohlener (an den Charlson-Score (Charlson et al. 1987) angelehnter) Komorbiditätsindex (Martin et al. 2015; Morgans et al. 2015)
Wurden Sie einmal von Ihrem Arzt über eine der folgenden bei Ihnen vorliegenden Erkrankungen informiert?
Ja
Nein
1. Herzerkrankung (Angina pectoris, Herzinfarkt oder Herzschwäche)
  
2. hoher Blutdruck
  
3. Beinschmerzen aufgrund schlechter Durchblutung
  
4. Lungenerkrankung (Astma, chronische Bronchitis oder Emphysem)
  
5. Diabetes mellitus
  
6. Nierenerkrankung
  
7. Lebererkrankung
  
8. Folgen eines Schlaganfalls oder Erkrankung des Nervensystems (Parkinson-Erkrankung oder multiple Sklerose)
  
9. Andere Krebserkrankung innerhalb der letzten 5 Jahre
  
10. Depression
  
11. Rheumatische Erkrankung
  
  

Bedeutung der Komorbidität in der geriatrischen Urologie

Komorbidität zur Vorhersage von Komplikationen und perioperativer Sterblichkeit

Nach radikaler Zystektomie wurde der Charlson-Score in neben dem Alter des Patienten als Prädiktor der 90-Tage-Sterblichkeit identifiziert (Morgan et al. 2011; Taylor et al. 2012). Demgegenüber war in einer multizentrischen Studie die ASA-Klassifikation, nicht aber der Charlson-Score ein unabhängiger Prädiktor der 90-Tage-Sterblichkeit (Aziz et al. 2014). Beide Komorbiditätsklassifikationen können genutzt werden, um Hochrisikopatienten herauszufiltern, die perioperativ besonders überwacht und bevorzugt in erfahrenen Zentren mit hoher Zystektomiefrequenz behandelt werden sollten. Bei der radikalen Zystektomie gibt es einen konsistenten Zusammenhang zwischen der Erfahrung der Institution und der perioperativen Sterblichkeit (Goosens-Laan et al. 2011; Bianchi et al. 2012; Aziz et al. 2014).
In einem Nomogramm zur Vorhersage der der 90-Tage-Sterblichkeit (Morgan et al. 2011) war allerdings der Einfluss selbst schwerer Komorbidität im Vergleich zu dem des kalendarischen Alters relativ gering. Ein Charlson-Score von 8 (nur ausnahmsweise erreichen Patienten einen solch hohen Wert) hatte diesem Nomogramm ein geringeres Gewicht als ein fünf Jahre höheres kalendarisches Alter (Morgan et al. 2011). In der zur Entwicklung des Nomogramms verwendeten Population von über 75-jährigen Patienten war die 90-Tage-Sterblichkeit jedoch relativ hoch (12 % (Morgan et al. 2011)). Es ist daher Vorsicht geboten, die Ergebnisse auf Populationen mit einer geringeren 90-Tage-Sterblichkeit anzuwenden. Der Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) ist ein anhand einer großen Stichprobe operative Patienten entworfener Score zur Vorhersage der 30- und 90-Tage-Mortalitätsrate nach chirurgischen Eingriffen (Le Manach et al. 2016). Angewandt auf eine große Zystektomieserie aus einer Universitätsklinik überschätzte er jedoch trotz guter Trennungsgenauigkeit die perioerative Sterblichkeit (Froehner et al. 2019b).
Auch nach radikaler Prostatektomie (Sandhu et al. 2011) und transurethraler Prostataresektion (Mandal et al. 2013) wurde der Zusammenhang von Komorbidität (Charlson-Score) und dem Auftreten von Komplikationen untersucht und eine erhöhte Komplikationsrate bei höherem Charlson-Score beobachtet. Demgegenüber ließ sich in einer multizentrischen Studie bei der roboterassistierten Nierenteilresektion kein Zusammenhang zwischen Komorbidität (ASA-Klassifikation und Charlson-Score) und der Komplikationsrate finden (Mathieu et al. 2013). Eine Untersuchung bei über 80-jährigen Tumornephrektomie-Patienten fand einen Zusammenhang zwischen ECOG-Status und Komplikationen, allerdings bei einer Zusammenfassung der Grade 2–4 und mit knapper Signifikanz (p=0.035) (Berger et al. 2012), was für eine eher schwache Beziehung spricht.

Komorbidität zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit in der Uroonkologie

In der Uroonkologie ist die Betrachtung der Komorbidität zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Prostatakarzinom von besonderem Interesse. Bei diesem Tumor konkurrieren mehrere wirksame und nebenwirkungsbelastete Therapieverfahren miteinander. Des Weiteren ist die hohe Inzidenz von durch eine PSA-gestützte Früherkennung diagnostizierten frühen Stadien mit der Gefahr einer Überbehandlung verbunden. Da das Prostatakarzinom oft nur langsam progredient ist, können auch ein verzögert-kuratives oder komplett konservatives Vorgehen sinnvolle Therapieoptionen sein. Andererseits kann eine verspätete Behandlung bei Patienten mit sehr langer Lebenserwartung die Heilungschancen reduzieren und die funktionellen Ergebnisse verschlechtern. Die Abschätzung der tatsächlichen weiteren Lebenserwartung kann daher die Therapiewahl durchaus beeinflussen. Demgegenüber ist die klinische Bedeutung der konkurrierenden Sterblichkeit bei anderen urologischen Tumoren geringer. Beispielsweise ist das muskelinvasive Harnblasenkarzinom in der Regel deutlich aggressiver als das Prostatakarzinom, die Zahl der potentiell kurativen Therapiealternativen ist gering und eine konservative Behandlung ist nicht sinnvoll.

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Prostatakarzinom

Der lange natürliche Verlauf des Prostatakarzinoms und die Nebenwirkungen seiner Behandlung machen eine langfristige Abschätzung der weiteren Lebenserwartung erforderlich, um Über- und Unterbehandlung zu vermeiden. Darum sind Komorbiditätsklassifikationen hier potentiell von besonderer klinischer Bedeutung. Eine allgemein akzeptierte Klassifikation existiert jedoch nicht (Alibhai et al. 2008; Sarfati 2012; Soh et al. 2020). Kontroversen bestehen auch hinsichtlich des besten klinischen Szenarios zur Untersuchung der prognostischen Bedeutung der Komorbidität (Daskivich et al. 2019; Froehner et al. 2020b).
Beim Prostatakarzinom ist der Charlson-Score in einer Vielzahl von Patientenpopulationen als Überlebensprädiktor untersucht worden (Barry et al. 2001; Walz et al. 2007; Daskievich et al. 2013). Der häufig langsame natürliche Verlauf der Prostatakarzinomerkrankung und die Vielzahl der verfügbaren Therapiemöglichkeiten führen zu einer Ungleichverteilung sowohl von Zahl als auch prognostischer Bedeutung der Begleiterkrankungen in unterschiedlich selektionierten Populationen von Patienten mit Prostatakarzinom. So lag in einer Studie die mittels Nomogramm vorhergesagte 10-Jahres-Überlebensrate bei Männern im Alter von 65 Jahren mit einem Charlson-Score 0 (also relativ gesund) bei 84 %, wenn sie für eine radikale Prostatektomie ausgewählt wurden und bei nur 55 % wenn sie eine externe Strahlentherapie erhielten (Walz et al. 2007). Es ist daher Vorsicht geboten, wenn Komorbiditätsklassifikationen wie der Charlson-Score zur Korrektur von selektionsbedingten Unterschieden zwischen operierten, bestrahlten oder konservativ behandelten Prostatakarzinompatienten verwendet werden. Selektionsbedingte Unterschiede im Mortalitätsrisiko lassen sich durch die Verwendung von Komorbiditätsklassifikationen nicht vollständig ausgleichen. Unterschiede in den Überlebensraten müssen daher nicht therapiebedingt sein, sondern können auch durch selektionsbedingte Unterschiede des Gesundheitszustandes erklärt werden (Nepple et al. 2013; Zumsteg und Zelefsky 2013). Bei Verwendung von Komorbiditätsklassifikationen beim Prostatakarzinom musss daher die zugrundeliegende Population berücksichtigt werden, um irrtümliche Schlussfolgerungen zu vermeiden. Patienten, die für eine radikale Prostatektomie ausgewählt wurden, unterliegen einer besonders strengen Selektion. Dadurch erreicht auch in den Komorbiditätsklassen mit dem höchsten Risiko (den ältesten Patienten mit den höchsten Komorbiditätsklassen) die konkurrierende Sterblichkeit nach 10-Jahren nicht die 50- %-Marke (Froehner et al. 2012). Diese Beobachtung belegt die gute präoperative Patientenauswahl nach der 10-Jahres-Regel. Traditionell werden Männer für eine radikale Prostatektomie als geeignet angesehen, wenn ihre mutmaßliche weitere Lebenserwartung bei mindestens 10 Jahren liegt. Unselektionierte Patienten haben bei numerisch gleicher Komorbidität eine höhere konkurrierende Sterblichkeit als Kandidaten für eine radikale Prostatektomie. So fanden Daskivich et al. (Daskivich et al. 2015) bei unselektionierten Prostatakarzinompatienten bei Patienten mit gleichem Alter und Komorbiditätsniveau eine doppelt so hohe konkurrierende Sterblichkeit, als sie nach radikaler Prostatektomie zu erwarten ist (Froehner et al. 2016).

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Harnblasenkarzinom

Auch bei Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom oder Nierentumor wurden mittels Charlson-Score klassifizierte Begleiterkrankungen als Prädiktoren der langfristigen Prognose untersucht (Kutikov et al. 2012; Mayr et al. 2012). Wegen der eingeschränkten Therapiealternativen bei diesen Patienten ist die klinische Bedeutung des Wissens um die langfristige Nicht-Tumor-Sterblichkeit jedoch geringer als beim Prostatakarzinom. Nach radikaler Zystektomie liefern Charlson-Score und ASA-Klassifikation als unabhängige Prädiktoren der längerfristigen Sterblichkeit einander ergänzende Informationen (Mayr et al. 2012). Dabei scheint die ASA-Klassifikation eher zur Vorhersage der kurzfristigen postoperativen (90-Tage-) Mortalität geeignet, während zur Vorhersage der langfristigen Sterblichkeit eher zählbare Begleiterkrankungen (wie sie im Charlson-Score Berücksichtigung finden) genutzt werden können (Froehner et al. 2020c).

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Nierenzellkarzinom

Auch beim Nierenzellkarzinom bei älteren Patienten spielen Komorbiditätserwägungen eine Rolle (Sand et al. 2013; Mir et al. 2018). Kleine zufällig entdeckte Nierentumoren finden sich häufig bei Patienten mit Komorbidität, die wegen anderer Gesundheitsprobleme untersucht werden (Sand et al. 2013). Auch bei diesen Tumoren besteht – ähnlich wie beim frühzeitig entdeckten Prostatakarzinom – die Möglichkeit einer Überbehandlung (Sand et al. 2013). Es wurde ein Nomogramm entwickelt, welches für ältere Patienten (66 Jahre oder älter) mit lokal begrenztem Nierenzellkarzinom die Wahrscheinlichkeit von konkurrierender und tumorbedingter Sterblichkeit abschätzen lässt (Kutikov et al. 2012). Bei kleinen Tumoren (unter 4 cm) und auch – wenn auch weniger ausgeprägt – bei Patienten mit einem Tumor zwischen 4 und 7 cm Größe lag die konkurrierende Sterblichkeit vor allem bei Patienten mit Komorbidität (Charlson-Score 1–2 oder 3 und höher) um ein Vielfaches höher als die tumorbedingte Sterblichkeit (Kutikov et al. 2012). Diese Informationen können bei älteren Patienten genutzt werden, bei denen ein abwartendes Vorgehen (aktive Überwachung) von kleinen soliden Nierenläsionen eine Option ist. Da jedoch die Folgen einer kurativen Therapie beim kleinen Nierentumor weniger problematisch sind als beim frühen Prostatakarzinom, ist es schwieriger, allgemeingültige Empfehlungen für diese Erkrankung zu formulieren. Ein Teil der Autoren von Studien zur aktiven Überwachung kleiner Nierentumoren gibt den Charlson-Score als Komorbiditätsmaß an (Mir et al. 2018). Er ist ein unabhängiger Prädiktor der Gesamtsterblichkeit bei operativ behandelten Nierentumoren (Chen et al. 2019; Alam et al. 2019).

Komorbidität in den Empfehlungen aktueller Leitlinien

Orientierend an der zu dieser Zeit gültigen Empfehlung der Prostatakarzinom-Leitlinie der EAU wurden im Jahr 2013 der Charlson-Score und ASA-Klassifikation als Option zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit bei Patienten mit Prostatakarzinom in die S3-Leitlinie aufgenommen (Leitlinienprogramm Onkologie 2021). Die Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (NICE 2020), der American Urological Association (AUA) (AUA 2017) und des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (NCCN 2020) geben hingegen keine Empfehlung zur Anwendung von Komorbiditätsklassifikationen. In der aktuellen Prostatakarzinom-Leitlinie der EAU werden der Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics (CISR-G) und der Charlson-Score als Beispiele für Komorbiditätsklassifikationen genannt (Mottet et al. 2020).
Die aktuelle Nierenzellkarzinom-Leitlinie der EAU erwähnt zwar den Charlson-Score, enthält aber keine Empfehlung zur Verwendung von Komorbiditätsklassifikationen (Ljungberg et al. 2020), wohingegen die aktuelle Leitlinie zum muskelinvasiven und metastasierten Harnblasenkarzinom die Anwendung des Charlson-Scores zur Quantifizierung der Komorbidität bei älteren beziehungsweise geriatrischen Patienten empfiehlt und von der Verwendung der ASA-Klassifikation (allerdings ohne detaillierte Begründung) abrät (Witjes et al. 2020).

Zusammenfassung

Unter Komorbidität wird das Vorliegen weiterer Diagnosen neben einer Indexerkrankung verstanden. Es existiert eine Vielzahl von Möglichkeiten, die Komorbidität zu klassifizieren. Eine allgemein akzeptierte oder für alle Fragestellungen gleichermaßen anwendbare Komorbiditätsklassifikation existiert nicht. Am häufigsten wird zu diesem Zweck der Charlson-Score verwendet, möglicherweise gefördert durch seine einfache Anwendbarkeit. In der geriatrischen Urologie werden Komorbiditätsklassifikation zur Vorhersage der langfristigen konkurrierenden Sterblichkeit (vor allem beim Prostatakarzinom) und zur Abschätzung des perioperativen Risikos und der 90-Tage-Sterblichkeit (im Zusammenhang mit großen operativen Eingriffen wie der radikalen Zystektomie) eingesetzt. Bei Betrachtungen der Komorbidität ist es wichtig, sich die für die Berechnung von Zielparametern verwendetet Population zu vergegenwärtigen und Vorsicht bei der Anwendung der Ergebnisse auf andere Populationen walten zu lassen.
Literatur
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