Komplikationsmanagement minimalinvasiver urologischer Operationen

Das Etablieren des Pneumoperitoneums ist eine wichtige Voraussetzung zur Durchführung der laparoskopischen und robotischen Eingriffe an den Bauch- und Beckenorganen. In den meisten Fällen wird dies durch Insufflation des Kohlenstoffdioxids (CO₂) in die Peritonealhöhle erreicht. Der Arbeitsdruck liegt intraoperativ bei ca. 12–15 mmHg, was den normalen intraperitonealen Druck von 0–5 mmHg deutlich übersteigt. Die daraus resultierenden Folgen sind eine Verschlechterung der pulmonalen Ventilationsverhältnisse, der metabolischen Azidose, eine Hyperkapnie und/oder eine vagusinduzierte Bradykardie. Der reduzierte venöse Rückfluss kann die intraoperative Kontrolle der Hämodynamik deutlich beeinträchtigen. Zu den seltenen, jedoch potenziell letalen Komplikationen, gehört eine venöse und ggf. eine paradoxe Gasembolie während der endoskopischen Eingriffe. Dank hoher Löslichkeit des CO₂ im Blut liegt die Inzidenz der relevanten Gasembolien in den meisten beobachteten Fallserien deutlich unter 0,1 %. Das erhöhte Risiko klinisch relevanter Embolien besteht bei direkter Gasinsufflation in ein Blutgefäß infolge einer unerkannten Fehllage des Trokars oder der Verres-Nadel, oftmals bedingt durch eine Punktion der V. cava oder der venösen Beckengefäße. Aus diesem Grund wird die Platzierung des ersten Trokars oft unter direkter Sicht und die Lageüberprüfung von der Verres-Kanüle vor der Gasinsufflation empfohlen.

Zur Vorbeugung metabolischer Komplikationen ist eine detaillierte Anamneseerhebung bezüglich der eventuell vorhandenen kardiologischen und pulmologischen Vorerkrankungen und ggf. eine erweiterte präoperative Diagnostik (inklusive Lungenfunktionsbestimmung, BGA-Kontrolle und Echokardiografie) von entscheidender Bedeutung. Im Falle von erheblicher kardiorespiratorischer Vorbelastung, sowie bei morbid adipösen Patienten muss die Festlegung der Operationsmethode in enger Zusammenarbeit mit anästhesiologischen und internistischen Kollegen erfolgen.

Aufgrund der oft verlängerten Operationsdauer hat eine korrekte druckstellenfreie Patientenlagerung bei laparoskopischen und roboterassistierten minimalinvasiven Eingriffen eine besondere Bedeutung. Für verschiedene, in der Urologie verwendete Lagerungen, müssen unterschiedliche kritische Punkte beachtet werden (Tab. 1).

Als allgemeine Prophylaxe von lagerungsbedingten Komplikationen dient die sorgfältige und druckstellenfreie Lagerung des Patienten. Bei aufgetretener Nervenschädigung ist eine unverzügliche neurologische Vorstellung und die Anleitung der Physiotherapie geboten.

Die intraoperativen und postoperativen Blutungen gehören zu den häufigsten und gefährlichsten Komplikationen in der operativen Urologie. Die Blutungskontrolle bei laparoskopischen und roboter-assistierten Eingriffen stellt den Operateur oft vor deutliche Herausforderungen.

Im Vergleich zu offener Chirurgie sind die Möglichkeiten, ein blutendes Gefäß zu komprimieren, bei minimalinvasiven Eingriffen deutlich eingeschränkt. Die begrenzte Zahl der einliegenden Trokare macht die gleichzeitige Nutzung von mehreren Instrumenten oft unmöglich. Das massive Absaugen führt oft zum Verlust des intraabdominellen Druckes und infolgedessen zur Verschlechterung der Sichtverhältnisse während der kritischen Momente des Eingriffs. Aus diesen Gründen bleibt die Blutung eine der häufigsten Ursachen für Konversion zu offener Operation.

Die Häufigkeit der Blutungskomplikationen variiert abhängig von der Art der Operation. Im Schnitt liegt die Inzidenz für eine intraoperative Hämorrhagie bei laparoskopischen uroonkologischen Eingriffen bei ca. 2,3 %. Die postoperative Rate der hämorrhagischen Komplikationen beträgt 2,7 %.

Bei der Versorgung intraoperativer Blutungen spielt eine präzise Darstellung der blutenden Gefäße eine entscheidende Rolle. Im Falle venöser Blutungen kann eine temporäre Erhöhung des Arbeitsdrucks die Venen komprimieren, um so Zeit für eine definitive Blutstillung zu gewinnen. Als limitierende Faktoren treten hier das Risiko für eine Gasembolie und hämodynamische Beeinträchtigungen auf. Sollte eine manuelle Kompression des blutenden Gefäßes notwendig sein, stellt die hand-assistierte Laparoskopie eine mögliche minimalinvasive Alternative dar, bevor eine Konversion erfolgen muss.

Für die Auswahl der Methode der definitiven Hämostase spielt der Kaliber des blutenden Gefäßes eine entscheidende Rolle. So können die Blutungen aus kleineren Gefäßen sicher mittels Mono- oder bipolaren Koagulation versorgt werden. Aufgrund der präziseren Energieverteilung ist grundsätzlich die zweite Methode zu bevorzugen. Die Anwendung von koagulierenden Instrumenten, die eine Koagulation durch hochfrequenten Strom oder den Einsatz von Ultraschallvibrationen erzielen, bietet eine wirksame Alternative zur bipolaren Koagulation.

Wenn die Blutungsquelle im Bereich von mittelgroßen Gefäßen liegt, wird im minimalinvasiven Setting oft eine Hämostase mittels Clips-Applikation angewendet. Die Clips müssen möglichst präzise an ein blutendes Gefäß angesetzt werden. Unkontrollierte Anwendung von Clips ist nicht nur unzureichend effektiv, sondern auch gefährlich im Sinne von Verletzungen von perivaskulären Strukturen und einer unkontrollierten Cliplösung, auch im postoperativen Verlauf.

Bei der Blutung aus großlumigen Gefäßen oder beim Versagen der anderen hämostatischen Mittel, kommt eine Ligatur oder gegebenenfalls Gefäßnahtanlage infrage. In erfahrenen Händen kann diese auch minimalinvasiv durchgeführt werden. In vielen Fällen ist jedoch eine Konversion zum offen chirurgischen Eingriff und ggf. die intraoperative Beteiligung von Gefäßchirurgen notwendig.

Bei den tumorchirurgischen organerhaltenden Eingriffen an der Niere kommt es oft zu signifikanten parenchymatösen Blutungen, die mittels klassischen Naht- und Koagulationstechniken nur schwer zu stoppen sind. In unserer Klinik hat sich für solche Situationen in den letzten Jahren die Anwendung von hämostatischen Patches etabliert. Die hier verwendeten hämatostatischen Patches bestehen u. a. aus einer Mischung von oxidierter Zellulose und Polyethylenglykol (PEG) (Veriset) oder Pferdekollagen, das mit humanem Thrombin und Fibrinogen beschichtet ist (Tachosil). Aus unserer Erfahrung ermöglicht diese Methode eine schonende und sichere Hämostase mit gleichzeitiger Ersparnis der Operationszeit.

Die Urinleckage zählt zu den häufigen Komplikationen der operativen Eingriffe mit dem Eröffnen des Harntraktes. Die Entwicklung des Urinoms wird bei 0,25 % der Patienten nach robotischer Nierenteilresektion und 2,75 % nach laparoskopischer Nierenteilresektion beobachtet.

Unmittelbar postoperativ wird die Urinleckage in der Regel durch die erhöhte Fördermenge von einliegender Drainage symptomatisch: Sollte die intraoperativ eingelegte Drainage noch in situ sein, kann eine Kreatininbestimmung in der Drainageflüssigkeit die Diagnose untermauern. Bei Auftreten eines Urinoms bei bereits entfernter Drainage berichten die betroffenen Patienten über Infektzeichen im Sinne von Fieber oder Schüttelfrost sowie über ausgeprägte Flankenschmerzen und abdominelle Schmerzen. Laborchemisch kann im Sinne einer Autodialyse auch ein erhöhtes Serumkreatinin auftreten.

Eine Computertomografie mit Ausscheidungsphase ist eine Bildgebungstechnik zur Beurteilung des oberen Harntraktes.

In der Therapie von Urinleckage ist eine suffiziente Drainage des Verhaltes und Etablieren des Niederdrucks in den Harnwegen von entscheidender Bedeutung. Die CT-grafisch- oder sonografiegesteuerte Anlage einer Urinom-Drainage stellt normalerweise den ersten Schritt in der Behandlung von Urinextravasaten dar. Zur Drucksenkung im oberen Harntrakt wird äußere (mittels Nephrostomie) oder innere (mittels MJ-oder DJ-Katheter sowie transurethralem Harnblasendauerkatheters) Harnableitung angewendet (Abb. 3).

Zu den häufigsten Gründen für eine Urinleckage im Bereich von unteren Harnwegen gehört eine Insuffizienz der vesikourethralen Anastomose nach radikaler Prostatektomie oder Zystektomie mit Neoblasenbildung. Ein signifikanter Häufigkeitsunterschied zwischen offener und robotischer Prostatektomie in Bezug auf das Auftreten von klinisch signifikanten Anastomoseninsuffizienzen konnte im Rahmen von Studien nicht nachgewiesen werden.

Das Abheilen der Anastomose ist zeitabhängig, was die traditionell verlängerte postoperative DK-Versorgung rechtfertigt. Aktuelle Studien zeigen, dass bei robotischer Prostatektomie in Aalst-Technik die Katheterentfernung bereits am 2 postoperativen Tag erfolgen kann.

Die Diagnostik der vesikourethralen Anastomoseninsuffizienz erfolgt mittels einer Zystografie. Zur Erhöhung der Sensitivität kann die Untersuchung auch als ein CT-Zystogramm erfolgen (Abb. 4).

Entscheidend in der Behandlung von Urinleckage ist eine Harnableitung mittels transurethralen Harnblasenkatheter. Bei größeren und vor allem infizierten Urinkollektionen ist auch eine CT-grafisch gesteuerte Drainage des Urinoms möglich. Bei deutlich protrahiertem Verlauf oder bei unbeherrschbarer Symptomatik sollte eine supravesikale Harnableitung mittels Mono-J Katheter und gegebenenfalls Nephrostomie erfolgen.

In jedem Schritt eines minimalinvasiven urologischen Eingriffs kann es zur Verletzung von unterschiedlichen Darmabschnitten kommen. Das rechtzeitige Erkennen und eine schnelle suffiziente Therapie sind von entscheidender Bedeutung für die Prognose der Patienten nach einer intraoperativen Verletzung des Verdauungstraktes, da sich die Prognose und der weitere klinische Verlauf bei den Patienten mit intraoperativ erkannten und intraoperativ nicht erkannten Darmläsionen deutlich unterscheidet. Wird die Verletzung des gastrointestinalen Trakts intraoperativ erkannt und entsprechend versorgt, sieht man in der Regel keine relevanten Veränderungen im Ablauf der postoperativen Phase. Bei intraoperativ übersehenen Läsionen entwickelt sich oft ein septisches Krankheitsbild mit einem entsprechend erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

Anhand der Pathogenese können die Darmläsionen durch Platzieren der Trokare, durch eine Verletzung mit den schneidenden Instrumenten oder infolge von Wirkung der thermalen Energie (Strom) entstehen. Während die Läsionen der ersten zwei Gruppen, also eine Trokarverletzung oder eine Verletzung durch schneidende Instrumente in der Regel bereits intraoperativ erkannt werden, werden die koagulationsbedingten Verbrennungen oft erst einige Tage nach der Operation im Rahmen des Gewebeumbaus symptomatisch mit der Ausbildung einer Stuhlleckage.

Das Risiko von Darmverletzungen steigt deutlich mit der Ausprägung von intraabdominellen Verwachsungen bei vor allem voroperierten Patienten. Gerade in dieser Patientengruppe muss man auf eine korrekte Platzierungstechnik der Trokare und des Einführens vom ersten Trokar unter Sicht achten. Die laparoskopische Adhäsiolyse sollte nach Möglichkeit mit einer endoskopischen Schere ohne Anwendung von elektrischer Energie erfolgen. Sollte die Adhäsiolyse nur unter einem erhöhten Risiko von Organverletzungen möglich sein und die Ausbildung eines Pneumoperitoneums deutlich erschwert sein, mit der entsprechenden Entwicklung des operativen Raumes, ist die Konversion zu einem offen-chirurgischen Vorgehen abzuwägen.

Während der Lösung der Adhäsionen sollte bevorzugt eine bipolare Koagulation oder spezielle Hochfrequenzstrom- oder ultraschallbasierte Geräte angewendet werden. Die monopolaren Geräte müssen nach Möglichkeit aufgrund der oft unkontrollierten Energieverteilung im Rahmen dieses Operationsschrittes vermieden werden. Kleinere Dünndarmverletzungen können oft direkt mittels einer Naht zweischichtig verschlossen werden. In der Regel gelingt dies ohne Konversion zur offenen Operation. Bei multiplen Verletzungen im Bereich des Dünndarms ist oft die Resektion des betroffenen Darmabschnittes unvermeidlich.

Die thermischen Darmverletzungen sowie die im Rahmen der Präparation entstandenen Deserosierungen müssen ebenfalls vernäht werden. Aufgrund des hohen Risikos einer sekundären Darmleckage ist eine reine Verlaufskontrolle ohne operative Versorgung in solchen Fällen nicht vertretbar.

Bei Dickdarmläsionen ist ein primärer Verschluss bei kleineren Verletzungen ebenfalls möglich. Bei größeren Läsionen oder massiven Stuhlaustritt muss jedoch die Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit der Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgen, ggf. mit der zusätzlichen Anlage eines protektiven Stomas. Intra- und postoperativ ist hier besonders nach der Versorgung von Dickdarmläsionen ein Breitspektrumantibiotikum mit der Abdeckung des gramnegativen und -positiven Erregerspektrums empfohlen.

Sonderformen von Darmverletzungen in urologischer Chirurgie sind die rektalen Verletzungen während der radikalen Prostatektomie. Dies gehört zu seltenen Komplikationen des Eingriffs, die Inzidenz wird auf 0,17 % der Fälle eingeschätzt. Zu den Risikofaktoren für eine mögliche Rektumverletzung zählen Z. n. TUR-P, eine stattgehabte Beckenbestrahlung oder rezidivierende Prostatitiden.

Sollte die Rektumperforation während der Operation erkannt werden, kann ein primärer Verschluss des Defektes in Schichttechnik erfolgen. Mukosa und Serosa des Rektums müssen mit resorbierbaren Nahtmaterial verschlossen werden, das perirektale Gewebe sollte mit nicht resorbierbaren Fäden zugenäht werden. Ein protektives Stoma kann entsprechend angelegt werden. Die intraoperativ unerkannten Fälle einer Rektumverletzung benötigen oftmals eine notfallmäßige operative Revision mit der Anlage eines Colostomas und eine intensivmedizinische Behandlung des sich ausbildenden septischen Krankheitsbildes.

Eine besondere Vorsicht ist während des Kocher’schen Manövers (Mobilisierung des Duodenums) bei der rechtsseitigen Nierenfreilegung geboten. Bereits kleinste Deserosierungen oder ein intramurales Hämatom können im Verlauf zu einer Leckage mit der Ausbildung eines septischen Krankheitsbildes oder auch eines hohen Ileus bei einengender Übernähung führen.

Die Trokarhernien gehören zu den seltenen, jedoch relevanten Komplikationen der minimalinvasiven Chirurgie. Unter allen Patienten, die laparoskopischen bzw. roboter-assistierten Eingriffen unterzogen worden sind, liegt die Inzidenz zwischen 0 und 5,2 %. Bei urologischen Operationen wird eine Inzidenz von ca. 0,66 % beschrieben. Aufgrund der relativen Seltenheit der Problematik ist die Datenlage zu den Vermeidungsstrategien und Therapieoptionen bei Trokarhernien oft nicht eindeutig.

Es besteht ein weitgehender Konsens, dass die Trokargröße, die Art des Faszienverschlusses und die Konstruktion des Trokars (schneidende vs. nicht-schneidende Trokare) die Inzidenz der Hernienbildung beeinflussen. Außerdem spielen patientenbezogene Eigenschaften (Alter, BMI, Begleiterkrankungen) und individuelle Besonderheiten (Bindegewebe) und eingriffbezogene Faktoren (Operationsdauer) eine wichtige Rolle.

Am häufigsten entstehen die Hernien bei Verwendung größerer (über 10 mm) Trokare ohne anschließenden Faszienverschluss. Das Anwenden der nicht schneidenden (non-bladed) Trokare kann das Risiko wesentlich reduzieren. Nichtsdestotrotz ist zu erwähnen, dass auch nach der Verwendung von 5 mm großen Trokaren oder nach einem vollständigen Faszienverschluss die Entstehung von Trokarhernien beschrieben wurde. Außerdem kann auch ein sorgfältiger Faszienverschluss die Herniation und ggf. die Inkarzeration der Darmschlingen zwischen den Schichten der Bauchwand nicht verhindern.

Nach Tonouchi können die Trokarhernien in 3 Gruppen eingeteilt werden:

Die Therapie der Trokarhernien erfolgt oftmals durch einen direkten Verschluss der Bruchpforte bei nur geringer Größe der Hernie. Nur selten ist die Implantation von Kunststoffnetzen notwendig.

Die tumorchirurgischen Operationen im Bereich vom kleinen Becken gehören zu Hochrisikoeingriffen bezüglich möglicher thromboembolischer Komplikationen. Die aktuelle multidisziplinäre deutsche S3-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe empfiehlt eine prolongierte (bis 21 Tagen postoperativ) medikamentöse Thromboseprophylaxe bei solchen Patienten, wobei die derzeitige S3-Leitlinie aus dem Jahr 2015 ist und somit nur bis 10/2020 gültig war. Die Empfehlungen der S3-Leitlnie stehen hier zum Teil im Widerspruch zu den aktuellen Empfehlungen der EAU-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe. In der EAU-Leitlinie findet eine Balancierung des Risikos einer postoperativen Nachblutung gegenüber dem Risiko einer thrombosebedingten Lungenembolie statt, so dass die EAU Leitlinie eine weitere Risikostratifizierung durchführt. Angesichts der individuellen Thromboserisiko werden nach EAU-Leitlinie daher drei Patientengruppen abgegrenzt (Tab. 2).

Unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils kann die Empfehlung bezüglich der notwendigen Prophylaxe ausgesprochen werden (Tab. 3), wobei jedoch sorgfältig auf die Risikogruppenzugehörigkeit (Tab. 2) des individuellen Patienten geachtet werden muss.

Am häufigsten werden für die medikamentöse Thromboseprophylaxe die niedermolekulare Heparine (NMH) angewendet. Bei den Patienten mit hochgradiger Niereninsuffizienz kommt das unfraktionierte Heparin zum Einsatz. Sollte eine Unverträglichkeit gegenüber dem Heparin vorliegen (incl. Anamnestische Hinweise auf HIT II), stellt Fondaparinux-Natrium eine mögliche Alternative dar.

Die medikamentöse Thromboseprophylaxe soll am Morgen nach der Operation begonnen werden. Die optimale Dauer der prophylaktischen Antikoagulation mit NMH beträgt 4 Wochen. Nicht-medikamentöse Prophylaxe muss bis zur Entlassung durchgeführt werden.