Die Urologie
Autoren
M. Fröhner und M. Wirth

Komorbidität in der geriatrische Urologie

Unter Komorbidität wird das Vorliegen von mehr als einer Erkrankung bei demselben Patienten verstanden. Sie kann mit einer Vielzahl medizinischer Probleme verbunden sein. Zur Messung dieser Komorbidität wurde eine Vielzahl von Klassifikationen entwickelt, ohne dass eine davon sich allgemein durchsetzen konnte. Bisher gilt der Charlson-Score als die am häufigsten verwendete Komorbiditätsklassifikation. Neben dem Charlson-Score sind eine Vielzahl weiterer Klassifikationen verfügbar. Besondere Bedeutung hat die Beurteilung der Komorbidität bei der Abschätzung des konkurrierenden Sterberisikos in der urologischen Onkologie, vor allem beim frühen Prostatakarzinom und bei der Abschätzung des perioperativen Risikos bei größeren urologischen Operationen.
Unter Komorbidität wird das Vorliegen von mehr als einer Erkrankung bei demselben Patienten verstanden (NICE 2008, Valderas et al. 2009). Komorbidität ist mit einer Vielzahl medizinisch bedeutsamer Probleme verbunden wie einem erhöhten Hospitalisierungsrisiko, höheren Behandlungskosten, höheren Therapienebenwirkungen, schlechterer Lebensqualität und höherer Sterblichkeit (Sarfati 2012). Zur Messung der Komorbidität wurde eine Vielzahl von Klassifikationen entwickelt, ohne dass eine davon sich allgemein durchsetzen konnte (Sarfati 2012, Huntley et al. 2012). In der geriatrischen Urologie ist die Betrachtung der Komorbidität unter anderem bei der Abschätzung des perioperativen Risikos im Rahmen von größeren urologischen Operationen, der Vorhersage des konkurrierenden Sterberisikos bei uroonkologischen Erkrankungen, insbesondere beim frühen Prostatakarzinom, von Bedeutung. Zur Bewertung der Komorbidität kommen je nach Fragestellung verschiedene Klassifikationen zum Einsatz. Eine allgemein akzeptierte und auf alle klinischen Situationen gleichermaßen anwendbare Komorbiditätsklassifikation existiert jedoch bisher nicht.

Klassifikation der Komorbidität

Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, die Begleiterkrankungen eines Patienten mit einer Komorbiditätsklassifikation zu gewichten. Im Folgenden werden einige für urologische Patienten in Frage kommende Klassifikationen beschrieben.

Charlson-Score

Der Charlson-Score wurde nach seiner Erstbeschreiberin Mary Charlson von der Cornell-Universität in New York (gegenwärtig dort als Professorin für Innere Medizin tätig) benannt. Er gilt gegenwärtig als die am häufigsten zitierte Komorbiditätsklassifikation (Sarfati 2012). Zur Entwicklung des Charlson-Scores wurde eine Stichprobe von 604 internistischen Patienten verwendet. Als Endpunkt diente die 1-Jahres-Mortalität. Anschließend wurde die entwickelte Klassifikation anhand von 685 Patientinnen mit Mammakarzinom validiert (Charlson et al. 1987). Der Charlson-Score nutzt zur Klassifikation 19 verschiedene Krankheitszustände mit 4 verschiedenen Gewichtungen.
Gewicht der 19 zum Charlson-Score beitragenden Krankheitszustände (Charlson et al. 1987)
1 Punkt:
2 Punkte:
  • Hemiplegie
  • Moderate bis schwere Nierenerkrankung
  • Diabetes mellitus mit Endorganschaden
  • Tumor
  • Leukämie
  • Lymphom
3 Punkte:
  • Moderate bis schwere Lebererkrankung
6 Punkte:
  • Metastasierender solider Tumor
Der Charlson-Score wird durch Addition der Punkte berechnet, die sich aus den einzelnen Erkrankungen eines Patienten ergeben (z. B. Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus ohne Endorganschäden: Charlson-Score 2; Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Diabetes mellitus, durch das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung als durch Endorganschaden kompliziert zu betrachten: Charlson-Score 4). In der Originalbeschreibung werden in einem Anhang die einzelnen zum Charlson-Scores beitragenden Krankheitszustände und auch einige verwandte, aber bei der Berechnung des Scores nicht berücksichtigte Diagnosen detailliert beschrieben (Charlson et al. 1987). Der Charlson-Score bietet einige Vorzüge, die sicherlich für seine andauernde Popularität verantwortlich sind. Dazu gehören neben der klaren Beschreibung der beitragenden Erkrankungen die relativ einfache, schnelle und vom Untersucher relativ unabhängige Anwendbarkeit und seine weite Verbreitung und Validierung anhand von unterschiedlichen Populationen und Fragestellungen. Der Charlson-Score ist nach einer kurzen Einarbeitungszeit anwendbar und benötigt nur wenige detaillierte Informationen zum Schweregrad der betrachteten Erkrankungen (Extermann 2000). Dadurch ist auch eine retrospektive Klassifikation anhand von älteren Krankenakten problemlos möglich, was Untersuchungen zum langfristigen Überleben vereinfacht.
Neben der Originalfassung des Charlson-Scores, welche ausschließlich auf definierten Begleiterkrankungen aufbaut und das Alter des Patienten unberücksichtigt lässt, wurde auch eine Variante mit einer Gewichtung des Alters beschrieben (Charlson et al. 1994). Die durch das Alter erzielte zusätzliche Punktzahl wird beim altersadjustierten Charlson-Score zum Roh-Score hinzuaddiert (Charlson et al. 1994).
Gewicht der Altersgruppen beim altersadjustierten Charlson-Score (Charlson et al. 1994)
  • 1 Punkt: 50–59 Jahre
  • 2 Punkte: 60–69 Jahre
  • 3 Punkte: 70–79 Jahre
  • 4 Punkte: 80–89 Jahre
  • 5 Punkte: 90–99 Jahre
Die konkurrierende und prostatakarzinombedingte Sterblichkeit bei Patienten nach radikaler Prostatektomie im eigenen Krankengut mit Stratifizierung nach Alter und Charlson-Score (Abb. 1) beziehungsweise altersadjustiertem Charlson-Score (Abb. 2) zeigen die folgenden Abbildungen.
Neben dem konventionellen und dem altersadjustierten Charlson-Score wurden zahlreiche weitere Modifikationen des Charlson-Scores beschrieben. Dabei wurde der Score teilweise an die für die Analyse verfügbaren Daten (beispielsweise Abrechnungscodes von Krankenversicherungen) angepasst.

Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics (CISR-G)

Eine Konsensuskonferenz der International Society of Geriatric Oncology (SIOG) empfahl, für die klinische Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit Prostatakarzinom den Cumulative Illness Score Rating-Geriatrics (CISR-G) einzusetzen (Droz et al. 2010). Dabei werden die Patienten in 4 Klassen unterteilt (Droz et al. 2010):
  • gesund (kontrollierte Komorbidität),
  • vulnerabel (reversible gesundheitliche Einschränkung),
  • hinfällig (irreversible gesundheitliche Einschränkung),
  • terminal krank (nur palliative symptomatische Behandlung möglich).
Die Anwendung des CISR-G erfordert einen höheren Trainings- und Zeitaufwand (bei erfahrenen Anwendern 5–10 min pro Akte) als die des Charlson-Scores (Extermann 2000) und benötigt Daten zu Schweregraden von Erkrankungen, die bei einer retrospektiven Aktenauswertung nur schwer (oder gar nicht) zu erlangen sind. Vor allem bei weitgehend gesunden Patienten (beispielsweise Kandidaten für eine radikale Prostatektomie) ist eine Unterteilung nach dem CISR-G nur wenig hilfreich, da die höheren Risikoklassen praktisch nicht vorkommen und langfristige Überlebensdaten nach Stratifizierung nach dem CISR-G bisher nicht vorliegen.

Adult Comorbidity Evaluation-27 (ACE-27)

Beim Adult Comorbidity Evaluation-27 (ACE-27) handelt es sich um eine dem Charlson-Score ähnliche Klassifikation, die 27 Begleiterkrankungen in 3 Schweregrade unterteilt (der Body-Mass-Index kennt als Ausnahme hier nur 1 Schweregrad: morbid ab 38 kg/m2). Bei der praktischen Anwendung der ACE-27-Klassifikation hinderlich sind die detaillierten Informationen, die zur Bewertung der Begleiterkrankungen erforderlich sind. Sie erschweren die Datenerhebung aus Patientenakten und die Vergleichbarkeit der Ergebnisse.

Total Illness Burden Index for Prostate Cancer (TIBI-P)

Der Total Illness Burden Index for Prostate Cancer (TIBI-P) umfasst 16 Kategorien, die in 3–4 Schweregrade unterteilt werden (Stier et al. 1999). Fehlende Daten in den einzelnen Kategorien werden mit dem niedrigsten Schweregraden gleichgesetzt (Stier et al. 1999). Auch dieser Komorbiditätsindex weist Ähnlichkeit mit dem Charlson-Score auf. Er ist zwar ähnlich einfach anwendbar, bei einer Auswertung von Krankenakten ist jedoch die Unterteilung in viele Schweregrade oft nicht möglich, da die verfügbaren Angaben nicht ausreichen.

Index of Coexisting Disease (ICED), Kaplan-Feinstein-Index und Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)

Index of Coexisting Disease (ICED) (Greenfield et al. 1993), Kaplan-Feinstein-Index (Kaplan und Feinstein 1974) sowie Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (Linn et al. 1968) sind weitere validierte Komorbiditätsklassifikationen. Sie wurden unter anderem auch beim Prostatakarzinom untersucht (Albertsen et al. 1996, Boulos et al. 2006, Alibhai et al. 2008). Bei ihnen wird ähnlich wie beim Charlson-Score eine Liste von Begleiterkrankungen betrachtet, die jedoch alle in 4 (0–3; ICED und Kaplan-Feinstein-Index) oder 5 (0–4; CIRS) Schweregrade unterteilt werden. Auch bei diesen Komorbiditätsscores kann die retrospektive Auswertung anhand von Krankenakten wegen der teilweise lückenhaften Informationen zum Schweregrad problematisch sein.

Lee-Mortalitätsindex

Der Lee-Mortalitätsindex ist eine neuere einfach anwendbare Klassifikation zur Vorhersage der 10-Jahres-Sterblichkeit bei älteren Erwachsenen. Er wurde in der Health-and-Retirement-Studienpopulation, einer landesweit repräsentativen Stichprobe von US-Bürgern über 50 Jahre, entwickelt und validiert (Lee et al. 2006, Cruz et al. 2013). Auch dieser Mortalitätsindex weist gewisse Ähnlichkeiten zum Charlson-Score auf. Der Lee-Mortalitätsindex wird durch Addition der Punkte der einzelnen Patienten in diesen Kategorien berechnet. Er kann auch auf Basis von Telefoninterviews bestimmt werden. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten 10 Jahre zu versterben, liegt bei einem Lee-Index von 0 bei 2,8 %, bei einem Lee-Index von 8 bei 52 % und bei einem Lee-Index von 14 oder mehr bei 95 % (Cruz et al. 2013).
Gewichte des Lee-Mortalitätsindex
  • 1 Punkt: Alter 60–64 Jahre
  • 2 Punkte: Alter 65–69 Jahre
  • 3 Punkte: Alter 70–74 Jahre
  • 4 Punkte: Alter 75–79 Jahre
  • 5 Punkte: Alter 80–84 Jahre
  • 7 Punkte: Alter 85+ Jahre
  • 2 Punkte: männliches Geschlecht
  • 2 Punkte: gegenwärtiger Tabakgebrauch
  • 1 Punkt: Body-Mass-Index <25 kg/m2
  • 1 Punkt: Diabetes mellitus
  • 2 Punkte: nichtdermatologisches Tumorleiden
  • 2 Punkte: chronische Lungenerkrankung
  • 2 Punkte: Schwierigkeiten beim Baden
  • 2 Punkte: Schwierigkeiten beim Finanzmanagement
  • 2 Punkte: Schwierigkeiten mehrere Häuserblocks weit zu gehen
  • 1 Punkt: Schwierigkeiten größere Objekte zu bewegen

Präoperative kardiopulmonale Risikoabschätzung

In der Regel werden Patienten vor einem größeren operativen Eingriff einer präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung unterzogen. Die Klassifikation des körperlichen Zustandes der American Society of Anesthesiologists (ASA-Klassifikation) gilt als die am weitesten verbreitete präoperative Risikoeinteilung.
Klassifikation des körperlichen Zustandes der American Society of Anesthesiologists (ASA)
  • ASA-Klasse 1: normaler, gesunder Patient
  • ASA-Klasse 2: Patient mit einer leichten systemischen Erkrankung
  • ASA-Klasse 3: Patient mit einer schweren systemischen Erkrankung
  • ASA-Klasse 4: Patient mit einer schweren, permanent lebensbedrohlichen systemischen Erkrankung
  • ASA-Klasse 5: Moribunder Patient, der voraussichtlich mit und ohne Operation nicht überleben wird
  • ASA-Klasse 6: hirntoter Organspender
Die konkurrierende und prostatakarzinombedingte Sterblichkeit bei Patienten nach radikaler Prostatektomie im eigenen Krankengut bei Stratifizierung nach Alter und ASA-Klasse zeigt Abb. 3. Die Einfachheit der Anwendung und ihre Vergleichbarkeit führten trotz fehlender objektiver Kriterien und interindividuellen Bewertungsunterschieden zu einer allgemeinen Akzeptanz der ASA-Klassifikation. Die bei der präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung gewonnenen Informationen können sowohl für die Beurteilung des perioperativen Risikos (wofür sie eigentlich gedacht sind) als auch für die Beurteilung des längerfristigen Sterberisikos verwendet werden (Froehner et al. 2003). Im Vergleich zum Charlson-Score liegen hierzu bisher allerdings recht wenige Daten vor. Für die ASA-Klassifikation konnte gezeigt werden, dass sie eigenständige prognostische Informationen hinsichtlich des Langzeitüberlebens über das kalendarische Alter hinaus liefert (Mayr et al. 2012, Kunz et al. 2013, Froehner et al. 2013a). Neben dem Allgemeinzustand werden im Rahmen der präoperativen kardiopulmonalen Risikoabschätzung häufig das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung, einer Herzinsuffizienz, eines Diabetes mellitus, einer Niereninsuffizienz sowie die Lungenfunktion geprüft (Junger et al. 2002). Weitere hierbei zur Anwendung kommende Klassifikationen sind die Klassifikationen der Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) und die verwandte Einteilung der Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (Tab. 1). Auch diese Klassifikationen sind nicht nur mit dem perioperativen Risiko assoziiert, sondern auch mit dem langfristigen Mortalitätsrisiko (Froehner et al. 2003).
Tab. 1
Definition der NYHA-Klassifikation der Herzinsuffizienz und der CCS-Klassifikation der Angina pectoris. (Mod. nach New York Heart Association 1994 und Canadian Cardiovascular Society 2013)
Klasse
NYHA-Klassifikation
CCS-Klassifikation
1
Herzerkrankung ohne Einschränkung der (täglichen) körperlichen Aktivität
Normale körperliche Aktivität verursacht keine Angina, Angina bei starker Belastung
2
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
Leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität
3
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, in Ruhe symptomlos
4
Ruhebeschwerden
Unfähigkeit, jedwede körperliche Aktivität ohne Beschwerden auszuüben, Angina kann in Ruhe auftreten
NYHA New York Heart Association, CCS Canadian Cardiovascular Society

Eastern-Cooperative-Oncology-Group(ECOG)-Performance-Status und Karnofsky-Index

Der ECOG-Performance-Status (Oken et al. 1982), auch Zubrod-Performance-Status genannt, und der Karnofsky-Index (Karnofsky und Burchenal 1949) messen den Grad der Selbständigkeit eines Patienten bei der Verrichtung seiner täglichen Aktivitäten. Beide Klassifikationen sind auf der Webseite http://www.akstudien.de/upload/docs/ECOG-Karnofsky.pdf einsehbar. Die Einteilung reicht von uneingeschränkter Aktivität (ECOG-Performance-Status 0 bzw. Karnofsky-Index 100 %) bis zu völliger Pflegebedürftigkeit (ECOG-Performance-Status 4) bzw. moribundem Zustand (Karnofsky-Index 10 %). Beide Indices werden häufig zur Beurteilung der Therapiefähigkeit in der Onkologie eingesetzt. Obwohl beide Indices ähnliche Parameter betrachten, gilt eine Umrechnung einer Klassifikation in die andere als unsicher (Verger et al. 1992).

Bedeutung der Komorbidität in der geriatrischen Urologie

Komorbidität zur Vorhersage von Komplikationen und perioperativer Sterblichkeit

Nach radikaler Zystektomie wurde der Charlson-Score neben dem Alter des Patienten als Prädiktor der 90-Tage-Sterblichkeit identifiziert (Morgan et al. 2011, Taylor et al. 2012). Demgegenüber war in einer multizentrischen Studie die ASA-Klassifikation, nicht aber der Charlson-Score ein unabhängiger Prädiktor der 90-Tage-Sterblichkeit (Aziz et al. 2014). Beide Komorbiditätsklassifikationen können genutzt werden, um Hochrisikopatienten herauszufiltern, die perioperativ besonders überwacht und bevorzugt in erfahrenen Zentren mit hoher Zystektomiefrequenz behandelt werden sollten.
Wichtig
Bei der radikalen Zystektomie gibt es einen konsistenten Zusammenhang zwischen der Erfahrung der Institution und der perioperativen Sterblichkeit (Goossens-Laan et al. 2011, Bianchi et al. 2012, Aziz et al. 2014).
In einem Nomogramm zur Vorhersage der 90-Tage-Sterblichkeit (Morgan et al. 2011) war allerdings der Einfluss selbst schwerer Komorbidität im Vergleich zu dem Einfluss des kalendarischen Alters relativ gering. Ein Charlson-Score von 8 (nur ausnahmsweise erreichen Patienten einen solch hohen Wert) hatte in diesem Nomogramm ein geringeres Gewicht als ein 5 Jahre höheres kalendarisches Alter (Morgan et al. 2011). In der zur Entwicklung des Nomogramms verwendeten Population von über 75-jährigen Patienten war die 90-Tage-Sterblichkeit jedoch relativ hoch (12 % (Morgan et al. 2011)). Es ist daher Vorsicht geboten, die Ergebnisse auf Populationen mit einer geringeren 90-Tage-Sterblichkeit anzuwenden.
Weiterhin ist die Komorbidität auch mit Komplikationen nach Zystektomie im Allgemeinen assoziiert, jedoch ist ihr relativer Einfluss im Vergleich zu anderen Variablen (beispielsweise Alter, Geschlecht, Art der Harnableitung und Operationszeit) bei dieser Fragestellung wahrscheinlich eher gering (Takada et al. 2012).
Auch nach radikaler Prostatektomie (Sandhu et al. 2011) und transurethraler Prostataresektion (Mandal et al. 2013) wurde der Zusammenhang von Komorbidität (Charlson-Score) und dem Auftreten von Komplikationen untersucht und eine erhöhte Komplikationsrate bei höherem Charlson-Score beobachtet. Demgegenüber ließ sich in einer multizentrischen Studie bei der roboterassistierten Nierenteilresektion kein Zusammenhang zwischen Komorbidität (ASA-Klassifikation und Charlson-Score) und der Komplikationsrate finden (Mathieu et al. 2013). Eine Untersuchung bei über 80-jährigen Tumornephrektomie-Patienten fand einen Zusammenhang zwischen ECOG-Status und Komplikationen, allerdings bei einer Zusammenfassung der Grade 2–4 und mit knapper Signifikanz (p =0.035) (Berger et al. 2012), was für eine eher schwache Beziehung spricht.

Komorbidität zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit in der Uroonkologie

In der Uroonkologie ist die Betrachtung der Komorbidität zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Prostatakarzinom von besonderem Interesse. Bei diesem Tumor konkurrieren mehrere wirksame und nebenwirkungsbelastete Therapieverfahren miteinander. Des Weiteren ist die hohe Inzidenz von durch eine PSA-gestützte Früherkennung diagnostizierten frühen Stadien mit der Gefahr einer Überbehandlung verbunden. Da das Prostatakarzinom oft nur langsam progredient ist, können auch ein verzögert-kuratives oder komplett konservatives Vorgehen sinnvolle Therapieoptionen sein. Andererseits kann eine verspätete Behandlung bei Patienten mit sehr langer Lebenserwartung die Heilungschancen reduzieren und die funktionellen Ergebnisse verschlechtern. Die Abschätzung der tatsächlichen weiteren Lebenserwartung kann daher die Therapiewahl durchaus beeinflussen.
Demgegenüber ist die klinische Bedeutung der konkurrierenden Sterblichkeit bei anderen urologischen Tumoren geringer. Beispielsweise ist das muskelinvasive Harnblasenkarzinom in der Regel deutlich aggressiver als das Prostatakarzinom, die Zahl der potenziell kurativen Therapiealternativen ist gering und eine konservative Behandlung ist nicht sinnvoll.

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Prostatakarzinom

Der lange natürliche Verlauf des Prostatakarzinoms und die Nebenwirkungen seiner Behandlung machen eine langfristige Abschätzung der weiteren Lebenserwartung erforderlich, um Über- und Unterbehandlung zu vermeiden. Darum sind Komorbiditätsklassifikationen hier potenziell von besonderer klinischer Bedeutung. Eine allgemein akzeptierte Klassifikation exisitiert jedoch nicht (Sarfati 2012, Huntley et al. 2012). Kontroversen bestehen auch hinsichtlich des besten klinischen Szenarios zur Untersuchung der prognostischen Bedeutung der Komorbidität (Daskivich et al. 2013, Froehner et al. 2013b).
Beim Prostatakarzinom ist der Charlson-Score in einer Vielzahl von Patientenpopulationen als Überlebensprädiktor untersucht worden (Barry et al. 2001, Walz et al. 2007, Daskivich et al. 2013). Der häufig langsame natürliche Verlauf der Prostatakarzinomerkrankung und die Vielzahl der verfügbaren Therapiemöglichkeiten führen zu einer Ungleichverteilung sowohl von Zahl als auch prognostischer Bedeutung der Begleiterkrankungen in unterschiedlich selektionierten Populationen von Patienten mit Prostatakarzinom. So lag in einer Studie die mittels Nomogramm vorhergesagte 10-Jahres-Überlebensrate bei Männern im Alter von 65 Jahren mit einem Charlson-Score 0 (also relativ gesund) bei 84 %, wenn sie für eine radikale Prostatektomie ausgewählt wurden und bei nur 55 %, wenn sie eine externe Strahlentherapie erhielten (Walz et al. 2007). Es ist daher Vorsicht geboten, wenn Komorbiditätsklassifikationen wie der Charlson-Score zur Korrektur von selektionsbedingten Unterschieden zwischen operierten, bestrahlten oder konservativ behandelten Prostatakarzinompatienten verwendet werden. Selektionsbedingte Unterschiede im Mortalitätsrisiko lassen sich durch die Verwendung von Komorbiditätsklassifikationen nicht vollständig ausgleichen. Unterschiede in den Überlebensraten müssen daher nicht therapiebedingt sein, sondern können auch durch selektionsbedingte Unterschiede des Gesundheitszustandes erklärt werden (Nepple et al. 2013, Zumsteg und Zelefsky 2013).
Bei Verwendung von Komorbiditätsklassifikationen beim Prostatakarzinom muss daher die zugrunde liegende Population berücksichtigt werden, um irrtümliche Schlussfolgerungen zu vermeiden. Patienten, die für eine radikale Prostatektomie ausgewählt wurden, unterliegen einer besonders strengen Selektion. Dadurch erreicht auch in den Komorbiditätsklassen mit dem höchsten Risiko (den ältesten Patienten mit den höchsten Komorbiditätsklassen) die konkurrierende Sterblichkeit nach 10-Jahren nicht die 50 %-Marke ((Froehner et al. 2012) Abb. 1, 2 und 3). Diese Beobachtung belegt die gute präoperative Patientenauswahl nach der 10-Jahres-Regel. Traditionell werden Männer für eine radikale Prostatektomie als geeignet angesehen, wenn ihre mutmaßliche weitere Lebenserwartung bei mindestens 10 Jahren liegt. Nur eine Minderheit der für eine radikale Prostatektomie ausgewählten Patienten hat eine mit dem Charlson-Score erfassbare Komorbidität. In unserem eigenen Krankengut in den Jahren 1992–2005 (Abb. 1) lag der Anteil der Charlson-Score-Niedrigrisikoklassen bei 84 %, in einer großen US-amerikanischen Serie mit einem relativ niedrigen mittleren Alter sogar bei 98 % (Guzzo et al. 2010). Dadurch ist diese Klassifikation bei den insgesamt recht gesunden Kandidaten für eine radikale Prostatektomie in der klinischen Praxis nur eingeschränkt anwendbar, da nur wenige Patienten mit dieser Klassifikation überhaupt als Risikoträger erfasst werden. Teilweise umgangen werden kann das Problem möglicherweise durch die Kombination einer klar definierte Erkrankungen bewertenden Klassifikation wie dem Charlson-Score mit einem den Allgemeinzustand bewertenden Instrument wie der ASA-Klassifikation (Froehner et al. 2013c).
Unselektionierte Patienten haben bei numerisch gleicher Komorbidität eine höhere konkurrierende Sterblichkeit als Kandidaten für eine radikale Prostatektomie. So fanden Daskivich et al. (Daskivich et al. 2011) bei unselektionierten Prostatakarzinompatienten mit einem Charlson-Score von 3 oder höher (diese würde beispielsweise einem Diabetes mit Endorganschaden plus einem Zustand nach Herzinfarkt entsprechen) eine Wahrscheinlichkeit von 70 %, innerhalb von 10 Jahren an einer konkurrierenden Ursache zu versterben. Eine solch hohe konkurrierende Sterblichkeit suggeriert, dass Patienten mit einer derartigen Komorbidität in der Regel nicht aggressiv behandelt werden sollten (Daskivich et al. 2011). Dies gilt jedoch nicht mehr, wenn Kandidaten für eine radikale Prostatektomie betrachtet werden, bei denen bei einem Charlson-Score von 3 oder höher die konkurrierende Sterblichkeit nur halb so hoch ist (Abb. 1).

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Harnblasenkarzinom

Auch bei Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom wurden mittels Charlson-Score klassifizierte Begleiterkrankungen als Prädiktoren der langfristigen Prognose untersucht (Kutikov et al. 2012, Mayr et al. 2012). Wegen der eingeschränkten Therapiealternativen bei diesen Patienten ist die klinische Bedeutung des Wissens um die langfristige Nicht-Tumor-Sterblichkeit jedoch geringer als beim Prostatakarzinom. Bemerkenswert ist, dass nach radikaler Zystektomie Charlson-Score und ASA-Klassifikation als unabhängige Prädiktoren der längerfristigen Sterblichkeit identifiziert wurden, also einander ergänzende Informationen lieferten (Mayr et al. 2012, Froehner et al. 2013d).

Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit beim Nierenzellkarzinom

Auch beim Nierenzellkarzinom bei älteren Patienten spielen Komorbiditätserwägungen eine Rolle (Quivy et al. 2013, Sand et al. 2013). Kleine zufällig entdeckte Nierentumoren finden sich häufig bei Patienten mit Komorbidität, die wegen anderer Gesundheitsprobleme untersucht werden (Sand et al. 2013). Auch bei diesen Tumoren besteht – ähnlich wie beim frühzeitig entdeckten Prostatakarzinom – die Möglichkeit einer Überbehandlung (Sand et al. 2013). Es wurde ein Nomogramm entwickelt, welches für ältere Patienten (66 Jahre oder älter) mit lokal begrenztem Nierenzellkarzinom die Wahrscheinlichkeit von konkurrierender und tumorbedingter Sterblichkeit abschätzen lässt (Kutikov et al. 2012). Bei kleinen Tumoren (unter 4 cm) und auch – wenn auch weniger ausgeprägt – bei Patienten mit einem Tumor zwischen 4 und 7 cm Größe lag die konkurrierende Sterblichkeit vor allem bei Patienten mit Komorbidität (Charlson-Score 1–2 oder 3 und höher) um ein Vielfaches höher als die tumorbedingte Sterblichkeit (Kutikov et al. 2012). Diese Informationen können bei älteren Patienten genutzt werden, bei denen ein abwartendes Vorgehen (aktive Überwachung) von kleinen soliden Nierenläsionen eine Option ist. Da jedoch die Folgen einer kurativen Therapie beim kleinen Nierentumor weniger problematisch sind als beim frühen Prostatakarzinom, ist es schwieriger, allgemeingültige Empfehlungen für diese Erkrankung zu formulieren.

Komorbidität in den Empfehlungen der Leitlinien

In der Prostatakarzinom-Leitlinie der EAU (European Association of Urology) werden der Charlson-Score und die ASA-Klassifikation als Entscheidungskriterium (für eine Prostatabiopsie) genannt (Heidenreich et al. 2013). In der deutschen S3-Leitlinie Prostatakarzinom (DGU 2011) fehlt bisher eine Empfehlung zur Anwendung einer Komorbiditätsklassifikation, ebenso in den Leitlinien der National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (NICE 2008), American Urological Association (AUA) (AUA 2011) und des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (NCCN 2013). Orientierend an der Empfehlung der Prostatakarzinom-Leitlinie der EAU (Heidenreich et al. 2013) wurden Charlson-Score und ASA-Klassifikation bei der Aktualisierung der S3-Leitlinie im Jahre 2013 als Option zur Vorhersage der konkurrierenden Sterblichkeit bei Patienten mit Prostatakarzinom aufgenommen.
Die aktuelle Nierenzellkarzinom-Leitlinie der EAU enthält keinen Hinweis auf Komorbiditätsklassifikationen (Ljungberg et al. 2013), wohingegen die aktuelle Leitlinie zum muskelinvasiven und metastasierten Harnblasenkarzinom die Anwendung des Charlson-Scores zur Quantifizierung der Komorbidität bei älteren beziehungsweise geriatrischen Patienten empfiehlt und von der Verwendung der ASA-Klassifikation (allerdings ohne detaillierte Begründung) abrät (Witjes et al. 2013).

Zusammenfassung

  • Viele Messinstrumente, keines ist klar vorzuziehen.
  • Charlson-Score am häufigsten genutzt.
  • Anwendung zur Vorhersage konkurrierender Sterblichkeit (vor allem beim Prostatakarzinom) und perioperativer Komplikationen und Mortalität.
  • Bei Anwendung Zielpopulation und Fragestellung beachten.
Literatur
Albertsen PC, Fryback DG, Storer BE, Kolon TF, Fine J (1996) The impact of co-morbidity on life expectancy among men with localized prostate cancer. J Urol 156:127–132CrossRefPubMed
Alibhai SM, Leach M, Tomlinson GA, Krahn MD, Fleshner NE, Naglie G (2008) Is there an optimal comorbidity index for prostate cancer? Cancer 112(5):1043–1050. doi:10.1002/cncr.23269CrossRefPubMed
American Society of Anesthesiologists (2013) ASA physical status classification system. Available from: http://​www.​asahq.​org/​clinical/​physicalstatus.​htm. Zugegriffen am 16.12.2013
American Urological Association (2011) Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update (Reviewed and validity confirmed 2011). http://​www.​auanet.​org/​content/​guidelines-and-quality-care/​clinical-guidelines/​main-reports/​proscan07/​content.​pdf. Zugegriffen am 23.12.2013
Aziz A, May M, Burger M, Palisaar RJ, Trinh QD, Fritsche HM, Rink M, Chun F, Martini T, Bolenz C, Mayr R, Pycha A, Nuhn P, Stief C, Novotny V, Wirth M, Seitz C, Noldus J, Gilfrich C, Shariat SF, Brookman-May S, Bastian PJ, Denzinger S, Gierth M, Roghmann F, PROMETRICS 2011 Research Group (2014) Prediction of 90-day mortality after radical cystectomy for bladder cancer in a prospective European multicenter cohort. Eur Urol 66:156 [Epub vor Druck]CrossRefPubMed
Barry MJ, Albertsen PC, Bagshaw MA, Blute ML, Cox R, Middleton RG, Gleason DF, Zincke H, Bergstralh EJ, Jacobsen SJ (2001) Outcomes for men with clinically nonmetastatic prostate carcinoma managed with radical prostactectomy, external beam radiotherapy, or expectant management: a retrospective analysis. Cancer 91:2302–2314CrossRefPubMed
Berger J, Fardoun T, Brassart E, Capon G, Bigot P, Bernhard JC, Rigaud J, Patard JJ, Descazeaud A (2012) Detailed analysis of morbidity following nephrectomy for renal cell carcinoma in octogenarians. J Urol 188:736–740CrossRefPubMed
Bianchi M, Trinh QD, Sun M, Meskawi M, Schmitges J, Shariat SF, Briganti A, Tian Z, Jeldres C, Sukumar S, Peabody JO, Graefen M, Perrotte P, Menon M, Montorsi F, Karakiewicz PI (2012) Impact of academic affiliation on radical cystectomy outcomes in North America: a population-based study. Can Urol Assoc J 6:245–250PubMedCentralCrossRefPubMed
Boulos DL, Groome PA, Brundage MD, Siemens DR, Mackillop WJ, Heaton JP, Schulze KM, Rohland SL (2006) Predictive validity of five comorbidity indices in prostate carcinoma patients treated with curative intent. Cancer 106:1804–1814CrossRefPubMed
Canadian Cardiovascular Society (2013) Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris. Available from: http://​www.​ccs.​ca/​download/​position_​statements/​Grading%20​of%20​Angina.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40:373–383CrossRefPubMed
Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J (1994) Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 47:1245–1251CrossRefPubMed
Cruz M, Covinsky K, Widera EW, Stijacic-Cenzer I, Lee SJ (2013) Predicting 10-year mortality for older adults. JAMA 309:874–876PubMedCentralCrossRefPubMed
Daskivich TJ, Chamie K, Kwan L, Labo J, Palvolgyi R, Dash A, Greenfield S, Litwin MS (2011) Overtreatment of men with low-risk prostate cancer and significant comorbidity. Cancer 117:2058–2066CrossRefPubMed
Daskivich TJ, Fan KH, Koyama T, Albertsen PC, Goodman M, Hamilton AS et al (2013) Effect of age, tumor risk, and comorbidity on competing risks for survival in a U.S. population–based cohort of men with prostate cancer. Ann Intern Med 158:709–717PubMedCentralCrossRefPubMed
Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (2011) Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0 – 1. Aktualisierung 2011 [Interdisciplinary guideline of S3 quality on early detection, diagnosis and treatment of different stages of prostate cancer. Version 2.0 – 1st update 2011]. http://​www.​urologenportal.​de/​fileadmin/​MDB/​PDF/​S3_​LL_​PCAS3_​PCa_​Aktualisierung_​2011_​110912f.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Droz JP, Balducci L, Bolla M, Emberton M, Fitzpatrick JM, Joniau S, Kattan MW, Monfardini S, Moul JW, Naeim A, van Poppel H, Saad F, Sternberg CN (2010) Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU Int 106:462–469PubMedCentralCrossRefPubMed
Extermann M (2000) Measuring comorbidity in older cancer patients. Eur J Cancer 36:453–471CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Litz R, Oehlschlaeger S, Noack B, Manseck A, Albrecht DM, Wirth MP (2003) Preoperative cardiopulmonary risk assessment as predictor of early non-cancer and overall mortality after radical prostatectomy. Urology 61:596–600CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Litz RJ, Hakenberg OW, Wirth MP (2012) Which patients are at the highest risk of dying from competing causes ≤ 10 years after radical prostatectomy? BJU Int 110:206–210CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Wirth MP (2013a) Comorbidity and mortality after brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 87:431CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Wirth MP (2013b) Re: effect of age, tumor risk, and comorbidity in a U.S. Population-based cohort of men with prostate cancer. Ann Intern Med 159:370CrossRefPubMed
Froehner M, Hentschel C, Koch R, Litz RJ, Hakenberg OW, Wirth MP (2013c) Which comorbidity classification best fits elderly candidates for radical prostatectomy? Urol Oncol 31:461–472CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Wirth MP (2013d) Re: American Society of Anesthesiologists (ASA) classification as predictor of survival after radical cystectomy. Eur Urol 63:e9CrossRefPubMed
Fröhner M (2013) Komorbiditätsindex nach Charlson. Uro-News 17:39–41CrossRef
Goossens-Laan CA, Gooiker GA, van Gijn W, Post PN, Bosch JL, Kil PJ, Wouters MW (2011) A systematic review and meta-analysis of the relationship between hospital/surgeon volume and outcome for radical cystectomy: an update for the ongoing debate. Eur Urol 59:775–783CrossRefPubMed
Greenfield S, Apolone G, McNeil BJ, Cleary PD (1993) The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement. Med Care 31:141–154CrossRefPubMed
Guzzo TJ, Dluzniewski P, Orosco R, Platz EA, Partin AW, Han M (2010) Prediction of mortality after radical prostatectomy by Charlson comorbidity index. Urology 76:553–557PubMedCentralCrossRefPubMed
Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, van der Kwast TH, Wiegel T, Zattoni F (2013) EAU guidelines on prostate cancer. Update 2013. http://​www.​uroweb.​org/​gls/​pdf/​09_​Prostate_​Cancer_​LR.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury C (2012) Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide. Ann Fam Med 10:134–141PubMedCentralCrossRefPubMed
Junger A, Engel J, Quinzio L, Banzhaf A, Jost A, Hempelmann H (2002) Risikoindizes, Scoring-Systeme und prognostische Modelle in der Anästhesie und Intensivmedizin. Teil I: Anästhesie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 37:520–527CrossRefPubMed
Kaplan MH, Feinstein AR (1974) The importance of classifying initial prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 27:387–404CrossRefPubMed
Karnofsky DA, Burchenal JH (1949) The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM (Hrsg) Evaluation of chemotherapeutic agents. Columbia University Press, New York, S 196
Kunz I, Musch M, Roggenbuck U, Klevecka V, Kroepfl D (2013) Tumour characteristics, oncological and functional outcomes in patients aged ≥ 70 years undergoing radical prostatectomy. BJU Int 111:E24–E29CrossRefPubMed
Kutikov A, Egleston BL, Canter D, Smaldone MC, Wong YN, Uzzo RG (2012) Competing risks of death in patients with localized renal cell carcinoma: a comorbidity based model. J Urol 188:2077–2083CrossRefPubMed
Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE (2006) Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA 295:801–808CrossRefPubMed
Linn BS, Linn MW, Gurel L (1968) Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc 16:622–626CrossRefPubMed
Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, Hora M, Kuczyk MA, Lam T, Marconi L, Merseburger AS, Mulders PFA, Staehler M, Volpe A (2013) Guidelines on renal cell carcinoma. Update 2013. http://​www.​uroweb.​org/​gls/​pdf/​10_​Renal_​Cell_​Carcinoma_​LRV2.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Mandal S, Sankhwar SN, Kathpalia R, Singh MK, Kumar M, Goel A, Singh V, Sinha RJ, Singh BP, Dalela D (2013) Grading complications after transurethral resection of prostate using modified Clavien classification system and predicting complications using the Charlson comorbidity index. Int Urol Nephrol 45:347–354CrossRefPubMed
Mathieu R, Verhoest G, Droupy S, de la Taille A, Bruyere F, Doumerc N, Rischmann P, Vaessen C, Roupret M, Bensalah K (2013) Predictive factors of complications after robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a retrospective multicentre study. BJU Int 112:E283–E289CrossRefPubMed
Mayr R, May M, Martini T, Lodde M, Comploj E, Pycha A, Strobel J, Denzinger S, Otto W, Wieland W, Burger M, Fritsche HM (2012) Comorbidity and performance indices as predictors of cancer-independent mortality but not of cancer-specific mortality after radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 62:662–670CrossRefPubMed
Morgan TM, Keegan KA, Barocas DA, Ruhotina N, Phillips SE, Chang SS, Penson DF, Clark PE, Smith JA Jr, Cookson MS (2011) Predicting the probability of 90-day survival of elderly patients with bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 186:829–834CrossRefPubMed
National Comprehensive Cancer Network (2013) NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guideline): prostate cancer, Version I. http://​www.​nccn.​org/​professionals/​physician_​gls/​pdf/​prostate.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008) NICE clinical guideline 58: prostate cancer. Diagnosis and treatment. http://​www.​nice.​org.​uk/​nicemedia/​live/​11924/​39687/​39687.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Nepple KG, Stephenson AJ, Kallogjeri D, Michalski J, Grubb RL 3rd, Strope SA, Haslag-Minoff J, Piccirillo JF, Ciezki JP, Klein EA, Reddy CA, Yu C, Kattan MW, Kibel AS (2013) Mortality after prostate cancer treatment with radical prostatectomy, external-beam radiation therapy, or brachytherapy in men without comorbidity. Eur Urol 64:372–378PubMedCentralCrossRefPubMed
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP (1982) Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649–655CrossRefPubMed
Quivy A, Daste A, Harbaoui A, Duc S, Bernhard JC, Gross-Goupil M, Ravaud A (2013) Optimal management of renal cell carcinoma in the elderly: a review. Clin Interv Aging 8:433–442PubMedCentralPubMed
Sand KE, Hjelle KM, Rogde AJ, Gudbrandsđottir G, Bostad L, Beisland C (2013) Incidentally detected renal cell carcinomas are highly associated with comorbidity and mortality unrelated to renal cell carcinoma. Scand J Urol 47:462–471CrossRefPubMed
Sandhu JS, Gotto GT, Herran LA, Scardino PT, Eastham JA, Rabbani F (2011) Age, obesity, medical comorbidities and surgical technique are predictive of symptomatic anastomotic strictures after contemporary radical prostatectomy. J Urol 185:2148–2152CrossRefPubMed
Sarfati D (2012) Review of methods used to measure comorbidity in cancer populations: no gold standard exists. J Clin Epidemiol 65:924–933CrossRefPubMed
Stier DM, Greenfield S, Lubeck DP et al (1999) Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer. Urology 54:424–429CrossRefPubMed
Takada N, Abe T, Shinohara N, Sazawa A, Maruyama S, Shinno Y, Sato S, Mitsuhashi K, Sato T, Sugishita K, Kamota S, Yamashita T, Ishizaki J, Hioka T, Mouri G, Ono T, Miyajima N, Sakuta T, Mochizuki T, Aoyagi T, Katano H, Akino T, Hirakawa K, Minami K, Kumagai A, Seki T, Togashi M, Nonomura K (2012) Peri-operative morbidity and mortality related to radical cystectomy: a multi-institutional retrospective study in Japan. BJU Int 110:E756–E764CrossRefPubMed
Taylor JM, Feifer A, Savage CJ, Maschino AC, Bernstein M, Herr HW, Donat SM (2012) Evaluating the utility of a preoperative nomogram for predicting 90-day mortality following radical cystectomy for bladder cancer. BJU Int 109:855–859PubMedCentralCrossRefPubMed
The Criteria Committee of the New York Heart Association (1994) Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9. Aufl. Little, Brown, Boston, S 253–256
Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M (2009) Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med 7:357–363PubMedCentralCrossRefPubMed
Verger E, Salamero M, Conill C (1992) Can Karnofsky performance stastus be transformed to the Eastern Cooperative Oncology Group scoring scale and vice-versa. Eur J Cancer 28:1328–1330CrossRef
Walz J, Gallina A, Saad F, Montorsi F, Perrotte P, Shariat SF, Jeldres C, Graefen M, Bénard F, McCormack M, Valiquette L, Karakiewicz PI (2007) A nomogram predicting 10-year life expectancy in candidates for radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 25:3576–3581CrossRefPubMed
Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, De Santis M, Gakis G, Lebret T, Ribal MJ, Sherif A (2013) Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Update 2013. http://​www.​uroweb.​org/​gls/​pdf/​07_​Bladder%20​Cancer_​LRV2.​pdf. Zugegriffen am 16.12.2013
Zumsteg ZS, Zelefsky MJ (2013) Improved survival with surgery in prostate cancer patients without medical comorbidity: a self-fulfilling prophecy? Eur Urol 64:381–383CrossRefPubMed